Státní závěrečná zkouška z Gynekologie a porodnictví

Státní závěrečná zkouška z Gynekologie a porodnictví

1a Vývoj a výživa plodového vejce

v     Oogeneze

Ø      1. zrací dělení oocytu – profáze primárního oocytu začíná ještě ve vaječníku během nitroděložního života, kolem narození je většina zárodečných buněk ve stadiu inaktivity

1. meiotické dělení – dokončuje se ve Graafově folikulu pod vlivem LH, homologní chromosomy se nedříve spárují a vymění si části překřížených chromatid, následně se separují, vznikají tak dvě nestejně velké buňky, tedy velký sekundární oocyt (má 23 chromozomů) a malé polární tělísko (je v perivitelinním prostoru zona pellucida)

Ø      2. zrací dělení oocytu – začíná okamžitě po meióze při ovulaci, kdy dochází k dělení sekundárního oocytu na již zralý oocyt a další polární tělísko, současně se zdvojí i původní sekundární tělísko, ve výsledku tak vzniká jeden zralý oocyt a 3 polární tělíska, celý proces se dokončuje při pasáži vejcovodem

v     Fertilizace – splynutí plazmatické membrány spermie se zevní membránou oocytu (kapacitace spermie), spermie penetruje zona pellucida oocytu akrosomálními hydrolytickými enzymy a proniká do perivitelinního prostoru oocytu, oocyt spermii fagocytuje, vzniká oplodněné vajíčko (zygota), ta se začne dělit a vytvoří se morula (16 buněk), vajíčko se mezitím dostává z vejcovodu do dělohy jako blastocysta (6 dní po ovulaci)

Ø      blastocysta – obsahuje dutinku vyplněnou tekutinou, embryonální pól se přichytí k deciduální sliznici dělohy (nejčastěji ve fundu)

zevní vrstva trofoblastu se mění v syncytiotrofoblast (proniká svými výběžky do děložní sliznicie), vnitřní vrstva se mění v cytotrofoblast

zárodečný terčík – vzniká z buněk embryoblastu v jednom pólu blastocysty, tvoří základ budoucího embrya, vznikají 3 zárodečné listy

ektoderm – obrůstá dutinu blastocysty, vzniká tak žloutkový váček

mezoderm – obklopuje žloutkový váček, tvoří se v něm prostory, které postupně splývají v extraembryonální coelom, mezoderm je tímto prostorem utlačován směrem k trofoblastu a tím dává vznik chorionu, žloutkový váček po určité době zakrní a celé embryo obklopí amniový vak

gastrulace – ve 3. týdnu vzniká z intraembryonálního mezodermu a zárodečného terčíku trojvrstevný útvar, na konci 3. týdne začíná organogeneze

v     Rýhování oocytu – blastomery se mitoticky dělí v prostoru vymezeném zónou pellucidou (ze zevních blastomer vzniká trofoblast, z vnitřních amniový a žloutkový váček, zárodečný terčík a mezoderm) → během 3. dne (cca 18 blastomer) vznikají mezi zevními blastomerami junkční komplexy (kompaktace blastocysty), pod touto hranicí se hromadí tekutina a rozrýhovaný oocyt se tak během 4. – 6. dne mění v blastocystu, zevní blastomery vytvářejí trofoblast blastocysty, vnitřní blastomery se k němu přikládají a vytvářejí embryoblast → během 5. dne přechází blastocysta do dělohy, blastocysta se zvětšuje a tím praská zona pellucida (hatching) → během 7. dne se blastocysta implantuje do funkční zóny endometria

v     Blastogeneze – tvorba zárodečných listů, začíná současně s implantací blastocysty, během 7. – 10. dne se z embryoblastu vytváří tři druhy tkání, tedy ektoblast, entoblast a primární mezoderm

v     Výživa plodového vejce - trofoblast blastocysty rozruší decidální buňky a blastocysta se zanoří do sliznice (nidace, vajíčko se živí rozpuštěnými deciduálními buňkami), trofoblast postupně rozpouští i endotel mateřských cév a dostává se do kontaktu s mateřskou krví, vzniká tak intervilózní prostor, ve 2. týdnu vznikají v žloutkovém váčku první primitivní cévy embrya (žloutkový krevní oběh), embryo tak vyživuje žloutkový váček, současně vzniká choriový oběh, kdy z aorty embrya pronikají do mezodermu choriových klků cévy, choriové klky jsou v intervilózních prostrech omývány mateřskou krví, ve 3. měsíci se dotváří placenta a choriový oběh se mění v placentární

1b Poruchy menstruačního krvácení – rozdělení

v     Menstruační cyklus - normální menstruační cyklus trvá 28 dní (+- 3 dny) a krevní ztráta není vyšší než 1 ml/kg tělesné hmotnosti (při více než 80 ml již anemizuje)

v     Poruchy rytmu menstruačního cyklu

Ø      polymenorea – interval < 22 dnů, zkracuje se hlavně folikulární (méně luteální) fáze, při zkrácené folikulární části s potvrzenou ovulací a plně rozvinutou sekreční fází není potřeba léčby

T – ovulační stimulancia a hormony CL k prodloužení cyklu, dále od 14.-17. dne estrogen-progesteron směsi po 3 měsíce

Ø      oligomenorea – interval > 35 dnů, většinou porucha hypothalamu, biopsie endometria rozliší luteální nedostatečnost od úplného anovulačního cyklu, při spontánní menstruace musí být sekrece ovariálních estrogenů dostatečná, porucha je proto většinou na úrovni hypothalamu

T

sterilní žena s ovulačními cykly – ovlivňuje se luteální dysfunkce

sterilní žena s anovulačními cykly – používá se gestagenní substituční léčba (prevence estrogenní hyperstimulace s přechodem do metroragie dysfunkčního typu)

při současné hypermenoree nebo metroragii – používá se estrogenní substituční léčba

oligomenorea z hypotalamické příčiny – používá se léčba gonadoliberiny

oligomenorea z nehypotalamické příčiny – estrogen-progesteron cyklická substituce

Ø      amenorrhoea primaria – nepřítomnost menstruačního krvácení do dovršení 15 let věku

P – genetická (syndrom testikulární feminizace, Turnerův syndrom, Rokitanský-Kuster-Hauser syndrom), hypotalamicko-hypofyzární, primárně ovariální, hyperandrogenní, hyperprolaktinemická

D – posouzení fenotypu, vyloučení genitální anomálie, stanovení hladiny PRL

T – korekční chirurgický výkon, často trvalá hormonální substituční terapie (estrogen-progesteron směsi u hyper- i hypoestrogenních případů pro správný vývoj sekundárních pohlavních znaků a k prevenci atrofie dělohy a poševní sliznice)

Ø      amenorrhoea secundaria – nepřítomnost menstruačního krvácení po různě dlouhém období spontánních cyklů (s výjimkou těhotenství)

P – hyperprolaktinémie, nedostatek estrogenů s normoprolaktinémií bez hyperandrogenismu, amenorea se může dostavit také při větší ztrátě tělesné hmotnosti (hlavně tuku)

D – stanovení hladiny PRL (odliší hyperprolaktinémii od normoprolaktinémie, při které je nedostatek estrogenů bez známek hyperandrogenismu, kdy je příčina většinou psychogenní), posouzení úbytku tělesné hmotnosti a procenta tuku (alespoň 28%), CT nebo MRI oblasti sella turcica (adenom hypofýzy)

T

amenorea s dostatkem estrogenů a normoprolaktinémií – terapie jako při anovulační oligomenorei

amenorea s nedostatkem endogenních hormonů – substituční terapie cyklickou aplikací estrogenní do vyvolání krvácení ze spádu při dostatečné proliferaci endometria, poté se zvýší dávka gestagenů v 2. polovině cyklu

amenorea s hyperprolaktinémií – agonisté dopaminových receptorů

v     Poruchy intenzity a délky menstruace

Ø      hypomenorea – slabé krvácení, spotřeba méně než 2 vložek nebo tampónů za den, pokud dochází k ovulačnímu cyklu s plně vyvinutou sekreční fází (zjistí se podle křivky BT a biopsií endometria), nemusí se léčit, hysteroskopie vyloučí Ashermannův syndrom a děložní synechie

Ø      hypermenorea – silné a prodloužené krvácení, spotřeba více než 5 vložek nebo tampónů za den, krvácení trvá déle než 7 dní, často hypochromní anémie

P – organické příčiny (hypoplazie dělohy, děložní polyp, submukózní nebo intramurální myom, karcinom), systémová onemocnění (HT, avitaminóza C a B, choroby ledvin a cévního systému, hemoragické diatézy)

D – frakcionovaná kyretáž, hysteroskopie k vyloučení příčiny (hlavně karcinom), podle změn endometria se používá estrogen-progesteron směsi, u luteální dysfunkce deriváty progesteronu, při nepravidelném odlučování endometria cyklická substituce

Ø      menoragie – silné krvácení, které ale netrvá déle než 7 dní, postup stejný jako u hypermenoree

Ø      metroragie při jinak pravidelném cyklu – ovulační krvácení, krvácení z průniku, většinou nevyžaduje léčbu, trvá pouze několik hodin, maximálně 2 dny, často provázeno ovulační bolestí

1c Ovariální cysty – rozdělení a management

v     Ovariální cysty

Ø      Folikulární cysta – neprasklý folikul, který roste a hromadí se v něm tekutina, může být až 15 cm velký

KO – amenorea, po prasknutí opožděné menstruační krvácení (proto se pacientka vyšetřuje až po menstruaci, pokud cysta přetrvává, doporučuje se operace)

Ø      Cysta corpus luteum – je menší, často prokrvácená, může produkovat progesteron

KO – nepravidelnost cyklu (z produkce progesteronu cystou)

Ø      Paraovariální cysta – vzniká z epoophoron nebo z paroophoron (zbytky Wolffova vývodu), roste intraligamentózně, často obloukovitě vytahuje vejcovod, může být značně velká

1d Poporodní ošetření novorozence

v     Postup

Ø      zabránit ztrátám tepla - osušit nahřátou plenou, případně použití výhřevného lůžka nebo tepelného zářiče

Ø      krátce a šetrně odsát nosohltan – pouze při silném zahlenění nebo mekoniem zkalené plodové vodě

Ø      podvázat pupečník dvojitou ligaturou a odezinfikovat pahýl pupečníku

Ø      zvážit a změřit

Ø      zajistit identifikaci novorozence – na ručku se přiváže číslo shodné s číslem matky, stejné číslo se napíše na hrudník novorozence a na jeho stehno jméno

Ø      kredeizace – použití Ophtalmo-Septonexu k prevenci gonokokové infekce

Ø      nakonec se novorozenec ještě na porodním sále přiloží k prsu matky (čím dříve, tím lépe, ideálně ihned po porodu se položí na břicho matky), tím se mohutně stimuluje vyplavení oxytocinu (rozvoj laktace, rychlejší zavinutí dělohy)

2a Placenta – morfologie, funkce, vyšetření

v     Vývoj a morfologie – trofoblast proniká do deciduy, ničí mateřské cévy, čímž se dostává krev do přímého kontaktu s choriem, vrůstáním mezodermu mezi trofoblast a jeho vaskularizací se tvoří choriové klky, které pokryjí celé plodové vejce, klky směrem k decidua basalis hypertrofují a vytvářejí tak placentu

Ø      Placenta – kruhovitý tvar, průměr 20 cm, tloušťka 3 cm

pars fetalis placentae – část placenty obrácená k plodu, její povrch je hladký, je kryta amniem (přechází na pupečník jako jeho obal), pod ním prosvítá pleteň pupečníkových cév rozbíhajících se do periferie, jsou dvě placentární arterie, každá zásobí jednu část placenty (mezi nimi jsou anastomózy pro vyrovnávání tlaku)

pupečník – upíná se centrálně (insertio centralis, nejčastější) nebo marginálně (insertio marginalis)

pars materna placentae – část placenty obrácená ke stěně děložní, její povrch je nerovný a obsahuje decidua basalis, je zde vidět 15-20 kotyledonů oddělených placentárními septy

kotyledon – oběhová jednotka placenty, tvoří jej konečné větve a. umbilicalis a 10-20 mateřských uteroplacentárních cév, které se otevírají od intervilózního prostoru

intervilózní prostor – funkční jednotka placenty, je ohraničen decidua basalis a choriovou deskou, krev vystřikuje ze spirálních arterií matky skrz decidua basalis do tohoto prostoru a omývá skupinu choriových klků odpovídajících jedné větvi a. umbilicalis, poté je krev odváděna zpět do oběhu matky pomocí vén a sinus marginalis

v     Funkce

Ø      placentární transport – nízkomolekulární látky prostou difúzí na základě koncentračního gradientu, lipofilní látky procházejí nejsnáze, ostatní molekuly (esenciální aminokyseliny, vitaminy) většinou potřebují aktivní transport vyžadující energii, vysokomolekulární látky (globuliny IgG, fosfolipidy) se transportují pinocytózou, proteiny si plod syntetizuje sám (kromě IgG), glukóza přechází vázaná na lipofilní molekulu

kyslík se transportuje obtížněji difúzí než CO2, proto je v krvi plodu nižší pO2 než v krvi matky, ale fetální hemoglobin má vyšší afinitu ke kyslíku, proto se jím dokáže nasytit i při nižším pO2

Ø      syntéza hormonů

hCG - zabraňuje degeneraci corpus luteum

hPL (humánní placentární laktogen, zřejmě mobilizuje volné mastné kyseliny z tukových rezerv matky, tím se snižuje energetická spotřeba glukózy matkou a plod ji může sám využít)

progesteron – koncem 1. trimestru placenta přebírá syntézu progesteronu od corpus luteum, důležité pro udržení těhotenství

estrogeny – hlavní zdroj estrogenu v těhotenství

Ø      syntéza enzymů – oxytocináza, histamináza, angiotonáza

2b Dysplasie a benigní nádory mammy

v     Dysplasie (mastopatie) – neproliferující změna prsu ve smyslu fibrózní přestavby, není rizikovým faktorem karcinomu prsu, souvisí s involucí prsu, až u 90% žen (podle biopsií)

Ø      fibrózní, fibrocystická, fibroepiteliální mastopatie

v     Benigní nádory prsu – většinou epiteliální hyperplazie (zvýšený počet epitelových buněk uvnitř žlázových komponentů)

Ø      H – mírná (max. 4 vrstvy epitelu), střední, těžká (lumen je obliterované) a atypická duktální, lobulární nebo atypická lobulární hyperplazie

Ø      Epitelová metaplazie – změna plně diferencovaného epitelu v jiný

Ø      Cysty – patologicky dilatované prostory odvozené z epitelu vyplněné tekutinou, vznikají spojením acinů

Ø      Epitelový proces s víceméně papilárním charakterem – izolovaný nebo vícečetný intraduktální papilom, často sekrece z bradavky

Ø      Proliferační proces – proliferace epitelové i stromální složky (fibroadenom), indikací k odstranění je růst, bolesti, velikost nad 10 mm a netypický mamografický nebo UZ obraz

Ø      Proliferace převážně stromální složky – cystosarcoma phyllodes je nejčastější benigní mezenchymový nádor prsu, vychází ze stromálních buněk, musí se odstranit celý, jinak lokálně recidivuje

Ø      Reaktivní změny – zánětlivé (duktektázie, chronická granulomatózní mastitida), regresivní (tuková nekróza), postradiační (fibróza)

2c Příprava rodičky ke spontánnímu a operačnímu porodu

v     Příprava ke spontánnímu porodu – očistné klyzma, vyprázdnění rodičky, částečné oholení perigenitální oblasti (ne v oblasti mons pubis), celkové omytí ve sprše

v     Příprava k operačnímu porodu – narozdíl od spontánního porodu je operační porod většinou plánován, proto bývá pacientka hospitalizována a kompletně předoperačně vyšetřena

Ø      zhodnocení celkového zdravotního stavu internistou – úprava anémie, kompenzace DM, léčba infekcí, hypertenze a preeklampsie, stabilizování systémových onemocnění

Ø      aplikace širokospektrých antibiotik před SC – indikace jsou febrilní nebo protrahovaný porod v anamnéze, více než 6 hodin odteklá plodová voda, větší počet vaginálních vyšetření před SC, kardiopatie, DM, obezita

Ø      prevence tromboembolií a DIC - bandáž DK, dostatečná hydratace, pooperační rehabilitace, u rizikových rodiček heparinizace

Ø      očistné klyzma, koupel, zavedení permanentní cévky do močového měchýře před operací

Ø      anesteziologická příprava – premedikace a nejvhodnější způsob anestezie

Ø      pokud je operace neplánovaná, interní vyšetření si zajišťuje anesteziolog, rychlé zajištění žilního vstupu, při krvácení podávání náhradních roztoků a zajištění krve, odebrání vzorků na vyšetření KO, srážlivosti krve apod., při děložní hyperaktivitě akutní tokolýza

2d Typy inkontinence moče u žen – diferenciální diagnóza, terapie

v     Inkontinence – mimovolný únik moči, který je sociálním a hygienickým problémem a je objektivně prokazatelný

Ø      Pravá stresová inkontinence – intravezikální tlak převýší intrauretrální tlak aniž by se kontrahoval močový měchýř, příčinou je nejčastěji dislokace uretry z oblasti působení nitrobřišního tlaku, který se pak na ni nepřenáší a neuzavírá ji

typická pacientka – těžká fyzická práce, obezita, chronický kašel, začátek obtíží ve středním věku

Ø      Urgentní inkontinence – spontánní nebo vyprovokovaná kontrakce močového měchýře během plnící fáze, je provázena silným nucením, které pacientka nemůže potlačit, příčinou je nejčastěji ztráta volní kontroly detruzorového reflexu, může být idiopatická nebo neurogenní, podle přítomnosti svalové kontrakce na cystometrickém záznamu se dělí na motorickou a senzorickou

typická pacientka – duševní práce, opakované infekce, gynekologické operace v mladším věku

v     D

Ø      anamnéza - dotazník inkontinence Gaudenz Cardozzová, mikční deník

Ø      fyzikální vyšetření – neurologické vyšetření pro posouzení stavu nervového ústrojí malé pánve, gynekologické vyšetření (známky macerace zevních rodidel, VVV, tonus a fixace uretry, kvalita vaginální sliznice, pohyblivost a descenzus dělohy, vyloučení rezistencí v malé pánvi)

Marshallův test – pacientka ve stoje při plně naplněném močovém měchýři zakašle, sleduje se únik moči

Q-tip test – do uretry se zasune vatová štětička, měří se tak osa uretry v klidu a po zatlačení

Pad-weight test – zváží se vložka před a po fyzické zátěži

Ø      urodynamické vyšetření

Cystometrie – zaznamenává tlak při plnění močového měchýře, současně se měří intraabdominální tlak v rektu (odečítá se od záznamu tlaku z měchýře, čímž se získá „čistý“ tlak v močovém měchýři, tedy detruzorový tlak), detruzorový tlak vyjadřuje aktivní a pasivní změny tlaku způsobené stěnou močového měchýře, kontrakce detruzoru informující o nestabilitě (kontraindikace k chirurgické léčbě) vyvoláváme stresovými manévry

stresové manévry – Valsalvův manévr, sed, rychlé plnění

Uretrální tlakový profil – informuje o intrauretrálním tlaku podél délky uretry v porovnání s intravezikální tlakem, hodnotí se rozdílový tlak (uzávěrový), pacientka po krátkých intervalech kašle, k diagnostice stresové inkontinence

Uretrální elektrická vodivost – uretrální sonda měří elektrický odpor podél uretry, když uretrou protéká tekutina (průkaz úniku moči)

Uroflow – měří okamžité a celkové množství vymočené tekutiny, které je závislé na odporu uretry a intravezikálním tlaku

Videocystouretrografie – kombinace mikční cystografie, cystometrie a uroflow, informace se zaznamenávají

Ø      UZ – moderní systémy mají již vysokou rozlišovací schopnost, dokáží zobrazit polohu a stav uretrovezikální junkce (pubouretrální úhel, vzádlenost vnitřního ústí k dolnímu okraji symfýzy)

v     T

Ø      konzervativní

urgentní inkontinence

beta-sympatomimetika – léčba urgentní inkontinence, relaxace svaloviny močového měchýře

psychosomatická léčba – účinkuje hlavně u urgentní inkontinence, využívá se trénink močového měchýře (znovunavození správných mikčních návyků prodlužováním mikčních intervalů)

stresová inkontinence

selektivní alfa-sympatomimetika – léčba stresové inkontinence, zajištění klidového tonu, posílení uzávěru uretry

estrogeny – zvýšení senzitivity alfa-receptorů sympatiku hladké svaloviny, psychotropní a antiflogistický účinek

gymnastika pánevního dna – prevence a léčba mírné stresové inkontinence

pomůcky – vaginální kónusy jsou udržovány v pochvě mimovolní kontrakcí pánevního dna a tím se svaly posilují

elektrostimulace svalů pánevního dna

Ø      chirurgická – operuje se stresová inkontinence, ostatní typy (urgentní, reflexní a přetlaková) jsou kontraindikovány, cílem je obnovit normální topografické vztahy v oblasti dolních cest močových a navrátit uretru do míst, kde na ni bude opět působit intraabdominální tlak, provádí se suprapubické závěsné operační metody

závěsné metody – závěs umožňuje omezenou mobilitu elevovaného hrdla měchýře a uretry, junkce se navrací do normální polohy

kolpopexe podle Burche, uretropexe podle Stameyho

miniinvazivní ambulantní řešení

TVT (volná poševní smyčka) – pásková metoda (sling), provádí se v lokální anestezii ambulantně

3a Endokrinní změny v organismu těhotné ženy

v     Hypofýza – klesá tvorba gonadotropinů, ale zvyšuje se tvorba prolaktinu, ACTH, TSH a MSH (melanocyty stimulující hormon), na začátku porodu a během laktace se sekretuje oxytocin

v     Nadledviny – zvyšuje se sekrece kortikosteroidů během celého těhotenství (možná příčina vzniku strií, glykosurie a tendence k hypertenzi)

v     Štítná žláza – zvětšuje se (někdy až na dvojnásobek), příčinou je zvýšená exkreční schopnost ledvin, čímž se snižuje plazmatická koncentrace jodu a zvýšeně se tak ukládají ve štítné žláze koloidní látky, estrogeny zvyšují tvorbu globulinu, který váže T3 i T4, proto oba stoupají (koncentrace tyroxinu, je ale ve skutečnosti normální, protože je více spotřebováván)

3b Kardiotokografie, fetální aktografie

v     Kardiotokografie – slouží k diagnostice frekvenčních změn fetální hemodynamiky a poruch děložní činnosti, kardiotokograf zaznamenává současně křivku srdeční frekvence plodu (kardiotachogram) a děložní činnosti (tokogram, udává se v mmHg), má zvukový výstup a na displeji ukazuje aktuální srdeční frekvenci plodu

v     Monitorování srdeční frekvence plodu

Ø      zevní – pomocí ultrazvukové sondy, která se umisťuje na břicho těhotné

Ø      vnitřní – pomocí skalpové spirální intradermální elektrody, která se zavádí pomocí speciálního zavaděče přísně intradermálně na hlavičku plodu (při KP na přední hýždi) pokud již došlo k odtoku plodové vody, výhodou je zesílení signálu od plodu a zeslabení rušivého signálu matky

v     Monitorování děložní činnosti

Ø      zevní – tlakový snímač se připevňuje gumovým pásem na oblast břicha pod děložním fundem, pomocí křivky lze určit frekvenci kontrakcí, trvání mezikontrakčních období a pohyby plodu

Ø      intrauterinní tenzometrie – tlakový snímač se zavádí transvaginálně do dělohy, ukazuje tlakové hodnoty, kterými děloha působí na plod, použití na specializovaných pracovištích u předčasných porodů

v     Kardiotokogram

Ø      Dlouhodobé frekvenční jevy – informují o stabilní srdeční frekvenci plodu

normokardie – 110 – 150 bpm, fyziologická

lehká tachykardie – více než 150 bpm, suspektní, může být prvním signálem kompenzované poruchy výměny plynů (nezralé plody, infekce, hypertermie)

těžká tachykardie – více než 170 bpm, patologická, zkrácením diastoly se snižuje plnění komor, klesá tak minutový srdeční výdej → hypoxémie

lehká bradykardie – 100 – 110 bpm, suspektní, může být signálem na počínající hypoxii, zvláště pokud předcházela tachykardie

těžká bradykardie - < 100 bpm, patologická, nejzávažnější je hypoxická bradykardie (riziko ireverzibilního poškození nebo smrti plodu), plod se musí co nejdříve vybavit, lepší prognózu má esenciální bradykardie (bradykardie při syndromu venae cavae), kdy u těhotných v poloze na zádech děloha tlačí na vena cava a snižuje se tak žilní návrat, dochází k hypotenzi a následně ke snížení průtoku krve placentou, plod odpovídá hypoxickou bradykardií, stav se rychle upraví přetočením těhotné na levý bok

Ø      Střednědlouhé frekvenční jevy – informují o přechodných změnách srdeční frekvence plodu

akcelerace – přechodné zvýšení frekvence o 15 bpm trvající 15 sekund až 3 minuty

sporadické akcelerace – fyziologické, při pohybech plodu nebo zevních podnětech

periodické akcelerace – suspektní, akcelerace, po kterých následují nejméně 3 kontrakce

zaoblené (krátkodobé snížení průtoku krve placentou), strmé (komprese pupečníku), periodické (v kombinaci s deceleracemi, objevují se před decelerací nebo po ní, většinou z důvodu pupečníkové příhody)

decelerace

sporadické decelerace – hrot (fyziologická krátká decelerace, při podráždění vagu z komprese pupečníku), prolongovaná decelerace (při snížení průtoku krve placentou z důvodu poklesu krevního tlaku u těhotné)

periodické decelerace – raná decelerace (začátek decelerace probíhá současně se začátkem kontrakce, tvar křivky decelerace je zdcadlovým obrazem kontrakce, příčinou je komprese hlavičky plodu při kontrakci), pozdní decelerace (křivka decelerace a kontrakce je vzájemně fázově posunuta, příčinou je uteroplacentární insuficience), variabilní decelerace (časový posun mezi decelerací a kontrakcí je variabilní, decelerace mají různou délku a tvar, příčinou je porucha umbilikoplacentárního průtoku)

Ø      Krátkodobé frekvenční jevy – informují o krátkodobé variabilitě, tedy o šíři pásma variability v záznamu plodu, frekvence a amplituda ozev plodu se neustále za bdělého stavu plodu mění (pohyby plodu, reakce na zevní podněty), při přílišném ustálení ozev je nebezpečí tísně plodu (zúžená pravidelná frekvence)

pásmo saltatorní (šíře pásma > 25 bpm, parciální komprese pupečníku), pásmo undulantní (fyziologické, šíře pásma 10 – 25 bpm), pásmo zúžené undulantní (šíře pásma 5- 5 bpm, výraz útlumu fetální cirkulace, může být důsledkem aplikace farmak nebo plod spí), pásmo silentní (šíře pásma < 5 bpm, značí těžký stupeň hypoxie, nutnost rychlého vybavení plodu)

3c Konzervativní metody léčby inkontinence moče

v     viz ot. 2d

3d Punkce Douglasova prostoru – indikace, technika výkonu

v     Punctio cavi Douglasi – diagnostická punkce prostoru zadní poševní klenbou, dříve se metoda používala pro diagnózu hemoperitonea, nejčastěji při ektopickém těhotenství, dnes tuto diagnostiku nahrazuje UZ nebo se provádí diagnostická laparoskopie, která může být i terapeutickou metodou

Ø      I – absces Douglasova prostoru (současně se provádí zadní kolpotomie a drenáž peritoneální dutiny)

Ø      postup – zachycení čípku americkými kleštěmi a tahem a jejich tahem se ozřejmí zadní poševní klenba, která se punktuje

4a Vztah hlavičky plodu ke kostěnné pánvi v průběhu porodu

v     Iniciální flexe a vstup hlavičky do pánevního vchodu – původně indiferentně naléhající hlavička se při vstupu do pánevního vchodu iniciálně flektuje (snižuje se okciput a nejníže uloženým vedoucím bodem je malá fontanela), nejdříve vstupuje do pánevního vchodu malým oddílem a následně po prostupu biparietálního průměru se v této poloze fixuje svým velkým oddílem, prostupujícím obvodem je subokcipitobregmatická cirkumference (nejkratší obvod hlavičky)

Ø      orientace hlavičky – závisí na postavení plodu

v     Progrese hlavičky do pánevní šíře a úžiny – po vstupu do pánevního vchodu hlavička prochází prostornou pánevní šíří a prochází až do pánevní úžiny, kde naráží na odpor pánevního dna, v tuto chvíli rodička reflektoricky zapojuje při kontrakcích i břišní lis (značné zesílení působící síly) a tím se aktivně zapojuje do porodního děje

v     Normální a abnormální vnitřní rotace hlavičky

Ø      normální rotace - v pánevní úžině se hlavička postupně vnitřně rotuje tak, že vedoucí bod (malá fontanela) se otáčí dopředu za sponu (platí u všech poloh hlavičkou, nezávisí na pozici vedoucího bodu před začátkem rotace), takže šípový šev je na konci rotace vždy v přímém průměru pánevního východu (malá fontanela u symfýzy, obličej dorzálně)

Ø      abnormální rotace – vedoucí bod (malá fontanela) se naopak se naopak stáčí dozadu směrem ke kostrči a na konci rotace je tak hlavička plodu oproti normální rotaci rotována o 180 stupňů (malá fontanela u kostrče, obličej ventrálně)

v     Rotace hlavičky kolem dolního okraje stydké spony (deflexe)

Ø      po normální rotaci - po dokončení vnitřní rotace (šípový šev v přímém průměru pánevního východu) se hlavička posouvá svým subokciputem pod arcus pubis a opře se o dolní okraj stydké spony, okolo které se otáčí v horizontální ose, konkavita porodních cest nutí hlavičku k záklonu, takže nejdříve prořezává oblast kolem malé fontanely (záhlaví) a nakonec bradička

hypomochlion – opěrné místo, část hlavičky opírající se o dolní okraj spony (při normální rotaci subokciput, při abnormální rotaci velká fontanela)

Ø      po abnormální rotaci – hlavička se horizontálně rotuje opět o dolní okraj spony, ale protože hypomochlion velká fontanela (bregma), musí se hlavička nejdříve maximálně flektovat, než se dorzálně porodí přes hráz záhlaví, což by způsobilo po následném uvolnění prudkou deflexi hlavičky (riziko nitrolebního krvácení), čemuž se snažíme bránit

vyšší riziko poranění hráze, protože hlavička přes hráz prochází svým širším (biparietálním) obvodem (při normální rotaci užším bitemporálním obvodem)

v     Zevní rotace hlavičky – hlavička, která se rodila šípovým švem v přímém průměru pánevného východu se po jejím porození stáčí svým záhlavím na tu stranu, kam směřuje ještě neporozený hřbet plodu

v     Porod ramének – biakromiální průměr ramének je kolmo na šípový šev hlavičky, více vepředu a níže uložené raménko se stává vedoucím raménkem, těsně po porodu hlavičky obě raménka vnitřně rotují, takže se vedoucí raménko stáčí dopředu za dolní okraj spony, takže v pánevním východu je biakromiální průměr v přímém průměru pánevního východu, vedoucí raménko se porodí až k úponu m. deltoideus na humeru a stává se z něj opěrné místo (hypomochlion), kolem kterého se trup plodu laterálně flektuje a tím se porodí vzdadu přes hráz i druhé raménko, ostatní části plodu se již rodí bez zvláštního mechanismu, tím končí II. porodní doba (u primipar 20 minut, u vícerodiček 10 minut)

