UROLOGIE - OBECNÁ UROLOGIE

UROLOGIE

Vážené kolegyně a kolegové,

dynamický vývoj urologie v posledních letech si po sedmi letech vynutil další inovaci učebního textu celého oboru. Nová učebnice obecné a speciální urologie, kterou dnes držíte v ruce, představuje nejenom současný stav urologie, ale reflektuje také mnohem vyšší požadavky na úroveň znalostí v jednotlivých oborech lékařství. Všichni pociťujeme stále sílící trendy vedoucí k postupné integraci evropské a světové medicíny a tomu je třeba přizpůsobit nároky na pregraduální a postgraduální výuku v jednotlivých oborech. Učebnice je určena především studentům lékařských fakult, ale také praktickým lékařům, chirurgům, gynekologům a budoucím specialistům v urologii pro jejich základní orientaci ve zvoleném oboru. Je koncipována tak, aby umožnila snadnější přechod ke studiu postgraduálnímu. Její anglická verze, která vychází souběžně, by se měla stát dlouho postrádaným učebním textem pro zahraniční studenty našich lékařských fakult.

Dovolte mi prosím, abych na tomto místě poděkoval těm, kteří se na realizaci této publikace podíleli. Především děkuji všem recenzentům, kteří se svojí pečlivou prací a cennými připomínkami velmi zasloužili o odbornou úroveň učebního textu. Děkuji také mým klinickým kolegům MUDr. Hyršlovi, MUDr. Vernerovi a MUDr. Hankovi za přípravu některých podkladů, zpracování schémat a výběr dokumentace. Děkuji také akademickému malíři panu Medovi za instruktivní nákresy obrázků a kolegyni MUDr. Pavlíkové za odbornou a kreslířskou pomoc při této práci. Děkuji fotografovi FN Motol panu Stárkovi za zhotovení fotografické dokumentace. V neposlední řadě patří moje poděkování nakladatelství manželů Hnidákových za technickou realizaci celé publikace, zajištění překladu anglické verze a krátký termín vydání obou verzí nové učebnice. Celému kolektivu motolských urologů patří můj dík za cenné rady a připomínky v průběhu zrodu učebního textu.

Přeji Vám všem, kteří učebnici dnes otevíráte, aby splnila Vaše očekávání, byla Vaším užitečným průvodcem oborem, jehož onemocnění patří v běhu života k nejčastějším. Přeji Vám, aby Vás moderní urologie opravdu zaujala.

Autor

OBSAH

Strana

OBSAH  3

OBECNÁ UROLOGIE

Úvod  5

1. Anamnéza  9

Symptomatologie 12

Vyšetřovací metody 29

Zobrazovací metody 39

Instrumentální a endoskopické metody  50

Urodynamická vyšetření 60

SPECIÁLNÍ UROLOGIE

Vrozené anomálie 65

Nespecifické infekce 86

Specifické infekce 120

Neurogenní měchýř 129

Traumatologie  138

Urolitiáza  150

Nádory  173

Onemocnění nadledvin 227

Ostatní urologická onemocnění 239

Selhání ledvin, dialýza, transplantace 248

17. Andrologie  259

OBECNÁ UROLOGIE

ÚVOD

Urologická onemocnění trápí lidstvo zřejmě od pradávna. Nejstarším urologickým nálezem na světě je prehistorický odlitkový konkrement močového měchýře v kosterních pozůstatcích ani ne dvacetiletého muže (obr. 1), který byl nalezen v roce 1901 v prehistorickém hrobě poblíž Abydoru v Egyptě a je přibližně 7 000 let starý. Jádro je z kyseliny močové a periferní vrstvy z kalcium oxalátu a magnézium fosfátu. Sochy v káhirském muzeu zobrazují vesměs obřezané faraóny a doklady o těchto rituálních výkonech jsou přibližně z třetího tisíciletí př. n. letopočtem. Jedna z nejstarších známých medicínských “knih” Ebersův papyrus je datována kolem roku 1550 před Kristem obsahuje téměř devět set receptů na léčebné přípravky a čaje. Recepty vycházely z empirie a byly označeny návody “k regulaci proudu moče”, “k léčbě onemocnění dolního břicha” a podobně. Termín “retence moče” zahrnoval zřejmě všechna tehdy známá urologická onemocnění. Ind Charaka, lékař sikhského krále Kanisky v prvním století n. l. již používal katetry (“instrumenta tubulata multiplicitur adhibenta” k vyprázdnění měchýře při retenci moče. Celsus, který žil v Římě na začátku křesťanské éry, ve svém medicínském textu “De re medica” velmi přesně popsal techniku perineální litotomie, která se prakticky beze změn používala až do konce 18. století. Také Ind Susruta v 5. století n. l. po selhání konzervativní léčby cystolitiázy doporučoval obdobnou techniku litotomie, ačkoliv ji sám považoval za hazardní výkon i v rukou zkušeného chirurga. Starověcí lékaři byli vázáni Hippokratovou přísahou, která svým: “neprovedeš řez na kámen” podobné počínání přímo zakazovala. Nelze se příliš divit. Bez možnosti adekvátního znecitlivění byly bolestivé reakce nemocných zvládány jenom hrubou silou pomocníků litotomisty a operace byla odpuzujícím utrpením (obr. 2). Některé typy ostnatých konkrementů ale působily svým nositelům tak kruté bolesti, že litotomie byla i za daných podmínek jedinou nadějí na vysvobození z mučivých útrap. Pooperační mortalita se pohybovala kolem 40-50 % a morbidita mezi 80-95 %. Je ovšem příznačné, že ještě v XVIII. století Jean Faucon, děkan slavné univerzity v Montpelliere, nedovoloval zásadně, aby lékař sám manuálně pomáhal nemocnému; to dělají jenom: “Idiotes chirurgici, ignorantes artem”. Autorita postojů Hippokrata, Aristotela a Galéna tak, při všech jejich zásluhách o rozvoj lékařství, zabrzdila vývoj operačních oborů na dlouhá staletí.

Teprve počátkem XIX. století byl v Čechách zaveden titul “doctor chirurgicus”. Do období konce XIX. a počátku XX. století spadá největší rozvoj chirurgických oborů umožněný objevy celkové anestézie, místního znecitlivění a zejména zavedení antisepse Listerem v roce 1875.

První specializované “urologické oddělení pro mužské” založil prof. Josef Blažina v Praze v roce 1872. Přednostou tohoto historického oddělení byl až do roku 1883 prof. Vilém Weiss. Po jeho jmenování přednostou české chirurgické kliniky s ní urologické oddělení splynulo. Léčebné výsledky byly tehdy poměrně nepříznivé. Mimo jiné proto, že Weiss nebyl přítelem antisepse, asepse a jiných “vídeňských a německých novot”. Byl velmi zručným chirurgem, ale operoval zásadně nesterilními nástroji, které někdy v zápalu operace neváhal podržet i v zubech. Zlomem ve vývoji české chirurgie a urologie byl nástup prof. Karla Maydla do funkce přednosty české chirurgické kliniky v Praze v roce 1891. Maydl byl žákem prof. Eduarda Alberta, vídeňského Čecha, spolutvůrce proslulé vídeňské školy. Byl vášnivým zastáncem asepse, antisepse a moderních operačních postupů, které svými průkopnickými pracemi značně obohatil. Jeho trigonoplastika, tedy implantace trigona močového měchýře do sigmatu u nemocných s exstrofií močového měchýře, je jednou z mála celosvětově uznávaných priorit české chirurgické urologie. Maydlem a jeho žáky začíná novověk chirurgie a urologie v Čechách.

Urologie se postupně rozvíjela na chirurgických pracovištích většinou v závislosti na větší či menší přízni jejich přednostů. Příčinou další diferenciace obou oborů byl jak rozvoj rekonstrukční chirurgie močových cest a pokroky v onkourologické operativě, tak především vývoj urologické endoskopie.

