DIFÚZNÍ (SYSTÉMOVÉ) NEMOCI POJIVA

Rámcová definice a charakteristika

Jde o početnou skupinu zánětlivých systémových onemocnění s touto společnou charakteristikou:

etiologie není známa

poškození orgánů a tkání je důsledkem imunologického zánětu na bázi patologické autoimunity

multiorgánové postižení je typickým znakem klinického obrazu

v séru jsou přítomny autoprotilátky

glukokortikoidy a cytostatika jsou často základem léčby.

Klinicky nejvýznamnější nemoci/syndromy z této skupiny jsou obsahem subkapitol 10.1.2. - 10.1.5.

Revmatoidní artritida

Definice

Revmatoidní artritida (Garrod, 1859) je časté a závažné zánětlivé onemocnění, postihující muže i ženy v kterémkoliv věku s vrcholem incidence na začátku dospělosti a u premenopauzálních žen. Etiologie je nepochybně multifaktoriální; zahrnuje genetickou predispozici a imunologicky zprostředkovaný chronický zánět. Hlavním znakem průběhu je variabilita aktivity (remise - exacerbace); u části pacientů však má choroba chronicky progresivní ráz, vede k závažné pohybové invaliditě a někdy k předčasné smrti.

Epidemiologie

Revmatoidní artritida je celosvětově rozšířena a postihuje zhruba 1% dospělé populace, tj. osob nad 16 let (určitým jejím ekvivalentem u mladších je onemocnění souhrnně označované jako juvenilní chronická artritida). Nejvyšší prevalence (5,3%) byla zjištěna u Indiánů Pima a Chipewa, nejnižší u některých populací Orientu a Afriky. V Evropě kolísá prevalence mezi 0,8% (Bulharsko) a 2,0% (Finsko). Roční incidence se udává kolem 30/100000 obyvatel. Ženy jsou postiženy asi 3-krát častěji než muži.

Etiologie

Vlivy s významem v multifaktoriální etiopatogenezi zahrnují zejména: přítomnost alel HLA-DR (DR1, DR4Dw4, DR4Dw14 nebo DRw14Dw16), blíže nespecifikované infekty (vč. virových) spouštějící špatně regulovanou imunitní odpověď, jež vyúsťuje v autoimunitu s imunopatologickým zánětem a řadu dalších modulujících činitelů, vč. hormonálních (estrogeny mají spíše protektivní význam).

Patologická anatomie

Základní morfologickou změnou je proliferativní zánět vycházející z mezenchymových buněk synoviální výstelky kloubů (revmatoidní synovitida) a často i mimokloubní synovialis šlachových pochev a tíhových váčků. V kloubním prostoru dochází k zmnožení synoviálních klků s ložiskovými nekrózami. Postupně je kloub vyplněn granulační tkání (zánětlivý pannus), jež narušuje chrupavčitý povlak i samu přilehlou kost. Vznikají eroze (usury), jež vidíme na rentgenogramech, popř. artroskopicky. Destrukce kloubu může pokračovat metaplázií zánětlivého infiltrátu (fibrózní, chrupavčitou, kostěnou) se vznikem ankylózy (vazivové, chrupavčité, kostěné) a zánikem kloubu. Exudativní složka zánětu vede k zmnožení synoviální tekutiny s charakteristikou zánětlivého výpotku.

Z mimosynoviálních změn je nejčastější tvorba granulomů v podkoží (revmatoidní uzly).

Klinický obraz

Klinicky zjevný zánět kloubů je bezpodmínečnou součástí klinických projevů nemoci. U části nemocných však lze zaznamenat prodrómy před manifestací artritidy: únavnost, nechutenství, subfebrilie, myalgie a zvláště pak noční artralgie a ranní ztuhlost kloubů.

Typickým klinickým projevem začínající revmatoidní artritidy je oboustranný vřetenovitý otok proximálních interfalangeálních (PIP) kloubů nebo oboustranný otok metakarpofalangeálních (MCP) popř. metatarzofalangeálních (MTP) kloubů. Oboustranné postižení neznamená absolutní souměrnost. Symetricky/asymetricky mohou být v kterémkoliv časovém období nemoci postiženy artritidou všechny velké klouby končetin a také temporomandibulární klouby. Postižení kloubů osového skeletu je vzácné.

Zánět kloubů je zdrojem intenzivní bolesti (spontánní, při pohmatu a pohybu) s příznačnou (i několikahodinovou) ranní ztuhlostí. Klouby jsou oteklé, teplejší, zpravidla bez zarudnutí kůže. U 20-30% nemocných jsou nad klouby revmatoidní uzly (predilekčním místem jsou lokty). Revmatoidní artritida je spjata s dočasnou/trvalou redukcí až ztrátou pohybové kapacity v postižených kloubech. Zpočátku je hlavní příčinou bolestivý zánět se ztuhlostí, později strukturní změny s deformitami a ankylózami. Z deformit jsou nejčastější: ulnární deviace v MCP kloubech, deformita prstů ve tvaru husího krku (labutí šíje), extenzní deficit v loktech, addukční kontraktura v ramenou, flekční kontraktura v kolenou (znesnadňuje/znemožňuje chůzi) a tzv. revmatoidní noha: hallux valgus, subluxace MTP kloubů s deformitami prstů a příčně plochá noha s otlakem.

Mimokloubní (systémové, orgánové, útrobní) projevy jsou fakultativní složkou klinického obrazu především u revmatoidními faktory séropozitivní revmatoidní artritidy s revmatoidními uzly nad klouby. Patří k nim především tyto změny:

Feltyho syndrom je revmatoidní artritida s uvedenou charakteristikou v kombinaci se splenomegalií a leukopenií na bázi granulocytopenie až agranulocytózy a rizikem bakteriálních infektů vč. sepse. HLA DR4+ je imunogenetickou predispozicí u více jak 90% případů.

Postižení plic patří k častým projevům nemoci s variabilní závažností u konkrétních nemocných. Zahrnuje tyto dílčí syndromy: difúzní fibrózu plicního intersticia, revmatoidní uzly v plicním parenchymu (izolované/mnohočetné, i s rozpadem) a revmatoidní pleuritidu s výpotkem.

Z kardiologických projevů je nejčastější asymptomatická perikarditida, prokazatelná echokardiograficky.

Ledviny mohou být postiženy membranózní nefropatií nebo sekundární amyloidózou, nejčastěji však jde o poškození léky.

Změny GIT mohou být součástí sekundárního Sjögrenova syndromu, ale nejčastěji jde o poškození léky.

Nejčastějším očním projevem je keratoconjunctivitis sicca (izolovaná nebo jako součást Sj grenova syndromu).

Prognosticky nejzávažnější formou revmatoidní artritidy je systémová revmatoidní vaskulitida. Přichází u HLA DR4+ nemocných s více jak 10 letým trváním nemoci a manifestuje se kožními ulceracemi a gangrénami zvl. na dolních končetinách. Častá je mononeuritis multiplex, vysoce rizikové je postižení GIT. Podkladem orgánových projevů je arteritida malých a středně velkých arterií s histologicky prokazatelnou fibrinózní nekrózou, nejčastěji ve vzorku tkáně z hluboké kožní biopsie nebo z biopsie konečníku.

Laboratorní nálezy

Značné zrychlení sedimentace a vysoké sérové koncentrace proteinů akutní fáze (zvl. C-reaktivního proteinu) věrohodně reflektují zánětlivou aktivitu nemoci. V krevním obraze bývá mírná anémie, často mikrocytová typu anémie při chronickém zánětu nebo feriprivní při polékových ztrátách krve do GIT. U části nemocných se najde normocytová nebo makrocytová anémie s pozitivním Coombsovým testem. Leukocytóza a zvláště trombocytóza patří k laboratornímu doprovodu aktivity revmatoidního zánětu. Leukocytóza i leukopenie mohou být polékové leukopenie a Feltyho syndrom viz 10.1.2.5.

Pro diagnózu a prognózu je z laboratorních ukazatelů nejvýznamnější průkaz revmatoidních faktorů (revmatoidních antiglobulinů) v séru nemocných. Revmatoidní faktory jsou autoprotilátky namířené proti antigenním determinantám Fc části molekul imunoglobulinu G (IgG). V běžné praxi je prokazujeme jako revmatoidní faktory třídy IgM metodou latexového fixačního testu (LFT) nebo enzymoimunochemicky. Za diagnosticky přínosný se považuje titr LFT 1:160 nebo výše. Revmatoidními faktory séropozitivní je pouze 80% nemocných; na druhé straně je známa falešná séropozitivita u difúzních onemocnění pojiva mimo revmatoidní artritidu, u chronických zánětů jater a dalších nemocí.

Rentgenologické nálezy

Rentgenogramy rukou, nohou a velkých končetinových kloubů zhotovujeme při podezření na revmatoidní artritidu vždy párově, tj. i tam, kde je klinicky zjevné postižení aktuálně pouze jednostranné. Pátráme po periartikulární osteoporóze, hledáme eroze (např. na zvětšených rentgenogramech ručních kloubů) a hodnotíme změny měkkých tkání. U pokročilejších případů zaznamenáváme deformity a pátráme po změnách kloubní štěrbiny vč. jejího zániku při ankylóze.

Diagnóza

Stanovení diagnózy revmatoidní artritidy vyžaduje splnit v požadovaném počtu celosvětově používaná klasifikační kriteria ACR (American College of Rheumatology) podle modifikace z roku 1987. Jde o tyto požadavky:

Ranní ztuhlost kloubu a kolem kloubu trvající alespoň hodinu.

Artritida tří nebo více ze 14 kloubních oblastí (PIP, MCP, zápěstí, lokte, kolena, kotníky a MTP; vpravo a vlevo).

Artritida ručních kloubů s postižením alespoň jedné oblasti na rukou (PIP, MCP a zápěstí vpravo nebo vlevo).

Symetrická artritida s postižením alespoň jedné dvojice z kloubních oblastí podle popisu v bodu 2.

Revmatoidní uzly v podkoží pozorované lékařem

Revmatoidní faktory v séru zjištěné jakoukoliv metodou, která je pozitivní u méně než 5% kontrol.

Rentgenové změny typické pro revmatoidní artritidu na předozadním snímku rukou a zápěstí: musí zahrnovat periartikulární osteoporózu a průkaz erozí.

K diagnóze je zapotřebí splnit 4 z uvedených 7 kriterií s tím, že projevy v bodech 1-4 musí trvat nejméně 6 týdnů.

Diferenciální diagnóza

V rámci difúzních nemocí pojiva může být obtížné až nemožné odlišení od systémového lupus erytematodes (SLE) se symetrickou polyartritidou ručních kloubů a erozivními změnami na RTG. Někdy se tento syndrom vzájemného překrývání označuje termínem rhupus.

Častým zdrojem diferenčně diagnostických obtíží je revmatoidními faktory séronegativní polyartritida a/nebo mono- resp. oligoartikulární manifestace choroby. Vylučujeme především onemocnění ze skupiny reaktivních artritid (10.3.) a psoriatickou artropatii (10.2.3.), při artritidě jednoho nebo obou kolenních kloubů u mladých mužů vylučujeme ankylozující spondylitidu (10.2.2.). Při bolestivém zduření drobných ručních kloubů u žen nad 45 let myslíme na iritovanou nodulární osteoartrózu (Bouchardovy a Heberdenovy klouby).

Prognóza

Předpoklad méně příznivé prognózy (obtížnost převedení aktivní formy do setrvalé remise) je spjat především s těmito znaky: přítomnost HLA DR4+, plíživý polyartikulární začátek, extraartikulární projevy, funkční deficit do roku od první manifestace nemoci, průkaz erozí v prvních třech letech jejího trvání a vysoké hodnoty revmatoidních faktorů v séru (LFT 1:10⁴ a výše).

Nepříznivou prognózu s rizikem zkrácení života mají nemocní s těžkou destrukcí pohybového aparátu (zvl. při upoutání na lůžko), při osteoporóze s frakturami, osteonekróze, amyloidóze ledvin a nadledvin, zvýšené náchylnosti k infektům a se závažnými komplikacemi léčby.

K činitelům nepříznivé prognózy patří i časté depresivní ladění nemocných, které znesnadňuje psychologické vedení a léčbu.

Léčba

Cílem je úleva obtíží, udržení/obnova pohybových funkcí, prevence strukturního poškození (popř. úprava deformit) s možností zachovat plné společenské uplatnění. Nemocného (pokud možno i jeho rodinu) poučíme o celoživotním charakteru nemoci, kterou však lze včasnou a systematickou léčbou převést do mnohdy úplné a setrvalé remise.

Farmakoterapie pomáhá v dvojím slova smyslu: umožňuje potlačit projevy zánětu aktuálně (zpravidla dočasně) i dlouhodobě (indukcí remise). Rychlé převedení do remise znamená prevenci/limitaci strukturních změn na kloubech (zvl. erozí) a vytváří předpoklad pro udržení jejich pohybové kapacity. Farmakoterapie disponuje třemi hlavními skupinami léků:

Nesteroidní antiflogistika (nesteroidní antirevmatika, NSAID)

jsou základem léčby u všech nemocných. Působí především inhibicí cyklooxygenázy (COX) a tím tlumí tvorbu prozánětlivých prostaglandinů. Žádoucí odpovědí je krátkodobá úleva v bolesti a ztuhlosti, nežádoucím rizikem zejména toxický vliv na sliznici žaludku, popř. střeva a na hemodynamiku ledvin. NSAID nemají schopnost převést aktivní formu nemoci do remise. NSAID podáváme celkově (ústy, formou čípků nebo injekcí) a místně (gel, krém). Celkově podáváme vždy jenom jeden lék z této skupiny, při perorální terapii během jídla nebo ihned po jídle a doporučujeme hojně zapíjet. Při obvykle variabilní intenzitě obtíží určíme nemocnému maximální denní dávku s upozorněním, že ji nemusí vyčerpat (princip „on demand“). Podáváme zpravidla generikum s krátkým poločasem a velkou terapeutickou šíří, např. ibuprofen 400 mg s obvyklou dávkou do tří denně (krátkodobě s možností až dvojnásobku). U nemocných se zvýšeným rizikem gastrotoxicity volíme preferenční inhibitory COX-2 (např. nimesulid) a/nebo gastroprotekci (viz 7.16.). Ve srovnání s NSAID mají prostá analgetika (paracetamol) jen doplňkový význam.

Chorobu modifikující léky (bazální léky)

mají schopnost navodit a udržet remisi u pacientů s aktivní formou nemoci. Základem jejich protizánětlivého působení je imunomodulace a imunosuprese. Začínají působit za 4-6 týdnů od zahájení léčby; posouzení plného efektu vyžaduje alespoň půlroční terapii. Chorobu modifikující léky se u aktivních forem podávají časně, kontinuálně a dlouhodobě, někdy i v kombinaci (např. syntetická antimalarika a methotrexat). Z široké škály farmak této skupiny se v současné době využívá hlavně těchto:

Syntetická antimalarika (10.1.3.) nebo sulfasalazin (10.2.2.) jsou léky první volby pro většinu nemocných.

Methotrexat je lékem první volby u aktivní formy prvně rozpoznané revmatoidní artritidy s předpokladem nepříznivé prognózy. Podává se v dávce 10-15 mg p.o. 1x týdně (!) při premedikaci kys. listovou (2 x 10 mg p.o. v den před léčbou) a s antikoncepcí (jde o abortivum).

Glukokortikoidy

jsou indikovány v aktivní fázi nemoci s touto paletou možností:

Série intravenózních infuzí (např. tzv. minipulzy po 125 mg metylprednizolonu 5x během pěti dnů) při startu chorobu modifikující léčby rychle potlačí aktivitu a umožní překlenout dobu do nástupu odpovědi na tuto terapii.

Několikatýdenní „náraz“ p.o. se vstupní denní dávkou 40 mg prednisonu a postupným snižováním.

Nitrokloubní instilace tam, kde je v popředí intenzivní zánět jednoho nebo několika málo kloubů.

Farmakoterapii vždy provází řízený pohybový režim, jehož základem je kineziterapie pod vedením rehabilitačního pracovníka. Úprava širokého spektra deformit je v možnostech současné revmatochirurgie. Pro některé nemocné je cenným přínosem nitrokloubní instilace radionuklidu (zvl. ⁹⁰Y), např. při chronické revmatoidní synovitidě kolenního kloubu.

Systémový lupus erythematodes

Definice

Jde o poměrně časté a prognosticky závažné imunologické onemocnění s výraznou prevalencí u žen ve fertilním věku. Klinicky se vyznačuje multiorgánovým postižením vč. orgánů pro život nezbytných (zvl. ledviny a mozek). Základním laboratorním znakem je excesivní nadprodukce autoprotilátek nitrobuněčných antigenů. Některé z nich se nestejnými mechanizmy podílejí na patogeneze tkáňového poškození. Řadu projevů nemoci se zdařilo modelovat na pokusných zvířatech.

