Diferenciální diagnostika pleurálního syndromu

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA PLEURÁLNÍHO SYNDROMU

Obsah

1. FLUIDOTHORAX

1.1 Transsudáty

1.2 Exsudáty

1.2.1 Empyém

1.2.2 Hemothorax

1.2.3 Chylotorax

2. FIBROTHORAX

3. NÁDOROVÉ POSTIŽENÍ PLEURY

4. PNEUMOTORAX

Pleurálním syndromem rozumíme jakoukoliv patologii pleurální dutiny. V užším slova smyslu pak fluidothorax.

Fluidothorax – patologické nahromadění tekutiny v pleurální dutině. Podle charakteru pleurální tekutiny ho dělíme na pleurální transsudát, pleurální exsudát (empyém, hemothorax a chylothorax).

Fibrothorax – nahromadění vazivové tkáně v pleurální dutině.

Nádorové postižení pleury – obvykle způsobené mezoteliomem nebo metastázami nádorů jiných orgánů.

Pneumothorax – průnik vzduchu do pleurální dutiny.

FLUIDOTHORAX

Vytvoření výpotku ve většině případů předchází – pleuritis sicca, projevující se intenzivními bolestmi (pleurodynie) a char. poslechovým nálezem.

Transsudáty

Etiologie

zvýšený hydrostatický tlak (srdeční selhání – pravostranné i levostranné).

snížený onkotický tlak (hypalbuminémie - nefrotický syndrom, jaterní cirhóza).

Meigsův syndrom: pravostranný výpotek spojen s přítomností ascitu a benigního tumoru ovaria.

Biochemické vyšetření punktátu

specifická hmotnost do 1015 g/l

bílkovina do 30 g/l

Makroskopický vzhled punktátu:

čirá tekutina vzhledu krevního séra, bez zápachu

Exsudáty

Etiologie

infekce

bakteriální (grampozitivní, gramnegativní, aktinomycety, mykobakterie)

virové (Coxsackie virus, Mycoplasma pneumoniae)

plísňové a parazitární

malignity – mesoteliom, bronchogenní karcinom, lymfom, leukémie, metastázy karcinomu (prs, ovarium, ledviny, pankreas, trávicí ústrojí)

plicní embolizace, plicní infarkt

kolagenózy (SLE, revmatoidní artritida, Wegenerova granulomatóza)

nitrobřišní procesy (pankreatitis – levostranný výpotek u 15 % nemocných s ak. pankreatitidou, subfrenický absces – teploty,elevace bránice, stavy po nitrobřišních operacích, ruptura mimoděložního těhotenství)

indukované léky (amiodaron, metotrexát, nitrofurantoin)

trauma (hemothorax, chylothorax, ruptura jícnu)

smíšené (myxedém, urémie, azbestóza, lymfedém, sarkoidóza, Dresslerův syndrom, radiační terapie)

Biochemické vyšetření punktátu

specifická hmotnost nad 1015 g/l

bílkovina nad 30 g/l

Makroskopický vzhled punktátu:

hemoragický výpotek (sanquinolentní zbarvení způsobí i jen několik ml krve) – trauma, malignita

bělavý výpotek – chylothorax, empyém

hnědý výpotek – při ruptuře amébového jaterního abscesu dopleurální dutiny

černý výpotek – při postižení pleury aspergillem

žlutozelený výpotek – revmatoidní pleuritida

vazký výpotek – při mezoteliomu (zvýšená koncentrace kys. hyaluronové)

putridní zápach - u anaerobního empyému

zápach po amoniaku – u urinothoraxu

částečky potravy – při ruptuře jícnu 

Diferenciální diagnostika: „pseudoexsudát“ ( transsudát charakteru exsudátu - při léčbě diuretiky)

Dělení exsudátů dle cytologie

Neutrofilní e. – pneumonie, tbc, plicní infarkt, empyém.

Eosinofilní e. – echinokokus, syndrom Churgův-Straussové, azbestóza.

Hemoragický e. (Hb nad 2 g/l) – bronchogenní karcinom, mezoteliom, tbc, trauma, hemoragická diatéza, plicní embolie.

E. s mononukleárními buňkami – karcinom, tbc, postižení pleury při revmatoidní artritidě.

Pozn.: Etiologie zůstává podle některých prací až u 25 % nemocných nejasná.

Dle lokalizace rozlišujeme výpotek: volný (nejčastější), subpulmonální, opouzdřený, interlobární, lamelární (nástěnný).

