GASTROENTEROLOGIE - CHOROBY PERITONEA

Marcela Kopáčová

Peritoneum (pobřišnice) je jemná, lesklá a hladká blána vystýlající dutinu břišní od bránice až ke dnu pánevnímu. Je tvořena peritoneálním epitelem (tunica serosa) - mesotelem a subserózním vazivem (tela subserosa). Mesotel je jednovrstevný epitel z plochých buněk, které jsou k sobě přiloženy laločnatými okraji a jsou opatřeny krátkými řasinkami. Vylučují malé množství kapaliny (liquor peritonei), která podmiňuje lesklý vzhled peritonea a usnadňuje klouzání intraperitoneálních orgánů. Peritoneální epitel má výbornou resorpční schopnost, této vlastnosti bylo využíváno při intraperitoneálních dialýzách. Celková plocha peritonea je přibližně 2 m².

Rozlišujeme dva listy peritonea. Pobřišnice, která vystýlá dutinu břišní a pánevní se nazývá nástěnná (peritoneum parietale). Přechází v podobě duplikatur zvaných mesenteria na většinu orgánů peritoneální dutiny, které kryje. Tato část peritonea tvoří druhý list, útrobní (peritoneum viscerale). Volnou duplikaturou peritonea (t.j. nesouvisející s nitrobřišními orgány) je omentum. Ačkoliv oba listy pobřišnice jsou mesodermálního původu, vyvíjejí se odděleně. Klinicky důležité je, že každý z listů má odlišné nervové zásobení. Viscerální vrstva je inervována autonomními nervy (sympaticus a parasympaticus), parietální má somatickou inervaci (míšní nervy). Klinicky se tedy bolest liší podle lokalizace postižení. Viscerální bolest je tupá, záchvatovitá, parietální je ostrá, trvalá.

Peritonitida

Zánětlivé onemocnění peritonea může být akutní nebo chronické. Zánět je buď bakteriální (hnisavý), virový nebo sterilní (nejčastěji způsobený chemickým podrážděním). Podle rozsahu může být difúzní nebo ohraničený, podle zdroje infekce primární (není prokazatelný zdroj kontaminace peritoneální dutiny) nebo sekundární.

Nejčastěji se setkáváme s akutními sekundárními hnisavými bakteriálními peritonitidami, které se rozvinou po průniku střevního obsahu do peritoneální dutiny. Zdrojem je obvykle zánětlivé onemocnění nebo poranění orgánů dutiny břišní (appendicitis, cholecystitis, diverticulitis, perforační příhody - vřed, karcinom, Crohnova choroba aj.), včetně poranění iatrogenních.

Granulomatózní peritonitidy jsou charakterizovány vznikem granulomatózních formací na povrchu peritonea. Nejčastějšími příčinami jsou tuberkulóza, mykotické a parazitární infekce. Granulomy však mohou vznikat i v okolí cizích těles při jejich iatrogenním zanesení do dutiny peritoneální (škrob či talek z rukavic, vlákna z oděvů ap.).

Neinfekční (sterilní, reaktivní) záněty pobřišnice jsou způsobeny chemickým drážděním pobřišnice. Příčinou může být intraperitoneální přítomnost žluči, žaludečních šťáv, pankreatických enzymů, krevních sraženin, ale i tetracyklinů, sulfonamidů ap. Neinfekčním zánětem je i peritonitida postiradiační. Sterilní zánět však může být sekundárně infikován a rozvine se klasická peritonitida hnisavá.

Zcela zvláštní jednotkou jsou pak peritonitidy vzniklé v terénu preexistujícího ascitu.

7.14.1.1. Akutní (purulentní) peritonitida

Klinický obraz: se liší podle vyvolávající příčiny, doby trvání a věku nemocného. U akutních peritonitid však existují společné subjektivní i objektivní známky.

