SEMINÁRNÍ PRÁCE

AKUTNÍ INFEKCE MOÈOVÝCH CEST

Akutní infekce moèových cest (AIMC) patøí mezi velmi èasté infekty (jsou druhou nejèastìjší infekcí v populaci - po infekcích respiraèních ), zejména u žen. Pøístup k nim se proto liší – zatímco u mužù by se mìlo již pøi první atace provést urologické vyšetøení (IMC je u nich vìtšinou o sekundárním projevem), u žen se zpravidla doporuèuje až pøi opakovaných atakách. Léèba AIMC patøí zejména do rukou praktických lékaøù, internistù (nefrologù) a urologù.

Výskyt:

Infekce moèových cest (IMC) se vyskytují ve všech vìkových kategoriích.

V 80% postihují ženy (mezi 20. až 50. rokem dokonce až 50krát èastìji než muže). To je dáno rozdílnými anatomickými pomìry (krátká uretra žen) a osídlením oblasti vaginálního introitu a perinea baktériemi støevní flóry, které pak napø. po traumatizaci pøi koitu a porodu proniknou do moèového systému. Významnou roli hrají hygienické návyky (byl prokázán i negativní vliv nadmìrné hygieny!). Nemalý význam je pøisuzován i primárnì snížené odolnosti sliznice moèových cest u žen. Predisponujícím faktorem mùže být i menopauza, kdy dochází k urogenitální atrofii (následkem deficitu estrogenù dojde k vymizení laktobacila, zvýšení pH poševního prostøedí a snazší kolonizaci enterobakteriemi), a hormonální zmìny bìhem tìhotenství (uplatòuje se i tlak zvìtšující se dìlohy).

U mužù jsou IMC èastìjší v dìtství (v souvislosti s vývojovými abnormitami moèových cest – zejména vezikoureterální reflux) a ve vyšším vìku (s významným podílem hypertrofie prostaty).

Etiopatogeneze:

Pøedstavuje komplex interakcí mezi mikroorganismy, prostøedím a hostitelem.

ETIOLOGIE

Nejèastìjším patogenem moèových cest jsou gram-negativní tyèky – Escherichia coli se uplatní až v 80% pøípadù. U E.coli jsou známy faktory virulence (napø. kapsulární antigeny bránící fagocytóze, P fimbrie usnadòující adherenci na sliznici moèových cest). Do této skupiny patøí dál Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonie, Pseudomonas aeruginosa. Pùvodcem se mohou stát také gram-pozitivní koky (Staphylococcus saprophyticus – 11% pøípadù, Staphylococcus aureus, streptokoky, enterokoky). U oslabených jedincù (nemocní s imunodeficitem, diabetici) se nìkdy prokáží i ménì virulentní mikroorganismy (Gardnerella vaginalis, Candida albicans, Haemophilus sp., Acinetobacter sp.). Obtížnì léèitelné bývají IMC zpùsobené napø. Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum. K nejèastìjším pohlavnì pøenosným patogenùm IMC se øadí Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis. Vzácnì se zjistí pøíèina v anaerobních mikrobech – Bakteroides fragilis, Peptostreptococcus sp., Clostridium sp.). Pøi plicní tuberkulóze mùže být pùvodcem infekce ledvin Mycobacterium tuberculosis.

Ojedinìle lze prokázat i etiologii virovou – zejména herpetické viry (cytomegalovirus), a parazitární.

PATOGENEZE

Patogenní bakterie pronikají moèovými cestami nejèastìji ASCENDENTNÌ (95% pøípadù). Pøes uretru se dostávají do moèového mìchýøe, kde se projeví jako akutní cystitida nebo asymptomatická bakteriurie. Vlivem dalších nepøíznivých faktorù (vezikoureterální reflux, tìhotenství, vysoká virulence pùvodce) mùže dojít k dalšímu vzestupu infekce pøes ureter, ledvinnou pánvièku až k ledvinnému parenchymu, vzniká akutní bakteriální intersticiální nefritida.