4b Zánět zevních rodidel

v     Vulvitis – u starších žen, kdy dochází k poškození povrchové vrstvy kůže

Ø      P – škrábání, macerace (močí, výtokem, menstruační krví a potem u obézních žen), systémová onemocnění (DM, hepatopatie)

Ø      KO – silné svědění zevních rodidel, pseudodysurie (pálení při a po močení), dyspareunie

Ø      Bakteriální infekce – začíná jako folikulitida nebo furunkly, zánět se může šířit ve flegmónu, kdy infiltrát postupně kolikvuje a většinou se vytvoří absces

možné nálezy – ulucus durum, ulcus molle, lymphogranuloma venerum, condylomata lata

Ø      Mykotická infekce – bělavé povlaky, velice silně svědí

Ø      Virová infekce – nejčastěji HPV

HPV - vznikají špičaté bradavičnaté výrůstky (condylomata acuminata), postižen je dlaždicobuněčný epitel (kromě vuvly někdy i pochva a čípek)

HSV 1 a 2 – drobné puchýřky na stydkých pyscích a v pochvě, pálí, bolí

Ø      D – vyšetření, kultivace, virologické vyšetření, doplňuje se biochemické vyšetření (glykémie, jaterní testy)

Ø      T – symptomatická (proti svědění, bolesti apod.), chirurgická (abscesy, condylomata)

v     Bartholinitida – zánět velké vestibulární žlázy, u mladších sexuálně aktivních žen, ústí žlázy se po vniknutí infekce zduřením uzavře a vytvoří se empyém

Ø      KO – bolest (pacientka nemůže sedět, obtížně chodí), otok poševního vchodu, zduření stydkých pysků

Ø      T – v iniciálním stádiu konzervativně (klid, obklady, antibiotika, analgetika), při vzniku empyému nebo až abscesu incize s drenáží nebo chemická extirpace

4c Diagnostika časného těhotenství

v     Těhotenský test – principem je kvalitativní nebo kvantitativní stanovení beta subjednotky hCG v séru nebo moči (lepší je ranní moč, která je koncentrovanější) pomocí imunologické reakce, kdy se specifická protilátka za přítomnosti LH váže na hCG

Ø      hCG – specifický těhotenský hormon produkovaný Langhansovými buňkami syncytiotrofoblastu lidského choria

Ø      F – při fyziologické graviditě se koncentrace hCG každý 2-3 den do 10.-12. týdne gravidity zdvojnásobuje, poté je fyziologický pokles

pomalejší nárůst, stagnace nebo pokles hCG – riziko GEU (potvrzení diagnózy GEU při nepřítomnosti gestačního váčku v děloze při UZ a současně hCG > 7000 IU/l)

přetrvávající nízké hladiny hCG – rezidua post abortum

po ukončení gravidity klesá během 3 dnů hCG k nule

Ø      vysoce citlivé testy – kvantitativní průkaz hCG v séru pomocí radioimunoeseje s monoklonálními protilátkami (ELISA), velice citlivé, ale drahé, diagnóza gravidity již v době vynechání menstruace

I – podezření na GEU, komplikace po abortu

Ø      orientační testy – kvalitativní průkaz hCG v moči, jsou rychlé, levné, principem je imunochromatografie, diagnóza gravidity již ve 4. týdnu těhotenství

I – nejistá palpační diagnóza počínající gravidity, žádost o interupci

v     UZ – výhodou je možnost kromě diagnózy těhotenství lokalizovat i místo nidace, může se také provést biometrie změřením délky embrya (temenokostrční délka CRL), od 11. týdne se může změřit biparietální průměr, lze posoudit vitalitu embrya podle pulzace a později i pohybu

4d Onkologická cytologie

v     Onkologická cytologie – hlavní využití v diagnostice a pro screening cervikálních lézí

v     Postup - odběr buněk z děložního hrdla z exocervixu pomocí různých instrumentů (vatová štětička, platinová klička) a z kanálu děložního hrdla pomocí kartáčků, materiál se natře na podložní sklíčko a preparát se fixuje (95% alkohol), následně se obarví podle Papanicolaoua (hematoxilin + oranž G)

v     Hodnocení – dříve stupnice podle Papanicolaoua (I. a II. negativní nález, III. suspektní, IV. buňky podezřelé z karcinomu, V. karcinom), nověji se používá Bethesda systém, který kromě buněčných změn hodnotí i kvalitu nátěru, popisuje infekci a hormonální stav

Ø      Bethesda systém

kvalita nátěru – optimální až nehodnotitelná

popis infekce

hormonální stav – jestli odpovídá nebo neodpovídá věku a menstruačnímu cyklu

buněčné změny dlaždicového epitelu – normální nález, ASCUS (neurčité epitelové atypie vyžadující kontroly), SIL (dlaždicobuněčná intraepiteliální léze, dělí se na low grade a high grade), karcinom

buněčné změny žlázového epitelu

doporučení

Ø      buněčné jádro (nejvýznamnější pro diagnostiku) – zvětšení jádra, změny tvaru jádra (anizonukleóza), změny barvitelnosti jádra (hyperchromazie), změny jadérek (zvětšení, nepravidelný tvar, vyšší počet)

Ø      cytoplazma (ne tak významné)

Ø      rozměry buněk – nádorové buňky mohou být větší nebo menší než buňky výchozí tkáně

5a Právní zapezpečení ženy v těhotenství a mateřství

v     Pracovní podmínky – těhotná žena nesmí vykonávat fyzicky náročné práce a práce v nevyhovujícím prostředí, nesmí vykonávat práce, které podle lékařského posudku ohrožují její těhotenství, tato omezení platí ještě 9 měsíců po porodu

Ø      požádá-li žena pracující v nočních směnách o zařazení na práci v denních směnách, musí jí zaměstnavatel vyhovět

Ø      při nevyhovující práci je zaměstnavatel povinen ženu přesunout na jinou vyhovující práci se stejným výdělkem

Ø      v době mateřské dovolené nelze se ženou rozvázat pracovní poměr

5b Myoma uteri

v     Leiomyom – mezenchymový benigní nádor, vzniká proliferací hladké svaloviny děložního těla, velice častý (až 40% žen), je hormonálně dependentní (estrogenní a progesteronové receptory), proto po menopauze nebo léčbě GnHR analogy regreduje

Ø      KO – nepravidelné děložní krvácení, pocit tlaku a bolesti v podbřišku, u submukózního myomu možnost silného krvácení, může také komprimovat endometrium protější stěny dělohy, tím se poruší její vaskularizace a nedochází k jejímu fyziologickému odlučování, velké myomy mohou uvnitř nekrotizovat a způsobovat tak silnou bolest, při graviditě se růst myomu urychluje, může proto působit větší komplikace

Ø      K – krvácení, útlak okolních orgánů (sterilita z útlaku vejcovodů, porucha vyprazdňování z útlaku rekta, polakisurie z útlaku močového měchýře, radikulární syndrom z útlaku míšních kořenů apod.)

Ø      D – gynekologické palpační vyšetření, UZ, hysteroskopie (submukózní myomy)

Ø      T – u mladých žen konzervativní přístup (enukleace myomu laparoskopicky nebo hysteroskopicky s ponecháním dělohy, předtím se může zkusit velký myom zmenšit podáváním analogů GnRH), u starších žen hysterektomie (při větším krvácení, rychlém zvětšování myomu, bolestech)

5c Píštěle dolních močových cest, druhy, diagnóza, terapie

v     Vrozené vývojové vady dolních močových cest – uropoetické ústrojí vzniká z Wolffových vývodů v těsné souvislosti s Mullerovými vývody, které jsou základem pro ženské pohlaví orgány, proto vrozené vady jako aplazie dělohy, pochvy apod. jsou často provázeny vadami uropoetického ústrojí jako dystopie ledvin, vady ureterů apod.

Ø      Gartnerovy cysty – zbytky Wolffových vývodů

Ø      Sinus urogenitalis persistens – vrozená dilatace uretry s aplazií pochvy

Ø      Hypospadie – vyústění jinak normální uretry do pochvy, nejčastěji u intersexuálních malformací

Ø      Epispadie – rozštěp přední stěny uretry, většinou i svěrače, proto absolutní inkontinence moči, často doprovází postižení klitorisu, symfýzy a extrofii močového měchýře, kdy chybí i část přední břišní stěny a část stydkých kostí, takže pánevní pletenec není uzavřen, stav řeší dětský chirurg-urolog a plastický chirurg, gynekolog rekonstruuje rozštěpenou vulvu

Ø      Incontinentia ureterica – nadpočetný ureter ústí do pochvy, ostatní orgány jsou normálně vyvinuty, proto pacientka normálně volně močí, ale moč jí po kapkách odtéká i do pochvy

5d Hodnocení spermiogramu

v     viz ot. 23c

6a Fyziologie první porodní doby

v     První porodní doba (doba otevírací) – začíná od pravidelných děložních kontrakcí a končí plným rozvinutím a následným zánikem branky, kdy se spojí děložní dutina a pochva v jedinou trubici

Ø      před porodem je hrdlo dělohy změknuté z důvodu prořídnutí svalových a pojivových vláken, pochva je více roztažitelná → hrdlo se posunuje dopředu → hrdlo se postupně vyhlazuje, až nakonec nelze rozlišit zevní a vnitřní branku, cervikální vlákna kloužou po sobě a postupují do dolního segmentu (má méně aktivní svalovinu, nemá stratum vasculare) stejně jako děložní hrdlo

Ø      Latentní fáze – u primipar 8,5 hodiny, u multipar 5 hodin

Ø      Aktivní fáze

akcelerační období – zvyšuje se počet kontrakcí

období maximální rychlosti – nejvíce kontrakcí

decelerační období – branka ještě není úplně zaniklá, u primipar 3,5 h, u multipar 2 h (max. 5 resp. 4 h), rychlost dilatace u primipar 3,5 cm/h, u multipar 1,5 cm/h (branka dilatuje během každé kontrakce až o 1 cm, ale následně se vrací skoro k původní hodnotě, dilatuje tak pouze o cca 1-2 mm), k dilataci branky je zapotřebí u primipar 110-150, u multipar 60-80 kontrakcí

Ø      Odtok plodové vody – přední plodová voda je mezi plodem a vnitřní brankou, zadní plodová voda obklopuje zbytek plodu a odteče až po porodu ramének, odtokem plodové vody se zesílí kontrakce, plodová voda chrání hlavičku plodu rozložením tlaku, po odtoku přední plodové vody je hlavička plodu stlačena v oblasti čela a záhlaví, proto se vyklenují parietální kosti a rozšiřují se suturae lambdoideae

fluxus tempestivus – včasný odtok, vak blan pukne při brance dilatované na 7-8 cm a plod již začal sestupovat

fluxus praecox – nevčasný odtok, vak blan pukne dříve

fluxus praematurus – předčasný odtok, vak blan pukne ještě před porodní činností

fluxus serotinus – pozdní odtok, vak blan nepukne ani po plné dilataci branky

6b Prekancerózy děložního hrdla

v     Prekancerózy

Ø      RF – sexuální aktivita (vysoký počet sexuálních partnerů, časný začátek sexuálního života), STD (hlavně infekce HPV), imunosuprese (HIV), nedostatek vitamínů (A, C, kyselina listová), kouření

Ø      KO – bez příznaků

Ø      D – prebioptické metody

kolposkopie – viz ot. 24d

onkologická cytologie – viz ot. 4d, používá se i pro screening

biopsie – jediná možnost definitivního potvrzení prekancerózy nebo invazivního karcinomu, metody odběru jsou minibiopsie (punch biopsie pomocí bioptických kleští), cílená excize skalpelem, kyretáž cervikálního kanálu ostrou kyretou, konizace (skalpelem, laserem, radiofrekvenční kličkou – LEEP)

typizace HPV – uvažuje se o možnosti screeningu

Ø      T – cílem je odstranění celé léze nemutilujícím způsobem

destrukční – po odebrání biopsie se provede destrukce tkáně, nevýhodou je nemožnost histologického vyšetření veškeré odstraněné tkáně

kryoterapie, laserová vaporizace

ablační – moderní

klasická konizace (skalpelem), LEEP (loop electro excision procedure), laserová konizace

pracuje se na vývoji vakcíny proti HPV infekci

6c Nezralý novorozenec – známky, ošetření

v     Nezralý novorozenec – jedinec narozený před dokončením 37. týdne gravidity (hranice viability je dokončení 24. týdne gravidity)

Ø      Známky – tenká růžovočervená kůže, husté lanugo, tenké dlouhé končetiny, jemné řídké vlásky, nepřítomnost mázku, měkké a pouze lehce zakřivené ušní boltce, slabě viditelné rýhování na chodidlech, u chlapců nejsou sestouplá varlata v šourku, u děvčat velké stydké pysky nepřekrývají malý stydké pysky

Ø      Příznaky

nevyzrálost plic - riziko rozvoje syndromu dechové tísně

teofylin, exogenní surfaktant, oxygenterapie, ventilace

nestabilita oběhu - riziko hypotenze s hypoperfuzí orgánů, může přetrvávat ductus arteriosus

transfúze, dopamin, erytropoetin při anémii, indometacin při ductus arteriosus

poškození mozku - z komorového krvácení po porodu

nezralost GIT - zpomalení pasáže, nemožnost enterální výživy, riziko nekrotizující enterokolitidy

parenterální výživa

nezralost glomerulárního a tubulárního aparátu ledvin – velké ztráty vody a iontů nebo naopak zadržování vody a iontů

nestabilní termoregulace – nedostatečná izolační vrstva podkožního tuku, větší riziko podchlazení nebo přehřátí novorozence

nezralost imunitního systému

nezralost sítnice – retinopatie, toxicita oxygenoterapie

Ø      Ošetření – porod by měl být na pracovišti s jednotkou intenzivní neonatologické péče, u plodů s hmotností < 1500 g výhradně v perinatologickém centru, v indikovaných případech transport in utero, na začátku předčasného porodu se podávají tokolytika, aby byl čas na dozrání plic po aplikaci kortikoidů, důležité je co nejšetrnější vedení porodu, nejlépe SC, při spontánním porodu se doporučuje tlumit kontrakce tokolytiky, po porodu se hodnotí skóre podle Apgarové v 1., 5. a 10. minutě

prevence tepelných ztrát (inkubátor), šetrné zacházení (soft care), monitorování základních životních funkcí, přísně dávkovaná oxygenoterapie a dechová podpora, při rozvýjejícím se syndromu dechové tísně se aplikuje exogenní surfaktant, parenterální výživa s postupným přestupem na enterální výživu podle tolerance stravy

6d Předoperační vyšetření a příprava

v     Psychická příprava – trpělivě vysvětlit charakter choroby, možnosti léčby, zodpovědět otázky, nastínit možný průběh operace a pooperačního období, informovat o možných komplikacích a jejich řešení

v     Základní somatická příprava – pacientka se přijímá většinou den před plánovým výkonem, což stačí na zhodnocení celkového stavu pacientky internistou a anesteziologem (ten naordinuje speciální předoperační medikaci), kontrolují se výsledky laboratorních vyšetření (KO, krevní skupina, Rh faktor, krevní srážlivost, EKG, analýza moči, poševní biocenózy, onkocytologie děložního hrdla)

Ø      mohou se provést další vyšetření zpřesňující pracovní diagnózu (cystoskopie, rektoskopie, CT, MRI), zvláště u onkologických pacientek

Ø      rtg srdce a plic při indikovaných případech na žádost anesteziologa, při déle trvajících a náročných operacích, zvláště u rizikových pacientek, se doporučuje vyšetřit respirační a oběhové funkce

v     Speciální somatická příprava - předoperační den pouze lehký oběd a večer tekutiny, odpoledne pacient dostává projímavou směs, někdy očistné klyzma, večer je pacientka oholena, na noc ordinuje anesteziolog sedativa a trankvilizéry, ráno operační den podá 30 minut před úvodem do anestézie premedikaci (Dolsin – zvyšuje účinek anestezie, Atropin – snižuje sekreci, hlavně bronchiálního sekretu, prevence aspirace)

Ø      na operačním sále – vyprázdní se močový měchýř, dezinfekce operačního pole podle typu a rozsahu operace

7a Druhá porodní doba – mechanismus porodu záhlavím

v     Druhá porodní doba (doba vypuzovací) – začíná zánikem branky, má tři fáze

Ø      sestup hlavičky na hráz (kefalokatabasis) – kontrakcemi hlavička sestupuje kaudálně, zasahuje plexus sacralis, což vyvolá reflektorické stahy svalů přední břišní stěny, kostrč se ohýbá dozadu, rektum se zplošťuje a odcházejí zbytky stolice

Ø      rozpínání hráze (perineotensio) – roztahuje se m. transversus perinei superf. a prof., vzniká tak porodnická hráz, zvětší se na 15 – 20 cm

Ø      prostup hlavičky přes hráz (perineotomia) – hlavička se dostává do trojúhelníku mezi hrboly sedací kosti a kostrč, je korunována svalstvem pánevního dna a kůží, hlavička se prořezává přes roztaženou hráz, rozpíná se i trigonum urogenitale, hlavička je ve flexi, rodí se nejdříve pod sponou záhlavím, objevují se parietální kosti tlačící měkké tkáně do stran, záhlaví se opře o sponu a hlavička provede deflexi v ose atlantookcipitálního spojení, dále se rodí raménka

Ø      Mechanismus porodu záhlavím – viz ot. 4a

7b Zhoubné nádory děložního hrdla

v     Karcinom děložního hrdla – v porovnání se západními zeměmi má Česká republika daleko větší incidenci, protože zatím stále ještě neexistuje organizovaný screening

metastázy – časné lymfogenní šíření nádoru do regionálních pánevních uzlin, méně časté je lokální prorůstání do okolních orgánů (uretra, rektum, hlavně při pokročilých formách a recidivách), méně časté hematogenní šíření (hlavně v pokročilých formách)

Ø      H – spinocelulární karcinom (90%), adenokarcinom (10%, ale stoupá), ostatní (adenoskvamózní, mukoepidermoidní karcinom, leiomyosarkom, embryonální rabdomyosarkom)

Ø      KO – při pokročilém stádiu vodnatý výtok, krvácení, bolest, hematurie (invaze do močového systému)

Ø      D – prebioptické metody (kolposkopie, onkologická cytologie), biopsie (potvrzení nálezů z prebioptických metod)

při diagnóze karcinomu se provádí komplexní gynekologické vyšetření, vyšetření per rectum, cystoskopie, předozadní rtg plic, podle výsledků se doplní rektoskopie, intravenózní vylučovací urografie, CT retroperitonea nebo lymfografie, MRI (určení rozsahu nádoru a jeho vztahu k okolním tkáním)

Ø      T

časná stádia

Ia1 – konizace (plánuje těhotenství), hysterektomie (neplánuje těhotenství)

Ia2, Ib1, Ib2, IIa – radikální hysterektomie podle Wertheima (LPSK lymfadenektomie s radikální vaginální hysterektomií), aktinoterapie u pacientek s vysokým operačním rizikem

pozdní stádia

IIb, IIIa, IIIb – kombinovaná aktinoterapie (brachyterapie a teleterapie)

IV – aktinoterapie (zkouší se neodjuvantní chemoterapie (cisplatina, ifosfamid, bleomycin), recidivy se mohou léčit také chemoterapií)

7c Porodní poranění – příčiny, klasifikace, ošetření, prevence

v     Uzurace – poranění v místě nekrózy tkáně, která vznikla ischemií z dlouhotrvajícího tlaku, nejčastěji při delší kompresi tkání hlavičkou plodu proti pánvi, většinou sponě (komprese stěny pochvy, močového měchýře, uretry, děložního hrdla)

Ø      nekróza části děložního hrdla – hojí se jizvou, která hrdlo deformuje

Ø      píštěle – při hlubokém příčném stavu (hlavička uvízla na pánevním dně a nemůže rotovat), hlavička komprimuje poševní stěnu, uretru a močový měchýř, které mohou nekrotizovat a tím tím později vznikají píštěle (vezikovaginální, uretrovaginální, rektovaginální)

v     Ruptury

Ø      ruptura hrdla – drobná poranění do 1 cm jsou častá a nemusí se ošetřovat, pokud nekrvácí

závažné jsou ruptury jdoucí přes celou délku hrdla až do poševní klenby, příčinou je rigidní jizevnaté hrdlo po častých zákrocích na hrdle (konizace), příliš silné kontrakce při nedostatečně rozvinuté brance, může nastat velice silné krvácení při postižení větve a. uterina na hraně hrdla

ruptury jdoucí až do dolního děložního segmentu mohou být indikací k hysterektomii, protože jsou špatně vaginálně přístupné k ošetření, pakliže rodička krvácí i po porodu lůžka a děloha je dobře kontrahovaná, může se jednat o rupturu hrdla

prevence – poporodní revize stavu hrdla v zrcadlech

Ø      ruptura pochvy – izolovaně vzácně, většinou doprovází ruptury hráze, při nepoznané ruptuře se může krev hromadit v parakolpiu a šířit se do parametria až k ledvinám a vytvářet tak rozsáhlý retroperitoneální hematom, ten se může infikovat a poté vzniká nebezpečný retroperitoneální absces

kolpaporrhexis – úplné oddělení pochvy od čípku při cirkulární ruptuře pochvy v klenbě

Ø      ruptura hráze – často ruptura prochází všemi vrstvami hráze (kůže, podkoží, svaly diafragma urogenitale a pars pubococcygea m. levatoris ani) a zahrnuje i rupturu pochvy

P – špatné chrání hráze porodníkem, předčasná deflexe hlavičky, příliš rychlý prostup hlavičky

ruptura 1. stupně – postižení kůže, podkoží a části poševní stěny

ruptura 2. stupně – postižení kůže, podkoží a svalů hráze

ruptura 3. stupně – jako ruptura 2. stupně, ale je ještě postižen m. sphincter ani

inkompletní – bez postižení stěny střeva

kompletní – s postižením stěny střeva

prevence – včasný preventivní nástřih hráze (epiziotomie), okraje rány jsou poté rovné a dobře srůstají, při ruptuře jsou naopak okraje nepravidelné, špatně se ošetřují a hojí, riziko vzniku pozdních komplikací (píštěle, sestup dělohy a poševních stěn, inkontinence moči a stolice)

Ø      ruptura dělohy

P – ruptura dělohy v místě jizvy po SC, po jizvě z enukleace myomu apod., vzácně ruptura dělohy při patologické pánvi, kdy je nepoměr mezi hlavičkou a porodními cestami (dnes se provádí SC), trauma

D – při nepoměru mezi hlavičkou a pánví se dolní segment stále více natahuje a jeho stěna zeslabuje, naopak tělo dělohy se kontrahuje a retrahuje, jeho stěna se ztlušťuje, na břiše rodičky je vidět Bandlova rýha (prohlubeň mezi tělem dělohy a dolním segmentem), intenzita kontrakcí roste, zkracuje se jejich interval, ruptura se projeví silnou bolestí, ustáním kontrakcí a hemoragickým šokem, velice nebezpečná je ruptura hrany dělohy, kde hrozí poranění větví a. uterica se silným krvácením

Prevence – SC u nepoměru hlavičky a pánve, při hrozící ruptuře dělohy při spontánním porodu se podávají tokolytika a provádí se SC, po provedení SC se digitálně reviduje sutura (prevence ruptury jizvy při dalším těhotenství)

7d Vyšetřovací metody v gynekologické urologii

viz ot. 2d

8a Třetí porodní doba – fyziologie, mechanismus, vedení

v     Třetí porodní doba – po porodu plodu se děloha přizpůsobí sníženému obsahu její retrakcí, zaoblený fundus je ve výši pupku, děloha má kulovitý tvar, děložní retrakce probíhá v celé děložní stěně kromě místa, kde je přirostlá placenta, po klidové fázi se opět dostaví kontrakce (contractiones ad secundinas), které probíhají i ve stěně, kde je placenta, v tomto místě dochází k posunu obou tkání tím se přetrhají uteroplacentární septa a cévy, vzniká tak retroplacentární hematom

Ø      placenta se odlučuje v místě spongiózní vrstvy deciduální sliznice dělohy, na povrchu kotyledonů (mateřská plocha placenty) ulpívá tenká pars compacta deciduae, na děložní stěně ulpívá pouze bazální část deciduy, pod kterou je již myometrium, obsahuje přetrhané fundy žláz a otevřená lumina cév

Ø      po odloučení placenty se děloha předozadně oplošťuje a fundus je tak špičatý, stěny dělohy na sebe nalehnou a tím se mechanicky zastaví krvácení, stěny dělohy se následně k sobě přilepí

Ø      krevní ztráty nepřesahují 300 ml

Ø      podle lokalizace placenty a způsobu jejího odlučování jsou 3 typy mechanismu odlučování placenty

v     Mechanismus podle Baudelocquea-Schultze – placenta se odlučuje od centra k periferii, vzniká centrální retroplacentární hematom, rodička před úplným porodem placenty zevně nekrvácí, protože periferně neporušená placenta zachycuje krev pod sebou

v     Mechanismus podle Duncana – placenta se odlučuje od distální periferie přes centrum k protější periferii, retroplacentární hematom tak porušenou periferií placenty odtéká pochvou, placenta se rodí po hraně svou mateřskou stranou, před porodem placenty rodička mírně krvácí

v     Mechanismus podle Gessnera – placenta se odlučuje od periferie podobně jako v předchozím případě, pak ale její centrální část klesne do pochvy a rodí se tak nejdříve svou fetální stranou, hematom odtéká před porodem placenty z porušené periferie placenty, rodička také před porodem placenty mírně krvácí

8b Porodnická anamnéza

v     Porodnická anamnéza – zdrojem informací je vyšetřovaná žena, těhotenská průkazka, zdravotní dokumentace, případně nejbližší příbuzní

Ø      RA – dědičné choroby (DM, hypertenze, nádory, vrozené srdeční vady, psychiatrická onemocnění), prodělané infekce (tbc), genetické choroby

Ø      OA – dětské nemoci (hlavně závažné následky po infekcích, například kardiální onemocnění), důraz na VVV, poruchy pohybového ústrojí (hlavně v oblasti pánve a kyčelních kloubů), období menarché (ženy s pozdějším nástupem mají častější vývojové poruchy rodidel), trvání a pravidelnost menstruačního cyklu včetně délky a kvality menstruace (poruchy mohou poukazovat na funkční nebo anatomickou příčinu a zpochybnit tak přesnost porodního termínu), dále závažnější choroby s hospitalizací, operace a úrazy

Ø      GA – gynekologické záněty, nádory, vrozené anomálie, endokrinopatie, případná léčba sterility, onemocnění prsních žláz, inkontinence moči, přesný popis průběhu minulých těhotenství (komplikace, anomálie plodu, spontánní porod nebo porod císařským řezem, z dokumentace indikace k případnému operačnímu porodu, peroperační a pooperační komplikace), informace o novorozencích (hmotnost, délka, pohlaví, odchylky od normy, patologie), popis stávající gravidity (jestli je gravidita chtěná, plánovaná, průběh gravidity, kontrolní vyšetření, výsledky bakteriologických a virologických vyšetření (TORCH, HBsAg, HIV), mikrobiální poševní obrazy, UZ vyšetření, kardiotokografie), zaznamená se výška a hmotnost těhotné před graviditou, důraz na záznamy v dokumentaci o TK, vyšetření moči, otocích, varixech atd.

