Gynekologie a porodnictví – otázky ke státní zkoušce podle témat

A.Gynekologie

I.Menzes

1.Menstruační cyklus a jeho regulace M38

fční okruh ovariální sekrece:

mozková kůra

hypothalamická sexuální centra (gonadoliberiny)

adenohypofýza (gonadotropiny: FSH,LH, prolaktin) zpětná vazba

ovarium (estrogeny+progesteron)

endometrium+mléčná žláza

+prostaglandiny (činnost hl. sv., zprostředkování půs. ostatních hormonů na cílové tk., půs. na cévy, záněty, termoregulace

pro správnou fci pohl. orgánů nutná neporušená fce celé osy kvantitativně+ načasování působení+ citlivost cílového orgánu

2.Ovariální, uterinní a vaginální cyklus M19

ovariální: A) generativní o. cyklus=zrání folikulu+produkce vajíčka; autonomní růst folikulu do stadia s dutinkou, pak vlivem FSH, zvětšování antra, ztenčení stěny, Æ 2cm, vyklenuje se pod tunica albuginea, pukne, retrakce thekálního obalu+zřasení membr. granulosa+vajíčko vyplaveno=ovulace, zalepení stigma foliculi fibrinem, bb granulózy zbytní+zmnoží→ukládání lipidu luteinu=corpus luteum→fáze: proliferační 4d, vaskularizační 4d, rozkvětu=sekreční 4d, pak buď degenerace→corpus fibrosum menstruationis→corpus albicans, nebo corpus luteum graviditatis Æ 2cm→ve 3.měs. corpus fibrosum graviditatis (fci převzala placenta)

B) sekreční o. c.=sekrece ovariálních steroidů; zrání folikulu→zona granulosa+theca int.→estrogeny, vzestup 12.d→pokles→22.-24.d vzestup→pokles před menses; corpus luteum od 16.d (+trochu theca int.) progesteron, pozvolný nárůst→pokles před menses; pregnandiol v moči, zástava zrání ostatních folikulů; sledování Δ na ovariu: přímo laparoskopicky, nepřímo vyšetřováním sekrečních fcí: estrogeny v séru, pregnandiol v moči, křivka bazálních teplot, cervikální hlen, histologie+histochemie endometria, poševní cytogram

endometriální cyklus=cyklické Δ děložní sliznice pod vlivem ovariálních hormonů

fáze proliferační: stimulace estrogeny; po skončení krvácení bazální vrstva endometria ↕ 0,3mm: stromální bb+pahýly cév+baze žlázek→překrytí celé plochy cylindr. epitelem z bb žlázek→proliferace stromatu, zvyšování bazální vrstvy, proliferace spirálně vinutých cév do ½ výšky sliznice, 12.d ↕ 3mm

sekreční: účinek estrogenů+progesteronu; 16.d zástava proliferace, tvorba vakuol sekretu při bazích žlazových bb(mukoiny+glykogen), prosáknutí stromatu+zvětšení stromálních bb (glykogen+lipoproteiny), max. 25.-26.d ↕ sliz. až 5mm, spirální aa. až k povrchu

deskvamační: není-li vajíčko oplozeno→degenerace corpus luteum→Øsekrece estrogenů+progesteronu→spastický uzávěr spirálních aa.→ischemie→povolení spasmu→prasknutí aa.+rozpad endometria=menstruační krvácení

menstruační krev: nesrážlivá (0 fibrinogen a trombin), částečně hemolyzovaná+ sekret žlázek+fragmenty endometria

cervikální=cyklické Δ děložního hrdla; rozšíření lumen v době ovulace; hlenotvorné bb endocervikální sliz.: vazký hlen v prolif. fázi-uzávěr hrdla, při ovulaci hojnější, řídký, tažný, sléká do zadní poševní klenby-průnik spermií do cervikálního kanálu, nejjasnější obraz kapradí, po ovulaci ubývá, hustý

vaginální: horní ⅓ stejného embryon. pův.→citlivost na ovariální hormony; prolif. fáze: proliferace vagin. epi, ze zač. zvl. bazofilní bb hlubších vrstev, přibývání vrstev, keratohyalinová zrna, glykogen, přibývání acidofilních bb, pyknotická jádra/bezjaderné (40 vrstev bb); luteální fáze: vlivem progesteronu (+estrogenů) kvalitativní Δ odlučování velkých plochých polygonálních bb, objevení se bazofilních bb, leu, bb. detritus; deskvamační fáze: ztenčení epi na 20 vrstev

3.Poruchy cyklického krvácení – rozdělení M96

x nástupu a ukončení menstuačních cyklů:

menstruatio praecox: <9 let, ETI centální:předčasné výzrání sexuálních center v mezimozku, záněty, neoplazie diencephala=pubertas praecox VYŠ ↑gonadotropiny, periferní=ovariální, tu ovaria secernující estrogeny=pseudopubertas praecox

menstruatio tarda: >14 let, 17-18 let=prim. ameorea, obv. v rámci pubertas tarda vroz.-nedostat. fce hypoth-hypofyz. sys., nebo x celk. vývoje, x vývoje rodidel (eg. ovariální dysgeneze)

předčasná menopauza: <40 let příznaky klimakteria ETI předčasné výčerpání primordiálních folikulů→sec. ovariální amenorea, iatrogenní-kastrace, ozáření ovarií

pozdní menopauza: >52 let ETI hormon. aktivní tu ovaria, věk menopauzy se postupně zvyšuje

x cyklu při zachovaném rytmu krvácení

anovulační krvácení krvácení jemuž nepředchází celý ovariální cyklus (nepraskl folikul→nevytvořilo se corpus luteum→0 progesteron→endometrium bez sekreční přeměny→krvácení ze spádu estrogenů= pseudomenstruační; v pubertě, po porodu, potratu, v klimakteriu, i u zdravých 1/10, pravitelně u Stein-Leventhalova sy TH substituce progesteronem při x rytmu, intenzity, FSH+HCG nebo menopauzální gonadotropin-HMG a Clomid (vyvolává ovulaci) při neplodnosti, bromokriptin při hyperprolaktinémii

hypermenorea ↑intenzita ±koagula→sec. anemie, silné+protrahované=menorrhagie, ETI organické- genitální (endometritis, endometriosis, myom, RVF), extragenitální (x koagulace, HT), homonální (↓ kontrakční schopnost dělohy, x epitelizace z deficitu estrogenů) TH dg. kyretáž zastaví krvácení, symptomat. léky: námelové alkaloidy, th eti: chir, hormon. estr.+gest./samotné gest.

hypomenorea slabé krvácení/krvavý výtok ETI org.- x výstavby endometria po porodech, potratech, zánětech, kyretážích, fční-zač. klimakteria, ψ. stres, Δ prostředí, TH kauzální, hormon. pokud L oligomenorea

intermenstruační krvácení slabé uprostřed cyklu ze spádu estr. po ovulaci, předcházeno intermenst. bol. TH estr. před ovulací

premenstruační krvácení špinění před, ze spir. aa z nedostatečnosti corpus luteum a následný pokles estr.+progest→nedostat. sekreční přeměna endometria, částečný rozpad sliz. TH komb. estr+progest k vyrovnání hormon. deficitu

postmenstruační krvácení špinění po ETI protrahované odlučování endometria/ zpomalená regenerace epi/ endometritis při IUD TH substituce estr+progest 5d před menstruací

x rytmu krvácení

polymenorea <24d ETI zkrácená folikulární fáze TH estr, zkrácená luteální fáze TH estr+progest, chybějící luteální fáze=pseudomenstruační cyklus TH vyvolání ovulace

oligomenorea >32d ETI ↑prolif+ N luteální fáze TH 0 (0 x generační fce), ↑prolif+ ↓luteální fáze TH estr+progest, přetrvávající prolif. bez lut. fáze TH vyvol. ovulace pokud přání těhotenství

dysfunkční krvácení=metrorrhagie= acyklické dlouhotrvající ETI perzistence folikulu+pokračující sekrece estr→nárust p ve folikulu→degenerace granulózy→Øsekrece estr !!anemie; org.x (ná dělohy, endometr. polyp, endometritis), nadměrná sekrece estr nadměrně stimuluje prolif endometria= dysfunkční e. ↕8-10mm, žlazky rozepnuty sekretem do viditelných cystiček, po poklesu estr cirkulační x protrahovaná degenerace, protrahované odlučování+krvácení; po pubertě=juvenilní krvácení, v premenopauze= klimakterické krvácení

amenorea viz I.7

bolestivé syndromy provázející menstruaci viz I.6

4.Ovariální cyklus (vývoj folikulu, ovulace, žluté tělísko) viz I.2

5.Anovulační cyklus viz I.3 M98

6.Dysmenorrhoea, premenstruální syndrom M106

DEF bolesti+jiné obtíže doprovázející menstr. krvácení

prim.= od menarche=fční KL křečovité bol. v kříži, podbřišku na zač. krvácení, GIT: nadýmání, zvracení, napětí v prsech, migréna, polakisurie ETI ?nekoordinovaná děložní činnost, hledat VVV, stenózu hrdla, hormon. x TH obtížná, symptomat.: analgetika, spasmolytika, obstřiky pánevních plexů, th x ovariální sekrece gestageny v 2. ½ cyklu, blok. ovulace HAK, dilatace hrdla

sec.=organická obv. po 30.roce ETI endometrióza, zánět vnitřních rodidel, děložních vazů: adheze, RVF, stenózy a jizvy hrdla, děložní tu: myomy, polypy KL obv. pouze bol. bez celk. příznaků= algomenorea TH eti+symptom.

premenstruační sy =celk.+místní příznaky vázané na 2. ½ cyklu, 7-10d, nervozita, deprese, emoc. labilita, mastodynie, plnost podbřišku, migréna TH sedativa, diuretika, ψth.

intermenst. bol. jedna str. podbřišku při ovulaci, několik h, ±krvavý výtok ETI podráždění peritonea folikulární tekutinou

7.Amenorrhoea – dg., th. M103

sec. =vynechání ≥2 krvácení v období pohl. zralosti, častěji než prim., 1. příč.=těhotenství→kl. vyš., kvantit. stanovení βHCG, tepl. křivka, US pánve, gestagenový test: gestageny 10d: po vysazení krvácení, prokáže dostatečnou sekreci estr. a zdravé endometrium

ETI uterinní: synechie, jizevnatá stenóza cervixu

ovariální: předčasná menopauza, sy polycyst. ovarií, ovariální hypoplazie, sy ovarií rezistentních na gonadotropiny

hypofyzární: hyperprolaktinémie (tu hypofýzy/hypothalamu, netumorální, postpartální), hypofyzární tu, Sheehanův sy, autoimun. hypofyzitida

hypothalamické: postpilulková, psychogenní, sportovců vysoké úrovně, ment. anorexie

jiné: endokrinní a celkové příčiny

prim. =absence menarche u dívky >16let

kl.vyš.+vyš. 1. sledu: teplotní křivka, stanovení hormonů: FSH, LH, prolaktin, US pánve, kostní věk, těhotenský test→

abnorm. sec. pohl. znaky: monofázická tepl. křivka=testikulární feminizace; bifázická tepl. křivka: uterovaginální abnormity (septa v různých úrovních, tzn. kryptomenorea), sy Rokitanski-Kuster-Hauser, prepubertální genitální tbc

příznaky hyperandrogenémie (virilizace): kongenit. hyperplazie nadledvin, virilizující tu ovaria/nadledviny, sy polycyst. ovarií

nepřítomnost sec. pohl. znaků: kostní věk:<11 let: prostá retardace puberty, ≥11→FSH+LH: ↑ =anomálie ovárií: Turnerův sy, jiné dysgeneze ovárií, získaná alterace ovárií, ↓ retardace puberty z nedostatečné sekrece gonadotropinů: příčiny hypothalamo-hypofyzární nebo endokrinní

8.Dysfunkční krvácení M102 viz I.3

II.Infekce

1.Mikrobiální obraz poševní =MOP M60

IND poševní výtok

HODNOCENÍ makroskopické: vzhled, zápach, mikroskopické: barvení Giemsa-Romanovski→hrubá orientace o eti výtoku, přesnější info kultivace

KLAS do 6 skupin dle Petera-Jírovce-Málka

I N

II bakteriální nehnisavý

III bakteriální hnisavý

IV kapavčitý

V trichomonádový

VI mykotický

2.Zánět zevních rodidel M155

Vulvitis zevní vlivy: sekrety kožních žlaz, nečistota→množení mikroorg., ale kůže je odolná→v dosp. záněty vzácněji, více děti, ve stáří, u celk. chor. (DM, chron. nefritis, jat. onem., hemopatie), obezita, lok. podráždění

prim. z macerace potem, menstr. krví, obézní, mech./fyz./chem. poškození→infekce

sec. chron. dráždění kůže poševním fluorem, infik. močí při píštělích/inkontinenci, parazity (oxyuriasis, pediculosis)

KL úporné svědění rostoucí při chůzi, pocení, po močení, až dyspareunie, zarudlá, teplá, palp. citlivá kůže

VYŠ zdroj dráždění, příčina nízké odolnosti kůže:glykémie, fce ledvin+jater, MOP, alergie+dermatózy

TH s dermatologem, hygiena, klid na lůžku, th zákl. onem, zdroje dráždění, obklady Jarishem, zásypy, masti s kortizolem, ±celk. antialergika, sedativa

Bartolinitis=záň. vestibulární žl. ETI ascendentně gonokoky, pyog. koky, E. coli..→uzávěr vývodu→empyém→flegmóna, mírnější průběh:pouze cysta KL bol. zduření dors.⅓ velkého labia→fluktuace

TH ze zač. klid, studené obklady, ATB, empyém: incize, drenáž, recidivy!, raději chem. exstirpace abscesového pouzdra: incize, vložení tyčinky AgNO₃, uzávěr, za 3 dny vyjmutí celého pouzdra

Herpes genitalis ETI herpes virus II (I), přenos pohl. stykem KL puchýřky na labiích, vchodu, pochvě, svědění, pálení, prasknutí, bol. vřídky, krusty, možné opakované erupce, !!ka děložního hrdla, sledovat, !!kompl. v těhotenství TH kryoth., fototh., adstringentní tinktury a masti, zábrana recidiv obtížná: γglobulin, přeočkování proti variole?, specifická vakcína

Foliculitis vulvae průnik stafylokoků do vlas. váčků→nebol. pustulky bez postižení okolí, uzlin, celk. rce TH oholit, teplé obklady, dezinficiencia lok., ATB celk.

Furunculosis vulvae průnik inf. do hloubky, záň. okolního vaziva a tuku→furunkly, bol. na povrchu kolikvace, zduřelé region. uzliny, celk. rce malá TH čep→incize

Flegmona vulvae průnik virulentní inf. hlouběji do podkoží→plošné bolestivé zduření, zarudnutí kůže, výrazná rce v uzlinách i celk., kolikvace, absces TH zač. flegmóna led, absces incize

Erysipel vulvy sec. inf. βhemolyt. strep. předchozích onem. nebo oděrek, ostře ohranič. zarudnutí, ++celk. rce TH kožní/infekční

Kondylomata acuminata bradavčité výrůstky ETI HPV typ 6, 11 TH podofylin, ostré snesení, elektrokauter

Ulcerózní zánětlivé procesy na vulvě

3.Dg. a th. chron. zánětu adnex viz II.12

4.Sexuálně přenosná onemocnění M178

=onem. rodidel/celk:onem. přenášená ppohl. stykem

kapavka neisseria gonorrhoe KL pálení/žlutý výtok z penisu/pochvy/anu, horečka, bolest podbřišku za 2-7d dolní k.:uretritis, absces Bartoliniho žl., cervicitis, horní k.: akutní endometritis, akutní salpingitis, pelveoperitonitis, DG lokální odběr, !!sterilita ♀, infekce novorozence, 0vakcína TH ↑PNC. řada

chlamydióza KL obv.0/ pálení/výtok z penisu/pochvy/anu, horečka, bolest podbřišku za 1-2t, DG lokální odběr, !!sterilita, GEU, infekce novorozence, 0vakcína

kondylomata accuminata KL malé bradavičky na genitáliích za 1-8t, DG kl, recidivy, !! ka cervixu, infekce novorozence, 0vakcína

hepatitida B KL horečka, únava, ikterus za 2-8t, DG z krve !!cirhoza, ka jater, infekce novorozence, vakcína+

herpes genitalis KL bolestivá bulózní eflorescence na genitáliích, anu, ústech, svědění min. za 1t, DG kl, lokální odběr, krev, recidivy, závažná infekce novorozence

mykoplasmata výtok/pálení/svědění za min. 1t, DG lokální odběr, recidivy

trichomoniáza

syfilis vřed→vyrážka→demence :-)

AIDS

ulcus molle hemofilus ducrei KL oválné vředy za 3-5d, zduřelé rozpadající se tříselné uzliny TH ATB

lymfogranuloma inguinale chlamydie, tropy, eroze/vřídky, uzliny, chron: elefantiázis rodidel

granuloma venereum bacterium Donovani, tropy, nebol granulomatózní ulcerace šířící se do okolí

5.Mikrobiologické vyš. v gynekologii M59

materiál z ložisek zánětu na zevních rodidlech, sekrety parauretrálních a vestibulárních žlaz, z poševních kleneb, děložního hrdla, dělohy, krev, moč, při op. obsah tub, výpotek

odběr vatovou štětičkou do sterilní zkoumavky/přímo na půdu, krev na hemokultivaci při septické teplotě

HODNOCENÍ nativní preparát: trichomonas, kvasinky, spirochety v zástinu, barvené Giemsou: trichomonas, podle Grama, kultivace aerobní a anaerobní

SPEC.VYŠ susp. tbc: kožní rce, kultivace z menstr. krve, biopsie, inokulace morčeti, kapavka: Gram+kult. na krevním agaru, toxo: serologie+ přímý průkaz

MOP

6.Zánět pochvy, bakteriální vaginóza M159

=kolpitis, i u zdravé ♀ více druhů mikroorg.: laktobacilus, korynebacterium vaginae, strep., E.coli, enterokoky..

záň.:virulentní ba. kmeny, kvasinky, paraziti, saprofyti, x kvantit. rovnováhy, Δ pH, mech. x epitelu (pesar, sex, výplachy)

KL svědění/pálení, dyspareunie, výtok→vyš. nativního/barveného preparátu, aer.+anaer. kultivace DD fluoru cervicitis, ka cervixu, polypy, lacerační ektropium, rozsáhlé ektopie, endometritis, ka endometria

PATOL k. simplex: difuzně zanícená, zarudlá, sametová sliznice MOP II-III; k. granularis: prominující červené uzlíky z rozšířených cév a lymfat. infiltr., krvácející, obr. chron. k., MOP V, II-III; k. cystica: puchýřky, mokvají; k. emphysematosa: puchýřky s plynem u těhotných a nedělek, mokvají; k. necroticans: plošné defekty u oslabených, !srůsty+stenózy

ETI 1.bakteriální: anaer. hnis. (enterokoky, E.coli, koryneba., mykoplasmata, clostr., bacteroidy), dg pouze kultivace, MOP II-III, hojný fluor, k. simplex TH hygiena, abstinence, poševní tablety/globule furantoin, metronidazol, neomycin, k.boritá, k.mléčná

2. kapavčitý: spíš děti, těhotné, starší, u dosp. ♀ cervicitis, DG anaer. kult. na krevním agaru, MOP IV-pouze orientační

3. trichomonádový: u ♂ asymp., ♀: pálení, dysurie, hojný řídký zpěněný šedobělavý výtok, zarudlá sliznice až k. granularis, v chron. stadiu zmírnění až vymizení příznaků, MOP V, TH oba!, metronidazol ♀ lok.+celk., ♂ celk., hygiena, abstinence

4. mykotický: candida, torulopsis, sacharomyces- na zevních rodidlech, v konečníku, pohl. styk, těhotné, diabetičky, dlouhodob. th. ATB KL jako všude, chron. zmírnění+blanité povlaky, MOP VI, TH celk., lok. Fungicidin, Pimafucin, Canesten, jako všude

5. bakteriální vaginóza: =aminová k., gardnerela vaginalis+další vytlačí laktobacila→enz. degradují bílk. na aminy→pach výtoku po rybách, TH ATB klindamycin, Dalacin

6. k. senilis: v pozdní menopauze, dystrof. Δ sliz.- vyhlazená, nízký epi, difuzní zarudnutí+hojný výtok, nebo skvrnky a rozpadající se infiltráty, TH estrogeny celk.+lok.

7.Pelveoperitonitis, parametritis M174

peritonitis circumscripta=rce peritonea v sousedství abdom. ústí vejcovodu, výpotek s fibrinem, povlaky, adheze

pelveoperitonitis=zánět pánevní pobřišnice, při hojnem exsudátu stékajícím do Douglasu šíření na celou pánevní pobřišnici→adheze+ohraničení zvl. kraniálně slepením kliček stř. a omenta→absces Douglasova prostoru, hojením adheze vnitřních rodidel, střev, omenta, fixace dělohy v RVF, adnexa v adhezích na zadním listě širokého vazu=chron. adhezivní pelveoperitonitis, ze zbytků exsudátu peritoneální cysty TH jako adnexitida, drenáž Douglasu, vyš. hnisu, cíleně ATB

parametritis=zánět pánevního vaziva v okolí dělohy, obv. kompl. zánětu děložního hrdla+těla, po porodních poraněních, potratu, dg+th výkonech, méně descendentní z adnexitidy nebo hematogenně-angína

p. anterior, paraproktitis, lateralis, posterior-infiltrát: přetlačení dělohy na zdravou stranu→resorpce nebo absces→perforace do sousedních orgánů/ven, hojením parametritis retrahens- přetažení dělohy k nemocné str.

TH jako adnexitis, abscesy incize

KOMPL septická tromboflebitis, sepse, septický šok

NÁSLEDKY dysmenorea, dyspareunie, x cyklu, RVF, bol v kříži, x plodnosti, neurózy

8.Zánět děložního hrdla a děložního těla M165

cervix: stejná sliz. jako pochva, exocervicitis obv. spolu s kolpitidou

cervicitis: zánět sliz. vystýlající kanál (endocervicitis=endometritis cervicalis) ETI smíšená ba. flóra z pochvy průnik do krypt KL hojný hnisavý fluor, zarudlé okolí zevní branky, bolest za sponou ±v kříži, dysurie, při defekaci, pohl. styku, teplota, palpačně zvětšený prosáklý čípek, chron.: zmírnění, bol. při menses, neplodnost TH klid na lůžku, hygiena, ATB, chron.: ATB/sulfonamidy do cervikálního kanálu v tyčinkách

endometritis acuta: ba z pochvy/kanálu při menses, nitroděložních výkonech, zavádění IUD-možné poranění sliz., možný uzávěr kanálu zánětem→hydro-/pyometra KL necharakter., tupá bol podbřišku, nevolnost, teplota, nepravidelné krvácení, menoragie, zvětšená prosáklá děloha

endometritis chronica: obv. spolu se zánětem svaloviny (=endomyometritis), u submukózních myomů, endometriálních polypů, IUD KL chudá, nepravidelnosti menses (postmenstr. krvácení-zpomalená regenerace funkcionalis)

endometritis senilis: zánět dystrofického senilního endometria ETI E.coli, sklerotické hrdlo→pyometra KL intermitentní hnisavý výtok ±krvavý !!DD ka endometria, bol podbřišku, teplota VYŠ zarudlé ústí, zvětšené, kulovité, bol tělo→sondáž+drenáž Foleyovým katetrem, po několika d kyretáž pro vyloučení ka endometria

TH jako adnexitida, prevence iatrogenity-indikace nitroděložních výkonů+ asepse

x9.Apendicitis a adnexitis – dif. dg.

10.Pánevní zánět – dg., th. M174 viz II.7,12

parakolpitis=zánět vaziva pod poševními stěnami, častěji zadní, plošná bol. infiltrace, bol při močení, defekaci, stenózy při hojení

11.Vulvovaginální mykóza viz II.6

12.Záněty vnitřních rodidel – dif. dg.

adnexitis =vejcovod+vaječník

akutní KL nevolnost, horečka s třesavkou, bol v podbřišku

salpingitis akutní: průnik inf z dutiny děložní, x epitelu, plošné defekty kryté exsudátem, prosáklá sliznice+stěna=endosalpingitis, dle virulence, obranyschopnosti a th a) zhojení ±uzávěr tub b)průnik inf do sv. vrstvy, perivaskulární infiltráty=salpingitis, slepování řas, hromadění výpotku=sactosalpinx ±uzávěr děložního ústí, hojení jizvami s uzávěry lumen, abdom. ústí, hromadění hnis. výpotku při uzavř. abdom. ústí=pyosalpinx, hruškovitá tuba visí při děložní hraně, po vstřebání hnisu zbude kalný obsah=hydrosalpinx, překrvená fibrinem pokrytá seróza=perisalpingitis--→peritonitis cirkumscr., perioophoritis, vše se slepí=akutní zánětlivý adnextumor

s. chronická: =následky akutně/latentně probíhajících zánětů: sactosalpinx, chron. zánětlivý adnextumor, occlusio tubae, slepé choboty ze srostlých slizničních řas, adheze, intraperitoneální tekutina →!!GEU, fixovaná RVF, snadná exacerbace inf po prochladnutí, chřipce, jiné inf, netypické příznaky, polakisurie, cystalgie, chron. pánevní bolesti, bol menses, dyspareunie VYŠ kl:deviovaná, v RVF fixovaná děloha, palpačně citlivá adnexa v adhezích, adnextumor:hrbolatá rezistence vedle dělohy, zkrácené napjaté vazy na postiž. str. DG laparoskopie TH ATB, ATB+kortikoidy pro zábranu uzávěru tub NSA, krátkovlnná diatermie pro resorpci infiltrátu, lázně rašelinové zábaly+tampóny, chir. pod ATB, dispensarizace PREVENCE hygiena od dětství, včasná th fluorů

oophoritis: abakteriální: kompl. parotitis, obv. spolu se salpingitis

13.Použití ATB v gyn. a por.

preventivní

kurativní

III.„Gynekologická ontogeneze“

1.Poruchy pohlavní diferenciace M92

KL x celkového habitu, x pohl. orgánů, fční x

hermafroditismus obě gonády (zvlášť/ovotestes/testovarium)+zevní i vnitřní rodidla obou pohlaví (zevní špatná diferenciace→problém určení pohl.) karyotyp: mozaika 46XX/46XY nebo 46XX, sec pohl. znaky dle hormon. aktivity gonád: hlasová mutace, akné, hirsutismus, prsy, cyklická hematurie, obv. přijmou roli ♂pohl.

ovariální pseudohermafroditismus (femininus) ETI th androgeny v graviditě/adrenální zdroj androgenů/idiopatický karyotyp 46XX, gonáda+vnitř. rodidla ♀, zevní připomínají ♂ (velký klitoris, velká srostlá labia)

testikulární pseudohermafroditismus (masculinus) varlata ±retinovaná, karyotyp 46XY, zevní rodidla připomínají ♀ (malý penis s hypospadií, prázdné skrotum)

agonadální pseudohermafroditismus =adrenogenitální sy x tvorby kortizolu díky mutaci na autosomech→↑ACTH→hyperplazie kůry nadledvin→hypersekrece adrenálních androgenů→intersexuální zevní rodidla (velký klitoris, ♂ ochlupení+proporce)→androgeny tlumí sekreci gonadotropinů→amenorea

sy testikulární feminizace 0 rec. pro dihydrotestosteron, karyotyp 46XY, ♀ habitus KL amenorea, chybí pubické a axilární ochlupení, slepá pochva, 0 děloha !!seminomu v retinovaných varlatech

Turnerův sy karyptyp 45X0 nebo 45X0/46XX TH dlouhodobá substituca estrogeny

sy superfemale 47XXX apod. výrazně ♀ habitus, ±↓ IQ

infantilní habitus zástava vývoje, nedost. vyvinuté sec. pohl. znaky+úzký introitus, pochva, čípek, uterus infantilis, fční x: a-/oligomenorea, sterilita

psychosomatická intersexualita ♀ se zvýrazněnými mužskými sec. pohl. znaky: ochlupení, kostra, sv., vousy, malé prsy, hlas

x2.Vývojové vady dělohy a pochvy – příčiny, dg., th viz přednáška

3.Gynekologická péče v dětském věku a v období dospívání M239

OBDOBÍ: dětské 8-9let, prepubertální 9-12let, pubertální, postpubertální do 18let

ANAM.: matka, somat.+ψ. vývoj, vývoj sec. pohl. znaků, +jako všude

VYŠ: katetr pro sondáž/laváž pochvy, vaginoskop, typ ochlupení, odběr na MOP, cytol. vyš., palpace břicha, rektální vyš.