První, kdo se prokazatelně pokusil o endoskopii močového měchýře, byl Philipp Bozzini z Frankfurtu nad Mohanem, který v roce 1806 popsal svůj “lichtleiter”, vlastně uretrální spekulum, kde zdrojem světla byla svíčka (obr. 3). Antoine Desormeaux už v roce 1853 použil ve svém endoskopu petrolejové lampy (obr. 4). Za praotce moderní endoskopické techniky lze ale považovat prof. Maxe Nitzeho (obr. 5), který v roce 1877 zkonstruoval cystoskop, ve kterém byla jako zdroj světla užita platinová páska žhavená elektrickým proudem z baterií a chlazená vodou, kterou se plnil močový měchýř. Další práce dělal Nitze ve Vídni s mistrem nástrojařem Leiterem a v roce 1879 byl na jejich přístroj (obr. 6) vystaven patent číslo 6853. Dne 9.3.1879 Nitze tento cystoskop poprvé demonstroval na nemocné na zasedání Vídeňské lékařské společnosti. Byl to den zrodu moderní urologie. V roce 1886 byla platinová páska zaměněna za miniaturní Edisonovu žárovku a v roce 1887 Joachim Albarran přidal můstek umožňující endoskopickou instrumentaci. S přístrojem prakticky stejné konstrukce pracovali urologové až do vynálezu skleněných vláken jako vodičů světla, kdy světelný zdroj nesrovnatelně vyšší intenzity bylo možné umístit mimo vlastní endoskopický přístroj.

Již v roce 1896 referoval Grünfeld o 31 elektrokoagulacích nádorů měchýře s velmi dobrým výsledkem. Všechny výkony provedl Nitzeho operačním cystoskopem. Luys z Paříže se v roce 1913 pokoušel masivní elektrokoagulací o “foráž” prostaty endoskopickou cestou. Skutečnou revoluci v transuretrální operativě přinesl Stern-McCarthyho resektoskop, předvedený urologům v New Yorku v roce 1931. Základní principy jeho konstrukce využívají moderní endoresektory dodnes. První perkutánní punkční nefrostomii provedl Američan Goodwin v roce 1955 a za dalších dvacet let technická exploze změnila výrazně charakter celého oboru. V roce 1976 Fernstr m poprvé odstranil konkrement z ledviny perkutánní cestou pomocí nefroskopu. O rok později Kurth stejným přístupem rozdrtil v ledvině velký konkrement pomocí speciální ultrazvukové “drtičky” sonotrody a úlomky odstranil. Španěl Perez-Castro dne 10. října 1980 provedl první transuretrální ureterorenoskopii přístrojem vlastní konstrukce. Reuter k tomu přidal v roce 1983 první sonolitotrypsi v močovodu. Tím se splnil sen generací urologů. Endoskopické instrumentárium obsáhne celý uropoetický trakt. Moderní ohebný fibroureterorenoskop využívající svazku skleněných vláken k přenosu světla i velmi kvalitního obrazu má již jenom 2 mm v průměru. Lze ho tedy dobře využít v ambulantní praxi. Špičková urologická pracoviště zajišťují dnes přes 70 % všech operací endoskopickou technikou. Do transformace urologie zasáhly výrazně extrakorporální drtiče konkrementů (elektrohydraulické, piezoelektrické, elektromagnetické) a progresivní vývoj dalších diagnosticko-léčebných metod (ultrazvuk, počítačová tomografie, nukleární magnetická rezonance, dopplerovská barevná sonografie, laser). Do klinické praxe začínají přecházet extrakorporální drtiče, které pomocí tlakové vlny jsou schopny zlikvidovat menší intraparenchymové nádory.

Prakticky v průběhu jednoho lidského života, s výraznou akcelerací v posledních dvaceti letech, se urologie z jedné z četných subspecializací chirurgie, změnila v samostatný obor využívající velmi složité techniky a široké palety endoskopických metod vyžadujících poměrně značnou zručnost. Velmi solidní obecně chirurgické základy jsou přesto pro urologa stále nezbytností.

1. ANAMNÉZA

Již v anamnestických údajích nemocného je ve většině případů skryta pravda o jeho nemoci. Tato základní zkušenost platí také v urologii. Urogenitální systém je anatomicko-funkční celek s úzkou návazností na ostatní systémy v těle. Při onemocnění jiných orgánů zaznamenáváme často urologické komplikace a řada urologických onemocnění naopak vzniká v návaznosti na onemocnění celková. Důležité je tedy rozpoznání, zda jde o urologické onemocnění základní nebo jde-li o urologickou komplikaci jiného onemocnění. I uvnitř urogenitálního systému může mít zjevné onemocnění jednoho orgánu příčinu v primárním postižení orgánu jiného. Soubor obtíží a příznaků urologických onemocnění většinou nenalézáme v celé šíři a někdy ne dostatečně včas. Některé symptomy se vyskytují shodně u různých onemocnění a jenom pečlivé posouzení všech jejich kvalit a souvislostí nás povede správným směrem. Hodnotu anamnestických údajů ovlivňuje někdy obtížnost interpretace obtíží (zvláště mikčních) a v neposlední řadě i věk urologických nemocných (děti, starší lidé). Speciální urologická anamnéza vyžaduje systematičnost, trpělivost a velkou zkušenost.

V rodinné anamnéze je z urologického hlediska důležitý výskyt urogenitálních a jiných nádorů, chronických infekcí v močových cestách, urolitiázy, tuberkulózy, hypertenze, metabolických onemocnění (diabetes mellitus, dna), vrozených anomálií urogenitálního traktu (polycystické ledviny, hydronefróza).

V osobní anamnéze zjišťujeme již proběhlá urologická onemocnění, výskyt tbc (plicní, kostní), hnisavé pleuritidy nebo opakovaných zánětů plic. Ptáme se na diabetes mellitus, dnu nebo zjištěné endokrinopatie. Z hlediska možného zdroje infekce hodnotíme výskyt kožních hnisavých zánětů, jiná chronická infekční ložiska nebo proběhlou peritonitidu. Pátráme po úrazech CNS, páteře, kontuzích ledvin nebo dlouhodobé imobilizaci při zlomeninách. Důležitá je alergická anamnéza nebo údaj o nesnášenlivosti kontrastních látek. Ptáme se na dlouhodobě užívané léky, z nichž některé mohou mít etiopatogenetický vztah k urologickému onemocnění (fenacetin). Diferenciálně diagnosticky jsou významné obtíže spondylogenní (kolika ledvinná, lumbalgie), gastrointestinální (divertikulitida sigmatu nebo Crohnova choroba, sekundární infekce v moči, píštěle) nebo obtíže kardiální (noční polyurie). Poruchy v sexuální sféře mohou mít řadu příčin, ale mohou být také důsledkem některých urologických potíží. U žen doplníme gynekologickou anamnézu (záněty genitálu, poruchy menstruačního cyklu, průběh porodů nebo potratů). Důležité jsou i údaje o používané formě antikoncepce (hormonální, nitroděložní tělísko).

V sociální anamnéze zjišťujeme údaje o kouření, abuzu alkoholu nebo drog. U zaměstnání nemocného pátráme po možnosti kontaktu s kancerogeny (nádory měchýře, skrota) nebo jiných etiopatogenetických vlivech (horké provozy, stres - urolitiáza). Důležité mohou být i neobvyklé dietní zvyklosti (oxaláty, puriny v potravinách) nebo prostý návyk nedostatečné konzumace tekutin.

U nynějšího onemocnění je třeba vést nemocného k co nejpřesnější výpovědi o obtížích od prvního výskytu a všech souvisejících okolnostech (také s ohledem na anamnézu rodinnou, osobní a sociální). Pečlivě posuzujeme charakter, intenzitu a šíření udávaných bolestí, změny v kvalitě a množství moče, mikční poruchy i příznaky celkové (únavnost, nechutenství, nauzea, zvracení, odpor k masu, úbytek na váze). Podstatné je i zjištění zda jde o onemocnění akutní nebo chronické. Akutní symptomatologie může znamenat akutní exacerbaci onemocnění chronického. Starší lidé považují řadu mikčních obtíží za součást stáří a nepovažují je za symptom onemocnění. Proto je třeba se na charakter samotné mikce ptát zcela cíleně: četnost mikcí přes den a v noci, objem jednotlivých porcí moče, bolesti při močení, dvoudobé močení, obtížné močení s nutností nasazení břišního lisu, slabý nebo líný proud moče, eventuálně typ inkontinence. Důležité jsou informace o barvě moče, zkalení nebo zápachu. U kojenců je třeba od matky zjistit zda dítě při močení nepláče (bolest), nenapíná celé svalstvo (namáhavá mikce) nebo zda se mu při močení nenadouvá bříško nad sponou (infravezikální obstrukce). Tyto připomínky mají jenom zdůraznit význam cílené anamnézy.