Epidemiologie

Nemoc se vyskytuje na celém světě s variabilní geografickou distribucí. Prevalence v USA je v rozmezí 15-50/100.000 obyvatel (nejvyšší v Kalifornii), ve Švédsku 39/100.000, v Británii 12/100.000 a v Japonsku 21/100.000 obyvatel. O prevalenci v ČR se domníváme, že je v rozmezí prevalence v jiných částech Evropy. Ve věkovém rozmezí 14-65 let představují ženy 90% všech nemocných s vrcholem u žen ve fertilním věku. Nemoc přichází i v rodinném nakupení (jednovaječná dvojčata).

Etiologie

Multifaktoriální etiopatogeneze zahrnuje řadu dílčích hledisek:

Imunogenetická predispozice při vrozeném defektu některých složek komplementu a při HLA haplotypu A1+, B8+, DR4+.

Přesněji málo specifikované infekty (zvl. retrovirové) modulující imunologickou homeostázu do perpetuálních mechanizmů systémové autoimunity, např. dysregulací apoptózy klonů autoreaktivních lymfocytů.

Tkáňové poškození autoprotilátkami s účastí široké škály dílčích mechanizmů, jako např. buněčná lýza, imunodepozita, stimulace nebo inhibice receptorů, průnik do živých buněk aj.

Provokační význam v klinické manifestaci nemoci mají zejména: oslunění, léky a estrogeny (hormonální antikoncepce). Tzv. polékový lupus může provokovat chlorpromazin, hydralazin, procainamid, izoniazid, penicilamin a další léky.

Biologickými modely imunogenetické podstaty nemoci jsou hybridní jedinci inbredních bílých a černých novozélandských myšek aj.

Patologická anatomie

Morfologické změny ilustrují patofyziologické mechanizmy nemoci. Zahrnují hlavně depozita imunokomplexů s následným poškozením tkání, projevy akutního vaskulárního a perivaskulárního zánětu a chronickou mononukleární infiltraci. Typickým nálezem jsou hematoxilinová tělíska (glomeruly, endokard a kdekoliv jinde): obsahují DNA z rozpadlého jaderného materiálu a imunoglobulin (patrně antinukleárních autoprotilátek).

Průkaz některých morfologických změn má určující význam pro diagnózu, prognózu a způsob léčby. Příkladem je rozbor tkáně získané biopsií ledviny optickou a elektronovou mikroskopií a imunofluorescenční technikou. Umožňuje rozpoznat lupusovou glomerulonefritidu a rozčlenit ji podle obecně přijatých kriterií Světové zdravotnické organizace na šest tříd:

I.    Normální nález

II.   Mezangiální lupusová nefritida

III. Fokálně proliferativní lupusová nefritida

IV. Difúzně proliferativní glomerulonefritida

V. Membranózní glomerulonefritida

VI. Sklerozující glomerulonefritida.

Projevy aktivity zahrnující zvláště glomerulární hypercelularitu, leukocytovou exudaci, hematoxilinová tělíska, „srpky“, „drátěné kličky“, hyalinní tromby a další změny.

Nástin morfologie lupusové nefritidy je příkladem toho, jak mezioborová spolupráce (v tomto případě s patologem) spoluurčuje osud pacienta. Obdobné změny jako na ledvinách lze pozorovat i na řadě dalších orgánů (srdce, plíce, klouby, mozek aj.).

Klinický obraz

Celkové projevy často signalizují a pravidelně provázejí aktivní formu nemoci. Patří k nim únavnost, myalgie, artralgie, pokles váhy a zejména vzestup teploty od subfebrilií až po nijak vzácnou intermitující horečku připomínající sepsi.

Široká škála orgánových manifestací (ve variabilních kombinacích a s nestejně výrazným vyjádřením) je obecnou charakteristikou nemoci. Nejčastějším klinickým projevem na počátku i v průběhu nemoci je artritida a artralgie drobných ručních kloubů (proximální interfalangeální a metakarpofalangeální klouby), kolen a zápěstí. Na rentgenogramech zjistíme periartikulární osteoporózu bez erozí. I tak dochází u části nemocných k deformitám drobných ručních kloubů (Jaccoudova artropatie).

Typickým kožním projevem aktivní formy nemoci je „motýlovitý exantém“ v obličeji, který vytváří červenavou, vyvýšenou lézi (často svědivou nebo bolestivou) na tvářích, mnohdy s můstkem přes hřbet nosu; častá je aktivace osluněním. Akutní kožní změny zahrnují i generalizovaný exantém a bulózní léze.

Představitelem chronických změn na kůži jsou diskoidní léze (na obličeji nebo jiné části těla vystavené oslunění): jde o načervenalé papuly a plochy s méně pigmentovaným středem. Fotosenzitivita se dá prokázat asi u poloviny nemocných. U části pacientů mohou být vřídky v ústech nebo v nose.

Ze změn na pohybovém aparátu není vzácný Raynaudův fenomén a bolest myofasciálního charakteru (plošná bolest spojená se ztuhlostí), zjevná myozitida je však vzácná.

Serozitidy jsou poměrně častým projevem aktivní formy nemoci. Zpravidla jde o UZ nález subklinického výpotku v perikardu nebo o pleuritidu; za projev aktivity by měla být považována až po vyloučení jiné možné příčiny.

Lupusová glomerulonefritida patří k nejčastějším a prognosticky nejzávažnějším orgánovým projevům nemoci. Projevuje se proteinurií nad 0,5 g/24 hod., přítomností válců v sedimentu, mikroskopickou erytrocyturií, nebo pyurií (v nepřítomnosti infekce). Při nefrotickém syndromu je proteinurie nad 5g/24 hod. s variabilně vyjádřeným celkovým otokem. Část nemocných s postižením ledvin má nefrogenní hypertenzi.

Přesné určení povahy lupusové glomerulonefritidy vyžaduje nefrobiopsii se ziskem dostatečného počtu glomerulů (10.1.3.4.).

Akutní lupusová pneumonitida se projevuje jako horečnatý stav s kašlem a skvrnitými alveolárními infiltráty na RTG snímku plic; může ji provázet syndrom alveolárního krvácení. U části nemocných vzniká plíživě intersticiální plicní choroba nebo plicní hypertenze: ta může být sekundární z mnohočetných plicních embolizací, např. při současném antifosfolipidovém syndromu.

Na lupusovou myokarditidu můžeme myslet u aktivní formy nemoci s výpotkem v perikardu, tachykardií a s arytmiemi. Lupusová valvulopatie je způsobena ztluštěním chlopní s následnou regurgitací a/nebo zúžením (Libman-Sacksova abakteriální verukózní endokarditida).

Neuropsychiatrické příznaky zahrnují širokou škálu obtíží a změn od depresivního ladění, bolesti hlavy migrenózního typu až po epileptiformní paroxysmy, poruchy vidění a psychotické stavy. Poměrně snadno dostupným průkazem významné aktivity je nález otoku papily zrakového nervu a vatovitých ložisek na sítnici.Vyšetření neurologem a oftalmologem by mělo být součástí klinického standardu při každém podezření na aktivní formu nemoci.

Laboratorní nález

U aktivní formy je značně zrychlená sedimentace a vysoké hodnoty proteinů akutní fáze až na C-reaktivní protein, jehož koncentrace v séru může být jen nevýrazně zvýšená nebo dokonce v normě.

V krevním obraze je zpravidla mírná anémie, mnohdy makrocytová s retikulocytózou a pozitivním Coombsovým testem. Typická je leukopénie s lymfocytopénií, často se zjistí mírná (vzácně výrazná) trombocytopénie (s normálním nebo zvětšeným množstvím megakaryocytů ve sternálním punktátu). Ze změn základních koagulačních testů je nejčastější prodloužení aktivovaného parciálního tromboplastinového času a to při současném antifosfolipidovém syndromu.

Prvním krokem při vyšetřování autoprotilátek nitrobuněčných antigenů je průkaz antinukleárních autoprotilátek (ANA) „celkově“ imunofluorescenční technikou nebo enzymoimunochemicky. Tradičně se doplňuje testem na průkaz LE buněk in vitro.

Druhým krokem je průkaz autoprotilátek dvouspirálové (nativní) DNA (tj. anti ds DNA resp. anti n DNA autoprotilátek) enzymoimunochemicky a zvláště vysokoavidní anti ds DNA imunofluorescencí kinetoplastu (modifikovaná mitochondrie s obsahem DNA) bičíkovce Trypanosoma Danilewski nebo Crithidia Luciliae v titru 1:5 a více (metoda má vysokou specificitu !) nebo podle % vazby dsDNA Farrovým testem.

Průkaz autoprotilátek Ro (Robertsova) antigenu a La (Laneova) antigenu je cenný při podezření na sekundární Sj grenův syndrom a k posouzení rizika těhotenství (foetální karditida s AV blokem u části Ro a La pozitivních žen). Zjištění vysoké koncentrace antikardiolipinových autoprotilátek (aCL) signalizuje možnost antifosfolipidového syndromu: žilní/tepenná trombóza, opakovaná ztráta plodu, trombocytopénie, pozitivní test na „lupus antikoagulans“, aCL-IgG a aCL-IgM protilátky.

Diagnóza

Stanovení diagnózy předpokládá prokázat 4 nebo více z 11 klasifikačních kriterií ACR podle modifikace z roku 1983. Jde o tyto požadavky:

Motýlovitý exantém

Diskoidní exantém

Fotosenzitivita

Defekty (vřídky) ústní nebo nosohltanové sliznice

Ne-erosivní artritida dvou nebo více periferních kloubů

Serozitida - a) pleuritida nebo b) perikarditida

Porucha ledvin - a) přetrvávající proteinurie nad 0,5 g/24 hod. nebo b) buněčné válce nebo c) hematurie

Neurologické poruchy - a) křeče (po vyloučení jiné příčiny) nebo b) psychóza (po vyloučení polékového nebo metabolického původu)

Hematologické poruchy - a) hemolytická anémie s retikulocytózou nebo b) leukopénie pod 4,0x10⁹/l (opakovaný průkaz) nebo c) lymfopénie pod 1,5x10⁹/l (opakovaný průkaz) nebo d) trombocytopénie pod 100x10⁹/l (pokud není poléková)

Imunologické poruchy - a) pozitivní LE buňky nebo b) anti DNA autoprotilátky v séru v abnormálních hodnotách použitých testů nebo c) anti Sm autoprotilátky v séru (asi 10% nemocných) nebo d) průkaz aCL protilátek

Abnormální titr ANA imunofluorescenčním testem nebo jinou rovnocennou technikou (pokud lze vyloučit léky indukující pozitivní nález).

U malé části nemocných lze diagnózu stanovit i bez splnění těchto požadavků, např. jednoznačným nálezem z nefrobiopsie; existuje i falešná pozitivita klasifikačního systému.

Diferenciální diagnóza

Při akutním horečnatém stavu je nutno vyloučit sepsi a hematoonkologická onemocnění. Ani přítomnost sepse však nevylučuje paralelní akutně začínající systémový lupus erythematodes. Orgánová diferenční diagnostika odvisí od nejvýraznějšího orgánového postižení.

Prognóza

V roce 1950 přežívalo 5 let 50% nemocných, v roce 1990 až 90% přežívá 10 let a 70% 20 let od první manifestace choroby. Zlepšení prognózy je výsledkem včasné diagnostiky a možností léčby. Individuální prognóza odvisí od dominujícího orgánového poškození (ledviny, mozek, srdce, plíce), všeobecně větší náchylnosti k infekcím (vč. sepse) a na toxicitě léčby.

Principy léčby

Základem jsou glukokortikoidy. U aktivní formy nemoci s útrobními projevy je podáváme podle některého z protokolů pulzní léčby metylprednisolonem (MP): jde o sérii 3-5 denně nebo obden podávaných intravenózních infuzí mega dávek MP, tj. zpravidla po 1 g denně. Léčba vyžaduje řadu přípravných a průběžných opatření, která lze zajistit jenom na lůžkovém (obvykle interním) oddělení nemocnice. Následuje léčba MP nebo prednisonem p.o. v dávkách které se postupně snižují na takové denní minimum, jež je schopno udržet remisi (např. 16 mg MP denně nebo dokonce obden).

U prognosticky nepříznivých podskupin nemocných navazuje na pulzní léčbu MP pulzní léčba cyklofosfamidem (např. lupusová glomerulonefritida s bioptickým nálezem třídy IV) nebo p.o. terapie azathioprinem (2 mg/ kg), vzácněji léčba megadávkami polyvalentního imunoglobulinu v intravenózních infuzích, série plasmaférez a jiné postupy.

U málo aktivních nemocných bez zřejmého postižení orgánů pro život nezbytných je základem léčby glukokortikoid p.o. (např. prednison ve vstupní dávce do 40 mg s postupným snižováním) a syntetické antimalarikum hydroxychorochin 200 mg denně.

Nemocné varujeme před osluněním, ženy ve fertilním věku před hormonální antikoncepcí.

Systémová skleróza (sklerodermie)

Definice

Jde o systémové imunopatologické onemocnění charakterizované vaskulopatií a fibrózou. Kožní manifestace je nejčastější, ne však nezbytnou manifestací choroby. K typickým projevům patří Raynaudův fenomén, z vnitřních orgánů mohou být postiženy plíce, srdce, ledviny a GIT.

Klinický obraz

Podle klinického obrazu a laboratorního doprovodu je možno většinu nemocných zařadit do některé ze tří skupin:

Kožně difúzní systémová skleróza

se manifestuje kožními změnami (tuhé zduření kůže a podkoží) do roku od vstupních projevů Raynaudova syndromu. Kůže je postižena nejen na akrech, na končetinách a v obličeji, ale také na trupu. Časté jsou myalgie, artralgie, artritidy a tendosynovitidy. Poměrně rychlá progrese s častým postižením vnitřních orgánů je příznačná pro prvních pět let trvání nemoci. Hrozí významné postižení plicního intersticia, pulmonální hypertenze, sklerodermická nefropatie s rizikem oligurického ledvinného selhání, postižení myokardu a GIT (zvl. jícnu s dysfagií). Klinický obraz doplňuje kapilaroskopický nález na nehtovém lůžku (dilatované a přechodně zúžené kapiláry) a průkaz protilátky proti topoizomeráze I (anti Scl 70) asi u 30% případů.

Kožně limitovaná systémová skleróza

se vyznačuje tím, že Raynaudův fenomén léta (desetiletí) předchází kožním změnám, které vynechávají trup. Časté jsou kožní teleangiektázie a kalcifikace v kůži a v podkoží. Typické jsou dolíčkovité jizvy na bříškách prstů. K útrobním projevům dochází až po 10-15 letém průběhu nemoci: jde o fibrózu plicního intersticia s pulmonální hypertenzí a postižení GIT, které způsobuje hlavně dysfagické obtíže a malabsorpci. Kapilaroskopicky se najdou pouze dilatované kapiláry nehtového lůžka bez zúžení, z autoprotilátek je typický imunofluorescenční průkaz protilátek proti vřeténkům dělících se buněk: tyto anticentromerové protilátky se zjistí u 70-80% nemocných.

Systémová skleróza bez sklerodermie

zahrnuje podskupinu nemocných bez Raynaudova fenoménu a změn na kůži, kde se choroba může projevit pouze plicní fibrózou, postižením srdce, GIT nebo sklerodermickou nefropatií (popř. s renální krizí).

Principy léčby

Při výrazném prosáknutí kůže s podkožím a při některých útrobních projevech (perikarditida, myokarditida, postižení plicního intersticia) jsou základem léčby glukokortikoidy. Jinak se léčba řídí úsilím ovlivnit obtíže nemocných podle hlavního orgánového postižení.

Polymyozitida/dermatomyozitida

Definice

Jde o poměrně vzácná imunopatologická onemocnění, která se řadí mezi idiopatické zánětlivé myopatie. Základní patologickou změnou je nehnisavý zánět příčně pruhovaných svalů, klinicky ochablost pletencových svalů. Hlavní oporou klinické diagnózy je svalová biopsie s typickým nálezem při optické mikroskopii.

Klinický obraz a laboratorní nálezy

Základní klinickou manifestací je svalová slabost, někdy spojená s bolestí. Příznačné je to, že postihuje symetricky pletencové svaly a čtyřhlavé svaly stehenní. To znesnadňuje pohyblivost nemocného s chůzí o široké bázi, po schodech s oporou o zábradlí, z dřepu vstává „šplháním“ rukama po těle, nedokáže vzpažit, u těžších případů je pacient upoután na lůžko s neschopností zvednout hlavu, aktivně se posadit a s rizikem selhání funkcí dýchacích svalů. Asi u třetiny nemocných je manifestace choroby spojena s výrazným dysfagickým syndromem faryngeálního typu (hrozí aspirace s asfyxií, aspirační pneumonie).

U dermatomyozitidy jsou změny na kůži: červenohnědý periorbitální („heliotropní“) exantém, příznak horního torza („límcový“ exantém na rozhraní krku a trupu), Gottronův příznak (papulózní exantém na hřbetě prstů a ruky) aj.

U části nemocných může být přítomen zánětlivý kloubní syndrom připomínající revmatoidní artritidu, difúzní fibróza plicního intersticia a myokarditida/kardiomyopatie.