ONEM: VV pohl. orgánů, x pohl. diferenciace, epispadie: rozštěp klitoris, symfýzy ±měchýře, břišní stěny

záněty: vulvitis, vulvovaginitis: ba, paraziti, cizí tělesa, děloha+adnexa: vzácně, z appendixu, výtok: jakýkoli MOP, cizí těleso, masturbace, ATB

cizí těleso: dlohotrvající páchnoucí výtok ±krvavý, na th rezistentní

pubertas praecox: centr. eti, pseudopubertas praecox: ektop. produkce estrogenů, ovaria nevyzrávají

pubertas tarda

nádory pohl. orgánů: zevní rodidla: nepravé:cysty mazových žlaz, benigní: lipom, fibrom, hemangiom, maligní: fibrosarkom, myosarkom; pochva: nepravé: retenční cysty Gärdnerových vývodů (Müllerových→hematokolpos při komunikaci s dělohou), benigní: fibrom, myom, endometrióza, maligní: sarcoma botryoides, ka; děloha: nepravé: hypertrofie hrdla z retenčních cyst cervikálních žlázek, maligní: sarcoma botryoides, adenoka hrdla, endometria; ovaria: nepravé: retenční cysty, pravé epiteliální ná benig→malig, vazivové ná: fibrom, chondrom, myom, vzácné, dermoidní cysty: teratomy nejčast. ovariální ná v dětství, hormonálně aktivní ná: z bb granulózy, thekom, arrhenoblastom, hypernefrom ovaria; dysgerminom z nediferencované tk ovaria, možná malignizace; ka; sec. ná

synechia vulvae/conglutinatio labiorum minorum: vroz./důsl. zánětu/dezinfekce/zásypu, brání močení, TH tupé rozručení/protnutí

poranění: při porodu pánevním koncem, pád

4.Sexuální reaktivita ženy a její poruchy M110

FÁZE: excitace (taktilní a vizuální dráždění), plateau (nahromadění žilní krve v plexech dolní 1/3 pochvy), orgastická (kontrakce orgastické manžety+perineálního sv.), uvolnění (pomalu mizí překrvení) =eupareunie, x =dyspareunie

TYPY ♀: sexuálně kladný s orgasmem ¾

sexuálně kladný bez orgasmu často mladé♀

anesteticko-frigidní s možností orgasmu lhostejný vztah ke spojení

anesteticko-frigidní bez orgasmu někdy neurotizované svou úchylkou

s algopareunií odmítání pro bol, obv. sec. po zánětech

apareunické odpor

5.Životní období ženy z hlediska gynekologa M15

NOVOROZENECKÉ estrogeny matky→fluor neonatalis, pokles→novorozenecká hormonální krize, primordiální folikuly, uterus neonatalis 2,5:1

KOJENECKÉ 1.rok

DĚTSTVÍ do 9-10let fční klid pohl. orgánů, somatický+intelektuální vývoj, ψsociální Δ mezi děvčaty a chlapci, uterus infantilis 2:1

POHL. DOSPÍVÁNÍ 11let telarche, 12let pubarche, 13let menarche obv. anovulační, rychlý růst do 17let, ovarium: rostoucí folikuly s dutinkou, uterus pubertální 1:1, proliferace endometria, hlen z cervikálních žlázek: fluor pubertalis, prodloužení pochvy, formace kleneb, Dödderleinův bacil, typický tvar prsu

POHLAVNÍ ZRALOST anatomická+fční zralost pohl. orgánů, menstruační cyklus

KLIMAKTERIUM přechod reprodukčních orgánů do klidu, menopauza =ustávání menstr. krvácení, premenopauza od 40-45let, postmenopauza po poslední menstruaci do 60let, klimakterický sy

POZDNÍ MENOPAUZA

6.Vývoj reprodukčních orgánů ženy v průběhu života ženy viz nová učeb.

ovarium

děloha

pochva

prs

7.Nepravidelné uložení dělohy M137

=odchylky od norm. polohy (vzhledem k pánevním rovinám) a postavení (vzhledem k pánevní ose)

norm. poloha: střed malé pánve, intraperitoneálně, ve výšce spinae ischiadicae post. a 1.kostrčního obratle, v anteverzi=oproti pochvě skoněná vpřed 90°, v anteflexi=tělo skloněné vpřed oproti krčku 130°, pohyblivé uložení dle náplně měchýře a rekta, uložení zajištěno podpůrným děložním aparátem: sv.+fascie pánevního dna, závěsný aparát: ligg. cardinalia, terres, suspensoria ovarii, sacrouterina

x topograf. vztahů: x polohy, sklonu, ohnutí

Δ v horizont. směru: dextro-/sinistro-/ante-/retropositio, vytlašení expanz. procesem (tu malé pánve)/tah zkrácených postranních vazů

Δ ve vertikálním směru: elevetio uteri: tlak retrouterinních tu/tah ovariálních tu vytažených do břišní dutiny/hematokolpos/GEU/arteficiálně po závěsných operacích; depressio= přechodné stlačení při neporušeném podpůrném aparátu, tu v malé pánvi nad/před dělohou KL tlak, nucení na močení/stolici; descensus sestup dělohy i poševních stěn, nedostatečnost podpůrného aparátu- vroz./získ., zvl. porody-kleště, nesprávné ošetření poranění, I.-III. st., +cystokéla, uretrokéla, rektokéla TH prevence, chir.:rekonstrukce pánevního dna

x sklonu: dextro-/sinistroversio- druhostranný tu, retroversio- může být zachována anteflexe

x ohnutí: hyperanteflexio- při hypoplastické infantilní děloze KL prim. dysmenorea, sterilita, infertilita; retroversio-flexio mobilis- vroz.-astenie/získ.-uvolnění závěsného aparátu po porodu KL 0/dysmenorea, hypermenorea/bol v kříži, často neplodnost; retroversio-flexio fixata: vždy sec. fixace k peritoneu Douglasu, pánevní záněty, endometrióza KL bol v kříži, neplodnost, uskřinutí v těhotenství

inversio uteri submukózní myoma nascens, po porodu

Allen-Mastersův sy roztržení děložních vazů-porod-kleště→velmi bolestivá pohyblivá děloha

8.Klimakterium, menopauza M31

přechod reprodukčních orgánů do klidu, menopauza =ustávání menstr. krvácení, premenopauza od 40-45let, postmenopauza po poslední menstruaci do 60let, klimakterický sy:

genitální symptomy klimakteria ovaria: ztráta citlivosti na gonadotropiny, ustání ovulace, regrese zbylých folikulů, ze za. relativní hyperestrinismus→x cyklu, poté pokles tvorby estr.→odbrždění gonadotropinů =menopauzální gonadotropin-zvýšená sekrece do zač. pozdní menopauzy, zmenšení dělohy, ztráta postavení v AVF, úbytek sv. vláken→uterus climactericus 1:1, nízká sliz., ztráta pružnosti závěsného aparátu, pochva: atrofie sliz., oploštění kleneb, bazofilní bb, mléčná žl.: involuce, ztráta tonu, tuk nahrazuje žl.

extragenitální VNS: návaly horka, pocení palpitace, bol hlavy, závratě, synkopy, parestezie, ψ. x: labilita, dráždivost, hysterie, nespavost, somat. x.: atrofie, obezita, ateroskleróza, DM, HT; postupný rozvoj, individuální intenzita

pozdní menopauza po 55.-60. roce vyhasnutí činnosti ovarií, 0 produkce estr→involuce pohl. orgánů, hilové bb: mírná sekrece androgenů→možná virilizace, ustává produkce gonadotropinů, pokračují menopauzální Δ

IV.Onkologie

1.Prim. a sec. prevence, screening nádorů v gynekologii M193

cervix: přístupný vyšetření okem i rukou, onkol. cytologie jednou ročně, dispenzarizace všech prebiopticky (cytol., kolposkop.) suspektních nálezů→opakovat/biopsie

endometrium: doporučená depistáž jakou cervixu, materiál z vakutáže, k biopsii z kyretáže

prs: depistáž mutací BRCA1,2 v rodině, autopalpace, mammografie po 2 letech od 45 let 2 snímky kraniokaudální a zevní šikmý (zobrazí se celý zevní horní kvadrant)

2.Onkologická cytologie M61

cytologie: hodnocení izolovaných bb/skupin; onkologická c.: pro dg prekanceróz a malignit

prebioptické vyš (spolu s kolposkopií) při depistáži prekanceróz a ca hrdla děložního

PROVEDENÍ stěr z exocervixu kličkou, štětičkou, lopatkou+ další z kanálu, fixace+ barvení na podložním sklíčku

HODNOCENÍ Δ na bb: nestejně velké, různé tvary, Δ poměru plasma/ jádro; Δ jader: nestejně velké, velké, více, nepravidelný tvar, nestejná barvitelnost, syté barvení; Δ na plasmatu: vakuolizace, nestejná barvitelnost, chybí

KLAS Papanicolau I-V nebo 1.negativní, 2.suspektní→konfrontace s kolposkopií, opakování 3. pozitivní→biopsie

3.Prekancerózy děložního hrdla M189

cervikální dysplazie: anomálie dlaždicového epitelu vznikající v junkční zóně dlaždivového a cylindrického epi; BM je intaktní= prekanceróza

ETI HPV typ 16,18, inserce do genomu, vždy v junkční zóně

KL asymptomatické!, kl. vyš. norm., nutné pravidelné cytologie stěrů odebraných pod kontrolou kolposkopu→anomální→ biopsie z jódem nebarvící se zóny (nádorové bb neobsahují glykogen)

VÝVOJ ca cervixu

TH low grade (=lehká dysplazie) 0, high grade (=střední, těžká d., CIS) konizace nebo „pálící“ metody: elektrokoagulace, vaporizace laserem, tekutý N₂, nevýhoda: nejasná hloubka, nemožnost vyšetření biopického vzorku, vakcinace proti HPV, siRNA KOMPL hemoragie, spont. potraty/stenóza hrdla

4.Zhoubné nádory děložního hrdla M206

vždy předchází prekanceróza- viz

RF předčasný styk < 17let, mnohočetní partneři, multiparita >5, HPV, tabák, imunosuprese (HIV, kortikoidy, traspl.), HAK, karence vitA

epidermoidní ka 90%, adenoka 5%

DG prevence!, metroragie, často provokované koitem, výtok, sakralgie+dysurie pozdně, ulcerace/vegetace na cervixu→biopsie, kl.vyš. mobilní/fixovaný uterus, CT břicho+pánev (uzliny)

TH RT brachy-Ra/Cs+tele-Co předop. u stage I,II, samotná u stage III,IV, neléčí uzliny+parametria; KOMPL píštěle veziko a rektovaginální; chir za 6t ovaria, tuby, uterus, horní část pochvy, parametria, pánevní uzliny- bifurkace iliak→neg. 0, pos.→teleRT

sec. ná: ka děložního těla, cokoli z malé pánve, meta prsu, žaludku, implantáty chorioka

5.Myoma uteri M210

nejčast. ná dělohy 20% ♀>35let, benig, dobře ohraničené, často mnohočetné = polymyomatózní uterus

ETI ? predisponující fa estr: myomy rostou v těhotenství, perimenopauze, estr. th., !díky hormon. nerovnováze proliferuje rovněž endometrium→konstantně rovněž hemoragické x (menoragie z deskvamace hypertrof. endometria a metroragie z mech. traumatizace submukózním m.), rasová predispozice: černí, dědičnost: rodiny

LOKALIZACE intramurální, submukózní, intrakavitální, subserózní

KL obv. asymp., meno/metroragie, x močení z tlaku na měchýř, tlak v pánvi, nebol progresivní zvětšení břicha, kompl.

VYŠ cervikovaginální stěr jako depistáž, US pávne transabdo+vagin, hysteroskopie při krvácení, IVU při velkých myomech lig. latum pro vyloučení komprese ureteru, při krvácení hledat anemii

KOMPL hemoragické: nejčast, hemoragie, anemie z deficitu Fe, vzácně intraperitoneální hemor. z ruptury povrchové vény

mechanické: komprese:ureteru, měchýře, rekta, vzácně vv. iliacae, torze subserózního stopkatého m.

asept. nekróza: časté, usnadněné těhotenstvím, špatná vaskularizace vede k ischémii, KL bol, toxi-infekční sy s horečkou, zvětšený, změkčený a velmi bolestivý myom

infekční: vzácně, u submukózního, zvl. m. nascens

sarkomatózní degenerace: vyjímečné

infertilita: eliminační dg po vyšetření páru

těhotenství: nevhodná poloha plodu, riziko předčasného porodu, myoma praevia, poporodní hemoragie ze špatné retrakce dělohy !!!!jakékoli chir. výkony KI jak během, tak při císaři, krvácení, navíc po těhotenství zmenšení

TH nic, farmakol: gestageny: atrofie endometria při krvácení, nezmenší myom, agonisté GnRH s cílem farmakol. kastrace, zmenšení fibromu, chir: při krvácení, komplikacích, konzervativní při přání těhotenství, myomektomie, terapeutická hysteroskopie, radikální =totální hysterektomie ±adnexektomie, embolizace: selektivní aa. uterinae

6.Prekancerózy a zhoubné nádory děložního těla M213

prekancerózy: endometriosis interna??

malig. epiteliální:

adenocarcinoma endometrii: z epiteliálních endometriálních bb, dobře/středně/málo diferencovaný, predispozice: obezita, HT, DM, 6.dec., exofytické polypózní útvary, prorůstání myometria, parametrií, uzlin malé pánve+paraaortální

adenoka ze světlých bb=mesonefroidní: ze zbytků embr. orgánů, ↑malig, RT rezistentní

nediferencovaný ka endometria: ↑malig

KL obv. v menopauze→krvácení vždy podezřelé, u menstruujících nepravidelnosti cyklu, pyometra+hnisavý výtok

TH chir: hysterektomie s adnexektomií+částečnou resekcí pochvy, po op. RT brachy/kombin, samotná RT při ↑oper. riziku brachy/tele, hormonální: zvl. u dobře diferencovaných tu, deriváty progesteronu, CHT: pokročilé tu, kombin. jako ovarium

mesenchymální:

leiomyosarkom: vzácné, uzel bez pouzdza, rychlé rozrůstání TH chir+RT+CHT, prog-

endometriální stromální sarkom: ze stromatu endometria, polypózní/endofytický

karcinosarkom: směs ka+sarkomu

smíšený mesenchymální maligní nádor

trofoblastický:

chorioka: v souvis. s těhotenstvím, častěji JV Asie, často předcházen molou, potratem, méně porodem v termínu KL metroragie, symptomy vzdálených meta: plíce, mozek, pochva, hráz, zvětšená prosáklá děloha, oboustr. luteiní cysty, ↑↑↑ hladiny gonadotropinů, potvrzení: kyretáž TH dispensarizace mol 2 roky, opakovaně HCG, chorioka: chir hysterektomie+CHT: metotrexát, azauracil, úspěch i při meta

sec: z tub, ovaria, mléčné žl., žaludku

7.Prekancerózy vulvy M186

prekanceróza=morfol.+biologické Δ, ze kterých může vzniknout maligní ná; dystrofie=degenerativní Δ kůže, sliz., podkoží, některé jsou prekancerózami

po menopauze, v seniu KL úporné svědění=symptomatický pruritus

esenciální pruritus: 0 viditelné Δ, kromě škrábanců, někdy předchází dystrofii TH estr, B1, infiltrace prokainem, alkoholem, rtg, denervace, vulvektomie

symptomatický pruritus: u celk. onem. (DM, ikterus, nefritis, leukémie, pernic. anemie), alergie, symptom místní afekce (vulvitis, mykóza, paraziti, kolpitis, leukoplakie, kraurosis) TH eti

kraurosis vulvae: svráštění tk vulvy po vymizení tukové vrstvy, elast. vláken, chloupků a apokrinních žl.→lesklá, lomivá pokožka, ragády, někdy s leukoplakií, KL pruritus, ??prekanceróza

leukoplakia vulvae: bělavé ostře ohraničené okrsky zrnité, nad niveau, spodina krvácí, hyper-+parakeratóza

proliferující forma leukoplakie: na spodní ploše čepy pronikající do hloubky±neostře ohraničené !prekanceróza TH jako pruritus, častěji chir.

M. Bowen: vzácnější prekanceróza, ale i u mladších, ohraničená zarudlá vyvýšená deskvamující ložiska, větší mokvají/krusty, HISTOL intradermální spinocelulární ka (CIS), invazivní za 10let KL pruritus TH vulvektomie /primární RT

erytroplasie neprominující zarudlá lesklá ložiska, zvl. v introitu, vše jako M. Bowen

M. Paget nabradavkách i vulvě, asi intraepiteliální ka z vývodů apokrinních žl. TH vulvektomie

3 poslední jsou CIS, histologicky se prekancerózy vulvy hodnotí VIN I-III vulvární intraepiteliální neoplazie-lehká, střední, těžká dysplazie

8.Zhoubné nádory vulvy M199

vznik z kůže+adnex, méně z podkoží

epidermoidní ka: typ spinocelulárního ka, v seniu, KL tuhý vyvýšený infiltrát s hyperkeratotickým povrchem, sec. ulcerace, postupné rozrůstání po pyscích, klitoris až celá vulva, pochva a perineum, meta uzliny tříselné, malé pánve, plíce, játra TH st I+II chir: radikální vulvektomie+exenterace inguin. uzlin, RT při uzliny+, recidivě, neoper. RT+hypertermie, laserem zmenšení masy, lok. CHT

adenoka: z potních žl. TH jakoepidermoidní

basaliom: vzácněji, ohraníčený infiltrát/ulcus rodens TH široká exstirpace/vulvektomie

adenoka glandulae vestibularis: vzácné, velmi maligní, málo diferencovaný

sarkom: vzácný, leiomyosarkom uzlovitý/difuzní

melanom: velmi maligní,vzácný, nejčast. kolem klitoris, na podkladě naevu, brzká exulcerace

sec.: vzácně, ka cervixu, endometria, Grawitzův, chorioka, melanom

9.Klasifikace ovariálních tumorů M218

ze zralých tk ovaria (epiteliálních/mesenchymálních) nebo zbytků embryon. tk

nepravé=cysty

benigní

maligní , sekundární

10.Ovariální cysty – rozdělení a management M219

pseudotumory ovaria, velmi časté, fyziologické/patologické varianty různých stádíí vývoje folikulu

folikulární c.: funkční=vázaná na norm. fci ovaria, vznik z neprasklého folikulu=vždy benigní, solitární/mnohočetné, z hyperstimulace FSH, tekutina s ↑obsahem estr., spontánní úplné vymizení po několika cyklech, usnadněné ovariální blokádou komb.HAK

c. žlutého tělíska: po resorpci hematomu vzniklém při vaskularizaci žl. tělíska, při prasknutí možné krvácení do břišní dutiny, jinak jako folikulární

luteiní c.=těhotenské luteomy: hyperstimulace choriovými gonadotropiny i při norm. těhotenství, častěji při hydatidosní mole/chorioka

endometroidní c. viz endometrióza

polycystická ovaria: oboustr. zvětšená, tuhá tunica albuginea, mnohočetné cystičky 1cmÆ, při Stein-Leventhalově sy: KL oligo-/amenorea, anovulační cykly, sterilita, hirsutismus, obezita ETI asi x steroidogeneze, málo estr, mnoho androgenů

11.Benigní a potenciálně maligní nádory ovaria M220

12.Zhoubné nádory ovaria

EPITELIÁLNÍ serózní:

kystadenoma serosum: mladší, oboustr., velký vícekomorový, častá malignizace

kystadenoma serosum proliferans: hraničně maligní, papilární proliferace s buněčnou anaplázií

papiloma serosum superficialis: častý, benig, květákovité útvary na povrchu

kystadenoka ovarii: malig varianta, prorůstání, meta, ascites

mucinózní: z hlenotvorného epi, při ruptuře pseudomyxoma peritonei, adheze, kachexie

kystoma/kystadenoma mucinosum: jednostr, vícekomorový, možná malignizace

kystadenoma mucinosum proliferans: hraniční malignita, jaderné atypie

kystadenoca mucinosum: 5.-6. dec., mnohokomorový, uzlovitý, meta: omentum, peritoneum, játra

endometroidní: adenomy/adenofibromy/adenoka/endometroidní sarkomy ve výstelce endometroidních cyst

mesonefroidní: cystické se solidními uzly =ka z jasných bb (s glykogenem)

Brennerův tu: benig, vypadá jako fibrom, bez hormon. aktivity

smíšené epiteliální tu

nediferencované ka

MESENCHYMÁLNÍ z granulózy, luteomy, thekagranulózové tu: estr. aktivita KL pubertas praecox, v menopauze „omládnutí“

thekom: obv. estr. aktivit, méně androgenní, možná malignizace

fibroma ovarii: ze stromatu

arrhenoblastom: vzácné, produkce androgenů

Z LIPOIDNÍCH BB =adrenokortikální tu, benigní, z bb připomínajících Leydigovy, luteinové, bb kůry nadledvin, produkce hormonů kůry nadledvin možná

ZE ZÁRODEČNÝCH BB dysgerminom =seminom: z gonocytů, struktura podobná varleti, malig, může působit pseudopubertas precox u chlapců a virilizaci u holčiček

embryom: častěji chlapci v testech, maligní, hematogen. meta, možná produkce HCG

chorioka ovaria: ze zárodečných bb/ sec. při ovariální GEU

teratomy: z více zárodečných listů,

cystis dermoidalis (=teratoma adultum): časté, benig, vyzrálý, i z více zárodečných listů: kost, chrup., chlupy

teratoblastoma: malig, z nezralých tk všech zárodečných listů

ovariální hypernefrom: benig/malig, histol jako kůra nadledvin, produkce androganů KL defeminizace, virilizace

struma ovarii: benig, ve vaziv. stromatu ostrůvky thyroid. epi, KL tyreotoxikóza

struma ovarii parotideale: benig, histol. jako příušní žl, 0hormon. aktivita

GONADOBLASTOMY

NEKLASIFIKOVATELNÉ

SEC z GIT (Krukenbergerův tu), mammy, dělohy, lymfom

13.Ovariální tumory – dg., th M227

uložení ovarií volně na zadním listě širokého vazu→velká velikost bez symptomů, příp. tlak, dislokace dělohy, při velikosti dětské hlavy vystupují z malé pánve, zvětšení objemu břicha, velké: vyplnění břišní dut., dechové, GIT obtíže, bol v kříži

DD gravidita, střevní tu, mesenteriální cysty, retroperitoneální tu, prázdný Douglas, ascites

VYŠ Us, rtg, u malých laparoskopie

při hormon. aktivitě nepravidelné krvácení

TH chir: radikální: hysterektomie+adnexektomie+resekce omenta+revize regionálních uzlin±APPE

zmenšovací=resekce části hmot u příliš velkých/infiltrujících tu

probatorní laparotomie: pokročilost+biopsie

CHT: cis-Pt, adriamycin, cyklofosfamid, příp. carboplatina, 5FU, cyklofosfamid; taxany, p.o., i.v., intraperitoneálně

RT: teleth Co při recidivách, nesnášenlivosti CHT, radiosens. tu

imunoth

x14.Zásady aktinoth. a chemoth. gynekologických maligních nádorů

V.Gynekologická urologie

1.Vyšetřovací metody v gynekologické urologii urol kapitola 4

VYŠ MOČE chemické: pH, proteinurie, glykosurie, ketonurie, hematurie, pyurie, bakteriurie

mikroskop. vyš. sedimentu: krystaly, epitelie, leu, ery, ba, hlen, močové válce, kvantitativní vyš. Addisův/Hamburgerův sediment

bakteriol.+parazitologická vyš: kultivace, antibiogram ,MIC, vyš. na BK

cytologické vyš: zvl. uroonkologie

UROLOGICKÉ VYŠ anam., fyz. vyš.: aspekce, perkuse, palpace, p.r.

