KOMBINACE

KOMBINACE

a. Transplantace

Nejčastějším druhem transplantace v klinické praxi jsou vlastní krevní transfuze.

Transplantovaný orgán → štěp

Odhojení štěpu → rejekce

Syngenní transplantace → dárce geneticky identický s příjemcem

Allogenní t. → v rámci jednoho druhu, ale geneticky neidentických jedinců

Autologní t. → přenos v rámci jednoho jedince

Xenogenní → v rámci jedinců rozdílných živočišných druhů

Implantace → použití umělých náhrad

Alloreaktivita T – lymf. → T-lymf. jsou schopny rozeznávat jako cizorodé bb. dárce, které mají odlišné alelické formy HLA, případně vedlejší histokomp. antigeny.

Lze prokázat směsnou lymfocytární rci (smícháme –li v kultuře lymfocyty dvou geneticky odlišných jedinců).

Alloantigeny vyvolávají tvorbu protilátek,negativně působí především na ty, které váží komplement (cytotoxické protilátky), k tvorbě aloprotilátek může dojít již před transplantací (cross-match – sérum příjemce s lymfocyty dárce v přítomnosti komplementu).

Při transplantaci ledvin – shoda v HLA antigenech, v ABO a negativní cross-match test na přirozené protilátky.

U transplantace srdce a plic se HLA typizace z časových důvodů neprovádí a aloreaktivita se potlačuje silnou imunosupresivní léčbou.

Rejekce

Fa, které jí ovlivňují:

a)      genetický rozdíl

b)      druh tkáně (nejsilnější rce při vaskularizovaných tkáních)

c)      aktivita imunitního systému

d)      stav transplantovaného orgánu

1. Hyperakutní a akcelerovaná rejekce

Jde o imunitní rci protilátkového typu, již před transplantací kolují buď přirozené protilátky (IgM) nebo vytvořené v důsledku předchozích imunizací.

K hyperakutnímu odhojení během min až hod., příjemce má v krvi protilátky fixující komplement proti antigenům bb. štěpu, štěp je pak rychle poškozen aktivovaným komplementem, na endotelu štěpu dojde i k aktivaci koagul. fa a destiček.

K akcelerované rejekci dochází během 3 – 5 dnů a je vyvolána protilátkami které neaktivují komplement, rce je spouštěna vazbou protilátky na Fc – receptory fagocytů a NK  bb.

2. Akutní rejekce

Jde o primární imunitní reakci proti štěpu, během několika dnů až týdnů, i později pokud e přeruší imunosupresivní th., poškození štěpu je důsledkem útoku antigenně specif. Th1 a Tc bb. příjemce, které reagují s antigeny tkáně štěpu.

3. Chronická rejekce

Nejméně po dvou měsících, dominujícím histolog. nálezem je poškození cév – transplantační vaskulární skleróza.

Dochází postupně k difer. Th lymf. převážně do subtypu Th 2 a 3 spojenou s produkcí aloprotilátek.

Fibroprodukce, nahrazování fční tkáně vazivem, poškození endotelu vaskulitidou s následnou obliterací cév, poruchy prokrvení štěpu.

Reakce štěpu proti hostiteli

T lymf. štěpu rozeznávají tkáňové antigeny příjemce jako cizorodé a reagují proti nim.

1. Akutní

Několik dní až týdnů po transplantaci, zejména poškození ledvin, kůže a střevní sliznice.

Snaha zabránit → výběr geneticky nejpodobnějších jedinců, odstranění T lymf. z transplantované suspenze, imunosuprese.

2. Chronické

Po řadě měsíců až let, infiltrace tkání a org.Th 2 lymf., tvorba aloprotilátek a produkce cytokinů, které podporují fibrotizaci tkání.

b. Získané srdeční vady

Choroby endokardu – chlopenní vady

Chlopenní vady → hemodynamicky poruchy různého stupně → zatěžují srdce.

Získané chlopenní vady téměř vždy revmatického původu, vzácně při bakteriální endokarditidě, lues, ateromatozních a kalcifikačních poškozeních chlopní.

Porucha chlopní → reakce antigenu s vytvořenými protilátkami.

