GASTROENTEROLOGIE - SYMPTOMATOLOGIE CHOROB GASTROINTESTINÁLNÍHO TRAKTU

GASTROENTEROLOGIE - SYMPTOMATOLOGIE CHOROB GASTROINTESTINÁLNÍHO TRAKTU

Jan Bureš

Symptomatologie chorob gastrointestinálního traktu je podrobně probrána v učebnici propedeutiky vnitřního lékařství, kam odkazujeme. Zásadně důležité jsou náhlé příhody břišní. Jsou systematicky probrány v učebnicích chirurgie (kam odkazujeme). Peritonitidy jsou probrány v kapitole 7.14.1.

Abdominální bolest

Abdominální bolest je častým steskem, který přivádí nemocného k lékaři. Na podrobnosti patofyziologie abdominální bolesti odkazujeme na učebnice patologické fyziologie.

Abdominální viscerální nociceptory odpovídají na mechanické a chemické stimuly. Hlavní mechanický signál, na který jsou viscerální nociceptory citlivé, je tah. Tyto receptory jsou lokalizovány mezi muscularis mucosae a submukózou u dutých orgánů, v seróze parenchymových orgánů a v mesenteriu. Ke stimulaci těchto mechanoreceptorů může dojít při náhlé distenzi (např. při intestinální obstrukci), při usilovné svalové kontrakci (např. při biliární kolice), při rychlém roztažení serózy nebo obalu parenchymových orgánů (např. při jaterním městnání) a při torzi nebo tahu za okruží. Abdominální viscerální nociceptory reagují také na řadu chemických stimulů (acidóza, řada toxinů aj.). Tyto receptory jsou zcitlivovány působky, které jsou lokálně uvolňovány jako odpověď na mechanické poranění, zánět, tepelné nebo radiační poškození, ischemizaci nebo nekrózu.

Abdominální viscerální bolest může být zprostředkována různými mechanismy: jako pravá viscerální (protopathická) bolest, jako somatická (epikritická) bolest nebo jako bolest přenesená.

Pravá viscerální bolest

je zpravidla tupá, nepřesně lokalizovaná uprostřed epigastria (žaludek, dvanáctník), kolem pupku (tenké střevo) nebo ve střední části hypogastria (tlusté střevo). Jednotlivé inervované oblasti se značně překrývají, což přispívá k tomu, že se bolest špatně lokalizuje. Podněty viscerální bolesti jsou přenášeny tenkými nemyelinizovanými vlákny do zadních a laterálních paravertebrálních sympatických ganglií. Primární neuron končí v zadním rohu šedé hmoty míšní, kde se spojuje se sekundárním neuronem. Ten probíhá v laterálním spinothalamickém provazci do ventrálního jádra thalamu. Viscerální bolest bývá provázena vegetativní symptomatologií (pocení, neklid, bledost, nevolnost, zvracení). Ve vnímání viscerální bolesti jsou velké individuální rozdíly.

Somatická (somatoparietální) bolest

vzniká stimulací parietálního peritonea. Podněty jsou vedeny somatickými sensorickými míšními nervy. Bolest je ostrá, přesně lokalizovaná. Zesiluje se kašlem nebo pohybem. Somatická abdominální bolest vzniká například při rozšíření zánětlivé reakce a iritaci parietálního peritonea (např. při akutní apendicitidě se původní tupá viscerální bolest se mění na ostrou bolest a přesunuje se z epigastria do pravého podbřišku).

Přenesená bolest

Aferentní slabá nemyelinizovaná vlákna z vnitřních břišních orgánů procházejí přes senzorická paravertebrální zadní ganglia a jako rami communicantes vstupují společně se silnými sensorickými myelinizovanými vlákny z kožních dermatomů do zadních rohů míšních. Zde se obě tyto dráhy napojují na druhý neuron. Část viscerálních vláken a část vláken z kožních okrsků se napojuje na jeden neuron spinothalamické dráhy. Tím se vysvětluje, že v mozkové kůře může být bolest vycházející z břišních orgánů interpretována jako bolest z určité kožní zóny. Mezi určitými dermatomy a břišními orgány je úzký vztah daný ontogenetickým vývojem. Přenesená bolest je v kožních dermatomech dobře lokalizovaná a je ostrá. Například patologická afekce v subfrenické oblasti může být vnímána jako ostrá bolest v rameni.