VYŠETŘENÍ SEKRETŮ uretrální fluor ráno před vymočením kličkou 3-4cm od meatu, nebo 1.porce moči→původce inf

SPEC. DG. METODY katetrizace, endoskopie: rigidní/flexibilní panendoskop, resektoskop, litotriptor, ureteroenoskop, pekutánní nefroskop, laparoskop

ZOBRAZOVACÍ METODY US, cystografie, uretrografie

2.Typy inkontinence u žen – dif. dg., th M249

=samovolné, nechtěné odtékání moče

absolutní =trvalé odtékání/ intermitentní

dle etiopatogeneze:

morfol. příč.: extrofie měch., fistuly, descensus pánevního dna

fční příč.:neurogenní (ná CNS, spina bifida), non-neurogenní

jiné: eg. koma

dle KL:

urgentní inkontinence: s nucením=urgencí, motorická/senzorická

stresová: při zvýšení nitrobřišního tlaku, 1.st: únik po kapkách při kašli, smíchu, zvedání břemen, 2.st: při běhu, chůzi, 3.st: při hlubším dýchání

kombin: urgentní+ stresová

reflexní: hyperreflexie detrusoru bez nucení

z přetékání =ischuria paradoxa

z insuficience/neexistence svěračového mechanizmu

enuresis nocturna

3.Konzervativní metody léčby inkontinence moče M250

při mírné x bez prolapsu poševních stěn cviky na posílení sv. pánevního dna, elektroth (fční elektrostimulace), poševní pesar

podobná u ♂ i ♀

farmakoth: u urgentní a reflexní: anticholinergika, spasmolytika, u inkompetentního uzavíracího mech: alfaadrenomimetika

čistá intermitentní katetrizace

fyzikální th eg biofeedback

protetické pomůcky: pesar

4.Píštěle dolních močových cest, druhy, dg., th. M251

močové píštěle =patologické komunikace měchýře, ureteru, uretry se sousedními orgány→ vezikovaginální, ureterovaginální, vezikouterinní, uretrovaginální

vezikovaginální píštěle po porodu: ETI forceps z vysokých poloh s velkou rotací hlavičky/pčílič dlouhá 1. doba→komprese stěny měch., odpadnutí eschary+objevení se inkontinence 10.-12.d

po gyn. op.: přímé poranění/ischemizace tk zhmožděním

po RT: pro ka cervixu

rozpadem ka

KL trvalý odtok moče, vlhkost+zápach, ekzém, vulvitis

VYŠ cystoskopie, IVU, fistulografie

TH chir

5.Retence moče, poruchy vyprazdňování močového měchýře M248

x vyprazdňování měchýře: retence =neschopnost vědomě měchýř vyprázdnit/ inkontinence

retence: stagnující moč rozpíná měchýř→vyklenutí ve střední čáře nad sponou ETI vysunutí krčku měch. nádorem, uskřinutou retroflektovanou těhotnou dělohou, x inervace při neurol: chor./míšních lézích

ischuria paradoxa =odchd malých dávek moče z maximálně rozepnutého měchýře

poop. retence: velmi časté po vaginálních op., (po porodu), TH cévkování/permanentní katetr/suprapubická drenáž, kontrola diurézy, profylaxe inf

poop. residuum moče =nedokonalé vyprázdnění se spont. zbytkem→!!inf TH profylaxe furantoinem, večer cévkovat, vitB k tonizaci měchýře

6.Chirurgické metody léčby inkontinence moče M251

při současném prolapsu poševních stěn+dělohy, CÍL podpůrné op.: rekonstrukce pánevního dna, úprava sestupu krčku vysunutím nahoru+vpřed→obnovení zadního vezikouretrálního úhlu; závěsné op.: vyzvednutí krčku měchýře kraniálně podvlečením pruhu síťky a fixací konců do přímých břišních sv.

rekonstrukce VV, uzávěr píštělí, augmentace měchýře pro zvýšení kapacity, resekční cystoplastiky (náhrady měch.), implantace stimulátoru detrusoru/umělého svěrače, neurostimulace/neuromodulace předních kořenů S2-3 (mikční centrum)

stresová inkontinence u♀:

vezikopexe: elevace proximální uretry+fixace k symfýze pro obnovení uretrovezikálního úhlu, otevřeně retropubicky/transvaginálně/laparoskopicky

„sling“ operace: stejný cíl, smyčka z fascie, sv. (m. gracilis), dury, dakronu, např. TVT (tension free vaginal tape)

transuretrální submukózní aplikace biokompatibilních látek: teflon, kolagen

VI.Mamma

1.Mléčná žláza – vývoj, anatomie M232

základ v 1. měs nitroděložního vývoje, obě pohlaví, mléčná lišta-pruhovité ztluštění ektodermu od axily do inguiny, prohustání mezenchymu v hrudní části+čepy z lišty→kanalizace výběžků v 7.měs, při porodu zákl. žl. stejný u obou pohlaví

ANAT kůže s výstupkem uprostřed=bradavka (cylindro-kónický tvar, konstrukce z husté pojivové tk, hl. sv., elast. vláken, sensit. tělísek a mazových žl., ústí 10-20 exkrečních kanálků ml.žl.), obkroužená zbarvenou zónou=dvorec

tukový obal v podkoží+vyplňuje zářezy ohraničené pojivem

pojivo tvoří fibrózní pouzdro ml.žl.

mléčná žláza: sekreční složka: duktuly z kontraktilních epiteliálních bb, okolo vždy BM+síť kapilár

exkreční složka: canales galactophores obkroužené myoepiteliálními bb, spojují se, na konci ampula obkroužená hl.sv.

vaskularizace: aa.mammaria int, ext, povrchové vény viditelné v těhotenství okolo dvorce, lymfat. cévy obkružují aciny a kanálky, drenáž zevních kvadrantů do axily, vnitřních do vnitřního mamárního řetězce

2.Vyšetření prsní žlázy

3.Onem. prsu – klinické vyš., vyš. metody

kl. vyš: samovyšetření, gynekologem při konzultaci z jakéhokoli důvodu, bilaterální+komparativní, pohled: vsedě, celkový vzhled prsu, dvorce, pravidelnost obrysu a kůže, palpace: vsedě+vleže na zádech, l.u.: axilární+supraklavikulární

mammografie: depistáž, symptomy, bilat.,

US: mladé♀ s densními prsy

(MRI), duktografie: při výtoku z bradavky

nádorové markery: 0 dg. přínos

cytologická punkce jehlou/mikrobiopsie pod kontrolou US/CT: dg. hodnota pouze při pozitivním nálezu!

biopsie/odstranění: při ↑ susp. nálezu někdy rovnou

staging malignit: rtg hrudníku, US jater, scinti kostí, CA 15.3 referenční hodnota pro pozdější sledování

4.Poruchy vývoje prsní žlázy, poruchy laktace M232, P275

X VÝVOJE

ageneze, athelie: vzácné

hypoplazie ml. žl.: někdy i při velkých prsech

nadpočetná ml. žl.: obv. rudimentární v průběhu lišty; polythelie: nadpočetná bradavka

gynekomastie: vyvinutí ml. žl. u ♂, v pubertě, spont. zmizí, při jatrních x, hormon. th u chorob prostaty, po op. hrudníku, pseudogynekomastie: nahromadění tuku u obézních ♂

X LAKTACE

anomálie sekrece mléka: hypogalakcie = nedostatečná tvorba mléka, prim. z hypotrofie ml.žl. vroz/u asteniček/nedost. výživě v dětství, sec. při dlouhodobých chor. v graviditě, po kompl. porodu, zvl. operačním s velkou ztrátou krve, negativní emoce vztahující se k porodu, nesprávná technika kojení TH psychika, časté přikládání, po kojení šetrně odstříkat k dokonalému vyprázdnění, napařovací obklady před kojením, oxytocin i.m./intranazálně

hypergalakcie =nadměrná tvorba mléka, obv. bez obtíží, odstříkat zbytek, TH studené obklady, ergotoxin

galaktorrhoe =samovalné odtékání mimo kojení, při kojení z druhého prsu, u nadměrné laktace/x svěračů bradavek TH utáhnout prsy, gumový kroužek na bradavku

x bradavek

vroz: ploché, vpáčené, rozštěpené bradavky, povytahovat, otužovat

získ.: ragády bradavky =fisury, eroze vzniklé při sání, macerací, nesprávným ošetřováním, dezinfekcí TH kojit přes klobouček/odstříkávat, epitelizační masti

x5.Dysplazie a benigní nádory mammy viz chir M233

x6.Zhoubná onem. mammy viz chir M235

VII.Operace a vyšetřovací metody

1.Předoperační vyšetření a příprava M263

doplňující vyš.: povaha+rozsah onem., operabilita, interní vyš (kardiologické, ekg, rtg plic), krevní skupina, KO, moč, lab. screening→příp. předběžné léčení a odložení výkonu, lze-li

vlastní předop. příprava: vyprázdnění střev, celková tělesná očista, příprava oper. pole-oholení, strava den předem, tekutiny 4h

premedikace večer: sedativa+hypnotika, před anestezií: dolsin+chlorpromazin

anestezie: dle výkonu

2.Pooperační péče M264 viz chir

3.Punkce Douglasova prostoru – indikace, technika výkonu M82

pro získání vzorku tekutého obsahu Douglasova prostoru: krvácení do břišní dut: krev, absces Douglasu: hnis, endometrióza: hnědá tekutina, cysta/zánětlivý exsudát: čitrá/zkalená tek.

PROVEDENÍ fixace cervixu, tažen vpřed a vzhůru, punkce zadní poševní klenbou

4.Probatorní kyretáž M82

dg+th výkon: zástava krvácení, odstranění polypů, jen dg: vyš. stavu endometria při endokrinopatiích, nádory

pro opakované mikroabraze malé a duté kyrety, vzorek nasán do stříkačky s fix. roztokem

5.Volba operačního přístupu – ind., KI, podmínky operace M261

přístup abdominální: laparotomií z kožního řezu: dolní střední, příčná suprasymfyzární, (interiliakální, paramediální, pararektální) IND op. nádorů, onem. vnitřních rodidel; laparoskopicky, probatorní laparotomie/skopie

vaginální: IND výkony na zevních rodidlech, poševní stěně, čípku, descenzy rodidel

colpocoeliotomia anterior/postrior: přístup do dut. břišní z pochvy IND přední: sterilizace, zadní: přístup do Douglasu pro optickou+manuální revizi-abscesy

někdy možno volit; kombinované výkony z obou přístupů

IND: povaha onem.

podmínky operace: celk. zdravotní stav, technické podmínky, možnosti rozsahu výkonu

KI: léčebný efekt>rizika (perop. kompl., poop. následky

x6.Abdominální gynekologické operace – ind., postupy

x7.Vaginální gynekologické operace – ind., postupy

8.Operační vytvoření pochvy, kolpokleisa M266, 268

kolpopoesis IND agenesis vaginae PROVEDENÍ rozpreparování tk mezi uretrou+měchýřem a rektem, vložení protézy kryté epidermálním štěpem do chobotu, nebo při naznačeném chobotu v introitu konzerv. th: postupná dilatace po infiltraci hyaluronidázou

kolpokleisa =uzávěr pochvy sešitím přední a zadní stěny/postranních stěn, colpocleisis subtotalis sec. Labhardt = vyšití hráze pos uretrální ústí IND descensus uteri et vaginae u starých ♀

x9.Laser v gynekologii – ind., metody

10.Přední a zadní poševní plastika – ind., technika M268

IND cystokele, uretrocystokele: přední poševní plastika+zřasení vezikovaginálního septa

rectocele vaginalis: plastika hráze+zadní poševní stěny

descensus uteri et vaginae I.st.: prosté plastiky poševních stěn, nebo Manchesterská plastika: +zkrácení hrdla amputací a zadní a postranní vazy děložní jsou přišity na přední plochu zkráceného hrdla

II.+III.st.: poševní plastiky u hysterektomie se závěsem pahýlu pochvy na oblé, postranní a zadní vazy

11.Operace děložních přívěsků M269

IND záněty+endometrióza: ovarectomie, salpingectomie, adnexectomie

sterilita: výkon dle hysterosalpingografického nálezu/operačního nálezu: ampulolysis =otevření ampulárního ústí, salpingolysis =uvolnění vejcovodu z adhezí, neostomia tubae =resekce části tuby+vytvoření nového ústí, implantatio tubae =při okluzi istmické/intersticiální části, novotvořený kanál v děložním rohu, transplantace ovaria do děložní dut.

GEU: konzerv. op.=zachování vejcovodu: expressio molae, evacuatio molae po salpingotomii+následně sešití, resekce tuby s neostomií, při tubární ruptuře obv. salpingektomie příp. resekce děložního rohu

novotvary vaječníků: polycyst. ovaria: klínovitá resekce (1/3 ovaria) při přání těhotenství, cysta: menší cystektomie, větší+suspektní ovarektomie (adnexektomie), torze cysty/adnex: adnexektomie, maligní ná ovaria: totální hysterektomie+adnexektomie+resekce omenta

tubární sterilizace viz

12.Ošetření cervikálních lézí M267

stenózy+atrezie: vroz/získ, discize+dilatace hrdla

ovula Nabothi: discize+koagulace spodiny, menší jen skarifikace

ruptura cervicis: tracheloplastika dle Emmeta =snesení sklerot. okrajů+sešití zdravé tk

prekancerózy: konizace skalpelem, elektrochirurgicky, laserem +histopatol. vyš.

ka cervixu: st.I+II (operabilní), rozšířená hysterektomie dle Wertheima: adnexa, část parametrií a vazů, nutná preparace ureterů, poševní manžeta, pánevní uzliny

13.Gynekologická anamnéza, fyz. vyš. v gynekologii M51

anam.: RA, OA, GY: věk menarche, frekvence, trvání, intenzita menstr. krvácení +doprovodné příznaky, vzhled krve, datum posl. menses

předchozí gestace: rok, průběh, ukončení, indikace operativních porodů, novorozenci: porodní m a délka, prospívání,VV, příč. smrti

dosavadní gyn. onem. +th, včetně lázní, pohl.život

NO: chronologicky vznik, symptomy, průběh, th

fyz. vyš.: vyprázdněný měchýř+rektum, celk. vyš., vyš. břicha: PPPP, zevní rodidla v gynekol. poloze, utváření, stav pokožky+sliz, ochlupení, dystrofie, paraziti, při zatlačení rozvírání stydké štěrbiny+viditelné poševní stěny, čípek; po rozhrnutí klitoris, ústí uretry, poševní vchod, pohmatem novotvary, tříselné uzliny

vnitřní rodidla: v gynekol. zrcadlech: stav poševních stěn, čípku, bimanuální vyš: šíře+poddajnost introitu, pevnost sv. pánev. dna, reliéf poš. stěny, prostornost pochvy, vyhmatání hrdla: tvar, pohyblivost, prostupnost zevní branky, stlačení břišní stěny: děloha v AVF hmatná mezi rukama, velikost, tvar, konzistence, pohyblivost, citlivost, po stranách hmatná adnexa, norm. vejcovody nehmatné, nebolestivé, vaječníky na pohmat citlivé, palpace zadní poševní klenby, rekta, moč. měch.

rektální vyš.: panny, upřesnění bimanuálního vyš. při nejasnostech tu za dělohou,

ka cervixu, DD apendicitidy

rektovaginální vyš.: fce svěrače, chor. v obl. rektovaginálního septa, DD rekto-/enterokély ++++ vyš. prsů

14.Kolposkopie M75

kolposkop je mimo tělo, zvětš. 5-100x, příp. kolpomikroskop- ještě větší zvětš. vyš epi děložního čípku, poševní stěny, zevních rodidel, rozšířená kolposkopie: potření 2% kys. octovou, rozpouští hlen, diferencuje cylindr. epi od dlaždicového, Schillerova zk: Lugolův roztok: dlažd. epi hnědý, změněný/defekty světlé

norm. nálezy: originální dlaždicový epi, ektopie: ložisko cylind. epi, červené, vroz/zánět. pův., I neg. ektropium: cylindr. epi na dilacerovaném čípku, otevřeno zevní cervikální ústí, transformační zóna: cylindr. epi nahrazován dlažd. buď přerůstáním nebo metaplazií, možný vznik retenčních cyst (ovula Nabothi)

abnorm. nálezy: atypická transformační zóna: s okrsky mozaiky, puntíčkování, keratózy, atypických cév, ↑vaskularizace, I neg, mozaika: bělavé polygonální plošky oddělené tmavšími hranicemi, puntíčkování: vzhled jako spodina keratózy, bledý epitel: neostré okraje, keratóza: parak./hyperk., vyvýšená ostře ohraničená, atypické cévy, suspektní invazivní ka: nepřímé známky: kombinace abnorm. ložisek na velké ploše, vyklenutý, invazivní ka: exofytické překrvené ložisko, endofytický: bělavá ploška

přídatné nálezy: zánětlivé Δ: difúzní/ložiskové překrvení+hojný fluor, atrofické Δ, eroze: překrvený ohraničený okrsek bez epi, pod niveau, kondylomata, polypy

spolu s cytologií určení suspektních ložisek→povaha: biopsie

klas. kolposkop. nálezů: I-V

15.Hysteroskopie - ind., technika M78

vyšetření děložní dut. hysteroskopem zavedeným kanálem děložního hrdla, možná insuflace CO₂ nebo tekutiny→oddálení stěn, přehlédnutí stěn+ústí vejcovodů, menší oper. výkony: odběr pro histol., snesení polypu, subserózního myomu, koagulace ústí vejcovodů pro sterilizaci, snesení celého endometria při krvácení

16.Laparoskopie – ind., technika M79

PROVEDENÍ v Trendelenburgově poloze v celk. anestezii, insuflace CO₂=umělé pneumoperitoneum, laparoskop zaveden dolním pólem pupeční jizvy

přehlédnutí orgánů malé pánve, sondou zavedenou do dělohy zvednutí dělohy s adnexy

IND vyš sterility, průkaz průchodnosti vejcovodů indigokarmínem, dg rozsahu pozánětlivých Δ, možná foto/kinematodokumentace, oper. výkony- sterilizace koagulací isthmu/svorkou, rozrušení srůstů, konzerv. op. GEU, odstranění ovar. cyst, biopsie

17.Endoskopie v gynekologii – ind., technika, komplikace M75

VAGINOSKOPIE děti, Æ 0,5-1cm, zavedení hymenálním otvorem, cizí těleso, poranění, VVpochvy+hrdla

KOLPOSKOPIE viz

HYSTEROSKOPIE viz

CELIOSKOPIE laparoskopie+kuldoskopie

LAPAROSKOPIE viz

KULDOSKOPIE v genupektorální poloze, v LA, zavedení zadní poš. klenbou, menší zorné pole, nemožné th výkony

CYSTOSKOPIE doplň. vyš před gyn. op., zvl. pro inkontinenci

REKTOSKOPIE DD tu malé pánve, prorůstání tu do rektovaginálního septa

18.Vyš. US v gynekologii M73

porodnictví: raná dg těhotenství, srdeční akce plodu, vývoj, uložení plodu

gynekologie: dg gynekol. tu, DD negyn. tu, meta, GEU, záněty

vaginální sonda: výška děložní sliznice, reliéf stěn děložní dutiny, zrání folikulu, kontrola aspirace folikulární tekutiny, průnik kontrastní látky vejcovody při hysterosalpingografii

19.Stanovení hormonálních hladin v gynekologické endokrinologii, metody a význam M65

IND dg gynekologických endokrinopatií

stanovení hormonálních hladin: nepřímé: měřením bazálních teplot, fční cytologií, biopsií endometria, nutno provádět v intervalech v průběhu cyklu, přímé=fyzikálněchemické: z plazmy,moči, estrogeny, gestageny, androgeny, radiobiologické metody =RIA,ELISA pro vyš. FSH, LH, prolaktin

hormonální testy viz

příp. nadledvinová sekrece (hirsutismus, adrenogen. sy), fce št. žl.

20.Hormonální testy v gyn. a por. M66

progesteronový: podání 10-20mg/d progesteronu 10d při amenoree, po vysazení krvácení ze spádu do 7-10d =pozitivní výsledek =přiměřená produkce estr.+proliferace endometria, schopného reagovat na progesteron; neg.test: těhotenství, nedost. estr., nereagující endometrium

estrogenový: za 2-3t po neg. progesteronovém, 20d 60mg ethinylestradiolu+ 11.-20-d 10mg gestagenu, po vysazení krvácení do 4t =pozit. test =nedostatečná sekreční fce ovaria +schopnost endometria reagovat, neg. test =nereagující/chybějící endometrium

gonadotropinový: po pozitivním estrogenovém, podání FSH, pak LH, pokud vzestup estrogenů (nebo pregnandiolu v moči, nebo cytologické metody) =pozitivní test =schopnost ovaria reagovat na stimulaci +krvácení za 2-3t =nedostatečná hypofyzární stimulace +reaktivita ovaria i endometria, neg. test =prim. ovariální x

klomidový: ověření fce hypothalamu, clomid inhibuje estr. rec. v mezimozku→neg. FB zvýší vylučování FSH+LH, ty se stanoví radioimunologicky, pozit. test =dobrá fce hypothalamu

LH-RH test: iv. syntetický LH-RH, stanovení LH před, v 15., 30., 60., 120min., ověří odpověď adenohypofýzy na LH-RH, pozit. test→stimulační th hypofýzy, neg. test→substituční th gonadotropiny

VIII.Jiné

x1.Fyzikální a lázeňská th. v gynekologii

2.Náhlé příhody v gynekologii M255

=onem. z pocitu plného zdraví/ náhlá zhoršení dosud mírně probíhající choroby

poranění rodidel: děti: pád rozkročmo, sport, cizí tělesa; masturbace, koitus KL zevní krvácení u tržných ran zvl. klitoris, hematom při zhmoždění, fraktura pánve- ohrožena uretra (měchýř), DG kl. TH chir. revize, hemostáza, prim. sutura, prevence tetanu, při poranění ústí uretry několik dní katetr

krvácivé: zevní krvácení: ka cervixu z aroze cévy, rozpad nekrot. hmot po RT, obv. není 1. příznak onem. TH tamponáda pochvy+hemostiptika, náplň krev. oběhu

intraabdominální: prasklá folikulární/korpusluteální cysta obv. mírné, bolestivý podbřišek ±rameno, tekutina v Douglasu DG US, punkce Douglasu→pokud krev laparotomie; roztržená céva pouzdra cysty/myomu, spont./traumatická KL bol. podbřišku, nauzea, zvracení, anemie/šok DG US, punkce Douglasu TH neodkladná laparotomie+ th šoku

bolestivé: torze ovariální cysty: stopka: mesosalpinx/istmus tuby s uterovaginální chordou >180° x žilního odtoku→zvětš. obsahu cysty+sangvinolentní výpotek, slepení s omentem a orgány okolo KL záchvatovité bol v podbřišku, meteorismus, nauzea, hmatný tu TH chir cystektomie ±adnexektomie

torze adnex: obv. patologicky změněná adnexa, KL jako cysta, gyn. vyš. bolestivá rezistence vedle dislokované dělohy

torze stopkatého myomu: chudý kl. nález, nekróza myomu→malé množství výpotku dráždící peritoneum

myoma nascens: protrahované mírné krvácení, bol. střídavé intenzity ±nucení na stolici, moč, nauzea, pak uklidnění bol.: přetrvává krvácení/výtok/pocit cizího tělesa v pochvě DG v zrcadlech zkrácené pootevřené hrdlo, kulovitý útvar TH ukroucení (hysterektomie)

zánětlivé: pelveoperitonitis z adnexitidy má obv. pomalý rozvoj, náhlá příhoda pokud prasknutí pyosalpinx, tuboovariální cysty, periapendikulárního abscesu do břišní dutiny KL bol podbřišku, nauzea, zvracení, nucení na stolici, moč, meteorismus, horečka, třesavka, tachykardie TH širokospektrá ATB, led na podbřišek, při abscesu v Douglasu drenáž zadní kolpocoeliotomií

x3.Zánět žil v gyn. a por. – prevence TEN viz chir

4.Pelvic pain – dif. dg. bolestí v podbřišku a pánvi

AKUTNÍ:

GEU: každou pánevní bol u ♀ ve fertilním věku považovat do vyloučení za GEU KL metroragie, lateralizovaná bol podbřišku DG kl., βHCG, US: prázdný uterus, masa laterálně od uteru, výpotek, někdy ektop. plodové vejce

spont. potrat:

akutní salpingitida

torze adnex

ruptura ovariální cysty

intracystická hemoragie

intermenstruační bolest

torze subserózního myomu

aseptická nekróza myomu

extragenitální příčiny: akutní apendicitida, močová inf, akutní pyelonefritida, renální kolika, uskřinutá kýla, ileus, divertikulitida

CYKLICKÉ: dysmenorea, intermenstruační sy, premenstruační sy

CHRONICKÉ:

externí endometrióza

inerní e.

následky horních genitálních inf

Mastersův Allenův sy: roztržení šitokých vazů při porodu

RVF

pánevní kongesce: pánevní žíly nemají chlopně→x cirkulace, lumboovariální varikokéla, bol.

extragenitální: osteomuskulární, GIT, močové

psychogenní

DYSPAREUNIE:

povrchové: při intromisi, fční, jizva po epiziotomii, postmenopauzální atrofie vulvy, herpes

z přítomnosti: organická, mykotická kolpitida, vaginální atrofie

hluboké (balistické): organická, endometrióza, následky salpingitidy, sy Masters-Allen

5.Krvácivé stavy v gynekologii, DIC – dg., prevence, th.

původ genitální hemoragie: uterus, vagina, vulva

♀ v době genitální aktivity

!GEU +další těhotenské příč. viz X.2

organické příč.: vulvovaginální: trauma, cizí těleso, vaginální endometrióza (vzácné); cervikální: ca cervixu, polyp prolabující cervixem→hysteroskopie pro vyloučení ka endometria+resekce stopky, cervikální endometrióza (vzácné), trauma; endouterinní: submukózní/intersiciální myom, ka endometria, polyp endometria, adenomyóza; ovariální: tu ovaria stromální/germinální

infekční: vulvovaginitida, cervicitida, endometritida, salpingitida

fční: hormonální nerovnováha: pre-/postmenstruační krvácení, při ovulaci

iatrogenní: IUD, komb.HAK, progesteronová HAK, antikoagulační th

celkové: x hemostázy

v menopauze a perimenopauze

organické: vulvovaginální: senilní kolpitida, ka vulvy/pochvy, trauma, cizí těleso; cervikální: ca cervixu, polyp prolabující cervixem, trauma-ulcerace při prolapsu; endouterinní: ka endometria, submukózní/intersiciální myom, polyp endometria, děložní sarkom (vyjímečné); tubární: ka tuby (velmi vzácné); ovariální: tu ovaria

infekční: cervicitida a vulvovaginitida usnadněny atrofií sliznice, salpingitida a endometritida vzácné

fční: z hyperplazie(dost estr.+málo gest→TH gest)/atrofie (málo estr→TH estr) endometria

iatrogenní: nevyrovnaná hormonální substituční th, užívání samotných estrogenů

puberta

fční: nezralost CNS→anarchické uvolňování releasing hormonů→a)luteální nedostatečnost b)atrofie endometria z úplné hormonální insuf.

