SEMINÁRNÍ PRÁCE

AKUTNÍ INFEKCE MOČOVÝCH CEST

Akutní infekce močových cest (AIMC) patří mezi velmi časté infekty (jsou druhou nejčastější infekcí v populaci - po infekcích respiračních ), zejména u žen. Přístup k nim se proto liší – zatímco u mužů by se mělo již při první atace provést urologické vyšetření (IMC je u nich většinou o sekundárním projevem), u žen se zpravidla doporučuje až při opakovaných atakách. Léčba AIMC patří zejména do rukou praktických lékařů, internistů (nefrologů) a urologů.

Výskyt:

Infekce močových cest (IMC) se vyskytují ve všech věkových kategoriích.

V 80% postihují ženy (mezi 20. až 50. rokem dokonce až 50krát častěji než muže). To je dáno rozdílnými anatomickými poměry (krátká uretra žen) a osídlením oblasti vaginálního introitu a perinea baktériemi střevní flóry, které pak např. po traumatizaci při koitu a porodu proniknou do močového systému. Významnou roli hrají hygienické návyky (byl prokázán i negativní vliv nadměrné hygieny!). Nemalý význam je přisuzován i primárně snížené odolnosti sliznice močových cest u žen. Predisponujícím faktorem může být i menopauza, kdy dochází k urogenitální atrofii (následkem deficitu estrogenů dojde k vymizení laktobacila, zvýšení pH poševního prostředí a snazší kolonizaci enterobakteriemi), a hormonální změny během těhotenství (uplatňuje se i tlak zvětšující se dělohy).

U mužů jsou IMC častější v dětství (v souvislosti s vývojovými abnormitami močových cest – zejména vezikoureterální reflux) a ve vyšším věku (s významným podílem hypertrofie prostaty).

Etiopatogeneze:

Představuje komplex interakcí mezi mikroorganismy, prostředím a hostitelem.

ETIOLOGIE

Nejčastějším patogenem močových cest jsou gram-negativní tyčky – Escherichia coli se uplatní až v 80% případů. U E.coli jsou známy faktory virulence (např. kapsulární antigeny bránící fagocytóze, P fimbrie usnadňující adherenci na sliznici močových cest). Do této skupiny patří dál Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonie, Pseudomonas aeruginosa. Původcem se mohou stát také gram-pozitivní koky (Staphylococcus saprophyticus – 11% případů, Staphylococcus aureus, streptokoky, enterokoky). U oslabených jedinců (nemocní s imunodeficitem, diabetici) se někdy prokáží i méně virulentní mikroorganismy (Gardnerella vaginalis, Candida albicans, Haemophilus sp., Acinetobacter sp.). Obtížně léčitelné bývají IMC způsobené např. Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum. K nejčastějším pohlavně přenosným patogenům IMC se řadí Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis. Vzácně se zjistí příčina v anaerobních mikrobech – Bakteroides fragilis, Peptostreptococcus sp., Clostridium sp.). Při plicní tuberkulóze může být původcem infekce ledvin Mycobacterium tuberculosis.

Ojediněle lze prokázat i etiologii virovou – zejména herpetické viry (cytomegalovirus), a parazitární.

PATOGENEZE

Patogenní bakterie pronikají močovými cestami nejčastěji ASCENDENTNĚ (95% případů). Přes uretru se dostávají do močového měchýře, kde se projeví jako akutní cystitida nebo asymptomatická bakteriurie. Vlivem dalších nepříznivých faktorů (vezikoureterální reflux, těhotenství, vysoká virulence původce) může dojít k dalšímu vzestupu infekce přes ureter, ledvinnou pánvičku až k ledvinnému parenchymu, vzniká akutní bakteriální intersticiální nefritida.

