Perkutánní fixace slezu

Perkutánní fixace slezu

Úvod

Se stoupající užitkovostí v chovech mléčného skotu stoupá i výskyt dislokace slezu. Jsou známy dvě formy dislokace slezu – levostranná a pravostranná. Při levostranné se dislokovaný slez dostává ze svého původního umístění na levou stranu mezi stěnu dutiny břišní a bachor. V případě přesunutí na pravou stranu mezi stěnu dutiny břišní a mezenterialní desku směrem k pravé hladové jámě se jedná o pravostrannou dislokaci. Závažnost onemocnění spočívá ve ztrátě produkce mléka, někdy i ztrátě dojnice. Vyskytuje se nejčastěji u dojnic v první třetině laktace, u kterých je v krmné dávce vysoký podíl jadrných krmiv a u kterých došlo k rychlému zhoršení kondice.

Jedná se o polyfaktoriální onemocnění, na jehož vzniku se podílí několik predispozičních faktorů. Uplatňuje se zejména vliv výživy a metabolismu. Ve snaze o co nejvyšší zvýšení produkce mléka došlo ke změně složení krmné dávky. Zvýšil se podíl jadrných krmiv na úkor objemného krmiva, došlo ke snížení obsahu strukturální vlákniny. Je patrný vyšší výskyt minerálních deficitů, poměrně často se objevuje subklinická hypokalcémie v období po porodu. Všechny tyto faktory mají vliv na sníženou motilitu trávícího traktu, což je považováno za jednu z hlavních příčin vzniku onemocnění. Dále se uplatňuje vliv užitkovosti, genetiky, věku a mechanické vlivy.

Patogeneze onemocnění spočívá v prostupu nedostatečně natráveného krmiva do slezu, kde fermentace pokračuje za tvorby plynu. Zvýšená tvorba plynu vyvolá jeho rozšíření a omezení činnosti. Dochází k atonii slezu a jeho přesunutí na pravou nebo levou stranu.

Při dislokaci slezu dochází ke snížené tvorbě kyseliny chlorovodíkové a v důsledku snížené pasáže zažitiny do střev vzniká hypochlorémie v krvi a  metabolická alkalóza.

Klinické příznaky onemocnění jsou nechutenství až úplné odmítání krmiva, narušení funkce bachoru a pokles dojivosti. Postupně se mění charakter trusu. V rektu zjišťujeme malé množství tmavého pastovitého trusu. S rozvojem onemocnění dochází postupně ke vzniku ketózy, dehydratace, slabosti zvířete a pokud není včas zahájena terapie muže dojít i k úhynu .

Potvrzení diagnózy se provádí auskultací s perkusí dutiny břišní, kdy zjišťujeme kovově znějící tóny, tzv. pink fenomén. Pro určení závažnosti stavu je vhodné provést vyšetření krve a stanovení koncentrace chloridů, draslíku, acidobazickou rovnováhu, parametrů, které

hodnotí postižení jater ( celkový bilirubin, AST,GMT ) a energetický metabolismus (glukóza, NEMK, ketolátky).

Pro prevenci vzniku onemocnění je důležité dodržování zásad správné výživy a zabránění ztloustnutí dojnic v závěru laktace a období stání na sucho. Musí být zajištěn dostatek strukturální vlákniny v krmné dávce, nesmí být zkrmovány příliš velké dávky jadrných krmiv, po porodu musí být množství jádra zvyšováno postupně a důležitá je prevence vzniku minerálních dysbalancí a to zejména prevence vzniku hypokalcémie.

Možnosti terapie

Terapii dislokace slezu můžeme rozdělit na konzervativní a chirurgickou.

Konzervativní terapie

Konzervativní ošetření dislokací spočívá v repozici slezu válením . Toto ošetření se často kombinuje s medikamentózní terapií, jejíž cílem je zajistit zlepšení napětí a motility slezu aplikací parasympatomimetik, náhrada tělesných tekutin, úprava elektrolytů a terapie ketózy . Perorálně se podávájí ruminatoria, stomachika, laxantia, doporučitelný je i KCl. Parenterální léčba DS spočívá v podání cholinergik, prokinetik a makroprvků ( Ca, P, Mg ) i KCl. Nejzákladnější forma medikamentózní terapie spočívá v nálevu některého ze stomachik – ruminatorií obsahujících i energii (propionáty0), dále parafinový olej.