GEU

organické: vzácné, cizí těleso, trauma (hymen), cervix: rána, polyp, tu vyjímečné

inf: vulvitida, vulvovaginitida, cervicitida, salpingitida

celkové: x hemostázy, maligní hemopatie, hypotyreóza

x6.Embolie v gynekologii – etiopatogeneze, dg., th., prevence viz chir

7.Endometrióza M146

DEF ložiska endometria (stroma+žlázky) mimo děložní dutinu (=ektopicky); možné pouze stroma nebo převaha žlázek

LOKALIZACE

E. genitalis interna: vznik infiltrací stromatu (histolyt. schopnost) endometria do bazální vrstvy myometria

uterina: difuzní/uzlovitý růst endometria do myometria, často s myomatózou KL sec. dysmenorea, delší+silnější menses, tuhá, difuzně/uzlovitě zvětšená děloha DG anam, palp, histol

tubaria: bujení endometria per continuitatem do tuby→částečná/úplná obliterace→ektopická tubární gravidita; nebo polypy v lumen→salpingitis isthmica nodosa/hematosalpinx

externa: teorie vzniku: implantační, metastatická, vestigiální původ, imunologická

ovarii: povrchové dráždí peritoneum→adheze, hlubší→hematomy→lýza→“čokoládové“ cysty→možný endometriální ka KL bol při i mezi menzes ±dyspareunie

retrocervicalis: v cavum Douglasi, obv. s e. ovarii KL ++bol. před a při menses, defekaci, souloži, časté nucení na stolici, palp. rezistence za hrdlem, pohyby hrdlem omezené+bolestivé, DD ca ovarii

cervicis: cystičky na povrchu čípku, možné krvácení mimo menses, implantace po ranách po porodu, operacích (konizace, excize) KL špinění mimo menses

vaginae: cystičký ve stěně, zvl. zadní a klenby

perinei: v jizvách po operacích, epiziotomii

E. extragenitalis in cicatrice: nejčast. dolní pól laparotomie, infiltrát s krvácející píštělí, bol. v jizvě při menses

vesicae urinariae: zadní stěna, vyprázdnění při menses±hematurie DG cystoskopie

intestini: zvl. ileum a sigmoideum, obv. stromální forma→infiltraca stěny→stenóza, adheze s adnexy DD ka ovaria, sigmatu

TH CHIR: velká ovariální a tubární ložiska; v jizvách na čípku, poševních stěnách+hormon. th.

HORMONÁLNÍ: 1.vyvolání pseudogravidity (6-12 měs. stoupající dávky estrogenu a progesteronu→amenorea, zvětšení dělohy, deciduální transformace endometria→po vysazení menstruační krvácení, NÚ!; 2.dlouhodobé kontin. podávání gestagenů→amenorea 6-12 měs.+atrofie endometria po vysazení regenerace z bazální vrstvy; 3.cyklické podávání estrogenu-gestagenu (HAK) 9-12 měs.; 4.Danazol (antigonadotropin) 6 měs./analoga GNRH suprese FSH+LH

B.Porodnictví

I.Anatomie

1.Anatomie pánve, vyš. a měření pánve v porodnictví P21

kostěnná pánev: křížová kost, kostrč, pánevní kost: kyčelní+sedací+stydká

skloubení: sakroiliakální-silné vazy, symfýza-synchondróza, koncem těhotenství prosáknutí+rozvolnění hormony→rozšíření kostěných cest za porodu

roviny: pánevní vchod: linea terminalis- promontorium-křížová kost-pánevní kost-horní okraj symfýzy, d.recta 11cm, d.obstetrica 10,5cm, conjugata diagonalis 12,5-13cm slouží k výpočtu d.obstetrica (-2-2,5cm), d.transversa 13cm, d.obliquae 12,5cm

pánevní šíře: S2/S3-střed spodiny acetabul-střed symfýzy, d.recta 12cm, d.transversa 12cm

pánevní úžina: sakrokokcygeální skloubení-spinae ischiadicae-dolní okraj symfýzy, d.recta 11cm, d.transversa 10cm

pánevní východ: 2 trojúhelníky: dolní okraj symfýzy-tubera ischiadica-hrot kostrče, d.recta 9→11cm, d.transversa 11cm

sklon pánve 60°, osa pánve

zevní rozměry (min): distantia bispinalis 26cm, bicristalis 29cm, bitrochanterica 31cm, conjugata externa 19cm, příčný průměr pánevního východu zkřížením pelvimetrem, přičíst 1,5cm (měkké tk), součet 11cm

měkké porodní cesty: příč. pruh. sv. na stěnách malé pánve a v pánevním východu, pánavní dno =diaphragma pelvis: m. levator ani +m.coccygeus, hiatus urogenitalis, hiatus analis, diaphragma urogenitale, sv. připojené k zevním pohl. orgánům

2.Topografie vnitřních rodidel, závěsný a podpůrný děložní aparát P25

vaječníky: intraperitoneálně, u nerodivších ve fossa ovarica: vzadu vasa iliaca+ureter, nahoře vasa iliaca int., vpředu plica lata uteri, u rodivších distálněji

děloha: dutý svalnatý orgán hruškovitého tvaru 8x5x3cm, intraperitoneálně mezi měchýřem a konečníkem ve střední rovině (příp. mírně stranou =lateropozice), pootočena doprava =dextrotorze, anteflexe, anteverze

podpůrný aparát: udržuje polohu dělohy, m.levator ani, závěsný aparát: různými směry rozbíhající se vazivové pruhy =parametrium: lig. cardinale uteri, lig. sacrouterinum, lig. vesicouterinum, lig. teres uteri

změny polohy možné, zvl. při změnách náplně soused. orgánů

pochva: spoj. dělohy a zevních rodidel, trubicovitý orgán od čípku děložního (obemyká, vytváří klenby) do předsíně poševní mezi malými stydkými pysky, směřuje zpředu zdola nahoru dozadu, na přední stěnu naléhá uretra a měchýř, zadní stěna v kontaktu s rektem a excavatio rectouterina

vejcovody ?

3.Patologie kostěné pánve z hlediska porodnictví P248

úbytek hrubých deformací pánevního skeletu, nárůst f velkých plodů→nejčast. hraniční kefalopelvické nepoměry

VYŠ matka: zevní pánevní rozměry +vnitřní vyš. pánve, plod: ultrazvuková biometrie, funkční dg kefalopelv. disproporce

hraničně zúžená pánev: vaginální porod možný u eutrofických+hypotrof. plodů, pokud norm. sklon pánve, nepřítomná lumbalizace S1 nebo sakralizace L5 nebo dvojité promontorium

patologicky zúžená pánev: porod eutrof. plodu rizikový→císařský řez

všeobecně stejnoměrně zúžená

zúžená v přímém průměru =plochá: prostě plochá, plochá rachitická, pseudoosteomalatická, asimilační (sakralizace/lumbalizace), spondylolistetická

příčně zúžená: nálevkovitá, kyfotická, kyfoskoliotická (+šikmé zúž.→asymetrie Michaelisovy routy), osteomalatická, synostotická (Robertova)

šikmo zúžená: koxitická, luxační, Naegeleho (nevývin 1 křídla křížové kosti)

posttraumatické pánve: ortopedické rekonstrukční op., automobilové havárie, zlom. kostrče→prominence do východu

exostózy: zvl. zadní str. symfýzy

fční dg: 1. zevní nepoměr: v 1. fázi Pawlíkova hmatu výrazné schodovité vyklenutí hlavičky nad horním okrajem symfýzy, 2. při vydatných kontrakcích hlavička nevstupuje do pánve, 3. při vagin. vyš. mírné zašpičatění hlavičky =hrozící konformace

II.Statistika

1.Hlavní statistické ukazatele v porodnictví, možnosti jejich ovlivnění

Perinatální úmrtnost

počet plodů mrtvě narozených a zemřelých do 7 dnů po porodu na 1000 narozených dětí ( 5,6 promile)

mrtvorozenost – mrtvě narození novorozenci (3 promile)

časná novorozenecká úmrtnost - novorozenci zemřelí do 7 dnů po porodu

(1,7 promile)

vrozené vývojové vady (1,2promile)

Rektifikovaná perinatální úmrtnost

počet zemřelých plodů nad 1000g

Očištěná perinatální úmrtnost

bez vrozených vývojových vad

Novorozenecká úmrtnost

7.- 28. den po porodu ( 5 promile)

Kojenecká úmrtnost – zemřelé děti do 1 roku

Nejčastější příčiny perinatální úmrtnosti:

asfyxie ( vcestné lůžko, předč.odloučení lůžka, patologie pupečníku, choroby matky – preeklampsie, diabetes, Rh konflikt, infekce intraovulární, krvácení do CNS, nezralost, vrozené vývojové vady

2.Úmrtnost žen v souvislosti s gestací a porodem – příčiny, th., prevence

Mateřská úmrtnost :

počet žen zemřelých v časové nebo příčinné souvislosti s gestací na 1000 narozených dětí

(v těhotenství a do 42 dnů od ukončení gravidity) - v promile

nebo na sto tisíc živě narozených dětí v absolutním čísle.

Klasifikace příčin mateřských úmrtí (podle WHO)

A. SPECIFICKÁ PORODNICKÁ ÚMRTÍ - PŘÍMÁ MÚ

I. Dysgravidie (preeklampsie, eklampsie, hyperemesis maligna).

II. Hemorhagie (např. při DIK, placenta praevia, předčasném odlučování placenty, krvácení ve III. porodní době, děložní atonie, retence kondylomu, ruptura mimoděložního těhotenství atd.).

III. Operační komplikace (děložní ruptura, anesteziologické a transfúzní komplikace, operační technika - roušky, nástroje, sklouzlá ligatura, nepodvázané cévy, porušení jiných orgánů, pooperační šok, metabolický rozvrat atd.).

IV. Infekce 'porodnického původu' v průběhu gestace.

V. Trombóza a embolie (tromboembolie, embolie plodovou vodou, vzduchová embolie).

VI. Potraty (kriminální abort, úmrtí v souvislosti s legální interrupcí).

VII.Nevysvětlené příčiny.

B. NESPECIFICKÁ MATEŘSKÁ ÚMRTÍ - NEPŘÍMÁ MÚ

(neporodnické choroby, zhoršující se gestací)

I. Celkové choroby.

1. Infekce 'neporodnického původu' (akutní pneumonie, virová hepatitis, sepse atd.).

2. Kardiovaskulární choroby (srdeční choroby, hypertenze neporodnického původu, prasklé aneurysma, jiná vaskulární onemocnění).

3. Krevní choroby.

4. Diabetes mellitus a poruchy výživy.

5. Endokrinní choroby.

6. Choroby nervového systému.

7. Psychiatrická onemocnění.

II. 1. Chirurgické komplikace v těhotenství (appendicitis, perforace v zažívacím traktu, nephrolithiasis, cholecystopatie, pancreatitis, ruptura lienalis atd.).

2. Maligní nádorová onemocnění.

Do kategorie C jsou zahrnuta nahodilá úmrtí, která gestací nebyla ovlivněna (např. úrazy apod.).

III.Těhotenství

Fyziologie

1.Dg. časného těhotenství P85

známky nejisté: nespecifické adaptační příznaky vyskytující se v graviditě, ale i mimo, ψ. labilita, neurovegetativní x, neuralgie, únava, závrať, mdloby, slinění, ranní nevolnost až zvracení, sklon k obstipaci/průjmu, zvětšení prsů, tvorba kolostra, varixy DK, kontinuální zvýšení vaginálních bazálních teplot

pravděpodobné: známky pravidelně vyvolané specificky graviditou (typický obraz gravidity), ale mohou se vyskytnout i mimo, amenorea (nejméně spolehlivé, pouze u zdravých ♀ s pravidelným cyklem), hyperpigmentace (linea fusca, chloasma uterinum), Δ na děloze a v pochvě (zvětšování a prosáknutí dělohy, změkčení v místě implantace, vyklenutí rohu, prosáknutí a lividní zbarvení zev. genitálu, pochvy, čípku)

jisté: laboratorní těhotenské testy: kvalit./kvantit. HCG v moči/séru (specif. těhotenský hormon produkovaný Langhansovými bb syncytiotrofoblastu)- nezávislé na topice-GEU, patologii-mola, chorioepiteliom, imunochromatografický těhotenský rychlotest z moči, ELISA pro kvantit. ze séra

US: výhoda: lokalizace, biometrie (ovometrie, délka embrya=CRL, od 11.-12.t bipariet. Æ), vitalita embrya (pulsace, později pohyb)

2.Trvání těhotenství, stanovení gestační délky a porodního termínu P44, 87

od oplodnění do porodu nelze stanovit→ stanovuje se z praktických důvodů od 1.d posl. menses

Æ délka 280d (40+0, 10lunárních měs), rozdělení do trimestrů do 12.t, do 28.t, kvůli rozdílným patologiím

určení délky důležité: při hrozícím předčasném porodu, přenášení→rutinní stanovení v 1.1/3

1.podle 1.d posl. menses: přičíst 280d, gravidometr nebo +7d -3měs +1rok, možná nepřesnost díky nepravidelnosti ovulace/cyklu

2.podle termínu koncepce: při znalosti oplodňující soulože, přičíst 263d (prakticky –3měs)

3.podle prvních pohybů vnímaných těhotnou: primipary +4,5kalendářních měs., multipary +5kalend. měs.

4.podle výšky děložního fundu

5.US biometrie v 1.1/3, přesnější než menses

3.Vývoj a výživa plodového vejce P49

vývoj placenty: průnik trofoblastu do deciduy→zničení endotelu mateř. cév (spirální aa. v 6.t, aa. blízkého myometria v 16.-18.t) = přímý kontakt mateřské krve s choriem (=hemochoriální placenta)

trofoblast: cytotrofoblast+syncitiotrofoblast, vrůstání mezodermu, vaskularizace

aa.→ztráta muskuloelastických elementů tzn. schop. kontrakce, při nedost. invazi predispozice k preeklampsii a růst. retardaci plodu

4.Placenta – morfologie, funkce, vyšetření

roste do 38. týdne těhotenství, po 40. týdnu regresivní změny

m= 500 g, oválný tvar o průměru 20 cm, výška 2 – 3 cm

Trofoblast přichází do styku s mateřskou krví.

mateřská část kryta deciduou, fetální část amniem

15 –20 kotyledonů s kmenovou artérií, na okraji placenty cirkulární sinus

Patologie placenty: Placenta praevia, Předčasné odloučení lůžka

Choroby trofoblastu (mola hydatidoza, mola destruens, choriokarcinom)

Infarkty placenty ( bílé, červené)

Revize placenty po porodu

Placenta succenturiata, membranacea, lobata, mikroplacenta (méně než 300g), accreta (klky rostou do pars basalis), increta (klky do myometria), percreta (klky prorůstají celou stěnu), adherens ( silná septa mezi kotyledony)

Endokrinní funkce placenty

HCG – glykoprotein, 2 řetězce aminokyselin alfa a beta, strukturou podobný LH, tvoří se v trofoblastu

Zvýšený 7.-10. den po koncepci, citlivost těh. testů, maximum v 11. týdnu grav.Vyšší hodnoty u moly hydatidosy, preeklampsie, DM a vícečetného těhotenství

Humánní placentární laktogen / hPL/ -peptid podobný růstovému hormonu, účinek somatotorpní, mamogenní, laktogenní, laktotropní

Progesteron – od 3. měsíce gravidity přebírá placenta produkci od corpus luteum, v moči metabolit pregnandiol 30 – 50 mg za 24 hodiny, v 1. měsíci 12,5 mg za 24 hodiny

Estrogeny nejvíce roste estriol, prekursorem je dehydroepiandrosteron DHEA v kůře nadledvin plodu

5.Placentografie, dg. fetoplacentárního průtoku P307, 339

US placentografie =zobrazení placenty, obv. transabd., nejlepší při lokalizaci na přední stěně, při patol. lokalizacích transvaginálně

dopplerovská flowmetrie: norm.: v a. uterina: vysoká diastol. rychlost+nízký pulsatilní index

pupečníková a.: pozitivní diastolický tok krve od 13.t, pulzatilní index postupně klesá =klesá odpor v placentě+ zvyšuje se průtok, tzn. uspokojení rostoucích nároků plodu na živiny+O₂

mozkové aa. (a. cerebri media): PI postupně stoupá do 30.t a pak klesá

chron. hypoxie: nejčast. díky patol. Δ v pl.: žářezy (notch) v doppler. křivce v časné diastole, pokud přetrvává po 26.t svědčí pro nedost. invazi trofoblastu s rizikem preeklampsie+IUGR: sledovat

další patol. nálezy svědčící pro hypoxii: stoupání PI až ztráta/reverze signálu v diastole, zobrazení koron. aa. plodu, pulsace ve v.umbilicalis, pokles toku v plicích

IND vhodná metoda ke sledování IUGR, vystižení okamžiku porodu pro předcházení hypoxickému poškození

6.Lokalizace placenty, dg. placentárního průtoku P50, 308

implantace vejce v corpus uteri v horním segmentu na přední/zadní stěně, méně v hranách, abnorm. v dolním segmentu

Δ lokalizace v průběhu těhotenství: v 1.1/2 zabírá 1/3V dělohy+zasahuje do dolního segmentu, pak vysouvání kraniálně (roste převážně děložní tělo, ne dolní segment+placenta zabírá relativně menší V+asi degenerace choriálních klků v obl. dolního segmentu), do 32.t, pak definitivní ulož.

znalost lokalizace:před invazivními intrauterinními výkony (AMC, kordocentéza)-riziko krvácení při transplacentárním vpichu; při krvácení: placenta nejčast. přič. krvácení ve 2.1/2, pl. praevia, stupeň patologie: nízko nasedající lůžko, pl.pr. marginalis =partialis, centralis

+ možné měření tloušťky, strukturální Δ

7.Uložení plodu na konci těhotenství P53

poloha =situs: vztah podélné osy plodu k podélné ose dělohy: podélné-fyziol-hlavičkou/pánevním koncem, příčná-patol, šikmé-přechodné- příznivá, nepříznivá

postavení =positio: uložení hřbetu plodu ve vztahu k děložní hraně: u podélné polohy: děložní detroverze+torze=obyčejné, I:levé přední (hřbet vlevo), II: pravé zadní, děloha v sinistroverzi+torzi=méně obyčejné, I: levé zadní, II: pravé přední, u příčné polohy: levé/pravé (dle hlavy), dorzoanteriorní/posteriorní (dle hřbetu)

držení =habitus: vztah částí plodu k sobě, norm:ovoidní tvar, flexe hlavičky, nepravidelné: deflexe, vztyčení, naléhání, výhřez malých částí

naléhání hlavičky=presentatio: centrické (excentrické při šikmých polohách), indiferentní (diferentní po snížení jedné z fontanel), synklitické (přední/zadní asynklitismus- větší plochou přední/zadní parietální kosti)

hlavička naléhá, vstouplá malým oddílem, velkým oddílem

8.Změny organismu v těhotenství P45

procesy: růst tk, retence tekutin, relaxace hl.sv. progesteronem, všeobecné fční přizpůsobení

Δ rodidel: hypertrofie dělohy 50→1000g, kapacita 5l, ztenčení, relaxace stěny, od 4.měs růst isthmu v dolní děložní segment, cervix: prosáknutí, hypertrofie, Økolagenu, hypertrofie žlaz→zátka, zachování délky 25-30mm, vagina: hypertrofie+prodloužení→vzestup dělohy z malé pánve, vulva: překrvená prosáklá

extragenitální Δ: Δ krve: V plasmy+ery, zvětš. V trombocytů, FW, Øosmolarity plasmy, koag. fa zvl. VII,VIII, Øfibrinolytické aktivity

krevní oběh: min.ª.V o 40% ( f i systol.V), hypotenzní sy: komprese v.cava inf. dělohou→Øžil. návratu→nevolnost/ztráta vědomí, ØDTK, koncem žilní stáza+ otok DK, perif. vazodilatace, prokrvení ledvin, kůže, dělohy

dých. sys.: vysoký stav bránice→brániční prohloubené dých, respiračního V a min. V, spotřeby O₂, hyperventilace a pokles pCO₂

GIT: nauzea (zvrac.) 6.-14.t, pyróza z relaxace kardie, pokles tvorby žal.šťávy a motility žaludku, sníž. motilita střeva+zvýš. reabsorpce Na⁺ a vody: zácpa, Δ chuti k jídlu, žízeň

močové cesty: zvýš. průtok ledv., GF, norm. tub. reabsorpce: zvýš. clearance mnoha látek, progesteron: natriuretický úč., ale zvýš. renin+angiotensin, rozšíření pánvičky+močovodů, ale nevede k hypomotilitě, někdy močové inf (stáza zvl. vpravo)

endokrinní Δ: viz

prsy: zvětšení prsů+bradavek, zvýš. vaskularizace+pigmentace

kůže: chloasma gravidarum =žlutohnědé pigmentace na tvářích, horním rtu, čele, těhotenské pigmentace: dvoce+linea nigra (ze stimulace MSH), zvýš. kortikoidy+rozpínání břišní stěny: x kolag. vl. =strie

metabolické Δ: stoupá BM (růst tk plodu+ zvýš. zátěž oběhu, dýchání), m o 9-15kg (plodové vejce+retence vody v tk)

9.Endokrinní změny v organismu těhotné ženy P48

těhotenství: vliv na všechny endokrin. orgány+tvorba hormonů v placentě

HYPOFÝZA: pokles gonadotropinů, nárůst prolaktinu, ACTH, TSH, MSH, sekrece oxytocinu začátkem porodu a během laktace

NADLEDVINY: trvalý nárůst kortikoidů, nezměněny A a NA

ŠT.ŽL: zvětšení díky exkreci I ledvinami: snížená plasmat. hladina I, estrogeny stimulují tvorbu globulinu, tzn. vyšší tvorba T₃, T₄, ale zvýš. spotřeba T₄

10.Kardiotokografie, fetální aktografie P343

KARDIOTOKOGRAFIE souběžná registrace . f plodu (kardiotachogram) a děložní motility (tokogram) CÍL včasná dg x děložní činnosti a ohrožení plodu hypoxemií podle frekvenčních D vyvolaných vegetat. impulzy

kardiotachografie: zevní US sonda/ vnitřní Honova spirální elektroda

tokografie: zevní tlakový snímač/ měření intrauterinního tlaku

parametry .f: 3 typy frekvenčních D: dlouhodobé frekvenční jevy: bazální .f plodu, normokardie110-150, tachykardie mirná 150-170, závažná >170, bradykardie mírná 100-110, závažná <100/min

střednědlouhé: přechodné frekvenční zrychlení/zpomalení, akcelerace: sporadická, periodická se strmým / pozvolným nástupem a poklesem, v komb. s deceleracemi, decelerace: hroty, ranné, pozdní-patol, variabilní

krátkodobé =oscilace, variabilita: stále se měnící impulzy v SA, dle aktuální potřeby, saltatorní, undulatorní-norm, zúženě undulatorní, silentní-patol

FETÁLNÍ AKTOGRAFIE

11.US dg. v porodnictví viz III.12

12.Péče o ženu při fyziologickém těhotenství P89

prenatální poradna: do 22.t po 4t, do 29.t po 3t, do 35.t po 2t, do 40.t po 1t, po 40.t 2xt kardiotokogram, hospitalizace 10d po termínu dle menses

kurzy psychosomatické přípravy, gymnastika, plavání, kurzy pro otce

sledování: hmotnostní přírůstek, výška fundu, cervix-skóre, ve druhé pol. stav, velikost, uložení plodu, VV, x trofiky, zásobení O₂, u rizikových prevence pozdního potratu a předčasného porodu

13.Vyšetřovací metody v porodnictví P287

PRENATÁLNÍ DG VVV: biochem. screening: zač. 16.t, AFP, HCG, E₃

US dg VV v 11.-13.t: nuchální ztluštění >3mm→invazivní vyš.

INVAZIVNÍ MET. PRENAT. DG: amniocentéza: klasická, 2.1/3, transabdom. punkce amniální dut. pod US kontrolou, IND věk matky >35let, otce>45let, pozit. biochem. screening, balancované/reciproké translokace/pericentrické inverze u rodičů, matka M.Down nebo 47XXX nebo fragilní X, otec 47XXY, 47XYY, určení pohlaví při XR dědičnosti+DNA analýza, vrozené x metabolizmu, předchozí porod M.Down plodu, při tranplacent. vpichu antiDglobulin Rh- matkám!