Zejména u nemocných nad 50 let musíme počítat s možností, že v pozadí nemoci je maligní tumor.

Hlavními laboratorními ukazateli svalového poškození jsou: vysoká koncentrace sérového myoglobinu a vysoká aktivita celkové kreatinkinázy (CK), často více jak 50-násobek horní hranice normy. Elektromyografie svědčí pro myogenní lézi. Optická mikroskopie bioptovaného svalu ukáže zánětlivý infiltrát, popř. s nekrózami a známkami regenerace.

Scan magnetické rezonance (MR) umožnil poznání, že v podstatě jde o mnoholožiskové postižení svalové masy a zpřesnil vyhledání nejvhodnějšího místa pro biopsii. U části nemocných se v séru dají prokázat „myozitidám asociované autoprotilátky“ (MAA), zvl. proti antigenům jaderných syntetáz (anti-Jo-1 protilátka aj.).

Principy léčby

Možnosti farmakoterapie jsou obdobné jako u systémového lupus erythematodes (10.1.3.). Při vstupní dysfagii provádíme vždy léčbu sérií pulzů MP, neboť je zpravidla reverzibilní. Jde-li o paraneoplastický syndrom, usilujeme o odstranění nádoru, pokud je to možné. Po zvládnutí aktivní fáze nemoci provádíme cílenou kineziterapii.

Systémové vaskulitidy

Rámcová definice a charakteristika

Systémové vaskulitidy jsou primární (neinfekční) onemocnění na imunopatologickém podkladu. Představují část z početné rodiny nemocí/syndromů spjatých s možností cévního zánětu. Pro definici a klasifikaci systémových vaskulitid byla přijata doporučení mezinárodního konsensu na konferenci v Chapel Hill (1992). Východiskem byla velikost postižených cév:

velké cévy: aorta a její větve pro hlavní části těla

středně velké cévy: hlavní útrobní arterie (renální, koronární, hepatální, mezenterické)

malé cévy: venuly, kapiláry, arterioly a distální (intraparenchymatické) kořeny arterií spojené s arteriolami.

Bylo konstatováno, že vaskulitidy malých a velkých cév mohou postihovat i středně velké cévy, ale postižení cév menších než arterie je pro vaskulitidy velkých a středně velkých cév vzácností.

Vaskulitidami velkých cév jsou především obrovskobuněčná (temporální) arteritida a Takayasuova arteritida. Představitelem skupiny vaskulitid středně velkých cév je polyarteritis nodosa bez glomerulonefritidy (tzv. klasická polyarteritis nodosa) a v dětském věku Kawasakiho choroba. Vaskulitidy malých cév se v současnosti dělí na dvě skupiny podle vztahu k autoprotilátkám proti antigenům v cytoplasmě neutrofilních leukocytů (ANCA protilátky). ANCA+ skupinu představuje mikroskopická forma polyarteritis nodosa s glomerulonefritidou (mikroskopická polyangiitis), Wegenerova granulonatóza a syndrom Churg-Straussové. ANCA- skupina zahrnuje zvl. Henoch-Sch nleinovu purpuru, esenciální kryoglobulinemickou vaskulitidu a kožní leukocytoklasickou vaskulitidu.

Důvodné klinické podezření na systémovou vaskulitidu a první krok diagnostického algoritmu představují především dvě situace: ložisková ischémie (vřed, nekróza) neurčeného původu a obraz difúzního (systémového) onemocnění pojiva bez aktuální možnosti nozologického zařazení. Konečným krokem diagnostického algoritmu je průkaz histologicky nebo zobrazovací technikou (arteriografie, MR).

Polyarteritis nodosa

Definice a charakteristika

Jde o imunopatologické onemocnění s nekrotizující arteritidou malých a středně velkých arterií v mnoha orgánových systémech. Klasickou formu charakterizují multiorgánové projevy, mikroaneurysmata na angiogramech, chybění glomerulonefritidy a ANCA protilátek a v části případů průkaz vztahu k infektu virem hepatitidy B nebo jinému viru. U mikroskopické formy dominuje ANCA séropozitivní nekrotizující glomerulonefritida s rizikem rychlé progrese do renální nedostatečnosti a chybění mikroaneurysmat na angiogramech ledvin. Koexistence obou forem se považuje za nepravděpodobnou.

Polyatreritis nodosa je poměrně vzácné onemocnění s prevalencí pro muže ve středním věku.

Klinický obraz

Z celkových příznaků jsou nejčastější horečka (mnohdy i septického charakteru) únava až vyčerpanost, nechutenství a hubnutí. Vedle toho jsou ve variabilním seskupení přítomny příznaky z cévního poškození orgánů:

variabilní kožní změny od livedo reticularis až po ulcerace a nekrózy zvl. na akrech

artralgie a/nebo artritida

bolesti ve svalech a svalová ochablost (asi u 70%)

mononeuritis, mononeuritis multiplex nebo polyneuritis (asi u 60%)

příznaky postižení GIT (abdominální angina a jiné zn. střevní ischémie, vč. rizika perforace a krvácení; vaskulitida apendixu nebo žlučníku může být i prvním projevem nemoci)

arteriální hypertenze (asi u 40% nemocných; častěji při průkazu infektu HBV) může být maligního rázu

testikulární bolest a napětí (asi u 25%)

nefropatie s rizikem renální nedostatečnosti mnohdy provází i klasickou formu nemoci, kde vzniká na bázi mnohočetných infarktů a/nebo vaskulitidy s mikroaneurysmaty na angiogramech ledvin

nedochází k postižení aorty, jejích primárních větví a elastických tepen plicních.

Součástí klinického vyšetření by měl vždy být nález dermatologa, neurologa, ophtalmologa (exudáty/hemorhagie na sítnici a další změny), popř. i dalších specialistů.

Doprovodná a laboratorní vyšetření

Zrychlení sedimentace a vysoké hodnoty C-reaktivního proteinu (a dalších proteinů akutní fáze) reflektují aktivitu nemoci. V krevním obraze je někdy eosinofilie. Vyšetřením moče a sedimentu pátráme po nefritickém močovém syndromu a bedlivě sledujeme funkce ledvin.

Až u 1/3 pacientů s klasickou formou nemoci se zjistí vztah k HBV nebo jinému virovému agens. Pro mikroskopickou formu nemoci svědčí průkaz ANCA v séru, a to c-ANCA (cytoplasmatické ANCA) imunofluorescenční technikou nebo PRO-3-ANCA (proteináza-3-ANCA) při imunochemické analýze.

Viscerální angiografie se zobrazením mezenteriálních, jaterních a renálních arterií prokáže okluze a mikroaneurysmata; tato jsou příznačná pro klasickou formu nemoci.

Rozhodující význam má histologický nález z biopsie, kterou provádíme v tomto pořadí: sval, sliznice rekta, játra, ledvina, nerv, testes (jen pokud je postižení varlat klinicky manifestní). Přínos biopsie kůže je zpravidla malý. Zahrnuje zejména tyto změny: transmurální pleomorfní infiltrát (v aktivní fázi i nekrózy) v distribuci fokální, segmentální a sektorální (základ pro vznik mikroaneurysmat). U mikroskopické formy je základem morfologického nálezu nefrobiopsie s nekrotizující glomerulonefritidou a málo početnými nebo chybějícími uloženinami imunokomplexů.

Diagnóza a diferenciální diagnóza

Diagnóza je výsledkem tří kroků diagnostického algoritmu od vstupního důvodného klinického podezření, přes klinická a laboratorní šetření, jež dále prohloubila jeho opodstatněnost, až ke konfirmaci histologickým a/nebo angiografickým nálezem. V diferenční diagnóze vždy pátráme po sepsi (může být konkomitující) a provádíme rozvahu v rámci difúzních nemocí pojiva a široké rodiny vaskulitid.

Principy léčby a prognóza

U klasické formy polyarteritis nodosa se vztahem k HBV jsou základem léčby antivirotika a plasmafereza.. U klasické formy polyarteritis nodosa bez vztahu k HBV (jinému infektu) je základem léčby série pulzů MP (10.1.3.) s následnou léčbou p.o. a zpravidla paralelně podávanými i.v. pulzy cyklofosfamidu (10-15 mg/kg) v intervalech týdny - měsíce po řadu týdnů a měsíců.

U mikroskopické formy polyarteritis nodosa se považuje i.v. pulzní léčba cyklofosfamidem za vstupní a základní léčebnou metodu a provádí se vesměs v kombinaci s pulzní léčbou MP, popř. i s opakovanými plasmaferézami.

U nemocných s nedostatečnou odpovědí na konvenční léčebné postupy je indikována imunoterapie intravenózními infuzemi polyvalentního imunoglobulinu, popř. humanizovanými monoklonálními protilátkami se specifičností pro některé subpopulace T lymfocytů (anti-CD4, anti-CD52).

Prognóza odvisí od včasnosti rozpoznání, odpovědi na léčbu a postižení orgánů pro život nezbytných, na prvním místě ledvin.

Syndrom Churg-Straussové

Definice a charakteristika

Podstatou tohoto vzácného imunopatologického onemocnění je alergická granulomatózní angiitis; podle některých jde o granulomatózní variantu polyarteritis nodosa.

V popředí klinického obrazu je postižení plic s astmatem, prchavými plicními infiltráty a pleurálními výpotky, event. s alergickou rhinitidou a nosními polypy. Vaskulitida postihuje drobné cévy řady orgánů (svaly, kůže, srdce, střevo, periferní vervy), glomerulonefritida je však vzácností.

Hlavními laboratorními znaky je eosinofilie nad 1,5x10⁹/l a a průkaz ANCA protilátek (c-ANCA resp. PRO-3-ANCA).

Principy léčby

Základem je kombinovaná pulzní léčba MP a cyklofosfamidem obdobně jako u polyarteritis nodosa (10.1.6.2.).

Wegenerova granulomatóza

Definice a charakteristika

Jde o vzácné imunopatologické onemocnění s touto základní charakteristikou: granulomatózní zánět respiračního traktu, nekrotizující vaskulitida malých cév a často (ne vždy) také nekrotizující glomerulonefritida. Typickým laboratorním znakem je průkaz c-ANCA (PRO-3-ANCA) protilátek v séru. Prevalence v populaci není známa, většinu nemocných tvoří muži ve středním věku.

Klinický obraz

Patologicko-anatomické triádě (granulomy, vaskulitida, glomerulonefritida) odpovídá klinická triáda s postižením horní části respiračního traktu, plic a ledvin.

Postižení horních cest dýchacích s průkazem nekrotizujících granulomů je typickým projevem vstupní fáze nemoci. Projevuje se chronickou rýmou, sinusitidou, epistaxemi a při destrukci nosních chrupavek vznikem tzv. sedlovitého nosu. Postižení dolních dýchacích cest se projevuje nespecifickými příznaky jako jsou kašel, hemoptýza (granulomy v průduškách, krvácení do alveolů), popř. dušnost.

Během měsíců až let dojde u části pacientů k transformaci takto limitované granulomatózy v systémové onemocnění s nekrotizující systémovou vaskulitidou a glomerulonefritidou. U části nemocných jsou známky postižení pohybového aparátu (myalgie, artralgie, artritida vč. erozivní), GIT (bolest břicha, průjmy, možnost krvácení a perforace) a periferních nervů (mononeuritis multiplex). Poměrně časté jsou různorodé oční projevy (např. jednostranný exophtalmus při granulomu v očnici). Postižení dalších orgánů (játra, prostata, thyreoidea aj.) granulomatózním zánětem patří k méně častým projevům nemoci.

Aktivní fáze nemoci je obvykle spjata s celkovými projevy, jako jsou únava, nechutenství, úbytek na váze a febrilie.

Doprovodná a laboratorní vyšetření

Zrychlená sedimentace a vysoké hodnoty CRP (a dalších reaktantů akutní fáze) reflektují aktivitu nemoci. V krevním obraze je často anémie (mnohdy mikrocytová a feriprivní z opakovaných krevních ztrát), leukocytóza a trombocytóza. Průkaz protilátek c-ANCA a PRO-3-ANCA protilátek je přínosem nejen pro diagnózu; vysoké hodnoty PRO-3-ANCA jsou věrohodným ukazatelem aktivity nemoci. Typickým nálezem v moči je proteinurie a erytrocyturie. Riziko rychle progredující ledvinné nedostatečnosti u nemocných s glomerulonefritidou vyžaduje pečlivě sledovat funkce ledvin.

Typickými změnami na rentgenogramu plic jsou ložisková zastínění (uzly), plošné infiltráty a někdy průkaz dutiny.

Vždy usilujeme o histologický průkaz granulomatózního zánětu (s nekrózou) v bioptickém vzorku z postižené části respiračního traktu, u nemocných s nefritickým močovým syndromem provádíme biopsii ledviny. Dokladem vaskulitidy je nález granulomatózního zánětu ve stěně tepny nebo perivaskulárně či extravaskulárně.

Principy léčby

U aktivní formy s klinicky a morfologicky plně vyjádřenou triádou je základem kombinovaná pulzní léčba MP a cyklofosfamidem obdobně jako u polyarteritis nodosa (10.1.6.2.5.). Po převedení do remise (jedním z ukazatelů je pokles hodnot PRO-3-ANCA v séru) se cyklofosfamid zpravidla nahrazuje azathioprinem p.o. (2 mg/kg). U nemocných s granulomatózou limitovanou na horní části respiračního traktu bylo dosaženo úspěchu při podávání cotrimoxazolu.

Henoch-Schönleinova purpura

Definice a charakteristika

Jde o systémovou vaskulitidu malých cév bez vztahu k ANCA protilátkám, která postihuje děti a mladé dospělé s prevalencí pro mužské pohlaví. Výskyt je častější v zimních měsících, u části nemocných po předchozí respirační infekci (streptokoková faryngitida aj.). Hlavními klinickými projevy jsou: kožní exantém, artralgie (artritida), bolest břicha, glomerulonefritida a neurologické symptomy. Pro průběh nemoci jsou mnohdy příznačné rekurující výsevy purpury, popř. s doprovodem dalších orgánových a celkových změn.

Klinický obraz

V době primoataky (popř. rekrudescence) je subfebrilie (někdy horečka) spjatá během 1-2 dnů s výsevem urtikariálních eflorescencí a s rychlým vývinem hmatné purpury (extravazace krve). Predilekčními místy jsou extenzorové strany rukou a nohou kolem kotníků, lokty a hýždě.

Kožní výsev je obligatorním projevem nemoci, může jej provázet (předcházet, následovat):

Artralgie popř. s periartikulárním zduřením (kolenní, hlezenné klouby)

Bolest břicha koliková, někdy s krvácením do GIT (meléna) nebo příznaky peritoneálního dráždění, vzácně střevní intususcepce. Abdominální příznaky jsou časté (přichází asi u 80% nemocných) a někdy tak výrazné, že vedou k mylné indikaci laparotomie.

Neurologické projevy se zpravidla omezují na bolest hlavy, mohou však být i křeče a periferní neuropatie.

Glomerulonefritida (asi u 40% nemocných) na sebe upozorní nefritickým močovým syndromem, zpravidla s erytrocyturií při malé proteinurii. Extrarenální projevy (hypertenze, nefrotický syndrom) jsou vzácné, riziko redukce renálních funkcí až do renální nedostatečnosti ohrožuje asi 5% nemocných.

Doprovodná a laboratorní vyšetření

Zrychlení sedimentace a změny v hodnotách proteinů akutní fáze provázejí akutní fázi onemocnění. V krevním obraze je důležité to, že počet trombocytů je normální. Z imunologických ukazatelů je typické zvýšení sérové koncentrace IgA a průkaz IgA revmatoidních faktorů v séru. V moči zjistíme proteinurii a zvl. erytrocyturii s dysmorfními erytrocyty (při mikroskopickém hodnocení ve fázovém kontrastu).

Oporou diagnózy je průkaz kožní leukocytoklastické vaskulitidy s imunodepozity IgA a s extravazáty. Při nefrobiopsii se nejčastěji zjistí fokálně segmentální proliferativní glomerulonefritida s uloženinami IgA (nález je podobný jako u IgA nefropatie).

Léčba a prognóza

Základem terapie v době ataky je obvykle několik týdnů trvající léčba glukokortikoidy p.o. např. se vstupní dávkou Prednisonu 40 mg denně a postupným snižováním. Vzácněji je nutná klasická i.v. pulzní léčba MP. Při interkurentní infekci v anamnéze (zvl. s průkazem streptokoka) podáváme antibiotika.

Prognóza je obvykle dobrá: v akutní fázi ji ohrožuje abdominální manifestace nemoci, dlouhodobě pak forma glomerulonefritidy. Existují pacienti s alotransplantátem ledviny na bázi renální nedostatečnosti u Henoch-Sch nleinovy purpury.

Behçetova choroba

Definice a charakteristika

Poměrně vzácná systémová vaskulitida z neznámé příčiny kterou objevil pro moderní medicinu (1937) H. Beh et (popsal ji už Hippokrates). Hlavním klinickým projevem jsou aftózní léze v ústech a na genitálu, popř. v GIT (střevo), změny na kůži, přední uveitida, postižení CNS a variabilní orgánová manifestace na bázi vaskulitidy.

