DIABETES MELLITUS - ÚPLAVICE CUKROVÁ

DIABETES MELLITUS - ÚPLAVICE CUKROVÁ

Anatomie orgánu: Slinivka břišní ( pancreas ) je žláza ležící při zadní stěně břišní v úrovni prvního až třetího bederního obratle a je zde kryta pobřišnicí. Anatomicky pankreas dělíme na tři části: hlavu, tělo a ocas. Okrouhlá hlava (caput pancreatis) je uložena v ohbí duodena. Tělo (corpus pancreatis) je tvarem protáhlé, trojboké a směřuje vlevo od hlavy. Zaoblený ocas (cauda pancreatis) dosahuje až ke slezině. Slinivka břišní je žlázou trávicího systému ze zevní a vnitřní sekrecí. Zevně sekreční část žlázy produkuje pankreatickou šťávu. Enzymy pankreatické šťávy můžeme rozdělit do tří skupin :  

Trypsinový komplex – štěpí bílkoviny, přímo v pankreatu je neúčinný aktivuje se až v duodenu.

Pankreatická lipáza – štěpí emulgované tuky na glycerol a mastné kyseliny a aktivuje se žlučí.

Pankreatická amyláza – štěpí škrob na jednoduché cukry, které jsou dalšími enzymy rozkládány až na glukosu.  

Vnitřně sekreční část pankreatu je reprezentována Langerhansovými ostrůvky. Langerhansovy ostrůvky se skládají z B - buněk produkujících inzulín a A - buněk, jejichž produktem je glukagon.

Inzulín – hormon, který snižuje hladinu krevního cukru a umožňuje průnik cukru do buněk, pro které je cukr hlavním zdrojem energie. Fyziologická hodnota cukru: 3,5 – 6 mmol/l, hypoglykémie – méně než 3,9 mmol/l, hyperglykémie- více než 8,5 mmol/l.

Glukagon – jednoduchý cukr, který se vyplavuje do krve když je cukru nedostatek.

Patofyziologie nemoci: Diabetes mellitus je metabolické onemocnění, které vzniká v důsledku nedostatečného působení inzulínu a je provázeno chronickou hyperglykémií a glykosurií. Je způsobeno nedostatkem hormonu inzulínu, nebo jeho nedostatečným účinkem v tkáních.

Příčiny nemoci:

dědičné dispozice

imunologické vlivy ( např. virová infekce )

vlivy prostředí ( např. nadměrné přejídání, obezita, nadměrný příjem cukru……)

onemocnění pankreatu ( pankreatitida, nádorové onemocnění pankreatu, po resekci pankreatu

Klinický obraz:

nadměrná žízeň ( polydipsie )

nadměrné močení ( polyurie )

hubnutí

pokles tělesné výkonnosti

svědění genitálií

bolest břicha, nauzea až zvracení

častější výskyt kožních onemocnění

spavost až postupná dehydratace ( stav může vyústit v diabetické kóma )

Klasifikace Diabetu:

I.      Diabetes mellitus I.typu - inzulíndependentní, nemocný je bez vlastní sekrece inzulínu. Klient je zcela závislý na aplikaci inzulínu. B – buňky ( v langerhanosvých ostrůvcích ) jsou postupně všechny zničeny. Před stádium I. typu LADA forma ( latentní autoimunní diabetes)- objevuje se v dětství.

II.      Diabetes mellitus II. typu – noninzilíndependentní, klient není závislý na aplikaci inzulínu. Dochází k nedostatečné citlivosti tkání na inzulín. Zlepšení lze dosáhnout dietou, pohybem a snížením nadměrné hmotnosti, podáváním perorálních antidiabetik ( PAD ) nebo doplňkovým podáváním inzulínu.

III.      Diabetický syndrom – je to druhotné onemocnění, může se objevit např. při pankreatitidě, při nádorovém onemocnění slinivky břišní, po resekci slinivky břišní.

IV.      Diabetes mellitus v těhotenství = Gestační diabetes - přechodný diabetes

V.      Porucha glukózové tolerance – porucha nedosahuje stupně jasného diabetu, při zatížení sacharidy, u klienta se objeví hyperglykémie.