8c Diagnostika a terapie chronického zánětu adnex

v     Adnexitis – hlavně u dětí a mladistvých

Ø      PG

u dětí a mladistvých - infekce přestupuje nejčastěji z apendixu (je blízko, lymfatické propojení) nebo hematogenně ze zánětů horních cest dýchacích, při angínách a otitidách

pevně uzavřené hrdlo dělohy brání ascendentní infekci z pochvy

u dospělých pohlavně aktivních žen - infekce vniká do vnitřních rodidel ascendentně z pochvy

Ø      E – střevní bakterie, streptokoky

Ø      KO – mírné pobolívání v podbřišku, subfebrilie, palpačně silná bolestivost adnex, výtok

pacientka se většinou kvůli mírnému průběhu a nevýrazným příznakům k lékaři dostaví pozdě, až ve fázi chronického zánětu

Ø      D – hlavní je palpační vyšetření, kdy jsou bolestivě citlivá adnexa, při chronicitě jsou adnexa ještě více citlivá, může být hmatný až zánětlivý adnextumor, adnexa jsou často omezeně pohyblivá z důvodu pozánětlivých adhezí

Ø      T

akutní forma – širokospektrá antibiotika zahrnující i anaeroby

chronická forma – enzymy (Trypsin IM, Wobenzym PO), imunizující a desenzibilizující léčba, lázeňské doléčení

Ø      K – sterilita, GEU

8d Probatorní kyretáž

v     Probatorní kyretáž – nejčastější diagnostický a terapeutický výkon na děložním hrdle a v děložní dutině, cílem je získat materiál pro histologické vyšetření (nejasné krvácení)

Ø      frakcionovaná kyretáž – jedna frakce materiálu je z hrdla a druhá z děložního těla

Ø      terapeutická kyretáž – pro zástavu krvácení

Ø      postup – po dilataci hrdla následuje odstraňování sliznice kyretou z přední a zadní stěny, z hran a fundu dělohy, při kyretáži mimo těhotenství se používá ostrá kyreta, v souvislosti s těhotenstvím tupá

9a Známky zralého a nezralého plodu

v     viz ot. 6c

9b Ovariální cyklus (vývoj folikulu, ovulace, žluté tělísko)

v     Ovariální cyklus – základní anatomickou a funkční jednotkou ovaria je folikul obsahující oocyt, na zažátku každého menstruačního cyklu se začne zvětšovat několik folikulů a okolo oocytu se tvoří dutina, okolo 6. dne ale začne jeden folikul růst rychleji a vzniká tak dominantní folikul, ostatní podléhají atrézii, vlivem FSH a LH syntezují folikulární buňky estrogeny (thekální nejdříve androgeny vlivem LH, které jsou konvertovány na estrogeny v granulózových buňkách vlivem FSH) a po ovulaci vzniká corpus luteum, které syntezuje progesteron

Ø      Primární folikul – dozrání je ovlivňováno estrogeny

Ø      Sekundární folikul – FSH stimuluje růst granulózových buněk a LH thekálních buněk, buňky theca interna syntezují androgeny (mají LH receptory), které pronikají do granulózových buněk, v kterých FSH stimuluje syntézu aromatázy, která konvertuje androgeny na estrogeny, vzniklé estrogeny stimulují růst oocytu

Ø      Terciární folikul – FSH a estrogeny stimulují růst granulózových buněk a zvyšují tvorbu FSH a LH receptorů, granulózové buňky obsahují velký počet FSH receptorů a proto velmi citlivě reagují na zvýšení FSH produkcí estrogenů, které se spolu s FSH ukládají do antrum folliculi, současně se v krvi zvyšuje hladina estrogenů a LH a snižuje hladina FSH

kolem 6. dne rozhoduje o osudu folikulu poměr mezi FSH : LH v tomto folikulu, FSH má stimulační a LH inhibiční vliv na vývoj folikulu

Ø      Graafův folikul – zvýšená koncentrace estrogenů na konci folikulární fáze zvyšuje hladinu FSH a LH, FSH stimuluje tvorbu receptorů pro LH v granulózových buňkách, což umožní tvorbu progesteronu v luteální fázi, dochází tedy k luteinizaci granulózových buněk, které jsou již v malé míře schopny tvořit progesteron, progesteron aktivuje některé enzymy, které způsobí okolo 14. dne cyklu prasknutí folikulu a nastane tak ovulace

při ovulaci dochází k vypuzení vajíčka do břišní dutiny, kde je uchopeno fimbriemi vejcovodu a dopraveno do dělohy, pakliže není oplodněno, tak degeneruje a je vypuzeno do pochvy

prasklý folikul je vyplněn krví (corpus haemorrhagicum), thekální a granulózové buňky proliferují a vytvářejí corpus luteum, které je v luteální fázi hlavním zdrojem progesteronu a estrogenů, pokud není vajíčko oplodněno, mění se corpus luteum v corpus albicans

Ø      Corpus luteum – syntéza progesteronu stoupá i přes klesající hladinu LH, protože granulózové buňky mají obrovské množství LH receptorů a reagují tak i na nízké koncentrace LH

9c Diferenciální diagnóza náhlých příhod břišních v těhotenství

v     Náhlé příhody břišní gynekologického původu – projevují se hlavně bolestí, často spojeny s krvácením (nutnost operačního řešení), záněty se mohou při vyloučení difúzní peritonitidy často léčit konzervativně (ohraničení procesu v malé pánvi)

Ø      Algický syndrom pravého podbřišku

chirurgické příčiny – akutní apendicitida, akutní gastroenteritida, zánět nebo litiáza nízko uloženého žlučníku, perforace gastroduodenálního vředu, Crohnova choroba, aktinomykóza terminálního ilea, zánět Meckelova divertiklu, karcinom céka

gynekologické příčiny – graviditas extrauterina, torze adnex, adnexitida, tuboovariální absces, ruptura folikulární nebo corpusluteální cysty, nekrotizující stopkatý myom

urologické příčiny – renální kolika, cystopyelonefritida, hydronefróza

interní příčiny – pneumonie, pleuritida

Ø      Algický syndrom levého podbřišku – méně častý, většinou z gynekologických nebo urologických příčin

v     Graviditas extrauterina – nejčastější náhlá příhoda břišní v gynekologii, mortalita 1 promile

tubární gravidita – nejčastější (97%), většinou embryo krátce po nidaci odumírá a je vstřebáno, následné krvácení se poté považuje za opožděnou menstruaci

tubární mola –choriové klky nahlodají cévy vejcovodu, nastane krvácení do obalu vejce, které se odloučí a je obaleno krevními sraženinami

abortus tubarius – pokud kontrakce vejcovodu postupně vypudí vejce do břišní dutiny, poté se krevní sraženiny nacházejí v Douglasově prostoru

ruptura vejcovodu – pokud choriové klky naruší celou stěnu vejcovodu, může dojít k silnému krvácení do břišní dutiny, krev se poté nesráží, protože se spotřebovává fibrin kontaktem s peritoneem

abdominální gravidita – velice vzácná

cervikální gravidita – nejzávažnější, vajíčko se usadí v převážně kolagenním cervixu bez kontrakční schopnosti, při potrácení je poté vysoké riziko profúzního krvácení, které se někdy může zastavit až hysterektomií z vitální indikace matky

Ø      KO – porucha cyklu, bolest, nepravidelné krvácení, adnexální tumor

ruptura vejcovodu – náhlá prudká bolest v podbřišku, peritoneální dráždění, kolapsový stav (slabost, mdloba, pokles TK, zrychlený nitkovitý puls, dyspnoe)

Ø      D – anamnéza (gynekologické záněty, nitroděložní antikoncepce), hCG (snížené oproti normální graviditě, prodloužený doubling time hCG, kdy je delší než norma 2 dny), UZ (v děloze vysoká sliznice, někdy prázdný pseudogestační váček, dilatovaný vejcovod nebo adnexální tumor), laparoskopie (definitivní stanovení diagnózy s možností terapeutického řešení)

Ø      T – laparoskopie, laparotomie (pouze u akutních stavů s výraznou ztrátou krve), aplikace cytostatika do plodového vejce (pouze u velmi časných GEU)

v     Torze adnex – druhá nejčastější náhlá příhoda břišní v gynekologii, torze pohyblivého ovariálního tumoru (cysta), GEU, stopkatého myomu apod., dojde k zaškrcení cév s městnáním krve, otokem, případně krvácením, při útlaku tepen dojde k nekróze se zánětlivou reakcí na peritoneu

Ø      KO – náhlá prudká bolest v podbřišku, někdy až šokový stav, nauzea, zvracení, stolice ani plyny neodcházejí, jinak obraz podobný GEU

Ø      D – palpačně extrémně bolestivá rezistence vedle dělohy, UZ, laparoskopie

9d Technika provádění interrupce

v     Umělé přerušení těhotenství – o způsobu provedení interupce se rozhoduje na základě bimanuálního palpačního gynekologického vyšetření a objektivizace délky těhotenství ultrazvukovou biometrií

Ø      na žádost ženy – musí sepsat žádost u svého obvodního gynekologa, výkon je povolen maximálně do 12. týdne gravidity, žena si výkon hradí

KI – zánět rodidel, doba od posledního UPT kratší než 6 měsíců (neplatí u žen s více než jedním dítětem, u žen nad 35 let věku a při otěhotnění v souvislosti s trestnou činností)

Ø      ze zdravotních důvodů – do 12. týdne z důvodu onemocnění uvedených v seznamu, do 24. týdne při zjištění závažných genetických a vývojových poškození plodu, v průběhu celého těhotenství při závažném ohrožení zdraví matky, výkon je hrazen pojišťovnou

v     Miniinterupce (vakuumaspirace) – do 8. týdne gravidity, semiambulantně v krátkodobé IV anestezii v gynekologické poloze

Ø      postup – dezinfekce zevních rodidel a pochvy, fixace děložního hrdla jednozubými americkými kleštěmi, po sondáži děložní dutiny následuje dilatace děložního hrdla kovovými Hegarovými dilatátory, zavede se vakumaspirační kanyla a odsaje se plodové vejce s deciduí, následně se dutina dělohy reviduje tupou kyretou

v     Instrumentální potrat – v celkové anestezii, dilatace děložního hrdla musí být úměrná velikosti velikosti gravidity, děložní obsah se vyprazdňuje tupou kyretou, při starším těhotenství (více než 10 týdnů) se mohou použít potratové kleště k odstranění větších částí plodového vejce, na závěr se vakumextrakcí odsaje zbytek deciduy a plodového vejce, nakonec se aplikují uterotonika k děložní kontrakci a lepší zástavě krvácení

v     Indukce větších potratů – po 12. týdnu, děložní hrdlo se připraví vaginální aplikací prostaglandinů, indukci urychluje disrupce vaku blan s následnou infuzí Oxytocinu, nakonec se provede revize děložní dutiny větší tupou kyretou

v     Sectio caesarea minor – vzácně při neúspěšné indukci větších potratů, provádí se laparotomie, narozdíl od běžného SC se vede krátký mediální podélný řez na nerozvinutém dolním děložním segmentu

10a Změny organismu v těhotenství

v     Změny rodidel

Ø      děloha - hypertrofuje (z 50g na 1000g), její vnitřní objem se zvětší 500x (na 5 l), v menší míře dochází i hyperplazii svalových vláken dělohy, v druhé polovině těhotenství se děloha zvětšuje hlavně rozpínáním, její stěna se ztenčuje, po 4. měsíci těhotenství se nevýrazný isthmus uteri (spojení svaloviny corpus uteri a vazivovou tkání cervix uteri) mění v dolní segment dělohy, který je na konci těhotenství až 10 cm dlouhý (od horního segmentu se liší tenší stěnou, kraniálně je ohraničen Mullerovým kontrakčním kruhem, který na břišní stěně podmiňuje Bandlovu rýhu), vazivový cervix uteri se během gravidity neprodlužuje, ale dochází k jeho prosáknutí, hypertrofii a překrvení, u multipar může být zevní branka prostupná pro prst, vnitřní branka musí být ale uzavřená, žlázy hrdla dělohy produkují velké množství hlenu, který jako zátka zabraňuje přestupu infekce do dělohy, snižuje se množství kolagenu v děložním čípku (pozdější snazší dilatace)

vrstvy myometria – vnitřní submukózní vrstva má vlákna probíhající cirkulárně, střední nejtlustší vrstva je tvořena dvěma spirálovitě uspořádanými navzájem propletenými systémy vláken, vnější subserózní vrstva má vlákna probíhající podélně, tato stavba napomáhá koordinaci kontrakcí dělohy tak, aby tlak na plod směřoval směrem kaudálně do pánve k vnitřní brance

Ø      vagina – hypertrofuje a prodlužuje se, to umožní vzestup rostoucí dělohy z malé pánve, sliznice je ztluštělá, prosáklá a překrvená, je hojný poševní výtok, který má velmi nízké pH (4), což chrání před bakteriemi, ale naopak vyhovuje plísním (časté kandidózy)

Ø      krev – zvětšuje se objem krve i plazmy, stejně tak objem erytrocytů (nutnost perfúze zvětšené dělohy a placenty), stoupá počet leukocytů až na 15 000 / mm3 (hlavně polymorfonukleáry), je zvýšená sedimentace erytrocytů  (25-30 mm/hod), osmolarita plazmy silně klesá, stejně tak koncentrace bílkovin (z 70 g na 60 g/l), zvyšuje se srážlivost krve

Ø      oběhový systém - ↑ minutový srdeční objem (o 40%, hlavně díky zvýšení srdeční frekvence a vyššímu systolickému objemu), v těhotenství nastává periferní vazodilatace (o 50% nižší periferní rezistence), ↓ diastolický tlak, velká děloha tlačí zezdola na srdce, které má proto poněkud změněný tvar, děloha způsobuje i mírnou žilní stázu dolních žil, mohou být proto otoky dolních končetiny

Ø      dýchací systém – dýchání je hlavně brániční a prohloubené z důvodu vyššího postavení bránice, ↑ respirační objem a minutová ventilace, ↑ spotřeba kyslíku (o 20%)

Ø      GIT – většina žen trpí v 6.-14. týdnu těhotenskou nauzeou, vlivem progesteronu je snížená tvorba žaludeční šťávy, motilita žaludku (zhoršené vyprazdňování), i střev (zácpa)

Ø      močový systém – z důvodu zvýšené perfúze ledvin je zvýšena glomerulární filtrace (až o 60%), ale tubulární reabsorbce se nemění, stoupá proto clearance mnoha látek (cukry, vitaminy, proteiny)

Ø      prsy – zvětšení prsů a bradavek je stejně jako zvýšená vaskularizace a pigmentace dvorců prsních bradavek jedou z prvních známek těhotenství

Ø      kůže – žlutohnědé kožní pigmentace na tvářích, horním rtu (chloasma uterinum) a v linea fusca na břiše (z vlivu MSH), vznik strií na břiše z důvodu napínání kůže a vlivem vyšší koncentrace kortikosteroidů

Ø      hmotnost - ↑ o 15-20%, po porodu dochází k rychlému úbytku tělesné hmotnosti, za půl roku váží pouze o 1 kg více

10b Embolie v gynekologii – etiopatogeneze, diagnostika, léčba, prevence

v     Plicní embolie – nejzávažnější embolická pooperační komplikace, může nastat ihned po opuštění lůžka, ale i 7.-14. den po operaci, při masivní plicní embolizaci dochází velice rychle k zástavě srdce (z plicní hypertenze) a dechové funkce, podílí se 5% na celkové nemocniční mortalitě

Ø      PG – nejčastěji na podkladě hluboké žilní trombózy DK (75%), při více než 50% obstrukci plicnice dochází k výraznému snížení srdečního výdeje a dilataci pravé komory

Ø      KO – akutní bolest na hrudi, dyspnoe, tachypnoe, tachykardie, synkopa

Ø      D – plicní angiografie (zlatý standard), D-dimery (vedlejší produkty polymerizace fibrinu, při D-dimer < 500 mg/l se může na 95% vyloučit plicní embolie) , plicní scintigrafie, echokardiografie, rtg hrudníku, EKG, krevní plyny

Ø      T – heparin, streptokinaza, oxygenoterapie

Ø      Prevence – miniheparinizace, bandáže dolních končetin, časné vstávání z lůžka a pohyb

10c Vedení porodu plodu v poloze pánevním koncem

v     Poloha plodu pánevním koncem (3%) – plod je při poloze podélné pánevním koncem svou hýžďovou částí otočen do pánevního vchodu a hlavička je v děložním fundu, podélná osa plodu je paralelní s podélnou osou dělohy

Ø      pánevní konec úplný – plod naléhá na pánevní vchod hýžděmi a oběma nožičkami

Ø      pánevní konec neúplný – distální části plodu pouze částečně naléhají na pánevní vchod

v     Mechanismus porodu

v     porodní doba - bývá delší, protože měkká hýždová část plodu méně stimuluje nervové sakrální receptory řídící intenzitu děložních kontrakcí, častěji dříve odtéká plodová voda, která bývá skalena smolkou (působení většího tlaku v dolním segmentu na břicho plodu)

lékařské vedení – pacientku přijímá vedoucí lékař porodního sálu, vyšetřuje ji při příjmu a rozhoduje o průběhu porodu, kontinuální monitoring kardiotokografem, prevence předčasného odtoku plodové vody (pacientka by neměla chodit), po odtoku plodové vody se vaginálně vyšetří pro vyloučení výhřezu pupečníku

v     porodní doba – rodí se po sobě 3 části plodu (hýždě, raménka, hlavička) narozdíl od polohy podélné hlavičkou, kde se rodí pouze 2 části (hlavička, raménka), proto je mechanismus porodu složitější a jsou častější poruchy

porod hýždí – hýždě vstupují do pánevního vchodu s genitoanální rýhou v I. nebo II. šikmém průměru, kostrč informuje o postavení páteře, při I. obyčejném postavení (levém předním) je genitoanální rýha v I. šikmém průměru pánevního vchodu, kostrč je hmatná vlevo vpředu, hýždě více vepředu je vedoucí hýždí, pánevní konec plodu takto postupuje až do pánevní úžiny

vnitřní rotace – po nárazu na pánevní dno se vedoucí hýždě vnitřně rotuje za sponu, celý trup se konkavitou porodních cest laterálně flektuje, genitoanální rýha je v příčném průměru pánve

rotace kolem dolního okraje spony - vedoucí hýždě (přední) se podsouvá pod arcus pubis a opře se zde svým hypomochliem (hřeben kyčelní kosti plodu) o dolní okraj spony, kolem které se laterálně ohýbá, nakonec se přes hráz porodí zadní hýždě

porod ramének – při prostupu hýždí pánevním východem se dostávají do pánevního vchodu raménka, biakromiální průměr je v opačném průměru než byla genitoanální rýha při vstupu do pánevního vchodu (při I. obyčejném levém předním postavení je biakromiální průměr v II. šikmém průměru), rovinou pánevní šíře a úžiny prostupují raménka většinou v šikmém průměru

vnitřní rotace – raménko více vpředu se stává vedoucím raménkem a rotuje se dopředu za sponu a biakromiální průměr je tak v přímém průměru pánevního východu

rotace kolem dolního okraje spony – vedoucí raménko se podsouvá pod arcus pubis a svým hypomochlionem (humerus) se opírá o dolní okraj spony, druhé raménko se rodí téměř současně

porod hlavičky – hlavička vstupuje do pánevního vchodu, když se rodí břišní část plodu s úponem pupečníku, hlavička v tuto chvíli komprimuje pupečník proti tvrdým prodním cestám, uzavírá se tak fetoplacentární cirkulace v pupečníku a porod by proto měl trvat maximálně 2 minuty, hlavička je flektovaná, prostupujícím obvodem je subokcipitobregmatická cirkumference, šípový šev je v šikmém nebo příčném průměru pánevního vchodu, takto hlavička prostupuje a po porodu ramének je v pánevní úžině

vnitřní rotace – záhlaví rotuje dopředu ke stydké sponě

rotace kolem dolního okraje spony – hlavička se opře svým hypomochliem (subokciput) o dolní okraj spony a rotuje v horizontální ose, přes hráz se rodí nejdříve brada, obličej, čelo a nakonec záhlaví

lékařské vedení – po zániku branky optrná dirupce vaku blan a pokračuje se v kardiotokografickém monitorování, rodička by neměla používat břišní lis před nárazem pánevního konce plodu na pánevní dno (rychle by se vysílila), dezinfekce zevních rodidel, provede se pudendální blokáda mesocainem (pokud již není epidurální analgézie), vyprázdní se močový měchýř cévkou, inhalace kyslíku

nechá se maximálně rozvinout poševní introitus a hráz (ruka s rouškou je přitlačena k poševnímu introitu a brání předčasnému prořezávání hýždí plodu, takto se nechá odeznít několik kontrakcí

jakmile už se nedá zabránit porodu zadní hýždě, provede se na začátku kontrakce dostatečná laterální epiziotomie a kontrakce se prodlouží bolusem Oxytocinu

porod podle Covjanova s manuální pomocí hlavičce – ruce se přiloží ulnárními hranami k rozšířenému poševnímu introitu, trup plodu se obemkne seshora dlaněmi a zespodu se podpírá oběma palci, v této fázi se nijak aktivně do porodu nezasahuje (při porodu úponu pupečníku se pouze mírně povytáhne pupečník), rodička musí vydatně používat břišní lis

po porodu hrudníku se skloní oběma rukama plod k perineu a porodí se přední raménko, může se případně prsty ruky zajet zezadu do loketní jamky plodu a vybavit se přední ručka, následně celý trup zvedáme a stejným způsobem se porodí i zadní raménko s ručkou

Ø      při případném spazmu branky se podává Dolsin (tokolytikum)

manuální pomoc hlavičce hmatem podle Mauriceaua-Smellieho – u primipar (u multipar stačí pouze nadzvednout trup a hlavičku a ta se porodí), trup plodu si pokládáme jízdmo na ruku a 2. a 4. prstem stejné ruky se opíráme o jařmové kosti na obličeji plodu, 3. prst je na maxile, druhá ruka se pokládá seshora na hřbet plodu, 2. a 4. prst této ruky se zaklesne za raménka plodu, 3. prst se opírá o záhlaví, následně se celý trup plodu nadzvedne a porodí se hlavička

Ø      tento hmat napomáhá vnitřní rotaci hlavičky

v     Indikace k SC – poloha pánevním koncem neúplná nožkami nebo kolínkem, předčasný porod a hypotrofický plod (nedostatečně se rozvine branka), makrosomní plod, hraniční zúžení pánve, oligohydramnion nebo předčasně odteklá plodová voda, suspektní kardiotokogram

10d Tubární faktor sterility – vyšetření, terapie

v     Tuboperitoneální faktor – sterilita z poškození vejcovodů, až 40% sterilních žen

Ø      P

vývojová anomálie vejcovodů – velice vzácné

poškození vejcovodu zánětem – hlavně STD (sexuální přenosné choroby), mohou mít asymptomatický průběh, velice často způsobují hluboké pánevní záněty, hlavně Neisseria gonorrhoeae a Chlamydia trachomatis, vejcovod se vakovitě rozšiřuje (sactosalpinx) a může být poté vyplněn serózní tekutinou (hydrosalpinx) nebo hnisem (pyosalpinx)

endometrióza – postihuje intramurální nebo istmickou část vejcovodu

iatrogenní příčiny – srůsty po operacích

porucha peristaltiky vejcovodu a sekreční funkce vlivem hormonů

tubární těhotenství –

Ø      D

hysterosalpingografie (HSG) – zobrazení místa neprůchodnosti kontrastní látkou na rtg

diagnostická laparoskopie (DGL) – nejdůležitější

komplexní diagnostická laparoskopie – provádí se ve stimulovaném cyklu

UZ salpingografie – aplikací UZ kontrastní látky se hodnotí průchodnost vejcovodu pomocí UZ

tuboskopie – endoskopické vyšetření vejcovodů

Ø      T

hydropertubace – konzervativní metoda, roztažení vejcovodů pomocí instilace fyziologického roztoku

operační laparoskopie

přípravná pánevní chirurgie – odstranění adhezí, odstranění ložisek endometriózy, salpingektomie, má za snížit riziko mimoděložního těhotenství (adheze) a zvýšit pravděpodobnost donošení plodu (záněty)

in vitro fertilizace – pokud selžou předešlé postupy

11a Fyziologie šestinedělí a laktace

v     Šestinedělí (puerperium) – trvá 42 dní, období po ukončení těhotenství, kdy mizí změny vzniklé těhotenstvím a žena se vrací do fyziologického stavu před otěhotněním

Ø      involuce dělohy – z důvodu hormonálních změn (chybí placenta), retrakci (svalové buňky se zmenšují, ale nemění se jejich počet) a kontrakci myometria, což vede ke kompresi cév a snížení průtoku krve dělohou

první den po porodu je zvýšena děložní aktivita, žena vnímá bolestivé kontrakce, které se stupňují při kojení vyplavením oxytocinu

děložní fundus se snižuje každým dnem od pupku o 1 cm, za 10 dní již není hmatný

Ø      změny v místě inzerce placenty – po porodu placenty se inzerce zmenší kontrakcí dělohy, protější děložní stěna plošně nasedne na inzerci a zastaví tak krvácení

demarkační val – do oblasti inzerce migrují leukocyty, povrchová decudua nekrotizuje a z bazální se regeneruje endometrium, celý proces trvá 6 týdnů (v okolí inzerce 3 týdny)

lochia (očistky) – v prvních dnech ochází z děložní dutiny sekret obsahující krev, koagula, nekrotickou deciduu a sekrety hrdla a pochvy (živná půda pro bakterie)

Ø      změny děložního hrdla a dolního segmentu – děložní hrdlo se uzavírá, jsou na něm patrné lacerace

po porodu je hrdlo prostupné na dva prsty, za týden na jeden prst, za 2 týdny je vnitřní branka prostupná jen pro špičku prstu, za 3 týdny je vnitřní branka uzavřená a zevní je prostupná pro jeden prst

dolní segment se retrahuje a kontrahuje a mění se v istmus

Ø      pochva – po porodu již zůstává pochva méně pružná, má vyhlazené řasy a vulva zeje, hymen se po porodu porušuje a z carunculae hymenales jsou vroubkovité carunculae myrtiformes, od 3. dne se vrací poševní bakteriální flóra

Ø      pánevní dno – zmenšuje se prokrvení zevních rodidel, mizí pigmentace a varixy, svaly pánevního dna získávají původní tonus a roztažené svaly diafragma urogenitale a pelvis se vrací do původní polohy

v     Změny extragenitálních orgánů

Ø      kardiovaskulární změny – pokles srdečního výdeje o 14% během 14 dní (zmenšení systolického objemu a kontraktility), snižuje se tepová frekvence, objem krve klesá v 3. týdnu z původních 5-6 litrů na 4 litry

Ø      hemokoagulace – po porodu se rychle mění, zvyšuje se počet trombocytů a klesá fibrinogen, ten se ale vrací do 2. týdne na původní porodní hodnotu (ochrana před krevními ztrátami), během dalších 10 dnů opět klesá na hodnotu před otěhotněním, fibrinolytická aktivita stoupá rychle po porodu

krátce po porodu je vyšší riziko vzniku tromboembolických příhod (vyšší fibrinogen)

Ø      močový systém – sliznice močového měchýře je po porodu edematózní a překrvená se sufuzemi, měchýř je rozepjatý a nedokonale se vyprazdňuje (několik dní zbývá reziduální moč), je zvýšena diuréza, zvětšené ledviny se zmenšují, je vyšší riziko vzniku infekcí z důvodu častějšího vezikoureterálního refluxu

Ø      GIT – několik dní přetrvává snížená peristaltika, upravuje se hyperacidita žaludeční šťávy

Ø      hmotnostní úbytek – po porodu 5 kg, v šestinědělí 4 kg (ztráta vody a iontů z extracelulární tekutiny)

Ø      snížení glykémie – 2.-3. den po porodu, u diabetiček se výrazně snižuje potřeba vyšších dávek inzulinu

Ø      hormonální změny – pokles placentárních hormonů po porodu placenty (hPL, hCG), během 1. týdne klesá hladina estrogenů a progesteronu, jejich vzestup závisí na laktaci, u nekojících žen se estrogen normalizuje (hodnota folikulární fáze) do 3 týdnů, u kojících až do 180 dnů, stoupá hladina prolaktinu u kojících žen

v     Laktace – v průběhu gravidity způsobují estrogeny proliferaci mlékovodů a progesteron stimuluje epitel alveolů, poporodní zvýšení prolaktinu a snížení estrogenu s progesteronem aktivuje laktaci

Ø      laktogenní hormonální komplex – estrogeny, progesteron, hPL (placentární latkogen), prolaktin, kortizol a inzulin

Ø      intenzita tvorby mléka je stimulována kojením (drážděním bradavky se zvyšuje uvolňování prolaktinu a neurohypofýza pulzatilně zvyšuje výdej oxytocinu)

oxytocin – způsobuje kontrakce myoepiteliálních buněk a tak napomáhá uvolňování mléka z alveolů a mlékovodů

Ø      kolostrum – první dávky mléka po porodu, obsahuje více bílkovin (hlavně imunoglobuliny) a minerálních látek (hlavně Mg, který zvyšuje peristaltiku plodu a tím urychluje vypuzení smolky)

Ø      mateřské mléko – nejdokonalejší strava pro novorozence, obsahuje bílkoviny (kasein, laktalbumin, laktglobulin), laktózu, vodu, tuk, minerální látky, iód, IgA a vitaminy

11b Poruchy pohlavní diferenciace

v     Hermaphroditismus verus – vzácné, jedinec má vyvinuta varlata i ovaria, fenotyp může být různý od úplně normálního mužského po normální ženský, rozhodování o fenotypu je vždy individuální podle každého případu, lepší funkční prognózu má ale ženský fenotyp

v     Pseudohermaphroditismus femininus (Adrenogenitální syndrom) – karyotyp je 46XX

Ø      PG – genetický defekt 21-hydroxylázy, proto nadledviny místo kortikoidů tvoří androgeny, za intrauterinního života se tak částečně vyvíjí mužský zevní genitál

Ø      KO – normální ovaria, vejcovody i děloha, distální část pochvy je ale zúžena nebo je až stenotická a ústí do urogenitálního sinusu, zevní genitál má maskulanizaci různého stupně (5 typů podle Pradera), nejčastější je 3. stupeň, kdy na genitálu dominuje velký falus, který ale neobsahuje uretru (peniformní klitoris), glans clitoris je kryta přehrnutelným prepuciem, které má kaudálně dvojité frenulum (nahrazuje labia minora), pod frenulem ústí urogenitální sinus (ústí uretry a stenotické vaginy)

Ø      T – hlavní je včasná diagnóza ihned po narození, kdy se podávají kortikoidy, které utlumí zvýšené uvolňování ACTH a dítě se poté vyvíjí normálně jako žena, která může i otěhotnět a donosit zdravé dítě

bez léčby kortikoidy se vyvíjí předčasná puberta heterosexuálního typu

operační náprava zevního genitálu

v     Pseudohermaphroditismus masculinus (syndrom testikulární feminizace) – karyotyp je 46XY

Ø      PG – chybí receptory pro androgeny, proto se jedinec nemaskulinizuje a rodí se s ženským zevním genitálem (varlata produkují estrogeny), varlata ale produkují MIF (faktor inhibující Mullerovy vývody), který zabrání normálnímu vývoji dělohy, vejcovodů a pochvy

Ø      KO – varlata jsou většinou v pánvi nebo v tříselném kanálu, jsou dysgenetická, proto je vysoké riziko maligního dysgerminomu (ihned po stanovení diagnózy se odstraňují)

jedinec se cítí být ženou, vypadá jako žena, chybí ale úplně axilární ochlupení, pubické ochlupení je velice sporé nebo chybí, jedinec vyhledá lékaře pro primární amenoreu

Ø      T – v pubertě hormonální substituční terapie

11c Sectio caesarea – indikace, podmínky, technika výkonu, komplikace

v     Sectio caesarea – nejčastější operace sloužící k ukončení těhotenství ve 3. trimestru

Ø      I

kefalopelvický nepoměr a zvětšení částí plodu

překážky v porodních cestách – patologie pánve (tumor, exostóza, svalek), myom apod.

stavy po operacích na děloze – jizvy na děloze po opakovaných SC (hlavně po korporálních a cervikokorporálních řezech), jizvy po enukleaci myomu

placenta praevia, předčasné odlučování placenty

prodloužené těhotenství po opakovaných nezdařených indukcích porodu

dlouho odteklá plodová voda

febrilní porod – pod clonou antibiotik

celková onemocnění ženy – zhoršující se DM, hypertenze, orgánová onemocnění, zhoršující se preeklampsie, eklampsie

nepravidelné uložení plodu – příčné a šikmé polohy, deflexní polohy (hlavně poloha čelní), naléhání a výhřez ručky při poloze podélné hlavičkou, přední a zadní asynklitismus, vysoký přímý stav

poloha koncem pánevním – pokud hmotnost plodu > 3500 g nebo < 2500 g

akutní a chronická hypoxie plodu, těžká anémie plodu

naléhání a výhřez pupečníku (hlavně u polohy podélné hlavičkou)

herpes genitalis

vícečetné těhotenství – pokud plod A je v poloze koncem pánevním (pokud je plod B v poloze podélné hlavičkou, hrozí kolize dvojčat), poloha jednoho z plodů v poloze příčné

umírající nebo mrtvá žena – v těle mrtvé matky může plod přežít až 20 minut

Ø      Podmínky – velká část plodu nesmí být vstouplá a fixovaná hluboko v pánvi

v     Supracervikální transperitoneální SC – nejčastější

Ø      přístupy

střední dolní laparotomie – řez v sagitální rovině mezi pupkem a sponou (10-12 cm), výhodou je rychlost provedení a možnost v případě nutnosti rozšířit řez kraniálně kolem pupku

I – očekávaný komplikovaný průběh operace

příčná suprapubická laparotomie (Pfannenstielův řez) – nejčastější, poloobloukovitý řez cca 2 cm nad sponou s konkavitou kraniálně, příčně řez protíná kůži i podkoží, podélně se rozpreparovávají přímé břišní svaly a stejně se otevírá peritoneální dutina, výhodou je lepší kosmetický efekt a nižší riziko vzniku pooperačních hernií, nevýhodou je obtížné rozšíření řezu a vyšší riziko vzniku pooperačních subfasciálních hematomů

Ø      postup – protne se viscerální peritoneum blízko úponu plica vesicouterina na přední břišní stěnu (řasa je zde pohyblivá a může se následně spolu s močovým měchýřem sesunout kaudálně ke sponě), obnaží se tak subperitoneálně uložená přední stěna dolního segmentu dělohy