Zákl. morfologický projev → tzv. fibrinoidní nekróza kolagenního vaziva s exsudativně- zánětlivou

reakcí → vznik revmatických granulomů na chlopni (okrajích) →

ukládání fibrinu a trombocytů

Fibrinová vlákna na chlopních mohou slepovat okolní okraje chlopní → zúžení otvoru, jindy se chlopně stanou v důsledku svraštění vaziva nedomykavými, insuficietními.

Hemodynamické změny → dle velikosti defektu, čase, kdy defekt vznikl a kompenzačních možnostech   myokardu.

MITRÁLNÍ STENÓZA

Nejčastější v dospělém věku. Výskyt samostatně či v kombinaci s jinými vadami.

Nejčastější příčinou je revmatická horečka.

Obraz choroby

● ztížení přítoku krve do LK → nadměrné hromadění krve v LS → hromadění krve v plicních žilách → zvýšení tlaku v plicích, déletrvajíce až edém plic

● kladen odpor při průtoku z LS do LK → projeví se nejvíce při plnění komor na začátku diastoly,zvýšení tlaku v LS → komora se naplňuje krví delší dobu a při vyšším tlakovém spádu

● tachykardie

● pokročilý st. → ohroženo plnění LK

● klesá minutový srdeční objem, je-li PK fční, je dostatečný přívod do srdce, pak i dostatečný přívod do LK a systém. oběhu, ale pod vyšším tlakem

● vzestup tlaku v LS bývá pčičinou fibrilace síní

● později změna distribuce krve, v malém oběhu a v LS je více krve, potřebná úroveň tlaku na periferii je udržována kompenzační vazokonstrikcí – ta přizpůsobuje kapacitu cévního řečiště objemu krve

● hromadění krve v plicích → dušnost, rozvine se až edém plic

● anatomické změny plicních cév

● ↑ tlaku v plicích → aktivní pulmonální hypertenze

● přenesení na pravé srdce → selhávající PK

● dušnost při tělesné námaze, klesá tělesná výkonnost

Poslechově – klapavá první ozva na hrotě, po druhé ozvě mitrální otvírací tón /ozva/, posléze drsný nízkofrekvenční diastolický šelest

Druhá ozva akcentovaná.

MITRÁLNÍ INSUFICIENCE

nedomykavost mitrální chlopně → zpětné proudění krve z LK v průběhu systoly komor do LS

LS se plní z plic. žil a současně i z LK

Obraz nemoci

● kompenzace hypertrofií a dilatací obou oddílů

● při velké mit. insuf. přetéká krev i z LS zpět do plic. žil → systolické zvyšování tlaku v žilách → přenesení na kapiláry plicní

● selhání výkonu LK → LS se nemůže dokonale vyprazdňovat → trvalé zvyšování tlaku v LS a plicních žilách

● PK více pracuje → hypertrofuje

Poslechově

foukavý holosystolický šelest na hrotu srdce, oslabená I. ozva, šelest od první až po II. ozvu

Zvětšení LK a LS, systolická expanzní pulsace LS a systolické pulsační zvýšení pulmonálního kapilárního tlaku z regurgitace krve

TK bývá normální

AORTÁLNÍ STENÓZA

Ztížené vyprazdňování LK skrz ztíženou semilunární chlopeň.

Hl.příčina → revmatická horečka

jinak bakteriální endokarditis

postupující proces sklerotizace na aortě

Obraz nemoci

● v LK zůstává po skončení systoly zbytek krve, v diastole přijde normální náplň a diastolický objem LK se zvětšuje

● ↑ systol. tlaku v LK, prodloužení erekční fáze a zmenšení minutového objemu LK

● hypertrofie LK, koncentrického typu

objeví se pulsus parvus a longus – pulsová vlna je zploštělá a trvá déle

postupně selhává LK, její výkon → zvyšuje se systol. rezidální objem krve v LK a ↓ minutový srdeční výdej

● zhoršení dodávání kyslíku do periferie

Poslechově

Systolický šelest, drsný, ostrý, hlučný, tendence šíření do karotid

II. ozva oslabená nad aortou

TK normální, později snížený

Fr. často zpomalena

INSUFICIENCE AORTY

Nedomykavost semilánárních chlopní → proudí v diastole část krve zpět pod aortálním tlakem do LK

Obraz nemoci

● LK se plní současně z LS a z aorty

● diastol. plnění LK větší → dle Starlinga roste počet kontrakcí komory

● LK vypuzuje větší objem, hl. na začátku systoly, proto prudký vzestup tlaku v aortě