Subjektivně nemocní udávají jako dominující příznak bolesti břicha, které jsou většinou trvalé, zhoršují se s pohybem (otřesy břicha) a při extenzi dolních končetin.

Při objektivním vyšetření je břicho vzedmuté s obleněním až zástavou pasáže, časté je zvracení nebo alespoň nausea. Dýchání je mělké, interkostální (exkurze bránice zvyšují bolesti), zrychlené (hypoxie tkání a metabolická acidóza vedou k rozvoji tachypnoe), bývá tachykardie (reakce na hypovolémii a febrilie). Nemocný vyhledává antalgickou polohu (pokrčené dolní končetiny). Poslechově je chudá až vymizelá peristaltika, břicho je vzedmuté, palpačně bolestivé zpočátku v malém rozsahu nad postiženým místem, později difúzně. Jsou pozitivní takzvaná peritoneální znamení (Pleniésovo, Blumbergovo, Rovsingovo a défense musculaire), bývá bolestivost per rectum s event. náplní Douglasova prostoru. Nemocný je obvykle febrilní, teploty mívají septický charakter, může narůstat axilo-rektální rozdíl teplot. Laboratorně zjišťujeme obvykle vzestup počtu leukocytů s posunem k mladým formám v diferenciálním krevním obraze (ale někdy leukopenii), vzestup hodnot proteinů akutní fáze (C-reaktivní protein), později i sedimentace erytrocytů. Z dalších laboratorních nálezů bývá hemokoncentrace, metabolická acidóza, hyperkalémie, záchyt mikrobů v hemokulturách.

Septický šok se systémovou hypovolémií a multiorgánovým selháním je obávanou terminální komplikací stavu.

Neinfekční peritonitidy mívají obvykle peritoneální i celkové příznaky méně vyjádřeny.

Diagnóza: Nemocný s podezřením na akutní peritonitidu by měl být vždy vyšetřen chirurgem. Kromě základního laboratorního vyšetření (krevní obraz s diferenciálním krevním obrazem, sedimentace erytrocytů, krevní plyny a pH, základní biochemické vyšetření, vyšetření moče) je nezbytný nativní snímek břicha (přítomnost hladinek ve střevních kličkách, event. vzduchu pod bránicemi), snímek plic (pneumonie může simulovat některé peritoneální příznaky), dále ultrazvukové či CT vyšetření břicha (přítomnost volné tekutiny nebo vzduchu v břiše, infiltrace v oblasti apendixu, cholecystitida či pericholecystitida, absces).

Včasná diagnóza je pro nemocného nesmírně důležitá, někdy je však obtížné odlišit akutní peritonitidu od stavů, při kterých dochází k iritaci peritonea - tzv. peritonitismu (infekce dýchacích cest, pneumonie, ledvinná kolika, retroperitoneální krvácení, infekční průjmy, otrava těžkými kovy, porfyrie, tabes dorsalis ap.).

Terapie: akutních hnisavých peritonitid patří do rukou chirurga. Nemocným nepodáváme potravu ani tekutiny perorálně, dbáme o dostatečnou parenterální hydrataci a korekci vnitřního prostředí. Je nutné trvalé monitorování vitálních funkcí. Antibiotickou léčbu zahajujeme okamžitě po stanovení diagnózy (všechna opatření probíhají paralelně s přípravou chirurgického řešení stavu). Kontraindikována jsou projímadla a prokinetika.

7.14.1.2. Sekundární peritonitidy při ambulantní peritoneální dialýze

Peritoneální dialýza je metodou dnes již používanou velmi řídce, mimo jiné i pro riziko sekundární bakteriální peritonitidy. Infikujícími mikroorganismy jsou obvykle gram-pozitivní bakterie, lékem volby je vankomycin podávaný intravenózně. Peritoneální katétr je predisponujícím faktorem rozvoje infekce. Jenom asi u 10% nemocných je nutno katétr odstranit. Indikace k odstranění katétru jsou jeho malfunkce (neprůchodnost), refrakterní infekce s přetrvávající kultivační pozitivitou po 5-7 dnech antibiotické léčby, nebo relaps infekce po ukončení léčby.