řez podle Gepperta - provede se 4 cm dlouhý poloobloukovitý řez v myometriu a opatrně se pronikne do děložní dutiny, rána se oběma ukazováky jemně rozšíří (nesmí se ale rozšířit až děložním hranám, kde probíhají aa. uterinae)

jiné řezy v dolním segmentu – U řez (poloobloukovitý řez, jehož konce jdou více kraniálně, u nezralých plodů), longitudinální řez (velice krátký řez při SC minor), spirální řez

korporální řez – je veden ve střední čáře od fundu kaudálně na přední stěnu dělohy, provádí se velice vzácně, pokud jsou adheze nebo myomy v dolním segmentu, nevýhodou je kontraindikace dalšího těhotenství (riziko ruptury dělohy) a vyšší riziko nitroděložních srůstů

cervikokorporální řez – je veden ve střední čáře od děložního těla kaudálně do dolního děložního segmentu, je výhodnější než korporální řez, provádí se při úplně nerozvinutém dolním segmentu (předčasné porody)

po porušení vaku blan se rukou velmi šetrně vybaví naléhající část plodu, následně z rány porodí celý plod

aplikují se uterotonika (Oxytocin, Metylergometrin), při dobré děložní kontrakci se vybaví placenta a zreviduje děložní dutina

pokud je vnitřní branka uzavřená, mírně se prstem zeshora dilatuje

sutura myometria ve dvou vrstvách extramukózními stehy, plica uterina se šije pokračujícím stehem

vysuší se břišní dutina a zrevidují se adnexa a apendix, sešijí se vrstvy přední břišní stěny, kůže se sešije intradermálním stehem

v     K – dehiscence rány, krvácení, infekce

11d Metody vyšetření ovariálního faktoru sterility

v     Ovariální faktor (funkční sterilita) – omezení nebo zástava tvorby zralých oocytů a poruchy steroidogeneze, až u 25% sterilních žen

Ø      Primární dysfunkce ovarií – porucha funkce ovarií (dysgeneze gonád, poruchy dozrávání oocytů s anovulačními cykly a nedostatečnou funkcí corpus luteum)

Ø      Sekundární dysfunkce ovarií – porucha funkce ovarií je způsobena patologií nadřazených center

Hypotalamo-hypofyzární insuficience – Sheehanův syndrom, lékové interference, hyperprolaktinémie

Poruchy funkce štítné žlázy – hypotyreóza, hypertyreóza

Poruchy funkce nadledvin – Addisonova choroba, Cushingův syndrom, adrenogenitální syndrom

Ø      D – průkaz ovulace a funkce corpus luteum

měření bazální teploty (BT)

UZ – vaginální sondou, detekce dominantního folikulu a výšky endometria

Ultrazvuková folikulometrie – průkaz dozrávajícího folikulu a poté i prasklého folikulu (průkaz ovulace), rozliší proto i ovulační cykly od anovulačních (neprasklý folikul)

hormonální vyšetření

blížící se ovulace - průkaz preovulačního peaku LH

proběhlá ovulace - zvýšení hladiny progesteronu z corpus luteum

syndrom polycystických ovarií – převaha LH na FSH

ovariální selhání - vysoké hladiny gonadotropinů a nízké estrogenů

jiné příčiny anovulace – hyperprolaktinémie (i galaktorea), dysfunkce štítné žlázy

cytologické vyšetření – využívá reakce vaginálního epitelu na hormonální změny při ovulaci

vyšetření poševního a cervikální hlenu

biopsie endometria – kolem 24. dne cyklu (vrcholná fáze corpus luteum)

Ø      T

indukce ovulace

antiestrogeny - upravují hypotalamickou dysfunkci, následná zvýšená produkce hypofyzárních hormonů zvýší endokrinní aktivitu folikulů, dozrávání oocytů a obnoví se funkce corpus luteum, Klomifen

gonadotropiny - u hypoestrogenních stavů s normální nebo sníženou hladinou FSH

agonisté dopaminu – úprava hyperprolaktinémie

glukokortikoidy – snižují hladinu androgenů, působí na hypotalamus a hypofýzu, u adrenální hyperplazie

úprava funkce corpus luteum – progesteron je nezbytný pro přípravu endometria k implantaci embrya a udržení počínajícího těhotenství

hCG, progesteron

klínovitá resekce ovarií – u žen s PCO

dárcovství oocytu – u žen s primárním ovariálním selháním

12a Sexuálně přenosná onemocnění

v     Gonorrhoea (kapavka) – původcem je Neisseria gonorrhoeae, vysoká afinita cylindrickému epitelu, postihuje hlavně rektum, uretru, parauretrální a bartholinské žlázy a endocervix, odtud může infekce proniknout do děložní dutiny a vejcovodů, u ženy je častější mírný nebo asymptomatický průběh, infekce podléhá povinnému hlášení

Ø      ID – do 7 dnů

Ø      KO – hnisavý výtok z uretry a endocervixu, zarudnutí zevního ústí uretry, žlázek a děložního hrdla, může být postiženo i rektum (nucení na stolici, svědění) nebo tonzily

chronická forma – pouze neurčité dysurické obtíže a hlenovitý výtok

Ø      D – mikrobiologické vyšetření, imunofluorescenční průkaz, kultivace materiálu z endocervixu, uretry a rekta, při akutním průběhu lze mikroskopicky pozorovat velký počet leukocytů a gramnegativních diplokoků (tvar kávového zrna, uloženy intracelulárně i extracelulárně)

Ø      DD – chlamydiová infekce (často probíhá současně)

Ø      T – ofloxacin (chinolon, lék první volby, nejméně 10 dnů), doxycyklin (nejméně 10 dnů), erytromycin (u těhotných, každých 6h po dobu 7 dnů)

peniciliny, tetracykliny jsou stále méně účinné (rezistence)

v     Syphilis (lues) – původcem je Treponema pallidum, infekce podléhá povinnému hlášení, léčí ji dermatovenerolog

Ø      ulcus durum – za 3 týdny, primární infekt v místě vstupu infekce, vysoce infekční, zduřelé ingvinální uzliny

Ø      generalizace – za 2 měsíce, celotělový exantém, na vulvě a v ústní dutině ploché puchýře (condylomata lata), jejich spodina je vysoce infekční

Ø      vřed na vulvě nebo pochvě – za několik let, rozsáhlý rozpadový defekt, připomíná rozpad nádorového ložiska

12b Poloha plodu pánevním koncem – příčiny, diagnostika

v     Příčiny – porucha zrání otolytického aparátu, oligohydramnion, polyhydramnion, duplicitní vývojová vada dělohy, makrosomie plodu, abnormální tvar lebky plodu, natažené DK plodu, krátký pupečník, intrauterinní smrt plodu

v     D

Ø      při Pawlíkově hmatu – dolní děložní segment je vyplněn měkkou částí plodu a není hmatná krční rýha

Ø      při Budinově hmatu – hmatná hlava ve fundu

Ø      maxima ozev plodu v horních břišních kvadrantech

Ø      při vaginálním vyšetření je v přední poševní klenbě hmatná měkká část plodu, pootevřenou vnitřní brankou lze nahmatat měkkou hýžďovou část plodu s genitoanální rýhou a s hrotem kostrče, lze nahmatat trojhrannou křížovou kost, u děvčat jsou vpředu genitoanální rýhy hmatné velké stydké pysky

Ø      UZ – určí se hmotnost plodu, jeho orientace v děloze a vyloučí se možnost kefalopelvického nepoměru

12c Prekancerózy a zhoubné nádory děložního těla

v     Prekancerózy – endometriální hyperplazie, změny postihují jádro, cytoplazmu a v různém stupni i stavbu žlázek, 3% přecházejí v karcinom endometria (u atypické hyperplazie až 25%)

Ø      RF – relativní nebo absolutní hyperestrinismus

Ø      KO – nepravidelné a nebo silné krvácení

Ø      D – kyretáž nebo hysteroskopie s cílenou biopsií

Ø      T – simplexní hyperplazie podáváním progestagenů (inhibice proliferace žlázek), atypická hyperplazie vyššími dávkami progestagenů nebo hysterektomií

v     Karcinom endometria (98%) – nejčastější gynekologický maligní nádor, má nejlepší prognózu (projeví se krvácením v časných stádiích), průměrný věk pacientky je 66 let, prognóza závisí na typu nádoru a na gradingu (stupni dediferenciace)

metastazování – nejčastěji lymfogenně, vzácně i hematogenně, většinou se ale nádor projeví krvácením, kdy ještě pouze prorůstá stěnou dělohy

Ø      H – nádor z žlázových buněk endometria, nejčastěji v oblasti fundu

endometroidní adenokarcinom – nejčastější

adenokarcinom s dlaždicovou složkou

adenokarcinom z jasných buněk – malignější

serózní papilární adenokarcinom – nejmalignější, podobný ovariálnímu karcinomu, vysoká mortalita (80%)

Ø      RF – hlavně déletrvající působení estrogenů bez odpovídající hladiny gestagenů

Ø      KO – nepravidelné krvácení různé intenzity, pyometra, bolest (známka pokročilého onemocnění)

Ø      D – frakcionovaná kyretáž, hysteroskopie, UZ

při diagnóze nádoru doplňujeme o předozadní rtg plic, cystoskopii, IVU, CT retroperitonea apod.

Ø      T

chirurgická – hysterektomie s oboustrannou adnexektomií, u pokročilých stádií doplněná o pánevní a paraaortální lymfadenektomii

aktinoterapie – u pacientek s vysokým rizikem operace nebo pooperační radioterapie

hormonální terapie – u pokročilých stádií (III. a IV.) nebo u dobře diferencovaných nádorů, podávají se vysoké dávky gestagenů (medroxyprogesteronacetát)

v     Sarkomy (2%) – endometriální stromální sarkom, adenosarkom, rabdomyosarkom, leiomyosarkom

Ø      mají velice špatnou prognózu, ale jsou velice raritní

12d Anatomie pánve. Vyšetření a měření pánve v porodnictví

v     Os sacrum – tvar čtyřbokého jehlanu, na jeho základnu nasedá kraniálně poslední bederní obratel, kaudálně je kostrč, přední plocha jehlanu je konkávní, po stranách jsou 4 páry foramina sacralia pelvina (výstup předních kořenů míšních), kraniálně a ventrálně je na přední ploše promontorium, laterální plochy jehlanu tvoří facies articulares pro spojení s kyčelními kostmi, zadní plocha jehlanu je konvexní a po stranách zde jsou 4 páry foramina sacralia dorsalia (výstup zadních kořenů míšních)

v     Os coccygis

v     Os coxae – pánevní kost vzniká srůstem v oblasti acetabula tří kostí (os ilium, os ischii a os pubis)

Ø      os ilium – kraniálně, má corpus a lopatu (ala ossis ilium), kraniálně je lopata zakončena hranou crista iliaca, ventrálně je dobře hmatný trn spina iliaca anterior superior, dorzálně je trn spina iliaca posterior superior (zevně patrný jako kožní jamka, tvoří laterální ohraničení Michaelisovy routy), kaudálně je obloukovitá čára linea arcuata (hranice mezi malou a velkou pánví), zevní plocha lopaty je kryta hýžďovými svaly

Ø      os ischie – kaudálně, má corpus, rameno ramus ossis ischii a mohutný sedací hrbol tuber ischiadicum, dorzálně vybíhá ostrý trn spina ischiadica, od tuber ischiadicum jde ventrálně a kraniálně pars pubica, která se spojuje s os pubis a ohraničuje tak foramen obturatum

Ø      os pubis – ventrálně, má corpus a rameno ramus ossis pubis, mediálně přirůstá chrupavka symfýzy

Ø      articulatio sacroiliaca – toto skloubení je udržováno silnými vazy, které jsou ale v těhotenství prosáklé a dovolují tak větší roztažitelnost pánve

Ø      symphysis pubica – synchondróza spojující oba mediální konce os pubis, za porodu se rozvolňuje a dovoluje tak mírnou roztažitelnost pánve

Ø      linea terminalis – rozděluje pánev na malou a velkou, jde od promontoria přes linea arcuata (na os ilium) na symfýzu

v     Pánevní roviny

Ø      rovina pánevního vchodu – ohraničuje ji linea terminalis, má ledvinovitý tvar (dorzálně vystupuje promontorium)

diameter recta – 11 cm, spojnice promontoria a horního okraje symfýzy, nemá porodnický význam

diameter obstetrica – 10,5 cm, spojnice je nejkratší vzdálenost mezi předním okrajem promontoria a zadní hranou symfýzy, nejdůležitější rozměr pánevního vchodu, vypočítává se odečtením 2,5 cm od conjugata diagonalis

conjugata diagonalis – 13 cm, spojnice předního okraje promontoria a dolního okraje symfýzy, jediný rozměr pánevního vchodu, která se dá změřit per vaginam 2. a 3. prstem

diametres obliquae – 12,5 cm, spojnice articulatio sacroiliaca a eminentia iliopubica

v     šikmý průměr – spojnice pravého articulatio sacroiliaca a levé eminencia iliopubica

v     šikmý průměr – spojnice levého articulatio sacroiliaca a pravé eminencia iliopubica

Ø      rovina pánevní šíře – ohraničuje rozhraní S2 a S3, střed obou acetabul a střed symfýzy, má kruhovitý tvar

diameter recta – 13 cm, spojnice rozhraní S2 a S3 a zadního středu symfýzy

diameter transversa – 12 cm, spojnice obou acetabul

Ø      rovina pánevní úžiny – ohraničuje ji sakrokokcygeální spojení, spinae ischiadicae a dolní okraj symfýzy

diameter recta – 11 cm, spojnice sakrokokcygeálního spojení a dolního okraje symfýzy

diameter transversa – 10 cm, spojnice spinae ischiadicae

Ø      rovina pánevního východu – ohraničuje ji hrot kostrče, tubera ischiadica a dolní okraj symfýzy, má tvar dvou spojujících se trojúhelníků

diameter recta – 9 cm, spojnice kostrče a dolního okraje symfýzy, při prostupu plodu se odtlačí kostrč a tím tento rozměr zvětší až na 11,5 cm

diameter transversa – 11 cm, spojnice tubera ischiadica

v     Pánevní osa – konkavita pánve při bočním pohledu, je dána spojnicí středů všech tří diameter recta, tuto osu sleduje plod při průchodu porodními cestami

v     Pánevní sklon

Ø      inclinatio pelvis superior – 60 stupňů, úhel mezi conjugata anatomica a horizontálou při stoji

Ø      inclinatio pelvis inferior – 10 stupňů, úhel mezi diameter recta roviny pánevního východu a horizontálou

Ø      Michaelisova routa – je dána kožními jamkami (spinae iliacae posteriores superiores, trn posledního bederního obratle, sakrokokcygeální skloubení) při pohledu zezadu, které tvoří dva pomyslné laterální trojúhelníky, při symetrické pánvi jsou oba trojúhelníky symetrické

v     Měření pánve pelvimetrem

Ø      distancia bispinalis – 26 cm, spojnice zevních okrajů horních trnů kyčelních kostí

Ø      distancia bicristalis – 29 cm, spojnice hřebenů kyčelních kostí

Ø      distancia bitrochanterica – 31 cm, spojnice velkých trochanterů

Ø      conjugata externa – 20 cm, spojnice lumbosakrálního skloubení a horní hrany symfýzy,

přímý průměr pánevního vchodu (conjugata vera) – 11 cm, odečte se 9 cm od conjugata externa

příčný průměr pánevního východu – 11 cm, žena je na gynekologickém stole, zkřížené branže pelvimetru se přitlačí na vnitřní plochy tubera ischii, k naměřené hodnotě se připočte 1,5 cm

13a Šikmé a příčné polohy plodu – jejich příčiny a řešení

v     Šikmé polohy – hlavička plodu naléhá na pánevní vchod excentricky a svou částí přesahuje jeho laterální okraj, podélná osa plodu probíhá šikmo na podélnou osu dělohy, většinou je tato poloha přechodná a v dalším průběhu porodu a po odtoku plodové vody se změní na polohu příčnou nebo polohu podélnou hlavičkou

Ø      Šikmá příznivá poloha – pokud hlavička přesahuje předhlavím linea terminalis a hřbet plodu je přikloněn směrem do pánevního vchodu, při přechodu do polohy podélné hlavičkou vstupuje do pánevního vchodu hlavička ve flexi

Ø      Šikmá nepříznivá poloha – pokud hlavička přesahuje záhlavím laterální okraj pánevního vchodu a břicho plodu je přikloněno do pánevního vchodu, při přechodu do polohy podélné hlavičkou je záhlaví zadržováno okrajem pánevního vchodu a hlavička je tak nucena při prostupu udělat deflexi

Ø      P – jako při příčných polohách (viz dále), často doprovází kefalopelvický nepoměr

Ø      D – při Pawlíkově hmatu se zjistí laterální vychýlení naléhající velké části plodu, při vaginálním vyšetření naléhá hlavička na pánevní vchod centricky, ale je laterálně vychýlená

Ø      T – příčiny vyvolávající šikmé polohy jsou většinou indikací k SC, stejně tak je akutní indikací pokud plod za spontánního porodu přechází ze šikmé polohy do polohy příčné

pokud je příčinou šikmé polohy nedostatečně aretovaný dolní segment, můžeme se pokusit o medikamentózní zesílení kontrakcí, pokud hlavička centrálně naléhá na pánevní vchod, můžeme současně s kontrakcí protrhnout vak blan, žena se následně ukládá na bok, na který se uchylovala hlavička plodu, pokud se změnila poloha plodu na polohu podélnou hlavičkou, můžeme se pokusit o spontánní porod

v     Příčné polohy – hlavička plodu je uložena na jedné a pánevní konec na druhé lopatě kyčelní kosti, osa plodu je kolmá na podélnou osu dělohy, většinou se v průběhu porodu poloha upravuje do podélné polohy pomocí korekčních kontrakcí dělohy, pakliže se tak ale nestane, odteče při ruptuře vaku blan téměř všechna plodová voda, protože ji netěsní v dolním segmentu žádná velká část plodu, děloha reaguje na výrazné zmenšení děložního objemu retrakcí a obemkne tak celý plod, čímž může způsobit akutní hypoxii plodu a znemožnit spontánní porod

zanedbaná příčná poloha – vlivem kontrakcí se do dolního segmentu dostává raménko plodu, může vyhřeznout celá ručka, plod v děloze zaujímá tvar písmene V, kdy je zalomen v oblasti hrudníku a hlavička je tak těsně laterálně flektována a přitlačena k trupu (plod je již mrtvý), dolní děložní segment se enormě rozpíná, vytváří se Bandlova rýha, stav předchází ruptuře dělohy a proto se v minulosti musely provádět zmenšovací operace pro záchranu života matky (dekapitace plodu)

spontánní porod není možný (pouze u velice malých mrtvých plodů)

Ø      P – nejčastěji placenta praevia, ochablý dolní segment (starší multipary), vícečetné těhotenství, polyhydramnion, nekompletní duplicitní vývojová vada dělohy, děložní dutina deformovaná myomem, patologická anteverze dělohy u pluripar, zkrácený pupečník, snížená pohybová aktivita plodu, porucha otolytického systému plodu, zúžená pánev

Ø      D – při Pawlíkově hmatu je prázdný dolní děložní segment, na jedné lopatě kyčelní kosti se může nahmatat hlavička, maximum ozev je v úrovni pupku při I. postavení vlevo, při II. postavení vpravo, při palpaci měkkých částí plodu nad sponou je postavení plodu dorzoposteriorní, při vaginálním vyšetření je prázdná přední poševní klenba, ověření UZ

po odtoku plodové vody naléhá na pánevní vchod raménko plodu

Ø      T – SC (díky včasné diagnostice), zevní hmaty jsou většinou neúčinné (plod se vrací zpátky), vnitřní hmaty (stažení za nožičku a extrakce v poloze pánevním koncem, pokud se u druhého dvojčete nepodařil zevní hmat)

13b Trofoblastická nemoc

v     Gestační trofoblastická nemoc – vzniká z fetálních tkání trofoblastu

Ø      Trofoblast – po implantaci velice rychle roste, ale kontrolovaně, diferencuje se v syncyciotrofoblast (na povrchu, produkce hCG) a cytotrofoblast, od 14. dne začínají buňky trofoblastu pronikat do deciduy, do krevních cév a mohou se šířit do plic a dalších orgánů (fyziologické, po ukončení těhotenství vše spontánně regreduje), u GTN se ale trofoblast vymyká kontrole

Ø      Mola hydatidosa partialis – vzniká patologickou fertilizací vajíčka, kdy vajíčko současně oplodní dvě spermie (má poté karyotyp 69XXY nebo 69 XXX) nebo pouze jedna, ale uvnitř vajíčka se endoreduplikuje, embryo většinou zaniká mezi 7.-10. týdnem

H – fetální nebo embryonální tkáň, ložiskový edém a hyperplazie choriových klků

KO – nepravidelné krvácení v 1. trimestru, jinak stejné jako spontánní potrat, malignizace je raritní

T – evakuace vakuumexhauscí a revize děložní dutiny kyretou

Disp. – každý týden do negativity hCG, poté půl roku každý měsíc, další těhotenství po 6 měsících negativity hCG

Ø      Mola hydatidosa completa – vzniká patologickou fertilizací vajíčka, kdy vajíčko bez chromosomů současně oplodní dvě spermie (má poté karyotyp 46XY nebo 46XX) nebo pouze jedna, ale uvnitř vajíčka se endoreduplikuje, takováto zygota pouze s otcovskými chromosomy neumožňuje vývoj embrya, placenta se přetváří v molu, riziko vzniku choriokarcinomu je až 8%

H – edém bezcévných choriových klků s abnormální proliferací trofoblastu má typický vzhled hrozníčků vína

KO – nepravidelné krvácení v 1. trimestru, děloha se zvětšuje rychleji než by odpovídalo délce těhotenství, je vyšší hladina beta-hCG, hyperemeze, théka-luteinní cysty na ovariích

D – UZ (obraz sněhové bouře v děloze)

T – viz mola hydatidosa partialis

Disp. – viz mola hydatidosa partialis, ale rok 1x měsíčně a další těhotenství nejdříve za rok, stoupání hCG je známkou vzniku choriokarcinomu

Ø      Mola invasiva – nejagresivnější typ moly, trofoblast má nádorový charakter, roste invazivně, má buněčné atypie, může metastazovat do pochvy nebo do plic

T – v 80% případů regreduje po evakuaci a revizi děložní dutiny, ve 20% je nutná chemoterapie jako u choriokarcinomů nízkého rizika

Disp. – viz MHC, u maligních forem jako u choriokarcinomu nízkého rizika

P – 100% vyléčitelná

Ø      Choriokarcinom – epitelový nádor z buněk trofoblastu

KO – metastazuje časně hematogenně do pochvy, plic, jater a mozku, nejčastěji se projeví nepravidelným krvácením, jasnou diagnózu poskytne zvýšená koncentrace hCG

D – beta-hCG (zvýšené), rtg plic, UZ malé pánve a jater, podle symtomatologie CT nebo MRI

T – chemoterapie, při nízkém riziku monoterapie (metotrexát nebo aktinomycin D), při středním, vysokém a nejvyšším riziku polychemoterapie (EMA-CO = etoposid + metotrexát + aktinomycin D + cyklofosfamid + vinkristin, EMA-PE = etoposid + metotrexát + aktinomycin D + cisplatina + etoposid)

P – 90% vyléčitelná (horší prognóza u mozkových metastáz)

13c Diagnostické a léčebné postupy při preeklampsii a eklampsii

v     viz ot. 17a

13d Abdominální gynekologické operace – indikace, postupy

v     Hysterectomia abdominalis – nejčastější gynekologická operace

Ø      I – myom, abscesy adnex, součást operace karcinomu vaječníku, zevní endometrióza s tvorbou Sampsonových cyst

Ø      Postup – děloha se zachytí Musseuxovými kleštěmi a vyzdvihne se z malé pánve, ozřejmí se tak struktury, které se k děloze upínají (chorda uteroinguinalis, tuba Fallopii, ligamentum uteroovaricum, plica lata uteri, úpon plica vesicouterina, gotický oblouk křížoděložních vazů, ligamenta suspensoria ovarii)

operace na andnexech – pokud se odstraňují, přeruší se ligaturou ovariální cévy v plica suspensoria ovarii a chorda uteroinguinalis (pokud se ovaria neodstraňují, ponechává se i salpinx pro lepší krevní zásobení), na děložní hranu se přikládají Kocherovy kleště

obnažení děložního hrdla a vasa uterina – prostřihne se plica vesicouterina a sesune se močový měchýř kaudálně až k začátku pochvy, tím se ozřejmí meandrovitý průběh a. uterina po hranách dělohy a může se provést její ligatura

přerušení ligg. sacrouterina – oddělí se nůžkami od dělohy v místě jejich úponu na děložní hrdlo, děloha je tak poté přichycena pouze k pochvě

odstranění dělohy a sutura pochvy – dělohu zachytíme uprostřed mezi přerušenými ligg. sacrouterina americkými kleštěmi nebo Kocherovými kleštěmi, pochva se od dělohy odstřihává nejdříve v zadní klenbě (je nejpřístupnější) a následně okolo celého děložního hrdla, poševní pahýl se dezinfikuje a okraje se sešívají (v případě carcinoma in situ se okraje pochvy invertují do nitra pochvy extramukózním stehem, aby se mohly později kolposkopicky sledovat), do sutury pochvy se přidávají i ligg. sacrouterina (závěs pochvy)

v     Amputatio supracervicalis corporis uteri – je jistou obdobou hysterektomie, kdy se ale odstraňuje pouze děloha nad hrdlem, nemusí se proto sesouvat močový měchýř až na pochvu, nepřerušují se sakrouterinní vazy po stranách se liguje pouze vzestupná větev a. uterina, děložní tělo se následně amputuje od hrdla nůžkami, skalpelem nebo elektrickým nožem, odezinfikuje se pahýl a provede se jeho sutura, k takto zmenšené děloze se fixují ligg. uteroinguinalia

Ø      výhody – jednoduchost, je zachována architektonika pochvy s čípkem a tím i kvalita sexuálního života

v     Defundatio uteri – odstraňuje se pouze kraniální třetina dělohy (fundus)

Ø      I – žena si nepřeje následně otěhotnět, ale chce mít zachován menstruační cyklus (odstraňují se i vejcovody)

v     Enucleatio myomatis – nejšetrnější způsob odstranění myomů, může se zachovat i tvar dělohy a žena otěhotnět, je ale vyšší riziko ruptury dělohy v těhotenství, většinou laparoskopicky

v     Metroplastiky – rekonstrukční operace na děloze, hlavně u jednoplášťových anomáliích (výhodnější je hysteroskopická resekce septa)

Ø      I – vrozené anomálie dělohy, infertilita, sterilita

v     Salpingotomia – protětí vejcovodu nad patologicky změněným místem (tubární gravidita), většinou laparoskopicky

v     Salpingectomia – odstranění vejcovodu, protne se mezosalpinx pod tubou a liguje se r. tubarius a a. uterinae u děložní hrany, většinou laparoskopicky

v     Ovarectomia – téměř vždy laparoskopicky, pouze pokud není jistota, že cysta není maligní, považuje se za maligní a provádí se laparotomie a podle výsledku biopsie se operace může rozšířit

v     Adnexectomia – odstranění adnex, liguje se lig. infundibulopelvicum (a. ovarica, plica suspensoria ovarii) laterálně od děložního rohu a lig. uteroovaricum s tubou mediálně u děložního rohu

14a Vícečetné těhotenství

v     Vícečetné těhotenství – pokud se v děloze vyvíjí a při porodu narodí více než jeden plod (gemini 1:90, trigemini 1:10000), dnes je vícečetných těhotenství více z důvodu programu asistované reprodukce

Ø      Jednovaječná dvojčata – vznikají z jednoho vajíčka oplozením jedné spermie, oplozená buňka se poté během rýhování rozdělí na dvě části, z kterých se vyvinou samostatní jedinci, kteří jsou vždy stejného pohlaví, nápadně podobného vzhledu a často i podobných duševních vlastností

monochoriální – mají společnou placentu, protože k rozdělení embryí došlo až ve stádiu diferenciace zárodečné hmoty na trofoblast a embryoblast, nejčastější

biamniální – každý jedinec má vlastní amnion, nejčastější

Schatzův oběh – krevní oběh obou dvojčast je propojen třetím oběhem, který může působit jako shunt a způsobovat tak fetofetální transfuzi, kdy jeden plod je hypervolemický a druhý hypovolemický, což má závažné následky pro oba plody, hypovolemický plod je hypotrofický (šetří krev pro mozek, srdce a nadledviny) a má oligohydramnion, hypervolemický plod je sice velký a dobře roste, může ale kardiálně selhávat a z důvodu hyperperfúze ledvin má polyhydramnion

monoamniální - vzácné

bichoriální – každý plod má vlastní placentu, protože k rozdělení embryí došlo již ve stádiu moruly, velice vzácné

Ø      Dvouvaječná dvojčata – vznikají ze dvou vajec, kdy každé je oplodněno jinou spermií, nemusí být stejného pohlaví

P – v každém vaječníku současně dozrává jeden folikul, dochází ke dvěma ovulacím a každé vajíčko je oplodněno jinou spermií, takto může docházet i k dozrání dvou folikulů v jednom vaječníku, také může v jednom vaječníku dozrají z jednoho folikulu dvě vajíčka

KO – oba jedinci vznikly ze samostatných buněk, proto má každé dvojče svůj vlastní amnion, chorion a deciduu capsularis (gemini bichoriati biamniati), po pozdějším splynutí a vymizení obou deciduae capsulares jsou dvojčata oddělena 4 blanami (dvě amnia, dvě choria)

Ø      Průběh vícečetného těhotenství – velice často dochází k odúmrtí jednoho dvojčete, kdy se mrtvé dvojče pomalu zmenšuje a stlačuje, na UZ je poté obraz syndromu mizejícího dvojčete

vícečetná těhotenství se vedou jako těhotenství riziková

nebezpečí předčasného porodu – nejzávažnější riziko, většina rodí před 37. týdnem, zřejmně z nadměrné distenze dělohy, insuficience placenty apod., rodičky se tak musí dispenzarizovat a sleduje se stav dolního děložního segmentu a hrdla (palpačně, UZ), při hrozící insuficienci hrdla se uzavírá stehem, při předčasných kontrakcích se podávají tokolytika

