Dietní léčba diabetiků

Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně

DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3

Dietní léčba diabetiků

Charakteristika doporučeného postupu

Cílem dietní léčby diabetiků je udržování optimální kompenzace diabetu a prevence akutních i pozdních komplikací diabetu.

Pro zlepšení compliance pacientů v dietní léčbě je nutné stanovit individuální cíle léčby a vzít v úvahu individuální zvyklosti pacientů. Předpokladem efektivní dietní léčby diabetu je monitorování hmotnosti, glykémií a glykovaného hemoglobínu, krevních tuků a krevního tlaku a funkce ledvin. Doporučené hodnoty body mass indexu (BMI) pro diabetiky jsou do 27 kg/m², je však třeba přistupovat k pacientům individuálně a za úspěch redukční léčby lze považovat jakýkoli pokles rizikových faktorů aterosklerózy (většinou již při popklesu o 5% výchozích hodnot hmotnosti). Doporučené hodnoty dalších ukazatelů kompenzace diabetu ukazují následující tabulky (tabulka 1, tabulka 2).

Tabulka 1. Kritéria kompenzace pro diabetiky 2. typu podle European Diabetes Policy Group IDF, 1999

Tabulka 2. Optimální hodnoty lipidů pro diabetiky

(Podle European Diabetes Policy Group IDF l998- 1999):

Hlavní epidemiologické charakteristiky:

V České republice bylo k 31.12.1999 624 086 diabetiků, z toho bylo 38,8%, tj. 242 097 osob léčeno pouze dietou. Dietní léčba je ale součástí komplexní terapie i u ostatních diabetiků léčených dalšími prostředky.

Personální a technické předpoklady:

Dietní léčbu diabetiků jako součást komplexní péče o diabetiky musí zajišťovat lékař vyškolený v péči o diabetiky podle platných doporučení. U nespolupracujících pacientů u nichž není úspěšná dietní léčba je nezbytným členem týmu zajišťujícímu dietní léčbu dietní sestra pracující pod vedením diabetologa (k dispozici v diabetologických centrech – viz příloha č. 3).

Technickými předpoklady dietní léčby diabetu jsou především vhodné edukační materiály a případně i modely potravin umožňující praktickou dietní edukaci. Vyšším stupněm je pak edukace ve vybaveném edukačním centru zajišťujícím komplexní edukaci diabetika .

Výživová doporučení pro diabetiky

Celková energie a hmotnost

Podrobné doporučení regulace příjmu energie není nutné pro diabetiky s přijatelnou hmotností, tj. s body mass indexem (BMI) 19-25 kg/m² u dospělých diabetiků. Pro osoby s nadváhou, obezitou nebo s tendencí k obezitě pak platí omezení energie tak, aby se co nejvíce přiblížili přiměřené hmotnosti. Dietní doporučení by mělo být individualizováno tak, aby se docílilo snížení nejméně o 500 kcal/den (2 100 kJ) proti dosavadnímu příjmu, které může vést k redukci hmotnosti o 1-2 kg/měsíc. Je známo, že i menší redukce hmotnosti u diabetiků nezávislých na inzulínu snižuje inzulínovou rezistenci a zlepšuje i funkci B-buněk pankreatu produkujících inzulín.

Diety s výrazně sníženým obsahem energie (very low calory diets) mají být rezervovány pro velmi obézní diabetiky a řízeny zkušeným centrem. Může docházet ke snížení bazálního metabolismu i netukové hmotnosti. Tyto diety se užívají obvykle maximálně po dobu 4 týdnů. Jsou-li doprovázeny behaviorální terapií ovlivňující stravovací zvyklosti, mohou mít dlouhodobý efekt. V indikovaných případech je u rizikových pacientů s BMI nad 35 kg/m² možné zvážit i chirurgické řešení redukující objem žaludku.

Spotřeba energie u dětí a adolescentů, u těhotných a kojících žen je obvykle určována fyziologicky kontrolou chuti k jídlu. Specielní regulace příjmu energie proto většinou není nutná, pokud nejsou pacienti obézní nebo pokud naopak neztrácejí nepřiměřeně na hmotnosti. U těhotných diabetiček bývá energetická spotřeba vyšší asi o 300 kcal/den, objevuje-li se ranní ketóza při normální glykémii, je vhodné zvýšit příjem potravy na druhou večeři nebo přidat jídlo kolem 3 hodiny v noci.