Diagnostika,vyšetřovací metody:

Anamnéza

Laboratorní vyšetření : glykémie na lačno – vyšší jak 6 mmol/l ( žilní nebo kapilární )

glykosurie a ketonurie

Pro stanovení diagnózy se glykémie vyšetřuje vždy opakovaně, fyziologické rozmezí:

kapilární krev ( 4,2 – 6,1 mmol/l )

žilní krev ( 3,8 – 5,9 mmol/l )

Orální glukózotoleranční test = OGTT :

Příprava k vyšetření :

psychická ( vysvětlit, poučit )

3 dny před vyšetřením strava bohatá na sacharidy ( nejméně 250g/24 hod. )

vynechat léky ovlivňující hladinu glykémie, např. kortikoidy, salicyláty……

12 hod před vyšetřením lačný ( bez alkoholu, nikotinu, kofeinu )

1 hod před vyšetřením bez velké fyzické zátěže

Provedení:

začátek vyšetření je ráno

klientovi se podá 75 g glukózy rozpuštěné v 250 ml – 300ml vodného roztoku

glukózový roztok je nutno vypít během 5 – 10minut.

před začátkem vyšetření sestra připraví klientovi hořký čaj

klientovi se odebírá krev, a to nalačno, dále za 60 minut a 120 minut, současně se sleduje výskyt cukru v moči.

Ošetření po výkonu není nutné

Hodnocení vyšetření:

za 60 minut 10 mmol/l, po 120 minutách klesne pod 7 mmol/l –u zdravého člověka

za 60 minut přesahuje glykémie 11mmol/l, za 120 minut se pohybuje glykémie v rozmezí 8 až méně jak 11 mmol/l – u diabetika

Vyšetření moči : zjisťuje se přítomnost ketolátek a cukru v moči

glykosurie a ketonurie – vzorky moči se zasílají do biochemické laboratoře

Sběr moči za 24 hodin: Moč se sbíra 24 hodin do sběrné nádoby, sběrnou nádobu je třeba označit jménem a příjmením klienta, moč musí být uchovávána na chladném místě. Je nutno poučit klienta o nutnosti sběru moči ( je nutné, aby v nádobě byla všechna moč za 24 hodin ).Po ukončení sběru se změří množství moči a odebere se 10ml moči do zkumavky ( po řádném promíchání ), na žádanku napíšeme množství moči.

Sběr moči za určitý časový úsek: Moč se sbírá 24 hodin do několika porcí , moč se sbírá do několika nádob dle toho, kolik porcí moči se bude sbírat. Na žádanku je třeba udat množství moči a časový úsek za který byla moč sbírána. Všechny vzorky moči se posílají do biochemické laboratoře.

Glykémický profil :

Malý glykémický profil – odebírá se 3 x denně kapilární krev na vyšetření glykémie. První odběr se provádí ráno na lačno, druhý odběr asi 30 minut po obědě, třetí asi 30 minut před večeří.

Velký glykémický profil – odebírá se kapilární krev na glykémii 7 – 9 x

Glykovaný Hemoglobin :

Určuje obraz průměrné glykémie za 4 týdny, odebírá se na lačno do speciální zkumavky s protisrážlivým roztokem. Vzorek se posílá do biochemické laboratoře.

Glykovaný Protein:

Informuje nás o průměrné hodnotě glykémie za posledních 10 dní, odebírá se 5ml nativní krve a odesílá se do biochemické laboratoře.

Lipidový Soubor:

Informuje nás o metabolismu tuků, který úzce souvisí s metabolismem sacharidů. Odebírá se 5ml nativní krve a odesílá se do biochemické laboratoře.

C – peptid :

Nachází se v krvi, je –li nulový jedná se o 1. typ diabetu. Pokud je přítomen C peptid tak se inzulín produkuje a jedná se o 2. typ diabetu.

Léčba:

Diabetes mellitus I.typu – dieta + aplikace inzulínu

Diabetes mellitus II.typ – dieta + perorální antidiabetika ( PAD )

dieta +PAD + aplikace inzulínu

dieta

Farmaka:

• Perorální antidiabetika – PAD – léky snižující glykémii v krvi, je indikována u DM II. typu, kdy nestačí jen dieta. Dělí se : a) deriváty sulfonylurec – stimulují slinivku břišní, aby vyráběla více inzulínu ( např. glucobene, glurenorm ). ½ hodiny před jídlem

b) Biguanidy - zlepšují využití glukózy ve tkáních. Podávají se během jídla nebo po jídle ( např. Siofor ).

U obou typů léku sledujeme nežádoucí účinky nauzea, zvracení, alergická reakce.