Shatzův oběh (placentární shunt) -

ostatní rizika - častější preeklampsie, hyperemeza, 2x vyšší frekvence VVV, nadměrně zvětšená děloha působí útlaky okolních orgánů (otoky dolních končetin, dechové obtíže, poruchy vyprazdňování), ženy mohou trpět ze zvýšeného nároku obou plodů na Fe anémií

polohy plodů – nejčastěji oba v poloze podélné hlavičkou (nejvýhodnější) nebo jeden hlavičkou a druhý pánevním koncem, vzácněji oba pánevním koncem, časté jsou polohy příčné jednoho z plodů

rizika průběhu spontánního porodu – poruchy děložní činnosti, po porodu prvního dvojčete se může děloha částečně retrahovat a zhoršit tak placentární perfuzi vedoucí k hypoxii druhého plodu, vyšší riziko hypotonického krvácení po porodu placenty

spontánní porod – nejvýhodnější je poloha podélná hlavičkou obou dvojčat, při poloze prvního z dvojčat pánevním koncem je nutno očekávat prodlouženou I. a poruchy v II. porodní době, riziková je poloha, riziková je hlavně

kolize dvojčat – hrozí při poloze hlavičkou druhého plodu při poloze pánevním koncem prvního plodu, hlavičky dvojčat se tak mohou zaklínit bradičkami a další postup spontánního porodu je nemožný, proto se při této poloze raději volí SC

pokud se po spontánním porodu provního plodu uloží druhý plod do příčné porody, pokusí se porodník zevními hmaty polohu plodu upravit, při neúspěchu provádí vnitřními hmaty úpravu polohy na polohu koncem pánevním a následně plod manuálně extrahuje

indikace k SC – poloha prvního plodu pánevním koncem a druhého hlavičkou, příčná poloha obou plodů

14b Dysmenorrhoea, premenstruální syndrom

v     Primární dysmenorrhoea - psychosomatická choroba, většinou u mladších dívek, které ještě nerodily, po spontánním porodu obtíže většinou mizí, příčina neznámá

Ø      KO – bolesti v podbřišku (od pocitu tlaku až po silné křeče vystřelující do dolních končetin) a celkové příznaky (nauzea, zvracení, průjem, bolest hlavy, kolapsové stavy), které přicházejí těsně před menses a většinou mizí 2.-3. den po začátku krvácení

Ø      T – pokud jsou přítomny celkové příznaky a jestliže je život ženy poruchou silně ovlivňován, podávají se spazmolytické směsi, psychoterapie, fyzikální léčba, úspěšná může být blokáda ovulace (hormonální antikoncepce), velice dobře účinkují blokátory cyklooxygenázy (80%)

léčba se zahajuje 3 dny před začátkem potíží a pokračuje první 3 dny cyklu

v     Sekundární (organická) dysmenorea – u žen po 30. roce věku, většinou má organickou příčinu

Ø      P – pánevní endometrióza ( s poruchami cyklu, s dyspareunií, tenezmy a bolestmi, příčinou jsou endometroidní ložiska v myometriu, léčí se chirurgicky), hypoplazie dělohy (hormonální léčba pro správný vývoj dělohy, psychoterapie), myomatóza dělohy (bolesti z nepravidelných kontrakcí myometria narušeného uzly)

Ø      D – laparoskopie nebo hysteroskopie upřesní příčinu

v     Premenstruační syndrom – obtíže narozdíl od dysmenorey ustávají s příchodem prvního dne krvácení, objevují se v 2. polovině cyklu (5-14 dnů před menses), příčina neznámá

Ø      KO – vegetativně psychické příznaky, otoky, bolesti v podbřišku a v zádech, napětí a bolesti v prsou, bolesti hlavy (až migrenózní)

Ø      T – spazmolytika, diuretika, agonisty dopaminu, ve 2. polovině cyklu aplikace gestagenů nebo antagonistů cyklooxygenázy, psychoterapie

14d Vaginální gynekologické operace – indikace, postupy

v     Hysterectomia vaginalis

Ø      I

uterus myomatosus, subserózní nebo intramurální myom - nesmí být větší než 10 cm, nesmí prorůstat do pliky nebo parametria, musí být pohyblivá děloha

descensus nebo prolaps dělohy - závěs pochvy se může připevnit i na os sacrum (sacropexis), abdominální cestou se provádí u združených indikací pro ovariální cystu, pánevní adheze a u mladých žen

Ø      Postup – dezinfekce pochvy, hráze a vnitřní plochy stehen, zachycení děložního hrdla americkými kleštěmi, cirkulární řez v místě úponu pochvy na děložní hrdlo, uvolnění a sesunutí zadní poševní klenby a otevření Douglasova prostoru, vysunutí močového měchýře a otevření plica vesicouterina, ligují se ligg. sacrouterinae, aa. uterinae, chordae uteroinguinales, tuby a ligg. uteroovaricae, extirpuje se děloha, případná sutura peritonea, přední poševní plastika, zadní poševní plastika, závěs pochvy na ligg. sacrouterinae nebo chordae uteroinguinales, sutura přední a zadní poševní stěny

v     Hysteroscopia – viz ot. 32d

v     Descensus parietum vaginae (pokles poševní stěny) – často společně s cystokélou (provádí se přední poševní plastika, často inkontinence moči) nebo rektokélou (provádí se zadní poševní plastika), principem poševních plastik je pečlivé sešití rozestouplých snopců mm. levatores ani (hlavně mm. pubococcygei)

v     Prolapsus parietum vaginae (prolaps pochvy) – často retence moči (k vyprázdnění provádí digitální repozici vaku), může se provést kolpokleisa (uzávař pochvy), častěji ale sacropexis z abdominálního přístupu

v     Dilatatio cervicis uteri – používají se kovové dilatátory (Hegarovy), je třeba respektovat zakřivení dělohy a volit vhodné dilatátory, aby se předešlo poranění dělohy (perforace), mohou se použít moderní bobtnající tyčinky k šetrnější dilataci (Dilapan)

v     Curettage – viz ot. 8d

v     Conisatio cervicis uteri – patologické ložisko na čípku se odstraní ostrým nástrojem (skalpel, LOOP klička, laser) tak, že obkružný řez vytvoří odstraní kuželovité ložisko tkáně, nemusí se provádět sutura, při použití skalpelu se provádí opich

v     Cerclage cervicis uteri – při insuficienci hrdla děložního (infertilita), zakládá se cirkulární podslizniční steh v místě úponu pochvy na hrdlo a utáhne se tak, aby hrdlem prošel dilatátor Hegar č. 4

v     Punctio cavi Douglasi – viz ot. 3d

15a Deflexní polohy plodu

v     Deflexní polohy – hlava plodu je různým stupněm odkloněna bradičkou od hrudníku (deflexe), při porodu proto neprostupuje svým subokcipitobregmatickým obvodem

Ø      primární deflexe – hlavička je deflektovaná ještě před vstupem do pánve

Ø      sekundární deflexe – hlavička se deflektuje, když vstupuje do pánevního vchodu nejdříve svým užším bitemporálním průměrem, širší biparietální oblast hlavičky je zadržována nad pánevním vchodem, čím více je zadržována, tím je deflexe hlavičky výraznější

Ø      P – hraniční kefalopelvický nepoměr, nepříznivá šikmá poloha, široká pánev, ochablý dolní děložní segment, obtočení pupečníku kolem krku, deformace děložní dutiny (myomy), snížený svalový tonus plodu, brachycefalie plodu, zduření v oblasti krku

Ø      Poloha předhlavím – prostupující obvod je frontookcipitální, vedoucí bod je velká fontanela, hypomochlion je čelo v oblasti kořene nosu

D – palpačně při vaginálním vyšetření je nejnižší bod velká fontanela (malá fontanela je uložena vysoko)

průběh polodu – jako při poloze podélné hlavičkou, ale při průchodu pod arcus pubis se z důvodu deflexe hlavičky nedokonale podsouvá záhlaví a tak hlavička vstupuje do pánevního východu svým frontookcipitálním průměrem (je delší než subokcipitobregmatický), proto je hlavička více komprimována a hráz je velice napjatá (proto se provádí profylaktická epiziotomie), přes hráz se rodí široké záhlaví svým biparietálním průměrem, následně dochází po uvolnění záhlaví k prudké deflexi hlavičky (tomu musí porodník zabránit) a rodí se čelo, obličej a bradička

riziko – při nedokončené vnitřní rotaci velkým obloukem (135 stupňů) může dojít k hlubokému příčnému stavu (šípový šev v příčném průměru pánevního východu)

indikace k SC – hraniční zúžení pánve při eutrofickém plodu

Ø      Poloha čelem (hlavička je více deflektovaná) – prostupující obvod je maxiloparietální (největší, navíc málo poddajná), vedoucí bod je čelo, hypomochlion je maxila

D – palpačně je nejnižší bod čelo, vepředu jsou hmatné nadočnicové oblouky, velká fontanela je téměř skryta

indikace k SC – každá poloha čelem

Ø      Poloha obličejem (hlavička je v maximální deflexi) – prostupující obvod je submentobregmatický, vedoucí bod je bradička, hypomochlion je submentální oblast

D – palpačně je nejnižší bod bradička, hmatná jsou ústa a maxila, musí se odlišit od polohy čelem (nedotýkat se ústní dutiny, vyvolal by se sací reflex a prohloubené dýchání plodu)

indikace k SC – každá poloha obličejem, ikdyž je spontánní vedení porodu možné, dává se přednost SC, protože při spontánním porodu vzniká výrazný porodní nádor na obličeji, který může vyvolat u matky zděšení a negativně tak ovlivnit první kontakt rodičky s dítětem

15b Nepravidelné uložení dělohy

v     Změny polohy ve vertikálním směru

Ø      Descensus uteri

E – uvolnění fascií a svalů pánevního dna, většinou poporodního původu při porodech per vias naturales, kdy se m. levator ani více vertikalizuje a tak se uvolňuje jeho hiatus, kterým poté sestupují pánevní orgány, s postupujícím věkem, kdy se snižuje hladina estrogenů, dochází ke snížení elasticity fascií a snížení tonu svalů pánevního dna, možná je i teorie částečné denervace těchto svalů po porodu, při častém zvyšování nitrobřišního tlaku se poté tlačí pánevní orgány kaudálně (těžká fyzická práce, chronický kašel, časté zácpy)

KO – pocit tlaku v zevních rodidlech (horší večer), inkontinence moči (při uretrocystokéle), retence moči (při prolapsu), časté infekce močových cest (retence moči, inkontinence), nesnadná defekace (při rektokéle)

D – snadná aspekcí a palpací, lze doplnit o UZ a urodynamická vyšetření

T

konzervativní – HRT, gymnastika pánevního dna, elektrostimulační terapie, poševní pesary

chirurgická

cystouretrokéla – provádí se přední plastika s resekcí nadbytečné tkáně pochvy a podporou hrdla močového měchýře

rektokéla – provádí se zadní plastika se sblížením levátorů

prolaps dělohy a stěny pochvy – provádí se hysterektomie a poševní plastika

cystorektokéla s prodloužením krčku dělohy – provádí se manchesterská operace

kolpokleisis – velice vzácně, chirurgický uzávěr pochvy u žen, které nemohou podstoupit operaci

Ø      Elevatio uteri – velice vzácné

P – děloha je nejčastěji vytahována kraniálně nádorovými procesy v malé pánvi (nádory ovarií)

v     Změny polohy v horizontálním směru

Ø      Laterodeviatio uteri – odtažení dělohy do stran, nejčastěji způsobeno nádorovými nebo zánětlivými procesy

v     Změny děložní flexe

Ø      Hyperanteflexio uteri – při hypoplazii dělohy, projevuje se dysmenoreou, hypomenoreou (ale i hypermenoreou), infertilitou a sterilitou

Ø      Retroflexio uteri libera – až u 20% žen, palpačně je fundus hmatný přes zadní poševní klenbu, lze ho prsty volně nadzvednout, děložní hrdlo směřuje do přední poševní klenby

KO – často asymptomatický, někdy podobné příznaky jako u hyperanteflexio uteri

Ø      Retroflexio uteri fixata – narozdíl od předešlého nelze fundus přes zadní poševní klenbu prsty volně nadzvednout, protože je fixován k okolí adhezemi (po zánětech, endometrióza)

KO – viz výše, ale stupňované, často sakralgie, dyspareunie

T – přerušení adhezí a převedení dělohy do anteflexe zkrácením ligg. teretia uteri

15c Porod kleštěmi – indikace, podmínky, technika výkonu, komplikace

v     Indikace

Ø      ze strany matky – slabé děložní kontrakce, špatná funkce břišní lisu, vyčerpaná rodička, febrilní stav, akutní stav matky (horšící se preeklampsie, krvácení, status epilepticus, bezvědomí), nemožnost zvýšené námahy rodičky z důvodu celkových onemocnění (kardiopatie, myasthenia gravis)

Ø      ze strany plodu – akutní hypoxie

v     Podmínky – vyloučení kefalopelvického nepoměru, zašlá porodnická branka, volné porodní cesty, odteklá plodová voda a porušený vak blan v rozsahu palpace, hlavička plodu nejméně v pánevní šíři, živý plod, přesná znalost uložení plodu, znalost rozsahu porodního nádoru

v     Technika výkonu – základní 3 pravidla jsou zavádění kleští mimo kontrakci, trakce kleštěmi při kontrakci, při vybavení hlavičky se musí přísně respektovat její porodní mechanismus

Ø      postup – žena je v gynekologické poloze v pudendální svodné anestezii, provede se vydatná mediolaterální nebo laterální epiziotomie

zavedení a založení kleští – operatér stojí a před samotným výkonem podrží před rodidly uzavřené kleště tak, jak budou naloženy na hlavičku, rozloží je a položí na instrumentační stolek (levou branží na pravou), následně levou rukou se zasunou 4 prsty a částečně i dlaň pravé ruky mezi poševní stěnu a hlavičku, abdukovaný palec je před zevními rodidly, následně uchopí levou rukou s palcem na vnitřní straně levou branži za držadlo (jako houslový smyčec) a celou branži přetočí držadlem k číslu 11 tak, aby hrot branže směřoval k introitu do pravé ruky operatéra, pravý palec opatrně tlačí branži podél prstů pravé ruky podél zakřivení hlavičky, asistent současně sklání držadlo levé branže k perineu, zrcadlovým způsobem se zavádí i pravá branže

uzavření kleští – při správném symetrickém sklonu obou branží lehce zapadnou do společného zámku a obepínají hlavičku biparietálně

pokusná trakce – mimo kontrakci operatér zkusí mírnou trakcí jestli kleště nesklouzávají

vlastní trakce – operatér je před trakcí mírně nakročen levou nohou dopředu, ruce má flektované v loktech před hrudníkem, držadla uchopí pravou rukou nadhmatem a levou rukou podhmatem, při kontrakci se provede trakce, mezi kontrakcemi se zámek mírně pootevře (uvolní se tlak branží na hlavičku), směr trakce je nejdříve ve vodorovné rovině, po opření hlavičky hypomochlionem o dolní okraj spony se směr trakce mění šikmo nahoru, při prořezávání hlavičky operatér ustoupí k pravému stehnu rodičky, levou rukou přehmátne do nadhmatu a pravou rukou chrání hráz

sejmutí kleští – po porodu hlavičky se mezi držadla vsune palec levé ruky a kleště se tak rozevřou

v     K

Ø      sklouznutí kleští – nebezpečí poranění matky a nebo plodu

Ø      ruptura dolního děložního segmentu, děložního hrdla a nebo poševních klenb

Ø      ruptura navazující na epiziotomii

Ø      poranění močového měchýře

Ø      poranění hlavičky plodu

15d Stanovení hormonálních hladin v gynekologické endokrinologii, metody a význam

v     Progesteronový test – aplikuje se progesteron IM

Ø      test je pozitivní, pokud se do 10 dnů dostaví krvácení, což je důkazem dostatku endogenních estrogenů k vyvolání proliferace endometria

Ø      test je negativní při graviditě, nedostatku FSH nebo při chybějícím nebo nereagujícím endometriu

v     Estrogen-progesteronový test – provádí se při negativním progesteronovém testu, pokud se vyloučí gravidita, aplikuje se ethinylestradiol po dobu 20 dnů, od 10.-20. dne se přidává medroxyprogesteronacetát

Ø      test je pozitivní, pokud se do týdne po aplikaci dostaví krvácení, což je důkazem reaktivního endometria při nedostatku endogenních estrogenů nebo nedostatku FSH

Ø      test je negativní při chybějícím nebo nereagujícím endometriu

v     Gonadotropinový test – provádí se při negativitě obou předchozích testů, aplikuje se FSH a LH a následně se hodnotí hladina estrogenů a progesteronu v séru

Ø      test je pozitivní, pokud se do 14 dnů po aplikaci gonadotropinů dostaví krvácení, což je důkaz nedostatečné produkce hypofyzárních gonadotropinů

Ø      test je negativní při nereaktivních ovariích

v     Klomifenový test – slouží k hodnocení hypotalamo-hypofyzární funkce, 5 dnů se aplikuje klomifencitrát a 5. a 10. den se hodnotí hladina estradiolu a LH v séru

Ø      test je pozitivní při zvýšení estriolu i LH

Ø      hypotalamo-hypofyzární porucha – zvýší se pouze estradiol

Ø      nereaktivní ovaria – zvýší se pouze LH bez estradiolu

v     Luteinizační tyreotropní test – slouží k hodnocení funkce předního laloku hypofýzy, aplikuje se bolusová dávka LH releasing hormonu

Ø      test je pozitivní, pokud v prvních 4 hodinách dojde k alespoň 3x zvýšení hladiny LH v séru, což vylučuje sekundární hypogonadismus

Ø      test je negativní při poruše funkce hypofýzy, nutno substituovat gonadotropiny

v     Metoklopramidový test – sleduje se zvýšení hladiny prolaktinu po aplikaci metoklopramidu, průkaz skryté hyperprolaktinémie

16a Diagnostické možnosti poruch vývoje plodu in utero

v     Biochemický screening

Ø      abnormální karyotyp plodu – I. trimestr, zvýšení beta frakce hCG se snížením endometriálních peptidů (placentární protein 14, PAPP-A, CA 125)

Ø      triple test – 16. týden, hodnocení trojkombinace fetoplacentárních antigenů v mateřském séru (sérový alfa fetoprotein AFP, sérový hCG, nekonjugovaný estriol E3), zároveň se posuzuje gestační věk, hmostnost těhotné a její věk, vyhodnotí se poté poměr rizika postižení plodu a na jeho základě se indikuje invazivní vyšetření k upřesnění diagnózy

M. Down - AFP, hCG, ↓E3

Defekt neurální trubice - ↑AFP

v     UZ vyšetření

Ø      první v 18.-20. týdnu – aby bylo možno provést potrat do 24. týdne (kultivace u AMC trvá 3 týdny), provádí se změření velikosti plodu (biparietální průměr, obvod hlavičky, délka femuru), nuchální translucence a detekce vrozených somatických vad

Ø      druhé v 30. týdnu – provádí se změření velikosti a polohy plodu, vyloučí se placenta praevia

v     Nuchální translucence – 11.-13. týden, hodnotí pomocí UZ tloušťku anechogenní zóny v nuchální oblasti plodu mezi kůží a pojivem, které pokrývá krční páteř, provádí se současně se zjišťováním vzdálenosti temeno-kostrč, při ztluštění > 3 mm je zvýšené riziko chromozomální aberace a je proto indikována prenatální diagnostika karyotypu plodu (amniocentéza)

v     Invazivní metody

Ø      Amniocentéza (AMC) – viz ot. 35c

Ø      Biopsie choria (CVS) – transabdominálně (bezpečnější než transcervikálně, méně infekcí, méně hematomů)

časná – 12. týden gravidity, jehla se pod kontrolou UZ zavádí do přes stěnu břišní do choriové tkáně v její příčné ose (podélně, nejdelší osa), odebraný materiál se hodnotí pod mikroskopem, může se provést cytogenetické vyšetření po krátkodobé kultivaci, ze získaných choriových klků se dá zjistit polymofrismus genové DNA (časná diagnostika monogenně dědičných vývojových vad)

u matek Rh-negativních se musí před vyšetřením aplikovat imunoglobulin anti D, protože je riziko fetomaternálního přestupu erytrocytů

K – hematom v choriu, částečný odtok plodové vody, děložní kontrakce, krvácení, vyšetření se nesmí provádět před 10. týdnem, protože je vyšší riziko vzniku amniálních pruhů z krvácení, které mohou deformovat končetiny plodu

KI (jako u amniocentézy) – střední kličky před dělohou, extrémní obezita, myomy na přední stěně dělohy, krvácení, příznaky abortus imminens, děložní kontrakce, Rh-izoimunizace

pozdní (placentocentéza) – po 12. týdnu gravidity, vyšší riziko komplikací (kontrakce, předčasné odloučení placenty), méně kvalitní vzorek tkáně (lze hůře odebrat, větší příměs buněk matky)

I – pozdní záchyt geneticky rizikové gravidity, oligohydramnion, suspektní VVV plodu nebo placenty na UZ před 20. týdnem, výrazná IUGR (kdy nelze provést kordocentézu), patologický triple test (biochemický screening) před 20. týdnem těhotenství

detekce Rh typizace fetálních erytrocytů – u rodičů s anamnézou těžké Rh-izoimunizace v předchozí graviditě a současně vysokém titru anti-D protilátek, provádí se genotyp obou rodičů, pokud je otec heterozygot, je možné stanovit Rh faktor plodu pomocí CVS již na konci 1. trimestru

krevní elementy plodu se inkubují s lidskou monoklonální protilátkou anti-D a označí se protilátkou proti igG značenou fluoresceinem, pomocí průtokové cytometrie se následně počítá množství krevních elementů reagujících s protilátkou anti-D, výsledkem je histogram

pokud se prokáže Rh negativita plodu, je prognóza těhotenství dobrá a stačí sledovat titr protilátek

Ø      Kordocentéza – 20. týden, přímý odběr fetální krve z žíly pupečníku transabdominálně za kontroly UZ v místě úponu na placentu, karyotyp novorozence z lymfocytů je znám do 2-3 dnů

I – rychlá karyotypizace plodu (IUGR, selhání AMC, CVS, susp. VVV), Rh-izoimunizace plodu (KO, krevní skupina plodu), susp. infekce plodu (TORCH, parvovirus, HIV), hemoglobinopatie, transfuze plodu při Rh-izoimunizaci, aplikace léků (sedativa, antiarytmika)

ověření fetální krve – po alkalizaci vzorku krve aplikací NaHCO3 se fetální krev nezmění (fetální erytrocyty jsou alkalicky rezistentní, mateřské erytrocyty by hemolyzovaly, zelená barva), vzorek fetální krve neobsahuje hCG

K – hematom pupečníku, těžká bradykardie plodu, předčasné odloučení placenty, zavlečení infekce

Ø      Fetoskopie – 17.-20. týden, používá se jehlový fetoskop, lze zavést i bioptické kleště, většinu indikací nahradil UZ

I – nejasný nález na UZ, biopsie kůže(epidermolysis bulosa), jater(průkaz abnormálních funkcí jaterních enzymů) nebo svalů(Duchenova muskulární dystrofie)

Ø      Embryoskopie – 5.-13. týden, používá se ohebný endoskop, zavádí se transcervikálně, po průchodu choriem se prosvítí a tím prohlédne amniová dutina

16b Vývojové vady dělohy a pochvy – příčiny, diagnostika, léčba

v     Poruchy průchodnosti (gynatrézie) – defekt kanalizace nebo nenapojení derivátů Mullerových vývodů na kloaku

Ø      atresia hymenalis (neprůchodnost hymenu) – nejčastější, v pubertě poté z rodidel nemůže odtékat hlen a po menarche menstruační krev

KO – dívka má normální sekundární pohlavní znaky, ale nemenstruuje, opakují se u ní po měsíci bolesti v podbřišku, jsou stále intenzivnější, menstruační krev se může hromadit i v děloze a poté i ve vejcovodech, tlakem na uretru může způsobit akutní retenci moči

K – ruptura hematometry s rozvojem náhlé příhody břišní

T – chirurgické vytvoření otvoru v hymenu

Ø      aplasia partis distalis vaginae – částečně nevyvinutá pochva, projeví se vznikem haematocolpos partialis

Ø      atresia cervicis uteri – nevytvoření kanálu děložního hrdla, projeví se vznikem haematometria

Ø      aplasia vaginae – velice vzácné, chybění pochvy, většinou i děložního hrdla, děloha je normálně vyvinutá, léčba je velice obtížná, musí se chirurgicky vytvořit pochva a děložní hrdlo

Ø      aplasia uteri et vaginae – nevytvoření pochvy ani dělohy, pacientka přijde pro primární amenoreu, má normální sekundární pohlavní znaky, palpačně nelze nahmatat dělohu (na UZ pouze vazivový pruh, z něj jdou laterálně drobné vejcovody k normálním ovariím), pacientka nebude nikdy menstruovat, neotěhotní a nemůže mít pohlavní styk (lze vyřešit vytvořením pochvy)

T – neoplastika pochvy

v     Poruchy splývání – defekt splynutí Mullerových vývodů, žena nemá žádné obtíže, většinou se diagnostikuje náhodně nebo při poruchách plodnosti

Ø      Jednoplášťové vady – při laparoskopii vypadá děloha „seshora“ celistvě a je jednolitá, její dutina je ale zdvojená

uterus subseptus – septum rozdělující dutinu dělohy nedosahuje až k vnitřní brance

uterus septus – septum dosahuje až k vnitřní brance

Ø      Dvouplášťové vady – při laparoskopii je vidět rozdvojení dělohy

uterus arcuatus (konkávní tvar fundu), uterus bicornis (děloha je rozštěpena na dva rohy), uterus bicorporeus unicollis (zdvojené tělo dělohy se společným hrdlem), uterus duplex (úplné zdvojení dělohy)

Ø      T – metroplastika, u jednoplášťových vad se dá septum přerušit hysteroskopicky

v     Kombinované poruchy vývoje Mullerových vývodů – Mullerovy vývody spolu nesplynuly a jeden z nich navíc za embryonálního vývoje nedocestoval až k paramezonefrickému hrbolku a nenapojil se na kloakální výchlipku, na postižené straně je tak současně ještě aplázie ledviny a ureteru, vada se projeví po menarche jako hemihaematocolpos nebo hemihaematometra

Ø      KO – bolest při menses, která je stále intenzivnější

Ø      D – palpační vyšetření, UZ

Ø      T – chirurgické vytvoření komunikace mezi atretickou pochvou nebo dělohou a normální pochvou, aby mohla odtékat menstruační krev

16c Hrozící předčasný porod. Vedení předčasného porodu

v     Předčasný porod – pokud se plod narodí před dokončením 37. týdne gestace nebo váží méně než 2500 g ve vztahu ke délce gestace, předčasné porody tvoří 6% ze všech porodů, na perinatální úmrtnosti se podílí až 70%, neonatologickou péčí se daří dobře snižovat perinátlní úmrtnost těchto plodů, perinatální morbidita je stále obrovská

Ø      P

infekce – nejčastější, hlavně streptokoky skupiny B, chlamydie a trichomonády

ostatní – inkompetence děložního hrdla (provádí se cerclage), krvácení, polyhydramnion, vývojové vady dělohy

Ø      PG – chronické osídlení ženského genitálu patogenními mikroorganismy před těhotenstvím, aktivace infekce v průběhu těhotenství poté záleží na délce děložního hrdla, jeho dilataci, kvalitu hlenu apod. (narušení bariéry infekce), enzymy bakterií naruší vak blan a může dojít k předčasnému odtoku plodové vody (PROM), z odumřelých buněk amnia a deciduy se uvolňuje fosfolipáza A2, která je prekurzorem syntézy prostaglandinů, které následně zpouštějí děložní kontrakce

intraamniální infekce – febrilie, zvýšené leukocyty včetně nezralých forem, vysoké CRP, hypertonus dělohy, tachykardie plodu

Ø      Rozdělení – předčasný potrat hrozící (zkracuje se hrdlo), počínající (hrdlo je zcela zaniklé), v běhu (odtéká plodová voda, plod vstupuje do pánve), PROM (nejméně příznivý, odtekla plodová voda, nejsou kontrakce)

PROM – závažná komplikace

syndrom oligohydramnia – pokud k PROM došlo v raném stádiu gestace, objevuje se plicní hypoplazie, ortopedické komplikace, IUGR

D – Temesváryho test, použití Nilské modře, vždy se provádí kultivace z plodové vody, leu a CRP, UZ, výhodné je z plodové vody zjistit index lecitin-sfingomyelin pro stanovení plicní zralosti plodu

Ø      KO – tlak v podbříšku, bolesti v zádech, výtok z pochvy (typicky sanguilentní, méně často čirý)

Ø      D – vaginální vyšetření (zkrácení děložního hrdla, dilatace), cervikometrie (transvaginální sondou UZ se měří délka cervixu mezi zevní a vnitřní brankou), fetální fibronektin (zvýšen v cervikovaginálním sekretu)

v     T

Ø      tokolytika – beta-sympatomimetika (ne u kardiopatií, arytmií a DM)

Ø      magnesium sulfuricum

Ø      antagonisté prostaglandinu (Indometacin, Acylpyrin)

Ø      antagonisté oxytocinu – velice účinné, ale velice drahé

Ø      antibiotika

Ø      kortikoidy – způsobují vyplavení surfaktantu a rychlejší maturaci plic (nesmí být chorioamnionitida), podávají se v jedné dávce do 32. týdne gestace

v     Vedení předčasného porodu

Ø      vaginální porod – pouze při poloze záhlavím, musí být zralé děložní hrdlo (cervix skóre > 7), většinou se musí mírnit děložní kontrakce, aby se zabránilo hypoxii plodu, během kontrakce působí na hlavičku plodu cervikokraniální tlak, ten může způsobit pokles perfuze mozku a tím vagotonii vedoucí k bradykardii, při častém střídáním průtoku krve mozkem je vysoké riziko vzniku intrakraniálních krvácení

Ø      SC porod – při poloze koncem pánevním, vícečetném těhotenství před 37. týdnem, při chorioamnionitidě, hypoxii plodu a nebo nezralém děložním hrdle, tyto porody se soustřeďují do perinatologických center, kdy rodička se přemisťuje ještě před započetím předčasného porodu (transport in utero)

operace je velice náročná, protože dolní segment ještě není plně vyvinut, hrozí poranění děložních cév, močového měchýře apod., někdy je nutné provést cervikokorporální řez dělohou, kdy je často ohroženo další těhotesntví rodičky

17a Rané a pozdní gestózy

v     Rané gestózy

Ø      Vomitus matutinus (emesis gravidarum) – nauzea a ranní zvracení u 70% těhotenství, dochází ke ketonurii a iontové dysbalanci, hlavně mezi 6.-8. týdnem, příčina není známa (možná relaxace hladkých svalů a žaludku, vliv steroidních hormonů), důsledkem je snížení tělesné hmotnosti a diskomfort rodičky, doporučena je psychologická podpora, jíst častěji a v malých dávkách

Ø      Hyperemesis gravidarum – zhoubné nadměrné zvracení, dochází k dehydrataci (často hypotenze a tachykardie), iontové dysbalanci a hmotnostnímu úbytku, musí se vyloučit celkové onemocnění (pankreatitida, cholcystitida apod.), při dlouhodobém zvracení se ve zvratcích objevuje krev, žena má bolest v průběhu jícnu, ubývá rychle na váze, je apatická, má suché rty a pocit velké žízně, je oligurie, v moči je bílkovina, aceton a žlučová barviva, většinou se jedná o poruchu jaterní funkce (detoxikační), jsou poté elevovány jaterní testy a stav se označuje jako hyperemesis gravidarum maligna, při dalším zhoršování jaterních a nebo ledvinných funkcí je nutné přerušit těhotenství, jinak léčba antiemetiky a parenterální výživa

Ø      Ptyalismus – nadměrné slinění (až 1 l/den), často na začátku gravidity, stav je spíše nepříjemný než nebezpečný, může být nechutenství a ztráta hmotnosti, léčí se malými dávkami Papaverin-Atropin v čípcích

v     Pozdní gestózy

Ø      Preeklampsie – u 10-14% primipar a 5-7% multipar

predispozice – mnohočetná těhotenství, mola hydatidosa, chronická hypertenze, chronická renální onemocnění, DM, malnutrice, těhotenství před 18. a po 35. rokem

E – neznámá (možná abnormální trofoblastická invaze, častěji při placentě ve fundu apod.)