Repozice slezu válením

nekomplikovaná LDS

nízké náklady

pouze krátkodobý efekt

přemístění zvířete z pravé laterální polohy do dorsální, dekomprese slezu

přemístění do levé laterální polohy

Chirurgická terapie

Perkutánní fixace slezu

vytvoření adhezí mezi dutinou břišní a slezem

fixace suturou nebo kolíčky (v dorsální poloze po repozici slezu válením)

levné, rychlé

komplikace - fixace jiných orgánů než slezu, stabilizace slezu v abnormální pozici

Laparotomické metody

přímá palpace a adspekce dutiny břišní, provedení dekomprese slezu a stabilizace ve

správné poloze

Operační metody:

Na stojícím pacientovi

levostranná laparotomie s ventrální abomasopexí

pravostranná laparotomie s omentopexí v operační ráně

pravostranná laparotomie s omentopexí v krajině předkolenní řasy

Na pacientovi ve hřbetní poloze

perkutánní abomasopexe bez laparotomie

paramediánní laparotomie s abomasopexí

Perkutánní fixace slezu

Výhoda provedení perkutánní fixace spočívá v rychlosti provedení, relativní nenáročnosti provedení. Při tomto zákroku není nutné provádět anestezii, pouze v některých případech je vhodné krávu sedovat před položením. Pokud nenastanou komplikace není potřeba podávat parenterálně antibiotika. Zda je vhodné k této metodě přistoupit závisí na několika faktorech a to zejména – velikost a náplň bachoru, obsah a objem tekutiny a plynu ve slezu, situace po válení atd. Nevýhodou této metody je riziko minutí slezu nebo fixování jeho nevhodné části. Hlavní zásadou je, že pokud si nejsme jisti přesnou lokalizací slezu, měli bychom od této metody raději upustit.

Fixace slezu pomocí košíkářské metody - slepý steh

Hull (1972)

Touto technikou fixujeme slez po provedení válení jedním až dvěma stehy (do kříže) v místě jeho fyziologického uložení.

Nejprve si označíme pravou epigastrickou žílu, protože ta je v dorsální poloze kolabovaná. Provedeme přípravu operačního pole 20x20 cm na šířku ruky před pupkem mezi mediánní linií a označenou žílou. Po repozici a zjištění polohy slezu auskultací s perkusí zavádíme dlouhou, silnou, zahnutou jehlu pomocí jehelce přes kůži, stěnu břišní a stěnu slezu až do jeho lumen. Kaudálně asi 10 cm od prvního vpichu jehlu vyvedeme ven. Můžeme pokračovat druhým stehem, který však vedeme mediolaterálně. Oba stehy tvoří po zauzlení kříž. Pokud ale není v pravé paramediální oblasti typický cinkavý poklepový zvuk zjistitelný nebo v případě, že se ztratí jestě před založením futury nelze perkutánní stehy založit.K sutuře se používá nevstřebatelné vlákno. Pro prevenci vzlínání bakterií a vzniku píštělí je vhodné použít monofilamentní nekapilární materiály, např.nylon nebo polypropylen. Jedná se o metodu fixace naslepo, kdy podstatnou podmínkou pro provedení je dostatečné naplnění slezu plynem a jeho bezpečná lokalizace před fixací.

Surborg (1997) odstranil nevýhodu Hullovy metody potvrzením lokalizace slezu punkcí pomocí kanyly, kdy ze slezu uniká charakteristicky zapáchající vzduch.

Kolíčková metoda

Grymer a Sterner (1982)