● kompenzace hypertrofií a dilatací LK

● ↑ fr. srdeční činnosti → brání poklesu diastolického tlaku a zkracuje diastolu

● dekompenzace vady → krev se hromadí v LS a plicním řečišti

● bolest v srdeční krajině, pro nedostatečné plnění koronárek

● systol TK mírně zvýšený zpočátku, diastolický snížený na velmi nízké hodnoty

● Coriganův puls, rytmické pohyby hlavy se systolou srdce → Mussetův příznak

Poslechově

I.  ozva nahrotu je solabená

II. ozva může být oslabená nebo splývá s dekreščendovým diastolickým šelesem

Flinkův šelest

TRIKUSPIDÁLNÍ INSUFICIENCE

Nedomykavost trikuspidální chlopně → vrací se část krve do PS a do obou dutých žil → zatíýžení PS a PK → hypertrofie a dilatace

Riziko v tvorbě trombů → embolizace do plicního oběhu

Pulsace krčních žil a jater, výsoký žilní tlak a holosystolický šelest.

TRIKUSPIDÁLNÍ STENÓZA

Překážka při plnění PK, vzniká hypertrofie a dilatace PS.

Hromadění v žilách velkého oběhu vyvolá zvýšení žilního tlaku, hromadění krve v játrech, slezině → ascites.

PK může být atrofická.

STENÓZA PLICNICE

PK hypertrofuje a stenózu kompenzuje. Postupně se zvyšuje reziduální objem systolický PK, PK dilatuje → pravostranné srdeční selhání. Hromadění krve ve velkém oběhu žilním, průtok krve plicním oběhem zmenšený.

Drsný systolický šelest nad a. pulmonalis, II. je neslyšná.

INSUFICIENCE PLICNICE

Vzácné. Následek septické endokarditidy.

Relativní nedomykavost chlopní plicnice → při zvyšování tlaku v plicnici.

Nedomykavost zatěžuje PK → hypertrofie a dilatace

c. Poruchy metabolismu lipidů

Základním znakem poruchy metabolismu tuků je steatóza  malokapénková

velkokapénková

Neutrální tuky tvoří větší kapénky, steroidy zůstávají ve formě jemných kapének a fosfolipidy tvoří jen drobná granula.

Lipidy jsou ve vodě nerozpustné a jejich transport je vázán na nosičové apoproteiny sérových lipoproteidů – chilomikrony, VLDL, LDL, HDL.

Žlučové kyseliny umožňují trávení tuků enzymem slinivky břišní lipázy, zároveň potřeba pro vitaminy rozpustné v tucích.

Lipidózy – vznikají následkem dědičně podmíněného defektu enzymu lipidového metabolismu bb., jednotlivé lipidózy se od sebe liší topikou. Rozdílný bývá i věk postižených a typ střádaného materiálu.

Př.

► Tay-Sachsova choroba – amaurotická familiární idiotie, v ranném dětství se objevují těžká poškození nervové tkáně, idiotie, slepota,…

Druh gangliosidozy.

► Niemann-Pickova choroba – porucha metabolismu fosfolipidů, které vedou od ranného dětství k těžkým poruchám až ke smrti. Sfingomyelin se hromadí v játrech, ve slezině a poškozuje je i NS.

► Gaucherova choroba – strádání tuku ve slezině, popř. v NS, narušen metabolismus cerebrosidů

Primární hyperlipoproteinemie

I. typ – spočívá v nedostatku endoteliální lipoproteinázy, takže v plasmě přetrvávají chilomikrony

II. typ – má hl. příčinu v nedostatku receptorů pro plasmatické lipid. proteiny v periferních buňkách

III. typ – genetická porucha apoproteinu E, příznaky až v dospělosti

IV. typ – prebetahyperlipoprotienémie s tvorbou atypických lipoproteidů, které jsou odolné vůči enzymovému natrávení VLDL, xantomy vzácně

V. typ – kombinace I. – IV. typu

Sekundární hyperlipoproteinémie

Doprovází DM, onemocnění štítné žlázy, obstruktivní jaterní onemocnění, pankreatitidu