Zbylých 5% IMC je způsobeno jiným šířením infekčního agens. Jde o HEMATOGENNÍ cestu – metastatické postižení ledvin infekcí z kožních ložisek (furunkl, karbunkl), z nesterilní i.v. aplikace drog, z infikovaných trombů při infekční endokarditidě, z plic při tuberkulóze. Šíření PER CONTINUITATEM se prokázalo zejména u chronických zánětů v malé pánvi, enterovezikálních píštělí, penetrujících intestinálních nebo gynekologických tumorů a u stavů po aktinoterapii. LYMFOGENNĚ se šíří na močové cesty především infekce z rektosigmatu, tato cesta je však některými autory zpochybňována.

Faktory, které predisponují ke vzniku AIMC jsou:

-anatomické a funkční překážky v močových cestách – zejména konkrementy, neurogenní měchýř, hypertrofie prostaty, vezikoureterální reflux, tumory močového měchýře a prostaty

-hormonální změny – těhotenství, menopauza

-diabetes mellitus – je-li přítomná glykosurie

-instrumentační procedury v močovém traktu – především katetrizace

-imunosuprese, stav po transplantaci ledviny

-preexistující renální onemocnění – zejména nemoci s proteinurií

Jde zároveň o faktory k o m p l i k u j í c í.

K nejdůležitějším obranným mechanismům ze strany makroorganismu patří proud moči, který vyplavuje mikroby (proto jsou infekce častější při nedostatečném příjmu tekutin a při oligurii). Významně se na likvidaci infekce podílí kyselé (tedy baktericidní) pH sliznic.

Rozdělení AIMC:

IMC dělíme dle lokalizace na infekce dolních (cystitida, uretritida) a horních močových cest (pyelonefritida).

Větší praktický význam má ale rozlišení IMC na komplikované a nekomplikované. Nekomplikovaně probíhají záněty u nemocných s morfologicky a funkčně normálním močovým traktem, jde o komunitní kmeny. Komplikované infekce jsou typické pro nemocné se strukturálními nebo funkčními abnormitami močového traktu, s predisponujícími faktory (viz výše). Tyto infekce mají tendenci k závažnějšímu průběhu a chronicitě.

IMC probíhají akutně nebo chronicky.

Průběh:

Přibližně u jedné pětiny pacientů dochází k recidivě onemocnění během několika měsíců po primoinfekci. V 80% případů jde o reinfekci – po eradikaci bakteriurie následuje infekce odlišným mikrobem. U 20% nemocných se popisuje relaps – objeví se infekce stejným mikroorganismem (zpravidla způsobná nedostatečnou eradikací patogena v důsledku přítomnosti komplikujících faktorů).

Symptomatologie IMC:

Asymptomatická bakteriurie

Asi u 5% fertilních žen lze prokázat signifikantní bakteriurii bez klinických známek infekce. Většinou dojde ke spontánnímu vymizení. Představuje však riziko pro těhotné ženy, u kterých může ve 2. a 3. trimestru gravidity přejít až do akutní pyelonefritidy. Proto je kultivační vyšetření moči zařazeno do těhotenského screeningu v prvním trimestru. Při pozitivním nálezu je léčba asymptomatické bakteriurie u těhotné ženy nutná. Vyskytuje se též asi u 1/3 hemodialyzovaných pacientů.

Akutní cystitida

Jde o nejčastější IMC, dominuje u žen. Má zpravidla náhlý začátek a klinicky se projevuje urgencí a polakisurií (časté močení)=tzv.urgentně-frekventní mikce, dysurií (bolesti, pálení a řezání při močení) s maximem při domočování a také pocitem neúplného vymočení. Bývá bolestivost nad symfýzou. Moč nepříjemně páchne, je kalná, někdy s makroskopickou hematurií. Do klinického obrazu nepatří horečka a bolesti v bedrech.

Tyto obtíže někdy spontánně vymizí při zvýšeném příjmu tekutin.

U starých nemocných může akutní cystitis probíhat asymptomaticky.

Dysurické obtíže se mohou vyskytnout i u kolpitidy, tu je nutno od cystitidy odlišit. Pocity častého nucení na močení mohou být neurovegetativní povahy (tzv. dráždivý měchýř).