PG

generalizovaná vazokonstrikce – ve tkáních klesá kyslík a glukóza, plazma přechází do tkání a zvyšuje se tak hematokrit (dehydratace), tělo reaguje tak, že dojde k podráždění sympatiku a aktivaci řetězce renin-angiotenzin-aldosteron (nepřímo sympatikem a přímo změnou koncentrace Na a K), v ledvinách poté klesne glomerulární filtrace a tím stoupne koncentrace Na, který zadrží v těle vodu a vzniknou otoky, proteinurie je způsobena poškozením glomerulární membrány

změny v působení prostaglandinů – dochází ke změnám v rovnováze mezi prostacyklinem a tromboxanem, kdy převáží účinky tromboxanu (vazokonstriktor, agregátor trombocytů, stimuluje děložní aktivitu) na úkor prostacyklinu (vazodilatátor, působí proti agregaci trombocytů, snižuje krevní tlak, inhibuje děložní aktivitu), oba jsou produkovány placentou, proto po porodu příznaky preeklampsie pominou

nedostatek kalcia – Ca je zapotřebí pro tvorbu oxidu dusíku, který je vazodilatátor

změny v placentě – nejvýraznější, hyperplastická arterioskleróza s nekrotizací, někdy infarkty

změny v ledvinách – endoteliální buňky glomerulů jsou oteklé z vazospazmu a ischemie, lumen kapilár je tak nerovný, tím klesá glomerulární filtrace

změny v játrech – periportální hemoragické nekrózy, trombózy jaterních arteriol, subkapsulární hematomy, stejně jako u změn v ledvinách je příčinou generalizovaný vazospazmus a porucha koagulace

nutnost hospitalizace – TK > 140/90 (musí přetrvat 6 hodin, vzestup systolického o 30 a diastolického o 15 mmHg oproti minulému měření), proteinurie > 300 mg/den, elevace jaterních testů, trombocytopenie, IUGR (pomocí ultrazvukové biometrie, flowmetrie), generalizovaný edém, bolest hlavy, poruchy vidění

nutnost přerušení těhotenství – zvyšující se TK při klidu na lůžku a bez reakce na léčbu, prodromy eklampsie (bolest hlavy, poruchy vidění, zvracení, bolest v epigastriu), zvyšující se proteinurie, rychlý vzestup hmotnosti (edémy), IUGR, elevace jaterních testů, trombocytopenie

Ø      Eklampsie – záchvat tonicko-klonických křečí navazující na předchozí těžkou preeklampsii (vzácně může nastat bez preeklampsie, žena také nemusí mít křeče a upadá přímo do kómatu, poté eclampsia sine eclampsia), nejčastěji na konci těhotenství a za porodu

PG – generalizovaný spazmus v CNS, z toho edém mozku

fáze prodromů – neklid, záškuby faciálních svalů, stáčení bulbů a hlavy ke straně, silná bolest hlavy, nauzea, zvracení, bolest v epigastriu

fáze tonických křečí – začíná křečí žvýkacích svalů, přechází až epistotonus, boxerské postavení HK, trvá několik sekund

fáze klonických křečí – celé tělo se zmítá v nekoordinovaných křečích, ruce bubnují, trvá až několik minut

kóma – nastává po ústupu křečí, hluboké kóma s mydriázou, hyporeflexií, hlubokým dýcháním, po probuzení úplná amnézie, bez léčby se může záchvat rychle opakovat a vyvíjí se status eclampticus

První pomoc – prevence poranění jazyka, zajištění dýchacích cest, oxygenoterapie, nazogastrická sonda (prevence aspirace), Valium (Diazepam) 5-10 mg IV a MgSO4 4-6 g IV, převoz do temné místnosti

těhotenství se ukončuje z vitální indikace matky císařským řezem

po zvládnutí akutního stavu sledovat několik dní na JIP a pokračovat v antihypertenzní léčbě, poté přeložení na oddělení šestinedělí kde sledovat TK po 4 hodinách a kontrolovat laboratorní hodnoty včetně hemokoagulace, po propuštění po dobu 6 týdnů 1x týdně kontrolovat porodníkem a internistou

T – přísný klid na lůžku, zajištění dostatečné oxygenace

zklidňující léky - Magnesium sulfuricum, Diazepam při křečích, Thiopental aplikuje anesteziolog

antihypertenziva - při diastolickém tlaku > 95 mmHg, musí se snižovat pomalu, jinak hypoxie plodu z nízké perfúze placenty, Nepresol, Metoprolol (beta-blokátor), blokátory Ca2+ kanálů)

diuretika – Furosemid (musí být dostatečná albuminémie, jinak podat plazmu)

infuzní terapie – Manitol 10%, plazma, glukóza 40%

kortikoidy – při edému mozku

Ø      Chronická hypertenze – zvýšení TK před 20. týdnem těhotenství, v anamnéze bývají opakované zvýšené TK, změny v očním pozadí (retinopatia hypertonica), zvětšení srdce, změny renálních funkcí

hospitalizace – TK > 160/110, aktivace základního onemocnění (pyelonefritida), proteinurie, těžká forma IUGR

T – antihypertenziva

Ø      Superponovaná preeklampsie – vzestup systolického TK o 30 mmHg a diastolického TK o 15 mmHg, většinou nasedá na chronickou hypertenzi v graviditě, proteinurie (300 mg/den)

Ø      HELLP syndrom – H = hemolysis, E = elevated L = liver enzymes, L = low P = platelet count, jedná se závažnou komplikaci těžké preeklampsie, mateřská mortalita 3,5%, perinatální mortalita 10%

PG – zřejmě podobně jako u preeklampsie postižení cévní stěny s mnohočetným postižením orgánů (jater) a aktivace koagulace

LN – hemolýza (trojhranné erytrocyty zdeformované při průniku poškozenými cévami, ↑ bilirubin, ↑ LD, ↑ Fe), elevace jaterních testů (↑ AST z nekróz hepatocytů při mikrotrombotizacích), trombocytopenie (ze zvýšené spotřeby trombocytů)

KO – prodromy (podobné viróze), poté bolest v epigastriu a pravém hypochondriu, nauzea, zvracení, později krvácivé projevy, otoky, hypertenze, proteinurie, někdy ikterus

17b Prekancerózy vulvy

v     Prekancerózy – označují se jako vulvární intraepitelové neoplazie (VIN, tedy stejná klasifikace jako u pochvy a děložního hrdla), nejčastěji mezi 35.-45. rokem, menší riziko maligního zvratu oproti děložnímu hrdlu, některé léze mohou být zřejmě způsobeny HPV 16 a 18

Ø      H – buněčné atypie v epitelové vrstvě

Ø      KO – bělavá vyvýšená ložiska (bílá barva se zvýrazní aplikací 5% kyseliny octové), mohou být multifokální, často zasahují až do perianální oblasti, ložiska mohou být i hyperpigmentovaná, v oblasti introitu mají poté šedou až červenou barvu

Ø      D – aspekce, kolposkopie s aplikací 5% kyseliny octové, biopsie pro histologii

Ø      T – chirurgická, nemutilujícím způsobem se odstraní adekvátně hlubokým řezem ložisko

17c Vrozené vývojové vady plodu – příčiny, diagnostika

v     Příčiny VVV

Ø      exogenní – infekce (rubeola, CMV, HZV), ionizační záření (hlavně na CNS), chemikálie a léky (Pb, Ka, organická rozpouštědla, z léku chinin, metotrexat, všechna cytostatika, některá ATB jako tetracyklin a sulfonamidy), antiepileptika jako karbamazepin a valproát, androgenní hormony podporují virilizaci plodu ženského pohlaví), karence esenciálních AMK a vitamínů (kyselina listová), mechanické faktory (zaškrcení končetiny amniálními pruhy, tlakové deformity při anhydramnionu)

Ø      genetické – genopatie (poruchy vývoje vzniklé mutací genů), gametopatie (z početních změn chromozomů), blastopatie (v prvních 3 týdnech po nidaci vznikají aplazie, zdvojené vývojové vady), embryopatie (vznikají mezi 4.-12. týdnem, nejčastěji z důvodu infekce rubeolou nebo toxinů), fetopatie (vznikají po 12. týdnu, nejčastěji z důvodu infekce CMV a toxoplazmózou, endokrinopatiemi matky jako je DM, z placentárních příčin (IUGR), RH-izoimunizace plodu)

v     Hereditární genetická onemocnění

Ø      dominantní dědičnost – achondroplazie, polydaktylie, syndaktylie, oseogenesis imperfecta

Ø      recesivní dědičnost – cystická fibróza, vrozené metabolické poruchy (fenylketonurie, Gaucherova choroba)

Ø      X vázaná recesivní dědičnost – Duchennova svalová dystrofie, hemofilie A

v     Chromozomální aberace – je změna v počtu chromozomů (aneuploidie) nebo v jejich struktuře, příčinou aneuploidie je nejčastěji nondisjunkce (chybná separace dvou homologních chromosomů během meiózy, vzniká poté trisomie, pokud chromosom v gametě chybí, vzniká monosomie), pokud došlo k nondisjunkci až po fertilizaci, má jedinec buňky s normálním počtem chromosomů a několik buněčných linií s aneuploidií (mozaicismus)

Ø      Downův syndrom (trizomie 21. chromosomu) – riziko stoupá s věkem matky

KO – mentální retardace, mongoloidní vzhled, epikantus, opičí rýha v dlani, nízko posazené ušní boltce, krátký krk, často vrozená srdeční vada

D – triple test (stanovení AFP, nekonjugovaného estriolu E3 a beta-frakce hCG)

Ø      Edwardsův syndrom (trizomie 18. chromosomu)

KO – mentální retardace, mikrocefalie, prominující zátylek, nízko posazené a malformované uši, ptóza, mikrognacie, deformity končetin, často malformace srdce, ledvin a GIT

Ø      Pataův syndrom (trizomie 13. chromosomu)

KO – mentální retardace, mikrocefalie, mikroftalmie, často malformace uší, rozštěpy patra, polydaktylie, často malformace srdce, GIT a genitálu

Ø      Syndrom Cri du chat (syndrom kočičího křiku) – strukturální změna na 5. chromozomu ve smyslu delece krátkého raménka

KO – mentální retardace, mikrocefalie, mikrognacie, hypertelorismus, epikantus, malformace uší a hlasivek (kočičí křik)

Ø      Abnormality pohlavních chromozomů – diagnostikují se pomocí Barrova tělíska (X chromatinu, Barrových tělísek je vždy o 1 méně než X chromosomů) nebo fluorescencí Y tělíska v jádře (Y tělísek je vždy stejně jako Y chromosomů)

Turnerův syndrom (45X)

KO – malý habitus, soudkovitý hrudník, pterygium colli, nízko posazená vlasová hranice, nevyvinutá prsa, amenorhea, proužkovitá ovaria bez folikulů, bez sekundárních pohlavních znaků, často malformace srdce (30% koarktace aorty) a ledvin

Klinefeltrův syndrom (47XXY)

KO – normální vzhled, často vysoký vzrůst, normální začátek puberty, nesestouplá varlata, azoospermie, ve 30% gynekomastie a eunuchoidní vzhled

Supermale (47XYY) – má 2 Y tělíska

Superfemale (47XXX) – má 2 X tělíska

v     Multifaktoriální polygenně dědičné vady – podílí se více genů a faktory zevního prostředí,

Ø      rozštěpy rtu a patra defekty neurální trubice (anencefalie, meningomyelokéle), vrozené luxace kyčlí, vrozené srdeční vady

v     VVV bránící normálnímu porodu

Ø      Duplicity (podvojné zrůdy) – vznikají neúplným oddělením zárodků při rýhování vajíčka (srostlá jednovaječná dvojčata), donošení je díky UZ prakticky vyloučeno

symetrické - craniopagi (spojené hlavou), thoracopagi (hrudníkem), pygopagi (pánví), ischiopagi (sedací kostí)

asymetrické – dicephalus (dvě hlavy), tripus (tři končetiny)

Ø      Malformace plodu se zvětšením těla nebo jeho části

Hydrops plodu – celkové edém těla, většinou při Rh-izoimunizaci nebo při infekcích, plod často umírá intrauterinně a rodí se macerovaný

Hydrocephalus – porucha odtoku likvoru, mozek je většinou útlakem redukován na tenkou slupku, jediná indikace k provedení zmenšovací operace, jinak se může za porodu hydrocephalus vypustit tlustou jehlou

Jiné malformace se zvětšením částí těla – teratoma regionis sacralis (nádor obsahující deriváty všech tří zarodečných listů), meningocele (nedokonalý uzávěr lební dutiny, vyhřezávají mozkové obaly nebo části mozku pod kůži nebo nejsou kůží kryty, meningocele, hydromeningocele, encepahlocele), spina bifida aperta (rozštěp páteře s výhřezem míšních obalů nebo i míchy, meningomyelocele)

Ø      Acranius – plod nemá vytvořenou lebeční klenbu (při chybění i mozku anencephalus), nemůže dojít k normálnímu porodu, protože vázne dilatace porodnické branky

KO – nadměrně vyvinutá obličejová část, široký nos, odulé rty, výrazné nadočnicové oblouky, exoftalmus, žabí vzhled

17d Odumřelé časné těhotenství – diagnostika a management

v     Anembryonální vejce – gestační váček neobsahující embryo, je cca 2,5 cm velký, vajíčko se vyvinulo pouze do stádia blastocysty, je normálně implantováno v endometriu a syncitiotrofoblast produkuje hCG

Ø      D – UZ (tenký trofoblast, gestační váček je menší než by odpovídalo stáří gravidity, za 2 týdny se velikost váčku nezmění, konečná diagnóza se potvrdí, když v 7. týdnu není vidět embryonální pól, srdeční akce, ani žloutkový váček)

v     Syndrom mizejícího dvojčete – až ve 13% u začínajících vícečetných těhotenství, gestační váček druhého dvojčete je na UZ setřelý a postupně se resorbuje, je zvýšené riziko spontánního potratu

v     Missed abortion – pokud se vejce mezi 5.-7. týdnem gravidity nezvětší, na UZ je vidět embryo velkosti 5-10 mm, ale bez srdeční akce

v     Mola hydatidosa – viz ot. 13c

18a Diabetes mellitus a jiné endokrinopatie v těhotenství

v     Diabetes mellitus – porucha utilizace glukózy z relativního nedostatku inzulinu v buňkách (nedostatečná tvorba inzulinu, inzulinová rezistence apod.), vede k hyperglykémii a glykosurii, vyššímu katabolismu bílkovin a tuků, může vést k ketoacidóze, při špatné kompenzaci DM významně stoupá mateřská a neonatální morbidita, někdy i mortalita

gravidita zvyšuje inzulinovou rezistenci, zvýšení potřeby inzulinu až o 30% (nejvíce v 1. a 3. trimestru)

Rizika pro matku

mikroangiopatie - dobře kompenzovaný DM nezhoršuje rozvoj již existujících komplikací jako je retinopatie a diabetická nefropatie, pacientky mohou otěhotnět

makroangiopatie - pacientky s již existujícími kalcifikacemi koronárních a renálních cév, cév dolních končetin a s ICHS by neměly otěhotnět

infekce močových cest - až 5x častější, hlavně vaginální kandidóza, vysoké teploty vedou téměř vždy k dekompenzaci DM

častější výskyt raných a pozdních gestóz

Rizika pro plod

diabetická embryopatie – v období organogeneze, až 4x častější VVV (zřejmě z hyperglykémie a ketoacidózy)

diabetická fetopatie – ve 3. trimestru u špatně kompenzovaného DM makrosomie (hmotnost > 4000 g), poporodní hypoglykémie (< 1,7 mmol/l), hypokalcémie a hypomagneziemie, také je zvýšeno riziko RDS a častější novorozenecká žloutenka

Prevence rizik

prekoncepční příprava – otěhotnění musí být předem plánované, aby byla pacientka nejlépe kompenzovaná

po otěhotnění – dispenzarizace ve specializované ambulanci pro léčbu DM v těhotenství

porod – na specializovaném pracovišti, těhotenství se ukončuje pokud dochází ke zhoršení cévních onemocnění pacientky, při ketoacidóze, při zhoršení preeklampsie, při makrosomii plodu, častěji se provádí císařský řez, pacientka v průběhu porodu přijímá potravu pouze parenterálně, glykémie se měří každou hodinu

po porodu – nutno snížit dávky inzulinu, pacientka může kojit

Ø      Inzulin dependentní DM (10%)

Ø      Non inzulin dependentní DM (85%)

Ø      Gestační DM – manifestuje se pouze v graviditě

D – u rizikových pacientek (DM v rodinné anamnéze, předchozí porod plodu > 4000 g, malformace plodu, více než 2 spontánní potraty, glykosurie, hypertenze) se provádí mezi 24.-28. týdnem O’Sullivanův zátěžový test (50g glukózy), při glykémii po hodině > 7,7 mmol/l, provádí čtyřhodinový orální glukózový toleranční test (75g glukózy)

Ø      Porucha glukózové tolerance

v     Choroby nadledvin – obtížná diagnostika pro fyziologické změny žlázy v těhotenství

Ø      Addisonova nemoc – insuficience nadledvin, zřídka se manifestuje v těhotenství

KO – slabost, anorexie, nauzea, zvracení, ztráta váhy, hypotenze, zvýšená pigmentace kůže

D – stimulační test s ACTH (nezvýší se sekrece kortizolu)

T – substituční léčba hydrokortizolem

P – dobrá pro matku i plod

Ø      Cushingův syndrom – hyperfunkce nadledvin, pacientky jsou většinou neplodné, proto se v těhotenství velice vzácné

KO – centrální obezita, moon face, akné, hypertenze, intolerance glukózy, psychiatrická onemocnění

D – dexametazonový supresivní test, zvýšená hladina kortizolu

T – odstranění nádoru

P – špatná pro plod (spontánní potrat, intrauterinní úmrtí)

Ø      Feochromocytom – vzácné

KO – záchvaty extrémní tachykardie, hypertenze, bolesti hlavy, palpitací, pocení a třesu

D – hladina kyseliny vanilmandlové v moči za 24 hodin

P – velice špatná pro matku (mortalita až 50%) i dítě

v     Choroby štítné žlázy – obtížná diagnostika pro fyziologické změny ve funkci žlázy v těhotenství

Ø      Hypertyreoidismus – nejčastěji Basedowa nemoc

KO – únavnost, třes, nesnášenlivost tepla, zvýšená chuť k jídlu, úbytek hmotnosti, zvětšení štítné žlázy, tachykardie, suchá teplá kůže, protruze bulbů

je třeba myslet před porodem na možnost vzniku strumy u plodu, což způsobí deflexi hlavičky, po porodu se novorozenec vyšetří (vyloučení obstrukce dýchacích cest strumou)

D – ↑T4 a ↑T3

Ø      Hypotyreoidismus – ženy jsou většinou sterilní, proto velice vzácné

KO – únava, nesnášenlivost chladu, významný přírůstek hmotnosti, zácpa, suchá kůže

D - ↓T4, ↓T3 a ↓TSH

18b Amenorrhoea – diagnostika, terapie

v     viz ot. 14b (primární a sekundární amenorea)

v     Suprahypotalamická amenorea – při rušivých podnětech z CNS

Ø      Amenorea při závažných psychických onemocněních – vlivem terapie může dojít ke změně dopaminergního systému a tím k hyperprolaktinémii

Ø      Amenorea při akutní emočním traumatu – vzácné

Ø      Nunesův syndrom – hyperprolaktinémie, amenorea a galaktorea, spouštěcím momentem je silná afektivní událost

v     Funkční amenorea – ovlivnění hypotalamo-hypofýzo-ovariální osy vnitřním nebo vnějším prostředím, nejčastěji nadměrná fyzická zátěž, dieta a stres

Ø      Amenorea sportovkyň

Ø      Amenorea při ztrátě hmotnosti – při ztrátě 1/3 tělesného tuku, při hladovění jsou nízké hladiny inzulínu a IGF1, které jsou monitorovány v CNS a přeruší se tak pulsatilní sekrece GnRH

P – mentální anorexie, Crohnova choroba

LN – snížený poměr FSH:LH, normální hladina prolaktinu

Ø      Stresová amenorea – vlivem chronického stresu stoupne sekrece CRH (corticotropin releasing hormone), který zvýší hladinu kortizolu a inhibuje sekreci LH (přes aktivaci endogenních opioidů)

Ø      Amenorea u drogově závislých – opiáty

Ø      Syndrom polycystických ovarií

KO – obezita, hirzutismus, akné, poruchy menstruace, sterilita, zvětšená ovaria s cystami

LN – poměr LH:FSH > 3:1

D – UZ ovárií

T – speciální hormonální antikoncepce obsahující estrogen a progesteron s antiandrogenním účinkem (pokud si žena nepřeje otěhotnět), antiandrogeny (při výrazném hirzutismu), antiestrogeny (pokud si žena přeje otěhotnět)

laparoskopická termokoagulace ovarií

v     Prolaktinom – nádor hypofýzy, projevuje se amenoreou a galaktoreou

Ø      LN – hyperprolaktinémie

Ø      D – hladina prolaktinu, CT oblasti tureckého sedla

Ø      T – agonisté dopaminových receptorů, hypofyzektomie (při rychlém růstu nádoru, poruchy zorného pole)

18c Hypoxie plodu v průběhu těhotenství a za porodu – diagnostika, terapie

v     PG – díky vysoké afinitě fetálního hemoglobinu ke kyslíku, vysoké koncentraci hemoglobinu v krvi a vysokém stupni prokrvení orgánů má plod dostatečný přísun kyslíku i při nízkém pO2, disociační křivka fetálního hemoglobinu je strmější a více posunuta doleva oproti křivce matky, při poklesu pH (respirační nebo metabolická acidóza) se disociační křivka posunuje doprava, což zvyšuje afinitu hemoglobinu ke kyslíku a ztíží se tak jeho uvolňování v tkáních

Ø      respirační acidóza - zdrojem energie pro plod je glukóza, odpadními produkty jsou oxid uhličitý a voda, oxid uhličitý je ve vyšším množství toxický pro fetální buňky, plod opouští difuzí přes placentární membránu do krve matky, pakliže se oxid uhličitý v plodu hromadí, vzniká respirační acidóza

stav se rychle upravuje při obnovení transportu CO2 přes placentu

Ø      metabolická acidóza - při nedostatečném zásobení krve plodu kyslíkem vzniká nejdříve hypoxémie a poté hypoxie (snížené množství kyslíku ve tkáních), plod nemůže utilizovat glukózu při aerobním metabolismu a musí tak přejít na anaerobní metabolismus, který je daleko méně efektivní, musí proto využít glykogen obsažený v játrech, myokardu a svalech, navíc vzniká velké množství laktátu, čímž se rozvíjí metabolická acidóza

stav je daleko vážnější, protože je pro plod obtížné zbavit se nahromaděného laktátu

Ø      reakce plodu na hypoxii – stimulací chemoreceptorů v CNS dojde k velkému vyplavení katecholaminů do oběhu plodu, tím dojde k centralizaci oběhu zaměřené hlavně na mozek, srdce a nedledviny, zvyšuje se práce srdce a přítok krve do srdce, zvyšuje se tak perfúze mozku (mozek dokáže snížit spotřebu kyslíku, má větší toleranci na hypoxii než dospělý mozek), srdce může normálně fungovat i při poklesu saturace krve z normálních 80% na 20%

pokud již nestačí kompenzovat hypoxií centralizací oběhu, začne plod utilizovat glukózu pro anaerobní metabolismus ze svého glykogenu

následky hypoxie jsou závislé nejvíce na délce trvání hypoxie

při porodu je vyšší riziko hypoxie, protože při kontrakcích dělohy se snižuje prokrvení placenty, hrozí riziko předčasného odloučení placenty a pupečníkové komplikace

Ø      asfyxie plodu – celý proces vzniku hypoxie s rozvojem hypoxie a acidózy, který vede k orgánovým poškozením a v krajním případě až ke smrti plodu

v     Příčiny - změny na úrovni matky (chronická plicní onemocnění, anémie, hypotenze, srdeční selhání), na úrovni placenty (nedostatečná invaze trofoblastu, infarkt placenty, předčasné odloučení placenty), na úrovni pupečníku (prolaps, komprese, trombóza), na úrovni plodu (vrozené srdeční vady, tachyarytmie, anémie při Rh-izoimunizaci)

v     D – velice omezená, metody jsou velice nepřesné, často falešně pozitivní

Ø      dopplerovská velocimetrie – odhalení nedostatečné funkce placenty měřením průtoků v a. umbilicalis, odhalení centralizace oběhu při hypoxii plodu měřením průtoků v a. cerebri media

Ø      kardiotokografie – měření krátkodobé variability srdeční frekvence plodu

Ø      UZ – při hypoxii má plod omezené pohyby a snížený svalový tonus, aby šetřil energii pro důležité orgány, což je vidět na záznamu UZ, těhotná někdy sama postřehne změnu v pohybech plodu

Ø      kordocentéza – transkutánní punkce pupečníku pod UZ kontrolou

Ø      po porodu – analýza pH a krevních plynů (informuje o závažnosti prodělané hypoxie), Apgar skóre

v     T – často je jedinou léčebnou metodou dokončení porodu, vzácně se může kauzálně odstranit příčina hypoxie plodu (změna polohy matky na bok, tlumení kontrakcí hyperstimulované dělohy)

18d Mikrobiologické vyšetření v gynekologii

v     Mikrobní obraz poševní (MOP) – může se hodnotit přímo v ambulanci

Ø      mikroskopické vyšetření nativního nátěru - biologický materiál z přední poševní stěny se nanese na podložní sklíčko, přidá se kapka fyziologického roztoku, překryje se krycím sklíčkem a ihned se hodnotí v mikroskopu, hodnotí se přítomnost a množství leukocytů, epitelií a klíčových buněk (epitelie s navázanými bakteriemi), mikroorganismů (koky, tyčky, diplokoky), pohybující se živé mikroorganismy (trichomonády) jsou lépe průkazné ve fázovém kontrastu

Ø      aminový test – na podložní sklíčko s biologickým materiálem se kápne 10% KOH, pokud jsou ve vzorku přítomny biogenní aminy, rychle se uvolní a je proto cítit rybí zápach, následně se preparát překryje krycím sklíčkem a pozoruje se pod mikroskopem, jsou vidět pouze kvasinky, které jako jediné nerozpustil KOH

Ø      poševní pH – při pH > 4,5 je vysoká pravděpodobnost trichomonádové infekce a bakteriální infekce

v     Mikrobiologické kultivační vyšetření – biologický materiál se odebírá z přední stěny pochvy (pouze vaginální ekosystém) nebo ze zadní poševní klenby (cervikovaginální sekret), nutnost použití odpovídajících transportních půd (pro aeroby, anaeroby, gonokoky, kvasinky, trichomonády, mykoplazmata)

Ø      normální poševní flóra – je u každé ženy individuální, záleží na hormonálních koncentracích, sexuální aktivitě, systémových chorobách ženy, antibiotické léčbě apod., hlavní funkci mají laktobacily, které fermentují glukózu na kyselinu mléčnou (kyselé poševní pH), produkují peroxid vodíku (baktericidní) a bakteriociny, mezi ostatní komensály patří streptokoky, enterokoky, E. coli, mykoplazmata apod.