Tuky v dietní léčbě diabetu

Doporučuje se snížit celkový příjem tuků na méně než 30% energetického příjmu. Saturované mastné kyseliny mají tvořit méně než 10% energetického příjmu. Ještě nižší spotřeba je vhodná při zvýšeném LDL-cholesterolu (kolem 7% energetického příjmu). Polyenové mastné kyseliny (především omega-6, např. linolenová kyselina obsažená v oleji sojovém, slunečnicovém a kukuřičném a omega-3, např. eicosapentaenová kyselina obsažená v rybím tuku) nemají rovněž překračovat 10% energetického příjmu. Jejich vyšší příjem může potenciálně zvyšovat oxidaci lipidů a redukovat HDL-cholesterol. Nevhodné jsou nenasycené mastné kyseliny v trans-konfiguraci vznikající především hydrogenací při ztužování tuků. Mají nepříznivý vliv na krevní tuky a mohou zvyšovat riziko kardiovaskulárních chorob. Cis-monoenové mastné kyseliny ( např. olejová kyselina, jejímž zdrojem je olivový olej) mohou tvořit 10-14% z celkové energie vzhledem k příznivému ovlivnění sperktra lipidů bez negativního vlivu na kompenzaci diabetu. Spotřeba cholesterolu klesá při redukci nasycených mastných kyselin a není nutná jeho zvláštní regulace. Pokud má diabetik vyšší hladinu LDL-cholesterolu, nemá spotřeba cholesterolu v dietě překračovat 300 mg (případně při vysokých hladinách LDL-cholesterolu i 200 mg).

Sacharidy

Spotřeba sacharidů, především ve formě složených sacharidů a vlákniny, má tvořit přibližně 50-60% celkového energetického příjmu. Pro pacienty léčené inzulínem je důležité rozdělení sacharidů do více porcí (většinou do 6) odpovídajících dávkám a době aplikace inzulínu. U pacientů, kteří nejsou léčení inzulínem a u kterých současně nehrozí hypoglykémie, není nutné počítat přísun sacharidů v jednotlivých porcích ani rozdělovat jídlo do 6 porcí.Často stačí 4 jídla, protože pauza 4-6 hodin mezi jídly a vynechání druhé večeře může přispět k normalizaci postprandiální hyperglykémie a hyperlipémie.

Hlavním zdrojem sacharidů mají být potraviny bohaté na rozpustnou vlákninu, vitamíny a minerály jako zelenina, ovoce, luštěniny a celozrnné mlýnské a pekárenské výrobky . Pro diabetiky se doporučuje podobně jako v racionální stravě pro ostatní populaci denně 20-35g vlákniny nebo 20g/1000 kcal ( průměrně odpovídá 0,5 - l kg ovoce a zeleniny). Zdrojem vlákniny mají být především přirozené zdroje. 

Menší příjem sacharózy (řepného cukru) do 10% celkové energie, tj. většinou do denní dávky 30g, lze akceptovat s přihlédnutím k jejímu vlivu na glykémii, lipémii a hmotnost pacienta.

Specielní potraviny pro diabetiky a náhradní sladidla

Diabetikům lze doporučit nealkoholické nápoje slazené neenergetickými sladidly. Co se týče jiných specielních 'dia' či 'dietních' potravin, neexistuje dostatek podkladů pro jejich doporučování diabetikům. Mnoho specielních 'dia' výrobků obsahuje hodně tuků a energie a bývá současně dražších než běžné potraviny. Jejich soustavná spotřeba může snižovat compliance diabetiků s dietní léčbou. Pro snazší započítání příslušné potraviny do dietního plánu se doporučuje označení potravin z hlediska obsahu energie i jednotlivých živin (sacharidů, tuků, cholesterolu a bílkovin včetně druhu sacharidů) jak ve 100 g výrobku, tak v daném množství potraviny. Diabetikům lze obecně doporučovat nízkoenergetické potraviny (např. se snížením energie o více než 30% oproti obsahu energie ve srovnatelném výrobku) odpovídající racionální stravě a započítané do dietního plánu. V praxi se nejčastěji jedná o light nápoje a mléčné výrobky.

Užití náhradních sladidel je v diabetické dietě přijatelné s vyjímkou těhotných diabetiček. Energetická sladidla (fruktózu nebo sorbit) je možné s ohledem na jejich energetickou hodnotu i vedlejší gastrointestinální účinky používat do denní dávky 25-50g. Neenergetická sladidla jako sacharín, aspartam, acesulfam K , sucralosa a cyklamát jsou prospěšná zejména z hlediska snížení energetického příjmu v nápojích a případně při vaření či pečení.

Bílkoviny

Příjem bílkovin v dietní léčbě diabetu by se měl pohybovat mezi 10-20% celkové energie. Pro pacienty s incipientní nebo manifestní nefropatií by měl být příjem bílkovin redukován na 0,7-0,9g/kg normální hmotnosti. Diabetici v renální insuficienci by neměli mít bílkoviny redukovány více než na 0,6g/kg normální hmotnosti, tj. většinou pod 40g/den, protože hrozí malnutrice. Po úspěšné hemodialyzační nebo transplantační léčbě je nutné opět přísun bílkovin zvýšit.