Akutní uretritida

U žen se samostatně prakticky nevyskytuje, bývá součástí kolpitidy nebo cystitidy, jejichž symptomy dominují. U mužů se projeví zejména výtokem, který je doprovázen pálením v uretře (intenzivnějším při mikci).

Akutní prostatitida

Onemocnění je charakterizováno zimnicí, vysokou horečkou, častým imperativním močením, bolestmi v oblasti perinea a dolní části křížové kosti, s různým stupněm zhoršeného vyprazdňování. Bývá dysurie, nykturie, někdy i makroskopická hematurie. Per rectum bývá zjištěna bolestivá prostata, tuhá a prosáklá.

Akutní bakteriální intersticiální nefritida (dříve akutní pyelonefritida)

Onemocnění vzniká při přítomnosti již zmíněných rizikových faktorů, které umožní další ascenzi patogenů z dolních cest močových, jindy jde o IMC vzniklou hematogenně.

Jde o celkové horečnaté onemocnění s třesavkou, schváceností, event. i nauzeou, zvracením. Teplota bývá 38-40°C. Dysurie může chorobu předcházet, někdy však dysurie chybí. Typické jsou bolesti v bedrech, výraznější na straně postižené ledviny (tapottement pozitivní). U perakutního průběhu se může rozvinout až septický stav.

Diagnóza a lokalizace IMC

Diagnostika AIMC zahrnuje tyto postupy: anamnéza, klinický obraz a fyzikálním vyšetření, laboratorní výsledky a zobrazovací metody.

Anamnéza

Zaměří se zejména na symptomy, přechozí epizody IMC, rizikové a komplikující faktory.

Fyzikální vyšetření

Vyšetření se týká zejména oblasti břicha a beder. Bolestivá palpace ureterálních bodů a pozitivní tapottement ukazují spíše na tubulointersticiální nefritidu. Součástí vyšetření je i aspekce zevního genitálu (všímáme si zejména zarudnutí, otoku).

Při podezření na akutní prostatitidu vyšetřujeme per rectum. U žen je indikováno gynekologické vyšetření.

Vyšetření moče

Odebírá se střední proud moče. Moč se vyšetřuje chemicky, mikroskopicky (sediment) a kultivačně.

Více než 80% pravděpodobnost močové infekce nám zaručí přítomnost signifikantní bakteriurie, tj. množství bakterií vyšší než 10⁵ v 1 ml moči. K potvrzení diagnózy může stačit i množství nižší – při symptomatické infekci, při polyurii, u mužů, po odběru suprapubickou punkcí, katetrizací, po ATB léčbě. Při tzv. ACB testu (Antibody Coated Bacteria) se prokazují bakterie potažené protilátkami v moči – pozitivní nález je u infekcí ledvin, test není prováděn rutinně.

V moči je přítomna leukocyturie (více než 5 leu/zorné pole). Její nález bez bakteriurie vidíme při infekcích patogeny, které se nezachytí běžnou kultivací (mykobaktérie, chlamydie), a při neinfekčních intersticiálních nefritidách. Proto musí být negativní kultivační nález doplněn speciální kultivací na mykobakterie a chlamydie.

Někdy se prokáže také hematurie.

pH moči stoupá (výjimku tvoří Mycobakteria, reakce moči je při tuberkulóze ledvin typicky kyselá).

Kultivace bývá zpravidla doplněna vyšetřením citlivosti kmene na antibiotickou léčbu (zejména u infekcí ledvin).

Vyšetření krve

U akutní bakteriální intersticiální nefritidy se odebírá krev, kde nalézáme obecné známky zánětu (zvýšená sedimentace, leukocytóza, posun doleva, zvýšení CRP), někdy i elevaci kreatininu a urey.

U nemocných s příznaky sepse vyšetřujeme hemokulturu.

K neinvazivním metodám lokalizace IMC patří průkaz zvýšených titrů protilátek proti vyvolávajícím patogenům při infekci ledvin (při infekci dolních cest močových zpravidla chybí).