Epidemiologie

Prevalence v zemích Evropy je kolem 1:300.000 obyvatel, vyšší v oblasti Středozemního moře; častý je výskyt v Japonsku. Imunogenetickou predispozicí je průkaz HLA B51+. Průměrný věk v době počátku nemoci je 20-35 let s rovnoměrným postižením podle pohlaví.

Klinický obraz

Aftózní ulcerace v ústech jsou základním projevem nemoci. Zpravidla jsou mnohočetné, někdy provázené i herpetiformními a jinými změnami. Často jsou první klinickou manifestací a dominují i průběhu nemoci. U části nemocných je postižen oropharynx, vzácné nejsou ani vřídky v tenkém a/nebo tlustém střevě. Aftózní (a jiné) léze patří k běžným projevům nemoci na genitálu. Kožní projevy (asi u 80% nemocných) zahrnují pyoderma s pustulkami, obraz akné nebo připomínají erythema nodosum. Častým podkladem kožních projevů je vaskulitida různého charakteru od leukocytoklastické až po nekrotizující.
Zhruba u poloviny nemocných jsou oční projevy; zvl. typickým nálezem je přední uveitida s hypopyon.

Zhruba stejně častým nálezem jsou artralgie a/nebo artritida s monoartikulárním nebo oligoartikulárním postižením kolenních, hlezenných a/nebo zápěstních kloubů, někdy i spondylartropatie s bolestí v dolní části zad a sakroileitidou.

Změny na cévním systému zahrnují migrující povrchní tromboflebitidy, trombózy velkých cév a arteritidy s tvorbou aneurysmat (plicní tepny!).

Doprovodná vyšetření a laboratorní nálezy

Přínosem pro diagnózu je tzv. patergní test: jde o zvláštní hyper-reaktivitu kůže (např. na předloktí), kdy po vpichu sterilní jehlou se během 24-48 hodin vytvoří pustulka. Mimo Beh etovu chorobu je podobná odpověď známa jenom u pyoderma gangrenosum.

Zrychlení sedimentace a změny v hodnotách reaktantů akutní fáze jsou odrazem aktivity nemoci. Asi u 20% nemocných se prokáže kryoglubulinémie.

Léze na sliznici úst a genitálu jsou histologicky charakterizované infiltrací lymfocyty a plasmatickými buňkami, léze na kůži (zvl. vulvy nebo skrota) vaskulitidou.

Při podezření na angiitidu s aneurysmaty provádíme angiografii, zvl. plicní.

Vždy zajistíme vyšetření dermatologem, neurologem a ophtalmologem.

Léčba

Glukokortikoidy jsou pravidelnou součástí léčby, u těžkého průběhu v kombinaci s cytostatiky (azathiopurin, methotrexát, chlorambucil), popř. cyklosporin A. U části nemocných lze dosáhnout dočasného efektu colchicinem.

Atreritis temporalis a polymyalgia rheumatica

Definice a charakteristika

Onemocnění ze skupiny obrovskobuněčných arteritid postihuje téměř výhradně jedince bílé rasy ve věku nad 50 let s prevalencí pro ženské pohlaví. Pro temporální arteritidu je příznačná cefalea, čelistní klaudikace, poruchy vidění a fyzikální nález na spánkových tepnách. Pro polymyalgia rheumatica je typická oboustranná bolest svalů šíje a pletence pažního, popř. pánevního. Oba tyto klinické syndromy mohou být přítomny současně.

Klinický obraz

Zpravidla jsou přítomny celkové příznaky: únavnost, nechutenství, hubnutí(!), apatie, subfebrilie nebo horečka. Bolest hlavy (intermitentní nebo setrvalá) patří k počátečním projevům temporální arteritidy a může být velmi úporná. Čelistní klaudikace se objevuje při žvýkání pevných soust a je obvykle oboustranná. Přechodné poruchy vidění (skotomy, diplopie) signalizují riziko závažného poškození zraku vč. oslepnutí.

V průběhu spánkové tepny může být bolestivé zarudnutí s hmatnými uzly, oslabenou nebo vymizelou pulzací.

Pro polymyalgia rheumatica je typická souměrná intenzivní bolest s ranní ztuhlostí, která postihuje svaly a klouby v oblasti pletence pažního a/nebo pánevního.

Doprovodná vyšetření a laboratorní nálezy

Základním ukazatelem je zrychlená sedimentace (mnohdy nad 70 mm/1 hod.), leukocytóza a trombocytóza. Oporou diagnózy je průkaz granulomatózního zánětu arteriální stěny s mnohojadernými obrovskými buňkami. U polymyalgia rheumatica lze získat takto podloženou diagnózu jenom u menší části nemocných.

Nemocnému zajistíme včasné (!) vyšetření ophtalmologem (oční pozadí) a neurologem.

Léčba

Základem jsou glukokortikoidy p.o. se vstupní dávkou 40-60 mg prednisonu a postupným snižováním, při nebezpečí z prodlení (např. oční symptomatologie) i.v. pulzní léčba MP (10.1.3.10.). Při resistenci na glukokortikoidy je indikována imunosupresivní léčba cytostatiky.

Jiné vaskulitidy

Některé další vaskulitidy jsou zařazeny v kapitole angiologie.

10. 2. Spondylartropatie

Prof. MUDr. Zbyněk Hrnčíř, DrSc.

10.2.1. Rámcová definice a charakteristika

Jde o chronická systémová zánětlivá onemocnění s preferenčním postižením osového skeletu. Vyznačují se touto společnou charakteristikou:

- zánětlivá bolest zad

- sakroileitida (prokazatelná na rentgenogramu)

- synovitida končetinových kloubů, zvl. s asymetrickým postižením kloubů dolních končetin

- chybění revmatoidních uzlů v podkoží

- chybění revmatoidních faktorů v séru

- častý výskyt uveitis anterior

- častý průkaz antigenu HLA B27

- sklon k výskytu v rodinném nakupení

- sklon k překrývání klinických projevů jednotlivých nemocí/syndromů této skupiny

Vedle dále uvedených nemocí/syndromů (10.2.2. - 10.2.5.) patří do této skupiny chorob také reaktivní artritidy (vč. Reiterova syndromu), pokud postihují klouby osového skeletu (10.3.2.) a juvenilně začínající ankylozující spondylitida.

Ankylozující spondylitida

Definice

Primární (idiopatická) spondylartropatie, která je hlavním představitelem této skupiny chorob. Základním klinickým projevem je zánětlivá bolest v dolní části zad. Častý je zánět kořenových kloubů (kyčle a ramena) a projevy mimo pohybový aparát (uveitis anterior, aj.).

Etiologie

Příčina nemoci je neznámá. Ze skutečnosti, že 90-96% nemocných je nositelem antigenu HLA B27 se usuzuje na imunogenetický základ.

Epidemiologie

Ankylozující spondylitida postihuje 1-2% HLA B27+ dospělých jedinců. Při geograficky nestejném zastoupení tohoto znaku v populaci (v ČR je HLA B27+ 9,5% populace) to znamená geograficky nestejnou prevalenci a incidenci. Např. v USA byla zjištěna prevalence 197/100.000 a v Holandsku 68/100.000 obyvatel. V Japonsku je prevalence HLA B27+ pod 1% a ankylozující spondylitida je tam nemocí téměř neznámou. Naopak u pokrevních příbuzných prvního stupně HLA B27+ nemocných je nutno počítat s 10-30% rizikem onemocnět ankylozující spondylitidou. Prevalence HLA B27+ je v populaci stejná u obou pohlaví, manifestní ankylozující spondylitida je však zhruba 5x častější u mužů. K prvním klinickým projevům dochází zpravidla mezi 15-35 rokem věku.

Patologická anatomie

Prvotním místem patologických změn jsou úpony (enthesis) šlach nebo vazů kloubních pouzder na kost. K důsledkům entezitidy patří tvorba syndesmofytů přemosťujících meziobratlové ploténky, kvadratizace obratlových těl, úponový syndrom šlachy Achillovy a řady dalších šlachových úponů. Zánět sakroiliakálních a dalších kloubů má značný sklon k ankylóze.

Klinický obraz

Základním klinickým projevem je zánětlivá bolest zad. Jde o plíživě začínající hlubokou bolest v dolní části zad a v hýždích s maximem během nočního klidu a ranní ztuhlostí s trváním až tři hodiny. Typické je to, že pohybová aktivita zmírňuje intenzitu bolesti. Zpočátku může být bolest variabilně asymetrická nebo intermitentní, po několika týdnech se však stává oboustrannou a setrvalou. Podle rozsahu postižení osového skeletu může být bolest a ztuhlost i mezi lopatkami, na přední ploše hrudníku a v šíji.

Asi u poloviny nemocných dochází k postižení kyčelních a/nebo ramenních kloubů: projevuje se to bolestí a redukcí funkční kapacity. Vzácností není intermitentní otok kolenního kloubu a postižení kloubů temporomandibulárních. Častá je entézopatie šlachy Achillovy nebo úponu plantární aponeurózy. Projevuje se bolestí v patách, která znesnadňuje chůzi.

Při fyzikálním vyšetření pátráme po pohmatové bolestivosti štěrbin sakroiliakálních kloubů a k ověření jejich zánětlivého postižení provádíme Mennelův manévr. Měřením Thomayerovy, Schoberovy a Stiborovy distance a tzv. flèche podle Forrestiera se informujeme o pohyblivosti jednotlivých úseků páteře.

Z projevů mimo pohybový aparát je nejčastější akutní přední uveitida (iridocyklitida). Postihuje asi 25% nemocných (častěji ženy), je vždy jednostranná, často alternující a rekurující; nemá vztah k aktivitě nemoci na pohybovém aparátu.

Postižení hrudní části páteře a pohybového aparátu hrudníku vede k jeho ztuhlosti s poruchou ventilace restrikčního typu. Vzácným pozdním projevem je plíživá fibróza

horních laloků plic. Aortitis kořene aorty s aortální regurgitací a/nebo poruchami AV vedení se najde u 8-10% pacientů s trváním nemoci 30 a více let. Postižení ledvin se projevuje hlavně IgA nefropatií (riziko redukce renálních funkcí až u 25% případů) a vzácněji amyloidózou.

Laboratorní nálezy a zobrazovací techniky

Základní laboratorní odchylkou je zrychlení sedimentace, zvýšené sérové koncentrace C-reaktivního proteinu a často též IgA. Testy na průkaz autoprotilátek nitrobuněčných antigenů a revmatoidních faktorů jsou negativní. Průkaz HLA B27+ není projevem nemoci, ale imunologické predispozice; pro klinickou úvahu není zřejmým přínosem (část nemocných je HLA B27-).

Základní zobrazovací metodou jsou rentgenogramy bedrokřížových kloubů a páteře. Na bedrokřížových kloubech se zjišťují (zpravidla oboustranně) eroze, ložisková skleróza, neostrost a zúžení štěrbiny, později rozsáhlá skleróza, fokální a úplná ankylóza. K typickým změnám na páteři patří kvadratizace obratlových těl a syndesmofyty, symetricky přemosťující meziobratlové prostory (obraz „bambusové tyče“). Mimo osový skelet jsou nejčastějším nálezem periostální apozice na bázi entézopatií.

Při důvodném klinickém podezření na sakroileitidu a normálním nálezu na RTG je indikováno vyšetření CT a vzácněji MR.

Diagnóza

K stanovení definitivní diagnózy se všeobecně vyžaduje splnit modifikovaná klasifikační kriteria (New York 1984), která zahrnují tyto požadavky:

Bolest v dolní části zad s trváním nejméně 3 měsíce, která se zmírňuje pohybem a nemizí v klidu.

Omezená pohyblivost bederní části páteře ve frontální i v sagitální rovině.

Rozepětí hrudníku sníženo pod hodnoty odpovídající normě podle věku a pohlaví.

Oboustranná sakroileitida stádia II (eroze, fokální skleróza, zúžení štěrbiny) nebo III-IV.

Jednostranná sakroileitida stádia III (extenzívní skleróza, fokální ankylóza) nebo IV (kompletní ankylóza).

K definitivní diagnóze je zapotřebí splnit jedno z klinických a jedno z rentgenologických kriterií.

Diferenciální diagnóza

V šíři diferenciálně diagnostické úvahy lze rámcově rozlišit dvě roviny: diferenciální diagnostika bolesti v zádech a zařazení v rámci skupiny spondylartropatií (10.2.1., 10.2.3., 10.2.4.) vč. podskupiny nediferencovaných spondylartropatií (10.2.5.).

V hodnocení bolesti zad usilujeme odlišit zánětlivou bolest zad (viz výše) od dorsalgií nezánětlivého původu. Z těchto je nejčastější bolest zad zapříčiněná mechanicky a jejím hlavním znakem je to, že se v klidu zmírňuje nebo i mizí, při pohybu (pokusu o pohyb) naopak prudce nabývá na intenzitě.

Průběh a prognóza

Ankylozující spondylitida je celoživotní onemocnění s variabilním průběhem; u žen je těžší průběh vzácností. U části nemocných může ankylotizace osového skeletu postupovat bez výraznějšího algického syndromu, obvykle jsou však obtíže značné. Pozoruhodné je, že vzdor intenzivním obtížím nejsou nemocní depresivní.

Léčba

Základem jsou režimová opatření s možností dostatečného odpočinku a s úpravou lůžka tak, aby bylo měkké ale pevné (pacient má ležet střídavě na zádech a na břiše). Fyzicky namáhavá práce (zvláště v předklonu, nošení a zvedání břemen) je nevhodná. Nekouřit (plicní dysfunkce - 10.2.2.5.)!

Předpokladem k udržení maximální možné mobility pohybového aparátu je systematická kineziterapie pod vedením rehabilitačního pracovníka; naučené sestavy pacient pravidelně cvičí doma. Důležitou součástí léčby jsou dechová cvičení s nácvikem bráničního dýchání.

Cílem farmakoterapie je potlačit bolest se ztuhlostí a vytvořit tak lepší podmínky pro kineziterapii. Těžištěm farmakoterapie jsou NSAID. Vycházíme z toho, že jde o léčbu prakticky celoživotní, spjatou s rizikem toxicity (vč. quoad vitam). Z široké, plejády volíme nesteroidní antirevmatika s krátkým poločasem a přijatelným rizikem toxicity. Osvědčeným lékem je např. ibuprofen p.o. 400 mg s terapeutickou šíří od 400 do 2400 mg pro den. Nemocnému stanovíme horní mez denní dávky (např. 400 mg 3x za den) s tím, že při mírnějších obtížích tuto dávku nevyčerpá (princip „on demand“). NSAID podáváme vždy během jídla nebo ihned po jídle a hojně zapíjíme. Při zvýšeném riziku gastrotoxicity provádíme paralelně gastroprotekci nebo podáváme NSAID ze skupiny selektivních inhibitorů cyklooxygenázy 2 (COX-2), např. nimesulid nebo meloxicam (viz též 7.16.).

U nemocných s výraznými známkami aktivity a s často se opakující přední uveitidou je přínosem paralelně prováděná léčba sulfasalazinem (2x denně 1 g p.o.).

Nemocní jsou dobře spolupracujícími pacienty komunikují i mezi sebou a organizují se v klubech nemocných.

Psoriatická artropatie

Definice

Jde o zánětlivé onemocnění končetinových kloubů a/nebo osového pohybového aparátu u psoriázy. Typickým znakem je chybění revmatoidních uzlů a séronegativita revmatoidních faktorů.

Epidemiologie

Prevalence u kavkazské populace v Evropě a Severní Americe se udává 50-100/100.000 obyvatel, u jiných populací není známa. Nejvíce nemocných je ve věku 40-60 let s celkově rovnoměrným rozložením podle pohlaví, při spondyloartropatii však převažují muži.

Klinický obraz

Zhruba u 75% případů předchází psoriáza artropatii, asi u 15% je manifestace paralelní a v 10% předchází artritida manifestaci lupenky. Podle převažujících klinických projevů lze rozlišit pět podskupin psoriatické artropatie:

(A)   Klasická forma se zánětem distálních interfalangeálnich kloubů rukou a nohou (projevy lupenky mohou být omezeny na onychopatii beze změn na kůži).

(B)   Symetrická polyartritida klinicky neodlišitelná od revmatoidní artritidy, ale vždy revmatoidními faktory séronegativní.

(C) Asymetrická oligoartikulární artritida s postižením drobných kloubů končetin a s tzv. klobáskovými prsty.

(D) Mutilující artritida se sakroileitidou.

(E:) Obraz ankylozujíci spondylitidy s entézopatiemi v oblasti pánve a kosti patní, někdy i s artritidou končetinových kloubů. Na rentgenogramech patří k typickým nálezům asymetrická sakroielitida a málo početné syndesmofyty s asymetrickým rozložením.

Základními parametry laboratorního doprovodu zánětlivé aktivity je zrychlená sedimentace a zvýšení sérové koncentrace CRP.