Problematickou je kandidová infekce katétru - nemocní bývají imunoalterovaní, se špatnou odpovědí na léčbu, sklonem ke generalizaci onemocnění a často po antibiotické či steroidní léčbě, která je pro infekci Candidou predisponujícím faktorem. Podáváme antimykotika celkově dle citlivosti.

7.14.1.3. Peritonitidy u reexistujícího ascitu

viz 7.12.6.

Polyserositida (Středozemní horečka)

Rekurentní polyserositida je genetické onemocnění převážně postihující populaci Arménů, Arabů a Židů. Základním projevem je rekurentní zánětlivé postižení všech serózních povrchů včetně peritonea (ale i pleury, perikardu, mening a synoviálních membrán). Záchvaty horečky a bolestí břicha se objevují v určitých intervalech (i nepravidelně), každá ataka trvá od 2 dnů do několika týdnů. 90% nemocných udává první ataku na konci druhé dekády života. Onemocnění je obvykle benigní. Diagnóza je postavena na šesti příznacích: horečka, serositida, amyloidóza, etnický původ, rodinná anamnéza a vyloučení jiné příčiny. Frekvenci a tíži atak ovlivňuje podávání kolchicinu.

7.14.3. Nádory peritonea

7.14.3.1. Mesoteliom

Jedná se o primární nádor peritonea, který pochází z epiteliálních a mezenchymálních elementů peritonea. Výskyt tumoru je podmíněn faktory prostředí, zejména zaměstnání (práce s azbestem, výroba izolací). Ačkoliv expozice azbestu je jednoznačným faktorem rozvoje onemocnění, neprokážeme ji u všech nemocných s mesoteliomem. Mezi expozicí a manifestací tumoru je dlouhá doba latence (50 let). Mesoteliom pleury je častější.

Tumor může postihovat viscerální i parietální list peritonea, může pomalu prorůstat do okolních orgánů. V 50-70% případů metastazuje krevní či lymfatickou cestou.

Prognóza je špatná (horší než u postižení pleury), dochází k obstrukcím střev. Dvouleté přežití je 20%. Chemoterapie ani ozáření nemá větší efekt.

7.14.3.2. Pseudomyxom peritonea

Vzácné difúzní postižení peritonea implantačními metastázami hlenotvorného adenokarcinomu. Primární ložisko je nejčastěji v apendixu a ovariu, ale může být i v děloze, střevech a choledochu. Postihuje zejména ženy (80%) ve věku kolem 50 let. Je přítomen mucinózní ascites. Při UZ a CT vyšetření jsou patrná mnohočetná okrouhlá ložiska vyplněná tekutinou. Peritoneální dutina je vyplněna mucinózním materiálem, který je rosolovitý. Terapeuticky je důležité radikální odstranění tumoru, hlenovitých hmot a omenta. Laparotomie je nutno opakovat pro rekurenci onemocnění. Chemoterapie a ozáření mají nepatrný efekt. Obvykle nejsou invadovány nitrobřišní orgány a tumor nemetastazuje. Komplikacemi jsou střevní obstrukce a fistulace.

7.14.3.3. Sekundární nádorové postižení peritonea

Maligní tumory peritonea jsou nejčastěji sekundární (carcinomatosis peritonei). Primární tumor je v dutině břišní, často se jedná o karcinom žaludku nebo ovaria. Sekundární nádor peritonea je pravidelně sdružen s progresivním ascitem s vysokou specifickou hmotností a velkým množstvím bílkoviny, ascites bývá hemoragický. V ascitu jsou cytologicky prokazatelné maligní buňky (cytologické vyšetření je diagnostické).

Terapie je vzhledem ke generalizaci procesu svízelná (evakuace ascitu, analgetická léčba).