Zbylých 5% IMC je zpùsobeno jiným šíøením infekèního agens. Jde o HEMATOGENNÍ cestu – metastatické postižení ledvin infekcí z kožních ložisek (furunkl, karbunkl), z nesterilní i.v. aplikace drog, z infikovaných trombù pøi infekèní endokarditidì, z plic pøi tuberkulóze. Šíøení PER CONTINUITATEM se prokázalo zejména u chronických zánìtù v malé pánvi, enterovezikálních píštìlí, penetrujících intestinálních nebo gynekologických tumorù a u stavù po aktinoterapii. LYMFOGENNÌ se šíøí na moèové cesty pøedevším infekce z rektosigmatu, tato cesta je však nìkterými autory zpochybòována.

Faktory, které predisponují ke vzniku AIMC jsou:

-anatomické a funkèní pøekážky v moèových cestách – zejména konkrementy, neurogenní mìchýø, hypertrofie prostaty, vezikoureterální reflux, tumory moèového mìchýøe a prostaty

-hormonální zmìny – tìhotenství, menopauza

-diabetes mellitus – je-li pøítomná glykosurie

-instrumentaèní procedury v moèovém traktu – pøedevším katetrizace

-imunosuprese, stav po transplantaci ledviny

-preexistující renální onemocnìní – zejména nemoci s proteinurií

Jde zároveò o faktory k o m p l i k u j í c í.

K nejdùležitìjším obranným mechanismùm ze strany makroorganismu patøí proud moèi, který vyplavuje mikroby (proto jsou infekce èastìjší pøi nedostateèném pøíjmu tekutin a pøi oligurii). Významnì se na likvidaci infekce podílí kyselé (tedy baktericidní) pH sliznic.

Rozdìlení AIMC:

IMC dìlíme dle lokalizace na infekce dolních (cystitida, uretritida) a horních moèových cest (pyelonefritida).

Vìtší praktický význam má ale rozlišení IMC na komplikované a nekomplikované. Nekomplikovanì probíhají zánìty u nemocných s morfologicky a funkènì normálním moèovým traktem, jde o komunitní kmeny. Komplikované infekce jsou typické pro nemocné se strukturálními nebo funkèními abnormitami moèového traktu, s predisponujícími faktory (viz výše). Tyto infekce mají tendenci k závažnìjšímu prùbìhu a chronicitì.

IMC probíhají akutnì nebo chronicky.

Prùbìh:

Pøibližnì u jedné pìtiny pacientù dochází k recidivì onemocnìní bìhem nìkolika mìsícù po primoinfekci. V 80% pøípadù jde o reinfekci – po eradikaci bakteriurie následuje infekce odlišným mikrobem. U 20% nemocných se popisuje relaps – objeví se infekce stejným mikroorganismem (zpravidla zpùsobná nedostateènou eradikací patogena v dùsledku pøítomnosti komplikujících faktorù).

Symptomatologie IMC:

Asymptomatická bakteriurie

Asi u 5% fertilních žen lze prokázat signifikantní bakteriurii bez klinických známek infekce. Vìtšinou dojde ke spontánnímu vymizení. Pøedstavuje však riziko pro tìhotné ženy, u kterých mùže ve 2. a 3. trimestru gravidity pøejít až do akutní pyelonefritidy. Proto je kultivaèní vyšetøení moèi zaøazeno do tìhotenského screeningu v prvním trimestru. Pøi pozitivním nálezu je léèba asymptomatické bakteriurie u tìhotné ženy nutná. Vyskytuje se též asi u 1/3 hemodialyzovaných pacientù.

Akutní cystitida

Jde o nejèastìjší IMC, dominuje u žen. Má zpravidla náhlý zaèátek a klinicky se projevuje urgencí a polakisurií (èasté moèení)=tzv.urgentnì-frekventní mikce, dysurií (bolesti, pálení a øezání pøi moèení) s maximem pøi domoèování a také pocitem neúplného vymoèení. Bývá bolestivost nad symfýzou. Moè nepøíjemnì páchne, je kalná, nìkdy s makroskopickou hematurií. Do klinického obrazu nepatøí horeèka a bolesti v bedrech.

Tyto obtíže nìkdy spontánnì vymizí pøi zvýšeném pøíjmu tekutin.

U starých nemocných mùže akutní cystitis probíhat asymptomaticky.

Dysurické obtíže se mohou vyskytnout i u kolpitidy, tu je nutno od cystitidy odlišit. Pocity èastého nucení na moèení mohou být neurovegetativní povahy (tzv. dráždivý mìchýø).