Léčba

Nesteroidní antiflogistika (viz též 10.2.2.), při rezistenci chorobu modifikující léky podobě jako u revmatoidní artritidy, z nich methotrexát na jednom z předních míst.

Enteropatické artropatie

Definice

Jde o zánětlivé onemocnění končetinových kloubů a/nebo osového pohybového aparátu u enteropatií. Po vynechání vzácnějších příčin (Whippleova choroba, coeliakie, střevní bypass) můžeme konstatovat dvě rámcové skupiny: postenteritické reaktivní artritidy (10.3.2.) a revmatologické syndromy u nespecifických střevních zánětů (ulcerózní kolitida a Crohnova choroba).

Klinický obraz

Ulcerózní kolitida je spjata asi v 10% s artritidou končetinových kloubů a zhruba v 15% se spondylartropatií. Artritida postihuje zpravidla velké klouby a přichází zejména u nemocných s komplikovaným průběhem základní nemoci. Mezi aktivitou střevního onemocnění a artritidou lze pozorovat souběh. Spondylartropatie naopak vzniká plíživě a je bez vztahu k aktivitě střevního onemocnění.

U Crohnovy nemoci je periferní artritida (zpravidla jde o oligoartritidu velkých kloubů) nejčastějším extraintestinálním projevem a postihuje 10-20% pacientů, z nich především nemocné s rozsáhlými změnami GIT. Spondylartropatie se zjistí asi u 15% nemocných, vzniká plíživě a bez zřejmého vztahu k aktivitě základní choroby.

Léčba

U periferní artritidy při ulcerózní kolitidě nebo Crohnově nemoci je určující léčba základního onemocnění. Snažíme se vyhnout podávání NSAID pro riziko GIT toxicity, v nezbytných případech podáváme (zpravidla krátkodobě) glukokortikoidy. U spondylartropatie klademe důraz na pohybovou léčbu.

Nediferencovaná spondylartropatie

Definice

Jde o podskupinu nemocných splňujících klasifikační kriteria spondylartropatie jako syndromu bez možnosti dalšího jednoznačného zařazení, např. mezi nemocné s ankylozující spondylitidou podle kriterií používaných pro klasifikaci této choroby (10.2.2.).

Klinický obraz

Rozpoznání spondylartropatie se zpravidla opírá o kritéria ESSG (European Spondylarthopathy Study Group). Východiskem je zjištění zánětlivé bolesti zad (10.2.2.) nebo synovitidy (asymetrické nebo s predilekcí pro dolní končetiny) v kombinaci s jedním či více z následujících znaků: pozitivní rodinná anamnéza, psoriáza, zánětlivé střevní onemocnění, alternující bolest hýždí, entézopatie, popř. sakroileitida (není podmínkou).

Pokud stačily znaky ESSG kriterií zjištěné u konkrétního nemocného k průkazu spondylartropatie a nebyla možnost bližší specifikace, rozpoznali jsme nediferencovanou spondylartropatii. Tuto diagnózu považujeme za pracovní a pacienta dlouhodobě sledujeme.

Léčba

Obtíže nemocných ovlivňujeme podle převládajících projevů, z hlediska pohybového aparátu hlavně NSAID a vhodnou kineziterapií.

ARTRITIDY SE VZTAHEM K INFEKCI

MUDr. Petr Bradna, CSc.

Rámcová charakteristika a definice.

Vztah infekce a kloubu může nabývat rozdílných forem:

Infekční artritida - je podmíněna přítomností infekčního agens v synoviálním prostoru. Může jít o bakterie (akutní bakteriální - septická - artritida), mykobakteria, viry a mykózy.

Reaktivní artritida - kloubní zánět v příčinné souvislosti s proběhlou infekcí. V synoviálním prostoru nejsou přítomny vyvolávající mikroorganismy (i když velmi citlivými metodami mohou být prokázány některé jejich antigeny)

Možné vztahy k infekcím v rámci teorií o etiologii chronických artritid

10.3.2. Infekční (septická) artritida

Původci a mechanismus vzniku, rizikové skupiny

U dětí do dvou let jsou nejčastějšími původci Haemophilus influenzae a Staphylococcus, vzácně gramnegativní mikroorganismy. U dospělých je v západoevropských zemích a USA příčinou Neisseria gonorrhoeae přibližně v 50% případů, u nás zatím je procento nižší. Druhá polovina případů je způsobena stafylokoky, beta-hemolytickými streptokoky, pneumokoky a gramnegativními organismy.

Klinický obraz

malé děti - v popředí klinického obrazu jsou známky celkové infekce. Nejčastěji postiženým kloubem je kloub kyčelní. Oblast nad postiženým kloubem je horká, zarudlá, je přítomen bolestivý otok

mladší dospělí s gonokokovou artritidou - obvyklé bývá postižení více kloubů, nebo migrující artritida. V době kloubních příznaků často nebývají urogenitální obtíže, ale kultivace z uretry je v 80% pozitivní. Hemokultury jsou pozitivní asi u 40% postižených.. V synoviální tekutině je neisseria vykultivována v 30%. Pozor na možnost současné infekce HIV!

pacienti s kloubním onemocněním, pacienti se sníženou imunitou - k infekci synoviální dutiny dochází nejspíše po punkci kloubu po chirurgických výkonech, někdy hematogenní cestou. Postižený kloub je bolestivý, oteklý, kůže nad postiženým kloubem je zarudlá. V synoviální tekutině se nachází množství polymorfonukleárních leukocytů (100 x 10⁹ . l^-1 i více) Při biochemickém vyšetření je nápadná nízká hladina cukru. Kultivační nález ze synoviální tekutiny bývá obvykle pozitivní. Jsou přítomny celkové projevy infekce v klinickém obrazu i v laboratorním nálezu .

Průběh

Akutní bakteriální artritida je akutní příhoda, u níž ztráta času hrozí těžkými následky. Hrozí těžký septický stav se všemi riziky, včetně bezprostředního ohrožení života pacienta. Maximum kloubních příznaků bývá přibližně 2 dny po inokulaci infekce. Akutní septický proces v kloubu vede k jeho těžkému poškození, kolem sedmého dne trvání infekce kloubu se poškození stává nezvratným - není-li zahájena účinná léčba.

Diagnóza a diferenciální diagnóza

Při podezření na akutní infekční artritidu je třeba usilovat o získání synoviální tekutiny ke kultivačnímu vyšetření. Cytomorfologické a biochemické vyšetření synoviální tekutiny má výhodu v rychlosti nálezu a ve schopnosti odlišit krystaly indukovanou artritidu.

Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit akutní záchvat dny, který jako jeden z mála vede rovněž k zarudnutí kůže nad postiženým kloubem. Nález typických jehlicovitých krystalů natriummonourátu vyjasní diagnózu.

Terapie

Léčba septické artritidy musí být co nejčasnější, agresivní a pokud možno cílená. Používáme vysoké dávky parenterálně podaných baktericidních antibiotik. Nečekat na kultivační nálezy se zahájením antibiotické léčby! Léčbu vedeme v úzké spolupráci s ortopédem. V celkové léčbě postupujeme jako u jiných septických stavů. Při včasné diagnóze a dobře cílené léčbě bývá výsledek obvykle dobrý a dochází ke zhojení bez nenapravitelných následků.

Tuberkulózní artritida

Je podstatně vzácnější než akutní bakteriální artritida, v zemích s vysokou incidencí HIV infekce a rozšířenou intravenózní toxikomanií však prudce narůstají počty nových případů. Obvykle se manifestuje jako monoartritida kolenního kloubu. Kultivace ze synoviální tekutiny bývá pozitivní v cca 80% případů, zato mikroskopický průkaz se obvykle nedaří. Rychlou a citlivou metodou je polymerázová řetězová reakce (PCR). Léčba se provádí v těsné spolupráci s ftiseologem a ortopédem.

Virové artritidy

Na rozdíl od bakteriálních artritid probíhají virové artritidy obvykle příznivě a mají přechodný charakter. Trvalé poškození kloubu nehrozí. Nejčastější jsou artralgie až artritidy při rubeole. Při infekci virem hepatitidy B dochází často k transitorní bolesti až objektivně patrnému zánětu již v době jinak bezpříznakové. V době, kdy se objeví ikterus, kloubní potíže naopak mizí.

Narůstající diferenciálně diagnostickou pozornost bude třeba věnovat revmatické manifestaci infekce retroviry, zejména HIV. Revmatické projevy HIV infekce jsou pestré a riziko špatné diagnózy je zvyšováno faktem, že nabývají forem jiných chorobných jednotek. Můžeme se setkat s obrazem Reiterova syndromu, klinickým obrazem odpovídajícím psoriatické artritidě, polyartritidou upomínající na revmatoidní, s myositidou, různými klinickými obrazy vaskulitid nebo připomíná Sjögrenův syndrom. Zejména v případech, kde není o infekci HIV dosud nic známo, může být taková manifestace chybně interpretována.

10.3.5. Lymeská choroba (synonymum: Lymeská borrelioza)

Definice

Lymeská choroba je systémové zánětlivé onemocnění, vyvolané infekcí spirochétou Borrelia burgdorferi s postižením kůže, kloubů, srdce a nervového systému.

Epidemiologie

Onemocnění bylo rozpoznáno v roce 1975 v USA. Ukázalo se, že jde o nemoc rozšířenou světově. Ve východních Čechách bylo v roce 1997 zaznamenáno 298 nových případů lymeské choroby.

Etiologie a patogeneze

Původcem onemocnění je spirocheta Borrelia burgdorferi. V našich podmínkách vyvolávají často artritický syndrom i Borrelia garini a B. afzeli. Obvyklou cestou nákazy je přenos klíštětem z rodu Ixodes. Z lokálního infektu dochází k diseminaci infekce s projevy systémového postižení. V postižených orgánech lze původce prokázat, na klinickém obrazu se však podílí i imunitní mechanismy. Protilátky ve třídě IgM se objeví za 3-6 týdnů po kousnutí, později dochází k tvorbě protilátek IgG. Ty mohou přetrvávat dlouhodobě v stálém titru, aniž by to svědčilo o aktivní chorobě.

Klinický obraz

První stadium. Prvními projevy onemocnění bývá kožní nález erythema chronicum migrans . Jde o rozšiřující se prstencovitou afekci se středem normální barvy obvykle na končetinách, v místě přisátí klíštěte. Vyskytuje se asi u tří čtvrtin všech onemocnělých.

Postižení kloubů bývá součástí druhého stadia onemocnění, spolu s kardiálními (síňokomorové blokády) a neurologickými (meningeální a kořenové dráždění) příznaky. Typicky se jedná o krátkou, ale rekurující monoartritidu nebo oligoartritidu postihující nejčastěji kolenní kloub. Poměrně často bývají přítomny entesopatie.

Na kloubech se třetí stadium choroby projevuje chronickou artritidou, podobnou např. revmatoidní artritidě, avšak bez přítomnosti revmatoidních faktorů a klinicky bez delší ranní ztuhlosti.

Laboratorní nálezy

Průkaz protilátek proti antigenům borrelií se provádí běžně ELISA metodou, a to ve třídě IgM a IgG. Vzhledem k poměrně značné promořenosti populace bez zjistitelné choroby je třeba hodnotit nálezy velmi střídmě, zejména stacionární hladina IgG protilátek je poměrně častým nálezem, který spolu s neurčitými příznaky vede k nesprávné diagnóze. Významný je zejména průkaz dynamiky protilátkové odpovědi. Ukazatele akutní zánětlivé odpovědi bývají v akutní fázi onemocnění abnormální. Rtg nález na postižených kloubech prokazuje jen otok měkkých tkání.

Diagnóza a diferenciální diagnóza

Za diagnostické se považuje přítomnost erythema chronicum migrans s alespoň jednou orgánovou manifestací (klouby, srdce, CNS) a průkazem infekce.

Diferenciální diagnóza přichází vůči revmatoidní artritidě. U pacientů s kardiálním postižením může být zvažována revmatická horečka.

Terapie

Základem léčby je antimikrobiální terapie. Nejúčinnější je v raných fázích onemocnění. Užívá se doxycyklin nebo amoxycilin p.o. Pozdní stadia, zejm. s neurologickým postižením, vyžadují injekční léčbu, obvykle ceftriaxonem. Kloubní obtíže reagují na léčbu NSAID.

10.3.6. Reaktivní artritida

Definice

Reaktivní artritida je sterilní zánět, vznikající po proběhlé vzdálené infekci a neomezující se na kloubní postižení. Klinicky je charakteristická asymetrickou oligoartritidou postihující klouby dolních končetin, častá je sakroileitida.

Epidemiologie

Incidence onemocnění činí asi 40 nových případů na 100 000 obyvatel. Postižení mužů a žen je stejné. HLA B27 pozitivní osoby tvoří kolem 65% postižených a jejich relativní riziko je asi 50násobně vyšší. Jsou popsány epidemické výskyty po epidemiích střevních infekcí.

Etiopatogeneze

Z hlediska původce se rozlišuje postvenerická forma (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum) a forma postenteritická (Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia).

Klinický obraz

Vůdčím příznakem bývá artritida. Několik dnů až týdnů před začátkem kloubních obtíží bývají příznaky střevní nebo urogenitální infekce, často nepříliš nápadné. Kloubní obtíže mohou kolísat od artralgií až po těžkou artritidu. Z mimokloubních projevů jsou časté záněty úponu Achillovy šlachy. Oční příznaky zahrnují konjunktivitidu (sterilní), iridocyklitidu. Kožní a slizniční projevy zahrnují hyperkeratotické leze na ploskách nohou a dlaních (keratoderma blenorhagicum), které mohou připomínat psoriázu. Nejčastější jsou ulcerace na sliznici úst a genitálu (balanitis circinata). Uretritida nebo cervicitida bývá mírná.

Laboratorní nálezy

Reaktanty zánětu bývají v akutní fázi onemocnění zvýšeny. Pátráme po známkách střevní nebo urogenitální infekce, sérologicky hledáme protilátky proti chlamydiím, yersiniím.Vyšetříme přítomnost HLA B27. Oční vyšetření a EKG mohou prokázat nenápadné projevy orgánového postižení. Rentgenogramy postižených kloubů jsou netypické.

Diagnóza a diferenciální diagnóza

Diagnóza vyplývá z klinického obrazu. Není patognomický příznak.

Jako Reiterův syndrom označujeme reaktivní artritidu, kde je k asymetrické séronegativní artritidě přidružen jeden nebo více znaků triády: uretritida (cervicitida u žen), průjmové onemocnění, zánětlivé oční příznaky, mukokutánní příznaky.

Diferenciálně diagnosticky je třeba vyloučit akutní kapavčitou artritidu. Obtíže může působit i psoriatická artritida, ev. Behçetův syndrom.

Průběh a léčba

Většinou je indikována antibiotická léčba. Artritida obvykle dobře reaguje na NSAID, steroidy není zpravidla nutné celkově podávat. Průběh reaktivních artritid je obvykle benigní a přechodný, dochází však často k relapsům.

Revmatická horečka

Definice

Revmatická horečka je akutní zánětlivá komplikace infekce beta-hemolytickým streptokokem skupiny A. Postihuje řadu orgánů a systémů, včetně kloubů, srdce, CNS a kůže.

Etiologie a výskyt

Etiologickým agens je beta-hemolytický streptokok skupiny A. Infekce se může

projevit anginou, faryngitidou nebo jiným obrazem infekce horních cest dýchacích. Predisponovanou skupinou jsou děti ve školním věku. Určitou roli hrají genetické vlivy, vnímavost zvyšuje špatný stav výživy a nízká sociální úroveň. U různých typů streptokokových infekcí se počet onemocnění revmatickou horečkou odhaduje mezi 0,1 až 3%, nejsou-li adekvátně léčeny. Výskyt revmatické horečky se ve vyspělých zemích výrazně snižoval. V posledních 10 letech byla zaznamenána zvýšená incidence v USA, a to bez vztahu k životní úrovni. Výskyt revmatické horečky je celosvětový, postihuje souměrně obě pohlaví i různé etnické skupiny. Nebyla prokázána významná HLA predispozice.

Patogeneze

(doplním podle stupně zpracování v kardiologické části)

Klinický obraz

Akutní streptokoková infekce, obvykle horních cest dýchacích proběhne cca 1-4 týdny před klinickou manifestací revmatické horečky (latentní perioda). Vlastní onemocnění začíná jako horečnatý stav. Teploty dosahují až 40 C, není třesavka ani zimnice. Prakticky současně se objevuje akutní oligo- nebo polyartritida, obvykle dochází k střídání postižených kloubů (arthritis migrans). Postižené klouby jsou zduřelé, silně palpačně bolestivé, bývá i klidová bolest. Postiženy bývají střední a velké klouby. Artritický syndrom a febrilie spontánně ustupují během 10 - 14 dnů. Podání salicylátu má rychlý efekt a lze je využít jako terapeutický test. Onemocnění obvykle nezanechává kloubní deformity. Nejzávažnějším projevem je karditida. Postižení CNS je podkladem tzv. chorea minor je však vzácná a projevuje se nekoordinovanými pohyby. Obvykle vymizí bez následků. V podkoží se mohou vyskytovat uzlíky nad úpony extenzorů - jde však o řídký nález. Na kůži se vyskytuje erythema annulare (marginatum) v podobě prchavé růžové vyrážky na trupu nebo bércích. Nesvědí.