Ø      poševní infekce jsou většinou způsobeny přemnožením určitého mikroorganismu normální poševní flóry

19a Infekční onemocnění v těhotenství

v     Infekční nemoci v těhotenství – plod je chráněn pouze chorioplacentární bariérou (závisí na velikosti infekčního agens), riziko se zvyšuje s délkou gravidity, infekce v graviditě má těžší průběh, v rané graviditě vznikají vlivem infekce embryopatie s vysokým počtem potratů, později může infekce způsobit intrauterinní smrt plodu, předčasný porod nebo porod malformovaného plodu, příčinou poškození je kromě infekčních agens i hypertermie a porucha funkce placenty

Ø      imunitní ochrana plodu – na začátku těhotenství je plod chráněn IgG protilátkami matky (procházejí placentární bariérou), od 20. týdne plod tvoří vlastní IgM protilátky (důkaz intrauterinní infekce)

v     Virové infekce – u matky může být průběh velice mírný, ale pro plod letální

Ø      Adenoviry – virus chřipky, prochází placentou, častější malformace plodu (CNS, rozštěpy)

Ø      CMV – u matky často asymptomaticky, ale plod má petechie až hydrops, hepatosplenomegalie, ikterus, mikrocefalie

Ø      virové hepatitidy – nejvyšší riziko pro infekci plodu VHB ve 3. trimestru, kdy hypotrofie a vyšší perinatální morbidita a mortalita, virus ale není teratogenní, jaterní selhávání matky je akutní indikací k ukončení těhotenství, matkám HBsAg pozitivním se nedoporučuje kojit

Ø      Morbilli, parotitis (paramyxoviry) – častější potraty a předčasné porody, postižení plodu (srdeční vady, rozštěpy, hluchota)

Ø      Rubeola – nejzávažnější virová infekce v těhotenství, silný teratogenní účinek (60% v 1. měsíci, 25% ve 2. měsíci), infekce se diagnostikuje průkazem konverzí titru protilátek u matky

Greggova trias – vada oka (katarakta, mikroftalmus), ucha (hluchota) a srdce (defekty septa a odstupujících cév)

syndrom zarděnkové fetopatie – při infekci tkání plodu myokarditida, meningoencefalitida

opožděný zarděnkový syndrom – recidivující exantémy a průjmy, vleklé intersticiální pneumonie

abortivní zarděnkový syndrom – v pozdějším věku poruchy sluchu a lehké poškození mozku

P – očkování dívek, které ještě nemoc neprodělaly

Ø      AIDS – virus prochází placentární bariérou, IUGR, předčasné porody, porod SC

HIV embryopatie – kraniofaciální dysmorfie (plochý nos, šikmé oči), respirační infekce, průjmy

T – azidothymidin zpomaluje progresi onemocnění a snižuje riziko přenosu infekce na plod

v     Antropozoonózy – infekce přenosné ze zvířat na člověka

Ø      Toxoplazmóza – původcem je Toxoplasma gondii, obraz mírné chřipky nebo asymptomatický průběh u matky, při transplacentárním přenosu infekce na plod Sabinova tetráda

Sabinova tetráda – hydrocefalus, encefalomyelitida, chorioretinitida a intrakraniální kalcifikace

T – trojkombinace Rovamycin, sulfonamidy a Daraprim

Ø      Listerióza – původcem je Listeria monocytogenes, obraz chřipkovitého onemocnění u matky, při transplacentárním přenosu infekce introděložní úmrtí plodu nebo předčasný porod (sepse, meningoencefalitida, jasně červený exantém)

T – peniciliny, tetracykliny

19b Sexuální reaktivita ženy a její poruchy

v     Sexuální reaktivita ženy

Ø      Excitace – první známka sexuálního vzrušení je poševní zvlhčení (lubrikace), kdy se překrví a zvětší glans clitoridis a zduří velké i malé stydké pysky, vlivem svalového tonu se zúží přední třetina pochvy a rozšíří se její zbylé dvě třetiny, zvětší se prsa a erigují se prsní bradavky, zrychluje se srdeční frekvence a stoupá TK

Ø      Plató – v přední třetině pochvy vzniká orgastická manžeta, klitoris se dostává před přední okraj symfýzy, napřimuje se děloha, mění se barva labií na růžovou u nerodivších a temně rudou u rodivších

Ø      Orgasmus – dochází k rytmickým kontrakcím děložní svaloviny, orgastické manžety (m. bulbocavernosus a ischiocavernosus) a svěrače konečníku, orgasmus může být klitoridální nebo vaginální (G spot na přední stěně pochvy)

Ø      Uvolnění – pocit uvolnění a uspokojení z vyplavení endorfinů, mizí orgastická manžeta, děloha a klitoris se vracejí do své původní polohy, narozdíl od mužů jsou ženy schopné dosáhnout při pokračování sexuální stimulace dalších orgasmů

v     Poruchy sexuality u ženy

Ø      Poruchy libida – nechuť až odpor ke koitu a k jakýmkoliv jiným sexuálním kontaktům s mužem

P – hyperprolaktinémie, hypotyreóza, poruchy funkce nadledvin, chronická nebo nádorová onemocnění, léky (neuroleptika, antihypertenziva)

T – léčba základního onemocnění

Ø      Porucha orgasmu – nejčastější porucha sexuality, žena se erotizuje pomaleji než muž (někdy první orgasmus až po 30. roce života), 5-10% nikdy nedosáhne orgasmu, 15% pouze zřídka

rozdělení žen podle sexuální reaktivity – sexuálně kladný s orgasmem, sexuálně kladný bez orgasmu, anesteticko-frigidní s možností orgasmu, anesteticko-frigidní bez možnosti orgasmu

příčiny psychologické zábrany – strach z trestu za nevhodné chování, z podřízenosti k muži, z těhotenství, konfliktní milostný vztah, nepřiměřená sexuální vazba (silná oddanost rodičům, nerozpoznané homosexuální cítění)

T – učení se přiměřeným technikám pohlavního styku, masturbaci, důležitá je spolupráce partnera

Ø      Algopareunie – bolestivé pocity při pohlavním styku, může přejít v dyspareunii (snížení koitální frekvence nebo až odmítání pohlavního styku)

P – záněty v malé pánvi, endometrióza, kolpitida, nedostatečná lubrikace pochvy u žen v menopauze

Ø      Vaginismus – znemožnění emise penisu z důvodu kontrakce svalstva perinea, kdy se stáhne přední třetina pochvy, žena se může i bránit sevřením stehen a lordózou

P – puritánská výchova v rodině, znásilnění, strach z otěhotnění nebo sexuálně přenosné infekce

T – zvyšování sebevědomí ženy a sexuální výchova

19c Gynekologická péče v dětském věku a v období dospívání

v     Záněty rodidel

Ø      vulvovaginitis – nejčastější, infekce bakteriemi střevní flóry, dětská pochva bez vlivu estrogenů neobsahuje laktobacily, je proto mnohem vnímavější na gonokoky, naopak je velice rezistentní na trichomonády a mykózy, po coitarche již jako u dospělé ženy, onemocnění není závažné, spíše je nepříjemné, rizikem je ale vždy možnost přestupu infekce do močových cest

KO – hlavně fluor (výtok)

fluor purus – fyziologický, je hlenovitý, čirý, mírně nakysle páchnoucí

fluor mixtus – patologický, většinou bílý, žlutý nebo až nazelenalý, může páchnout, typické je zarudnutí a pálení rodidel

D – MOP, kultivace (pro správnou léčbu), vyšetření moči, glykémie při mykózách (DM)

T – odstranění příčin (zlepšení hygieny rodidel i oděvu, vyléčení infekce roupy), pokud nevede ke zlepšení, poté výplachy pochvy a vaginální čípky (furantoin, sulfonamidy), při mykózách borax

Ø      adnexitis – viz ot. 8c

Ø      synechia vulvae infantum – v klidovém období (bez estrogenu), sliznice v oblasti poševního vchodu může při nedostatečné nebo příliš opatrné hygieně zůstat přiložena oběma stěnami pochvy na sebe a slepí se smegmatem, později vznikne kožovitá synechie

KO – většinou se nijak neprojevuje, odhalí ji poté až pediatr při preventivní prohlídce (2-3 roky)

T – tupé rozrušení, při pevnějších srůstech operace termokauterem nebo laserem v celkové anestezii

v     Krvácení z rodidel

Ø      fyziologické – pokud je sliznice pod vlivem estrogenů a dojde k jejich náhlému poklesu, sliznice endometria nekrotizuje a odchází s krví (může být u novorozenců, kdy v jejich těle cirkulují stále ještě estrogeny od matky, po konci jejich působení může novorozenec slabě krvácet), v klidovém období je každé krvácení patologické (nejsou estrogeny)

Ø      patologické

v klidovém období

P – úrazy, zánět, cizí těleso v pochvě (vznikem dekubitů), pubertas praecox (menarche praecox), maligní nádor pochvy nebo děložního hrdla (diagnóza vaginoskopií)

v období puberty a dospělosti – nejčastěji je fyziologické (menstruace, 12,5 roku)

primární amenorea – pokud se nedostaví první menstruace do 15 let věku

P – VVV (má normální sekundární pohlavní znaky), endokrinní (nedostatečně vyvinuté sekundární pohlavní znaky), porucha diferenciace pohlaví (sekundární pohlavní znaky opačného pohlaví)

sekundární amenorea – při mentální anorexii

oligomenorea – v prvních dvou letech po menarche není příliš častá ovulace, proto často nevznikne corpus luteum, které by produkovalo progesteron, menstruační krvácení je proto výsledkem prudkého poklesu hladiny estrogenů (krvácení ze spádu), kdy znekrotizuje část deciduy a odloučí se

juvenilní metroragie – dysfunkční děložní krvácení, nejčastěji půl roku po menarche, často navazuje na delší obodbí oligomenorey

KO – silné krvácení (až 20 vložek denně) a dlouhé krvácení (až 6 týdnů), dívka proto může být anemická, až kolabovat, může být bolest břicha a zvracet

T – klid na lůžku, Fe, malá dávka estrogenů s gestageny (označuje se jako hormonální kyretáž, dojde k zástavě krvácení, po týdnu ochází i dysfunkční endometrium a nahrazuje ho normální endometrium), hormonální kyretáž ale neřeší příčinu, proto se v druhé fázi očekávaného menstruačního cyklu podává dlouhodobě progesteron, dokud nezačnou normální ovulační cykly

v     Poruchy pohlavního dospívání

Ø      Pubertas praecox vera – při syntéze estrogenů v ovariích, která jsou stimulována z nadřazených center, probíhá velice podobně jako normální puberta, ale u daleko mladších jedinců, rozvíjí se sekundární pohlavní znaky, začíná předčasné menarche, předčasný vliv hormonů ale také akceleruje růst a bohužel i kostní zralost (nejdříve dívka předhání růstem svém vrstevníky, ale poté se náhle její růst zastaví a ona již zůstane malá)

D – klinické známky, UZ (zvětšení dělohy a ztluštění endometria), hormonální vyšetření (zvýšení FSH, LH a estrogenů)

T – kontinuální aplikace analogů GnRH

Ø      Pubertas praecox ovariogenes – při nádoru ovaria produkujícího estrogeny, rozvoj klinických známek je daleko rychlejší, často je prvním příznakem menarche ještě před rozvojem sekundárních pohlavních znaků

D – hormonální vyšetření (nízké FSH a LH, velice vysoké estrogeny)

T – odstranění nádoru

v     Nádory

Ø      nádory pochvy – hlavně kolem 2 let, nejčastěji embryonální rabdomyosarkom, velice maligní, projeví se ale naštěstí velmi brzy krvácením, léčba je cytostatická a aktinoterapie, následně odstranění nádoru chirurgicky

Ø      nádory vaječníku – nejčastější gynekologické nádory dětského věku (95%), nejčastěji teratom, méně často gonadoblastom, dysgerminom (seminom ovaria), nádor ze žloutkového váčku, choriokarcinom, nádor z mezodermu gonád (často hormonálně aktivní, způsobuje pubertas praecox ovariogenes)

19d Amnioskopie – indikace

v     Amnioskopie – endoskopické vyšetření barvy a kvality plodové vody, nyní je při diagnostice ohrožení plodu spíše nahrazována kardiotokografií a ultrazvukem, amnioskop se zavádí vagínou a cervikálním kanálem tak, aby se dotýkal dolního pólu vaku blan, po odstranění mandrénu se připojí endoskopické osvětlení, které prosvítí vak blan, vyšetří se tak ale pouze přední část plodové vody

Ø      normální nález – plodová voda je čirá, může obsahovat vločky plodového mázku (při blížícím se termínu porodu mázku ubývá)

Ø      patologie – žlutavé zabarvení (hemolytické onemocnění plodu při Rh-izoimunizaci), zelené zabarvení (hypoxie plodu, ze střev uniká mekonium do plodové vody), hnědé zabarvení (intrauterinní odumření plodu), může se diagnostikovat oligohydramnion (snížené množství plodové vody) nebo protržení vaku blan

Ø      velmi nízké riziko – protržení vaku blan, vyvolání předčasných kontrakcí, infekce, krvácení

20a Kardiovaskulární a krevní choroby v těhotenství

v     Sideropenická anémie – 95% těhotenských anémií, hlavně v III. trimestru, z nedostatku Fe

Ø      KO – únavnost, slabost

Ø      D – KO (ery < 3,8 mil/mm3, hemoglobin < 100 g/l, hematokrit < 32%, Fe < 40 mg/100 ml, feritin < 10 mg/l), krevní nátěr (hypochromní mikrocytární anémie s výraznou anizocytózou a mírnou poikilocytózou)

Ø      K – hypoxie plodu, hemoragický šok po krevních ztrátách při porodu, zhoršené hojení porodních poranění

Ø      T – přípravky PO pozvolna uvolňující Fe (Ferronat retard)

v     Megaloblastická anémie – z nedostatku kyseliny listové (potřeba pro syntézu nukleových kyselin)

Ø      KO – únavnost, slabost, bolest hlavy, nechutenství, zvracení, průjem, trofické změny na kůži

Ø      D – KO, krevní nátěr (normoblasty a megaloblasty)

Ø      T – Acidum folicum

v     Trombocytopenie – doprovází těžkou preeklampsii, HELLP syndrom, autoimunní trombocytopenickou purpuru a DIC

Ø      gestační – těhotné ženy mají lehce nebo středně snížený počet trombocytů, zřejmě z destrukce trombocytů v těhotenství, nemají žádné klinické projevy, léčba není nutná, pokud jsou hodnoty > 20000 / mm3

Ø      autoimunitní – specifický gama-globulin se váže spolu s antigenem na povrch trombocytů a destruuje je

pokles trombocytů obecně – při < 50000 / mm3 (krvácení při epiziotomii, císařském řezu), při < 20000 / mm3 (spontánní krvácení)

KO – petechie, zvýšená krvácivost, v těhotenství epistaxe, krvácení z dásní, zvýšené riziko abrupce placenty, krvácení při porodu z epiziotomie, z ruptur hrdla apod.

D – ELISA průkaz gama-globulinu

T – kortikoidy (represe fagocytózy trombocytů v RES a pokles tvorby protilátek proti trombocytům)

trombocytární náplav – pokud trombocytů < 20000 nebo < 50000 před operací

v     Ostatní – hemoglobinopatie (srpkovitá anémie), leukemie (hlavně v šestinedělí u mladých primipar, při akutním průběhu 100% smrtnost), morbus Hodgkin (chemoterapie, aktinoterapie)

v     Kardiovaskulární choroby – hlavní příčinou mortality je srdeční selhání při porodu, v raném šestinedělí embolizace, plicní edém

porod – nejlépe vaginální cestou, s omezením použití břišního lisu, urychlení porodu kleštěmi, oxygenterapie, není vhodná aplikace oxytocinu, musí být přítomen kardiolog

Ø      vrozené srdeční vady – nejčastěji defekty síňového a komorového septa, perzistující ductus arteriosus, pravolevostranný skrat (velice závažné)

Ø      získané srdeční vady – revmatická srdeční onemocnění (mitrální stenóza, mitrální insuficience, aortální stenóza), jejich incidence se ale snižuje, ICHS (z většího počtu starších pacientek)

v     Choroby tepen – disekce aorty (těhotenství se nedoporučuje), aneuryzma a. lienalis (nejčastější neporodnická příčina krvácení v těhotenství)

v     Choroby žil

Ø      varixy – až u 11%, KO je variabilní (od větší únavy nohou po bolest, až dermatitidu s ulceracemi), profylakticky se indikuje mikroheparinizace (prevence tromboflebitidy), elastické kompresivní punčochy, omezuje se dlouhodobé stání, několikrát za den se zvedají DK nad úroveň pánve

povrchová tromboflebitida – při současném poranění endotelu, zpomalení krevního proudu a změnách ve srážlivosti krve, nejčastěji levá DK, nevede k plicní embolii

hluboká žilní trombóza – vyšší riziko v těhotenství a v šestinedělí

D – Homansovo znamení (bolest při plantární flexi), Lowenbergovo znamení (bolest při tlaku v manžetě > 150 torrů), UZ, dopplerovské vyšetření, pletyzmografie

T – klid na lůžku, flexe a extenze ke zlepšení perfuze, elastické kompresivní punčochy, antikoagulancia (nízkomolekulární heparin), nikdy se nesmí podat námelová uterotonika

20b Zánět pochvy, bakteriální vaginóza

v     Colpitis – zánět pochvy, velice časté onemocnění sexuálně aktivních žen

Ø      ochrana pochvy – slizniční imunitní systém (IgA, leukocyty v cervikovaginálním sekretu), kyselé pH (laktobacily fermentující glukózu na kyselinu mléčnou, pH 3-3,5), laktobacily produkují peroxid vodíku a bakteriociny

Ø      výkyvy pH

při menstruaci je nejvyšší pH (enterokoky, stafylokoky), po menstruaci pH klesá (streptokoky, bakteroidy)

Ø      KO – výtok (fluor genitalis)

v     Vaginosis bacterialis – nezánětlivá porucha poševního ekosystému

Ø      E – bakteroidy, Mycoplasma hominis, peptostreptokoky, mobilunci, Gardnerella vaginalis

Ø      PG – dochází ke snížení počtu nebo až vymizení laktobacilů a naopak přemnožení anaerobních a aerobních bakterií, často se přemnoží Gardnerella vaginalis, která je zodpovědná za vznik klíčových buněk (epitelie z pochvy, na kterých adherují bakterie), urychluje se tak cytolýza epitelií, která se projevuje vznikem vaginálního sekretu, zvyšuje se pH, vzniká ideální prostředí pro anaerobní bakterie, které produkují biogenní aminy (kadaverin, putrescin) zapáchající po rybách

Ø      KO – hojný vodnatý výtok, může zapáchat po rybině (hlavně po nechráněném pohlavním styku, kdy ejakulát alkalizuje poševní prostředí), nesvědí, nebolí, není dysurie, bez známek zánětu

Ø      K – pooperační záněty, záněty močových cest, hluboké pánevní záněty

Ø      D – vodnatý výtok, pH 4,7-4,5, klíčové buňky (mikroskopicky), pozitivní amin test

screening – měření pH a amin test

Ø      T – u žen s obtížemi, s pozitivním screeningem v 1. polovině těhotenství nebo před gynekologickou operací

metronidazol PO, klindamycin PO (v těhotenství)

v     Colpitis bacterialis – hnisavý zánět pochvy způsobený přemnožením agresivních mikrobů (streptokoky, stafylokoky, enterokoky, E. coli)

Ø      KO – hustý výtok, často zapáchá, dyspareunie, zarudlá a zduřelá sliznice vchodu a stěn pochvy

stařecká nehnisavá kolpitida – vodnatý výtok, někdy zabarvený krví, protože při hypoestrinním stavu je poševní sliznice atrofická a chybí poševní ekosystém

Ø      K – syndrom toxického šoku při infekci Staphylococcus aureus

Ø      T – lokálně nitrofurantoin, jinak podle citlivosti, u stařecké nehnisavé kolpitidy lokálně krém s estriolem a poševní tablety obsahující laktobacily

v     Colpitis parasitaria (Trichomoniasis) – původcem je Trichomonas vaginalis (bičenka poševní), není závislá na pH, sexuálně přenosné onemocnění, rychle přechází do chronického stádia, které je asymptomatické

Ø      KO – bolest v podbřišku, hojný řídký výtok (slabě zapáchající), dyspareunie, zduření poševního vchodu, jahodové zbarvení sliznice pochvy a exocervixu

Ø      T – nitroimidazol

v     Colpitis mycotica – původcem je Candida albicans, není závislá na pH, její růst je závislý na hladině estrogenů (častější colpitidy v těhotenství a při hormonální terapii) a glykémii (DM)

Ø      KO – tvarohovitý výtok, silně svědění

Ø      T – ekonazol

v     Colpitis virotica – původcem je HPV (nebolí) nebo HSV (bolí), sexuálně přenosná onemocnění, často je postižena i vulva a exocervix

20d Manuální vybavení placenty a revize děložní dutiny po porodu

v     Manuální vybavení placenty

Ø      I – třetí doba porodní trvající déle než 30 minut opakované nebo silné krvácení, příčinou může být retence placenty při spazmu děložního hrdla, příliš slabé kontrakce ve 3. době porodní nebo porucha odlučování placenty

Ø      Postup – při spazmu děložního hrdla spazmolytikum IV (Dolsin), při zavádění pravé ruky do dělohy stlačuje a přidržuje levá ruka fundus dělohy, pravá ruka nahmatá dolní pól placenty a ulnární hranou se semknutými prsty placentu odlučuje od děložní stěny, po uvolnění se placenta uchopí všemi prsty a vybaví se ven, následně se provede revize děložní dutiny odstraňující zbytky placenty, krevní koagula a tkáňovou drť, poté se aplikuje uterotonikum IV pro lepší kontrakci dělohy

placenta accreta nebo increta se většinou musí řešit hysterektomií

v     Revize děložní dutiny

Ø      I – podezření při poporodní kontrole placenty na její neúplnost, retence více než jedné třetiny blan, revize děložní dutiny u ženy po vaginálním porodu s předešlým porodem císařským řezem pro vyloučení ruptury dělohy

Ø      Postup

Digitální revize – u menších děloh, prsty musí dosáhnout až k fundu, zbytky tkání se lépe odstraňují tampónem namotaným na prsty

Manuální revize – u větších děloh, do dělohy se zavádí celá ruka

Instrumentální revize – při pevnějším přichycení tkání ke spodině, používá se největší tupá kyreta

21a Onemocnění ledvin a močových cest v těhotenství

v     Asymptomatická bakteriurie – v moči > 100 000 kolonií bakterií/ml, v močovém sedimentu nejsou leukocyty, asymptomatický průběh, cca 30% přechází v akutní onemocnění (pyelonefritida)

Ø      E – nejčastěji E. coli, Streptococcus faecalis, beta-hemolytický streptokok

Ø      T – podle citlivosti Ampicilin, Cefalosporin nebo Nitrofurantoin, nejméně 10-14 dní

v     Akutní pyelonefritida – častěji pravá ledvina (děloha tlačí na pravý ureter), predispozicí je asymptomatická bakteriurie, DM, urolitiáza

Ø      KO – bolest v boku, horečka, třesavka, dysurie, polakisurie

Ø      LN – proteinurie, mikrohematurie, leukocyty v moči

Ø      T – Ampicilin, Amoxycilin, cefalosporiny (často první antibiotikum naslepo a následně úprava antibiotika podle výsledku kultivace), může se aplikovat 1-2 dny IV do poklesu teploty a poté 2-3 týdny PO

v     Chronická pyelonefritida – obtížně diagnostikovatelná (probíhá latentně), bez adekvátní léčby atrofie tubulů (při oboustranném postižení až selhání ledvin)

Ø      KO - hypertenze

Ø      LN – proteinurie, bakteriurie, hyalinní válce, zvýšený kreatinin a K, někdy pyurie

Ø      T – antibiotika podle citlivosti a následně profylaktická léčba alespoň 6 měsíců

v     Glomerulonefritida – v těhotenství vzácná

Ø      PG – poststreptokoková imunitní reakce s postižením glomerulů

Ø      KO – hypertenze, otoky (v akutním stádiu se může zaměnit na preeklampsii)

Ø      LN – proteinurie, hematurie, granulované válce v moči, ↑ kreatinin, ↑ urea, ↑ ASLO

Ø      T – klid na lůžku, omezený příjem soli a bílkovin, vysoké dávky antibiotik, při chronicitě kortikoidy, při hypertenzi antihypertenziva

v     Urolitiáza – v těhotenství vzácná

Ø      KO – abdominální kolika

Ø      LN – hematurie, četné krystaly, známky uroinfekce

Ø      D – UZ (dilatace kalichopánvičkového systému a ureteru)

Ø      T – chirurgická léčba nebo litotripse většinou není možná, proto konzervativně spazmolytika, dostatek tekutin, při silných bolestech epidurální analgezie

v     Akutní uretritida, cystitida

Ø      E – E. coli, Neisseria gonorrhoeae, Clostridium perfringens, Chlamydia trachomatis

Ø      KO uretritidy – urgentní nucení na moč, dysurie, mukopurulentní výtok uretry

Ø      KO cystitidy – dysurie, polakisurie, bolestivý tlak za stydkou kostí

Ø      D – analýza moči, uretrální výtěr

Ø      T – Erytromycin, Amoxycilin, cefalosporiny

v     Nefrotický syndrom – proteinurie, hypoproteinemie, hypercholesterolemie a edémy, vzniká nejčastěji na podkladě chronické glomerulonefritidy, DM a lupus erythematodes

Ø      T – při otocích plazma a diuretika

21b Endometrióza

v     Endometrióza – benigní onemocnění, často u žen v reprodukčním věku

Ø      H – ektopický výsev endometroidních ložisek mimo jejich obvyklou lokalizaci, nejčastěji na vaječnících, vejcovodech, pánevním peritoneu a rektovaginálním septu

Ø      E – zatím neznámá, více teorií

implantační teorie – při retrográdní menstruaci (reflux menstruační krve do vejcovodů)

imunologická teorie – porucha buněčné imunity, která dovolí implantaci endometriálních buněk a nezničí je

teorie luteinizovaného neprasklého folikulu (LUF syndrom) – následkem LUF je nízká koncentrace estrogenů a progesteronu v peritoneální dutině, což usnadní implantaci endometriálních buněk

indukční teorie – vlivem chemických látek tvořených děložním endometriem vzniknou z nediferencovaného mezenchymu endometroidní ložiska

Ø      PG – buňky endometria obsahují receptory pro steroidní hormony, proto růst jejich ložisek závislý na cyklické sekreci ovariálních hormonů (hlavně estradiolu), průběh onemocnění je progresivní, kdy s každým dalším cyklem se velikost ložisek zvětšuje a postupně vznikají adheze a jizvení peritonea (až do obrazu „frozen pelvis“)

Ø      KO – cyklická pánevní bolest, sekundární dysmenorea, dyspareunie, porucha plodnosti

Ø      K – mimoděložní těhotenství, torze adnex, porucha děložních kontrakcí při porodu, porucha odlučování placenty, peritoneální dráždění, ileus

Ø      D – anamnéza (viz KO), gynekologické vyšetření (palpačně zvětšená děloha, bolestivá, velká cystická ovaria, srůsty), UZ, zvýšené CA-125 (monitorace léčby), laparoskopie (s odběrem biopsie), hysteroskopie

Ø      KL

endometriosis genitalis interna – bazální endometrium prorůstá do myometria a vytváří dutinky vyplněné krví zvětšující objem dělohy, postihuje dělohu a vejcovody

endometriosis genitalis externa – postihuje vaječník, sakrouterinní vazy, apod., ložiska mohou mít až obraz čokoládových (Sampsonových) cyst, endometriomy srůstají s okolím, silné bolesti v sakrouterinních vazech a rektovaginálním septu

endometriosis extragenitalis – velice vzácné, postihuje močový měchýř, střeva, plíce, apod.

Ø      T

hormonální léčba – cílem je inhibice tvorby ovariálních estrogenů, čímž se endometrium převede do atrofického stadia

progestiny, estrogen-gestagenní léčba (hormonální antikoncepce), Danazol (derivát testosteronu, má antigonadotropní účinek, vyvolává tak pseudomenopauzu, nepříjemné vedlejší účinky jako akné, hirzutismus apod.), GnRH analoga (jejich konstatní podávání tlumí receptory pro GnRH a tím se potlačí uvolňování FSH a LH, což má za následek hypoestrogenní stav odpovídající menopauze, moderní léčba)

chirurgická léčba – konzervativní (excize a elektrokoagulace ložisek), radikální (abdominální hysterektomie s bilaterální adnexektomií)

21c Revize děložní dutiny po porodu a po potratu

v     Revize děložní dutiny po porodu – viz ot. 20d

v     Revize děložní dutiny po potratu – odstraňují se zbytky plodového vejce, koagula a tkáňová drť

Ø      I – následuje po každém samovolném potratu a po průkazu reziduí po UPT (projevuje se krvácením a teplotami)

Ø      Postup – stejný jako při UPT v celkové anestezii, vždy tupou kyretou, její velikost se volí podle délky neúspěšného těhotenství, pokud byl průběh samovolného potratu nebo UPT febrilní, provádí se revize pod clonou antibiotik

získaná tkáň se vždy odesílá na histopatologické vyšetření pro potvrzení diagnózy potratu a vyloučení patologických změn trofoblastu

21d Hlavní statistické ukazatele v porodnictví. Možnosti jejich ovlivnění

v     Mateřská morbidita

v     Mateřská mortalita (0,11 promile) – celkový počet úmrtí žen v těhotenství, za porodu a v šestinedělí na 100 000 živě narozených dětí

Ø      kategorie A – přímá mortalita (na onemocnění přímo související s gestací, nejčastěji hemoragie spojené s DIC)

Ø      kategorie B – nepřímá mortalita (na onemocnění neporodnická, která ale byla gestací ovlivněna)

Ø      kategorie C – nahodilá úmrtí (úrazy)

Ø      Prevence – dodržování asepse, dokonalá diagnostika (UZ), antibiotická clona v indikovaných případech, heparinová profylaxe

v     Perinatální morbidita – informuje o podílu novorozenců a matek, u kterých došlo z důvodu gestace k různému stupni poškození zdraví, při stále se snižující perinatální úmrtnosti se často současně zvyšuje perinatální morbidita, nejdůležitější otázka moderní perinatální péče je, zda se se snižováním perinatální mortality snižuje i perinatální morbidita, nemění se nebo se naopak zvyšuje

Ø      u novorozenců – RDS, chronické plicní onemocnění, DMO, retinopatie, kortikální slepota, senzorineurální hluchota

Ø      u matek – hysterektomie po porodu, eklampsie, operativní porod, inkontinence moči, inkontinence stolice, poporodní dyspareunie

v     Perinatální mortalita (6 promile) – vztahuje se na 1000 živě i mrtvě narozených novorozenců, zahrnuje živě narozené novorozence zemřelé do 7. dne po porodu (časná novorozenecká úmrtnost) a mrtvě rozené novorozence (mrtvorozenost)

Ø      živě narozené dítě – dítě bylo vypuzeno nebo vyjmuto z těla matky, projevilo alespoň jednu ze známek života a má porodní hmotnost 500 g a vyšší nebo menší než 500 g, ale přežije prvních 24 hodin po porodu

Ø      mrtvě narozené dítě – dítě bylo vypuzeno nebo vyjmuto z tělo matky, neprojevilo ani jednu ze známek života a má porodní hmostnost 1000 g a vyšší

mrtvě narozené dítě s porodní hmotností menší než 1000 g je vedeno jako potrat

Ø      časná novorozenecká úmrtnost – živě narozené dítě, které zemřelo do 7. dne po porodu

Ø      pozdní novorozenecká úmrtnost – živě narozené dítě, které zemřelo 8.-28. den po porodu

Ø      ponovorozenecká úmrtnost – živě narozené dítě, které zemřelo 29.-365. den po porodu

Ø      kojenecká úmrtnost – časná novorozenecká úmrtnost + pozdní novorozenecká úmrtnost + ponovorozenecká úmrtnost

vyjadřuje se na 1000 živě a mrtvě narozených novorozenců

22a Onemocnění jater, žlučníku a pankreatu v těhotenství

v     Pyróza (pálení žáhy) – na začátku těhotenství až u 2/3 žen, příčinou je změna motility a tonusu žaludku vedoucí k refluxu do jícnu

v     Gastroenteritida – při lehčích formách klid na lůžku, dostatek tekutin, při těžších formách s teplotou a průjmy s příměsí krve (bacilární dyzenterie) odeslat na infekční oddělení

Ø      T – spazmolytika, střevní dezinficiencia, obsorbencia a eubiotika

v     Akutní steatóza jater (Sheehanova žlutá atrofie) – vzácná těhotenská žloutenka, až 40% úmrtnost

Ø      PG – zřejmě z hormonálního ovlivnění beta-oxidace mastných kyselin, po krátkém období ikteru upadá těhotná do somnolence a kómatu, někdy příznaky diabetes insipidus, příčinou smrti je hepatorenální selhání, DIC nebo pankreatitida

Ø      KO – nauzea, zvracení, bolest břicha a hlavy, napětí pravého hypochondria, později hematemeza a spontánní krvácení (z hypoprotrombinemie a DIC)

Ø      LN – hypoglykemie, proteinurie, leukocytóza, ↑ amoniak, hypoprotrombinemie

Ø      D – CT, biopsie jater

Ø      T – symptomatická, při DIC se podává plazma a antitrombin III a ukončuje se těhotenství

v     Cholestatická hepatóza – nejčastější těhotenská žloutenka, při chronické hypoxii plodu nebo IUGR se ukončuje těhotenství

Ø      PG – cholestáza v intrahepatálních žlučovodech v posledním trimestru

Ø      KO – nejdříve silný pruritus (nemůže spát), poté ikterus, tmavá moč a světlá stolice

Ø      LN – středně zvýšené jaterní testy (nejvíce ALF), někdy prodloužen protrombinový čas, 10x vyšší žlučové kyseliny v séru (pruritus)

Ø      T – infúze glukózy, hepatoprotektiva (Essenciale), antihistaminika (Dithiaden, proti pruritu), kortikosteroidy (při neustupujícím pruritu a zhoršujících se jaterních testech)

v     Cholelitiáza

Ø      PG – vlivem hormonů se mění složení žluči, kdy je nerovnováha mezi cholesterolem a jeho stabilizátory (fosfolipidy a žlučové soli) a mění se složení lecitinu, což podporuje vznik cholesterolových kamenů