časná =před 15.t,

z porodnické ind: ve 3.1/3, stanovení bilirubinoidů u Rh-imunizace, index lecitin/sfingomyelin- zralost plic, barva plod. vody u susp. chron. hypoxii, osmolarita- zralost plic

biopsie choria: časná: transabdom, zač. 12.t, pod US, výsledek za 1t, IND jako amniocentéza, metoda volby v prenat. dg, nutno aplikovat antiD globulin při Rh- matce

pozdní =placentocentéza: po 12.t, IND pozdní záchyt geneticky rizikové gravidity, oligo-/anhydramnion, susp. VVV v US nebo abnormity placenty, výrazná IUGR (nelze provést kordocentézu), nejasné výsledky cytogenet.+biochem. analýzy plodové vody, patol. biochem. screening

kordocentéza: odběr fetální krve z pupčníku (v. umbilicalis), 20.t, karyotyp za 2-3d, IND DG: rychlá karyotypizace- IUGR, selhání AMC, CVS, susp.VVV; Rh-izoimunizace-KO+krevní skupina; susp. inf plodu- TORCH, parvovirus, syfilis, HIV; hemoglobinopatie, imunolog. ind, stanovení steroidů, krevní plyny TH: intraumbilikální transfuze plodu při Rh-izoimunizaci, aplikace léků- sedativa, antiarytmika, KCl

biopsie kůže plodu: IND epidermolysis bulosa (AR), e.b. dystrophica (AR), dysplasia ectodermalis (AR/X), ichtyosis Harlequin (AR)

jater: u vroz. x metabolismu, jež nelze diagnostikovat DNA analýzou

svalů: Duchenneova sv. dystrofie

optické a endoskop. met. fetoskopie: 17.-20-t, vizualizace plodu při nejasných US nálezech orofac. a urogen. obl., odběr krve z pupečníku, biopsie kůže, jater, sv.

embryoskopie: 1.1/3, transcervikálně, experimentální metoda

US ZOBRAZOVACÍ DG: transabdominální: útvary nad sponou a výše: těhotenství od 3.měs, tu

transvaginální: vnitřní rodidla, dosah 8-12cm, časné těhotenství, DD GEU, pokročilejší těhotenství: cervix, dolní pól plodového vejce

US biometrie: velikost plodového vejce=ovometry, temenokostrční délka, biparietální průměr hlavičky, obvod hlavičky, příčný průměr trupu, obvod bříška, délka femuru; CÍL velikost plodu, růst plodu, proporcionalita, délka těhotenství, hmotnost plodu

US placentografie: viz III.5

DG patologií v časném těhotenství: chybění struktur plodového vejce, chybění životních projevů, zástava růstu, periovulární hematom, x tvaru a uložení, dg GEU, trofoblastická nemoc, prenatální genetická dg: nepřímé známky patol. vývoje: nepřímé obecné: Δ množství plodové vody, x růstu, hydrops, placentární Δ, Δ pohybové aktivity, nepřímé specifické: vznik jako následek určité anomálie, např. městnání mozkomíšního moku, přímý průkaz anomálie: typ, stupeň

hodnocení cervikální inkompetence: zobrazení vnitřní branky, cervikometrie: vzdálenost zevní-vnitřní branka, předozadní Æ, vyš. po cerclage

vícečetné těhotenství: časná dg, jedno/dvojvaječná, mizející dvojče, malformace, biometrie, uložení

mrtvý plod: vymizení srdeční akce, pohybové aktivity, později deformace hlavičky, setření hranic hrudních a břišních orgánů

US v 6nedělí: měření involuce dělohy, zobr.obsahu, retence koagul, lochií, hematomy, dehisc. sutury, vyš. prsu

US flowmetrie: hemodynamický stav plodu- pupečníková a uteroplacentární cirkulace

AMNIOSKOPIE =endoskopické vyš. barvy a kvality plodové vody, viz III.31

VYŠ. ABR A KREVNÍCH PLYNŮ PLODU norm pH>7,24, acidóza<7,20, odběr z hlavičky plodu za porodu, při abnormální kardiotokogramu

KARDIOTOKOGRAFIE viz III.10

INTRAPARTÁLNÍ PULZNÍ OXYMETRIE

BIOCHEM., ENDOKRINOL., BAKTERIOL., SEROL. VYŠ V TĚHOTENSTVÍ

14.Zevní a vnitřní porodnické vyš. P91

ZEVNÍ: na porodnickém lůžku, vyš. prsů, zevní vyš. břicha: aspekce: tvar,míra vyklenutí, hernie, jizvy, strie, ochlupení, pigmentace, pupeční jizva, palpace: děložní velikost, děložní tvar, děložní verze, děložní torze, Pawlíkův hmat: obemknutí dolního segmentu- prázdný/plný-velikost, tvar, konzistence výška uložení rezistence, druhá fáze: palpace krční rýhy radiální hranou ruky-poloha podélná hlavičkou, při flexi je rýha výše u brady a níž u hřbetu plodu-určení postavení, neplatí při deflexi, třetí fáze: vztah hlavičky plodu k rovině pánevního vchodu: vzdálenost středu krční rýhy od symfýzy: 4 prsty =naléhá na vchod, 3 =vstouplá malým oddílem, 2 =velkým oddílem =biparietální Æ prošel vchodem =začátek fixace ve vchodu, v rovině spony = celá hlava v malé pánvi, naléhá přední raménko, Budinův hmat: postavení: hřbet a malé části

průkaz vitality plodu: srdeční akce, stetoskop, US detektor (od 8.-10.t), frekvence 110-150 /min, pravidelnost, ohraničení, kardiotachografický záznam

zevní pánevní rozměry

VNITŘNÍ: v zrcadlech: topika hrdla, projevy zánětu, varixy v parakolpiu, při zachovaném vaku+otevření na 2cm amnioskopie, cytologické hormonální vyš. biologická příprava k porodu, Temesváryho zk.: odtok plodové vody-alkalická, krvácení

palpace: stav přední poševní klenby: prázdná =příčná poloha/vysoký stav, plná: stupeň vyvinutí: nevyvinutá =naléhání na vchod, málo vyvinutá =vstouplý malý oddíl, dobře vyvinutá = vstouplý velký oddíl, vyklenující se vak blan, hlava: šípový šev, malá, velká fontanela, pánevní konec: genitoanální rýha, kostrč, hrboly sedacích kostí, naléhající/vyhřezlý pupečník, ručka, nožka

15.Biochem. vyš. v porodnické praxi P370

TĚHOTENSKÝ TEST stanovení βHCG v krvi/moči, vysoce citlivé testy (25-50IU/l) dg v době vynechání menses, orientační testy (200IU/l) 2-4d po vynechání menses, kvalitativní imunoanalýza, dvojovací čas 2-3d, až do 12.t pak pokles, HCG>7000+prázdná děloha=GEU, pomalejší nárůst/stagnace HCG: susp. GEU, po UPT pokles k 0 za 2-3d, přetrvávající nízké hladiny susp. residua post abortum, stanovení rovněž u susp. ná placenty, oučást trojitého testu

AFP v 16.t screening x uzávěru nerv. trubice a M.Down, stanovení z mateřského séra (plod ho močí, pak tranplac. průchod), hodnocení jako násobek mediánu pro příslušný gestační týden, zvýš: otevř. defekt neurální trubice, uzávěr moč. cest, hydrocefalus, atrézie GIT, defekt břišní stěny, Turnerův sy, Fallotova 4logie, osteogenesis imperfecta, fetus mortus, sníž: M.Down, diafragmatická hernie, trofoblastická chor.

TROJITÝ TEST pro detekci VVV HCG zvýš, AFP a volný estriol po korekci na hmotnost a věk matky sníž. susp. M.Down

KREVNÍ SKUPINA A Rh FAKTOR u každé těhotné, Rh-izoimunizace, krevní ztráty

HEMOKOAGULACE APTT, Quick, krvácivoct, plazmatický protrombinový čas, plazminogen, antitrombin III, fibrinogen

SYFILIS RRR (rychlá reaginová rce) při pozitivitě: TPI, FTA-ABS, TPHA +mikrobiol. vyš. poševního sekretu na ostatní STD

ZARDĚNKY Ab hemaglutinačním testem, pozit. při prodělané inf., celoživotní imunita

JATERNÍ TESTY při podezření na x fcí: ALT,AST, LD, bi; HBsAg

FCE MOČOVÉHO SYS urea, kreat, k.močová, minerály- testovací proužky, močový sediment, kvantit.bakteriurie, proteinurie ve 24h sběru (Esbachova zk)

HIV se souhlasem 2.1/3

DM oGTT, kompletní glykemický profil, glykosurie, ketonurie

ANTIFOSFOLIPIDOVÉ Ab u opak. spon. potratů, trombocytopenie, recidiv. trombózy, IUGR, preeklampsie

KREVNÍ PLYNY PLODU

16.Medikamentózní th. v graviditě P66

dlouhodobá medikace

léky potřebné v těhotenství: proti nevolnosti, zvracení, zácpě, hypnotika

farmakokinetika: obv. průnik přes placentu v pův. formě, příp. metabolity, nebo metabolizovány při průchodu placentou, kinetika je změněná díky fyziol. Δ v organizmu těhotné

zásady: pokračovat v dlouhodob. th, pouze nahradit KI preparáty (PAD)

nezahajovat th bez lék. konzultace, zvážit nezbytnost, co nejnižší dávky po co nejkratší dobu, pátrat po NÚ u matky i plodu, při vzniku NÚ vysadit

rizika: blastogeneze: časný potrat/nic, organogeneze: VVV, po 3.měs obv. ne malformace, ale x fce orgánů, vliv na fetoplacentární perfúzi

při th cytostatiky a imunosupresivy ind interupce, rovněž hormonální preparáty, některá ATB, chemoterapeutika, antimalarika, psychofarmaka, antiepileptika mezi 3.-10.t; expozice záření, mutagenům

Odchylky a patologie

17.Patologické a rizikové těhotenství

rizikové těhotenství – zvýšená pravděpodobnost perinatální morbidity a mortality

sociální: svobodná matka , kuřačka, alkohol, drogy, zaměstnání, dojíždění

biologické: obezita, malý vzrůst, gemini, DM, Rh incomp. kardiopathie, onemocnění ledvin, jater, hypertenze,

opakovaný cís. řez, úmrtí plodu

Vzniklé v průběhu gravidity: krvácení v graviditě, retardace růstu plodu, inf. onemocnění, insuficience hrdla

x18.Prenatální péče při rizikové graviditě

19.Dif. dg. náhlých příhod břišních v těhotenství

Genitální: Placenta praevia a vasa praevia

Abrupce placenty
Inkompletní potrat
Ruptura děložní
Akutní inverze děložní
Eklampsie
Poporodní krvácení a porodní šok
Embolie vodou plodovou nebo vzduchová
DIC
Ruptura cysty
Torze cysty nebo adnex
Extragenitální: Appendicitis, Ileus, Hernia, Thromboembolická nemoc, etc.

20.Poloha plodu pánevním koncem – příčiny, dg. P184

=hýždě v pánevním vchodu, hlavička ve fundu, podélná osa plodu paralelní s děložní osou, 3% na konci, předtím mnohem častěji-spont. obrat

pokle držení: pánevní konec úplný =naléhá hýžděmi+oběma nožkami

neúplný: řitní (obě nožky vztyčeny, nejpříznivější), nepříznivé: naléhání jednou nožkou, jedním/oběma kolénky-nedokonalé rozvinutí děložního hrdla v I.době

ETI oligohydramnion, nedost. pohybová aktivita např. při insuf. placenty, abnorm. tvar děložní dutiny, myom, placenta praevia nebo v rohu, krátký pupečník, natažené DK, mrtvý plod, velký plod, x fixace hlavičky-ochablý dolní segment, polyhydramnion, abnorm. tvar lebky plodu, vícečetné těhotenství

DG dolní segment plný, ale nehmatná krční rýha, max. ozev v horních břišních kvadrantech, vaginálně poševní klenba vyplněná měkkou částí plodu, příp. genitoanální rýha, křížová kost, tubera ischiadica, US + stanovení m plodu +důkladně vyšetřit pánev

21.Šikmé a příčné polohy plodu – jejich příčiny a řešení P189

příčná =hlavička na jedné a pánevní konec na druhé pánevní kosti, osa kolmo na děložní osu, 0,5% na konci těh.

ETI multipary, vícečetné těhotenství, polyhydramnion, duplicitní VV dělohy, myom, hyperanteverze děhohy, pl. praevia, krátký pupečník, snížení pohybů, zúžená pánev

DG příčně ovoidní tvar dělohy, prázdný dolní děložní segment, max. ozev ve výši umbilikální čáry, vaginálně prázdná poševní klenba

TH prim. císař.

šikmé polohy =hlavička naláhá na pánevní vchod excentricky, příznivá do vchodu přikloněn hřbet, nepříznivá: do vchodu břicho-při přeměně na podélnou dojde k deflexi, přechodná poloha změní se na podélnou/příčnou

ETI jako všude

DG velká část plodu vychýlena laterálně, vaginálně excentrické naléhání hlavičky

TH pokud je příčina indikací k císaři-císař, pokud ne, pokus o medikamentózní zesílení děložní činnosti, protrhnutí vaku ve chvíli, kdy hlavička naléhá centricky, pak uložení ženy na bok, kam se uchylovala hlavička

22.Deflexní polohy plodu P193

porucha držení, hlava odkloněna od hrudníku, nedochází k prostupu pánví subokcipitobregmatickým obvodem

deflexe: prim: ještě před vstupem do pánve, sec. z indiferentního naléhání vstupuje nejdřív indiferentní bitemporální průměr

ETI široká pánev, ochablý dolní segment, deformace děložní dut., sv. hypotonie plodu, tvarové anomálie lebky, kongenit. struma, nejčastěji hraniční kefalopelvický nepoměr, nepříznivá šikmá poloha

23.Dg. a th. postupy při preeklampsii a eklampsii viz III.26

24.Vícečetné těhotenství

1 : 80 dvojčata

1 : 80² trojčata

1: 80 ³ čtyřčata

Rizika:

prematurita

preeklampsie

zvýšená perinatální mortalita

zvýšená perinatální morbidita

Zvýšená pravděpodobnost dvojčat:

RA dvouvaječných dvojčat

Léčba clomiphenem

Věk nad 35 let

Výskyt jednovaječných dvojčat není dědičný

Dg.: Gravidogram, UZ, palpace

Prevence:

včasná dg, sledování hrdla (Bishop ix)

tokolytika, prevent. hospitalizace po 30. týdnu,

primární s.c. u kolizního postavení, diabetiček

Rizika porodu:

Prim. slabé kontrakce

častěji plac. praevia

výhřez pupečníku

nepravidlené polohy

kolize dvojčat

25.Dg. možnosti poruch vývoje plodu in utero viz III.13

26.Ranné a pozdní gestózy P206

RANÉ vomitus matutinus/emesis gravidarum: 70% těhotenství, nejčast. 4.-8.t příp. až do 16.t, KL pokles m, narušení běžné aktivity, ketonurie, dysbalance iontů, ETI? relaxace hl. sv. žaludku/vliv steroidů TH psychol. podpora, malé dávky, pyridoxin, diazepam

hyperemesis gravidarum: zhoubné zvracení, pokles m, dehydratace, rozvrat iontů, vyloučit pankreatitidu, hepatitidu, cholecystitidu, KL hypotenze, tachykardie, dráždění VNS, bolest hltanu+jícnu, apatie, žízeň, oligurie, proteinurie, ketonurie, žlučová barviva v moči, x jaterních a ledv. fcí =h.g. maligna, TH při dalším zhoršování ukončení těhotenství, jinak antiemetika, p.e. výživa

ptyalismus: nepříjemné, provázen nechutenstvím+ poklesm m TH papaverin-atropin v čípcích, příp. p.e. výživa

POZDNÍ =HYPERTENZNÍ CHOR. V TĚHOTENSTVÍ

hypertenze: pokud vzestup STK o 30mmHg a DTK o 15mmHg, nebo více než 140/90mmHg

edémy: celková excesivní akumulace tekutin, otok obličeje+končetin, na podkladě vazokonstrikce: přesun plazmy do tk+nárůst Ht

proteinurie: >300mg/d, z glomerulární endoteliózy na podkladě hyalinní a tukové degenerace

preeklampsie: PREDISPOZICE mnohočet. těhotenství, mola hydatidosa, chron. HT, DM, hydrops fetalis, malnutrice, věk <18 nebo >35let ETI? teorie: abnormální trofoblastická invaze, hemodynamické Δ, imunologický defekt, genetická predispozice, dietní+geografické fa

PATOGENEZE generalizovaná vazokonstrikce: pokles O₂+Glc v tk +přesun plazmy do tk-dehydratační rce- stimulace sympatiku, klesá GF, retence vody+Na⁺, aktivace RAA, Δ v působení prostaglandinů: x rovnováhy prostacyklin/tromboxan (vazokonstrikce, stimul. děložní aktivity, agreg. dest.) produkovány částečně pl. po porodu ústup příznaků

PÉČE hospitalizace preeklamptiček pokud: TK>140/90mmHg 2 měření a přetrvávání >6h (nárůst STK o 30, DTK o 15), proteinurie >300mg/d, vzestup jaterních testů/trombocytopenie, IUGR, velký nárůst m

TH hrozící eklampsie/záchvatu: přísný klid na lůžku, dobrá oxygenace-monitorovat oxymetrem, zklidňující léky: MgSO₄, diazepam při křečích, thiopental, antihypertenziva: dihydralazin, β-blok., CAI, diuretika: furosemid, hydrochlorothiazid, infúzní th, kortikoidy při zač. oed. mozku, po zvládnutí krize řešit porodnickou situaci

eklampsie =záchvat tonicko-klonických křečí navazující na těžkou preeklampsii, příp bez, nebo rovnou koma bez křečí =eclampsia sine eklampsia

FÁZE: prodromů, tonických křečí, klonických křečí, koma

1. POMOC: prevence poranění jazyka, volné dýchací cesty, diazepam 5-10mg iv, MgSO₄ 4-6g v 5min infuzi, nazogastr. sonda (prevence aspirace), O₂, temno

TH ukončení těhotenství z vitální indikace matky bez ohledu na plod císařským řezem, pokud lze po vyvedení z komatu

chron. HT =elevace TK před 20.t, HT v anam. před těhotenstvím

27.Odumřelé časné těhotenství – dg. a management viz III.50

28.DM a jiné endokrinopatie v těhotenství

DM

preexistující: I/II, obv. bez dg. problémů, prekoncepční péče- normoglykémie→ !!malformací a potratů

KOMPL fetální: potrat, závažné malformace, +jako gestační; neonatální jako gest., mateřské jako gest.

TH dieta, insulin 4x d nebo pumpa, častá autokontrola, časté komzultace diabetologa a porodníka

POSTPARTUM redukovat dávky insulinu na prekoncepční, kojit-snižuje !! DM I u dítěte, KI PAD pokud kojení, KI komb.HAK

gestační=jakýkoli stav intolerance Glc různé závažnosti objevený v průběhu těhotenství, depistáž!-jedno/dvoufázová, časté, RF: věk, obezita, RA DM II, OA gestačního DM, intolerance Glc, fetální makrosomie, nevysvětlené smrti plodu

KOMPL fetální: makrosomie→dystokie ramínek, hydramnion, paréza plexus brachialis, disproporce fetus-pánev, porodní poranění-ruptury cervixu, hráze, delší porod-hemoragie, ↑ riziko smrti in utero, předčasného porodu; neonatální: hypoglykémie, RDS, hypertrofická kardiomyopatie, ↑ úmrtnost; mateřské: těhotenská HT, infekce: močové, postpartální endometritida; dlouhodobě: dítě: obezita, intolerance Glc, DM II, matka: rekurence gest.DM, DM II

TH dieta (insulin)

29.Hypoxie plodu v průběhu těhotenství a za porodu viz V.4

30.Infekční onem. v těhotenství

Rubeola

95% očkováno v 8 letech

při infekci v I. trimestru 35 % těžkých poškození plodu doporučujeme interrupci

nad 18 týden 4 % pravděpodobnost malformace

Poškození není úměrné průběhu onemocnění matky.

Greggův syndrom

hluchota (5%)

slepota- katarakta, retinopatie (50%)

malformace srdce ( ductus Bottali apertus, stenosis aortae)

mikrocefalie, hepatosplenomegalie

Dg:

Specifické protilátky IgM (titr nižší než 15 IU/ml – důkaz předchozího onemocnění)

CVS

kordocentéza ve 20. týdnu

Cytomegalovirus

75% je immunní k CMV, průkaz specifickými IgM protilátkami

intrauterinní úmrtí plodu

hepatoslplenomegalie, žloutenka

trombocytopenie

mikrocefalie

chorioretinitida

TOXOPLASMOSA

Toxoplasma gondii – parazit – protozoální prvok

přenos – syrové maso, výkaly kočky

Dg

protilátky IgG, IgM, -

KFR – indikací k léčbě titr vyšší než l:256

MPA – mikroprecipitační reakce

Primární infekce – nebezpečná v těhotenství spontánní potrat

Příznaky : cefalea, únavnost, odpolední sufebrilie

chronická latentní infekce ( 30- 50% žen)

Kongenitální toxoplasmosa ( Sabinova trias)

mikrocefalie

mozkové kalcifikace

chorioretinitis

Léčba:

Daraprim (mimo graviditu)

Rovamycin 2g denně 3 týdny

Sulfonamidy

Prevence: zjišťování ohrožených žen bez protilátek, informovanost

Infekce streptokokem B (streptokokus agalactie - GBS)

podílí se na perinatální úmrtnosti 5%

1,3-1,8 promile novorozenců má GBS sepsi

příčina předčasných porodů

Puerperální GBS sepse – 1 promile

Léčba antibiotiky u žen GBS positivních před těhotenstvím ani před porodem nemá léčebný význam.

GBS infekce

Povinný screening mezi 35. a 37. týdnem těhotenství

U positivních podání antibiotik za porodu.

Nebyl-li dělán screening (kultivace z pochvy)- podat antibiotika všem ženám s teplotou nad 38 st.C nebo odteklé vodě nad 18 hodin.

Vhodný: Penicilin G, Clindamycin, Erythromycin,

Antibiotika po porodu vysadit.

Při susp. poporodní endometritidě – kombinace širokospektrých antibiotik.

Diferenciální diagnóza žloutenek

ŽLOUTENKY V TĚHOTENSTVÍ

I. V souvislosti s graviditou

A.- Důsledek gravidity

Cholestatická hepatóza,

akutní steatóza

B. - Důsledek komplikací gravidity

Hyperemeza (aceton v moči, urobilinogenurie

Onemocnění ledvin (preeklampsie, pyelonefritis)

Septický potrat

Spont. ruptura jater

II. Žloutenky bez vztahu k těhotenství

o       Akutní postižení jater

• Infekční virová hepatitis A,B,C, D, E
• Neinfekční
• Chronické postižení jater

o       Benigní hyperbilirubinémie

• Cholecystopathie

Léčba dle původu a postižení jater

Vitamíny K, E, C, B

Kyselina listová

Fe, Flavobion, Essentiale, Lipovitan, antihistaminika, Prothazin

U těžkých forem Ursosan, Transmetil

Dieta bohatá na bílkoviny, zákaz zvýšené tělesné námahy

III. Lékové žloutenky

Chlorpromasin, fenothyazin,furantoin,erythromycin

SÉROVÁ HEPATITIS B– incidence 0,1% gravidit,

transplacentárně se infikuje 5% - 10% plodů

Inkubace infekce HBV (hepatitis B virus): 2 – 6 měsíců!

Přenos infikovanou krví, pohlavním, stykem.

90% nemocných se zhojí za 6 měsíců, u 10% přetrvává positivita HbsAg (hepatitis B surface antigen)

Infikovaní novorozenci jsou chronickými nosiči HbsAg v 90%.

V případě zjištění positivity HbsAg u matky se doporučuje vakcinace matky a plodu a podání HB-IgG

HEPATITIS A.

Epidemický výskyt, přenos kontaminovanými potravinami, v 5% dochází k potratům, k předčasnému porodu ve 20%, přenos na plod vzácný, kongenitální malformace vzácné

CHOLESTATICKÁ HEPATÓZA

Incidence 20 na 1000 těhotenství. Častěji u vícečetných gravidit. Perinatální úmtí plodu 8%, předčasný porod v 30%, hypotrofie, fetální distress ve 25%.

Výskyt žloutenek 0.4 – 0.6 % gravidit.

i.trimestr , hyperemeza, léková a virová žloutenka

II. trimestr virová, cholestatická žloutenka

III. trimestr, cholestatická žl.,steatoza, preeklampsie

Mateřský bilirubin neprochází placentou

Zvětšená děloha vytlačuje žlučník, progesteron podporuje hypotonii žlučových cest - důsledek cholelitihiáza

V 27 % všech jaterních onemocnění - předčasný porod, větší krevní ztráta za porodu, dystrofie placenty, k infikování plod dochází za porodu

Vrozené vady nejsou častější.

Do 2 let po inf. hepatitidě zvážit interrupci při patologických jaterních testech.

Zoonozy

Přenos onemocnění na člověka ze zvířat, bakteriální, parazitární, virové

Listerióza – obraz chřipky, cystopyelitidy, vede k potratu , porodu, hydropické změny placenty

Brucelóza

Leptospiróza

Q-horečka

Ornitózy

Toxoplasmoza

31.Amnioskopie – indikace P339

=endoskop. vyš. barvy a kvality plodové vody, norm. čirá s vločkami mázku

HODNOCENÍ zelená: mekonium, žlutá: hemolýza při Rh-izoimunizaci, masová/hnědá: odumření plodu, málo/žádná:oligohydramnion, potvrzení protržení vaku blan

IND součást posouzení eventuálního nitroděložního ohrožení plodu při rizikovém těhotenství (hypotrofický plod, preeklampsie, přenášení, DM)

díky CTG a US flowmetrii ztrácí význam pro hodnocení hrozící hypoxie +hodnocení pouze přední vody +mekonium v plodové vodě je nejistá známka hypoxie

32.Amniocentéza – ind., technika viz III.13, P288

TECHNIKA transabd. punkce pod US kontrolou, aspirace plod. vody jehlou 0,9mm, 9-12cm, viditelný zakalený hrot, 20ml v 15.-16.t, pokud časná: 11.-14.t: tolik ml kolik gestační stáří v týdnech, pokud matka Rh- a transplacentární vpich: antiDglobulin im, ve 3.1/3 technicky obtížnější- relativně méně vody- u pokročilých těhotenství ne transplacentárně- riziko předčasného odluč. pl., vícečetné těhotenství:možné barevné značení indigokarmínem pro odběr z obou vaků

KOMPL amniální leacage (odtékání), abrupce pl., potrat, předčasný porod, chorioamnionitida, tvorba amniálních pruhů (vše provádět po dokončeném 10.t), poranění plodu jehlou, zbarvení vody krví

33.Kardiovaskulární a krevní choroby v těhotenství

Kardiopatie a gravidita

4 stupně závažnosti onemocnění, nejnebezpečnější mitrální stenóza (plicní edém , embolie)

1.- organická vada neomezuje tělesnou výkonnost (úmrtnost minimální)

2.- lehké omezení výkonu (zadýchá se do schodů)

3.- značné omezení při zátěži (únava při chůzi po rovině)

4.- známky srdeční insuficience i v klidu

u 3. a 4. stupně -interrupce,

zvýšené procento předč. porodů 2-30 %

perinatální úmrtnost od 5 promile do 10 % podle kvality péče

Zásady péče o nemocné s kardiopatiemi

1. vyšetření kardiologem co nejdříve, (interrupce, spont.porod ?)

konsultace anaesthesiologa, neonatologa

2. sledování ve specializovaných poradnách (hospitalizace?)

3. neslaná dieta (2 g / 24 hodin)

4. prevence infekce antibiotika

5. diuretika u cyanotických vad. ( Digoxin prochází placentou ale plodu neškodí)

6. prevence tromboembolie (Heparin)

7. psychoterapie

Vedení porodu

Při porodu kardiačky vhodná přítomnost internisty,

přednost vaginálnímu řešení před operačním,

kontraindikovaný Oxytocin a tlačení (VEX, forceps)

ve 3. době Strofantin , zabránit poklesu TK po porodu,

příznivá poloha na boku ( lepší průtok ledvinami )

Trombóza v těhotenství a za porodu

Faktory podporující vznik flebothrombózy :

- poranění cévní stěny

- zpomalení krevního proudu (tlak dělohy, PRG, varixy)

- změny ve srážecím mechanizmu

(cave podávání estrogenů pro zástavu laktace !!!)

Predispozice :

obezita , srdeční vady, krevní choroby, infekce, málo pohybu , varixy (multigravidita)

Výskyt tromboembolie v těhotenství 6 x častější,

nejčastěji v puerperiu, povrchová tromboflebitis

Příznaky :

zanícené žíly s adherující kůží, zatvrdnutí, bolest, subfebrilie

Th: Heparoid, Ketazon, kompresivní obvaz

V případě postižení hlubokého žilního systému

(rozšíření objemu DK o 2 cm, febrilie , Homans +):

Klid na lůžku,Trendelenburg, bandáž , rehabilitace na lůžku

Augmentin, heparinizace , Ketazon inj. event. streptokináza konsultace chirurga- trombektomie ?

