Bolestivé rameno

Bolestivé rameno

Celou skupinu postižení ramenního kloubu označujeme jako Syndrom bolestivého ramene. Projevuje se bolestí v oblasti ramene a současně klinicky potvrzeným omezení hybnosti. Syndrom v sobě zahrnuje postižení jedné nebo více měkkých struktur ramenního kloubu: svalů, šlach, burz, vazů, kloubního pouzdra nebo glenoidálního labra, které často nemá přímý vztah k poranění ramene.

Příčiny

Četnost výskytu postižení ramenního kloubu je asi 1%, ve 4.a 5. dekádě kolem 2,5%, u pacientů revmatologických ambulancí až 6% ročně.
Příčinou syndromu bolestivého ramene jsou:
v 65% poruchy svalstva rotátorové manžety, zánětlivé nebo degenerativní
v 11% kapsulitida- zánět kloubních obalů
v 10% akromioklavikulární patologie-zahrnuje primární poruchy akromioklavikulárního kloubu a jimi způsobené sekundární změny
v 5% z krční páteře- vertebrogenní obtíže při funkčních nebo organických změnách
v 9% jiné příčiny

Nejčastěji onemocnění vzniká akutním či chronickým přetížením ramenního kloubu, často opakovanou mikrotraumatizací tzv. rotátorové manžety hlavně v oblasti šlachy nadhřebenového svalu. Přispívá k tomu mechanické dráždění šlachy mezi hrbolem pažní kosti na nadpažkem lopatky při upažení končetiny. Toto označujeme jako Impingement syndrom.Často je zánětlivě změněn i tíhový váček- bursa a vzniká subakromiální bursitida.(viz obrázek)
Chronické těžké stavy vedou k reflexní fibrosní kontraktuře kloubního pouzdra. Postupně se zhoršuje pohyblivost ramenního kloubu a rozvíjí se tzv. syndrom zmrzlého ramena.

Příznaky

Je-li bolestivé upažení v rozsahu asi 60-120 stupňů, jde o tzv. impingement syndrom, tj. poškození šlach rotátorové manžety nebo všeobecně útlak v subakromiálním prostoru z jiného důvodu(např. burzitida). V případě impingementu bývá podstatně více omezena a bolestivá vnitřní rotace než vnější, na rozdíl od zmrzlého ramena , kde je výrazné omezení pohybů ve všech směrech.
Pokud je bolestivé vzpažení v posledních 10-20 stupních, jde nejspíše o postižení akromioklavikulárního kloubu.

Diagnoza

RTG vyšetření ramena vyloučí možné úrazové změny nebo určí stupeň degenerativních změn na ramenním kloubu i na akromio-klavikulárním kloubu. Zřetelné mohou být kalcifikace - zvápenatěliny v postižené šlaše nebo také v burze.
K diagnostice měkkých tkání je výhodné ultrazvukové vyšetření (SONO, USG), kterým vidíme poranění šlach rotátorové manžety či šlachy bicepsu, výpotek v kloubu nebo náplň v burse. Často doplníme i rtg vyšetření krční páteře.
Důležité je klinické vyšetření, kde podle tzv. pohybových vzorců, tj. typického omezení pohybu v určitém směru určíme pravděpodobnou postiženou strukturu kloubu.
Laboratorní vyšetření pomůže vyloučit zápětlivé a infekční postižení, např. chlamydiové a boreliové infekce. Tupá noční bolest při zcela normální hybnosti ramene nás nutí pátrat po možné přenesené bolesti z jiných strukutr (nejčastěji při tumoru vrcholů plic, ischemické chorobě srdeční, po operaci v této oblasti, přenesená bolest může být i z podbrániční oblasti, při ruptuře gastroduodenálního vředu atp.)

Terapie

Léčebný postup zahrnuje:
1.    Důležité je poučit nemocného -odhadnout možný výsledek léčby a seznámit s ním pacienta. Bez jeho spolupráce nelze dosáhnout úspěchu. V akutním stavu je několik dní vhodný úplný klid ramene, později postupné domácí cvičení podle instruktáže, aplikace chladu při zánětlivých epizodách a naopak tepla při chronických stavech. V žádném případě není vhodné přetěžovat podrážděný kloub.
2.    Medikamentózní léčbu- provádíme ambulantně . Podle stupně zánětlivé iritace kombinujeme nesteroidní antirevmatika a analgetika tak, aby byla pokud možno utlumena noční bolest. V případě velmi zánětlivé iritace šlachy, burzy nebo kloubního pouzdra se vyplatí konzultace specialisty-revmatologa nebo ortopeda a obstřik steroidním preparátem za aseptických podmínek pracovišti ortopedickém nebo revmatologickém.
3.    Cvičení a fyzikální léčbu provádíme na rehabilitačním oddělení. V akutním stavu je vhodný terapeutický laser, TENS proudy, chlad, později DD proudy, IF proudy , magnetoterapie nebo ultrazvuk. Tělesná výchova má zahrnovat všechny součásti ramenního pletence a má v maximální možné míře navracet normální pohybové stereotypy. U chronických bolestivých stavů, kde není možno jinak radikálněji zasáhnout, je možné doporučit serii analgetické radioterapie.
4.    Kontrolu dosažených výsledků a funkčního stavu pacienta hodnotíme při akutním stavu po 1-2 týdnech, u chroničtějších stavů za 2-3 týdny po zavedení terapie nebo její změně.

Při neúspěchu konzervativní léčby pak indikujeme operační řešení u těchto neúrazových stavů:

• Úplná ruptura rotátorové manžety u motivovaného pacienta s velkým deficitem hybnosti, také těžké poruchy rotátorové manžety nereagující na konzervativní terapii.
• Těžká artroza glenohumerálního nebo akromioklavikulárního kloubu s velkými bolestmi.
• Spontánní ruptura dlouhé šlachy bicipitu u mladých jedinců brzy po příhodě.
• Dlouhodobá nestabilita s opakovanými spontánními luxacemi ramene.
• Opakovaná kalcifikující tenditida reagující špatně na konzervativní léčbu.
• Chronická subakromiální burzitida.
• Indikace redresu (rozcvičení ramena v celkové anestesii) u zmrzlého ramene špatně reagujícího na konzervativní léčbu je diskutabilní - dnes raději volíme arthroskopickou operaci

Prognoza a prevence

U pacientů s bolestivým ramenem významně záleží na stupni trvalého poškození měkkých tkání, především rotátorové manžety a dalších tkání v subakromiálním prostoru. U zánětlivých afekcí ( kapsulitida) také na reflexních a ischemických změnách apod. Pokud je zánět součástí celkového zánětlivého onemocnění ( artrtida, např. revmatoidní), pak i na jeho dalším vývoji.Uvádí se, že několik procent pacientů s izolovaným bolestivým ramenem skončí s menším či větším pohybových deficitem.
V akutním stadiu doporučuji většinou krátkodobou pracovní neschopnost, klid i nosit končetinu na šátku, v dalším vývoji významně záleží na profesi pacienta a dominanci paží. U chroniků nebo u recidivujích stavů, které jsou příčinně způsobeny profesním přetěžováním doporučuji omezit práci nad hlavou a ve vynucené poloze a omezit trvalé přetěžování nošením a zvedáním těžkých břemen. V prevenci syndromu bolestivého ramene je důležitá časná diagnostika nestabilit ramene, které v průběhu života vedou k postupnému přetěžování a poškozování závěsného aparátu, doléčení i drobných poranění a přetížení, neodmítám ani používání preparátů na regeneraci kloubů.