K přesnější lokalizaci slouží boční snímek (zde je vidět volný výpotek dříve než na AP snímku. Zadní pl. recesus je nejhlubší), u nejasných výpotků pak laterogram (snímek na boku – event. volná tekutina se rozleje podle gravitace).

Exsudáty bývají obvykle jednostranné, transudáty jsou častěji oboustranné nebo větší na pravé straně (v 70 %).

Anamnéza

Dotazy směřujeme na možná vyvolávající onemocnění (u transsudátů pátráme po onem. srdce, pl. embolii…u exsudátů po malignitách, traumatech, revmatoidní artritidě…). Zajímá nás způsob vzniku obtíží, rychlost rozvoje příznaků, zaměstnání (expozice azbestu), tbc v rodině.

Klinický obraz

Malý pleurální výpotek může být asymptomatický. Bolest pleurálního charakteru, nejčastěji lokalizovaná (může vyzařovat do břicha- distribuce interkostálních nervů, nebo do ramene- n. phrenicus), jednostranná, ostrá a zhoršuje se při nádechu a kašli.

U většího výpotku se může objevit i dušnost, bolest ustupuje do pozadí, kašel není častý.

Hemoptýza se vyskytuje u malignit, tbc procesů a plicní embolizace (není příznakem vlastního výpotku, ale základního onemocnění).

Někdy jsou přítomny i nespecifické příznaky – anorexie, úbytek váhy a příznaky primárního onemocnění, u kterého se vyskytuje pleurální výpotek.

Fyzikální vyšetření

Pleuritis sicca - pleurální tření.

Nad výpotkem - ztemnělý až temný poklep, poslechově oslabené až neslyšné dýchání. Hrudní hlas a hrudní chvění jsou oslabené až vymizelé.

RTG

Volný výpotek je nejdříve vidět na bočním snímku. Při objemu tekutiny 300 ml dojde k otupění bráničního úhlu. Při zvyšujícím se množství tekutiny dochází k zastínění dolních a později i středních a horních plicních polí s konkávní horní hranicí. U velkých výpotků jsou mediastinum a srdce přetlačeny na druhou stranu hrudníku.

Pozor - opouzdřený výpotek může imitovat nádor.

CT a USG

Pomohou diagnostikovat počáteční (USG) nebo sporné (CT) pleurální výpotky.

Základním diferenciálně diagnostickým postupem u pleurálního výpotku je thorakocentéza, s odběrem na cytologické, biochemické a bakteriologické vyšetření.

Pokud je cytologické a kultivační vyšetření exsudátu negativní, je dalším diagnostickým krokem perkutánní biopsie pleury s histologickým a kultivačním vyšetřením materiálu. Pokud ani poté není etiologie známa je nutno indikovat thorakoskopické vyšetření. Tím vyšetříme parietální i viscerální pleuru inspekcí, můžeme odebrat cílenou biopsií část pleury a přilehlého plicního parenchymu.

Terapie

Na prvním místě je léčba základního vyvolávajícího onemocnění.

Vypuštění výpotku pomůže jen dočasně, poskytne pacientovi úlevu od obtíží, především dušnosti.

Evakuační punkce u transsudátů je indikována jen pokud je výpotek rozsáhlý, při bolestech a při dušnosti, zvláště s hypoxii.

Terapeutická thorakocentéza a vypuštění 500 -1500 ml výpotku ulevují od dušnosti.

Chemická pleurodéza (instalací TTC, bleomycinu, talku nebo přípravku Corynebacterium parvum) zmírní obtíže při doplňujícím se výpotku a inkurabilitě základního onemocnění.

Při přítomnosti pleurálních adhezí (-separovaný výpotek) lze použít fibrinolytika formou denních výplachů pleurální dutiny streptokinázou (250 000 jednotek / 100 ml fyziologického roztoku).

Parapneumonický výpotek se resorbuje spontánně po antibiotické léčbě.

Tvorba tbc výpotku ustává obvykle 2 až 4 týdny od zahájení standardní léčby antituberkulotiky, současné podávání kortikoidů (po dobu asi 6 týdnů) sníží riziko vývoje fibrothoraxu event. až pleuritis calcarea.

Empyém – hnis v pleurálním prostoru (pleuritis purulenta)

Diagnostika: pleurální punkce, ve výpotku je leukocytóza nad /l (s převahou neutrofilů), zvýšený protein, snížená glukóza, zvýšený laktát, vzestup aktivity LDH a nízké pH.