PLICNÍ EMBOLIE V GRAVIDITĚ

Polovina pac. s flebotrombozou dostane plicní embolii

Lehká forma

(tachypnoe, dyspnoe, tachykardie, kašel, hemoptýza)

Těžká forma

(embolus ve vena poplitea, ovarica, uterina), ve spojitosti se sepsí

cyanóza, bolest na hrudi, srdeční selhávání

Dg: rtg plic, ekg (hluboké Q, inverze T),

plicní angiografie, katetrizace srdce

Th: Atropin 0.5 mg iv, 0 2 , Aminophylin, Oxyphylin, Chlorpromazin , Digoxin, konsultace internisty

masáž srdce, intubace, kyslík přetlakem,

Heparin 25000j. ihned , dále á 6 hodin

Streptokináza 500 tis.j. dále dle stavu

embolectomie

Kollerova tabulka pravděpodobnsti embolizace a trombozy

( při 10 a více bodech antikoagulační léčba)

Obezita 3 body

Varixy 3

TEN v anamnéze 3

Kardiopatie 3

Onemocnění ledvin 3

Věk nad 30 let 2

Věk nad 40 let 3

Gravidita 2

Porodní trauma 1-3 ( sectio cesarea)

Parita 1- 3 (více než 4x)

Vegetativní dystonie 2

x34.Onem. ledvin a močových cest v těhotenství

35.Onem. jater, žlučníku a pankreatu v těhotenství

PANKREATITIS

(1x na 10.000 gravidit - ale smrtelná 10-37%)

Primipary s žlučníkářskou anamnézou, hyperlipoproteinemie, alkoholismus

Různé formy od edému, intersticiálního zánětu k akutní nekroze pankreatu nebo chron.zánětu

Příznaky :

silné bolesti břicha, nevolnost , zvracení , subileus , příznaky šoku

Lab. nález

zvýš.amylázy v séru, moči, leukocytoza

zvýš.lipázy, hyperglykemie, glykosurie, hypokalemie, (nepříznivé znamení ), hypokalcemie

Dif.dg

Diabetes mell., rpt.sleziny, tromboza mezenteriálních cév. Perforace žaludečního nebo duodenálního vředu, ledvinná kolika, cholecystitida, cholelithiaza

Léčba

odnětí potravin per os, odsátí žaludku

Trasylol, Antilysin, antibiotika, analgetika, Dolsin, Atropin

ukončení těhotenství nevede k úlevě

pankreatitida není indikací k ukončení gravidity

36.Patologické uložení placenty P202

placenta praevia=vcestné lůžko, při nidaci v dolním děložním segmentu

klas: podle jak hluboko k vnitřní brance pl. zasahuje

1.insertio placentae profunda: zasahuje do dolního segmentu, ale ne k brance, ani při úplné dilataci branky za porodu

2.pl. pr. marginalis: okraj zasahuje k vnitřní brance, při dilataci hrdla se vytahováním dolního segmantu vzhůru může stát parciální

3.pl. pr. partialis: okrajem částečně překrývá vnitřní branku, při dilataci viditelný okraj pl., prim. císař.

4.pl. pr. centralis=totalis: celá vnitřní branka překrytá, možné vytažení vzhůru, prim. císař.

ETI patologie plodového vejce, Δ morfologie dělohy (ochablá stěna-rychlý průchod), x decidualizace endometria (nejčast., hormon. insuf., kyretáž)

KL krvácení, patol. poloha plodu, při odloučení části pl. hypoxie plodu

DG US !!neprovádět palpaci bez předchozího US u krvácející těhotné

TH klid na lůžku, kontrola KO, příp. transfuze, Fe, silné krvácení: císařský řez, profylaktická heparinizace pro riziko DIC, riziko předčasného porodu: prenatální kortikoth (při krvácení před 34t), riziko Rh-izoimunizace: antiDglob. do 72h po krvácení

VCESTNÁ PLACENTA – PLACENTA PRAEVIA

Incidence 0,5% (1 : 200 těhotných)

pravděpodobnost opakování 4 – 8%

mateřská úmrtnost 0.1%

40% rodí předčasně před 37. týdnem gravidity, 20% před 32. týdnem

10% žen s vcestnou placentou má nebo bude mít předčasné odloučení placenty

Placenta často lokalizovaná na přední stěně dolního segmentu ( plod vybavován při cís. řezu transplacentárně!)

Častěji abnormální polohy plodu (35%).

28 % placent před 24. týdnem těhotenství je nízko nasedajících z nich v termínu jen 3%

Totalis (překrývá vnitřní branku) –20%

Marginalis (dosahuje k okraji vnitřní branky)

Partialis (část překrývá vnitřní branku)

Stupeň I. Nízce nasedající lůžko nedosahuje vnitřní branku

Stupeň II. dosahuje k okraji vnitřní branky

Stupeň III. asymetricky překrývá vnitřní branku

Stupeň IV. Symetricky překrývá vnitřní branku

Příčina nejasná:

Opožděná nidace, patologie dělohy

Velká placenta

Císařský řez v anamnéze

vcestné lůžko v anamnéze

častěji starší multipary

velké plody

Příznaky

• opakované, nebolestivé krvácení, v klidu
• krevní obraz odpovídá krevním ztrátám
• normální tonus dělohy
• známky hypoxie plodu při větším krvácení

Krvácení se objevuje často ve spánku, v klidu, bývá ale provokováno i pohlavní stykem.

V polovině případů se objevuje před 34. týdnem gravidity

Dg

UZV

Nevyšetřovat digitálně v ambulanci!

Jen v zrcadlech po přípravě oper. sálu k cís. řezu

Americký výraz: double set up examination

používá se na operačním sále připraveném k okamžitému provedení císařského řezu. Porodník zavede do hrdla ukazovák, pokud nenahmatá placentu a nealterují ozvy plodu je možný vaginální porod, v opačném případě se provádí císařský řez.

Komplikace u matky

šok

infekce

embolie

ruptura dolního děložního segmentu

častěji placenta accreta (15%)

krvácení po porodu, po porodní sepse

Rizika plodu

• předčasný porod s perinatální úmrtností kolem 50 promile
• růstová retardace plodu (16%) přímo úměrná stupni krvácení
• 2x častější malformace plodu (CNS,. kardiopathie dýchací i respirační systém)
• častější výhřez pupečníku
• náhlá intrauterinní úmrtí plodu

Léčba

Klid na lůžku (názory na opodstatněnost hospitalizace se různí – vhodný individuální přístup) asymptomatické těhotné mohou být doma ale v pracovní neschopnosti

Korekce anémie transfúzí u výrazné ( Hb pod 10,0 g/l, hematokrit pod 30%),

dlouhodobě Fe

hemostatika, spasmolytika

Porod možno vést spontánně, monitorování plodu , dirupce vaku blan, kontrola krvácení, anemie,

Problematické otázky?

• hospitalisovat nebo umožnit domácí ošetřování?
• použít tokolýzu?
• kdy podat transfúzi
• kdy podávat antibiotika a kortikoidy
• vyčkávat nebo ukončit těhotenství
• porod vaginálně nebo císařský řez

Většina:

hospitalizace ano, tokolýza ano, transfuze dle stavu, antibiotika při odteklé vodě nebo známkách infekce, korotikoidy před očekávaným předčasným porodem

37.Změny struktury a funkční poruchy placenty

INSUFICIENCE PLACENTY

I.Akutní

předčasné odlučování placenty

II.Subakutní

několik dní trvající deprivace plodu před porodem

plod „dlouhý ale hubený“

III.Chronická

týdny trvající malnutrice ( small for dates)

Příčiny:

• preeklampsie, hypertense
• DM
• krvácení v graviditě
• kardiopatie

Poruchu výživy plodu způsobuje:

• podvýživa matky
• snížení uteroplacentární cirkulace
• snížení efektivní plochy placenty
• porucha difúze nebo aktivního transportu placentární membránou

Dg. akutní placentární insuficience

alterace ozev plodu

snížená pohyblivost plodů

mekonium v plodové vodě, (zkalená VP)

změna acidobasické rovnováhy (pH, pO2, Astrup)

Dg. chronické placentární insuficience

Známky hypotrofie plodu na UZV

¯ fundus děložní, ¯vzdálenost spona fundus dělohy, ¯ obvod břicha, ¯ váha těhotné

Zvýšená aktivita oxytocinázy

38.Předčasné odlučování placenty P204

=odlučování normálně uloženého lůžka v 3.1/3, nebo v 1./2. době porodní

predispozice: HT+ náhlé ΔTK (preeklampsie, eklampsie, x ledvin), tupý náraz do břicha, myom, krátký pupečník, náhlé zmenšení objemu dělohy po disrupci blan při polyhydramniu

ETI krvácení: x a.-v. spojek v decidua basalis-krvácení-hematom odlučje placentu, proniká mezi sv. vl. (fialová děloha), trombotizace drobných cév

KL dle rozsahu, při kraji: slabé genitální krvácení, v centru: retroplacentární hematom-šok, bolest, x ozev plodu, nemusí být zevní krvácení, palpačně tuhá děloha (en bois), DG US, uvolňování tk tromboplastinu-DIC

TH vedení porodu dle rozsahu odloučení, trvalá kontrola rodičky+plodu, malý rozsah+dilatovaaná branka-zkusit dokončit vaginální porod, jinak neodkladný císař.

PŘEDČASNÉ ODLOUČENÍ PLACENTY

Incidence: 1% všech gravidit,

20- 30% všech krvácení před porodem, previa je častější

výskyt po 20. týdnu gravidity

Perinatální úmrtnost 5- 67%

Mateřská úmrtnost kolem 1%

7% žen s úmrtím plodu pro abrupci bude situaci opakovat

20% abrupcí není provázeno krvácením z pochvy

porodní činnost vede k separaci placenty, proto se 50% abrupcí diagnostikuje za porodu,

bolestivé kontrkace se obtížně odlišují od bolestí způsobených abrupcí

Bolest u abrupce je pravděpodobně způsobena extravasací krve do myometria

Příčiny:

preeklampsie, DM,

úraz

krátký pupečník, abnormální placenta (circumvalata)

častěji u multipar, kuřaček, vícečetné těhotenství, malnutrice,

syndrom v.cavy caudalis, náhlý odtok plodové vody iatrogenní – obrat KP na PPH,

změny TK (vascular injury), hypotenze

Příznaky

Krvácení, rostoucí kolikovité bolesti, zhoršují se při námaze

Krevní ztráty neodpovídají krevnímu obrazu

Děložní fundus se posunuje kraniálně, hypertonus, nápadně tuhá „kamenná“ děloha

hypotenze,tachykardie - příznaky šoku,

hrozící koagulopatie- afibrinogenemie

známky hypoxie plodu

nausea, úzkost, méně pohybů plodu

FORMA

Utajená, concealed, bolestivá, nebezpečná,

pozná se až po porodu

Zřejmá, apparent – těžko odlišitelná od p. previa

Odloučení lůžka

• Úplné
• Částečné

0.stupeň

asymptomatický, malý retroplacentární hematom

I. stupeň (45%)

odloučena méně než 1/3 placenty, bez šoku a fetálního distresu

II. stupeň (15%)

do 2/3, uterinní tetanie, hypoxie plodu

III. stupeň (10%), více než 2/3 placenty odloučeno,

šok, tetanie, bolestivá palpace dělohy, DIK ve 30%

Apoplexie, Couvelairova děloha (prostup krve do myometria)

Dg

Zhodnocení příznaků, lab. vyšetření,

UZV,

vyšetření v zrcadlech po přípravě oper.sálu

k cís.řezu

Léčba

Zajistit žílu, podat náhradní roztoky

nakřížit krev, kontrola TK, pulsu,

krevní obraz, koagulační vyšetření,

minerály (cave hyperkalemie a hypocalcemie po transfůzích)

zevní porodnické vyšetření,

ozvy plodu, kardiotokografie,

ultrazvukové vyšetření (někdy obtížné)

měřit příjem a výdej tekutin !!

Léčba závisí:

• na  stavu pacientky
• stupni odloučení
• stavu plodu a délce gravidity
• přidružených patologiích

Cave: tokolytika jsou kontraindikovaná !

Postup:

• Okamžité ukončení těhotenství
• Vyčkávání
• Léčba komplikací (šoku, anémie, selhání ledvin, koagulopatie)

V případě mrtvého plodu je možný vaginální porod je-li matka v dobrém stavu a krvácení se nestupňuje.

U živých plodů dáváme přednost císařskému řezu.

U císařského řezu je kontraindikovaná spinální a epidurální anaesthesie pro nebezpečí krvácení do durálního a epidurálního prostoru.

Vyčkávání je možné u 0. a I.stupně před 36. týdnem těhotenství, kde to klinický stav těhotné dovolí a nezhoršuje se.

39.Mimoděložní těhotenství – dg., th. (v otázkách je 2x) P161

DEF stav, kdy plodové vejce niduje mimo děložní dutinu

LOKALIZACE vejcovod 95%, vaječník, Douglasův prostor, na orgánech břišní dutiny

plod. vejce agresivní, prorůstá do stěny orgánu pro krevní zásobení-narušení cév-prudké krvácení, NPB hemoperitoneum, hemoragický šok

g. tubaria: ETI hypoplazie vejcovodů/dlouhý+tenký+sníž. peristaltika, stav po zánětech (RF: STD), stav po op. na vejcovodech, zevní endometrióza zvl. v tubě, IUD, asistovaná reprodukce

KL neporušená GEU roztahuje tubu, ztenčuje stěnu- tupé, lateralizované bol v podbřišku, trvá obv. max 6-8t

tubární abort: těhotenství odumírá, peristaltikou tuby vypuzeno do pánevní dut, mírné krvácení, pomalu vzniklé hemoperitoneum, křeče na str. tuby, pokles HCG+zánik corpus luteum-krvácení ze spádu, odloučení deciduy

ruptura vejcovodu: často náhle bez prodromů, hemoperitoneum, anemie, šok, ostrá bolest v podbřišku

interstitiální gravidita: praská později, ochrana vrstvou myometria, ale potom dramatický průběh

DG anam: PM, inf genitálu+operace tub, příznaky GEU, HCG+, ale hodnoty poněkud nižší než by odpovídalo stáří gravidity, US vysoká sliznice v děloze, není vejce, někdy vejce mimo, hematosalpinx, tekutina v Douglasu, laparoskopie

DD hrozící potrat, proběhlý spont. potrat, kombin. extra a intrauterinní g., krvácení z corpus luteum, akutní salpingitida, akutní apendicitida

TH vždy odstranit-krvácení, snaha o zachování fertility, laparoskopie: evakuace z ampuly fimbriálním ústím, incize tuby-evakuace-sutura, u neporušené prostaglandin/metotrexat za sledování HCG

g. ovarica: nedost. výživy, odumření, krvácení do Douglasu, KL jako tuba, mírnější, obtížnější dg

g. abdominalis: na peritoneu primárně/po tubárním abortu/ruptuře tuby, obv. odumření+resorpce, vyjímečně mumifikace (lithopaedion), nebo donošení, ale deformace (není ochrana stěnou dělohy) TH laparotomie, problém odstranění placenty-krvácení-ponechat in situ-resorpce

g. cervicalis: není mimoděložní, ale nepříznivé podmínky pro růst, potrat s krvácením DG US, TH oper.

40.Patologie pupečníku, plodové vody a plodových blan P205

NEPRAVIDELNOSTI PLODOVÝCH BLAN předčasné puknutí+odtok plodové vody

ETI zánět přestupující z hrdla při inkompetenci, patol. polohy plodu, úraz, koitus

tuhé blány: pokud neprovedena disrupce-předčasné odluč. pl., protržení v místě krčku plodu a zabránění jeho nádechu

prasknutí amnia: na zač. těhotenství, =graviditas extraamnialis, retrakce k pupečníku, vznik zaškrcujících pruhů (Simonartovy provazce)-deformace/amputace částí plodu

prasknutí choria: plod volně v děloze =g. extramembranosa/extraovularis, trvalý odtok vody, anhydramnion, při pokračování těhotenství deformace+aplázie plic, obv. nástup kontrakcí ukončujících těhotenství

PLODOVÉ VODY polyhydramnion: >2000ml, ETI chor. matky: chor. srdce, DM:hydrops plodu+polyurie, záněty ledvin, lues, chor. plodu: malformace-srdce, ledvin, GIT, komprese pupečníku; vznik: akutní (anencefalus, jednovaj. dvojčata), chron., DG US VÝVOJ porod/potrat z napětí děložních stěn, nebo obtíže z vysokého stavu bránice TH transabd. odlehčovací punkce, na zač. porodu disrupce blan

oligohydramnion: <500ml, ETI nedost. tvorba: prodloužené těhotenství, IUGR s placentární insuf., VV ledv./vývodných močových cest, trvalý odtok: hydrorrhoea amnialis, menší děloha, bolestivé pohyby plodu, anhydramnion: apozice děložních stěn; za porodu instilace tekutiny intraovulárně

infekce VP

embolie plodovou vodou

PUPEČNÍK pravý uzel, nepravý uzel, velamentózní úpon, krátký a dlouhý pupečník, výhřez pupečníku

41.Nepravidelný vývoj plodu – intrauterinní retardace růstu plodu (IUGR)

RŮSTOVÁ RETARDACE PLODU

Perinatální morbidita retardovaných plodů

• náhlá úmrtí
• distress za porodu
• nízké Apgar skóre
• polycytémie, trombocytopenie
• hypoglykémie, hypokalcémie
• plicní nezralost, ledvinné selhání

Symetrická – začíná v I. trimestru (genetická trisomie, infekční rubeola) předčasný porod nepřináší výhodu

Asymetrická trvá 3 – 4. týdny před zjištěním

Příčiny:

• genetické Turnerův syndrom trisomie 13, 18, 21
• anencefalie a agenese ledvin
• infekce v graviditě–  TORCH – toxoplasmosa, syphylis,rubeolla, cytomegalovirus, herpes
• léky - antiepileptika, antikoagulancia, cytostatika ,
• ozáření,
• kouření, alkohol,drogy
• abnormální děloha
• porucha funkce placenty a pupečníku

chorionangiom, infarkty placenty, 1 umbilikální artérie, velamentosní úpon pupečníku , komprese pupečníku

• preeklampsie, choroby ledvin, kardiopatie
• jiné  malnutrice před těhotensvím nedostatek kyslíku, 

Poruchy placentární perfůze

infarkty placenty, atherosis , preeklampsie

vascultis – lupus erytematodes, DM

snížená nutriční a kyslíková suplementace

o       hypotenze

o       hypoxie

o       anemie

o       strádání

Dg

• Sledování růstu plodu UZV, biofyzikální profil
• vzdálenost SF
• Doppler
• kardiotokografie, non stress test
• pohyby plodu

Léčba

léčba základního onemocnění

klid na lůžku

malé dávky aspirinu p 28. týdnu gravidity

kyslík, magnesium, zvýšený kalorický příjem : nejasné výsledky

42.Rh isoimunizace

Rh incompatibilních manželství 13%

Laboratorní vyšetření u Rh izoimunizace

Coombsův test

přímý (důkaz erytroblastozy plodu) provádí se po porodu

nepřímý (průkaz protilátek) 1:16 ještě norma

Vzestup protilátek v průběhu těhotenství nemá velký význam (nespecifické vlivy)

Stupeň ohrožení plodu zjistíme spektrofotometrií plodové vody

Obsah bilirubinu v plodové vodě je přímo úměrný hemolýze krvinek plodu

Přepočet dle nomogramu podle Lileyho

pásmo zdraví - A

ohrožení - B

nebezpečí smrti –C

Hemolytická choroba novorozence

anémie

icterus gravis hemolyticus

hydrops fetus universalis

Po imunisaci se tvoří protiáltky několik týdnů – protilátky v krvi jsou prokazatelné např. až za 3 měsíce po porodu.

Rh antigen je ve fetálních krvinkách již od 8. týdne těhotenství.

Prevence Rh isoimunisace

Imunoglobulin G- (IgG anti D) Rhega 200-300 mikrogramů do 72 hodin po porodu- eliminuje z mateřského oběhu fetální krvinky.

Podmínky

matka Rh negativní

dítě Rh positivní

dítě kompatibilní s matkou v AB0

přímý Coombsův test negativní

Incompatibilita v AB0 systému omezuje Rh isoimunisaci

Fetální ery jsou zničeny isoglutininy anti A a anti B dříve než se může antigenně uplatnit antigen D

Pozor: může být fetální erytroblastóza při inkompatibilitě v AB0 systému u zvláště vnímavých jedinců

x43.Genetické vyšetřovací metody v porodnictví

x44.Prekoncepční a prenatální genetické vyš.

x45.Genetické poruchy vývoje plodového vejce – prekoncepční a prenatální dg. viz kopie

46.Potrat P103, 148

vypuzení plodu z dělohy, který nadosáhl schopnosti extrauterinního života

WHO=ukonč. těh., pokud živý plod <500g+zemře do 24h, nebo mrtvý plod <1000g

INCIDENCE 10-15% kl. diagnostikovaných gravidit, f samovolných stoupá s věkem

KLAS spontánní p.

indukovaný: UUT na žádost ženy, zdravot. ind ze strany matky, plodu

ETI spont: defektní plodové vejce: embryonální/fetální abnormity: strukturální, chomozom, genové, abnormity implantace: při IUD, nízká implantace, degenerace choriové tk-mola/cévní x, mnohočetné těh. s malformací 1/obou plodů

mateřské příč: hormonální:luteální insuficience, nekomp. DM, dystyreózy, patologický spermiogram: astenospermie, patol. morfologie, malformace dělohy, záněty a nádory dělohy, submukózní myomy, onem. matky: horečnatá, SLE, von Willebrandova chor., KV., renální, jaterní, plicní chor, infekce: rubeola, syfilis, varicella, poliovirus, herpes simplex, toxo, CMV, imunol. fa: Rh, inkompetence hrdla, trauma

KL. STÁDIA nekomplikovaný p.: hrozící: krvácení z hrdla, tlak v podbřišku, počínající: krvácení+kontrakce, rozšířené zkrácené hrdlo,již nezvratné, úplný: vejce potraceno in toto, prázdná děložní dut, vzácné

komplikovaný: protrahovaný: částečné odloučení, slabé kontrakce, neúplný: potracen plod+obaly v děloze, horečnatý: asc. inf u neúplného p., zamlklý: odumřelé příp odloučené vejce není vypuzeno z dělohy-mola cruenta-mola carnosa

habituální potrat: 3 a víckrát za sebou

DG US, klesá HCG

TH inkompetence hrdla bez kontrakcí: cerclage na zač. 2.1/3, hrozící: klid na lůžku, při slabém krvácení hemostyptika, hemostatika, vit-Ascorutin, počínající: oxytocin pro úplný p., neúplný: evakuace dělohy v celk. anestezii tupou kyretou/abortovými kleštěmi, revize i u úplného, komplikovaný/zamlklý: před th širATB, miniheparinizace

INDUK viz VIII.4

x47.Nitroděložní tíseň plodu v těhotenství a za porodu – příčiny, terapie, prevence

x48.Dg. nitroděložní tísně plodu

x49.Mrtvý plod – příčiny, dg., th., vedení porodu

x50.Odumřelé těhotenství – dg., th.