Zobrazovací metody

Slouží zpravidla k odhalení rizikových a komplikujících faktorů.

USG vyšetření může prokázat konkrementy, renální cysty, abscesy, cizí tělesa v močových cestách.

Vylučovací urografie je indikována zejména u IMC mužů a při recidivách u žen, odhalí změny pánvičky, kalichů, ureterů a konkrementy.

Mikční cystografie má diagnostický přínos zejména u vesikoureterálního refluxu.

Cystoskopie umožní odhalit příčinu recidivujících IMC při negativním nálezu při vylučovací urografii a recidivujících dysurických obtíží při negativním bakteriologickém nálezu.

Urodynamické vyšetření objasní příčiny poruch vyprazdňování močového měchýře.

CT doplní nález z vylučovací urografie u komplikovaných případů.

Terapie

Léčba AIMC spočívá v aplikaci antibiotik, režimových opatřeních, symptomatické léčbě, odstranění rizikových faktorů a profylaxi.

Antibiotika, chemoterapeutika:

U akutní cystitidy většinou stačí 3-denní perorální léčba (vhodná zejména kvůli tomu, že nevzniká rezistence), někdy je preferována 7 či 10-denní. Užívá se zejména amoxicilin, kotrimoxazol, nitrofurantoin, norfloxacin.

Akutní uretritidu léčíme ceftriaxonem, event. ciprofloxacinem (gonokoková), doxycyklinem , event. azitromycinem (chlamydiová), metronidazolem či ornidazolem (trichomonádová uretritis).

Akutní bakteriální pyelonefritida je léčena dle klinického stavu. Fluorochinolony (p.o.) lze podávat u méně závažných, nekomplikovaných stavů, terapie trvá 2 týdny a může být ambulantní. V těžších případech je indikována léčba parenterální (i.v.) – cefalosporiny, ampicilin s gentamicinem, po ústupu febrilií (většinou 4.,5.den) je nitrožilní léčba následována perorální, ta bývá dvoutýdenní. Při komplikacích je nutná až 6 týdenní léčba.

K léčbě akutní prostatitidy jsou vhodné léky s průnikem do prostatického sekretu - trimetoprim či fluorochinolony.

K režimovým opatřením patří především řádná hydratace nemocného (optimální je denní diuréza 2 litry, pacient má močit i v noci), klid na lůžku, lehká, nedráždivá strava.

Symptomaticky léčíme bolest a horečku. Sem patří zejména spazmoanalgetika (vhodný je např. algifen) a antipyretika.

Odstraněním predisponujícíh faktorů zabráníme recidivám. Dbáme na změnu hygienických návyků, dostatečný přísun tekutin, kompenzaci diabetu, zlepšení imunitního stavu, atd. Při atrofii urogenitální oblasti (v postmenopauze) se osvědčilo užívání lokálních estrogenních krémů, které významně snižují incidenci recidiv. Chirurgická léčba je někdy nezbytná (terapie anatomických anomálií).

Profylaktická léčba se doporučuje u častých relapsů. Jde o dlouhodobé (až několikaměsíční) užívání nízkých dávek chemoterapeutik -zpravidla jedna tableta kotrimoxazolu na noc. Proti recidivám onemocnění se může velmi dobře uplatnit i dlouhodobá imunomodulační terapie – jde o preparáty obsahující imunostimulující frakce extrahované z buněk E.coli (většinou užíváné 1krát denně, ráno, tři měsíce).

Prognóza:

Prognóza onemocnění je dobrá, při včasné diagnostice a správné léčbě obvykle AIMC nevedou ke vzniku renální insuficience,.

Použitá literatura:

Klener P. et al. : Vnitřní lékařství, druhé vydání, Praha, 2001

Hyršl L., Chmel R. : Causa subita , listopad 2002, 397-400

Chmel R., Vlk R. : Causa subita, duben 2003, 162-163

Bartoníčková K. : Practicus, ročník 2, číslo 6, 8-13

Berkow R. : MSD kompendium klinické medicíny, Praha 1996