Po převalení krávy do hřbetní polohy z pravého boku auskultací zjišťujeme zvonivé šelesty. Stlačením břicha a natažením pánevních končetin mírně dozadu, masáží nebo balotáží způsobíme návrat slezu do fyziologické polohy. Bez přípravy operačního pole probodneme pomocí trokaru břišní stěnu v místě kovových tónů asi v polovině vzdálenosti mezi chrupavkou mečovou a pupkem, 5-10 cm vpravo paramediálně. Po zavedení se vytáhne z kanyly stilet a pokud je kanyla správně zavedena, uniká charakteristicky zapáchající plyn. Do lumen se zavede přes kanylu kolíček připevněný na polyamidové vlákno (kolíčky jsou z polypropylenu délky 3 cm a tloušťky 3 mm) a kanyla trokaru se vyjme. Vlákno fixujeme pomocí peánu. 5 cm kraniálně od prvního kolíčku zavedeme stejným způsobem druhý. Vlákna se zauzlí tak, aby mezi stěnou břišní a suturou bylo místo na 2-3 prsty a podloží se obinadly. Po 3 týdnech můžeme stehy uvolnit. U této metody většinou nebývají po zákroku nasazována antibiotika, pouze při komplikacích v podobě opakování vpichů či zasažení bachoru. V prvních dvou dnech je vhodné sledovat zdravotní stav a průchodnost GIT. Její omezení nebo recidivy lze řešit laparotomicky.

Tato metoda je nejsnadněji proveditelná u levostranných dislokací slezu středního, případně menšího rozsahu, při normální náplni a vrstvení bachoru. Náročnější je ošetření značně dilatovaných slezů, především při nahromadění velkého množství tekutiny, to vyžaduje některé úkony navíc. Pokud jsou tyto stavy spojeny se špatným naplněním a vrstvením bachoru může být perkutánní fixace neproveditelná.

Laparoskopická repozice a fixace levostranné dislokace slezu

Janowitz (1998)

Laparoskopická metoda je minimálně invazivní metoda korekce LDS. Je nenáročná z hlediska času a poskytuje poměrně vysokou terapeutickou spolehlivost. Není závislá na stupni dilatace slezu a stavu bachoru. Poprvé byla provedena v roce 1996 Dr. Heinzem Janowitzem, během následujících měsíců případ od případu lehce modifikovaná a od ledna 1997 byla standardizovaná.

I. fáze

Operace na stojícím pacientovi

Po stanovení diagnózy a souhlasu majitele můžeme přistoupit k operaci. Před operací by mělo být provedeno standardní vyšetření krve a to zejména stanovení hematokritu, AST, u starších krav i stanovení hladiny vápníku a anorganického fosforu. Během operace by měl pacient dostat deset litrů fyziologického roztoku, smíchaného se 40% glukózou.

Po oholení a dezinfekci aplikujeme lokálního anestetikum do 3x3 cm velké plochy kůže v levé hladové jámě, ventrálně od hřbetu na šířku dlaně, kaudálně těsně za posledním žebrem. Toto místo si označíme jako pozice I. Pozice II. se nachází v 11. interkostálním prostoru, opět na šířku dlaně od hřbetu. Na obou místech provedeme kožní incize. V pozici I. provedeme pomocí speciální jehly podle Verrese (10 cm dlouhá, průměr 2,4mm) perforaci dutiny břišní. Pomocí insuflátoru vzduchu spojeného silikonovou hadičkou s touto speciální jehlou vytvoříme v dutině břišní pneumoperitoneum, které je nezbytné pro další práci, aby se zpřehlednily orgány  dutiny břišní. Pro dobrou přehlednost je nutný insuflační tlak 5-15mmHg. Laparoskopie je prováděna pomocí speciálního endoskopu (optika 0⁰, průměr 1cm, délka 40cm). Po odstranění Veressovy jehly zavedeme v pozici I. speciální 12cm trokar, který se skládá z pláště, stiletu a kohoutku pro insuflaci vzduchu. Po zavedení trokaru nahradíme stilet endoskopem. Nyní můžeme zhodnotit stupeň dislokace slezu s poškození stěny slezu. Adheze, případně srůsty se stěnou břišní mohou být vyloučeny. Při velmi silném naplnění slezu plynem je nutné zavést z pozice II. kanylu a pod zrakovou kontrolou endoskopu plyn odstranit až se nám zpřehlední celý orgán. Poté je kanyla nahrazena trokarem (délka 40cm, průměr 4mm ), který je umístěn do fundální části žaludku. Vytáhneme stilet a pouzdrem trokaru zavedeme do dutiny slezu kolíček, který je 4cm dlouhý s dvojitým 80 cm dlouhým, neresorbovatelným supramidovým vláknem. Pouzdrem trokaru dochází k odchodu plynu a slez klesá ventrálně do dutiny břišní. Tímto se trokar dostává mimo stěnu slezu a volné konce vláken do dutiny břišní.