• Inzulíny – hormon pankreatu

Druhy: Hovězí, vepřový, lidský, analog lidského inzulínu.

Dělení inzulínu

Způsoby podávání inzulínu : 1. Injekční stříkačkou – pomocím tzv. inzulínky nebo vyjímečně 2 ml stříkačka + jehla subcutální ( oranžová )

2. Pomocí inzulínové pumpy- přenosný přístroj, který nosí klient na těle. Přístroj sám plynule zajišťuje aplikaci INZ do podkoží u dekompenzovaných diabetiků.

3. Pomocí ručního dávkovače – tzv. inzulínové pero

Dieta:

Dieta číslo 9, diabetická – klient by měl jíst 6 x denně. Zákaz 100% ovocných šťáv, omezit tuk, cukr a také alkohol. Nakupovat Dia potraviny, které jsou slazeny umělým cukrem. Pro diabetiky je také nezbytné počítat tzv.výměnné jednotky = 12 g cukru .Strava by se měla podávat pravidelně, aby nedošlo k výkyvům glykémie.

Sálův monitoring: Pacient sleduje sám sebe, sleduje : subjektivní pocity, glukózu v moči ( zápach aceton ), inzulín, hmotnost a zapisuje si TK.

Komplikace:

1. rané – akutní, které mohou nastat hypoglykémické kóma nebo hyperglykémické kóma.
2. pozdní – chronické, po několika letech diabetu.
• Diabetická neuropatie ( postižení CNS, periferní a autonomní nervový systém )

• Diabetická retinopatie ( postižení sítnice, která může vést až k oslepnutí )
• Diabetická nefropatie ( postižení ledvin – glomeruloskleróza, která může vést až k selhání ledvin )
• Diabetická gangréna – ( postižení cév DK, necítí bolest na nohou = infekce, tkáň odumírá-  až amputace )

Prognóza:

Záleží na mnoha faktorech, kázni pacienta a dodržování léčby, na věku, na přidružených jiných chorobách a na celkovém zdravotním stavu. Pokud pacient léčbu dodržuje prognóza je dobrá ( pravidelná aplikace inzulínu, pravidelné stravování, dodržování dietního režimu, péče o tzv.diabetickou nohu – volná obuv, prodyšná, řádné ošetření každé ranky, spolupráce s lékaři, s diabetickou poradnou….)

Ose proces:

klient je přijímán na standardní jednotku interního oddělení

poloha a pohybový režim

zhodnotíme stupeň soběstačnosti klienta, dle zhodnocení provedeme příslušná opatření

poloha je většinou přirozená a pohybový režim je volný

sledujeme

• fyziologické funkce
• dodržování diety a dodržování správné životosprávy ( jestli jedl po aplikaci inzulínu )

• diurézu, zápach moči ( aceton )
• hmotnost pacienta
• účinky léčiv
• počínající příznaky hyperglykemického nebo hypoglykemického kómatu
• intenzitu dodržování pravidel osobní hygieny ( zvýšená hygienická péče o genitálie )

• jakékoliv změny na kůži ( rány po těle – dezinfekce větší riziko infekce, rány se špatně hojí )
• psychický stav ( depresivní stavy )
• diabetická noha ( pozor na stříhání nehtů , všímat si drobných oděrek a ranek )

hygienická péče

• zhodnotíme stupeň soběstačnosti klienta, dle zhodnocení provádí buď klient sám nebo s dopomocí sestry
• zvýšená péče o kůži, kožní záhyby, prevence opruzenin a dekubitů, promazávání kůže a všech oděrek ( klient má sklon k hnisavým kožním onemocněním a plísním ).
• velkou pozornost věnujeme péči o nohy ( stříhat nehty rovně, rány se hůře hojí dochází k snadnější infikaci rány ). V péči o nohy klientovi doporuč širokou obuv, pohodlnou ( lze zakoupit boty pro diabetiky), nosit bavlněné ponožky, často si je měnit i několikrát za den.