Průběh

Ataka revmatické horečky trvá kolem 4-6 týdnů, asi u 5 % nemocných však může být protrahovaný průběh. Onemocnění má sklon k relapsům, opakované ataky zvyšují riziko poškození srdečních struktur. Dlouhodobá prognóza závisí hlavně na následcích karditidy.

Diagnóza

V diagnóze se používají modifikovaná kriteria podle Jonesové:

Velké příznaky:

(a) karditida, (b) artritida, (c) chorea , (d) erythema marginatum, (e) podkožní uzly.

Malé příznaky:

klinické - horečka, artralgie, revmatická horečka v anamnéze, revmatická chlopenní vada.

laboratorní - zvýšená sedimentace erytrocytů a prodloužené PQ na EKG

Příznaky streptokokové infekce:

(a) zvýšený titr ASLO nebo jiných streptokokových protilátek, (b) průkaz beta-hemolytického streptokoka, (c) proběhlá spála.

K diagnóze je potřebná přítomnost dvou velkých kriterií nebo jednoho velkého a dvou malých kriterií ve spojení s průkazem streptokokové infekce.

Laboratorní nález

Hodnota sedimentace erytrocytů je výrazně zvýšena, rovněž ostatní proteiny akutní fáze stoupají. Titr ASLO bývá výrazně zvýšen nad obvyklé hodnoty. Na EKG může být prodloužení PQ. Stav chlopní kromě fyzikálního nálezu upřesní nejlépe ultrazvukové vyšetření.

Diferenciální diagnóza je vedena hlavně vůči jiným reaktivním artritidám, dále virovým artritidám (hepatitidy).

Léčba

Cíle léčby jsou: (a) eradikovat streptokokovou infekci, (b) potlačit zánětlivou reakci

(c) prevence dalších atak onemocnění. U případů bez karditidy se podává aspirin, v případech s karditidou steroidy. K eradikaci streptokokové infekce se užívá penicilin, při alergii erytromycin. Jako prevence recidiv dlouhodobě injekce depotního penicilinu 1x měsíčně.

10.4. Krystaly indukované artritidy

MUDr. Petr Bradna, CSc.

10.4.1. Obecná definice a rozdělení

Jde o skupinu zánětlivých onemocnění, u nichž prominentním projevem jsou epizodické akutní artritidy, a při nichž lze v synoviálním prostředí prokázat přítomnost krystalického materiálu. Přitom však jde o onemocnění, kde kloubní syndrom je jen jednou z vícečetných manifestací.

Tab. 10.4.1. Přehled krystaly indukovaných artritid

10.4.2. Dna (synonyma: arthritis urica, gout, podagra a jiné)

Definice

Chronická porucha látkové přeměny purinů, vedoucí k zvýšení sérové koncentrace kyseliny močové a ukládání krystalů natriummonourátu do kloubů, dalších struktur pohybového aparátu a jiných tkání. V popředí je obraz epizodické artritidy, má však i řadu mimokloubních projevů.

Epidemiologie

Zmínky o dnavém záchvatu sahají do egyptské a asyrské literatury. Podrobně popsána byla Hippokratem, kolchicin použil k léčbě již byzantský lékař Alexander. V historii byla sužována dnou řada význačných postav, např. Ludvík XIV, Isaac Newton, Charles Darwin, v české historii se těžké dnavé obtíže mj. spolupodílely na pádu Albrechta z Valdštejna.

Mezi postiženými dnou je 90% mužů a 10% žen. U žen se častěji objevuje až po menopause . V posledních desetiletích se projevuje nárůst onemocnění dnou jak v souvislosti s výživou, tak s kupícími se metabolickými poruchami v populaci. Asi 20% dny je familiárně vázáno. Prevalence (výskyt v populaci) se pohybuje kolem 0,3%. V posledních studiích docházejí autoři k nižším rozdílům ve výskytu u obou pohlaví.

Etiopatogeneze

Zvýšená hladina kyseliny močové (hyperurikemie) je považována za nutnou podmínku choroby. Hyperurikemie však nemusí být stálá. Výskyt dnavé artritidy striktně souvisí s výší urikemie, sama přítomnost vyšších hladin kyseliny močové přitom ještě neznamená diagnózu dny. Urikemie závisí:

na tvorbě kys. močové - z katabolismu endogenních purinů a exogenním přívodem purinů v potravě

na exkreci urátu ledvinami

Prakticky se uplatňují oba mechanismy - zvýšená nabídka kyseliny močové např. při maligních procesech a zejména při razantní cytotoxické léčbě, vzácně při enzymových defektech, exogenní nabídka v jídle (z literatury známé záchvaty podagry po opulentní hostině).

Omezení eliminace urátů je častější situací - typicky k ní dochází pří ledvinné nedostatečnosti nebo při léčbě thiazidovými diuretiky a řadou dalších léčiv

Často se také rozlišuje primární a sekundární dna. Primární dna je vrozenou poruchou a v naprosté většině případů je způsobena sníženou renální (tubulární) exkrecí kyseliny močové. Sekundární dna vzniká při jiné základní chorobě nebo vlivem léků (viz výše).

K usazování krystalů natriummonourátu dochází jak v synoviálním prostředí, tak v chrupavce, okolí šlach a tíhových váčků apod. Dalším predilekčním místem je tkáň ledvin. Při velké nabídce urátu dochází ke vzniku ložiskových depozit tzv. tofů, tvořených změtí urátových krystalů a ohraničených zánětlivým monocytárním infiltrátem a obrovskojadernými buňkami. Tofy se nacházejí v okolí kloubů, ve šlachách, typická je lokalizace na ušním boltci. Mohou vést k destrukci okolní tkáně.

Akutní dnavý záchvat předpokládá precipitaci krystalů natriummonourátu v synoviálním prostoru. Opsonizace krystalu IgG jej činí fagocytovatelným. Fagocytózou se spouští zánětlivé mechanismy, jako kininový systém, aktivuje se komplement a koagulační kaskáda, uvolňují se lysozomální enzymy, volné radikály, IL-l a IL-6, TNF alfa a další. Rozvíjí se akutní zánět.

Méně je známo u mechanismech tlumících zánětlivou reakci. Podílí se na nich mj. zvýšený průnik apoproteinu B (součásti lipoproteinů) do synoviální tekutiny. 

Klinický obraz

Akutní dnavý záchvat vzniká rychle, nejčastěji v noci. Postižen bývá v 60-70% případů metatarsofalangeální kloub palce nohy (podagra). Může však dojít k záchvatu v jiných nebo vícečetných kloubech. Kloub otéká, kůže nad ním je horká, červená, zarudnutí přesahuje oblast kloubu proximálně, takže někdy bývá zaměněno za flegmónu. Rozvoj zánětlivých příznaků bývá provázen krutými bolestmi, bolest je zhoršována i jemným dotekem. Neléčený záchvat trvá několik dnů a pak spontánně odeznívá. V mezizáchvatovém období je nemocný bez potíží.

Vyvolávajícím momentem bývá fyzická zátěž, psychický stres, prochlazení. Z exogenních vlivů přispívají opulentní jídla (vnitřnosti, tučná jídla), a požití alkoholu (i malé dávky) - typickou situací je domácí zabíjačka.

Frekvence záchvatů je individuální, mezizáchvatové období může běžně trvat měsíce. Je prokazována hyperurikemie.

Z mimokloubních postižení je nejdůležitější postižení ledvin a močových cest. Dnavá nefropatie může při masivním přísunu urátu vést až k selhání ledvinných funkcí. Precipitace urátů v pánvičkách ledvin vede k vzniku urátové nefrolithiazy. Blokáda močových cest masou urátových krystalů může vést k akutnímu subrenálnímu ledvinnému selhání.

Porucha metabolismu kyseliny močová bývá součástí metabolických syndromů, důležitých z hlediska aterogeneze. U nemocných dnou bývají častější hepatopatie, zčásti asi i podmíněné přísunem ethylalkoholu.

Laboratorní a RTG nálezy

Pravidelným nálezem bývá hyperurikemie, i když u části nemocných v období záchvatu dochází k poklesu sérové hladiny urátu. Zánětlivé ukazatele jsou v záchvatu výrazně abnormální, mimo záchvat bývají v normě.

Diagnostickým nálezem je nález krystalů natriummonourátu v synoviální tekutině postiženého kloubu. Punkce kloubu a vyšetření tekutiny na přítomnost krystalů by měly patřit při podezření na dnu k základním metodám. Cytologický obraz synoviální tekutiny je zánětlivý a může dosahovat počtů buněk běžných u septické artritidy. Vyjasnění přinese vyšetření v polarizovaném světle, které prokazuje jehlicovité negativně dvojlomné krystaly, často fagocytované polymorfonukleárním leukocytem.

V RTG obraze mohou být nalezeny kostní tofy jako ostře ohraničená ložiska zejména v kostech končetin. Při dlouhodobém průběhu může dojít k destrukci kloubu a ankylóze.

Diagnóza

V případě typického záchvatu dny je diagnóza poměrně snadná. Za průkaz je považován průkaz přítomnosti krystalů natriummonourátu v synoviální tekutině nebo tofu.

Diagnostická kriteria American College of Rheumatology (ACR) požadují kromě průkazu urátových krystalů v synoviální tekutině nebo tofu přítomnost šesti z těchto příznaků: (1) více než jeden atak artritidy, (2) maximum zánětu první den, (3) mono- nebo oligoartritida, (4) jasné zarudnutí nad kloubem, (5) bolestivost a zduření MTP I. kloubu , (6) jednostranné postižení MTP kloubu, (7) tof, (8) hyperurikemie, (9) asymetrický otok kloubu bez rtg změn, (10) negativní kultivace výpotku a (11) kompletně ukončená ataka .

Diferenciální diagnóza

Výrazný zánětlivý nález se zarudnutím kůže nad kloubem může připomínat obraz septické artritidy, zejména při postižení kolenních nebo jiných kloubů. Rozlišení přinese vyšetření synoviální tekutiny v polarizovaném světle a její kultivace. Migrující polyartritida se může vyskytovat u revmatické horečky nebo reaktivních synovitidách. Tofy mohou napodobovat revmatoidní uzlíky při revmatoidní artritidě.

Léčba

Léčení akutního záchvatu.

Zaměřuje se na co nejrychlejší zvládnutí akutního zánětu a potlačení provázejících bolestí. NSAID se používají s dobrým efektem zejména v začátku záchvatu. Je třeba vzít v úvahu jejich nežádoucí účinky. Kortikoidy ve středních dávkách jednorázově jsou rovněž účinné v přerušení záchvatu. Klasickým lékem záchvatu je kolchicin. Podává se do efektu, maximální denní dávky nebo do vzniku nejvýraznějšího vedlejšího efektu - průjmu. Působí ovlivněním fagocytózy krystalů. Naprosto nevhodné je v době akutního záchvatu zahájení léčby urikosuriky typu bezbromaronu nebo allopurinolem. Oba léky mohou naopak přispět k prodloužení záchvatu.

Dlouhodobá léčba v mezizáchvatovém období

S přihlédnutím ke klinickému obrazu a frekvenci obtíží je třeba zvážit, zda je dlouhodobá terapie odůvodněna. Obvykle je vhodná, pokud trvají výrazně vysoké hodnoty urikemie přes režimová opatření, záchvaty jsou v krátkých intervalech, je chronické poškození kloubů nebo ledvin. Léčba je zaměřena na zvýšení exkrece kys. močové nebo na blokádu její tvorby. Urikosurika jsou preparáty zvyšující vylučování kys. močové - užíván je benzbromaron. Blokátorem xantinoxidázy je allopurinol. Jeho efektem je inhibice syntézy kys. močové. Je vhodný u nemocných s velmi vysokou nabídkou purinů, a zejména u nemocných s poškozením ledvin. Z vedlejších účinků je třeba vyzvednout hepatotoxicitu. Režimová opatření jsou velmi důležitá i při účinné farmakoterapii. V dietě je třeba vyloučit alkohol a bohaté zdroje purinů, tj. vnitřnosti, masové výtažky, zvěřinu, sardinky. Dbáme na úpravu hmotnosti. Důležité opatření je péče o dostatečnou hydrataci, aby diuréza byla aspoň kolem 2 litrů denně. Výhodné jsou alkalizující minerálky. Vždy radíme zásady prevence aterosklerózy. Zásadní význam může mít eliminace farmak způsobujících retenci urátu. Kromě obecně známých thiazidových diuretik jsou to některá antituberkulotika nebo cyklosporin. Před a při podávání léků výrazně zvyšujících nabídku purinů (cytostatika, ozáření) bývá podáván preventivně allopurinol a pacient má být intenzívně (zpravidla i.v.) hydratován.

10.4.3. Chondrokalcinóza (chondrocalcinosis articularis, pseudodna, pyrofosfátová artropatie)

Definice

Chondrokalcinoza je choroba, význačná ukládáním mikrokrystalů kalciumpyrofosfátdihydrátu (CPPD) ve vazivových a hyalinních chrupavkách. Projevuje se opakovanými záchvaty akutní artritidy, kalcifikací kloubních chrupavek v charakteristických místech a degenerativním postižením kloubů.

Epidemiologie a systematika

Vyskytují se tři základní formy onemocnění: (1) vrozená (2) sporadická a (3) sekundární. Choroba byla poprvé popsána v 1955 slovenskými autory (Žitňan a spol), šlo o familární formu u izolované populace .

Kalcifikace kloubních chrupavek na rtg snímcích jsou vcelku hojné. Jejich výskyt stoupá s věkem a u skupiny 65-75 letých se vyskytují v cca 10% nemocných. Klinicky manifestní artritida je však řídká.

Etiopatogeneze

Mikrokrystaly se vytváří v kloubní chrupavce a posouvají se k povrchu. Po uvolnění do kloubní dutiny může dojít k akutní artritidě. V delším horizontu pak dochází k reaktivním až destruktivním změnám kloubu. Základní porucha, vedoucí k ukládání mikrokrystalů, se předpokládá v oblasti syntézy glukosaminoglykanů.

Klinický obraz

Primární chondrokalcinoza se nejčastěji manifestuje atakou artritidy podobnou dnavé, avšak s mírnějším průběhem. Postiženi bývají dospělí ve 4-6 deceniu, jen u těžkých vrozených forem dříve. Záchvat ustupuje během 7 - 14 dnů a po jeho odeznění je nález na kloubu normální. Ataky se mohou opakovat, často bývá podnětem přetížení nebo trauma. V pozdějším průběhu se přidávají bolesti i v interkritickém období. Často jsou bolesti v zádech. Rozvíjí se sekundární osteoartrotické změny. U sporadické formy bývá obraz podobný, častěji chybí záchvaty, u části nemocných se může jednat o chronickou polyartritidu podobnou revmatoidní.

Sekundární chondrokalcinóza se nejčastěji nalézá při hyperparathyreoze, též u hemochromatózy, hypofosfatázii a hypomagnezémii. Obvykle bývá oligoartikulární.

Laboratorní nálezy

Mimo záchvat je laboratorní nález normální. Při záchvatu stoupají hladiny proteinů akutní fáze, sedimentace erytrocytů je zrychlená. Vždy, když jej lze získat, má význam vyšetření synoviálního punktátu. V polarizovaném světle se zjistí přítomnost CPPD krystalů, které mají formu kosodélníku (psaníčka) a jsou slabě pozitivně dvojlomné. Nález potvrdí elektronmikroskopické vyšetření nebo náročnější metody, jako RTG difrakce.

Diagnóza

Především RTG nález kalcifikací chrupavek kolenních kloubů a průkaz krystalů CPPD v synoviální tekutině. Rodinná anamnéza odliší familiární formu. V pokročilých případech jsou významné osteoartrotické změny kloubů.

Diferenciální diagnóza

Epizodická artritida může připomínat obraz revmatické horečky, nebývá však streptokoková infekce ani postižení srdce. Obraz záchvatu připomíná dnu, odliší je jasně krystaly v synoviální tekutině. Nález kalcifikací v chrupavkách odliší ostatní diferenciálně diagnostické možnosti.

Léčba

Účinná jsou NSAID. Punkce synoviálního výpotku s intraartikulární aplikací steroidů přispěje k ukončení záchvatu. Kolchicin bývá méně účinný než u dny.

10.4.4. Ostatní krystaly indukované artritidy

Artritida z ukládání hydroxyapatitu

Hydroxyapatit je hlavní kostní minerál.V abnormálních podmínkách může vytvářet ektopické kalcifikace buďto metastatické (při hyperkalcémii a hyperfosfatémii bez rozdílu příčiny), nebo dystrofické (ukládá se do tkání poškozených např. traumatem, zánětem aj.).