II. fáze

Operace na ležícím pacientovi

Pacientovi aplikujeme 40mg xylazinu a položíme na pravý bok. Fixujeme hrudní i pánevní končetiny a krávu převedeme do hřbetní polohy. Přitom dojde k přemístění slezu do pravého zadního kvadrantu. Po oholení a dezinfekci 20x20 cm velké plochy kůže na šířku dlaně vpravo a kraniálně od pupku zavedeme trokar (pozice III.), následovaný dalším trokarem 10 cm kraniálně od prvního (pozice IV.). Do pozice III. zavádíme speciální klíšťky, pozice IV. je určena pro endoskop. Klíšťkami zachycená vlákna vyvedeme z dutiny břišní a zachytíme peánem. Následuje vytažení endoskopu a vypuštění přebytečného vzduchu. Vlákna vyvedená v pozici III. jsou protažena ruličkou obinadla a zauzlena. Místo průniku do dutiny břišní ošetříme lokálně antiseptickým sprejem, parenterální antibiotika nejsou nutná. Stehy odstraníme za 3-4 týdny.

Touto metodou bylo v roce 1997 zoperováno 108 krav. Zákrok trvá v průměru 30 minut. U jedné krávy došlo při trokarování k zasažení sleziny a následnému krvácení. Po aplikaci 40 mg xylazinu došlo u jedné pacientky k oběhovému selhání.V jednom případě došlo za 3 měsíce po operaci k recidivě.U třech zvířat došlo za 2 dny po zákroku ke zvýšení teploty a zvýšenému napětí břišní stěny poukazující na peritonitidu, proto byly parenterálně aplikovány antibiotika. Ve dvou případech došlo k odporažení, z důvodu degenerace jater a karpitidy. Příjem krmiva po zákroku se rychle normalizoval a všechna zvířata dosáhlá dobré mléčné užitkovosti.

Laparoskopická operace LDS bez pokládání pacienta

Christiansen ( 2004 )

Tato metoda vzchází z operace dle Janowitze. Jsou vytvořeny dva přístupy do dutiny břišní. První přístup - v levé hladové jámě za arcus costalis, pomocí 10 mm trokaru. Toto místo slouží pro zavedení endoskopu. Druhý přístup - pomocí 12 mm trokaru v oblasti předposledního interkostálního prostoru na dvě až tři šířky dlaně od hřbetu zvířete (ve srovnání s operací dle Janowitze se druhý přístup nachází více ventrálně). Perforaci sledujeme pomocí endoskopu, abychom se vyhnuli poranění slezu nebo sleziny. Přes tento kraniální otvor zavedeme 30 cm dlouhý trokar a pomocí něj punktujeme slez v místě jeho nejvyššího vyklenutí a okamžitě zavádíme kolíček (4cm ocelový kolíček s centrálně upevněným asi 80 cm dlouhým dvojitým vláknem). Provedeme vypuštění plynu ze slezu dokud není prázdný. Odstraníme trokar a volné konce vláken fixujeme pomocí peánu. Přes kraniální otvor zavedeme 90 cm dlouhou, na konci mírně zahnutou dutou sondu s průměrem 8mm, jejíž hlava je kryta olivkou, aby nedošlo k poranění. Tento přístup není sledován endoskopicky, ale lze jej kontrolovat z vnějšku pomocí ruky. Do dutiny sondy vložíme lancetu a snažíme se perforovat stěnu břišní co nejvíce vpravo, což bývá v místě fyziologického uložení slezu. Do očka lancety vložíme vlákno (1 m) a pomalým tahem zpět vtáhneme vlákno až do kraniálního otvoru v břišní stěně. Důležité je, aby druhý konec vlákna zůstal dostupný ventrálně. Dvě vlákna z kolíčku a toto pomocné vlákno svážeme dohromady. Táhneme za ventrální část pomocného vlákna, dokud se dole neobjeví uzlík a takto přiblížíme slez k ventrální části dutiny břišní, kde jej fixujeme (protažení vláken přes ruličky obinadla a zauzlení). Přes kraniální otvor aplikujeme do dutiny břišní 100 ml suspenze penicilinu se streptomycinem. Z dutiny břišní odstraníme přebytečný vzduch a kožní incize sešijeme intrakutánním stehem.

