Státnicový pacient - chirurgie a ortopedie

Veterinární a farmaceutická univerzita Brno

Fakulta veterinárního lékařství

Klinika chorob malých zvířat

Oddělení chirurgie a ortopedie

Státnicový pacient

Nacionále: Ca, papillon, pes, 10 let, Candy, 3,95 kg

Anamnéza: majitel si všimnul zduření v oblasti zadečku na pravé straně, s pejskem šel k terénnímu

veterinárnímu lékaři, který tento problém označil jako zánět paranálních váčků a léčil

ho 2 – 3 měsíce

obtíže se objevily pozvolna, nepředcházel jim úraz, od svého vzniku se zhoršují, příjem

tekutin a potravy je normální, močení a kálení je normální, pejsek je chován v bytě,

dlouhodobá léčba jiného onemocnění nebyla

Klinické vyšetření:

(oddělení chirurgie)

Celkový stav: výživný stav-dobrý, chování-má zájem o okolí, vědomí normální

Trias: dech 23/min, puls 120/min, teplota 38,3 ºC

Sliznice: dutina ústní - růžová, lesklá, vlhká, bez eflorescencí, pigmentované dásně, CRT 2-

3s, spojivky susp. bledé

Mízní uzliny: nezvětšené, nebolestivé, hladké, tuhoelastické konzistence, pohyblivé

vůči podkladu

Kůže a kožní deriváty: srst hladká, lesklá, přiléhavá, kůže bez eflorescencí, kožní elasticita

1,5s, v místě zduření v oblasti zadečku je ztenšená kůže 2 x 3 cm

Kardiovaskulární systém:

Srdeční činnost pravidelná, auskultačně pansystolický šelest v mitr. PO 3/6

Puls plný, symetrický, synchronní s činností srdce, negativní jugulární pulzace

Dýchací systém:

Bez výtoku z nozder, bez kašlu

Základní vezikulární dýchání, bez přídatných šelestů

Trávicí systém:

Dutina ústní bpn

Dutina břišní prohmatná, nebolestivá, bpn

Pohybový systém: bpn

Zduření v oblasti zadečku laterálně na pravé straně – susp. hernia perinealis dextra, je

nebolestivá, reponovatelná, povolena ventrálně. Rektalním vyšetřením byla zjištěna  

nebolestivá, symetricky zvětšená prostata, která je susp. i s močovým měchýřem obsahem

kýly. V okolí je hematom a v místě zduření je ztenšená kůže 2 x 3 cm.

Diagnóza: susp. hernia perinealis dextra

Vzhledem k věku a klinickému nálezu na srdci byl pacient odeslán na předoperační vyšetření na interní oddělení.

kardiologie:

auskultačně pansystolický šelest v mitr. – trikusp. PO 3-4/6

sinusový rytmus bez hypoxie, důležitá deprese segmentu ST: hypoxie

susp. zvětšení PA a PK, susp. onemocnění trikusp. chlopně

doporučeno RTG, SONO srdce, opatrná anestezie

RTG hrudníku:

nález: normální ohraničení, mediastinum – výrazně dilatovaná trachea, elevovaná

dorsálně, pleurální prostor – normální nález

plicní pole – normální nález

srdeční silueta – mírně zvětšená, s dominantním zvětšením pravého atria

DD: rozšířená trachea

- dýchací potíže (možná i vlivem stresu)

- v souvislosti s tracheálním kolapsem

7.2.2007

sonografické vyšetření srdce

nález: zesílené AV chlopně, insuficiencie mitrální chlopně, zvětšení LA

sonografické vyšetření zduření v oblasti recta

nález: obsahem je prostata, močový měchýř je zčásti v dutině břišní a v pánvi

kardiologie

byla zahájena terapie: enalapril (enapril tbl., 2,5 mg pro toto 0-0-1/2 tabl.)

12.2.2007 (oddělení chirurgie)

Pacient byl přijat na operaci s diagnózou hernia perinealis dextra, která byla diagnostikována na základě anamnézy, klinického, rektálního a sonografického vyšetření.

Bylo provedeno předoperační vyšetření – preanestetické EKG, hematologické a biochemické vyšetření krve.