Vždy, když se ve svých diagnostických postupech dostaneme do slepé uličky, musíme se vrátit na začátek k pečlivé anamnéze. Velmi důležitý je zejména okamžik, kdy nemocný poprvé zaznamenal nějaké obtíže (náhlý nebo pozvolný začátek, krev v moči se objevila bez obtíží nebo až po kolikovité bolesti v bederní krajině, zvětšené varle bez bolesti nebo po předcházející bolesti a narůstajícím otoku atd.). Detailně jsou specifické aspekty anamnézy probrány u jednotlivých onemocnění.

2. SYMPTOMATOLOGIE

Základním kamenem klinického vyšetření je symptomatologie. Hlavními příznaky onemocnění urogenitálního systému jsou bolesti, změny v kvalitě a množství moče a poruchy močení. Vyskytují se buď samostatně nebo se vzájemně kombinují. Často je provázejí příznaky celkové a diagnostické obtíže působí mnohdy gastrointestinální symptomatologie urologických onemocnění. Správné zhodnocení všech příznaků má největší význam při stanovení správné a včasné diagnózy.

Celkové a gastrointestinální příznaky

Teplota bývá zvýšená u většiny akutních zánětlivých onemocnění (pyelonefritida, orchiepididymitida, prostatitida). K nekomplikované cystitidě nebo uretritidě naopak teplota nepatří. Místní příznaky (bolestivost, otok, zarudnutí, mikční potíže) napomáhají lokalizaci zánětlivého procesu. V dětském věku může být horečka jediným příznakem zánětu v močových cestách. Opakované teplotní stavy v anamnéze mohou znamenat exacerbace chronické pyelonefritidy. Intermitentní subfebrilie nebo horečky někdy provázejí rozpadové procesy v karcinomu ledviny.

Nechutenství a úbytek na váze většinou signalizuje nádorové onemocnění v pokročilém stadiu, ale může souviset i s chronickou urosepsí nebo selháváním ledvin. Je třeba myslet i na to, že podobnou symptomatologii může mít i AIDS.

Peritonizmus, tedy dráždění peritonea, vyvolávají záněty ledvin, zvláště hnisavé. Pararenální absces může přímo indukovat zánět v okolních orgánech, zvláště vpravo. Méně často vídáme peritonizmus spojený s perforací uropoetického traktu. Velmi vzácně jde o perforaci spontánní (nádor měchýře, abscedující kalkulózní pyelonefritida), častěji o perforaci traumatickou a nejčastěji iatrogenní (po instrumentálním výkonu, transuretrálních resekcích nádoru měchýře, perforace močovodu při ureterorenoskopii).

Nauzea, zvracení, meteorizmus provází prakticky každou ledvinnou koliku, někdy i akutní pyelonefritidu nebo retenci moče.

Střevní příznaky vyvolané uremickým syndromem se vyskytují i při chronické renální insuficienci nebo chronické retenci moče. Vzácněji upozorní na útlak nitrobřišních orgánů velkou cystou nebo nádorem dolního pólu ledviny.

Bolesti

Urologické bolesti mají rozmanitý charakter v závislosti na postiženém orgánu a druhu onemocnění. Pro diagnózu je důležitý jejich vznik (náhlý, pozvolný, v závislosti na pohybu), charakter a intenzita (prudká bolest nebo bolestivý tlak, řezavá nebo tupá, stálá nebo intermitentní bolest), lokalizace (lumbální krajina nebo suprapubická oblast, perineum, varle) a směr šíření bolestí (obr. 7).

Bolesti ledviny a močovodu

Nejčastější urologickou bolestí je ledvinná kolika. Druhým typem renální bolesti je nefralgie. Vychází buď z parenchymu nebo dutého systému ledviny. Diferenciálně diagnosticky zde musíme uvažovat bolesti v bederní krajině obecně - lumbalgie.

Kolika ledvinná je prudká šokující bolest v bederní krajině, která vzniká náhle, nečekaně a vystřeluje podél močovodu do třísla, skrota a varlete, u žen do vulvy. U konkrementu uloženého v horní třetině ureteru se bolest obvykle propaguje do varlete nebo vulvy, protože průběh nervového zásobení těchto orgánů je podobný jako u ledviny a horního močovodu. Při lokalizaci konkrementu ve střední části ureteru se bolest propaguje do McBurneyova bodu a může imitovat apendicitidu nebo vlevo divertikulitidu sigmatu. U juxtavezikálních nebo intramurálních konkrementů je převaha iritační měchýřové symptomatologie (urgence, tenezmy). Na rozdíl od většiny zánětlivých nebo perforativních příhod v dutině břišní, kde bolest má charakter parietální a nutí nemocné ke klidu, má kolika ledvinná charakter viscerální bolesti a vyvolává motorický neklid. Postižený je bledý, opocený, při prvním záchvatu bolesti většinou zvrací, má zástavu plynů a pasáže stolice. Koliku ledvinnou provází normální tepová frekvence nebo bradykardie (na rozdíl od NPB) z podráždění n. vagus. Vyvolávajícím faktorem koliky je nejčastěji uvolněný konkrement z ledviny procházející pyeloureterálním přechodem nebo močovodem. Koliku může vyprovokovat také zánětlivé podráždění sliznice vývodných močových cest, průchod koagul (nádor ledviny nebo ledvinné pánvičky), vylučující se kaseifikace (tbc ledviny), vezikoureterální reflux, akutní dilatace dutého systému z poklesávající ledviny (vzácná Dietlova krize) a přichází v úvahu i etiologie alergická. K prvotní diagnostice ledvinné koliky patří vyšetření moče a močového sedimentu, nativní nefrogram a orientační sonografické vyšetření ledvin a juxtavezikálního močovodu. Akutní sonografie může odhalit dilataci kalichopánvičkového systému ledviny, někdy přímo příčinu koliky (konkrement, nádor). Při klinických a sonografických známkách obstrukce vývodných cest močových indikujeme akutní vylučovací urografii. Jinak indikujeme urografii s odstupem dvou až tří týdnů po záchvatu. V období několika dnů těsně po kolice většinou zastihneme na postižené straně rtg afunkci způsobenou přechodnou ztrátou koncentrační schopnosti ledviny. Na speciálně vybavených špičkových pracovištích je dnes v diagnostice renální koliky první metodou volby spirální CT. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit především apendicitidu, cholecystitidu, divertikulitidu sigmatu, pankreatitidu, ileus, akutní orchialgie nebo infarkt ledviny.

Léčba spočívá v podání spazmolytik, u recidivujících kolik podáváme spazmolytické infúze, možné je také obejití překážky pig-tail katetrem zavedeným pomocí cystoskopu do ledvinné pánvičky. Zřídka se dnes používá prokainové blokády bederního splanchniku. Opiáty podáváme výjimečně jenom tam, kde můžeme s jistotou vyloučit náhlou příhodu břišní chirurgického původu. Moderní endoskopická technika nám při úporné recidivující kolice umožňuje akutní ureterorenoskopii a okamžité odstranění blokujícího konkrementu. Výjimečně je indikována akutní perkutánní nefrostomie.

Nefralgie je tupá bolest pociťovaná v místě uložení ledviny, která nikam nevyzařuje. Bolest může vycházet z dutého systému ledviny nebo z parenchymu. Nejčastěji je vyvolána distenzí dutého systému při hydronefróze nebo méně často přímým drážděním nefrolitiázou. Z parenchymu vychází bolest při pyelonefritidě, intersticiální nefritidě, akutní nefroskleróze, někdy při nádoru ledviny.

Lumbalgie jsou bolesti v bederní krajině v širším slova smyslu. Z urologických bolestí sem řadíme bolestivé příznaky při zánětu v okolí ledviny (peri- a pararenální tkáně), které jsou pociťovány v bederním svalstvu a jsou vyvolávány nejspíše edémem retroperitonea. Obdobné bolesti vyvolává metastatické postižení retroperitoneálních uzlin (nádory varlete, ledvin). Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit pravou nefralgii, primární nádory retroperitonea, metastázy v bederní páteři, diskopatie, radikulární bolesti různé etiologie, interkostální neuritidu, herpes zoster, myozitidy, absces v subfréniu nebo pleurodynii.