Akutní uretritida

U žen se samostatnì prakticky nevyskytuje, bývá souèástí kolpitidy nebo cystitidy, jejichž symptomy dominují. U mužù se projeví zejména výtokem, který je doprovázen pálením v uretøe (intenzivnìjším pøi mikci).

Akutní prostatitida

Onemocnìní je charakterizováno zimnicí, vysokou horeèkou, èastým imperativním moèením, bolestmi v oblasti perinea a dolní èásti køížové kosti, s rùzným stupnìm zhoršeného vyprazdòování. Bývá dysurie, nykturie, nìkdy i makroskopická hematurie. Per rectum bývá zjištìna bolestivá prostata, tuhá a prosáklá.

Akutní bakteriální intersticiální nefritida (døíve akutní pyelonefritida)

Onemocnìní vzniká pøi pøítomnosti již zmínìných rizikových faktorù, které umožní další ascenzi patogenù z dolních cest moèových, jindy jde o IMC vzniklou hematogennì.

Jde o celkové horeènaté onemocnìní s tøesavkou, schváceností, event. i nauzeou, zvracením. Teplota bývá 38-40°C. Dysurie mùže chorobu pøedcházet, nìkdy však dysurie chybí. Typické jsou bolesti v bedrech, výraznìjší na stranì postižené ledviny (tapottement pozitivní). U perakutního prùbìhu se mùže rozvinout až septický stav.

Diagnóza a lokalizace IMC

Diagnostika AIMC zahrnuje tyto postupy: anamnéza, klinický obraz a fyzikálním vyšetøení, laboratorní výsledky a zobrazovací metody.

Anamnéza

Zamìøí se zejména na symptomy, pøechozí epizody IMC, rizikové a komplikující faktory.

Fyzikální vyšetøení

Vyšetøení se týká zejména oblasti bøicha a beder. Bolestivá palpace ureterálních bodù a pozitivní tapottement ukazují spíše na tubulointersticiální nefritidu. Souèástí vyšetøení je i aspekce zevního genitálu (všímáme si zejména zarudnutí, otoku).

Pøi podezøení na akutní prostatitidu vyšetøujeme per rectum. U žen je indikováno gynekologické vyšetøení.

Vyšetøení moèe

Odebírá se støední proud moèe. Moè se vyšetøuje chemicky, mikroskopicky (sediment) a kultivaènì.

Více než 80% pravdìpodobnost moèové infekce nám zaruèí pøítomnost signifikantní bakteriurie, tj. množství bakterií vyšší než 10⁵ v 1 ml moèi. K potvrzení diagnózy mùže staèit i množství nižší – pøi symptomatické infekci, pøi polyurii, u mužù, po odbìru suprapubickou punkcí, katetrizací, po ATB léèbì. Pøi tzv. ACB testu (Antibody Coated Bacteria) se prokazují bakterie potažené protilátkami v moèi – pozitivní nález je u infekcí ledvin, test není provádìn rutinnì.

V moèi je pøítomna leukocyturie (více než 5 leu/zorné pole). Její nález bez bakteriurie vidíme pøi infekcích patogeny, které se nezachytí bìžnou kultivací (mykobaktérie, chlamydie), a pøi neinfekèních intersticiálních nefritidách. Proto musí být negativní kultivaèní nález doplnìn speciální kultivací na mykobakterie a chlamydie.

Nìkdy se prokáže také hematurie.

pH moèi stoupá (výjimku tvoøí Mycobakteria, reakce moèi je pøi tuberkulóze ledvin typicky kyselá).

Kultivace bývá zpravidla doplnìna vyšetøením citlivosti kmene na antibiotickou léèbu (zejména u infekcí ledvin).

Vyšetøení krve

U akutní bakteriální intersticiální nefritidy se odebírá krev, kde nalézáme obecné známky zánìtu (zvýšená sedimentace, leukocytóza, posun doleva, zvýšení CRP), nìkdy i elevaci kreatininu a urey.

U nemocných s pøíznaky sepse vyšetøujeme hemokulturu.

K neinvazivním metodám lokalizace IMC patøí prùkaz zvýšených titrù protilátek proti vyvolávajícím patogenùm pøi infekci ledvin (pøi infekci dolních cest moèových zpravidla chybí).