IV.Porod

Fyziologie

1.Porodnická anamnéza P117

při příjmu rodičky: zpětné hodnocení průběhu těhotenství, diferenciace žen s fyziologickým, rizikovým a patol. průběhem z hlediska vlivu tohoto stavu na vedení porodu

2.Lékařské vedení porodu P117

porod =každé ukončení těhotenství, pokud živý novorozenec>500g, nebo menší, který přežije 24h

vedení =souhrn organizačních a medicínských opatření pro optimální péči o rodičku a plod

porodní péče podle zdravotního stavu na 3 stupních odbornosti: zákl. péče, intermediární perinatologická pracoviště, porodnická centra

příjem rodičky: lékař, co nejdříve po příchodu rodičky, evidence údajů v porodopise, ekonomické dokumentaci

příjmové vyš: administrativní příjem a identifikace rodičky, porodnická anamnéza, zevní a vnitřní porodnické vyš +prsů, amnioskopie při zachvaném vaku a pootevřené brance, vstupní CTG min 10min, puls, TK, teplota, hmotnostní přírůstek během těhotenství, moč: bílk, Glc, ketolátky, epikríza nálezů se vstupní dg a plánovaným postupem, určení rozsahu přípravy

vedení 1.doby: při přípravě kontrola porodní asistentkou, lékař: porodní nález při příchodu na porodní sál, kontinuální/intermitentní CTG, opakovaná kontrola pulzu, TK, teploty, vést záznamy, ze zač. možné procházení, vlehu nejlépe na boku, kde je hřbet plodu, porodní analgezie, psychický stav, otec u porodu, pokd odteče voda-vagin vyš-vyhřezlý pupečník, barva+množství vody, jinak disrupce vaku při brance 4-5cm, při prim/sec slabé děložní činnosti oxytocin iv 2j/500ml G5, při dlouhém průběhu energetická substituce

vedení 2.doby: přítomen lékař, lontinuální CTG, zapojení lisu, když velká část plodu naléhá na pánevní dno, zpoč. na boku, kam směřuje vedoucí bod, v závěru na zádech, relaxace v mefikontrakční době, zhluboka dýchat/inhalovat O₂, cévkování měchýře při náplni, slovní kontakt, před vlastním porodem dezinfekce zevních rodidel, vysunutí lůžka, sterilní plena pod hýždě, při hrozící ruptuře hráze mediolaterální/laterální epiziotomie za kontrakce, chránění hráze, porození hlavičky, ramének

vedení 3.doby: ošetř. novorozence, podvaz pupečníku, ukázání dítěte matce.., vytnutí 10cm placentárního pahýlu pupeč. uzavřeného peány pro vyš krevních plynů a ABR, odběr kve na syfilis, u Rh-matek na krevní skupinu, přítomnost Ab a bi, vycévkovat, uterotonika+uterokinetika (oxytocin nebo metylergometrin), vyčkat odloučení pl. (vyš: oploštění fundu=Schröder, Küstnerův manévr: při tlaku nad symfýzou povylézá pupeč.=odloučená), blány:hmat podle Jakobse, revize blan- celistvost, probíhající cévy, placenty- infarkty, celistvost kotyledonů, příp manuální revize dut. děložní, odběr tk pl. na histologii pokud riziko úmrtí novorozence, revize a sanace porodního poranění v LA mesokainem viz IV.8, uložení do klidové polohy, kontrola TK, pulzu, teploty, krevních ztrát, 2h na sále

3.Příprava rodičky ke spontánnímu a operačnímu porodu P118

očistné klyzma+vyprázdnění, oholení okolo zevního genitálu (vaginální porod), mons pubis (císař.), celkové omytí ve sprše

po dobu přípravy hodnotí porodní nález a ozvy plodu porodní asistentky

pokročilý nález: zkrácení přípravy

4.Vztah hlavičky plodu ke kostěnné pánvi v průběhu porodu IV.6

5.Fyziologie 1. porodní doby P106

porod zahájen začátken děložní činnosti, která vede k rozvíjení dolního děložního segmentu, hrdla a branky

méně porod začíná spont. odtokem plodové vody

faktory účastnící se děložních kontrakcí:

mechanické: tlak na dolní segment+cervix dráždí sakrální nervové rec, rozepnutí děložní stěny, pak odlehčení napětí odtoku vody+přímý tlak hlavičky

endokrinní: estr: stimul. synt. prostaglandinůstimul. synt. sv. bílk+fosfátů, stim. oxytocinových rec, přímé půs na membr. bb-přesuny Na,K-membránový potenciál

oxytocin: stim. synt. prostaglandinů, depolarizace sv. bb., zvýš. dráždivosti sv. bb.

prostaglandiny: sniž. potenciálu sv. bb., průnik Ca do bb., senzibilizace myometria na oxytocin, změknutí+překrvení cervixu

gestageny: pokles hladiny snižuje jejich blokační vliv na děložní kontrakce

neurogenní: z rec v děloze do před. hypothalamu-sekrece oxytocinu, tendence k parasympatikotonii-zvýš. aktivita myometria+sníž. tonu hrdla

kontrakce =reverzibilní opakující se děj char. stahem a relaxací sv. bb.

retrakce =ireverzibilní zmenšování objemu trvalým zkrácením+přetáčením sv. bb.

amplituda kontr: ze zač. 30-40mmHg, pak 50-60mmHg, neměly by přesáhnout 80mmHg, bazální tonus do 20mmHg, frekvence na koci 1.doby 4 za 10min, max. 5, mezikontrakční období min. 30s

krevní průtok za kontrakce: nejdříve přerušen průtok v žilách-dodatečné naplnění intervilózních prostor než se uzavřou arterie (60mmHg) zajistí kontinální zásobení plodu +v místě inzerce placenty je tlak v myometriu nižší

dilatace hrdla+branky u prvorodičky: kónické hrdlo-kalichovité rozevírání od vnitřní branky k zevní, postupné zkracování až vnitřní a zevní branka splynou =zašlé hrdlo, pak rozevírání, branka má ostré tenké okraje, trvání 1.doby 6-7h

dilatace hrdla u vícerodiček: válcovité hrdlo, zející zevní branka (porušená cirkulární sv. vl.), spolu s dilatací vnitřní branky se rozrvírá hrdlo vcelku, navalité okraje, trvání 1.doby 3-4h

6.2. porodní doba – mechanismus porodu záhlavím P113

vypuzovací doba: zač.=zánik branky, plod prostupuje měkkými+tvrdými porodními cestami

fa určující průběh:

děložní kontrakce: intenzita vrcholí

břišní lis: vyvolán reflektoricky stimulací presakrálních rec při tlaku hlavičky na pánevní dno, nitroděložní tlak stoupne na 3násobek

odlišnosti průměrů jednotlivých pánevních rovin

konkavita porodních cest: spona 7cm, vyhloubení kříž. kosti+kostrč 17cm

tvar hlavičky

prostupující obvod: subokcipitobregmatický 32cm, vedoucí bod: malá fontanela, hypomochlion: subokciput, konfigurace: dolichocefalická

mech. porodu hlavičky:

iniciální flexe+vstup hlavičky do vchodu: pův. indiferentní, centrické, synklitické naléhání, pak flexe-snižuje se okciput a vedoucím bodem se stává malá fontanela, šípový šev v jednom z šikmých průměrů vchodu

progrese hlavičky do šíře a úžiny: při vstupu do úžiny dráždí kontakt s pán. dnem k lisu

vnitřní rotace normální/abnormální: v úžině a mezi úžinou a východem, norm. rot.=malá font pod sponou

rotace okolo dolního okraje spony (=deflexe při norm rotaci), místo styku hlavičky-subokciput a spony =hypomochlion

zevní rotace: stočení záhlaví tam, kde je hřbet, podníněno mechanizmem porodu ramének

mech. porodu ramének:

vstupují do vchodu před výstupem hlavičky z východu, biakromiální průměr v šikmém průměru kolmém na šípový šev při vstupu hlavičky, raménko vpředu se dostává níže =vedoucí raménko, po porodu hlavičky raménka rotují, přední pod sponu, porodí se k úponu m.deltoideus (hypomochlion), laterální flexe trupu a porození zadního raménka, porod trupu bez zvláštního mech.

7.3. porodní doba – fyziologie, mechanismus, vedení P116

po porodu plodu výrazná retrakce, fundus ve výši pupku, kulovitý tvar dělohy, po klidové fázi znovu kontrakce (contractiones ad secunditas) i v místě inzerce placenty-tkáňový posuv přetrhá uteroplacentární septa a uteroplacentární cévy, odluč. pl. ve spongiózní vrstvě deciduy, po odloučení předozadní oploštění dělohy, fundus se stává špičatým, mechanizmy odlučování: podle Baudelocka-Schulze: centrální retroplacentární hematom, oduč. od centra k periferii, před porodem pl. není zevní krvácení, pl. se rodí fetální částí napřed a táhne blány, podle Duncana: odluč od distální periferie přes centrum k opačné periferii, retropl. hematom odtéká pochvou, pl. se rodí hranou, mateřskou stranou, podle Gessnera: odluč. od periferie, ale v pochvě se sbalí a rodí se fetální stranou, retropl. hematom odplaven už před tím-mírné krvácení

trvání 5-10min

pak kompletní retrakce dělohy, stlačení přetržených cév- parciální mechanická hemostáza, přilehnutí stěn komprimovaných cév-netvoří se trombus, koagulační hemostáza jen při nedokonale stlačených cévách

8.Porodní poranění – příčiny, klas., ošetření, prevence P121, 265

uzurace: ischemie dlouhodob. tlakem, nekróza, hojení deformující jizvou, hrdlo, měchýř, po rozpadu nekrózy za 4-5d píštěle

trhliny: hrdlo: drobná poranění okrajů téměř vždy, do 1cm neošetřovat pokud nekrvácí, trhliny až do klenby/dolního segmentu: u jizevnatého, rigidního hrdla, příliš silných kontrakcích KL krvácení, revidovat v zrcadlech, exaktní ošetření

pochva: obv. spolu s hrází, při špatném ošetření hematom v parakolpiu/retroperitoneu, riziko inf-absces, kompletní cirkulární trhlina-odtržení od čípku

vulva: obv. malé trhlinky na malých pyscích, neošetř., jen krvácející-při zásahu crura clitoridis

hráz: nejčast., obv. všechny vrstvy: kůže, podkoží, diafr. urogen., m. levator ani, pochva, při špatném chránění, vrz. chbá tk, zánět, 1.st: kůže, podkoží, pochva, 2.st: +sv. hráze, 3.st: +m. sfinkter ani, inkompletní: bez stěny konečníku, kompletní: s, latentní ruptury: pod neporušenou kůží, prevence: epiziotomie

děloha: spont/iatrogenní, kompletní-celá stěna/inkompletní ETI kefalopelv. nepoměr, vcestný tu, jizevnaté hrdlo, hydrocefalus, čelní poloha , jizva-předchozí císař., iatrogen: kleště, obrat, prevence: včasná indikace císaře u predisponujících stavů, při hrozící tokolýza+císař TH th šoku, okamžitá laparotomie pro zástavu krvácení, sutura/hysterektomie

v LA/svodné mesokainem revize zevních genitálií, hráze, v zrcedlech poševní stěnu, klenby, hrdlo, pátrat po trhlinách, krvácejících cévách, hematomu v parakolpiu, rozsahu ruptury hráze/epiziotomie, ošetření suturou vstřeb. stehy

9.Farmaka ovlivňující děložní činnost P122

uterokinetika: vyvolávají pravidelné kontrakce myometria, IND indukce porodu, th prim/sec slabých děložních kontrakcí, s uterotoniky k th poporodního tonického krvácení, oxytocin, prostaglandiny E_2, F _2alfa

uterotonika: vyvolávají tonickou dlouhotrvající kontrakci myometria, námelové alkaloidy-metylergometrin, deriváty prostaglandinů, KI v 1. a 2.době, riziko intrauterinní hypoxie plodu, podání iv, im, po dle závažnosti stavu

tokolytika: tlumí děložní činnost, IND hrozící předčasný porod =dlouhodobá tokolýza, za porodu akutní tokolýza beta-mimetiky při hyperkontraktilitě myometria s hrozící hypoxií plodu-pro kompletní zástavu kontrakcí před císařem, nebo parciální při hyperkinetických stavech myometria-zlepš. fetoplacentární perfuze

10.Porodnická analgezie a anestezie P123

CÍL přerušení bludného kruhu bolest-napětí-strach

VÝBĚR dle fyz+psych stavu rodičky, přání, stavu fetopl. jednotky, stádiu porodu, dostupných metodách

nefarmakologické metody: psychosomatická příprava na porod, hypnóza, akupunktura, transkutánní elektrostimulace

farmakol: celkově aplikovaná analgetika, spasmolytika, anxiolytika (dávky, které pouze ztlumí bolest), možný útlum dých matky i plodu, hypotenze, zvracení, malé dávky iv, nástup úč. za 10-15min, Dolsin, Fentanyl, Tramadol, anxiolytika:Prometazin, komb s Torecanem

inhal: Entonox O₂+N₂O 1:1, rychlý nástup i odeznění, nekumuluje se v organizmu, pacientkou kontrolovaná analgezie, v 1.době inhal v přípravné fázi kontrakce, ve 2. mezi kontrakcemi- při kontrakci apnoe, kontaminace ovzduší

místní aplikace: epidurální analgezie: LA-Marcain+ opiát-Sufenta, z nejúčinnějších metod, možný přechod v anestezii pokud ind k císaři

paracervikální blokáda: LA do pericervikálního prostoru, dokud není zašlá branka

pudendální blokáda: 5-10min před žádaným ochabnutím a analgezií sv. pánevního dna, urogenitálního sinu a částečně perinea, u všech vaginálních operačních výkonů ve 2.době, porodů pánevním koncem, předčasných porodů, 1% mesokain

infiltrace perinea LA k ošetření perinea po porodu

Odchylky a patologie

11.Poruchy mechanismu porodu při poloze záhlavím P252

x 1. doby:

x naléhání velké části plodu: asynklitismus: later. flekt. klavička, u zúžené pánve, venter pendulus, vstup s konformací, vitální ohrožení plodu

vysoký přímý stav: obv. záhlaví u spony, zúž. pánev. konformace, průchod pánví bez rotace

vysoko naléhající velká část: hlavička nevyplňuje zcela dolní děložní segment, vcestné útvary

prim. deflexní polohy hlavičky

předčasný odtok plod. vody:

x vypuzovacích sil: hyperkinetické: hyperaktivita: zkrác. mezikontrakční obd., postupné prohlubování patol. CTG, rozvoj hypoxie plodu, hypertonus: dlouhodob. zvýš. bazálního tonu, městnání v intervilózních prostorech, rozvoj hypoxemie, pak hypoxie plodu

hypokinetické: prim/sec hypoaktivita: z nejčast., nízká amplituda a f kontrakcí

diskoordinace děložní činnosti: x průběhu kontrakční vlny, není dominantní fce fundu, CTG vícehrbé kontrakce, kontrakce nemají dilatační efekt TH tokolýza na 1h, po přestávce navodit děložní činnost

x břišního lisu: prim při potlačeném defekačním reflexu epidur. anestezíí, nedostatečnost břišní sv., nedovolené použití-srd. vady, HT..TH kleště/vakuumextrakce

x 2. doby:

hluboký příčný stav: x vnitřní rotace, sec. slabá děl. činnost, kefalopelv. nepoměr, fixace mezi úžinou a východem s šípovým švem příčném průměru

x porodu ramének =dystokie: x vstupu při vysokém přímém stavu, nebo u hlubokého příčného stavu, obv. makrosomní plody, instrum. extrakce hlavičky z vyšších rovin, pánevní anomálie

12.Vedení porodu plodu v poloze koncem pánevním P186

rizikový porod, včasná dg pro rozhodnutí o vedení porodu, 50% vaginálně, IND císaře: předčasný porod, hypotrof. plod pod 2500g, makrosomní plody nad 4000g (3500g), hraniční pánev, susp. CTG, oligohydramnion, dlouho odteklá voda, neúplný pánevní konec, vysoko naléhající pánevní konec, dvojče A KP

1.doba: obv. delší, časnější odtok vody, příp. zkalená smolkou z tlaku na bříško, jinak jako záhlavím, nenechávat chdit- snaha o zachování vaku, při odtoku zkontrolovat zda nevyhřezl pupečník

2.doba: mechanizmus 3 částí: hýždě, raménka, hlavička-častěji x

disrupce vaku, lis až při dokonale zašlé brance +narážení na pánevní dno, pokud neprovedena epidur. anestezie-pudendální blokáda+infiltrace podkoží hráze, vycévkovat, v konečné fázi inhalace O₂, vydatná epiziotomie na zač. kontrakce při rodící se hýždi+bolus oxytocinu, pak metoda s manuální pomocí hlavičce dle Covjanova, po porodu trupu sklonit-porod předního raménka, zvednout-zadní raménko, Mauriceau-Smellie hmat: dítě posadit na ruku jako na koně, pro vnitřní rotaci, pak zvedat pro porod hlavičky

13.Extrakce plodu v poloze koncem pánevním P390

operace pro vaginální vybavení plodu KP hluboko vstouplého do pánve

IND neplánovaný výkon, po vnitřním obratu nebo v průběhu porodu KP-zástava porodu, akutní hypoxie plodu

PODMÍNKY vyloučený kefalopelvický nepoměr KI hraniční pánve, plod >3500g; zašlá branka, poddajné měkké porodní cesty, odteklá voda/disrupce

DIGITÁLNÍ E. neúplná řitní poloha/porozená 1noha, ukazovák do inguiny vpředu, porození přední hýždě, uchopení zadní inguiny, tahem za obě porození zadní hýždě, navazují další fáze

MANUÁLNÍ E. poloha úplným KP, nebo neúplným nožkami, kolínkem, porozená přední noha, extrakce nožek a trupu: stažení přední nohy po koleno, tahem porození hýždě, povytažení pupečníku, stažení za hýždě až po přední raménko- netlačit na břicho!, vybavení ruček, extrakce hlavičky

14.Obrat zevními a vnitřními hmaty, extrakce plodu při poloze KP P386

versio =převedení plodu z nepříznivé/méně příznivé polohy do příznivější

vyjímečně: riziko pro matku: poranění dělohy, embolie, pro plod: traumatizace, pupečníkové kompl, hypoxie, pro oba: předčasné odluč. pl., eti nepříznivých poloh často vylučují obrat, KI nízká pohyblivost plodu, kefalopelv. nepoměr, děložní hypertonus, krvácení, akutní stavy matky, neznámé příčiny polohy mohou při obratu způsobit kompl-krátký pupečník

ZEVNÍMI HMATY přes břišní stěnu, výsledek poloha podélná hlavičkou, IND šikmá+příčná p. tzv. rektifikace v závěru těh/na zač porodu/druhé dvojče, podélná KP tzv. bipolární-neprovádí se, podmínky: pohyblivý plod, prostorná malá pánev, dobrý stav matky i plodu, znalost polohy, prohmatná břišní stěna

VNITŘNÍMI =vnitřními+zevními IND druhé dvojče se stočí do příčné polohy po porodu prvního, příčně uložený mrtvý plod, ostatni ind nahrazeny císařem, podmínky: viz zevní +zcela rozvinutá branka, zachovaný vak s dostatkem vody, optimální relaxace břišní stěny a dělohy-epidur/celk. anestezie/tokolytika

provedení: protržení vaku rukou, bránění odtoku, průnik do dělohy, vyhledat pánevní konec a nohu, která bude po obratu za sponou, nebo obě

15.Sectio caesarea – ind., podmínky, technika výkonu, komplikace P410

nejčast. op. ukončující těh ve 3.1/3 a porod

PODMÍNKY velká část nemá být vstouplá a fixovaná hluboko v pánvi

IND prim/sec, fetopelvický nepoměr, vcestné překážky, překážky a změny v měkkých porodních cestách, stavy po op. dělohy a v malé pánvi, pl. praevia, předčasné odlučování lůžka, prodloužené těh, dlouho odteklá voda, horečka za porodu, celk. onem., nepravidelné uložení plodu, u polohy KP dle velikosti, držení a zralosti, akutní/chron. tíseň plodu, naléhání a výhřez pupečníku, těžká anemie plodu při Rh-izoimunizaci/fetomatrnální transfuzi, herpes genitalis, umírající žena

METODY se zachováním dělohy: dnes supracervikální transperitoneální císařský řez

s odstraněním dělohy: s následnou hysterektomií pro krvácení myomatózní dělohy, nereparabilní ruptura, ka hrdla-rozšířená abdominální hysterektomie

TECHNIKA

KOMPL mortalitu a morbiditu zvyšují tromboembolické kompl., krvácení, DIC, anesteziologické příhody, infekce

16.Porod kleštěmi – ind., podmínky, technika výkonu, komplikace P395

=instrumentální vybavení hlavičky vstouplé a fixované v malé pánvi

PODMÍNKY vyloučený kefalopelvický nepoměr, zašlá branka, volné měkké porodní cesty, hlavička nejméně v šíři, živý plod, znalost uložení plodu a rozsahu porodního nádoru

IND obv. neplánovaný výkon, kromě matek s kardiopatií, matka: sec slabé kontrakce, špatná fce lisu-diastáza, hernie, vyčerpaná rodička, horečka za porodu, akutní stav matky, vyloučení námahy při celk. onem, plod: akutní hypoxie, sdružené

TECHNIKA zavádění kleští mimo kontrakci, trakce při kontrakci, vybavení hlavičky musí respektovat porodní mechanizmus

KOMPL z nesprávné ind, nerespektování podmínek, špatnou technikou: smeknutí kleští-poranění matky/plodu, trhliny dolního děložního segmentu, poranění moč. měch., pozdně vezikovaginální píštěle, trhliny hrdla a parametrií, poševních kleneb, stěn, ruptura navazující na epiziotomii, poranění novorozence

x17.Hrozící předčasný porod, vedení předčasného porodu

18.Manuální vybavení placenty a revize děložní dutiny po porodu P422

MANUÁLNÍ VYBAVENÍ PL. operační ukončení porodu pl., IND trvání 3. doby nad 30min a při průběžném nebo silném krvácení

ETI retence pl. při spasmu hrdla, sec slabé kontrakce v 3.době, x odluč. pl., kombinace

TECHNIKA gyn. poloha, vycévkování, dezinfekce+roučkování zev. rodidel, průnik ruky tveru špetky do dělohy, při spasmu hrdla spasmolytikum-dolsin, ergotoxin, buscopan, druhá ruka stlačuje fundus, vyhledat dolní pól pl., systematické odlučování ulnární hranou+semknutými prsty, vybavení, následuje revize: odstranění zbytků pl., koagul, tk. drtě, iv uterotonika

REVIZE DĚLOŽNÍ DUT. IND nejistota úplnosti pl. při poporodní kontrole, retence víc než 1/3 blan, po vaginálním porodu u žen s císařem/operacích na děložní stěně v anam.-kontrola jizvy, vylouč. ruptury

POSTUP digitální revize: při menší děložní dut., nutno dosáhnout do fundu

manuální: prostorná dut.

instrumentální: někdy po manuální/digitální při pevnějším lnutí, Bummova kyreta- velká, tupá

19.Revize děložní dutiny po porodu a potratu P381

odstranění zbytků plodového vejce z děložní dutiny v 1. a 2. 1/3

IND každý samovolný potrat, UUT, průkaz zbytků transvaginálním US

PROVEDENÍ celk. anestezie, hrdlo je otevřené-nedilatuje se, tupá kyreta, v posledních měsících těhotenství manuální revize, febrilní potrat a UUT: clona ATB

histopatologické vyš. tk-potvrzení dg potratu, patol. změny trofoblastu, pokud pouze decidua hledat GEU, které mohlo potrat imitovat

20.Poruchy 3. porodní doby a v poporodním období P264

x odlučování pl.: ETI slabé kontrakce-vyšší krevní ztráty, způsob inzerce: v místě nedostatečné decidualizace- dolní segment, myom.., chybějící decidua-kyretáž, prorůstání pl. do stěny- pl. adherens, accreta, increta, percreta

vedení 3. doby konzervativní- nezasahovat do mechanizmu mechanicky, medikamentózní vedení: vyčkávat 2é-30min, pak manuální vybavení, digitální/instrumentární revize, hysterektomie u accret a více vrostlých

x vypuzování: revize celistvosti-retence kotyledonů/přídatné pl., revize dutiny

x děložní retrakce, děložní hypo-/atonie: eti může být stejná jako u x 3.doby, chabá děloha+přetrvávající/sílící krvácení, 1.pomoc: lehká masáž děložního těla k vyvolání kontrakce, překlopení ke sponě- sníží přítok, uterotonika v infuzi/do myometria, pokud krvácení neustává pátrat po poraněních hrdla, děložní ruptuře, x koag, přeplněný měchýř

21.Indukce porodu P124

=vyvolání děložní činnosti u normotonického myometria za účelem ukončení těhotenství ve 3.1/3

IND prodloužené těh., DM, 24h po odtoku vody=provokace porodu, Rh-izoimunizace při stoupajícím titru Ab, HT+renální onem v graviditě (preeklampsie..), hypotrofie plodu po neúspěchu konz. th, relativně při špatné porodnické anam., mrtvý plod, překotný porod v anam, sociální, geografická, programovaný porod

KI absolutní: kontraindikovaný vaginální porod, akutní asfyxie plodu, akutní porodnické krvácení, alergie nna indukční preparát, relativní: nezralé hrdlo, astma bronchiale, tbc, glaukom, ulcer. kolitida (KI oxytocinu a prostagl)

METODY ZRÁNÍ HRDLA mechan: hydrfilní tyčinky intracervikálně, medikament: intracervikálně/vaginálně prostagl/estr v gelu 12h před plánovanou indukcí

M. INDUKCE PORODU chirurgické: digitální odloučení dolního pólu vaku od děložní stěny (Hamiltonův hmat), disrupce vaku =amniotomie, ne samostatně, součást medikamentózních schémat

medikament: oxytocin v infuzi 2h po disrupci vaku 2j/500ml G5 nebo sublinguálně, prostagl: vaginálně/intracervikálně/extraamniálně tbl/gel

úspěšnost 85-90%

x22.Krvácení za porodu – příčiny, dg., th.

x23.Poruchy vypuzovacích sil

x24.Vedení porodu při zúžených a hraničních pánvích

x25.Embolie plodovou vodou, šok, DIC – dg., th., prevence

V.Novorozenec

1.Poporodní ošetření novorozence viz kopie

teplo, odsátí, podvaz pupečníku+dezinfekce pahýlu, míra+hmotnost, identifikace, kredeizace, prs

2.Známky zralého a nezralého plodu

Známky zralosti plodu

Délka > než 48 cm < než 45 cm

Váha > než 2500g < než 2500g

Circumferentia

frontooccipitalis > než 33cm < než 33 cm

Obvod hrudníku > než 33cm

Obvod ramének > než 35 cm 

Kůže růžová červená

Mázek zbytky hojně

Nehty přesahují prsty

Testes v šourku

Labia minora nevyčnívají z rima pudendi

Dobře vyvinutý podkožní tuk

3.Nezralý novorozenec – známky, ošetření viz V.2 P134

prevence úmrtnosti novorozenců s velmi nízkou hmotností: koncentrace předčasných porodů do perinatologických center, prenat. podávání kortikoidů, th RDS surfaktantem

viabilita plodu: 24.t, 500-750g, transfer in utero, při transportu novorozence riziko hemoragicko-ischem. poškození mozku

4.pH pupečníkové krve, ASTRUP, pulzní oxymetrie P340, 373, 295, 369

intra- a postnatální vyš ABR a krevních plynů: vyš kapilární krve ze skalpu plodu IND abnorm. CTG za porodu, pro posouzení hypoxie plodu, význam při pomalu nastupující hypoxii pro rozhodování při vedení porodu, stav novorozence závisí na hloubce acidózy+jejím trvání, krátkodobá: norm. Apgar, kompenzace acidózy dýcháním, při dlouhé, převážně metabolické acidóze nízký Apgar+nutná resuscitace

odběr: nutné dilatované hrdlo-2cm+hlavička/konec pánevní vstouplý do vchodu, zavedení amnioskopu, incize kůže, odběr do kapiláry KI obličejová poloha, vaginální inf, susp. koag. x plodu

hodnocení: >7,24 norm, 7,20-7,24 preacidóza, <7,20 acidóza, pokud preacidóza+přetrvávají x CTG opakovat za 20-30min

kontinuální sledování krevních plynů a pH za porodu: elektrodou upevněnou na skalp, nebo subkutánní elektroda viz fetální pulzní oxymetrie

mikroanalýza krevních plynů plodu po porodu =pH arteriální umbilikální krve: >7,25 norm, 7,20-7,12 susp. hypoxemie, <7,12 patol, hypoxemie a pravděpodobná celk. hypoxie plodu

vyš krevních plynů plodu při kordocentéze: viz

intrapartální fetální pulzní oxymetrie: metoda hodnotící krevní prfúzi stanovením arteriální saturace O₂

saturace= poměr saturovaného Hb a celkového saturovatelného Hb

senzor mezi stěnou dělohy a tváří plodu po odtoku vody, nutný dokonalý kontakt s kůží-při kontrakcích a pohybech plodu obtížné

dg hypoxie plodu i při fetálních srd. arytmiích (limitované u CTG)

NORM SpO₂>30% u vaginál. porodu, pokud <30% déle než 10min, pak má novorozenec v 50% pH<7,2 (MAC)

metoda se kombinuje s CTG pro omezení císař. pro intrauterinní hypoxii plodu

5.Vrozené vývojové vady plodu – příčiny, dg. P165

ETI ?, exogenní příčiny: inf (rubeola, CMV, chřipka, herpes zoster), ioniz. záření, chemikálie, léky, (Pb, Cd, org. rozpouštědla, chinin, cytostatika, antiepileptika, androgeny), nedostatky výživy, mechan. fa (amniální pruhy, anhydramnion), genetické: mutace, struktur+početní aberace chromozomů, mutifaktoríální vady