Preanestetické EKG – sinusový rytmus bez hypoxie, susp. biaurikulární zvětšení,

kompenzovaná AV chlop. insuficience

Hematologické vyšetření krve:

Biochemické vyšetření krve:

Zhodnocení nálezů hematologického a biochemického vyšetření krve:

↑ hemoglobin

polycythaemia vera

erytroleukemie

hypoxické stavy

renální neoplazie spojené se zvýšenou tvorbou erytropoetinu

šok (kompenzovaný)

Cushingův syndrom

dehydratace (relativní zvýšení Hg)

hematologické malignity

↑ hematokrit

polycythaemia vera

erytroleukemie

hypoxické stavy

renální neoplazie spojené se zvýšenou tvorbou erytropoetinu

šok (kompenzovaný)

Cushingův syndrom

dehydratace (relativní zvýšení Ht)

makrocytózy (regenerativní anemie, myelodysplastický syndrom)

U našeho pacienta je pravděpodobně příčinou zvýšených hodnot hemoglobinu a hematokritu snížený príjem tekutin během dne před operací (třeba mu majitelka zapoměla dát napít).

↑ALT

poškození jater (infekce, intoxikace, trauma, šok, tumory, portosystémové zkraty)

(akutní) anémie (hypoxický inzult do jater)

akutní pankreatitída

U našeho pacienta je vzhledem k věku tohle zvýšení nevýznamné, kdyby byli poškozeny játra, tak by kromě ALT byli změněné i další parametry - ↑ AST, ↑ bilirubin, ↓ celková bílkovina, ↓ albumin, ↓ glukóza, ↓ urea.

Diferenciální diagnóza zduření v perineální oblasti:

onemocnění paranálních žláz (absces, chronické opakované přeplňování)

- odlišíme od perineální kýly pomocí katetrizace jejich vývodu

absces (análních váčků, absces vzniklý po infekci rány v perineální oblasti)

- prokážeme perkutánní punkcí, při které bude vytékat hnis

hematom (hematom vzniklý po tupém poranění v perineální oblasti)

- prokážeme perkutánní punkcí, při které bude vytékat krev

neoplazie (neoplazie análních váčků, neoplazie měkkých tkání v perineální oblasti)

- prokážeme pomocí aspirační biopsie a odesláním vzorku na histologické vyšetření

Terapie: chirurgické řešení – repozice pánevní bránice

Pes byl zakanylován do v. cephalica antebrachii. Byl premedikován medetomidinem (domitor, 0,08 ml i.v.) a butorphanolem (butomidor, 0,04 ml i.v.), k indukci anestezie byl použit propofol (propofol ¨fressenius¨, 2 ml i.v.), který byl postupně aplikován i v průběhu operace, po celou dobu operace byl pacient na inhalační anestezii ( O₂ / N₂O, isofluran). Před operací a v průběhu operace byl kontinuálně podávan Hartmanův roztok.

Provedla se příprava operačního pole (oboustranná oblast perinea až po skrotum) – oholení, desinfece betadinovým mýdlem, pak chlorhexidinem. Pacient byl fixován ve sternální poloze s podloženým hypogastriem a ocasem fixovaným peánem kraniodorzálně na hřbetě.

Prvním krokem operace bylo uzavření řitního otvoru cirkulárním stehem (silon monofil 2/0), aby se snížilo riziko peroperační kontaminace.

Pak byla provedena kožní incise vpravo asi 1 cm od análního otvoru, byla vedena parabolicky, přičemž dorzálně začínala mediálně od tuber ischiadicum a pokračovala ventrálně až po bezpečné otevření kýlního vaku v celém rozsahu. Pak následoval tupý průnik přes řídké podkoží a tupé otevření kylního vaku, kterého obsahem byla zvětšená prostata, periprostatický tuk a paraprostatické cysty, operační pole bylo nepřehledné. Tuková tkáň byla excidována a prostata reponována do fyziologické polohy.