Nejčastěji se s depozity hydroxyapatitu setkáváme v oblasti rotátorové manžety ramene. Tzv. „Milwaukee shoulder“ je artritida ramenního kloubu u starších žen s rozsáhlými osteoartrotickými změnami kloubu. Krystaly hydroxyapatitu byly prokázány ve většině výpotků. Klinicky vede k mírným bolestem a omezení pohybu. Podobný obraz je znám i v evropské populaci. Léčí se NSAID a punkcí postiženého kloubu.

Vzácně se lze setkat v nitrokloubním prostředí i s dalšími krystaly - oxalátu, cholesterolu. Mírnou synovitidu lze vyvolat i aplikací krystalické suspenze do kloubu (hydrokortison).

10.5. OSTEOARTRÓZA (v anglosaské literatuře osteoarthritis)

MUDr. Petr Bradna, CSc.

Skupinu lze rozdělit na 2 relativně samostatné jednotky: vlastní osteoartrózu a difuzní idiopatickou skeletální hyperostózu.

10.5.1. Vlastní osteoartróza

Definice

Onemocnění charakteristické místním úbytkem kloubní chrupavky synoviálního kloubu, provázené hypertrofickou reakcí subchondrální kosti zejména na okrajích kloubních ploch. Jde v každém případě o situaci, kdy do společného klinického obrazu ústí celá řada rozličných příčinných mechanismů, působících jednotlivě nebo souběžně.

Epidemiologie

Osteoartróza (OA) je zřejmě nejčastější kloubní postižení vůbec. Už ve věku kolem 40 let jsou nálezy, hodnotitelné jako projevy osteoartrózy, přítomny u většiny jedinců. Výskyt klinicky vyjádřené OA stoupá s věkem, takže ve věku 65 let je OA zdrojem obtíží asi 50% lidí.

Klasifikace

Osteoartrózu lze klasifikovat

etiologicky jako primární a sekundární formu, přičemž zatímco u primární formy se nedokážeme k příčině vyjádřit, u sekundární osteoartrózy existuje pravděpodobná příčina v jiném základním onemocnění (a) trauma, (b) abnormální anatomické poměry (vrozená dysplazie kyčle, Perthesova nemoc, syndrom hypermobility, rozdílná délka končetin apod.), (c) metabolické choroby (akromegalie, choroby z depozic krystalů apod.), (d) zánětlivé procesy (zánětlivé revmatické choroby, infekce apod.)

podle počtu a lokalizace postižených kloubů (mono-, oligo- a polyartikulární forma osteoartrózy) nebo

z klinického a RTG obrazu (lokalizovaná, generalizovaná, erozivní forma OA aj.)

Etiopatogeneze

Nejsilnějším rizikovým faktorem vzniku primární osteoartrózy je věk, s narůstajícím věkem přibývá jak morfologických, tak klinických projevů osteoartrózy. Z individuálních faktorů hraje značnou roli obezita, která zvyšuje riziko osteoartrózy kolenních kloubů 4-7x. Signifikantní rozdíl však nebyl prokázán pro OA kyčelního kloubu. Hereditární faktory hrají roli zejména u polyartikulárního typu osteoartrózy, soudí se na vliv genů kódujících syntézu kolagenu. U žen se setkáváme s častějším výskytem osteoartrózy distálních interfalangeálních kloubů (Heberdenovy uzly) u matek a sester takto postižených pacientek, a to 2-3krát. Osteoporóza je negativně sdružena s osteoartrózou kyčlí - u pacientů s kyčelní osteoartrózou jsou fraktury krčku méně časté. Kloubní nestabilita je rovněž faktorem přispívajícím k urychlení osteoartrotických změn, jak je tomu např. při poúrazových stavech nebo u hypermobility. Profesní vlivy se uplatňují u specifických druhů zátěže - např. u hlezenných kloubů baletek nebo ramenních kloubů řidičů autobusů. U běžců na dlouhé tratě nebylo urychlení vývoje osteoartrózy prokázáno, stejně jako při rekreačním běhu. Patogeneze osteoartrózy je komplexní a přestože je v poslední době předmětem velmi intenzivního výzkumu, který přináší řadu cenných nálezů, není v plné komplexnosti vyjasněna. Chrupavka kloubu plní dvě hlavní biomechanické funkce:

a) Tvoří hladký povrch umožňující kloubním plochám po sobě klouzat s minimálním odporem. Synoviální tekutina přitom slouží jako lumbrikant. Pro představu, tření kloubních ploch je asi 15x nižší než vzájemné tření dvou hladkých ledových povrchů .

b) Druhou funkcí je funkce tlumiče nárazů, chránící subchondrální kost před poškozením při nárazovém zatížení. Střídání zatížení a odlehčení zřejmě optimalizuje i metabolismus chrupavky zajištěním přísunu potřebných látek - chrupavka není vaskularizována.

Osteoartróza se vyvíjí v případě, že dojde k nepoměru mezi zátěží a stavem chrupavky. Mohou tedy být normální biomechanické vlastnosti chrupavky a subchondrální kosti, avšak značné přetížení, anebo mohou být síly působící na kloub přiměřené, avšak mechanické vlastnosti jsou zhoršeny.

Biomechanické funkce chrupavky závisí do značné míry na mimobuněčných složkách chrupavky. Hlavní mechanickou vlastností proteoglykanů je schopnost odolávat pružně zátěži. Mechanická pevnost tkáně je dána zejména sítí kolagenních vláken, tvořených kolagenem typu II. Porušení metabolické rovnováhy chrupavky u OA vede k jejímu ztenčení.

Na okrajích kloubních ploch dochází k enchodrální osifikaci tvorbou osteofytů, jejichž lokalizace závisí do jisté míry na uspořádání jednotlivých kloubů. Osteoartrotické klouby tak získávají charakteristický zhrubělý tvar.

Klinický obraz

Subjektivní potíže při onemocnění OA jen málo závisí na stupni změn, zjistitelných zobrazovacími technikami.

Bolesti jsou vůdčím příznakem, který vede k diagnóze osteoartrózy. Bolesti jsou ve většině případů zejména zpočátku závislé na zátěži kloubu. Objevují se záhy po začátku pohybu (startovací bolest), ale mohou přetrvávat různě dlouho v klidu. Jen část nemocných uvádí klidové nebo noční obtíže, jejichž zdrojem je pravděpodobně hyperémie subchondrální kosti. Bolesti mohou vyzařovat mimo oblast postiženého kloubu - tak může být bolest z  kyčle vnímána jako bolest ve stehně či kolenu. V průběhu onemocnění intensita subjektivních potíží kolísá, v závislosti na zánětlivé iritaci kloubu (dekompenzovaná artróza), krátkodobě např. pod vlivem změn počasí. Je ovšem třeba si uvědomit, že občasná bolest či ztuhlost svalů či kloubů je součástí života většiny dospělých. U nemocných s osteoartrózou jsou jen potíže větší než obvyklé.

Ztuhlost - klid postižené oblasti vede k úlevě obtíží. Po odpočinku bývá nemocnými pociťována krátkodobá ztuhlost, nepřesahující 15-30 minut.

Omezení rozsahu pohybu v postiženém kloubu vede k obtížím až k nemožnosti vykonávat běžné denní úkony (oblékání, vstup do vany apod). Sekvestrace části tkáně může vést k vzniku kloubní myšky a projevovat se blokádou kloubu. Pohyblivost dále snižuje pocit nejistoty při stoji, chůzi při postižení váhonosných kloubů dolních končetin. V pokročilejších případech onemocnění může docházet k vadnému postavení kloubních ploch, desaxaci a subluxaci kloubu.

Objektivně můžeme nalézt palpační bolestivost okolí kloubní štěrbiny, na okrajích kloubních ploch dochází k vzniku tuhého zduření, obrysy kloubu hrubnou a ztrácejí ušlechtilý tvar. Zmenšuje se rozsah pohybu v jednotlivých směrech. Palpací zjišťujeme hrubé drásoty při pohybu v kloubu. V období zánětlivého podráždění nalézáme zduření, kůže nad postiženým kloubech není výrazně teplejší a je normální barvy. Může být zmnožení nitrokloubní tekutiny.

Osteoartróza kolenních kloubů gonartróza

Při zatížení mediální tibiofemorální kompartment nese 2-3 násobek tělesné hmotnosti,  při flexi je patelofemorální kompartment kolenního kloubu zatížen 7-8 násobkem tělesné hmotnosti. Proto jsou nejčastěji postiženy OA změnami. Postižení mediálního kompartmentu vede v pokročilém stadiu k vývoji varozního (vbočeného) kloubu. Palpačně bývá přítomna bolestivost zejména nad kloubní štěrbinou na mediální ploše kloubu. Jsou přítomny startovací bolest i potíže při zátěži. Potíže činí hlavně chůze ze schodů. Dochází k omezení rozsahu flexe. Vyvíjí se hypotrofie čtyřhlavého svalu. V období iritace bývají přítomny známky iritační synovitidy se zmnožením synoviální tekutiny, pozitivním příznakem balotace čéšky. V popliteální krajině bývá nezřídka vyklenutí způsobené synoviální tzv. Bakerovou cystou.

Osteoartróza kyčle - coxartróza. Prvním příznakem bývá kulhání při chůzi. Bolest bývá zpočátku vázána na zátěž, pociťována v oblasti hýždě nebo trochanteru. Vyšetřením pohybu v kyčli nalézáme nejdříve omezení rotací, zejména vnitřní. Náhlé zhoršení obtíží může způsobit aseptická osteonekróza hlavice kosti stehenní. Častým zdrojem bolestí v oblasti kyčle bývá entesopatie nebo bursitida v oblasti velkého trochanteru, dostupná místní léčbě.

Ruční klouby. Typické je postižení distálních interfalangeálních kloubů se vznikem uzlíků na laterální ploše kloubů (Heberdenovy uzly). Méně časté jsou obdobné změny na proximálních interfalangeálních kloubech (Bouchardovy klouby). K vývoji dochází postupně, často v několika vlnách, během nichž mohou být i mírné zánětlivé známky a progredují deformity kloubů. Výraznější zánětlivé projevy, přítomnost erozívních změn na RTG, větší sklon k změnám osy kloubu a ankyloze je charakteristická pro erozivní osteoartrózu.

Osteoartróza páteře – spondylóza. Predilekční lokalizace osteoartrotických změn páteře je krční a bederní úsek. I když přísně vzato bychom měli hovořit jen o změnách synoviálních kloubů (apofyzálních a unkovertebrálních), prakticky nelze oddělit změny vazů. Postižení páteře může vést buďto k postižení míchy (myelopatie) nebo k postižení míšních provazců (radikulopatie). Stejným mechanismem však může dojít i k stlačení vertebrálních arterií s neurologickou symptomatologií. K útlaku míšních provazců dochází při subluxaci apofyzálních kloubů, nebo tlakem osteofytů.

Naprostá většina bolestivých syndromů v oblasti páteře (vertebrogenních) však nemá příčinu v změnách obratlových skloubení, ale v postižení meziobratlové ploténky a mimokloubních struktur.

Prakticky se setkáme nejčastěji s těmito klinickými obrazy:

mladý pacient s jednostrannou coxartrózou, anamnesticky dysplazie kyčle

muž středního věku s jednostrannou gonartrózou, anamnesticky trauma

žena středního věku s oboustrannou gonartrózou a osteoartrózou ručních kloubů, často obézní, s pozitivní rodinnou anamnézou

starší žena s těžkou polyartikulární osteoartrózou s destruktivními změnami postižených kloubů.

Laboratorní nálezy

Osteoartróza nemá patognomický laboratorní nález nebo soubor nálezů. Prováděná vyšetření mají spíše diferenciálně diagnostický význam k odlišení zánětlivých onemocnění postihujících podobné kloubní lokalizace. Ukazatele zánětlivé aktivity jsou obvykle normální Revmatoidní faktory nejsou přítomny nebo je nacházíme v titrech nepřesahujících normu pro danou věkovou kategorii. Vyšetření synoviální tekutiny prokazuje nízký počet buněk (do 3 x l0⁹ l^-1) s převahou mononukleárních elementů.

Zobrazovací metody

Základní metodou je RTG vyšetření postižené oblasti. Obecně je RTG nález u osteoartrózy vyznačen (1) nepravidelným a nesouměrným zúžením kloubní štěrbiny,

(2) zvýšenou densitou subchondrální kosti, (3) tvorbou osteofytů na okrajích kloubních ploch a (4) pseudocystami v subchondrální kosti .

Pro jednotlivé lokalizace jsou vypracována vlastní rentgenologická kriteria, která umožní zařadit nález do stadií, což umožňuje sledovat vývoj onemocnění v čase a má význam i pro indikaci chirurgické léčby. Z dalších zobrazovacích metod se uplatňují ultrazvukové vyšetření kloubů, MR má význam zejména v jemné diagnostice poruch měkkých tkání, scintigrafie skeletu umožní objektivizovat zánětlivou iritaci. Na pomezí diagnostické a léčebné metody je artroskopické vyšetření kloubů.

Diagnóza a diferenciální diagnóza

Diagnózu dává souhrn klinického obrazu a rentgenového vyšetření, anebo jen rentgenologický nález u asymptomatického pacienta.

Diferenciální diagnóza u typických obrazů obvykle nečiní obtíže. Je vedena vůči zánětlivým kloubním procesům (revmatoidní artritida, reaktivní artritidy, psoriatická artritida, paraneoplastické syndromy). Při diferenciální diagnostice náhlého zhoršení obtíží v osteoartrotických kloubech je třeba pátrat po známkách traumatu, aseptické osteonekrózy, krystalických synovitidách nebo infekcích kloubů.

Prevence a léčba

Preventivní opatření jsou zaměřena především na zmírnění vlivu známých rizikových faktorů pro vznik osteoartrózy - řádná léčba dysplazie kyčlí u dětí, korekce deformit, řádné léčení úrazů. Prevence obesity. Věku a stavu odpovídající pohybový režim.

Edukace nemocného má významný vliv na úroveň obtíží a podmiňuje pozitivní přístup a spolupráci nemocného při léčbě.

Cvičení udržuje dostatečný rozsah pohybu, zabraňuje hypotrofii regionálního svalstva. Úprava denního režimu - vhodný nábytek, lůžko, pohybový režim - může znamenat výrazný pozitivní zásah do stupně obtíží a pracovního a společenského uplatnění.

Medikamentózní léčba zasahuje především symptomatologii choroby. Nadějí jsou léčiva z nové skupiny tzv. symptomatických pomalu účinkujících léků osteoartrozy (SYSADOA), které jsou dobře tolerovány a příznivě ovlivňují subjektivní obtíže. Probíhají studie, zaměřené na schopnost modifikovat vývoj osteoartrotických změn kloubů.

Bolesti u OA lze pozitivně ovlivnit podáním analgetik, zejména paracetamolu nebo tramadolu. V případě, že předpokládáme i zánětlivou složku obtíží, lze použít NSAID. Vzhledem k riziku této léčby (gastropatie, ovlivnění renálních funkcí aj.) a dlouhodobé potřebě léčby se zdají být vhodné preparáty se zvýšenou selektivitou inhibice cyklooxygenázy 2 (viz též 7.16.). Při zánětlivé iritaci lze podat intrartikulárně glukokortikoidy nebo kyselinu hyaluronovou (pozor na infekční komplikace!), u opakovaných výpotků připadá v úvahu artroskopická, radioizotopová nebo operativní synovektomie. U pokročilých symptomatických postižení kloubů je vhodné konsultovat revmatochirurga. Náhrada zejména kyčelních a kolenních kloubů endoprotézou může znamenat pro nemocného dramatické zlepšení pohyblivosti a odstranění těžkých bolestí.

10.5.2. Difúzní idiopatická skeletální hyperostóza (DISH, Forestierova nemoc)

Definice

DISH je chronická choroba, která se projevuje kalcifikací a osifikací ligament, způsobující kostěné ankylózy obratlů a osifikující entesopatii.

Epidemiologie

Výskyt se zvyšuje s věkem, častěji postihuje muže. V skandinávských zemích byla

zjištěna incidence 700 případů na 100 tisíc mužů a 400 případů /100 tisíc žen přes 30 let.

V populaci mužů starších 70 let je již výskyt 10 %.

Etiopatogeneze

Etiologie onemocnění není známa. Častěji se vykytuje u diabetiků, u nemocných byla

prokázána zvýšená hladina insulinu. Častěji se u pacientů nachází hyperurikemie (v 35-45%), hyperlipoproteinemie a arteriální hypertenze. Obecně přijatelná představa o patogeneze onemocnění však dosud podána nebyla.

Klinický obraz

Klinika difúzní idiopatické skeletální hyperostozy je vcelku nenápadná. Osifikace

obvykle začínají v oblasti dolní hrudní páteře, která je méně zapojena do důležitých pohybů. U třetiny nemocných bývá zjištěn RTG nález bez zvláštních klinických obtíží.

Jinak bývá krátkodobá ranní ztuhlost páteře. Omezení pohybu je až pozdní příznak. Mohou být přítomny entesopatie, zvláště na patách.