Peritoneokutánní (Morleyův) reflex

Další forma přenesené bolesti vzniká při podráždění receptorů cerebrospinálních myelinizovaných nervových zakončení lokalizovaných v parietálním peritoneu nebo těsně pod ním. Tato zakončení jsou podrážděna při silných bolestivých podnětech vycházejících z břišních útrob nebo při přechodu patologického procesu na parietální peritoneum nebo na mesenterium. Tyto bolesti mají charakter somatické bolesti, dají se dobře lokalizovat, jsou ostré. Vlákna, vedoucí tuto bolest, se napojují v zadních provazcích míšních na druhý neuron a mohou vést k přenesené bolesti do příslušného kožního okrsku (peritoneokutánní reflex). Tento reflex je příčinou nejen bolesti, ale i kontrakce břišních svalů (défense musculaire).

Chronická funkční abdominální bolest

Tvoří samostatnou podskupinu funkčních poruch gastrointestinálního traktu. Je významná pro vysokou prevalenci (podle některých autorů 2 – 13 % populace) a důležitá z hlediska diagnostiky, diferenciální diagnostiky a léčby. Charakteristické rysy této bolesti jsou i základem diagnostických kriterií (viz tabulka 7.1).

Vnímání chronické funkční abdominální bolesti ovlivňuje řada vlivů, jako jsou faktory sensorické, emocionální, kognitivní nebo psychosociální.

Vždy je třeba pečlivě pátrat po varovných (alarmujících) známkách, které nutí důkladně vylučovat organické onemocnění. Jsou to především: vznik bolesti ve věku nad 40 let (bez zjevné příčiny), váhový úbytek, anémie, jiné závažné abnormální nálezy laboratorní a patologický nález při fyzikálním vyšetření břicha.

Tabulka 7.1.

Chronická funkční abdominální bolest

Římská diagnostická kritéria (1991):

• častá rekurující nebo stálá bolest po dobu

alespoň 6 měsíců

• neúplná nebo (častěji) žádná souvislost této

bolesti s fyziologickými ději (jídlo, lačnění,

defekace, menses aj.)

• negativní ovlivnění denní aktivity

• žádné prokazatelné organické onemocnění

nebo možnost vysvětlit tuto bolest jinou

funkční poruchou

Přístup k nemocnému s bolestí břicha

Bolest je subjektivní vjem, intenzitu a charakter bolesti lze těžko objektivně posoudit. Proto je třeba velkou pozornost věnovat anamnéze. Je třeba se zaměřit podrobně na chronologii (vznik, trvání, průběh, rytmicita), lokalizaci, intenzitu, popis, charakter a vyzařování bolesti. Důležité jsou informace o vyvolávajících, zhoršujících nebo úlevových vlivech (včetně vazby na jídlo, lačnění a změny polohy těla). Důležitá je průvodní vegetativní příznaky (pocení, nevolnost, zvracení), další gastrointestinální symptomatologie (žloutenka, hematemeza, melena, nechutenství, plynatost, průjmy, zácpa) a celkové příznaky (hubnutí, zvýšené teploty, bolesti kloubů či svalů). Je třeba se zaměřit i na dřívější osobní anamnézu, včetně epidemiologické, pracovní a sociální a na anamnézu rodinnou.