Zobrazovací metody

Slouží zpravidla k odhalení rizikových a komplikujících faktorù.

USG vyšetøení mùže prokázat konkrementy, renální cysty, abscesy, cizí tìlesa v moèových cestách.

Vyluèovací urografie je indikována zejména u IMC mužù a pøi recidivách u žen, odhalí zmìny pánvièky, kalichù, ureterù a konkrementy.

Mikèní cystografie má diagnostický pøínos zejména u vesikoureterálního refluxu.

Cystoskopie umožní odhalit pøíèinu recidivujících IMC pøi negativním nálezu pøi vyluèovací urografii a recidivujících dysurických obtíží pøi negativním bakteriologickém nálezu.

Urodynamické vyšetøení objasní pøíèiny poruch vyprazdòování moèového mìchýøe.

CT doplní nález z vyluèovací urografie u komplikovaných pøípadù.

Terapie

Léèba AIMC spoèívá v aplikaci antibiotik, režimových opatøeních, symptomatické léèbì, odstranìní rizikových faktorù a profylaxi.

Antibiotika, chemoterapeutika:

U akutní cystitidy vìtšinou staèí 3-denní perorální léèba (vhodná zejména kvùli tomu, že nevzniká rezistence), nìkdy je preferována 7 èi 10-denní. Užívá se zejména amoxicilin, kotrimoxazol, nitrofurantoin, norfloxacin.

Akutní uretritidu léèíme ceftriaxonem, event. ciprofloxacinem (gonokoková), doxycyklinem , event. azitromycinem (chlamydiová), metronidazolem èi ornidazolem (trichomonádová uretritis).

Akutní bakteriální pyelonefritida je léèena dle klinického stavu. Fluorochinolony (p.o.) lze podávat u ménì závažných, nekomplikovaných stavù, terapie trvá 2 týdny a mùže být ambulantní. V tìžších pøípadech je indikována léèba parenterální (i.v.) – cefalosporiny, ampicilin s gentamicinem, po ústupu febrilií (vìtšinou 4.,5.den) je nitrožilní léèba následována perorální, ta bývá dvoutýdenní. Pøi komplikacích je nutná až 6 týdenní léèba.

K léèbì akutní prostatitidy jsou vhodné léky s prùnikem do prostatického sekretu - trimetoprim èi fluorochinolony.

K režimovým opatøením patøí pøedevším øádná hydratace nemocného (optimální je denní diuréza 2 litry, pacient má moèit i v noci), klid na lùžku, lehká, nedráždivá strava.

Symptomaticky léèíme bolest a horeèku. Sem patøí zejména spazmoanalgetika (vhodný je napø. algifen) a antipyretika.

Odstranìním predisponujícíh faktorù zabráníme recidivám. Dbáme na zmìnu hygienických návykù, dostateèný pøísun tekutin, kompenzaci diabetu, zlepšení imunitního stavu, atd. Pøi atrofii urogenitální oblasti (v postmenopauze) se osvìdèilo užívání lokálních estrogenních krémù, které významnì snižují incidenci recidiv. Chirurgická léèba je nìkdy nezbytná (terapie anatomických anomálií).

Profylaktická léèba se doporuèuje u èastých relapsù. Jde o dlouhodobé (až nìkolikamìsíèní) užívání nízkých dávek chemoterapeutik -zpravidla jedna tableta kotrimoxazolu na noc. Proti recidivám onemocnìní se mùže velmi dobøe uplatnit i dlouhodobá imunomodulaèní terapie – jde o preparáty obsahující imunostimulující frakce extrahované z bunìk E.coli (vìtšinou užíváné 1krát dennì, ráno, tøi mìsíce).

Prognóza:

Prognóza onemocnìní je dobrá, pøi vèasné diagnostice a správné léèbì obvykle AIMC nevedou ke vzniku renální insuficience,.

Použitá literatura:

Klener P. et al. : Vnitøní lékaøství, druhé vydání, Praha, 2001

Hyršl L., Chmel R. : Causa subita , listopad 2002, 397-400

Chmel R., Vlk R. : Causa subita, duben 2003, 162-163

Bartoníèková K. : Practicus, roèník 2, èíslo 6, 8-13

Berkow R. : MSD kompendium klinické medicíny, Praha 1996