Bolesti močového měchýře

Senzitivní nervová zakončení ve stěně močového měchýře reagují bolestivě na roztažení močového měchýře, spazmus jeho svaloviny, na podráždění fyzikálními i chemickými vlivy. Rozeznáváme bolest z distenze, ze spazmu (tenezmy) a pravou cystalgii. Suprapubická bolest bez vztahu k mikci není obvykle urologického původu. Jednou z výjimek je například intersticiální cystitida.

Bolest z distenze je způsobena akutní retencí moče z nadměrného pasivního napínání vláken detruzoru. Normální maximální jímavost měchýře je 350 ml moče. U žen bývá obvykle vyšší.

Bolest ze spazmu je vyvolána reflexními křečovitými stahy detruzoru - tenezmy. Tenezmy se vyskytují při akutní cystitidě, cystolitiáze, nádorech nebo tbc měchýře. Je nutné zvažovat také možnost cizího tělesa. Nejčastější příčinou těchto bolestí je infekce. Zvláště bolestivé jsou terminální strangurie na konci mikce, kdy přetrvává úporné nucení na moč i na stolici.

Cystalgie je způsobena přímým drážděním nervových zakončení ve stěně měchýře teplem nebo chladem, zánětem v měchýři nebo drážděním zánětu v okolí. Cystalgii mohou vyvolat i některé látky v moči (uráty, oxaláty, chemické dráždění). Přecitlivělost měchýře pozorujeme i po požití alkoholu nebo ostrých jídel, bývá součástí alergických projevů, někdy je provokována i psychickými vlivy.

Bolesti močové trubice

Specifickou bolestí močové trubice je strangurie. Je to řezavá, pálivá bolest při mikci. Mimo mikci může přetrvávat neurčitý svědivý pocit v průběhu uretry. Vyskytuje se při zánětech různé etiologie (mikrobiálních, parazitárních, chemických) nebo po poranění močové trubice (instrumentální, konkrement cizí těleso). Při různých onemocněních můžeme rozlišit strangurie iniciální, totální nebo terminální. Někdy na bolestivou mikci navazují postmikční tenezmy.

Bolesti prostaty a semenných váčků

Spontánní prostatalgie jsou vyvolávány nejčastěji zánětem nebo kongescí prostaty. Vyskytuje se při prostatovezikulitidě, abscesu prostaty, tuberkulóze, prostatolitiáze. Vyvolávajícím podnětem může být chlad, dlouhé sezení, jízda na kole nebo motocyklu, sexuální dráždění nebo alkohol. Tupé bolesti (nebo jenom dyskomfort) jsou pociťovány v konečníku, na perineu, někdy vyzařují do suprapubické nebo sakrální oblasti. Mohou vystřelovat do glandu penisu. Při postižení semenných váčků se mohou bolesti propagovat do dutiny břišní a šikmo nad tříselné vazy, nezřídka až pod obrazem náhlé příhody břišní (apendicitida). Patří sem bolesti bez zjistitelného klinického podkladu (neuralgie prostaty) většinou na podkladě psychosexuálním (prostatosexuální neuróza).

Bolesti varlete a nadvarlete

Akutní testikulární bolest vzniká nejčastěji při úrazu nebo v souvislosti se zánětlivým postižením (orchitida, orchiepididymitida, epididymitida). Intenzívní bolest vystřeluje podél semenného provazce směrem k ledvině. Může být zaměněna s ledvinnou kolikou. Je-li konkrement v močovodu zaklíněn při zkřížení močovodu s chámovodem, může naopak renální koliku provázet vyprovokovaná orchialgie. Chronické mírné bolesti testikulární soustavy mohou provázet varikokélu, hydrokélu, nádor nebo infekce dolních močových cest (prostatouretritida). Diferenciálně diagnosticky je důležité rozpoznat bolesti při torzi varlete. Zanedbání včasné léčby znamená totiž prakticky vždy ztrátu varlete.

Změny v kvalitě a množství moče

Změny v kvalitě moče

Hematurie

Příměs krve v moči je velmi důležitý příznak signalizující často závažné onemocnění urogenitálního systému (obr. 8). Musíme ovšem odlišit možnost červeného zbarvení moče, které nezpůsobuje krev, ale některé potraviny (červená řepa, rhodanid B v cukrovinkách), léky (Pyrvinium, Urovalidin, laxancia s fenolftaleinem) nebo hemoglobin (hemolytické syndromy). Hematurii dělíme kvantitativně na hematurii mikroskopickou (zjistitelnou jenom v močovém sedimentu) a makroskopickou. Podle vztahu k jednotlivým fázím mikce rozlišujeme hematurii iniciální (krvácení z močové trubice), hematurii terminální (krvácení ze zadní močové trubice, prostaty nebo hrdla měchýře) a hematurii totální (krvácení z ledvin a jejich vývodných cest nebo z měchýře). Hematurii bez jakýchkoli subjektivních obtíží nazýváme “němá hematurie” nebo “asymptomatická hematurie”. Již makroskopický vzhled hematurické moče může napovědět zdroj krvácení. Hematurie z horních vývodných cest mívá tmavou hnědočervenou barvu (barvu vermutu nebo vypraného masa), z dolních vývodných cest bývá sytě červená. Krvinky procházející glomerulárním filtrem jsou při mikroskopickém vyšetření v zástinu “pomačkané”. Orientovat nás může i výplach močového měchýře. Jde-li o krvácení z “horní etáže” je po vypláchnutí krevních sraženin z močového měchýře po chvíli proplach čirý. Při zdroji v “dolní etáži” se krvácení proplachem spíše zhoršuje. Suverénní diagnostickou metodou je akutní panendoskopické vyšetření, kterým můžeme vidět příčinu krvácení v močovém měchýři nebo vidíme tryskat krev z jednoho nebo dokonce obou ureterálních ústí. Někdy zastihneme jenom krevní koagulum čnící z ústí příslušného močovodu. Zdroj krvácení v ledvině můžeme diagnostikovat ultrazvukovým vyšetřením ledviny, vylučovací urografií a konečně ureterorenoskopií, která umožňuje i odběr vzorku tkáně k bioptickému vyšetření. Ascendentní ureteropyelografie se jako invazivní zobrazovací vyšetření používá stále méně často, spíše jenom v souvislosti s odběrem moče k cytologickému vyšetření z pánvičky tam, kde je zdroj krvácení nejasný.

Hematurie renální oboustranná se vyskytuje zřídka. Příčinou bývá glomerulonefritida akutní nebo chronická, chronická intersticiální nefritida, parainfekční nefritida, polycystické ledviny nebo hemokoagulační porucha. Stále častěji se vyskytuje po antikoagulanciích (pelentan, heparin) nebo antiagreganciích (acylpyrin). Někdy příčinu objasní až renální biopsie.

Hematurie z ledviny a jejích vývodných cest může být vyvolána nádorem, urolitiázou (zvláště po pohybu nebo ledvinné kolice), nespecifickým zánětem ledviny (pyelonefritida, intersticiální nefritida), tuberkulózou, úrazem, krvácením z větších cév (intrarenální aneuryzma, arteriovenózní zkraty), někdy se vyskytuje při hydronefróze nebo vezikoureterálním refluxu.

Hematurie měchýřová se vyskytuje u nádorů, hyperplastické prostaty, cystitidy všech typů (včetně postiradiační), cystolitiázy (vázána na pohyb), tuberkulózy, po zevním traumatu nebo u poruch hemokoagulace (fibrinolytické krvácení). Krvácení může vyvolat i cizí těleso a je třeba myslet i na bilharziázu. Masivní krvácení z měchýře nebo prostaty (někdy i z ledviny a jejích vývodných cest) může mít za následek hemoragickou tamponádu měchýře, kdy je celý močový měchýř přeplněn krevními sraženinami, krví a močí. Výplach “balíku” koagul jsme většinou nuceni provést rigidním endoskopickým nástrojem.

Hematurie z močové trubice a uretroragie. Krvácení z močové trubice se projevuje jako hematurie iniciální nebo jako uretroragie (odkapávání krve z uretry i mimo mikci). Zdrojem bývá poranění (instrumentální manipulace, cizí těleso), vzácně nádor nebo zaklíněný konkrement. U žen bývá nejčastějším zdrojem uretroragie karunkula uretry, ale je třeba myslet i na možnost primárního nádoru uretry.