V roce 2000 bylo touto metodou zoperováno 152 zvířat. Jedno zvíře zemřelo na selhání srdce, u třech došlo k recidivě v rozmezí čtyř až šesti týdnů po operaci. Tito pacienti byli znovu operováni ve hřbetní poloze standartní metodou.

Výhody

krátké trvání operace (15-20 minut)

odpadá pokládání a válení pacienta

Nevýhody

- slez musí být dislokovaný a dostatečně naplněný, aby bylo možno zavést kolíček

můžeme prohlédnout pouze menší část slezu a jater na rozdíl od operace dle Janowitze

může se vyvinout ohraničená peritonitida

riziko recidivy jako u všech perkutánních fixací z důvodu uvolnění srůstů 

Diskuse

Výhodou techniky repozice slezu válením a perkutánní fixace je, že jsou levné a rychlé. To indikuje jejich využití u zvířat u kterých by nebyla možná operace. U perkutánních stehů byla zaznamenána úspěšnost 77-90% , u techniky perkutánní fixace kolíčky 80-88%. Mezi hlavní komplikace techniky patří zavedení sutury mimo slez, fixace jiných orgánů, roztržení sutury vedoucí k opětovné dislokaci slezu, lacerace orgánů a následná peritonitida, poškození pylorické oblasti slezu a následné narušení pasáže slezem, tvorba lokálních abscesů a píštělí podél operační rány. Důležitou roli hraje také místo fixace. Při sonografickém vyšetření krav po otelení byl slez nejčastěji lokalozovaný 20 cm kaudálně za chrupavkou mečovou a 5-10 cm vpravo od mediánní linie. To znamená, že ideální pozice pro perkutánní fixaci slezu se nachází ve vzdálenosti 12 násobné šířky prstů kaudálně od chrupavky mečové (asi v poloviční vzdálenosti mezi chrupavkou mečovou a pupkem) a 3 - 6 násobné šířky prstů vpravo od mediánní linie. To je shodné s doporučeným místem pro fixaci slezu při pravostranné paramediánní abomasopexi (5-20 cm kaudálně od chrupavky mečové a 5 cm vpravo od mediánní linie), levostranném přístupu s ventrální abomasopexí nebo omentopexí (15-10 cm kraniálně od pupku, 5-10 cm vpravo od mediánní linie) a laparoskopické abomasopexi (10 cm kraniálně od pupku a na šířku dlaně vpravo od mediánní linie).

Otázkou zůstává preventivní použití antibiotik a aseptický přístup v místě operačního pole. Na tyto otázky existují protichůdné názory stejně tak zda zvíře před zákrokem sedovat či nikoli.

Metody perkutánní fixace se neustále zdokonalují, Hullova metoda se již téměř neprovádí vzhledem k nejisté identifikaci slezu, naopak do praxe (zatím pouze v zahraničí) přichází laparoskopická metoda (úspěšnost této metody je až 90% a je proveditelná do 4.měsíce březosti), která je však v běžných podmínkách instrumentálně náročná. Je však otázkou času, kdy tato metoda zaujme přední místo mezi všemi těmito technikami. Pořizovací náklady pro tuto metodu jsou však velmi vysoké, proto její používání bude spíše výsadou klinik než terénního veterinárního lékaře.

Literatura

Janowitz H.; Laparoskopische Reposition und Fixation des nach links verlagerten Labmagens beim Rind, Tierärztl Prax, 1998

Christiansen K.; Laparoskopisch kontrollierte Operation des nach links verlagerten Labmagens (Janowitz – Operation) ohne Ablegen des Patienten

Thomas Wittek, Dr Vet med; Peter D. Constable, BVSc, Phd, DACVIM; Dawn E. Morin, DVM, MS, DACVIM; Ultrasonographic assessment of change in abomasal positron dutiny the last three months of gestation and first three months of lactation in Holstein – Frisien cows; 2005

Grymer a Sterner, www.ldatogglesuture.com

Prof. MVDr. Bohumír Hofírek a kol.; Produkční a preventivní medicína v chovech mléčného skotu, 2004

Fleischer P., Odborné články: Dislokace slezu- jeden z ukazatelů zdraví stáda

Levostranná dislokace slezu