Vyšetření

Ukazatelé zánětlivé aktivity jsou obvykle normální. Rozhodující je RTG nález. Nejvýraznější změny bývají na dolní Th páteři, kde jsou nalézány přemosťující hrubé osifikace přesahující několik obratlů. Meziobratlové ploténky nebývají postiženy. V postižených šlachových úponech a vazech vznikají rozsáhlé osteofyty. Nejčastěji bývají prokazatelné v oblasti pánve.

Diagnóza

Rozhodující pro diagnózu je typický RTG nález (viz výše). Diferenciálně diagnosticky připadá v úvahu hlavně spondylóza, ankylozující spondylitis, psoriatické artropatie a reaktivní artritida.

Terapie

Kauzální léčba není známa. Při výraznějších bolestech jsou účinná běžná analgetika nebo NSAID, preferenčně v lokální aplikaci. K chirurgickému řešení se sahá pouze v krajních případech, neboť osifikace mají tendenci recidivovat.

MIMOKLOUBNÍ REVMATIZMUS

Prof. MUDr. Zbyněk Hrnčíř, DrSc.

Fibromyalgie

Definice a charakteristika

Jde o chronický nezánětlivý myofasciální (muskuloskeletální) syndrom charakterizovaný plošnou bolestí se ztuhlostí a body zvýšené citlivosti na tlak, který nemá zjevnou příčinu v synovitidě a/nebo myozitidě. Přichází ve dvou formách, tj. primární a sekundární, která je zpravidla spojena s jiným revmatologickým onemocněním. Část nemocných splňuje i požadavky pro diagnózu chronického únavového syndromu nebo syndromu mnohočetné chemické senzitivity. Mnohaletý průběh nemoci ztrpčuje, ale nezkracuje život, nevede k deformitám, kosmetické újmě nebo k pohybové invaliditě.

Epidemiologie

Prevalence v dospělé populaci zemí Evropy kolísá v rozmezí 3-10%. Většina nemocných jsou ženy (80-90%), především ve věkovém rozmezí 40-70 let. V některých zemích představuje fibromyalgie až 6% klientely rodinných/praktických lékařů.

Etiologie

Příčina fibromyalgie není známa. Z patofyziologického hlediska ji lze hodnotit jako syndrom mozek - sval. Výzkum, zaměřený na funkční změny CNS, vedl k zjištění řady abnormit, z nichž za nejvýznamnější se považují nízké hodnoty biogenních aminů (zvl. serotoninu) v plazmě a v mozkomíšním moku, zvýšení hodnot substance P (peptid s významem pro neurotransmisi bolesti z periferie do CNS) v mozkomíšním moku, hyperprolaktinémie a snížené hodnoty somatomedinu C v séru.

Výzkum zaměřený na svaly ukázal abnormity v elektronmikroskopickém obraze, depleci magnezia v měkkých tkáních a zejména deficit makroergních fosfátů ve svalech (metodou ³¹P MR).

Klinický obraz

Hlavní obtíží je plošná myofasciální (muskuloskeletální) bolest a ztuhlost v různých částech těla (pravá a levá polovina, nad pasem a pod pasem, v oblasti axiálního skeletu) bez topografického vztahu ke kloubům. Dynamiku těchto obtíží lze charakterizovat dvojím způsobem: jako dlouhodobé kolísání intenzity obtíží v čase (měsíce - roky) a jako diurnální kolísání s maximem ráno a navečer, zvl. po pracovním zatížení. Průměrná doba trvání bolesti a ztuhlosti po nočním klidu je 2,5 h. Typické je tzv. polední okénko se zmírněním bolesti a zvýšením výkonnosti mezi 10. a 14. až 16. h.

Z projevů mimo pohybový aparát je nápadný pocit chronické únavy až vyčerpanosti, poruchy spánku, úzkost a deprese, často i bolest hlavy (vč. migrenózní), závratě, poruchy paměti, parestézie, pocity chladu v akrech připomínající Raynaudův syndrom, syndrom dráždivého střeva a další.

Těžiště objektivního nálezu je v průkazu potřebného počtu bodů zvýšené tlakové bolestivosti v předem stanovených místech (viz dále). U většiny nemocných se vedle toho dá zjistit bolestivost komprese řasy horního okraje trapézového svalu (asi u 85%), někdy fenomén uskočení („jump sign“) při palpaci bolestivého bodu a reaktivní hyperémie, tj. zarudnutí kožní řasy po tlaku z palpace. Naopak, nálezům myogelóz (obvykle v krajině lopatek nebo hýždí) se pro jejich nespecifičnost nepřikládá větší význam.

Fibromyalgie je klinický syndrom, u primární formy bez laboratorního doprovodu, u sekundární jsou odchylky v laboratorním nálezu odvislé od konkomitujícího onemocnění. A právě v tomto kontextu je nutno zdůraznit přínos vyšetření neurologem a zpravidla i psychiatrem (psychologem).

Diagnóza

V současné době se opírá o splnění požadavků jak je stanovují kriteria ACR (American College of Rheumatology 1990). Musí být splněny obě následující podmínky:

1. Anamnéza plošné bolesti s trváním nejméně tři měsíce. Za plošnou se označuje bolest v pravé a levé polovině těla, nad pasem a pod pasem. Bolest musí být přítomna ve všech takto vymezených plochách. Navíc musí být přítomna axiální bolest v tomto rozložení: šíje, přední plocha hrudníku, úroveň hrudních a bederních segmentů páteře.

2. Tlaková bolest (ne pouze pocit ztuhlosti při tlaku) v alespoň 11 z 18 dále vymezených bodů:

- Záhlaví: párově při úponu m. suboccipitalis.

- C část páteře: párově v rovině intertransverzálních prostorů C5 - C7 při pohledu zpředu.

- M. trapezius: párově ve střední části horního okraje.

- M. supraspinatus: párově při okraji svalu nad hřbetem lopatky poblíž mediálního okraje.

- Druhé žebro: párově při druhém kostochondrálním spojení, laterálně při horním okraji junkce.

- Laterální epikondyl loketního kloubu: párově, distálně od epikondylů.

- Gluteální bod: párově, při horním zevním kvadrantu hýždě.

- Velký trochanter: párově, za vrcholem prominence trochanteru.

- Koleno: párově v mediálním tukovém polštáři proximálně od kloubní štěrbiny.

Syndrom fibromyalgie stanovený na základě vymezených požadavků zůstává v platnosti bez ohledu na další diagnózy. Primární a sekundární (konkomitující) forma jsou neodlišitelné a odlišovat je na úrovni diagnózy je neúčelné.

Diferenciální diagnóza

K diferenciální diagnóze fibromyalgie přistupujeme v podstatě ze dvou hledisek: první lze shrnout do termínu překrývání a druhé označit jako předstírání/zastírání.

Fibromyalgie se syndromologicky překrývá především s chronickým únavovým syndromem, jak jej definují kriteria Centra pro kontrolu chorob (Atlanta, 1987). Nověji zvažovaná definice (1994) toto překrývání prohlubuje tak, že fibromyalgie je považovaná za součást rámcové triády chronického únavového syndromu:

Únavnost s trváním déle jak šest měsíců vedoucí k významné redukci normálních aktivit a neustupující po klidu na lůžku.

Neurokognitivní/neuropsychiatrické příznaky, zvl. deprese (ne však poruchy typu schizofrenie nebo návykové stavy)

Příznaky splňující kriteria syndromu fibromyalgie.

Syndrom mnohočetné chemické senzitivity zahrnuje nemocné kteří asi v 60% splňují požadavky na diagnózu fibromyalgie. Je definován následující triádou:

Příznaky tří a více orgánových systémů provokované vlivem 4 a více rozdílných látek běžných v životním prostředí.

Každá z těchto látek provokuje příznaky alespoň jednoho orgánového systému (v přísnější variantě tří orgánových systémů).

Onemocnění trvá nejméně tři měsíce.

Pod rámcové vymezení „předstírání/zastírání“ lze zařadit situace, kdy obraz fibromyalgie maskuje dosud nerozpoznané primární psychiatrické onemocnění nebo systémové onemocnění pojiva, např. systémový lupus erythematodes.

Na druhé straně je celá řada nemocných s nerozpoznanou fibromyalgií, kteří jsou neúspěšně léčeni pro chronickou boreliózu, systémový lupus erythematodes, časnou spondylartropatii, hypotyreózu, polymyalgia rheumatica a další.

Sekundární fibromyalgie je nejčastěji spjata s revmatoidní artritidou, systémovým lupus erythematodes a/nebo spondylartropatií. Rozlišit u konkrétních nemocných obtíže plynoucí ze systémového onemocnění s z fibromyalgie nemusí být snadné.

Principy léčby a prognóza

Základem je umění lékaře získat důvěru nemocného a v jeho psychologickém vedení, pokud možno i s podporou rodiny. Usilujeme o to, aby se nemocný zbavil strachu o život, obavy z deformit a zohyzdění. Snažíme se o eliminaci stresových vlivů, vč. tzv. skrytého stresu.

Při úpravě úzkosti a poruch spánku si pomáháme malými dávkami tricyklických antidepresív, např. amitriptylin 25-50 mg na noc. Zmírnění bolesti a ztuhlosti dosahujeme analgetiky (paracetamol) a NSAID, která podáváme na prvním místě jako externa (gel, krém) s vtíráním do kůže bolestivých ploch, zpravidla ráno a večer.

Důležitou složkou léčby jsou vhodně indikované pohybové léčebné programy: bicyklová ergometrie, pravidelný strečink, aerobic 3-4x týdně po 20-30 min do 70% maxima tepové frekvence po 6-12 měsíců. Ze sportů doporučujeme jízdu na kole, chůzi, plavání.

Z povahy léčebných opatření, jež mají u fibromyalgie svoje místo je zřejmé, že multidisciplinární přístup s využitím možností rehabilitačních zařízení je nezbytný. Jeho osou je lékař, ke kterému má pacient největší důvěru, tj. obvykle rodinný/praktický lékař.

Představa prognózy s trvalým vyléčením je vesměs neopodstatněná. Můžeme však dosáhnout značného zmírnění obtíží a mnohdy i poměrně dlouhých téměř bezpříznakových období.

Lokalizované formy mimokloubního revmatizmu

Syndrom karpálního tunelu

Jde o nejčastější z téměř 20 možných úžinových syndromů spjatých se stlačením nervu. V tomto případě jde o stlačení n. medianus v karpálním kanálku v důsledku zmenšení jeho průsvitu nebo zvětšení objemu tkání, jež obsahuje. V USA byla zjištěna prevalence 125/100.000 obyvatel, v ČR není známa. Z neúrazových příčin se v mechanizmu vzniku často uplatňuje pracovní (profesně podmíněné) přetěžování, nespecifické infekty, mukoidní zduření u hypotyreozy, synovitida při revmatoidní artritidě a jiných difuzních nemocí pojiva, vzácněji chronická dna a další příčiny.

V klinickém obraze dominují parestezie prvních tří prstů ruky, zvl. v noci a bolest, která není pociťována jenom v intervační oblasti n. medianus. Opakovanou flexí a extenzí v zápěstí se obtíže zpravidla zhoršují.

Při vyšetření zjistíme pozitivní Tinelův příznak, tj. bolestivý poklep na zápěstí nad n. medianus při maximální extenzi. Phalenův test je provokace parestezií maximální, ale nenásilnou flexí v zápěstí na dobu 60 vteřin. V oblasti thenaru můžeme zjistit zduření, jindy naopak svalovou hypotrofii až atrofii.

Z pomocných vyšetření je přínosem elektrodiagnostika s průkazem prodlouženého senzorického vedení přes karpální kanál. Tam, kde je zapotřebí spolehlivé zobrazení anatomických změn provádíme vyšetření CT, popř. MR. Zejména u žen ve středním věku a starších neopomeneme vyšetření funkčních testů štítné žlázy.

Léčba se zahajuje úpravou pohybového (pracovního) režimu a podáváním NSAID. Při neúspěchu se provádí lokální instilace glukokortikoidu a při nedostatečném zlepšení chirurgická dekomprese s uvolněním příčného vazu zápěstí a s doprovodnou úpravou tkání karpálního kanálu podle konkrétní situace. Tam, kde je syndrom karpálního tunelu projevem celkového onemocnění, usilujeme o jeho regresi terapií základního onemocnění.

Syndrom tarzálního tunelu

Jde o kompresi větví n. tibialis posterior ve fibrozně-kostěném kanálku mezi vnitřním kotníkem a kostí patní. Projevuje se paresteziemi a bolestí v palci nebo v patě, zvl. v noci. Objektivně zjišťujeme lokální zduření pod vnitřním kotníkem s bolestivým poklepem na přemosťující vaz (tarzální Tinelův příznak) a elektrofyziologické změny jako u syndromu karpálního tunelu. I možnosti léčby jsou podobné.

Periartritida ramene

Jde o časté onemocnění způsobené zánětlivými/degenerativními změnami v okolí ramenního kloubu, někdy s postižením kloubních struktur (fibroza recessus inferior kloubního pouzdra). Morfologickým pokladem klinického syndromu jsou zpravidla tyto změny: burzitida tíhového váčku (bursa subdeltioideo-acromialis), tendosynovitida šlachové pochvy dlouhé hlavy m. biceps brachii, úponové změny šlach rotátorů a další změny.

Provokujícím mechanizmem může být jednorázové trauma, častěji však opakovaná mikrotraumata (přetěžování při sportu nebo práci) a mechanizmy reflektorické (např. dráždění vegetativních pletení podněty z dutiny hrudní, dokonce i břišní).

Klinický obraz syndromu akutního bolestivého ramene je charakterizován intenzivní bolestí, která znemožňuje spánek i pohyb v rameni. Pacient drží postiženou končetinu v antalgickém postavení, tj. v addukci a vnitřní rotaci a jakýkoliv pokus o pohyb (zvl. abdukci a zevní rotaci) dále stupňuje bolest. Krajina ramene může být prosáklá.

Po několika dnech se bolest zpravidla zmírňuje, ale nemizí a zejména při pohybu v rameni je značná. Abdukce a zevní rotace zůstávají omezeny (při vzpažování můžeme měřit úhel bolestivé abdukce) a nemoc přechází do subakutní/subchronické fáze, která mnohdy končí obrazem tzv. zamrzlého ramene: bolest sice prakticky ustala, ale pohyb je možný pouze posunem lopatky po hrudníku.

Z doprovodných vyšetření je cenná ultrazvukové vyšetření, které ukáže strukturní změny v oblasti ramene (bursitidu, poškození šlach a úponů apod.); mnohdy je přínosem pro volbu léčebného postupu (např. při úvaze o revmatochirurgické intervenci). Z dalších vyšetření požadujeme taková, která by pomohla zodpovědět otázku po vyvolávajícím podnětu (rentgenogramy C a Th částí páteře, hrudníku, aj.).

Léčba akutního bolestivého ramene vyžaduje NSAID v nárazu obdobně jako u akutního dnavého záchvatu (indometacin) nebo prednison se vstupní dávkou 40 mg p.o. a postupným snižováním. Úleva v bolesti umožní cílenou kineziterapii, která je nezbytnou prevencí vývoje do obrazu zamrzlého ramene. Jde hlavně o procvičování abdukce a zevní rotace. Část nemocných se nevyhne revmatochirurgickému řešení.

Úponové syndromy (entezopatie)

Jde o širokou plejádu bolestivých syndromů zapříčiněných zánětlivými a degenerativními změnami úponů šlach, vazů a kloubních pouzder. Nejčastější jsou úponové syndromy v oblasti kosti patní (entezopatie šlachy Achillovy a plantární aponeurózy) v oblasti pánve (entezopatie úponu m. gluteus medinus na velký trochanter) a lokte („tenisový loket“).

Základem léčby je eliminace provokujících faktorů (pohybového přetěžování), nesteroidní antirevmatika celkově a místně (vtírání gelu do kůže) a instilace glukokortikoidu; při častém opakování tohoto zákroku je riziko šlachové ruptury, zvl. šlachy Achillovy.

Úponový syndrom může být lokalizovaným projevem systémového revmatologického onemocnění (revmatoidní artritida, ankylozující spondylitida nebo jiná spondylartropatie, dna apod.) a tam je současně indikována léčba základního onemocnění.

Jiné lokalizované formy mimokloubního revmatizmu

Další široká plejáda lokalizovaných forem mimokloubního revmatizmu je popsána ve specializovaných učebnicích revmatologie.

Literatura

Pavelka K. a kol.: Pokroky v revmatologii, naklad. ALTER, Praha, 1996.

Rovenský J. a kol.: Reumatológia v teórii a praxi, díly IV a V, naklad. OSVETA, Martin, 1997 a 1998.

Klippel J.H., Diepe P.A.: Rheumatology, Mosby, St. Louis, 1994

Maddison P.J., Isenberg D.A., Woo Patricia, Glass D.N.: Oxford Textbook of Rheumatology, Oxford Univ. Press, Oxford, 1993.

Kelley W.N., Harris E.D.Jr., Ruddy S., Sledge B.S.: Textbook of Rheumatology, W.B.Saunders Comp., Philadelphia, 1997.