Pro diferenciálně diagnostickou rozvahu je třeba pamatovat, zdrojem bolestí, projikujících se do abdominální oblasti, mohou být i příčiny mimobřišní, jako jsou afekce retroperitonea, páteře, metabolické choroby (ketoacidóza při cukrovce, ale i hypoglykémie, urémie, porfyrie, hyperlipidemická krize), infarkt myokardu, plicní infarkt, systémová onemocnění pojiva (systémový lupus erythematodes), hematologické poruchy (hemolytická krize), endokrinologické choroby (hypopituitarismus, nadledvinková nedostatečnost, hypertyreóza, hypo- i hyperparatyreóza), alergologická onemocnění (sérová nemoc, hypersensitivní reakce na toxiny), intoxikace (olovo, případně další těžké kovy; alkohol, abusus nikotinu) a některá neurologická onemocnění (diabetická neuropatie, abdominální bolesti při epilepsii, radiculitis nebo dnes již výjimečná tabická krize při lues). U žen v reprodukčním věku může být zdrojem bolestí břicha dosud nerozpoznané těhotenství. Diferenciálně diagnostické nesnáze může způsobit iniciální fáze pásového oparu a některých infekcí (tyfus, trichinóza). Abstinenční příznaky u narkomanů a psychiatrické choroby (deprese) představují další možné zdroje abdominální bolesti.

Po pečlivé anamnéze následuje důkladné fyzikální vyšetření. Na základě těchto kroků pak organizujeme diagnostiku a rozhodujeme o léčbě.

7.1.2. Nevolnost, zvracení

Nevolnost je nepříjemný pocit v nadbřišku, spojený s pocitem nucení na zvracení, někdy i s bolestivým tlakem v epigastriu. Nausea je zpravidla provázena vegetativní symptomatologií (pocity slabosti, zvýšená salivace, pocení, bledost, defekace, někdy i pokles krevního tlaku a bradykardie). Nevolnost může předcházet zvracení. Podněty, které vyvolaly nauseu, jsou stejné jako podněty vyvolávající zvracení.

Zvracení je násilné vypuzení žaludečního obsahu ústy. Jedná se o složitě koordinovaný děj. Stažením břišní svaloviny společně se zvýšeným tonem bránice se zvyšuje nitrobřišní tlak. Současně se zvyšuje tonus pylorické části žaludku, relaxuje se svalovina žaludečního těla a fundu s uvolněním dolního jícnového svěrače. Tím je umožněn přestup žaludečního obsahu do jícnu a jeho vypuzení ústy ven. Aspiraci žaludečního obsahu brání uzávěr glotis a zástava dechu. Při zástavě dechu se zvyšuje také nitrohrudní tlak, který společně s anti-peristaltikou jícnu napomáhá jeho vyprázdnění. Celý proces je vyvolán podrážděním center pro zvracení (dorzolaterální část retikulární formace obsahuje dvě funkčně ohraničené zóny – centrum zvracení a chemorecepční spouštěcí zónu). Z patofyziologického hlediska je možno rozlišit mechanické zvracení (organická překážka v trávicím ústrojí), reflexní zvracení (dráždění periferních receptorů) a centrální zvracení (dráždění centra pro zvracení v mozku).

Příčinami nevolnosti a zvracení mohou být nepříjemné zrakové, chuťové nebo čichové vjemy, silná bolest, dráždění vegetativního a vestibulárního systému. Příčiny jsou často v gastrointestinálním traktu (dilatace jícnu, žaludku nebo dvanáctníku, organické nebo funkční poruchy evakuace žaludku). Nevolnost a vomitus může vyvolat řada chorob metabolických, renální insuficience, intoxikace, léky a iradiace. Zvracení může být i centrálního původu (meningitidy, komoce, afekce zvyšující nitrolební tlak). Také těhotenství je často provázeno zvracením (viz kapitola 7.17.). Dalšími příčinami vomitu mohou být psychogenní (chronické nebo rekurují) zvracení, indukované zvracení (při mentální anorexii a při bulimii), skryté nebo podvodné tajné zvracení („concealed vomiting“ v anglosaské literatuře) při agravaci nebo z účelových důvodů a eroticky motivované zvracení (některé ženy s psychopatologickou symptomatologií si vyvolávají zvracení k dosažení sexuálního uspokojení).

Zvracení může mít za následek malnutrici, dehydrataci, metabolické poruchy (deplece natria a kalia, metabolická alkalóza). Závažnými komplikacemi akutního usilovného zvracení jsou lacerace sliznice žaludku (Malloryho-Weissův syndrom) nebo ruptura jícnu (Boerhaavův syndrom). Purpura obličeje a krku mohou upozornit na skryté zvracení. Chronické zvracení může být spojeno se zvýšenou kazivostí zubů.