VVV bránící norm. porodu: podvojné zrůdy

malformace se zvětšeným objemem těla/jeho části: hydrops plodu (Rh-izoimunizace, inf) obv. smrt in utero, porod macerovaného plodu, hydrocefalus: internus/externus-zmenšovací operace pro porod, zvětšení objemu krku: kongenit. struma, dermoidní cysta, cystický lymfangiom, ná št.žl.-deflexní polohy, zvětš. hrudníku a břicha: lymfangiom hrudníku, ascites, cystická degenerace ledvin, zvětš. moč. měch. při atrézii uretry, zvětš. v obl. pánve: teratoma regionis sacralis, meningocele, encephalocele, spina bifida aperta-meningomyelocele

malf. s defekty částí těla: acranius, anencephalus

malf. s defekty celého těla: acardiacus amorfus

DG trojitý test, US

6.Malformace plodu

ETI teratogeny =vnější fa, který při působení v raných stádiích vývoje plodu (organogeneze 18.90.d) vyvolá strukturální odchylky překračující variabilitu fenotypické exprese

poškození možné všemi lipofilními farmaky pronikajícími placentární bariérou

selektivita na orgán, omezené období účinnosti, druhově závislý výskyt

7.Resuscitace hypoxického novorozence P128

při ind zahájení nečekat na Apgar skóre v 1.min

zhodnotit dýchání, srd.f, prokrvení a okamžitá pomoc

zajištění tepla: výhřevné lůžko, osušení

odsátí HCD: ústa+nos, pokud voda s mekoniem, pak i žaludek, při susp. aspiraci tracheu pod laryngoskopem

polohování: průchodnost DC, mírně podložená záda-mírně zakloněná hlavička

taktilní stimulace: chodidlo, záda

inhalace O₂: maskou/hadičkou, pokud cyanóza+dýchací pohyby

insuflace O₂: UPV dýchacím vakem, pokud cyanóza+nejsou dýchací pohyby, nebo předrvává cyanóza po inhalaci, f 40-60/min

nepřímá srd. masáž: při f<60/min, komprese v dolní 1/3 sterna 2prsty/2palce, hloubka 2-3cm, f 100-120/min, ukončit při spont. f>80/min

intubace: UPV vakem přes endotracheální cévku

léky: kanylace pupečníkové žíly, adrenalin při srd.f<80/min po dobu 30s při správné masáži (0,1-0,3ml/kg ředit 1:10)+ventilaci, nebointratracheálně

5%albumin při hypovolémii 10ml/kg iv

4,2% NaCO₃ při předpokládané MAC 2mmol/kg iv

8.Perinatální morbidita a mortalita plodů a novorozenců – příčiny, prevence viz II.1

VI.Šestinedělí

1.Fyziologie šestinedělí a laktace P137

puerperium=období po porodu, kdy mizí těhotenské Δ a organismus se vrací do stavu před otěhotněním

anatom.+fyziol.Δ: involuční Δ pohl. orgánů: děloha: z 1000g na 80g, hormonální Δ po vypuzení placenty, uvolnění proteolyt. enz, svraštění sv. vl., zmenšení sv. bb, přibývá pojiva+elastinu, obnovení děložní činnosti-bolestivé kontrakce stoupající při kojení oxytocinem, pokles fundu: 1cm/1d, za 10d zevně nehmatný- vagin. vyš., zhoršeno u multipar, dvojčat, polyhydramniu, přeplněném měchýři a střevech

místo inzerce placenty: kontrakcí uzavření cév, nekróza deciduálně změněného endometria, regenerace: demarkační val, nové endometrium ze zbytků žlázek za 3t, v místě inzerce za 6t, odchod očistků =lochia: rubra 3-4d, fusca, flava, alba, mucosa, při odchodu z pochvy jsou infekční!

hrdlo+ dolní děložní segment: postupný uzávěr, na konci cylindrický tvar, někdy lacerační ektropium, retrakce dolního segmentu do isthmu

pochva: návrat za 3t, ale méně pružná, vyhlazené sliz. řasy, zející vulva, hymen- carunculae myrtiformes

adnexa: pokles vejcovodů do malé pánve, mizí prosáknutí, zmenšení vaječníků

vulva+pánevní dno: mizí prosáknutí, sv. se vrací do pův. polohy a nabívají tonus

břišní stěna: návrat elasticity+tonu, diastáza při dvojčatech, šednutí strií

hojení porodních poranění: drobná rychle sama, větší nutno asepticky ošetřit

Δ extragenitálních orgánů: močový sys: normalizace hypotonie pánvičky+ureterů, reziduum v měchýři-často inf, pokles průtoku ledv.+GF, pomalá involuce, díky autolýze v děloze vyšší hladina močoviny

GIT: normalizace polohy kliček, zpomalená peristaltika, úprava hyperacidity žal. šť. a chuti k jídlu

metabol.Δ: úbytek m díky ztrátám vody+elektrolytů nahromaděných v těhotenství, pokles sérové hladiny bílk., zvl. globulinů, MK, chol, TG, Glc

KV Δ: klesá bránice, srdce pův. poloha, pokles srd. výdeje, rozepnutí plic, hlubší dýchání, ale vitální kapacita klesá, vzestup pCO₂ a BE

krev: klesá celk. V, vyplavování retikulocytů po krevní ztrátě za porodu, mírný vzestup leu

hemokoagulace: nárůst dest., + jejich adhezivita, pokles fibrinogenu 1.d, pak vzestup, vzestup aktivátorů plazminogenu-ochrana před tromboembolií díky zvýš. koncentraci koag. fa

hormonální Δ: klesají placentární hormony: pl. laktogen za několik h, HCG za 2t, estrogeny +progesteron podle kojení (při kojení nízké), prolaktin klesá u nekojících, FSH+LH nízké, 1.menses po anovulačním cyklu

laktace: v těhotenství estrogeny-proliferace mlékovodů, progesteron-epitel alveolů, poporodní pokles estr+prog spouští laktaci, základní pro tvorbu mléka prolaktin, oxytocin kontrace myoepiteliálních bb

kolostrum: víc bílk., minerálů, Mg, méně cukru+tuku, IgA,

mateřské mléko: optim. slož., bílk (kasein, laktalbumin, laktglobulin), lakóza, tuk, vit kromě K, málo Fe, I, minerály, IgA proti E.coli

2.Zásady péče o ženu v šestinedělí P141

ČASNÉ klid, spánek, čisté ložní a noční prádlo

kontrola děložního fundu, zevního krvácení, TK, pulzu, teploty, vymočení

časté sprchování, čistota rukou, dezinfekce rodidel po toiletě, sterilní vložky, časné vstávání (TEN, vyprazdňování, odchod očistků, zavinování dělohy)

denní vizita: celk. stav, výška fundu, typ+množství očistků, hoj. poranění hráze, prsy+mléko

puls, teplota, TK 2xd

režim rooming-in

propuštění 4.-5.d, epiziotomie 5.-6.d, císař. 8.-10.d

POZDNÍ po propuštění všechny hygienické návyky, péče o bradavky, porodní asistentka kontroluje fundus, poranění, techniku kojení, výživa matky: bohatá na bílk, minerály, vit, smíšená, lehká, nekouřit, nepít alkohol

gymnastika

kontrolní vyš po šestinedělí: gyn, celk. stav, močení, stolice, kojení, příp krvácení, při kompl. vyš specialistou

aspekce zevních rodidel, hojení hráze, vyš v zrcadlech: štěrbinovitá zevní branka příp. evertovaný cylindrický epi, lacerace hrdla zhojeny, palpačně kulovitá děloha, trošku větší než před těhotenstvím, volně pohyblivá, v AVF

3.Trofoblastická nemoc P200

choroby trofoblastu: mola hydatidosa: degenerativní onem postihující trofoblast, klky se mění v cystičky tvořící hroznovitý útvar vyplňující děložní dut, zvýšená scho proliferace, avaskulární, hydropické stroma, zanořují se do deciduy, velká produkce HCG

ETI kompletní mola: oplodnění prázdného vejce 2spermiemi, hrubé Δ karyotypu, vyšší f v Asii, s věkem

plod odumírá, resorbován, pokud postižena jen část placenty=mola partialis (norm. vejce+2spermie), možný vývoj plodu, ale častěji (pre)eklampsie

DG rychlý růst dělohy, nepravidelné krvácení, mnohonásobné hladiny HCG-luteální cysty na ováriích, US: sněžná bouře

obv. potrat v 4.-5.měs TH časná evakuace dělohy, odsátím, opakovaná kontrola HCG-zbytky moly/chorioka

mola hydatidosa destruens: zvýšená proliferativní aktivita+pronikání do myometria a cév-krvácení, možné hematogenní metastazování TH CHT-metotrexat

chorioepitelioma malignum: z nejzhoubnějších nádorů, vznik na podkladě hydatidózní moly/GEU/porodu/potratu

brzké meta: hematogenně plíce, mozek, kosti, poševní stěna

DG krvácení z dělohy s odstupem po porodu/potratu/kyretáži, stoupající HCG, TH CHT metotrexat, aktinomycin D, dobrá prognóza, pozdější těhotenství možná

4.Mastitis puerperalis P274 =zánět prsu

ETI inf zvenčí, trauma bradavek/mlékovodů při nesprávné technice kojení, inf z nosu kojence, staf. aur., u novorozence pemfigus

mlékovodem: m. parenchymatosa, ragádou: lymf, m. interstitialis, při postupu až k fascii prsního sv. m./absces retromammaris, nejčast. zevní kvadrant KL bol, zduření, napjatá zarudlá kůže, hor se zimnicí, únava TH vyvázat, fixovat, studené obklady, protistafylokoková ATB, při horečce nekojit, důkladně vyprazdňovat odstříkáváním, absces: radiální incize, drén, retromamární absces: obloukovitý řez na bázi

PREVENCE: v těhotenství otužování bradavek, po porodu hygiena, mytí rukou před kojením, dezinfekce bradavek, správná technika kojení

5.Puerperální infekce P270

ETI ranná plocha po odloučení placenty, poranění hrdla, pochvy, hráze, ascendentní průnik ba, děloha-vejcovody –břišní dut. nebo lymfaticky do parametrií, nebo hematogenně do celého organizmu

INF heterogenní: zvenčí rodičkou při špatné hygieně, zdravotníky, nástroji, autogenní: ascenze ba přítomných v rodidlech již před porodem, metastaticky přenosem krví/lymfou, per continuitatem z břišní dut.(apendicitida)

obv. smíšená flóra

PRŮBĚH obranyschopnost (vyčerpání, anemie), změny rodidel (císař, retence pl.), virulenci

KL lokální inf: vulva: inf. epiziotomie

děloha: endometritida-nejčast. po porodu, potratu, UPT, tvorba leukocytárního valu, hojné, páchnoucí očistky, teplota, slabší krvácení, měkká, palp. citlivá děloha, zpomal. involuce TH ATB celk. dle pův. (anaer. strep, G-bacteroides, chlam, mykopl.) PNC, ampi, aminoglyk., uterotonika, klid na lůžku

myometritida: přestupem inf ze sliz. lymfat. cestou, mnohem těžší inf, abscísky ve stěně, možné provalení do dut. břišní TH širokosp.ATB, cefalosp., uterotonika, klid

parametritida: lymf/hematogen z poranění hrdla, exsudát, infiltrát mezi listy širokého vazu, KL vychýlení dělohy, vysoké teploty, možný vznik abscesu, zánětu pánevních žil TH absolutní klid, širokosp. ATB, led na podbřišek, drenáž abscesů

adnexitis puerperalis: méně, salpingitita kanalikulárně, uzavření abdom. ústí, pokud ne- oophoritida KL horečky, peritoneální dráždění, zvrac, x peristaltiky, často gonokok, TH jako parametritida

peritonitida: kanalikulárně/perforací hnis. ložiska, lymf., rannou inf, průběh: pelveoperitonitida/dif. peritonitidaabsces Douglasu TH ATB iv. +metronidazol, příp. laparotomie

cévní inf: tromboflebitida pánevních žil, kompl. endomyometritidy, parametritidy, po op. na děloze, postiž: uterovaginální plexy, příp. ovariální, renální vv., v.c.i. KL teplota, tachykardie, bol v podbřišku, až septické teploty TH heparinizace, ATB iv.

puerperální sepse: vyplavení virulentních ba/toxinů do krevního oběhu, akutní sepse: KL hor 40°C, tachykardie, pokles TK, rozvrat metabolizmu, smrt za pár dnů, chronická sepse: občasná hor s třesavkou, trvání 3-6t, tvorba metastat. abscesů, TH širokosp. ATB iv., heparin, intenzivní péče, odstranění hnisavého ložiska

inf. po císař. řezu: častěji pokud dlouhotrvající porod, předčas. odtok vody, lok. inf, anemieranná inf, preventivní podání ATB, TH drenáž, při dehiscenci resutura, ATB dle citlivosti, při dehiscenci děložní sutury širokosp. ATB (US dg)

ostatní inf: močové: hypotonie měchýře, rezidua TH ATB/sulfonamidy dle citl., tekutiny

respir. inf: u CHOPN, kuřaček, po celk. anestezii KL jako nenedělky, th infuze, ATB, O₂

mastitis puerperalis: viz VI.4

VII.Neplodnost

1.Neplodnost muže M128

nemožnost pohl. styku: x erekce, VV zevního pohl. ústrojí (hypospadie)

x spermiogeneze: hypoplazie varlat, varikokéla, atrofie po parotitis s orchitidou, úrazech, operacích

VYŠ ejakulát-spermiogram, po 4-6d abstinenci

ejakulát z produktů varlat, nadvarlat, prostaty, semenných váčků, parauretrálních žlázek, obsahuje látky pro metabolizmus spermií (fruktóza), enzymy pro průnik do vajíčka (hyaluronidáza)

2.Hodnocení spermiogramu P128

ejakulát: množství (2,5-6ml), makroskop. vlastnosti-barva, nažloutlý, tvořící kapky, vazkost, počet spermií v 1ml (>40x10⁶), %pohyblivých spermií, kvalita motility

obarvený preparát: %defektních forem (<30%)

pH spermatické tekutiny (7,0-7,8), množství fruktózy (>1200μg/ml)

klas: normospermie

astenozoospermie: norm. poč, sníž. pohyblivost+nepohyblivé+defektní

oligospermie: sníž. počet+ sníž. pohyblivost+defektní

nekrospermie: nepohyblivé+defektní

azoospermie: ejakulát bez spermií

aspermie/aspermatismus: bez spermií/bez ejakulátu

3.Sterilita a infertilita ženy M129

sterilita=neschopnost otěhotnět

infertilita=neschopnost donosit těhotenství (opak. potraty/předčasné porody)

ETI genitální:

extragenitální: endokrinopatie, imunologické příč.-antispermatozoidální Ab, psychogenní

klas: prim: žena dosud neotěhotněla, sec: po předchozích těhotenstvích, příp. porodech

absolutní: příčiny, jež nelze odstranit (hrubé VV), relativní (příčiny lze odstranit)

nemožnost pohl. styku: obv. anatom. příčiny: atrezie hymenu, stenóza pochvy, fční: vaginizmus

neschopnost otěhotnět při zachované možnosti pohl. styku: viz ETI

4.Metody vyš. ovariálního faktoru sterility M130

nejčast. fa sterility, projeví se jako anovulační cykly, nebo insuf žlutého tělíska, nebo amenorea

vyš. ovariální činnosti: ověření generativní+sekreční fce ovaria, bazální teplota 3měs, opak. stěry na cytologii, opakovaně hladiny gonadotropinů (FSH,LH, prl), estr, prog v séru+pregnandiol v moči, vyš cervikálního hlenu+endometrium histologicky+histochemicky

5.Příčiny tubárního faktoru sterility M130

6.Tubární faktor sterility – vyš., th.

vyš. průchodnosti vejcovodů: k vyloučení tubárních okluzí

hysterosalpingografie, zároveň viditelný tvar děložní dut, VV, srůsty KI zánět rodidel, provést předem FW, leu, MOP

hydrotubace, kymoinsuflace

laparoskopie s instilací barevných roztoků děložní dutiny

7.Operační th. tubární sterility

prostřikování modrou barvou

viz salpingitidy

8.Cervikální faktor sterility M131

vyšetření interakce spermií s cervikálním hlenem: pokud ovaria+tuby norm a předpoklad přítomnosti antisprmatozoidálních Ab v hlenu

postkoitální test Sims-Huhnerův: vyš hlenu za 2 (6)h po nechráněné souloži v preovulačním období, hledání spermií v hlenu+zhodnocení pohyblivosti

invazivní (penetrační) test Kurzrock-Müllerův s cervik. hlenem v preovul. období a spermiemi manžela, kapky na podložním sklíčku-pozorování průniku spermií do hlenu

zkřížený penetrační test pokud předchozí 2 negativní (tzn. oba svědčí pro přítomnost Ab), smíšení hlenu se spermatem plodného muže

+protitest: hlen plodné ženy+sperma manžela

rozlišení přítomnosti Ab v hlenu ženy nebo ve spermatu manžela

9.Metody asistované reprodukce M135

koncepce a těhotenství, kdy byla část úkonů provedena lékařským zásahem nebo uměle nahrazena

umělá inseminace homologní spermatem manžela, heterologní spermatem dárce, v preovulačním termínu instilace 0,2ml ejakulátu do děložní dutiny IND homologní: žena: vaginizmus, stenóza cervixu, dlouhý cervix, RVF, hyperanteflexio, cervicitis, mukorrhoe, antispermatozoidální Ab, muž: impotence, paraplegie, hypospadie, oligo-azoospermie, retrográdní ejakulace, nutno opakovat

heterologní: etické+právní prblémy, HIV

fertilizace in vitro a embryotransfer: extrakorporální fertilizace vajíčka ze zralého folikulu spermatem manžela-transfer rýhujícího se vajíčka do dělohy IND neléčitelná tubární sterilita ženy, příp antispermatozoidální AB, oligospermie

transfer gamet do vejcovodů GIFT: instilace vajíček+spermií do průchodného vejcovodu

embryotransplantace: fertilní dárkyně uměle oplodněna spermiemi manžela neplodné-za 5d výplach dělohy-přenos blastocysty do dělohy neplodné

náhradní matka: neléčitelná neplodnost ženy, ale zachovány ovariální fce, vajíčko laboratorně oplodněno.implantováno jiné, hormonálně připravené ženě

VIII.Kontracepce a pod. (UPT)

1.Plánované rodičovství, antikoncepce

plánování: pozitivní: péče o neplodná manželství, opatření páru pro mítí vlastní dítě, propopulační opatření

negativní: zábrana nežádoucímu otěhotnění=kontracepce (+UPT, sterilizace)

CÍL prevence těhotenství VLASTNOSTI přechodná a reverzibilní, +dobře tolerovaná, bez velkých rizik, levná

HODNOCENÍ Pearlův index= procento těhotenství na ženu a rok (počet těhotenství u 100 žen po dobu 12 cyklů)

METODY

hormonální:

kombinovaná= estrogen 1.-21.d, gestagen 11.-21.d, mono-, bi-, trifázické, dle dávky estrogenu: normodózované (50μg), minidózované (15-50μg), blokáda ovulace, atrofie endometria, modifikace cervikálního hlenu, 1. volba u mladé♀ nullipary,KI absolutní tromboembolie v anam., těžká/nekontrolovaná HT, ca prsu/endometria v anam., chlopňová vada/♥. insuf., jaterní x, DM s vaskulopatií, těhotenství, nediagnostikované krvácení z rodidel NÚ hyperkoagulace, Ø tolerance Glc, všech sérových lipidů, HT (cestou RAA), intermenstruační krvácení (spotting), GIT intolerance, mastodynie, cefalea, m, deprese; pravidelné kontroly

luteální doplňování= samotné gestageny IND při KI kombin. HAK, 1. volba postpartum, modifikace cervikálního hlenu, (modifikace endometria), !!GEU z Ø rychlosti průchodu tubou- neblokuje ovulaci, NÚ metrorrhagie, spotting, amenorea, !nutno užívat stále ve stejnou hodinu

depotní preparáty: kombin. 1x týdně, gestageny 1x za 3měs. injekční/implantabilní, vaginální kroužky s gestagenem na 3t.

postkoitální do 12h, estrogeny 3-5mg 5d, gestageny 0,75mg jednorázově, kombin. 0,2+1mg 2x po 12h !!NÚ GIT

IUD=nitroděložní kontracepční tělísko

1. volba u♀ majících děti MECH cizí těleso z plastu a Cu velikosti a tvaru dle dělohy ± uvolňující progesteron (atrofie endometria proti hemoragiím), antinidační účinek (traumatizace a zánětlivá rce endometria), antikoncepční úč. (Cu- tox. pro spermie, progesteron- atrofie e. +modifikace cervikálního hlenu), fční několik let- pravidelné kontroly, KI těhotenství, GEU v anam., salpingitida v anam., malformace dělohy, těsně po porodu, koagulopatie/antikoag.th, chlopňové vady (endokarditida), M.Wilson (Cu), dlouhodobá protizánětlivá th (Ø antinidačního efektu)-!např. kortikoidy u SLE!, relativně nulliparita

přirozené metody =bez mechanických a jiných prostředků

coitus interompus

teplotní křivka: abstinence od 1.d do 3.d teplotního plateau

Ogino-Knausova metoda: abstinence v teoreticky plodných dnech (9.-19.)

Billingsova metoda: pozorování cervikálního hlenu, abstinence 4d po objevení se optimálního hlenu

Personna: elektronický systém stanovující LH při ovulaci po několik cyklů→individuální rozpoznání nebezpečného období

bariérová

diafragma: ↓spolehlivost, komb. se spermicidy (cervikální pesar)

preservativ mužský/ ženský: jediná ochrana před STD, 1. volba u mnohočetných partnerů

spermicidy: globule, krém, hubka, ↓spolehlivost, NÚ chem. dráždění sliznice, fluor

2.Sterilizace – indikace, metody M124

CÍL obv. trvalá sterilita 

♀ ligatura+přerušení tub/ elektrokoagulace/ nasazení klipů laparotomií/skopií, obstrukce tub hysteroskopicky- koagulace, sklerotizující látky

♂ vypreparování, podvaz, přerušení ductus deferentes

nutné podání žádosti a schválení

3.Umělé přerušení těhotenství – ind. M125

zákon 66/1986, pouze lůžkové gynekologicko-porodnické oddělení

na žádost ♀: PRINCIP ♀ má právo rozhodovat, zda chce porodit, písemná žádost, poučení od obvodního gynekologa (následky, kontracepční metody), do 12t., 0 KI: akut./chron. onem. rodidel zvyšující riziko infekce, předcházející ukončení těhotenství před méně než 6měs. (vyjímka: alespoň 2 děti, 35let, důsledek trestné činnosti)

ze zdravotních důvodů

v zájmu ♀: gravidita/porod by zhoršily zdravotní stav/ohrozily život: srd. vady, plicní chor., malignity, duš. chor., pohl. infekční chor.

v zájmu plodu: choroba těhotné/její léčení by ohrozily vývoj plodu, intrauterinní průkaz těžkého vývojového poškození neslučitelného se životem/závažné genetické důvody, i po 12.t, kdykoli je-li ohrožen život matky/neživotaschopný plod, do 24.t závažné genet. důvody

4.Technika provádění interupce M126

instrumentální:

< 8t vakuumaspirace (miniinterupce) ambulantně v krátkodobé iv anestezii

< 12t evakuace kyretou/vakuumaspirací v celk. anestezii u hospitalizovaných

> 12t preindukce hrdla prostaglandinem intracervikálně/dilatátory/balónkové katetry, intraovulární instilace prostaglandinů→děložní stahy (podat spasmolytika: Dolsin, Buscolysin, DH-ergotoxin→potrat/předčasný porod

vyjímečně chir.: sectio minor/sectio vaginalis

medikamentózní: <7t Mifepriston- antiprogesteron→odlepení plodového vejce nekrózou periovulární deciduy+ kontrakcí myometria, za 36-48h podání analoga prostaglandinů, nutná kontrola kompletní expulze- βHCG za 8-12d !!!!u nás nepovoleno

!!perforace dělohy/hrdla, pánevní záněty→neplodnost, zvl. 1. UPT: následné spont. potraty/předasné porody z inkompetence hrdla, hemoragie/retence, děložní synechie, ψ. x

!provést prevenci aloimunizace u Rh- ♀ γglobulinem anti-D

IX.Právo

x1.Právní zabezpečení ženy v těhotenství a mateřství P69

X.Jiné

x1.Hygienický režim na porodnických a novorozeneckých odděleních, nosokomiální infekce

2.Krvácivé stavy v porodnictví – dg., prevence, th.

nikdy nepodceňovat!, vyloučit závažné příčiny, kl. vyš. v zrcadlech: endouterinní/cervikovaginální původ+ US systematicky, krevní skupina, eti závisí na termínu těhotenství,

těhotenské příčiny:

GEU, spont. potratobv. chomozom. abnornity, intrauterinní těhotenství: hrozící potrat, idiopat. krvácení v průběhu norm. těhotenství, retence mrtvého plodu, mola hydatidosa, mizící dvojče

pozdní spont. potrat, placenta praevia, retoplacentární hematom, marginální deciduální hematom

retoplacentární hematom, placenta praevia, marginální deciduální hematom, ruptura uteru, Benckiserova hemoragie, (ztráta mukózní zátky)

netěhotenské příčiny: ca cervixu, cervicitida, cervikální/vaginální rána, cervikální polyp prolabující hrdlem

celkové příčiny: x hemostázy: trombopenie, M.Willebrand, hepatocelulární insuf., hematol. malignita

VYŠ zrcadla- vyloučí cervikální/vaginální původ, US-vyloučí placenta praevia, teprve potom manuální vyš.

Ahoj všichni, kdo to budete číst. Gynda je vypracovaná z Macků, tak je nutno se obávat a zjistit, co se změnilo, z nové učebnice. Porodnictví je z Čecha. Některé otázky jak z gyn, tak por jsou z nových francouzkých učebnic z roku 2004. Na to co chybí jsem už neměla nervy..kdyby se někomu chtělo něco dopracovat, bylo by to super. Taky samozřejmě opravit, na to po zkoušce taky nervy nemám. Můžete mi všechno poslat mailem: sona.janackova@post.cz Při tisku si ověřte, jestli má tiskárna fonty na všechny šipky a značky. Vysvětlivky značek jsem taky nenapsala, ale jsou to matematické značky obvyklého významu. Mějte se pěkně. Soňa