výživa

• dieta č. 9
• strava pravidelná, aby nedošlo k výkyvům glykémie
• stravování 6x denně
• strava bohatá na nenasycené mastné kyseliny, vlákninu, minerály, vitamíny

vyprazdňování

• sledujeme Bilanci tekutin
• u hospitalizovaných klientů sběr moči
• sledujeme množství acetonu a cukru v moči (pomocí laboratorních vyšetření nebo diagnostických papírků), zápach moči
• zvýšená hygienická péče o genitálie

odpočinek a spánek

• zhodnoť kvalitu odpočinku a spánku u klienta a proveď příslušná opatření
• při polyurii spánek nekvalitní

psychické potřeby

• Při práci s klientem, který trpí úplavicí cukrovou, je nutné mít na paměti, že onemocnění má dopad na osobnost, životní styl a kvalitu života klienta.Je třeba zajistit dostatečný přísun informací o nemoci a způsobech léčby. Je nutná spolupráce s pacientem a diabetickou poradnou. Pacient trpí depresivní stavy, poruchou sexuální aktivity.

edukace

• informovanost pacienta, nácvik aplikace inzulínu, užívání inzulínu, dieta, péče o nohy, počítání výměnných jednotek

Hypoglykemické kóma

Je to stav, který ohrožuje život. Pro vznik se udává hranice krevního cukru pod 2,8 mmol/l.

Příčiny:

• předávkování inzulínem nebo PAD ( pacient se po aplikaci INZ nebo PAD nenají )
• onemocnění střev a žaludku
• těžké jaterní poškození

Příznaky:

• Nástup poměrně rychle, pocit hladu, pocení, neklid, strach, třes, tachypnoe, zmatenost, zvýšené reflexy, somnolence až ztráta vědomí.

PRP:

• Do čaje 4-5 kostek cukru- při vědomí
• Volat RZP, aplikace glukagonu, aplikace 40% glukózy i.v., s následnou infuzí 5% glukózy – v bezvědomí

Ose proces :

• Dle závažnosti je pacient uložen buď na jednotku intenzivní péče, nebo na standardní jednotku interního oddělení.

Poloha a pohybový režim

• poloha na zádech
• nemocný má přísný klid na lůžku

Sledujeme

• základní životní funkce ( TK, P, D , vědomí )
• hladinu glykémie v krvi a další laboratorní vyšetření
• PMK, PŽK -péče o vstupy
• Vědomí, reakce klienta
• Vyprazdňování – ( množství moči )
• účinky léčby

Hygienická péče

• při poruše vědomí převezme péči o hygienu sestra
• stejná pravidla hygieny jako u kompenzovaného diabetika.

Výživa

• v akutní fázi parenterální ( zavedená žaludeční sonda ), později dieta č. 9

Vyprazdňování

• zhodnoť stav vyprazdňování klienta, PMK, pleny , podložní mísa.

Odpočinek spánek

Po odeznění příznaků hypoglykémie pečuj o dostatek oddechu nemocného

Hyperglykemické kóma ( diabetické )

Nedostatek inzulínu vede ke zvýšené hladině glykémie, dochází k poruše vědomí a k metabolickým rozvratům, poruchám vodního a minerálního hospodářství.

Příčina:

• infekce
• dietní chyba
• nedostatečná nebo žádná dávka INZ, PAD

Příznaky:

• příznaky se ve většině případů objevují pomalu
• polydipsie ( nadměrná žízeň)
• neklid, nauzea
• nechutenství
• polyurie ( nadměrné močení )
• příznaky postupné dehydratace
• snížené reflexy
• vysoká glykémie, ketonurie a glykosurie
• Kussmaulovo dýchání, dech ( zápach acetonu )
• apatie a postupné bezvědomí

Ose proces :

• pacient je uložen na jednotku metabolické intenzivní péče

Poloha a pohybový režim

• uložíme pacienta do zvýšené polohy
• polohujeme pacienta co tři hodiny
• pacient klid na lůžku

Sledujeme

• základní životní funkce ( TK, P, D , vědomí )
• EKG, saturaci 0 , hodnoty centrálního venózního tlaku
• příjem a výdej tekutin
• hustotu moči
• účinky léčby
• hladinu glykémie ( glukometrem, výsledky  laboratorního vyšetření )
• PMK, PŽK nebo CŽV – péče o vstupy

Hygienická péče

• Při poruše vědomí převezme v plném rozsahu hygienu sestra viz. péče o pacienta v bezvědomí učivo třetího ročníku.
• Dodržování způsobů hygieny jako u kompenzovaného diabetika ( zvýšená hygiena o genitálie atd………… )

Výživa

• parenterální ( zavedená žaludeční sonda ), později( získání vědomí a zlepšení stavu )dieta č. 9

Vyprazdňování

• zajistit péči o vyprazdňování klienta, PMK, pleny , po získání vědomí podložní mísa.