Ø      KO – bolest v pravém hypochondriu (hlavně při nádechu) vyzařující pod pravou lopatku, nauzea, zvracení

Ø      LN – mírné zvýšení jaterních testů (vysoká aktivita ALF), žlučová barviva v moči

Ø      T – symptomatická (odsunutí chirurgického řešení po porodu), spazmolytika (Buscolysin), spazmoanalgetika (Algifen), antibiotika při zvýšení teploty

v     Pankreatitida

Ø      KO – bolest v epigastriu vyzařující do zad a ramen, napětí v břiše, může připomínat ileózní stav, nauzea, zvracení, někdy až šokový stav

Ø      LN – leukocytóza, ↑ sérová amyláza a lipáza, hyperglykémie, glykosurie, hypokalcemie, ↑ AST, ↑ ALT

Ø      D – CT při podezření na nekrózu pankreatu

Ø      T – konzervativní, první týden nesmí přijímat PO žádnou stravu, nazogastrická sonda, infúze glukózy a iontů, inhibitory proteáz (Antilysin), antibiotika, analgetika (Dolsin), nízké dávky Ca, ukončení gravidity při hypoxii plodu

22b Topografie vnitřních rodidel, závěsný a podpůrný děložní aparát

v     Ovarium – intraperitoneální párový orgán, 5x3x2 cm, není fixován k pevné struktuře, pouze volně visí na duplikatuře peritonea (mesovarium, součást plica lata uteri), laterálně jde od ovaria k pánevní stěně ligamentum suspensorium ovarii (plica infundibulopelvica), mediálně jde k děložnímu hrdlu ligamentum ovarii proprium (chorda uteroovarica), povrch ovaria není kryt peritoneem, ale pouze jednovrstevným epitelem

Ø      cévní zásobení – a. ovarica (párová větev břišní aorty ve výši L2 pod a. renalis, k ovariu jde skrz ligamentum suspensorium ovarii), ramus ovaricus a. uterinae (k ovariu jde skrz skrz ligamentum ovarii proprium)

v     Tuba uterina – 12 cm dlouhá trubice, vychází mediálně z děložního rohu (pars interstitialis), následuje isthmus, ten se laterálně rozšiřuje a je ukončen nálevkovitým infundibulem, které se otevírá do břišní dutiny, vejcovod je kryt viscerálním peritoneem, které přechází v závěs mesosalpinx horního okraje plica lata uteri

Ø      cévní zásobení – viz ovarium

v     Uterus – dutý svalový orgán v centru pánve, tvar předozadně oploštělé hrušky, dělí se na corpus (mírně konvexní) a cervix, mezi nimi je spojovací úsek isthmus uteri (v těhotenství z něj vzniká dolní segment)

Ø      z děložních rohů vychází – ligamentum teres uteri (chorda uteroinguinalis), ligamentum ovarii proprium (chorda uteroovarica) a vejcovody

Ø      cervix (hrdlo) uteri – úponem pochvy je rozdělen na portio supravaginalis a portio vaginalis (směřuje do pochvy, označuje se jako čípek)

čípek – kanál hrdla vyúsťuje do vaginy zevní brankou, ta má u dětí příčnou štěrbinu, u dospělých nulipar tvar důlku a u rodivších žen opět příčnou štěrbinu

Ø      topografie dělohy – corpus svírá s cervixem tupý úhel otevřený dopředu (anteflexio uteri, 160-170 stupňů), děloha svírá s pochvou úhel 70-100 stupňů, je proto výrazně skloněná ventrálně (anteversio uteri)

Ø      endometrium – sliznice dělohy, jednovrstevný cylindrický epitel, funkčně se dělí na stratum basale (při menstruaci se neodlučuje, regeneruje z něj sliznice) a stratum functionale (prodělává cyklické hormonální změny, vlivem estrogenů regeneruje a proliferuje, vlivem progesteronů po ovulaci se sekrečně transformuje, při zániku corpus luteum se sníží hladiny hormonů a dojde ke spazmům spirálních arteriol s nekrotizací endometria, které se odloučí spolu s menstruační krví)

Ø      cévní zásobení – a. uterina (větev a. iliaca interna, probíhá v plica lata uteri k děložnímu hrdlu, asi 2 cm od cervixu se kříží s uretrem („voda teče pod mostem“), u cervixu se z ní odděluje a. vaginalis, zbytek kmene jde kraniálně a zásobuje přední a zadní stěnu dělohy, konečnou větví je r. ovaricus a. uterinae, který anastomozuje s a. ovarica)

v     Závěsný aparát dělohy – první 3 ligg. jsou tuhé kolagenní vazy, upínají se na cervix, tvoří pevný a pružný závěs dělohy

Ø      ligg. cardinalia uteri – běží příčně k laterálním stěnám pánve

Ø      ligg. sacrouterina – upínají se na os sacrum

Ø      ligg. vesicouterina – pokračují v ligg. pubovesicalia a běží ventrálně kolem močového měchýře k symfýze

Ø      ligg. teretia uteri – pružné silné struny z hladké svaloviny vycházející z rohů děložních, běží až k anulus inguinalis praeperitonealis, kudy vstupují do inguinálního kanálu a končí v labia mojora, jejich funkcí je udržování dělohy v AVF

v     Podpůrný aparát dělohy – diaphragma pelvis (mm. levatores ani) a nepřímo diaphragma urogenitale

22c Pelveoperitonitis, parametritis

v     Hluboký pánevní zánět – dělí se podle rozsahu na 4 stupně, nejčastěji z STD (časté střídání partnerů, nevhodné sexuální praktiky)

E – nejčastěji smíšená infekce, Chlamydia trachomatis, E. coli, bakteroidy, peptostreptokoky, mykoplazmata

LN – zvýšené zánětlivé markery (CRP, proteiny akutní fáze), leukocytóza, ↑FW, hemokultura (při vzestupné fázi teploty)

KO – dán rozsahem a rychlostí šíření zánětu, bolesti v podbřišku (hlavně při pohybu dělohy), polakisurie, horečka, zimnice, tachykardie, palpačně adnexální tumor, silně bolestivé, peritoneální dráždění, při pomalejším průběhu je žena unavená, má občas bolesti v podbřišku, které obtížně lokalizuje

D – příznaky, palpační vyšetření, laboratorní vyšetření, laparoskopie s biopsií

DD – apendicitida (bolest hlavně v McBurneyově nebo Lenzově bodě), torze adnex, GEU

K – septická tromboflebitida, metastatické abscesy, embolizace, sepse, septický šok

T – antibiotika IV, analgetika, kortikoidy, infúze, při akutním břichu nebo nelepšícím se stavu operace

Ø      Zánět vejcovodu nebo vaječníku

endosalpingitis acuta - ascendentní přestup infekce z dělohy, postižení výstelky, z ampulárního ústí vytéká hnis, fimbrie ústí zalepí a vzniká sactosalpinx, který je vyplněn serózní tekutinou (hydrosalpinx), hnisem (pyosalpinx) nebo krví (haematosalpinx)

perisalpingitis acuta – přestup infekce z okolí (apendicitida), postižení serózy, častý přestup infekce na ovarium při porušení povrchu ovaria (ovulace), poté abscesy a pyovarium

adnexitis – zánět vejcovodu a ovaria

zánětlivý adnexální tumor – zánětlivé spojení vejcovodu, ovaria a střevních kliček

Ø      Tuboovariální absces – zánětlivý adnexální tumor, jehož obsah kolikvuje

Ø      Tuboovariální absces s příznaky pelveoperitonitidy – zánět přestupuje na okolní peritoneum, hnis se hromadí v excavatio rectouterina a vzniká absces Douglesova prostoru, dalším zánětlivým slepením střevních kliček a omenta s dělohou se uzavírá malá pánev a vzniká tak pelveoperitonitis

při přestupu do chronicity se slepuje a obliteruje vejcovod, vznikají četné adheze a opouzdřují se zánětlivá ložiska, která se mohou kdykoliv exacerbovat (při menses, jiné infekci, prochladnutí)

Ø      Difúzní peritonitida

22d pH pupečníkové krve, ASTRUP, pulzní oxymetrie

v     Pupečníková krev – odebírá se postnatálně, pH krve z a. umbilicalis (7,26) je vždy nižší než z v. umbilicalis (7,34), naopak pCO2 krve z a. umbilicalis je vždy vyšší než z v. umbilicalis, při pH < 7,05 v a. umbilicalis je zvýšená morbidita s vážnými dlouhodobými následky a mortalita

krev z a. umbilicalis – hodnoty z arteriální krve informují hlavně o situaci v periferních tkáních plodu

krev z v. umbilicalis – hodnoty z venózní krve informují hlavně o situaci v placentě a díky kompenzačním mechanismům také nepřímo v centrálních orgánech plodu (mozek, myokard)

Ø      akutní asfyxie plodu – velký rozdíl v pH a base deficit mezi krví z a. a v. umbilicalis, nízké pH a vysoký base deficit poukazují na závažnou hypoxii plodu, kdy organismus přešel na anaerobní metabolismus, většinou při porodu při pupečníkové komplikaci

nízký pO2 a saturace nemusí být důkazem závažné hypoxie plodu, protože plod mohl hypoxii zvládnout svými kompenzačními mechanismy

Ø      chronická hypoxie – malý rozdíl v pH mezi krví z a. a v. umbilicalis

Ø      vyšší riziko hypoxického postižení mozku – base deficit > 12 mmol/l

v     Kapilární krev (> 7,24) – odebírá se z hlavičky plodu za pomoci amnioskopu a malého skalpelu do skleněné kapilárky, krev se odebírá při abnormálním kardiotokogramu za porodu pro posouzení hypoxie plodu, na hypoxii reaguje plod poklesem TK, bradykardií a šokem

Ø      pH plodu je cca o 0,1 nižší než pH matky, rozdíl pH matky a plodu by neměl být > 0,20

Ø      analýza pH plodu za porodu pomáhá vyloučit falešně pozitivní suspektní kardiotokogramy a omezuje tak počet zbytečných operačních porodů

v     Pulzní oxymetrie – slouží ke kontinuálnímu monitorování saturace krve plodu kyslíkem v průběhu porodu, senzor se zavádí do dělohy a přitiskne se na tvář plodu

23a Patologie kostěné pánve z hlediska porodnictví

v     Hraničně zúžená pánev – conjugata diagonalis > 11 cm, conjugata externa 17-18 cm, je možný vaginální porod eutrofických plodů, pokud není patologický sklon pánevního vchodu (asimilační pánev)

v     Patologicky zúžená pánev – conjugata diagonalis < 11 cm, conjugata externa < 17 cm, porod vaginální cestou je pro eutrofický plod spojen se značným rizikem pro plod i pro rodičku

Ø      Posttraumatické zúžení páteře – po úrazech, hlavně komplikované fraktury pánve, fraktury kostrče (chrupavčitá kostrč osifikuje a vyklenuje se do porodních cest), velice časté

Ø      Pánev všeobecně stejnoměrně zúžená – nejčastější, proporcionálně zúžená ve všech rozměrech, hlavně u žen malého vzrůstu (< 150 cm)

Ø      Pánev zúžená v přímém průměru

prostě plochá – je zúžená ve všech přímých průměrech (ostatní jsou normální nebo zvětšené)

plochá rachitická – výrazně menší c.v., promontorium je snížené, os sacrum jde ostře dozadu, kostrč ostře dopředu

asimilační - při lumbalizaci 1. sakrálního nebo sakralizaci posledního lumbálního obratle (patologický sklon pánevního vchodu), často je současně dvojité promontorium

spondylolistetická – 5. bederní obratel sklouzl šikmo dolů před 1. křížový obratel

Ø      Pánev zúžená v příčném průměru

nálevkovitá – podobá se mužské pánvi (výrazné zúžení pánevní úžiny a východu), typické jsou výrazně prominující spinae ischiadicae

kyfotická – při lumbosakrální kyfóze, může být spojena ještě se skoliózou, poté je pánev ještě šikmo deformovaná, pozná se podle asymetrie Michaelisovy routy

Ø      Pánev zúžená v šikmém průměru

koxitická – při artróze kyčelního kloubu, os sacrum se stáčí k postižené straně, zatímco promonotium k opačné

v     Funkční diagnostika kefalopelvického nepoměru

Ø      UZ biometrie plodu

Ø      zevní a vnitřní vyšetření pánve – pomocí pelvimetru a vaginálním vyšetřením

Ø      zevní nepoměr – v první fázi Pawlíkova hmatu je cítit výrazné schodovité vyklenutí hlavičky plodu nad úrovní horního okraje symfýzy

Ø      při děložních kontrakcích hlavička při vaginálním věšetření nemá tendenci k sestupu do pánve

Ø      při vaginálním vyšetření je hmatné mírné zašpičatění hlavičky, což je již ale velice pozdní příznak počínající konformace hlavičky (nesmí v dnešní době nastat), při podezření se kontrakce tlumí tokolytiky a porod se ukončuje SC

v     Komplikace při kefalopelvickém nepoměru

Ø      u rodičky – slabé děložní kontrakce (z únavy dělohy po nadměrných kontrakcích), riziko intraovulární infekce (při prolongovaném porodu), profuzní krvácení s rizikem vzniku DIC (při hypotonii až atonii dělohy, kdy je porucha odlučování placenty), nemožnost operačního ukončení porodu při vstupu konformované hlavičky do pánve, ruptura dělohy, hrdla nebo poševních klenb (hlavně při použití nepřípustné Kristellerovy exprese), tlakové nekrózy a píštěle z dlouhodobého tlaku hlavičky plodu

Ø      u plodu – poruchy naléhání (vysoký přímý stav, asynklitismus), polohy (šikmá, příčná, deflexní), hypoxie plodu (z nadměrné děložní činnosti), poruchy mechanismu II. porodní doby (vstup, progrese, vnitřní rotace), paréza n. facialis, poškození lebky a CNS

23b Péče o ženu při fyziologickém těhotenství

v     Strava – v I. trimestru není potřeba žádné speciální stravy (stejné jako před otěhotněním), žena se nesmí přejídat, ani hladovět

Ø      bílkoviny – minimálně 1,3 g/kg/den, důležitý je přísun živočišných bílkovin (obsahují esenciální AMK), stačí 180-250 g masa denně (ryby, drůbež, libové hovězí nebo telecí)

Ø      Fe – 80 mg/den, maso a luštěniny, od II. trimestru se doporučuje podávat uměle 30 mg/den (u anemických 100 mg/den)

Ø      Ca – 1200 mg/den, mléko, jogurt, tvaroh

Ø      Mg – 300 mg/den

Ø      I – při nedostatku porucha psychoneurologického vývoje dítěte, předčasné porody a potraty

Ø      kyselina listová – 400 ug/den (ve 2. polovině gravidity 800 ug/den)

v     Pohyb – přiměřený tělesný pohyb, výhodné je plavání, pravidelné procházky

v     Spánek – měl by být pravidelný, v dobře větrané chladné místnosti, minimálně 8 hodin denně

v     Péče o stolici a močení – v graviditě je sklon k zácpě a častějšímu močení, doporučuje se proto strava bohatá na vlákninu a dostatek tekutin, při déle trvající zácpě glycerinový čípek

v     Tělesná hygiena – každý den sprcha vlažnou vodou, nedoporučují se dráždivá mýdla a kosmetické přípravky, nesmí se provádět výplachy pochvy

v     Oděv – měl by být pohodlný, volný a prodyšný, nevhodné jsou těsné kalhoty a vysoké podpatky

v     Vyvarovat se rizikovým prostředím

v     Kouření – snížení přenosu kyslíku karboxyhemoglobinem, nikotin omezuje perfuzi dělohy, PAU a kadmium snižují placentární funkce, vyšší riziko spontánních potratů, perinatálních úmrtí a předčasných porodů

v     Cestování – dávat přednost jízdě vlakem (méně vibrací, toalety, možnost pohybu)

23c Neplodnost muže

v     Neplodnost muže – příčina neplodnosti páru pouze u muže až 35%, kombinovaná příčina s ženou až 25%, mužská neplodnost stále stoupá

Ø      Erektilní dysfunkce – neschopnost pohlavního styku, snížená koitální aktivita

P – psychogenní, hormonální, neurogenní nebo vaskulární

Ø      Impotentia generandi – porucha tvorby spermií (mužská infertilita, tedy neschopnost zplodit potomstvo)

P – genetické, primární nebo sekundární hypogonadismus

v     E – až v 80% se nezjistí příčina

Ø      primární testikulární selhání – vrozené (Klinefeltrův syndrom, kryptorchismus), získané (orchitida, radioterapie)

Ø      hypogonadotropní hypogonadismus (sekundární testikulární selhání) – idiopatické (Kallmanův syndrom), získané (nádory hypofýzy, meningitis, trauma)

Ø      rezistence na androgeny – testikulární feminizace

Ø      systémové choroby – chronické selhání ledvin, DM, tyreotoxikóza

Ø      toxické látky – sulfasalazin, cytostatika, alkohol

Ø      obstrukce genitálního ústrojí – cystická fibróza, pozánětlivé změny

Ø      Imobilní spermie – Kartagenerův syndrom

Ø      koitální problémy – sclerosis multiplex, poškození míchy

v     D

Ø      anamnéza – proběhlé operace, infekce (parotitis), pohlavní choroby, systémová onemocnění, sexuální aktivita

Ø      základní vyšetření – vyšetřuje se penis, prostata a varlata, nejčastějším nálezem je hypoplazie varlat (< 34 mm), poruchy sestupu varlat a atrofie varlat (následek infekce při parotitidě)

Ø      spermiogram a biochemické vyšetření seminální tekutiny – základní vyšetření plodnosti, rozbor ejakulátu získaného masturbací po 2-4 denní pohlavní abstinenci

normospermie - > 20 milionů spermií / ml

oligospermie – snížená koncentrace spermií, pravděpodobnost oplození je snížena, ale při dobré fertilitě ženy je koncepce možná

astenospermie – snížená pohyblivost spermií a nebo vyšší počet defektních spermií

teratospermie – patologický pohyb a tvar spermií

azoospermie – nepřítomnost spermií v ejakulátu, při obstrukční formě je zachována funkce zárodečných buněk, při testikulární formě se spermie netvoří

aspermie – absence ejakulátu při orgasmu

Ø      hormonální vyšetření – FSH a LH, testosteron, prolaktin

při vyšší hladině FSH spermatogeneze klesá, často je snížený testosteron

Ø      kultivační vyšetření – chlamydie, ureoplazmata, mykoplazmata

Ø      postkoitální test – vyšetření cervikálního hlenu v periovulačním období 2-6 hodin po pohlavním styku, hodnotí se počet spermií a kvalita jejich pohybu

Ø      protilátky proti spermiím – ze séra může, ženy, seminální plazmy a exsudátů z reprodukčního ústrojí ženy

Ø      genetické vyšetření – Klinefeltrův syndrom, pravý hermafroditismus (varlata i ovaria), mužský pseudohermafroditismus (pouze varlata, částečný ženský genitál)

Ø      biopsie varlete – vždy před operační léčbou obstrukční aspermie k vyloučení testikulární aspermie

v     T

Ø      hormonální léčba – dlouhodobé podávání FSH

Ø      chirurgická léčba – korekce varikokély (podvaz v. spermatica), operace obstrukční aspermie

Ø      intrauterinní inseminace, intracytoplazmatická injekce spermie, IVF

23d Sterilizace – indikace, metody

v     Sterilizace – chirurgická antikoncepce, zabraňuje oplodnění bez poškození pohlavních žláz u jedince, který si již nepřeje mít vlastní děti nebo při vážném onemocnění ženy, které by spolu s graviditou mohlo ženu vážně ohrozit, jedinec musí být poučen o nezvratnosti zákroku

Ø      I – manželský pár si nepřeje mít další děti, závažné onemocnění ženy, které by ji mohlo současně s graviditou vážně ohrozit

Ø      ženská sterilizace – zneprůchodnění vejcovodů

abdominální sterilizace – laparoskopie (nejčastější), minilaparotomie

transcervikální sterilizace – hysteroskopie, kdy se zneprůchodní děložní ústí vejcovodů

vaginální sterilizace – nahrazeny laparoskopií, dříve cestou kolpotomie

Ø      mužská sterilizace – podvázání ductus spermaticus (oboustranná vazektomie), lze provést ambulantně

24a Patologické uložení placenty

v     Placenta praevia (vcestné lůžko) – vejce niduje v dolním děložním segmentu, podle hloubky do které placenta zasahuje k vnitřní brance se rozeznávají

Ø      Insertio placentae profunda – placenta zasahuje svým okrajem do dolního děložního segmentu, ale ne k vnitřní brance (ani za porodu při úplné dilataci branky)

Ø      Placenta praevia marginalis – placenta zasahuje svým okrajem k vnitřní brance, za porodu se dolní děložní segment vytahuje vzhůru, proto se původně marginální uložení placenty může změnit na parciální (přesahující okraj branky)

Ø      Placenta praevia partialis – placenta svým okrajem částečně překrývá vnitřní branku

Ø      Placenta praevia centralis – placenta překrývá celou vnitřní branku

v     Příčiny

Ø      příliš rychlý transport vejce vejcovodem, vejce proto niduje až v oblasti istmu (z něj vzniká později dolní segment)

Ø      změny v morfologii děložní stěny – při ochablé stěně dilatované předchozími porody vejce projde děložní dutinou rychleji a niduje až v oblasti istmu

Ø      poruchy endometria – v dnešní době nejčastější, nekvalitní endometrium z důvodu hormonální insuficience (nedostatečná deciduální transformace), příliš radikální kyretáže po předchozím potratu (v místech úplně chybí endometrium) nebo je v místě submukózního myomu příliš tenké endometrium, ve všech případech nemá plodové vejce ideální podmínky pro nidaci a placenta musí růst více do okolí, zaujímá poté daleko větší povrch a je tenčí (placenta membranacea), je tedy větší pravděpodobnost růstu placenty i v dolním segmentu, spojení této placenty s děložní stěnou je také daleko pevnější

Ø      Komplikace

krvácení

nejdříve na konci 1. trimestru, strádající placenta nemůže dostatečně produkovat hCG, což může vést ke ztrátě žlutého tělíska a k následnému potratu)

v polovině gravidity, kdy vzniká dolní segment a proto dochází k částečnému odlučování placenty s následným krvácením, které sice není silné a v klidu na lůžku ustává, ale často recidivuje a může těhotnou anemizovat

s příchodem porodních kontrakcí, krvácení může být za porodu velmi silné

častější patologické polohy plodu (šikmé, příčné, koncem pánevním), protože placenta nedovolí vstoupit hlavičce plodu do pánve

hypoxie plodu při nedostatečné placentě

Ø      D – hlavně UZ (indikace vyšetření vždy při krvácení v 2. polovině gravidity), suspektní může být nález patologické polohy plodu, při palpačním vyšetření nezvykle měkký dolní segment (velice opatrně vyšetřovat, riziko silného krvácení)

Ø      T – hospitalizace, klid na lůžku, při krvácení náhrada ztrát krve podle krevního obrazu transfuzemi a preparáty Fe, při silném krvácení je jedinou záchranou císařský řez (někdy se musí postupovat transplacentárně, což může ještě zvýšit krvácení a hrozí embolie plodovou vodou), pokud nelze ani poté zastavit krvácení, musí se provést hysterektomie

24b Benigní a potencionálně maligní nádory ovaria

v     viz ot. 29b

24c Lékařské vedení porodu

v     Příjem rodičky

Ø      identifikace rodičky

Ø      porodnická anamnéza – OA, RA, SA, GA - průběh těhotenství, rozvaha o povaze vedení porodu podle rizikovosti

Ø      zevní a vnitřní gynekologické vyšetření včetně vyšetření prsů

Ø      amnioskopie (pokud je pootevřená branka a neporušený vak blan)

Ø      vstupní kardiotokografie – minimálně 10 minut trvající záznam

Ø      TF, TK, TT

Ø      vyšetření moči (proteinurie, glykurie, ketonurie)

Ø      zjištění hmotnostního přírůstku během těhotenství

Ø      epikríza se stanovením vstupní diagnózy a dalších postupů

v     Příprava rodičky – viz ot. 2c

v     Vedení I. porodní doby

Ø      během přípravy sledují porodní asistentky vývoj porodního nálezu a kontrolují ozvy plodu, měří TK a pulz každé 3 hodiny a TT každých 6 hodin (při subfebrilii každou 1 hodinu), vše se zaznamenává do partogramu

rodička se může pohybovat mimo lůžko za stálého dozoru personálu (ne po aplikaci neuroplegické nebo epidurální analgezie), na lůžku leží na boku, kam směřuje hřbet plodu

Ø      lékař zkontroluje po příchodu na sál porodní nález a průběžně jej kontroluje minimálně každé 3 hodiny, určuje medikaci, hodnotí kardiotokogram, pokud není k dispozici, poslouchá ozvy plodu každých 15 minut

Ø      pokud spontánně odtekla plodová voda, pacientka se vaginálně vyšetří pro vyloučení výhřezu pupečníku a zhodnotí se kvalita plodové vody

Ø      pokud je branka otevřená na 4-5 cm, provádí se dirupce vaku blan branží amerických kleští (nejlépe při kontrakci), prsty ruky v pochvě se brzdí proud plodové vody, aby nedošlo k výhřezu pupečníku, po odtoku plodové vody hlavička plodu daleko více dráždí receptory vnitřní branky, proto dojde k reflexnímu vyplavení oxytocinu, který zvýší intenzitu děložních kontrakcí

Ø      při primárně nebo sekundárně slabé děložní činnosti aplikace oxytocinu v infuzi

v     Vedení II. porodní doby

Ø      pokračuje se v kardiotokografickém monitorování

Ø      rodička může zapojit břišní lis až když velká část plodu naléhá na pánevní dno, při tlačení se doporučuje na začátku porodu poloha rodičky na boku, kam směřuje vedoucí bod prostupující části plodu, obě ruce má zaklesnuty v podklenní jamce a přitahuje si tak vrchní nohu k tělu, bradu má přitlačenu k hrudníku

Ø      v závěru II. porodní doby se rodička přetáčí na záda a při kontrakci se přitahuje nohama a při zadrženém dechu tlačí

Ø      mezi kontrakcemi rodička zhluboka dýchá a odpočívá, může inhalovat O2

Ø      před vlastním porodem se vyprázdní se gumovou cévkou močový měchýř, provede se zevní dezinfekce rodidel, hýždě rodičky se podloží sterilní nepropustnou plenou

Ø      pokud při prořezávání hlavičky hrozí ruptura hráze, provede se laterální nebo mediolaterální epiziotomie (po předešlém lokálním znecitlivění)

Ø      lékař pravou rukou s rouškou chrání hráz a prsty levé ruky zabraňuje příliš rychlému prořezávání hlavičky (aby se dostatečně rozevřela branka), zároveň dbá o to, aby se hlavička při zvýšené flexi dostala svým biparietálním průměrem za oblast arcus pubis (sníží se tak napětí hráze), nejdříve se porodí oblasti malé fontanely, následně pak hrboly parietálních kostí, poté se již přes hráz rodí jen užší část hlavičky v bitemporálním průměru, následují čelo, obličej a nakonec brada

Ø      porod ramének – lékař uchopí hlavičku po její zevní rotaci oběma rukama (2.-4. prst jedné ruky na bradičku, 2.-4. prst druhé ruky na záhlaví, palce jsou vepředu a malíčky vzadu na temporálních kostech) a mírným tlakem ji sklopí k perineu a porodí tak pod sponou uložené přední raménko až po úpon m. deltoideus na humeru, následně hlavičku opatrně zvedne a porodí tak zadní raménko přes hráz, po opětovném sklopení hlavičky se porodí celá přední ručka, ostatní části plodu se již rodí snadno

v     Vedení III. porodní doby

Ø      z horních cest dýchacích novorozence se odsaje plodová voda, podváže se pupečník (6 cm od břišní inzerce) a uzavře se malými peány, placentární pahýl se pokládá na sterilní roušku do oblasti levé inguiny a vytne se z něj cca 10 cm, které se posílají k vyšetření hladiny krevních plynů a ABR, z pupečníku se také nabírá krev k testu na syfilis a u Rh- matek na vyšetření krevní skupiny plodu

Ø      po porodu plodu se podají uterotonika a uterokinetika, aby se urychlilo odloučení placenty a snížily se tak krevní ztráty

Schroderovo znamení – při odloučení placenty se děloha oplošťuje, děložní fundus stoupá nad pupek, nad symfýzou je měkká vypuklina

Kustnerovův manévr – pokud je placenta odloučená, vytahuje se pupečník při zatlačení prsty nad symfýzou ven z pochvy, pokud placenta ještě není odloučená, vtahuje se pupečník naopak do pochvy

Ø      rodička spontánně vytlačí odloučenou placentu (nesmíme proces uspěchat)

Ø      po porodu placenty se provádí Jacobsův manévr, kdy se porozenou placentou několikrát otočí podle hodinových ručiče a zároveň se mírně povytahuje, tím se vcelku od dělohy odloučí i plodové blány

Ø      kontrola celistvosti plodových blan – musí být porozeny alespoň 2/3, všímáme si, jestli jimi neprobíhá céva, která by byla na jejich konci přerušena (céva k přídatně placentě)

Ø      kontrola celistvosti placenty – nejdříve se prohlíží fetální část placenty, poté se reviduje mateřská část placenty (celistvost kotyledonů)

při podezření na retenci části plodových blan nebo kotyledonu se provádí manuální revize děložní dutiny v celkové anestezii

Ø      revize zevních genitálií, hráze, poševních klenb a děložního hrdla v zrcadlech

Ø      sutura poporodních poranění v lokální anestezii

Ø      měření TK, TF a TT

Ø      rodička zůstává 2 hodiny na porodním sále pod kontrolou

24d Kolposkopie

v     Kolposkopie – metoda sloužící k přímému prohlížení děložního hrdla, ale i vulvy a pochvy, kolposkop je binokulární optický systém se silným zdrojem světla dovolující až 40x zvětšení, moderní přístroje jsou schopné fotodokumentace

Ø      základní kolposkopie – po odstranění cervikálního hlenu se hodnotí změny na děložním hrdle, infekce, zdroje krvácení, nádory apod.

Ø      rozšířená kolposkopie – na hrdlo děložní se aplikuje 3% kyselina octová, která rozpustí hlen a zvýrazní patologické změny epitelu, následně se aplikuje Lugolův roztok, který přesně ohraničí léze a označí epitel obsahující glykogen

Ø      Nálezy

normální – normální transformační zóna s dlaždicovým a cylindrickým epitelem

ektropium (E) – cylindrický epitel na exocervixu, připomíná vyvýšené hrozníčky červené barvy, fyziologické u žen ve fertilním věku

origin (O) – normální hladký vícevrstevný dlaždicový epitel v období hormonálního klidu (před pubertou, po menopauze), je tenčí a snadno se poraní

transformační zóna (TZ) – přechod mezi dlaždicovým a cylindrickým epitelem

metaplazie – jazyky metaplastického epitelu (dlaždicový) zasahují do cylindrického epitelu, metaplazie jsou velice náchylné k infekci HPV

cévní změny – mozaika, puntíčkování