Původci empyému: anaeroby, Staphylococcus aureus, zřídka Pseudomonas aeruginosa, pneumokok, Escherichia coli, často smíšená infekce. Hnis je však často sterilní zejména po intenzivní ATB terapii.

může postihovat celou pleurální dutinu nebo jen její část jako lokalizovaný či opouzdřený empyém, je téměř vždy jednostranný

je infekční komplikací bakteriální pneumonie, tbc, plicního nebo subfrenického abscesu, nádoru, může jít o infikovaný hematom, méně často vzniká po operaci, thorakoskopii nebo špatné katetrizaci a. subclavia, zřídka jako septická metastáza

hnis v pleurální dutině je často pod značným tlakem, může dojít k provalení hnisu do bronchu, vytvoření bronchopleurální píštěle a endobronchiálnímu šíření infekce. Skrze interkostální prostory se může empyém propagovat navenek s tvorbou subkutánních abscesů (empyema necessitans)

empyém nemá charakteristický RTG obraz

na empyém pomýšlíme u nemocných s infekčním onemocněním plic, pokud dojde k opětovnému zhoršení stavu s horečkami, třesavkami, pocením, slabostí a ztrátou váhy při trvající ATB terapii

Terapie: Empyém se může zhojit pouze spojením parietální a viscerální pleury a obliterací emp. dutiny organizací exsudátu. V časném stadiu toho dosáhneme vypuštěním veškerého hnisu z pleurální dutiny a provedením výplachu Persterilem. Chronický empyém je nutno léčit chirurgicky dekortikací plíce (odstranění viscerální pleury). ATB terapii je nejlépe provádět dle výsledku kultivace. Než dojdou výsledky podáváme cefalosporin (např. Rocephin nebo Fortum) a aminoglykosid (např. gentamicin, amikacin).

Komplikace: ztluštění a srůsty pleury s restriktivní poruchou ventilace, bronchopleurální píštěl.

Hemothorax – krev v dutině hrudní (častá kombinace s pneumothoraxem).

- není totéž co hemoragický výpotek!

Etiologie: většinou traumatická (penetrující poranění, tupé poranění s frakturou žeber), méně často v rámci plicní embolie, mezoteliomu, při karcinomatóze pleury, hemoragické diatéze a po pleurální punkci, vzácně endometrióza.

Terapie: řídí se vyvolávající příčinou. Při traumatickém hemotoraxu je nutná drenáž hrudníku, která je prevencí vzniku fibrotoraxu.

Chylotorax – lymfa v dutině hrudní

Diagnóza se stanoví pomocí vyšetření triacylglycerolů a chylomikronů ve výpotku.

Etiologie: trauma s perforací ductus thoracicus, porucha odtoku lymfy při maligních procesech (lymfom, metastázy v uzlinách), idiopatický chylotorax.

Terapie: většinou konzervativní s opakovanými punkcemi pleurální dutiny, event. chirurgický výkon s ligaturou ductus thoracicus.

Diferenciální diagnóza: „pseudochylotorax“ (neobsahuje tuk) – déletrvající výpotek při tbc, revmatické artritidě.

Zvláštní formy pleurálního syndromu:

Syndrom žlutých nehtů – kombinace exsudátu s lymfedémem končetin provázena vznikem žlutých nehtů. Vysvětluje se poruchou lymf. drenáže.

FIBROTHORAX

Znamená lokální nebo difúzní ztluštění pohrudnice fibrozní tkání někdy s kalcifikacemi. Časem způsobí restrikční poruchy ventilace.

Etiologie: neléčený pleurální výpotek, hemotorax, tbc a azbestóza.

Terapie: dekortikace, řešící konstrikci postižené plíce.

NÁDOROVÉ POSTIŽENÍ PLEURY

Jediným primárním nádorem pleury je mezoteliom, ve většině případů je maligní.

Typickým RTG znakem mezoteliomu je girlandovité rozšíření stínu pleury, tvořené nádorovými masami.

Benigní fibrózní mezoteliom je opouzdřený a nemá vztah k expozici azbestu. Maligní mezoteliom je podle převládajícího buněčného složení klasifikován jako epitelový, fibrosarkomatózní nebo smíšený. Téměř vždy zjišťujeme expozici azbestu. Doba latence od expozice do vlastní manifestace nemoci je až 30 let.

Klinický obraz: bolesti, dechové obtíže, kašel.

Terapie benigní mezoteliom - resekce.

maligní mezoteliom je léčbou velmi špatně ovlivnitelný. Střední doba přežití je 18 měsíců.