Hemoglobinurie se vyznačuje přítomností volného hemoglobinu v moči. Při hemoglobinurii v močovém sedimentu nejsou erytrocyty. Rozlišujeme primární idiopatickou hemoglobinurii (zátěžovou, ortostatickou, chladovou) nebo sekundární hemoglobinurii (projev hemolýzy červených krvinek).

Pyurie znamená nález leukocytů v moči. Rozlišujeme pyurii mikroskopickou (moč čirá, v močovém sedimentu záplava leukocytů) a makroskopickou (moč zkalená hnisem). Pyurie provází vesměs infekce v močových cestách (obr. 9). Masivní pyurii nalézáme u abscedující pyelonefritidy, nekrotizující papilitidy, u otevřené nebo intermitentní pyonefrózy, u infikovaných nádorů měchýře, některých cystitid nebo neurogenního měchýře, většinou i u komplikovaných urolitiáz. Jde-li o zánět nespecifický, prokážeme současně infekční agens. Abakteriální pyurie je vždy vysoce podezřelá z infekce tuberkulózní. Může také provázet infekce vyvolané jinými původci (viry, mycety) nebo onemocnění, kde primárním zdrojem pyurie je zánět v bezprostředním okolí uropoetického traktu (divertikulitida sigmatu, cervicitida, kolpitida).

Bakteriurie je nález bakterií v moči. Často bývá asymptomatická, většinou ji nalezneme u infekcí v močových cestách. Především jde o gramnegativní bakterie, méně často o grampozitivní koky. Moderní kritéria signifikantní bakteriurie rozlišují nálezy u asymptomatických nemocných, symptomatických mužů a symptomatických žen. Za signifikantní bakteriurii u asymptomatických nemocných považujeme nález 10 patogenů/ml moče ve dvou nezávislých vzorcích, u mužů se symptomy infekce nález 10 patogenů/ml ve vzorku moče a u symptomatických žen 10 nebo více koliformních mikrobů/ml moče + leukocyty v močovém sedimentu nebo 10 jakýchkoli patogenů/ml ve vzorku vymočené moče. U vzorku moče získaného suprapubickou punkcí můžeme považovat za signifikantní jakýkoliv nález bakterií. Termín 'bakteriurie' je třeba odlišovat od termínu 'infekce v močových cestách'. Bakteriurie sama o sobě nemusí mít klinickou symptomatologii, zatímco o infekci v moči můžeme mluvit jenom tehdy, má-li nemocný také klinické symptomy infekce.

Krystalurie (sedimenturie) je stav, při kterém nalézáme v moči krystaly solí. Podle chemického složení mluvíme o uraturii, fosfaturii, oxalurii, cystinurii a podobně. Jednotlivé druhy krystalů lze rozlišit mikroskopicky v močovém sedimentu.

Zkalení moče může být způsobeno vysráženými bílkovinami při proteinurii, fibrinovými nálety při těžkých zánětech v měchýři, tkáňovým detritem při rozpadajících se nádorech měchýře nebo drolícími se cystolity. Nejčastěji je důsledkem precipitace fosfátů v alkalické moči.

Chylurie je velmi vzácná. Moč má charakteristické mléčné zkalení přítomností chylu. Vyskytuje se při blokádách v lymfatickém řečišti nad cisterna chyli s následným přetlakem v intrarenálních lymfatikách a píštělí do močových cest. Nejčastější příčinou bývá tropické parazitární onemocnění (filariosis). Jenom asi 10-15 % chylurií má jinou příčinu (trauma, tbc, retroperitoneální nádory).

Pneumaturie je charakterizovaná bublinkami plynu unikajícími při mikci do moče. Téměř vždy jde o průnik střevních plynů do uropoetického traktu píštělí (nádor nebo divertikulitida sigmatu, Crohnova choroba). Nejčastěji je postižen močový měchýř, méně často močová trubice, jenom zřídka ledvinná pánvička nebo močovod. Velmi vzácně může být způsobena některými fermentujícími bakteriemi uvolňujícími plyn (obvykle koliformní bakterie).

Změny v množství moče

Polyurie znamená zvýšené vylučování moče za 24 hodin. Vyskytuje se při poruchách koncentrační funkce ledvin, v polyurické fázi urémie, u diabetes mellitus nebo diabetes insipidus. Je spojena s izostenurií až hypostenurií (izoosmolální až hypoosmolální moč).

Oligurie je stav, kdy ledvina přestává být schopna vyloučit konečné produkty látkové výměny. Množství vody potřebné k vyloučení normálního množství katabolitů u člověka za bazálních podmínek úzce souvisí s koncentrační schopností ledvinných tubulů. Většinou jde o snížené vylučování moče za 24 hodin pod hranicí 500 ml (50 - 500 ml). Když je ledvina schopna koncentrovat moč až na specifickou hmotnost 1 035 je hranice oligurie 400 ml/den. Vylučuje-li ledvina izostenurickou moč, pohybuje se hranice oligurie až kolem 1 000 - 1 500 ml. Pod touto hranicí dochází k retenci jak katabolitů, tak také vody a iontů. Oligurie se vyskytuje při šoku z velké ztráty krve nebo u výrazných ztrát tekutin pocením, průjmy, zvracením nebo je příznakem renální insuficience.

Anurie je stav, při kterém ledviny netvoří moč (0 - 50 ml za 24 hodin). Podle základní příčiny ji dělíme na prerenální, renální a subrenální.

Prerenální anurie vzniká při protrahované hypotenzi (šok z krvácení, těžká dehydratace), kdy poklesne filtrační tlak v glomerulech natolik, že ustává tvorba moče.

Renální anurie je důsledkem přímého poškození funkčního parenchymu ledvin působením toxických látek, akutního onemocnění (glomerulonefritida, pyelonefritida) nebo progresí chronických změn.

Subrenální anurie vzniká při dlouhodobě trvající blokádě vývodných močových cest, kdy dochází ke sterilní zánětlivé reakci v intersticiu ledvin s poškozením přilehlých tubulů a oploštěním až vymizením papil. Příčinou je pyelorenální reflux definitivní moče a rozvíjející se tlaková atrofie.

Od anurie je třeba odlišit supravezikální retenci moče, kdy ledviny vylučují moč, která se pro kompletní obstrukci vývodných cest nedostává do měchýře. Oboustranná blokáda je vzácná. Většinou se manifestuje potom, co na chronickou blokádu jedné ledviny naváže akutní blokáda vývodných cest druhostranné ledviny. Častější je supravezikální retence u solitární ledviny. K subrenální anurii vede supravezikální retence mnohem rychleji, než městnání v ledvinách při obstrukcích nekompletních.

Poruchy močení

Polakisurie znamená časté močení. Počet mikcí za 24 hodin je vyšší, ale celkové množství moče nebývá zvýšené. Polakisurie je vyvolána především sníženou jímavostí měchýře. U zánětu (cystitida) je její příčinou jak bolest při rozpínání měchýře, tak menší elasticita při zánětu jeho stěny. Také fibrózní přestavba stěny měchýře (tbc, intersticiální nebo postiradiační cystitida, jizevnatá přestavba měchýře po opakovaných transuretrálních resekcích pro nádor) nebo infiltrující nádor snižují jímavost měchýře. Polakisurii může vyvolávat také přímé dráždění sliznice měchýře (cystolitiáza, cizí těleso), dysektazie hrdla měchýře (benigní hyperplazie prostaty, karcinom prostaty), některé neurogenní poruchy nebo psychické vlivy (emoční labilita, stresové situace).

Urgentní mikce (neodkladné močení) bývá symptomem snížené jímavosti měchýře. Urgence jsou u některých stavů tak silné, že vedou k vymočení vždy jenom několika mililitrů moče ve velmi krátkých intervalech, někdy až k urgentní inkontinenci.

Strangurie je řezavá, pálivá bolest při močení, která je typickým příznakem zánětlivého postižení hrdla měchýře a močové trubice.

Dysurie je obtížné močení. Při mikci je třeba tlačit s využitím břišního lisu. Močení je retardované (opožděný start mikce), protrahované (trvá delší dobu, paprsek moče je chabý), někdy přerušované (při cystolitiáze nebo reflexními spazmy u zánětů). Zpravidla dysurie provází infravezikální obstrukce (hyperplazie nebo nádor prostaty, skleróza hrdla měchýře). K těmto mikčním obtížím se často pojí terminální odkapávání moče a pocit neúplného vyprázdnění měchýře jako další příznaky detrusorové dekompenzace. Termín dysurie se mnohdy používá nejen pro označení obtížného, ale také bolestivého močení.