Důležitá je identifikace základních struktur nezbytných pro suturu, detekce průběhu pudendálních cév a nervu, co bylo provedeno i v našém případě, pudendální cévy a nerv byli u našeho pacienta povolené (uvolněné) a vytažené směrem ventrálním, je třeba se jim vyhnout při preparaci a při zakládání sutury, protože n. pudendus je zdrojem motorické inervace zevního řitního svěrače a jeho poškození může způsobit inkontinenciu alvi.

Pak byli postupně založeny jednotlivé stehy zpočátku bez dotažení (prolen 2/0), tak, že se jednotlivá vlákna nejdřív zavěsila na peány. První ligatura byla založena za lig. sacrotuberale a do m. sphincter ani externus (dorsálně). Druhá ligatura byla založena pod ligaturu první za lig. sacrotuberale a do m. sphincter ani externus. Třetí ligatura byla založena pod ligaturu druhou - nejdřív byla provedena transpozice m. obturatorius internus tak, že byl odpreparován odstup m. obturatorius internus v arcus ischiadicus po předchozí identifikaci a elevaci pudendálních cév s nervem, poté byl protnutý svalový odstup a byl oddělen od pánevního dna, čímž se uvolnila kaudální hrana svalu, pak se uvolněná kaudální hrana svalu m. obturatorius internus všila za ligamentum sacrotuberale a do m. sphicter ani externus. Čtvrtá ligatura byla založena pod ligaturu třetí mezi uvolněnou kaudální hranou m. obturatorius internus a m. sphincter ani externus. Po založení všech čtyř ligatur se všechny vlákna postupně dotáhly.

Podobným způsobem se pokračovalo i na levé straně, kde sice nebyla diagnostikována kýla, ale byl to zákrok preventivní, protože zvětšená prostata spolu s oslabením struktur pánevní bránice může způsobit vznik levostranné perineální kýly.

Byla provedena kožní incise vlevo asi 1 cm od análního otvoru, byla vedena parabolicky, přičemž dorzálně začínala mediálně od tuber ischiadicum a pokračovala ventrálně asi do úrovně incise na pravé straně. Pak následoval tupý průnik přes řídké podkoží a postupně byli založeny jednotlivé stehy zpočátku bez dotažení (prolen 2/0), tak, že se jednotlivá vlákna nejdřív zavěsila na peány.

Na levé straně byli založeny tři ligatury, nebyla provedena transpozice m. obturatorius internus. První ligatura byla založena mezi m. sphincter ani externus a m. coccygeus (dorzálně). Druhá ligatura byla založena mezi m. sphincter ani externus a m. levator ani. Třetí ligatura byla založena mezi m. sphincter ani externus a m. coccygeus. Po založení všech tří ligatur se všechny vlákna postupně dotáhly.

Po dotažení všech ligatur se provedla palpační kontrola kompetence sutury. Pak bylo zašito ve dvou vrstvách podkoží, protože tam byl velký mrtvý prostor, pokračovacím stehem (PDS 3/0), pak následovala sutura kůže jednoduchým uzlíčkovým stehem (polyamid 3/0), na pravé straně se ješte předtim provedla excize ztenšené kůže. Nakonec se povolil cirkulární steh v řitním otvoru.

Pak byl pacient přeložen do hřbetní polohy a byla provedena preskrotální kastrace s pokrytým provazcem semenným, po které by se měla prostata za 2 – 3 týdny zmenšit a tím se minimalizuje riziko vzniku recidivy.

Operační rány byli potřeny sol. Novikov.

Postoperační medikace:

meloxikam (metacam 5 mg/ml inj.roztok pro psy a kočky, 0,2 ml s.c.)

amoxicilin- klavulanát (synulox, 0,5 ml i.m.)

Postoperační péče:

Pacient byl hospitalizován na klinice do dalšího dne 13.2.2007 z důvodu kontroly operační rány a možného vzniku otoku (seromu). Byl mu aplikován amoxicilin- klavulanát-synulox 50 tbl. 1 tabl. p.o., okolí ran bylo namázáno infadolanem a okolí rekta bylo namazáno mastí Factu. Den po operaci byla rána čistá, bez otoku a výtoku, celkový zdravotní stav pacienta byl v pořádku a pacient byl propuštěn do domácí péče. Majiteli bylo doporučeno udržovat operační ránu čistou a suchou, v případě lízání, kousání nebo škrabání rány dát pejskovi ochranný límec. Domů dostal amoxicilin- klavulanát (synulox 50 tbl., 1-0-1 tabl. p.o. po dobu 7 dní). Za 10 dní by měl pacient přijet na vytažení stehů.