Karcinomatózní pleuritida (sekundární metastatické postižení pleury) nejčastěji provází bronchogenní karcinom, karcinom prsu a maligní lymfom, může být i u metastáz karcinomu ovaria a melanomu. Většinou je přítomen výpotek.

Klinický obraz: dušnost, bolesti na hrudi, úbytek hmotnosti, slabost, nechutenství.Vzácně i asymptomatický průběh.

Maligní pleurální výpotek je svým charakterem exsudát a je často hemoragický, obsahuje nádorové buňky.

Paramaligní výpotek – výpotek, který provází nádorovou chorobu, bez průkazu nádorových elementů v pleurální dutině.

Základním diagnostickým a terapeutickým postupem je thorakocentéza.

Přítomnost maligního výpotku je ukazatelem pokročilosti nádorového onemocnění a znamená velmi špatnou prognózu. Střední doba přežití činí 3 měsíce od stanovení diagnózy.

PNEUMOTORAX

Je definován přítomností vzduchu v pleurálním prostoru, který se tam nejčastěji dostává rupturou plicního povrchu nebo poraněním hrudní stěny, event rupturou jícnu.

Dělení pneumotoraxu dle způsobu vzniku: spontánní (idiopatický), traumatický a iatrogenní.

Spontánní se dále dělí na primární, nekomplikovaný (ruptura subpleurální emfyzematózní buly) a sekundární, který je komplikací plicního onemocnění (astma br., CHOPN, plicní fibróza, absces s bronchopleurální píštělí, karcinom, tbc, eozinofilní granulom).

Iatrogenní vzniká při invazivních vyšetřovacích metodách (transparietální aspirační biopsie, pleurální drenáž, katetrizace v. subclavia, přetlakové dýchání).

Traumatický lze dělit na penetrující (perforující poranění hrudní stěny) a neperforující (fraktura žeber, poranění jícnu, bronchiální ruptura).

Typy pneumotoraxu dle mechanismu komunikace:

Uzavřený – po kolapsu plíce dojde k uzávěru komunikace s pleurální dutinou, vzduch se pomalu vstřebá a plíce reexpanduje.

Otevřený – komunikace mezi pleurální dutinou a atmosférou přetrvává, tlak vzduchu v pleurálním prostoru nedovolí plíci reexpandovat. Častou komplikací je empyém, protože komunikace s bronchem napomáhá průniku infekce do pleurální dutiny.

Tenzní (záklopkový) – komunikace s pleurální dutinou přetrvává, ale je malá a funguje jako záklopka dovolující průnik vzduchu do pleurální dutiny, ale neumožňující jeho únik.

Klinický obraz: náhle vzniklá bolest (ostrá, většinou lokalizovaná) nebo sevření na postižené straně hrudníku, dušnost, kašel, tachypnoe, asymetrický pohyb hrudní stěny, v některých případech i cyanóza. U tenzního pneumotoraxu je dramatický klinický obraz s progresí bolesti, dušnosti a centrální cyanózy, s tachykardií a poklesem tlaku (ke smrti může dojít i během několika minut v důsledku asfyxie).

Fyzikální nález: hypersonorní poklep s oslabeným až neslyšným dýcháním, fremitus pectoralis je také oslaben.

Diagnóza: RTG hrudníku vestoje a v expiriu, CT hrudníku k průkazu emfyzémových bul, vyšetření krevních plynů, EKG.

Terapie: vzhledem k pomalé absorpci vzduchu je doporučeno vyčkávat spontánní úpravy jen v případě, že pneumotorax vyplňuje méně než 15 % hemitoraxu. Při větším kolapsu plíce nebo při dechových obtížích provádíme odsátí pneumotoraxu nebo hrudní drenáž. U tenzního pneumotoraxu je nutná urychlená drenáž pleurální dutiny dostatečně silným katetrem a distální konec katetru ponořit do drenážní lahve pod hladinu tekutiny (v případě nouze jako první pomoc převedeme tenzní pneumotorax na otevřený).

Komplikace: hydropneumotorax (současná přítomnost serózní tekutiny v pl. dutině), pyopneumotorax (- hnisavé tekutiny), za nepříznivou komplikaci můžeme považovat recidivující pneumotorax.

U recidivujícího pneumotoraxu, zvláště pak oboustranného zvažujeme možnost obliterace alespoň jednoho pleurálního prostoru. Nejlépe pomocí thorakoskopie nebo thorakotomie s následným provedením pleurální abraze nebo parietální pleurektomie (menší úspěch má chemická pleurodéza).

!!! Pozn.: létání a potápění po pneumotoraxu představují zvýšené riziko !!!