Alkohol a příjem tekutin

Doporučuje se, aby týdenní příjem alkoholu u diabetiků nepřesáhl jednou až dvakrát 60 g, toto množství odpovídá l,5 dl 40% destilátu, 4 dl vína nebo l,2-l,5 l piva. Alkohol je ale bohatým zdrojem energie a může vést k další obezitě, zvýšení krevního tlaku a hypertriglyceridémii. Dalším rizikem je hypoglykémie po nadměrném přísunu alkoholu bez sacharidové stravy u diabetiků léčených inzulínem nebo vyššími dávkami antidiabetik.

Příjem tekutin je stejně důležitý u diabetiků jako u osob bez diabetu s tím, že hyperglykémie mohou vést k jejich ztrátám a je nutné tyto ztráty hradit zvýšeným příjmem tekutin.

Vitamíny a antioxidanty

Pro diabetiky jsou vhodné potraviny bohaté na antioxidanty (tokoferol, karotény, vitamín C a flavonoidy, vše se vyskytuje zvláště v ovoci a zelenině), protože diabetici mají větší sklony k oxidativnímu stresu. Farmakologická léčba vitamínem E však není rutinně oprávněná. Pokud je strava dostatečně pestrá a dietní příjem adekvátní, u většiny diabetiků není nutná zvláštní suplementace vitamíny .

Příjem soli a jiných minerálů

Sodík - podobně jako ostatní populace by neměli diabetici konzumovat více než 6 g soli denně. Větší restrikce soli je nutná u hypertoniků. Doporučená spotřeba sodíku se pohybuje kolem 1000mg/1000 kcal, ne více než 3000mg/den, což odpovídá maximálně 7,5g soli. Hořčík - někteří špatně kompenzovaní diabetici závislí na inzulínu nebo diabetičky během těhotenství mohou potřebovat suplementaci hořčíkem. Vždy je však třeba předem zkontrolovat hladinu hořčíku. Deficit hořčíku se může uplatňovat při inzulínové rezistenci a hypertenzi. Chróm - deficit chrómu se může vyvinout při dlouhodobé parenterální výživě s nedostatečnou suplementací chrómem. Draslík - suplementace draslíkem je nutná pouze při hypokalémii (např. při terapii diuretiky), naopak omezení draslíku je nutné při hyperkalémii v důsledku renální insuficience, hyporeninového hypoaldosteronismu nebo u pacientů léčených ACE inhibitory.

Strategie dietní léčby diabetiků a příčiny selhání dietní léčby diabetu

Dodržování diety vyžaduje často větší změny v životním stylu, kterých je možné dosáhnout pouze soustavnou dietní edukací a případně i účinnou psychoterapií a zapojením celé rodiny do dietní edukace. Proto je bezpodmínečně nutná spolupráce pacienta a jeho rodiny s lékařem, dietní sestrou a dalšími členy edukačního týmu. Dietní doporučení je nutné individualizovat a jejich účinnost průběžně kontrolovat v podobě jídelníčků, změn hmotnosti , kompenzace diabetu včetně lipidů a krevního tlaku.

K selhání dietní léčby dochází při nedostatečné dietní edukaci nejčastěji v důsledku nedostatku dietních sester a v nedostatečné individualizaci diety. Příčinou selhání dietní léčby může být i chybění jasných cílů dietní léčby a jejich průběžná kontrola selfmonitoringem hmnotnosti, glykémií, glykosurií a krevního tlaku. Roli hrají i faktory psychosociální, např. nedostatečná důvěra pacienta v dietní léčbu, výskyt poruch příjmu potravy jako je např. bulimie či mentální anorexie a deprese. V neposlední řadě hrají roli i faktory organizační a ekonomické.

Seznam literatury

ADA : Food Labeling. Diabetes Care, 22, 1999, Suppl. 1, s. 88-89

American Diabetes Association : Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus. Diabetes Care 22, 1999, Suppl. 1, s. S42-45

Anděl M. : Život s cukrovkou. Praha, GradaPublishing, 1996

Diabetes and Nutrition Study Group of the EASD: Recommendations for the nutritional management of patients with diabetes mellitus. Diab. Nutr. Metab. 8, 1995, s. 186-189

Jirkovská A., Havlová V. : Dieta v léčbě diabetu. In: V.Bartoš, T.Pelikánová a kol.: Praktická diabetologie. 2. vyd., Praha, Maxdorf , 2000, s. 94-119

Příloha 1:

ne

ne

ano

ne

ne

ano

ano

ne

ano

DIETNÍ LÉČBA DIABETU