Přístup k nemocnému s nevolností a se zvracením

Klinické posouzení nemocného s nevolností a zvracením začíná podrobnou anamnézou. Důležitá je doba trvání příznaků. Akutní nevolnost a zvracení jsou zpravidla alimentární, v rámci akutní infekce, po požití toxinů, polékové, v rámci těhotenství, při traumatech hlavy a jako reakce na viscerální bolest. Chronické zvracení nutí pomýšlet především na mechanickou obstrukci gastrointestinálního traktu, intrakraniální patologické procesy, poruchy žaludeční motility, metabolické a endokrinologické choroby a na psychogenní afekce.

Důležitá je časová vazba na jídlo, nevolnost předcházející vomitus, úleva po vyzvracení, charakter emetického reflexu, obsah (vzhled) a zápach zvratků a průvodní symptomatologie (bolesti hlavy, horečka, žloutenka, bolest, hubnutí). Při fyzikálním vyšetření je třeba se zaměřit zejména na stav hydratace a nutrice a na pečlivé vyšetření břicha včetně auskultace (klapotáž, usilovná peristaltika).

Ruminace a merycismus

Od zvracení je třeba odlišovat ruminaci a merycismus. Merycismus vůlí navozený návrat polknuté potravy ze žaludku zpět do úst, přežvýkání a nové polknutí. Dané osobě je tento příznak příjemný. Ruminace se liší pouze tím, že děj není volně vyvolaný a vůlí ovlivnitelný.

7.1.3. Pyróza, polykací potíže a ostatní jícnová symptomatologie

viz kapitola 7.5.

7.1.4. Dyspepsie

Dyspepsie je komplex nepříjemných nebo bolestivých subjektivních vjemů pacienta spojovaných s trávením v žaludku (dyspepsie žaludeční, dyspepsie horního typu) nebo ve střevech (střevní dyspepsie, dyspepsie dolního typu).

Na rozdíl od jiné abdominální symptomatologie je dyspepsie závislá na činnosti trávicích orgánů (na jídle, defekaci), bývá provázena zjevnými příznaky trávicí poruchy (zvracení, průjem, zácpa, bolest, říhání aj.) a většinou je vypozorovatelná závislost na druhu požité potravy. Zásadně důležité je odlišovat funkční dyspepsii, dyspepsii organickou a dyspepsii sekundární (druhotnou).

Mařatka připomíná, že termín „dyspepsie“ má v různých jazykových oblastech odlišný význam. V anglosaské literatuře dyspepsie znamená epigastrické obtíže bez zřetele na příčinu (dyspepsie organická, reflexní, systémová a funkční), v německém písemnictví se termín dyspepsie používá pouze pro potíže střevní (kvasná a hnilobná střevní dyspepsie), ve francouzské literatuře trávicí potíže neorganického původu.

Dyspepsie horního typu, žaludeční dyspepsie

zahrnuje soubor nepříjemně vnímaných pocitů v nadbřišku (nepříjemné tlaky v nadbřišku, bolest, předčasná sytost, pocit plnosti, odpor k jídlu, pachuti, „pocity pomalého trávení“, nevolnost). Funkční žaludeční dyspepsie je probrána v kapitole 7.6.5.

Dyspepsie dolního typu, střevní dyspepsie

zahrnuje soubor nepříjemných pocitů v břiše (buď kolem pupku nebo v celém břiše). Jsou to zejména pocity tlaku nebo bolesti, pocity plnosti, „vaření v břiše“ (přelévání střevního obsahu, kručení v břiše), pocity „pomalého trávení“, meteorismus a/nebo flatulence. Zpravidla si nemocní stěžují také na problémy se stolicí (zácpa, průjem, tenesmy, střídání průjmu a zácpy). Dráždivý tračník je probrán v kapitole 7.8.4.