Nykturie znamená časté nucení k močení v noci, zatímco přes den je frekvence mikcí normální. Překrvení prostaty vleže na lůžku způsobí nucení k mikci a současně zvětšená prostata zhoršuje potíže s vymočením. Teprve po odkrvení malé pánve při chůzi se mikce normalizuje. Vyskytuje se typicky u hyperplazie prostaty.

Retence moče je stav, při kterém nemocný není schopen vyprázdnit plný močový měchýř. Může být akutní (úplná zástava močení) nebo chronická (po vymočení přetrvává v měchýři větší objem reziduální moče). K retenci moče dochází náhle nebo po zhoršujících se dysurických obtížích. Nejčastější příčiny retence jsou: dysektazie hrdla močového měchýře (hyperplazie nebo nádor prostaty, skleróza hrdla měchýře), nádory měchýře, hemoragická tamponáda, zaklíněný konkrement, striktura močové trubice, stenóza zevního ústí uretry, poranění močové trubice, neurogenní poruchy mikce nebo retence moče pooperační (vlivy anestézie, psychické vlivy).

Léčba retence moče spočívá ve vyprázdnění měchýře cévkou s následným řešením její příčiny. Nezdaří-li se proniknout cévkou do močového měchýře, můžeme vyprázdnit moč z měchýře suprapubickou punkcí nebo založit punkční epicystostomii. Endourologická technika nám však ve většině případů umožní buď překážku akutně odstranit nebo za kontroly zraku do měchýře cévku zavést.

Enuresis je samovolné pomočování. O enuréze mluvíme, objevuje-li se bezděčné pomočování ještě po 4. roce dítěte. Pomočování noční nazýváme enuresis nocturna, denní pomočování enuresis diurna. Enuresis nocturna se dělí na primární, kdy se dítě nepřestalo pomočovat a sekundární, kdy se dítě pomočovat přestalo, ale po suchém intervalu, který byl delší než jeden rok, se opět začalo pomočovat. Sekundární enuréza je častější než primární. Obecně se enuréza považuje za výsledek nevyzrálosti CNS. Ve většině případů je reakcí na kombinující se vlivy somatické, intelektuální nebo výchovné, ale může jít o poruchy osobnosti, lehkou dětskou encefalopatii nebo neuromuskulární dysfunkce měchýře, vzácněji o infravezikální překážku odtoku moče (stenóza uretry u dívek, chlopně zadní uretry u chlapců).

Inkontinence moče

Samovolné odtékání nebo odkapávání moče je velmi závažným příznakem. Nemocný si odtok moče uvědomuje, ale nemůže mu zabránit. Inkontinenci moče můžeme rozdělit na dvě velké skupiny: inkontinenci pravou, způsobenou nedostatečností svěračového systému a inkontinenci nepravou, při které je svěračový systém intaktní.

Inkontinence pravá

Podmíněná organickou lézí - z poškození svěračového systému močového měchýře (úraz, komplikované porody, operace prostaty nebo hrdla měchýře), vrozenou anomálií (exstrofie měchýře) nebo onemocněním hrdla měchýře (nádor, postiradiační změny).

Podmíněná neurogenní lézí - při poruše korového inhibičního centra volní kontroly mikce (ateroskleróza, iktus) nebo při neurogenní lézi míšní (sclerosis multiplex, tabes dorsalis).

Stres inkontinence - při zvýšeném intraabdominálním tlaku (kašel, smích, kýchnutí, zvedání břemene, chůze), podmíněná změnami v závěsném a podpůrném aparátu močové trubice (po porodním traumatu, při descenzu rodidel nebo cystokéle - poklesu spodiny močového měchýře) nebo změnami pooperačními (po transuretrální resekci prostaty pro benigní hyperplazii nebo radikální prostatektomii pro karcinom).

Inkontinence nepravá

Urgentní inkontinence (spastická) - při neschopnosti vůlí potlačit mikční akt od okamžiku nucení (imperativní mikce při zánětu, cystolitiáze nebo nádoru měchýře).

Paradoxní inkontinence (hypotonická) - z přetékání močového měchýře při retenci moče.

Postevakuační inkontinence - při odkapávání menšího množství moče po úplném vyprázdnění měchýře (z divertiklu uretry, moče stagnující v uretře nad těžkou strikturou nebo v prepuciálním vaku při fimóze).

Extrasfinkterická inkontinence - kdy moč uniká mimo intaktní svěračovou soustavu měchýře (ektopický močovod, močové píštěle).

Etiopatogenetické faktory se často kombinují. Podle povahy příčiny můžeme inkontinence moče dělit na vrozené a získané. Podle toho zda moč odtéká stále nebo jde jenom o občasný únik moče, dělíme inkontinence na absolutní a relativní. Odlišujeme pomočování (enuresis), při kterém jde o neuvědomělé mikce.

Léčba

Léčebný postup spočívá v kauzálním zásahu proti příčině inkontinence. Konzervativně nebo operačně léčíme základní onemocnění tam, kde je to možné (záněty, litiáza, píštěle, některé anomálie). Lehčí poruchy svěračového systému nebo inervace měchýře léčíme konzervativně rehabilitací svěrače a podpůrnou medikamentózní terapií. Těžké neurogenní léze nebo anomálie musíme někdy řešit trvalou derivací moče. Ve vybraných případech je indikována implantace umělého svěrače. Stres inkontinenci u žen, nelepšící se po konzervativní léčbě, řešíme některou z četných závěsných nebo podpůrných operací vaginální nebo suprapubickou cestou k úpravě úhlu vezikouretrálního přechodu.

Močové píštěle

Uropoetický trakt produkující a transportující moč je postihován tak, jako jiné zevně sekretorické orgány, vytvářením patologických meziorgánových propojení a vývodů, kterými se dostává moč z organizmu navenek. Močové píštěle jsou závažným problémem pro nemocného (inkontinence, ohrožující ascendentní infekce) a mnohdy nesnadným problémem léčebným. Systémově můžeme nejčastěji se vyskytující píštěle rozdělit do několika velkých skupin - píštěle uro-genitální, uro-intestinální, reno-alimentární, zevní píštěle a píštěle po aktinoterapii.

Píštěle uro-genitální (ureterovaginální, vezikovaginální, uretrovaginální a vezikouterinní) jsou nejčastější a vždy je provází inkontinence (obr. 10). Příčinou vytváření patologického propojení uropoetického traktu a ženského genitálu bývá nejčastěji poranění při operacích gynekologických, při operacích rekta nebo při operacích na uretře (divertikl, parauretrální cysta, absces). Méně často bývá příčinou invaze nádorů a výjimečně porodní trauma (klešťový porod) nebo komplikovaná zlomenina pánve.

Píštěle uro-intestinální (vezikorektální, uretrorektální, sigmoideovezikální a ileovezikální) ohrožují nemocné na životě agresivní ascendentní infekcí (obr. 11). Příčinou může být také poranění při operaci měchýře, prostaty nebo rekta. Častějším podkladem píštěle bývá přímá propagace střevního zánětu do stěny měchýře per kontinuitatem (divertikulitida sigmatu, vzácněji Crohnova choroba) nebo prorůstání nádorů močového měchýře nebo uretry do rekta a naopak prorůstání nádorů sigmatu nebo rekta do močového měchýře.

Píštěle reno-alimentární jsou extrémně vzácné píštěle mezi dutým systémem ledviny a žaludkem, duodenem nebo naléhajícím tlustým střevem. U píštělí do horních částí trávicího traktu je příčinou vesměs vředová choroba. U píštělí s tlustým střevem to bývají maligní nádorové procesy.

Píštěle zevní jsou nejčastěji krátkodobé po urologických operacích. Vzácně se objevují po spontánním otevření abscesu nebo z prorůstání nádoru stěnou břišní (paranefritický absces komunikující s dutým systémem ledviny, parauretrální absces, nádor měchýře prorůstající ránou po operační revizi).

Píštěle po aktinoterapii jsou nejzávažnější, vyskytují se ve všech modifikacích, nezřídka jako píštěle kombinované (vezikorektovaginální).