Hypolabalipoproteinémie → Tangierska nemoc, je deficitní snížení α lipoproteidů plazmy a jeho cholesterolu s depozicí v různých tkáních, zejména v RES, výrazně zvětšené a oranžové tonzily

Abetalipoproteinémie → Bassenův-Kornzweigův sy., neschopnost tvorby apoproteinů B a tím i tvorby chilomikronů. Malabsorpce tuků ve střevě, steatoza enterocytů, ostnatost erytrocytů, pigment. degenerace sítnice.

d. Patofyziologie sluchového analyzátoru

2 typy sluchových vad

a) převodní → patol. proces v zevním nebo středním uchu. Příčinou je např. ucpání zevního zvukovodu matovou zátkou, perforace bubínku, středoušní zánět nebo abnormálně tuhé upevnění třmínku v oválném okénku (otosklerosa)

► kostní vedení neporušené nebo dokonce zlepšené (způsobeno vyřazením maskujícího vlivu šumu okolního prostředí)

b) percepční → postižení vnitřního ucha nebo sluchového nervu (ototoxickými ATB), nádory sluch. nervu, nádory mostomozečkového koutu

► zhoršeno kostní i osikární (vzdušné) vedení zvuku

Přítomnost 1 zvuku snižuje schopnost slyšet zvuky další = maskování. Maskující vliv má i šum zvukového pozadí.

Charakteristický pokles sluchu ve stáří, má charakter percepční poruchy = presbyakusie. Příčinou ubývání vláskových bb. s věkem.

Odlišení poruch ladičkovými zkouškami nebo audiometrií.

Běžná ladičková vyšetření:

Weberova zkouška – lateralizační. Patka zvučící ladičky na temeno hlavy ve stř. čáře, pac. udává intenzitu vnímání oběma ušima. Za normálních podmínek je intenzita zvukového vjemu stejná v obou uších. Při 1 stranné převodní poruše slyší lépe postižené ucho, naopak vada percepční vede k latealizaci vjemu do ucha zdravého.

Toto vyš. hlavně u jednotranných vad.

Rinneho zkouška porovnává dobu, po kterou pac. slyší zvuk chvějící se ladičky při vedením kostním a vzdušném. Patku ladičky na processus mastoideus až ji pac. přestane slyšet, potom ladičku před zevní zvukovod. Sledujeme dobu slyšení. Normálně je slyšet ladičku déle vzdušnou cestou.

Převodní porucha → pac. po skončení kostního vedení nic neslyší vzdušnou cestou.

Percepční porucha → slyší obě vedení, ale ve zkrácené době než je u normálního ucha.

Schwabachova zkouška – porovnává jak dlouhotrvá vjem zvuku cestou kostního vedení u pac. a vyšetřujícího.

Percepční vada → trvánízvukového vjemu zkrácené

Převodní vada → prodloužení vjemu zvukového.

Audiometrické vyšetření

Sluchátky z tónového generátoru čisté tóny různých frekvencí, jejichž intenzitu zvyšujeme podprahové úrovně. U každého kmitočtu se určuje prah slyšení a vynáší se do grafu v % normálních slyšení.

Opakuje se i pro kostní vedení prostřednictvím kostního vibrátoru.

Oboustranné, méně často i jednostranné poškození sekundární sluchové kůry způsobuje sluchovou agnosii – neschopnost porozumět slyšenému.

Primární sluchová kůra se uplatňuje v analyse místa zdroje zvuku a složitějších zvukových vzorců.

Odstranění nevede k hluchotě, neschopnost detekovat krátce trvající zvuk, neschopnost rozlišit 2 krátce po sobě následující zvuky.

Vláskové bb. Cortiho org.

1. neuron – bipolární neurony (jejich dendrity opřádají baze vláskových bb. Cortiho org.)

gg. spirale cochleae → pars cochlearis n. vestibulosochlearis

2.neuron – nc. cochlearis ventralis et dorsalis → corpus trapezoidem

→ stria acustica intemedia

→ stria acustica dorsalis

→ lemniscus lateralis

3. neuron – coliculus interiér

4. neuron – corpus geniculatum mediale → tractus geniculocorticalis (radistko acustica)

Primární sluchová kůra → gyri temporales transversi (Heschlovy závity) 41, 42

projekce je bilaterální, převážná část však směřuje kontralaterálně

Sekundární sluchová kůra → gyri temporales superior 22