Neurodigestivní astenie

představuje komplexní funkční trávicí poruchu (nechutenství, tlaky v břiše, předčasná sytost, pocity plnosti po jídle, plynatost, nepravidelná stolice), s nesnášenlivostí řady potravin, halitózou a nápadnými známkami neurovegetativní lability. Někteří nemocní trpí nespavostí. U žen může být dysmenorhea. Někdy mohou být přítomny subfebrilie (do 37,5˚C). Podmínkou pro přiřazení této jednotky je předchozí vyloučení organického onemocnění pečlivým vyšetřením.

Nechutenství (anorexie)

Nechutenství je chybění (nebo ztráta) pocitu hladu a chuti k jídlu. Provází četná onemocnění organická a poruchy funkční. Z organických chorob jsou to zejména chronické infekce, vleklé neinfekční záněty, nádory, horečnaté stavy, intoxikace (xenobiotika, nikotin, drogy), nechutenství vyvolané léky (předávkování nebo vedlejší účinek), metabolické příčiny (dekompenzovaný diabetes mellitus, renální insuficience), oběhové příčiny (srdeční selhávání, portální hypertenze) a řada dalších. Funkční příčiny mohou zahrnovat důvody režimové, emoční příčiny, neurózy, psychózy,

Mentální anorexie je probrána v kapitole … doplnit

Přístup k nemocnému s dyspepsií

Po zevrubném rozboru anamnézy je třeba pečlivým vyšetřením vyloučit organické onemocnění jako příčinu organické nebo druhotné dyspepsie. Zejména je důležité pátrat po alarmujících příznacích (anemie nebo zjevné krvácení, hubnutí, porucha pasáže, patologický nález při fyzikálním vyšetření, závažné abnormality při laboratorním vyšetření). Vznik potíží po 40. roce věku pacienta rovněž svědčí proti funkční dyspepsii (pokud není evidentní možný vyvolávající faktor: nervová zátěž, klimax, apod.). Diagnóza funkční dyspepsie je tedy diagnózou per exclusionem. Je třeba se vyvarovat obou extrémů – jak bagatelizaci potíží bez pečlivého vyšetření, tak na druhé straně opakovanému zbytečnému vyšetřování s opakovaně normálními nálezy („vyjednávání“ lékaře o vyšetřování a léčbě s nemocným). Lékař i pacient musí akceptovat určitý „stupeň nejistoty“. Někteří autoři doporučují terapeutický test jako jedno z možných východisek. Při vyhodnocování terapeutického testu je třeba pamatovat, že v této skupině nemocných je výraznější placebový efekt.

Obtížná může být diferenciální diagnostika hypochondrie, hysterie, neuróz, psychóz, funkční nadstavby (regulační porucha k organickému onemocnění) či agravace a simulace.

7.1.5. Průjem

viz kapitola 7.13.

7.1.6. Zácpa

viz kapitola 7.8.5.

7.1.7. Funkční poruchy gastrointestinálního traktu

V širokém slova smyslu do této skupiny patří veškeré poruchy neurohumorální regulace gastrointestinálního ústrojí (syndromy psycho-funkční, neurózy, psychózy a funkční poruchy v užším slova smyslu). V užším slova smyslu do funkčních poruch jsou zahrnovány kromě funkčního dyspeptického syndromu horního a dolního typu (viz 7.1.4., 7.6.5., 7.8.4.) dále paroxysmální salivace, funkční spasmy jícnu a kardie (viz … doplnit), dyskineze žlučových cest, posthepatitický a postcholecystektomický syndrom (viz … doplnit), syndrom pravého a levého podžebří, syndrom pravé jámy kyčelní. Někteří autoři sem dále zařazují solární syndrom, aerofagii, aerogastrii a neplynové vzedmutí břicha.

Pro funkční poruchy je typický vznik v mladém věku, vleklý nebo vlnovitý průběh a jiné průvodní známky vegetativní dystonie.

7.1.8. Krvácení do gastrointestinálního traktu

viz kapitola 7.18.4.

7.1.9. Žloutenka

viz kapitola 7.12.8.

7.1.10. Ascites

viz kapitoly 7.12.3. a 7.14.1.3.