Diagnostika

Stanovení diagnózy je někdy obtížné. Vychází již z pečlivé anamnézy (urologická, gynekologická, GIT symptomatologie) a fyzikálního vyšetření (bimanuální vyšetření, gynekologické vyšetření v zrcadlech). Postupujeme vždy od jednodušších vyšetřovacích metod ke složitějším a od těch neinvazivních k metodám invazivním. Příčinu píštěle může odhalit sonografické vyšetření, vylučovací urografie nebo počítačová tomografie (nádory, litiáza). Vyšetření je někdy třeba doplnit ascendentními kontrastními metodami (ascendentní ureteropyelografie) a u zevních píštělí fistulografií. Často při pátrání po píštěli využíváme endoskopických vyšetřovacích metod různých oborů (cystouretroskopie, ureterorenoskopie, rektoskopie, kolonoskopie, kolposkopie). K identifikaci píštěle mnohdy užíváme barevného indikátoru (indigokarmín), který můžeme podat do žíly (vylučuje se močí, kterou sytě modře zbarví) nebo přímo instilovat do vývodných močových cest a snažit se zachytit objevení barviva v místě píštěle (pochva, střevo).

Léčba

Léčebná strategie u píštělí je velmi mnohotvárná a vychází z etiopatogeneze každé píštěle. Píštěle ureterovaginální se zhojí po uvolnění močovodu a jeho reimplantaci do močového měchýře. Zevní pooperační píštěle ureterální se většinou uzavřou a zhojí po zavedení pig-tail katetru do ledviny. Vezikovaginální a uretrovaginální píštěl excidujeme a jednotlivé vrstvy sešijeme. Moč zčásti derivujeme epicystostomií a měchýřovým katetrem. Vzácná vezikouterinní píštěl si většinou vyžádá hysterektomii a uzávěr měchýře při derivaci moče cévkou. Píštěle intestinovezikální řešíme po pečlivé přípravě střeva solnými projímadly a klyzmaty. Radikální exstirpace píštěle téměř vždy vyžaduje současnou resekci stěny střeva i močového měchýře. Zejména na straně zdroje píštěle (nádoru) je třeba dbát na onkologicky radikální rozsah výkonu. U vezikorektálních a uretrorektálních píštělí, kromě radikální excize píštěle a izolovaného sešití obou orgánů, vždy zakládáme pojistnou kolostomii a močový měchýř drénujeme cévkou. Zevní měchýřové píštěle pooperační se zhojí po zajištění spolehlivé drenáže uretrálním katetrem. Nelze-li nádorovou píštěl radikálně exstirpovat, vyžaduje pečlivé symptomatické a někdy velmi svízelné ošetřování. Močové píštěle postiradiační jsou pro značně sníženou vitalitu a trofiku všech tkání obtížně zhojitelné a často je jedinou možností trvalá derivace moče.

Ostatní urologické symptomy

Výtok z uretry u mužů bývá jednou ze známek zánětu močové trubice bez současného zánětu močového měchýře. Nejčastěji je důsledkem sexuálně přenosných infekcí. Žlutý hnisavý sekret je nejčastěji klinickým obrazem kapavky (Neisseria gonorrhoeae), světlý nažloutlý výtok působí mnohdy trichomonádová infekce (Trichomonas vaginalis), bělošedý nebo sklovitý výtok bývá důsledkem infekce organizmy, které vyžadují speciální metody kultivace - chlamydiemi, mykoplazmaty (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum) nebo kvasinkami (kandidová infekce), vzácněji můžeme prokázat jako infekční agens viry.

Hemospermie znamená příměs krve ve spermatu. Většinou jde o nevelké slizniční krvácení z hyperplastické sliznice semenných váčků, častěji po sexuálním excesu, může provázet záněty dolních močových cest nebo prostaty. Velmi vzácně je příznakem tbc nebo polypu semenných váčků. Zcela výjimečně může být prvním symptomem intraduktálního karcinomu prostaty.

Spermatorea je samovolný odtok spermatu močovou trubicí.

Prostatorea je samovolný odtok prostatického sekretu močovou trubicí.

Psychicky a sexuálně podmíněné obtíže zahrnují urogenitální symptomy na psychickém a emočním podkladě. Menstruace u některých žen vyvolává detrusorové nebo ureterální spazmy. Psychický stres může podmiňovat recidivující “cystitické” obtíže. Sexuální obtíže u mužů (předčasná ejakulace, zhoršená kvalita erekce, absence ejakulace, retrográdní ejakulace po operaci prostaty) jsou mnohdy lékaři prezentovány zástupným urologickým problémem (“kožní léze na penisu”, “neurčité bolesti v močové trubici”, “močová infekce” nebo “obtíže s prostatou”). Sexuální obtíže u žen mohou zapříčinit psychosomatický cystitický syndrom - vaginální, měchýřové a ureterální bolesti (většinou druhý den po inkompletním koitu). Různé urologické symptomy mohou provázet sexuální excesy (excesívní masturbace, cizí tělesa, bizarní sexuální praktiky).

3. VYŠETŘOVACÍ METODY

Fyzikální vyšetření

Pohledem můžeme rozpoznat některá onemocnění přímo (exstrofie močového měchýře, hypospadie a epispadie mužské uretry, stenóza zevního meatu močové trubice, fimóza, záněty a nádory penisu, skrota nebo ženské močové trubice, karunkula ženské uretry, píštěle močové nebo tbc). Zjistíme změny na páteři (skolióza) a stav lumbální krajiny (vyklenutí, prosáknutí, zarudnutí kůže u paranefritického abscesu). Břišní stěna se může vyklenovat viditelnou rezistencí u nádoru ledviny (zvláště u dětí), při velké renální cystě nebo oboustranné pokročilé polycystóze. Častěji se nad symfýzou rýsuje naplněný močový měchýř při retenci moče. Všímáme si změn v tříselných krajinách (uzliny, kýly), na hrázi (hematom) a v oblasti anální (fisury, hemoroidy). Identifikujeme eventuální výtok z močové trubice a jeho charakter. U nemocných, kteří nejsou po cirkumcizi, je třeba přetáhnout předkožku. Zaznamenáme změny na skrotu (edém, elefantiáza, kožní zánět, aterom, hemangiom).

Poklepem můžeme někdy odlišit od ledviny ztemnění jaterní nebo zvětšenou slezinu. Přikrácení poklepu nad symfýzou nás orientuje o velikosti náplně měchýře. Poklepem můžeme zjistit vysoký stav bránice u retroperitoneálních zánětlivých procesů. Bolestivý poklep signalizuje peritoneální dráždění až peritonitidu, vysoký bubínkový poklep subileózní nebo ileózní stav.

Pohmatem vyšetřujeme nejprve ledviny. Praváci zpravidla vyšetřují bimanuálně z pravé strany nemocného a vždy obě strany. Prsty jedné ruky se snažíme ledvinu v oblasti lumbokostálního úhlu přizvednout a druhou rukou přes břišní stěnu posoudit její velikost, uložení a povrch (Guyonův hmat - obr. 12). Ledvinu můžeme obdobně bimanuálně vyšetřovat i v poloze na boku s mírně pokrčenými koleny (Israelův hmat - obr. 13). Ledviny jsou dobře přístupné palpaci jenom u dětí nebo astenických jedinců. Jinak hmatáme někdy dolní pól, většinou ledviny nehmatáme vůbec. Nádor ledviny je hmatný jako tvrdá, mírně hrbolatá, nebolestivá rezistence, nejevící souhyb s dýcháním (na rozdíl od afekcí jaterních nebo žlučníku). Oboustranně jsou hmatné polycystické ledviny s tuhým hrbolatým povrchem. Solitární cysta ledviny tvoří hladkou, elastickou, nebolestivou rezistenci. U zánětů nebo blokád vývodných cest močových bývá značně bolestivý otřes ledviny (tapottement). Naplněný močový měchýř hmatáme nad sponou jako elastickou, hladkou rezistenci s citlivostí způsobenou jeho distenzí. Stěna měchýře je částečně přístupná pohmatu při bimanuálním vyšetření (vaginální nebo rektální palpace doplněná tlakem druhé ruky nad sponou), nejlépe při relaxaci v celkové anestézii (obr. 14). Nádory měchýře hmatáme takto mezi prsty obou rukou jako nebolestivou, tužší, hrbolatou rezistenci. Vzácněji hmatáme větší cystolitiázu. Per rektum vyšetřujeme prostatu a semenné váčky, vzácně hmatáme hrubé změny na membranózní uretře (obr. 15). Při palpaci prostaty posuzujeme její velikost, symetrii, ohraničení proti okolí, konzistenci, povrch, bolestivost a pohyblivost rektální sliznice nad ní. Patologicky nezměněná prostata je velikosti kaštanu, symetrická, ohraničená, elastická, hladká, nebolestivá, jsou dobře diferencovatelné laloky i rýha mezi nimi. Semenné váčky nejsou fyziologicky vůbec hmatné. Vzácně můžeme palpovat empyém (tbc semenných váčků) nebo zcela výjimečně nádor. Pohmatem skrota se přesvědčíme o uložení, tvaru, konzistenci, povrchu, bolestivosti a pohyblivosti obou varlat s nadvarlaty (odlišení zánětů a nádorů). Při podezření na sekundární hydrokélu při nádoru varlete (kolem 10 % nádorů) vyšetřujeme varle raději sonograficky a při přetrvávajícím podezření indikujeme operační revizi z tříselného přístupu. Hydrokélu v takovém případě nepunktujeme! Vyšetříme průběh obou semenných provazců (varikokéla). Patologické změny penisu jsou palpaci dobře přístupné (nádory, plastická indurace), někdy můžeme hmatat konkrement nebo cizí těleso v uretře, vzácněji divertikl. Ženská uretra je částečně přístupná palpaci vaginálně.