Diskuse:

Perineální hernie vzniká protruzí orgánů pánevní nebo břišní dutiny v oblasti mezi řitním otvorem a sedacím hrbolem při porušení funkce pánevní bránice. Projevuje se jednostranným nebo oboustranným podkožním zduřením lateroventrálně od anu.

Vyskytuje se především u starších jedinců, častěji bývají postižena plemena bostonský teriér, boxer, kolie, velškorgi, šeltie, jezevčík, bobtail a pekingský palácový psík. Toto onemocnění se častěji objevuje u samců (mají narozdíl od samic tenký močopohlavní vývod v rizikové oblasti a tedy je tato oblast vystavována soustavnému tlaku) zpravidla mezi 7. – 9. rokem věku, při jednostranném postižení se víc vyskytuje kýla pravostranná, co bylo i v našém případě. I když je klinicky často patrna jen jednostranná herniace, může být postižena (zeslabena) i kontralaterální pánevní bránice, co může mít v případě neošetření za následek vznik recidivy. Tomu jsme u našeho pejska předešli tím, že jsme chirurgicky řešili obě strany.

Příčinou vzniku perineální kýly může být primární zeslabení pánevní bránice a prostup orgánů na základě zvýšeného nitropánevního tlaku vzniklého sekundárně nebo primárně zvýšený kontinuální tlak na svalovinu pánevní bránice (chronické onemocnění prostaty, onemocnění trávícího traktu, paranálních žláz atd.), který vyvolává sekundárně buď rupturu nebo atrofii zatížených svalů.

Diagnostika se provádí na základě klinického vyšetření, rektální palpace, popřípadě se může provést sonografické vyšetření a přesně identifikovat obsah kylního vaku. Symptomatologie souvisí jednak s typem kylního obsahu a rozsahem vlastní herniace, můžou se vyskytnout obstipace, tenezmy, dysurie nebo dyschezie, co u našeho pcienta nebylo.

Nejčastějším kylním obsahem v případě perineální kýly bývají periprostatický tuk, prostata, močový měchýř, jejunání kličky a omentum. U našeho pacienta byla příčinou kýly s největší pravděpodobností zvětšená  prostata, která tlačila na svaly pánevní bránice, kromě prostaty byl obsahem kýly ještě periprostatický tuk a paraprostatické cysty.

Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit perineální kýlu od onemocnění paranálních žláz (absces, chronické opakované přeplňování), od abscesu, hematomu nebo neoplazie lokalizované v perineální oblasti.

Jedinou skutečně účinnou formou terapie perineální kýly je chirurgické řešení, které spočívá v repozici pánevní bránice. Při operaci je třeba dát pozor na důležité struktury jako jsou pudendální cévy, nerv, které jsou často dislokované, co bylo i v našém případě a sedací nerv. U našeho pacienta se provedla repozice pánevní bránice oboustranně, přičem na levé straně to byl zákrok preventivní, protože zvětšená prostata by mohla způsobit oslabení struktur pánevní bránice a tím vznik levostranné perineální kýly. V našém případě byla součástí řešení perineální kýly i kastrace, po které by se měla zvětšená prostata za 2 – 3 týdny zmenšit a tím se minimalizuje riziko vzniku recidivy. Mezi hlavní komplikace po operaci patří infekce operační rány, inkontinentia alvi, tenezmy, opakované prolapsy recta, dysurie a paralýza n. ischiadicus.

Závěr:

Diagnózu jsme stanovili na základě klinického vyšetření, rektální palpace a sonografického vyšetření. Terapie spočívala v oboustranné repozici pánevní bránice a kastraci, kvůli snížení rizika vzniku recidiv. Operace proběhla bez komplikací, nebyla poškozena žádná důležitá struktura jako jsou pudendální cévy, nerv nebo sedací nerv. Prognóza u našeho pacienta je příznivá.