Poslech užíváme spíše diferenciálně diagnosticky k odlišení paralytického ileu (ticho v břiše) po některých urologických příhodách (kolika ledvinná) od ileu mechanického (typické kovové zvuky, usilovná peristaltika) z chirurgických příčin. Poslechem můžeme například vzácně odlišit dissekující aneuryzma aorty imitující ledvinnou koliku.

Prosvícení (transiluminace) může napomoci při diferenciální diagnostice obsahu skrota (hydrokéla a nádor varlete nebo skrotální kýla), kdy hydrokéla má při prosvícení pozitivní “halo” efekt. U dětí do jednoho roku života můžeme prosvícením odlišit rozepjatý močový měchýř od solidního útvaru v břiše nebo velkou cystu ledviny od solidního nádoru. Vyšetření vyžaduje zatemnění v místnosti a výhodné je použít intenzivního světla vedeného endoskopickým kabelem ze skleněných vláken.

Laboratorní vyšetření

S potřebou laboratorního vyšetření moče a krve a interpretace nálezů se setkáváme u všech urologicky nemocných. Změny v obsahu konečných produktů metabolizmu, kterých se organizmus zbavuje pomocí ledvin, jejich vzájemný poměr v plazmě a v moči, příměs některých látek v moči, které netvoří její běžnou složení, množství vody a elektrolytů vyloučené z organizmu, jsou odrazem filtrační, reabsorpční a sekreční schopnosti uropoetického ústrojí.

Vyšetření moče

Kvalitativní vyšetření moče na přítomnost bílkoviny, cukru, ketolátek, krevního barviva, orientační změření pH moče a specifické hmotnosti moče patří k základním, ale velmi cenným vyšetřením, je-li provedeno správně, t.j. ve vzorku čerstvé moče odebrané ze středního proudu moče po omytí genitálu do čisté a suché nádobky. Rutinní vyšetření umožňují indikátorové papírky.

Proteinurie

Při průměrné denní diuréze nepřekročí koncentrace bílkovin za fyziologických okolností 200 mg/l a u zdravých osob proto není bílkovina v moči prokazatelná. Při pozitivním nálezu myslíme především na různé typy glomerulonefritid, vaskulární nefrosklerózu nebo intersticiální nefritidu. Kvantitativní elektroforézou je možné odlišit prerenální, glomerulární a tubulární proteinurii.

Glykosurie

Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit glykosurii extrarenální (alimentární, diabetes mellitus, endokrinní onemocnění) od glykosurie renální (snížený exkreční práh ledviny, Fanconiho syndrom, toxické poškození ledvin).

Ketonurie

Vyskytuje se při hladovění, dekompenzovaném diabetes mellitus, glykogenóze nebo horečnatých stavech.

Hematurie

Průkaz krve v moči testačními papírky je pouze orientační a nemůže nahradit mikroskopické vyšetření.

pH moče

Koncentrace vodíkových iontů v moči (vyjádřená jako pH) závisí nejen na charakteru přijímané stravy, ale také na individuální metabolické situaci. Fyziologické rozmezí je mezi 4,5 - 7,0. Hodnota pH moče se mění za různých chorobných stavů a může být ovlivněna léky. Nemocní s konkrementy z kyseliny močové mají pH moče většinou kolem 5,0, zřídka nad 6,5 (kyselina močová je rozpustná v alkalické moči). Naopak nemocní s kalciovými konkrementy, nefrokalcinózou nebo renální tubulární acidózou nemají pH moče nižší jak 6,0. Nízké pH moče (kolem 5,0) může provázet mykobakteriální flóru v moči. Při močové infekci urealytickými kmeny (proteus, ureaplazmata) naopak stoupá pH moče až nad 7,0.

Specifická hmotnost moče

Normální hodnota se pohybuje mezi 1,003 - 1,030 (kg/m ). Nemocní s primárním diabetes insipidus mívají specifickou hmotnost moče pod 1,010 (hypostenurie) dokonce i po noční dehydrataci. Nemocní s akutním postižením ledvinných tubulů mají vesměs hodnoty 1,010 (specifická hmotnost plazmy) - jde tedy o izostenurii. Nízká specifická hmotnost moče může být časnou první známkou ledvinné tubulopatie při jiném onemocnění (srpkovitá anémie). V hypotonické moči mohou být některé testy nesprávně negativní (těhotenský test) nebo naopak v koncentrované moči může být proteinurie nesprávně pozitivní. Specifická hmotnost moče je nejjednodušším hodnocením stavu hydratace nemocného (například po operaci). Při proteinurii nebo glykosurii specifická hmotnost moče stoupá a je závislá více na množství rozpuštěných látek než na koncentrační schopnosti ledvin, o které nás lépe informuje osmolalita. Osmotický tlak v 1 l roztoku vyjadřovala dříve osmolarita. Osmometry většinou zjišťují osmolalitu - osmotický tlak, který působí látky rozpuštěné v 1 kg rozpustidla. Normální osmolalita moče se pohybuje mezi 500 - 1200 mOsm/kg. Maximální zřeďovací úsilí ledviny vede k vylučování moče o 40 mOsm/kg (specifická hmotnost 1,001). Maximální koncentrační úsilí ledvin vede k vylučování moče o 1400 mOsm/kg (specifická hmotnost 1,035).

Indikátorovými papírky můžeme v moči detekovat i žlučová barviva (urobilinogen, konjugovaný bilirubin).

Vyšetření močového sedimentu

Při klinickém podezření na onemocnění ledvin a močových cest je nezbytné provést mikroskopické vyšetření močového sedimentu (obr. 16). Moč v odstředivkové zkumavce se centrifuguje 5 minut při 2 000 ot/s. Po centrifugaci se sleje supernatant, sediment resuspendujeme v 1 ml zbylé moče, protřepeme a jednu kapku mixtury naneseme na podložní sklíčko prohlížíme pod mikroskopem (zvětšení 100krát a 300krát).

Erytrocyty (norma 0 - 4 ery v zorném poli)

Průnik červených krvinek glomerulární membránou je následek značně porušené permeability a bývá provázen proteinurií. Při hematurii z vývodných močových cest výraznější proteinurie nebývá (proteino-erytrocytová disociace). Rozlišení erytrocytů glomerulárního a neglomerulárního původu je možné vyšetřením sedimentu ve fázovém kontrastu. Erytrocyty proniklé glomerulem jsou dysmorfní (tvarově deformované). Erytrocyty z vývodných cest jsou eumorfní (typického bikonkávního tvaru).

Leukocyty (norma 0 - 4 leuko v zorném poli)

Při hodnocení sedimentu je třeba vždy (zvláště u žen) snížit možnost přimísení buněčných elementů z genitálu. Odlišení leukocytů a malých epitelových buněk napomůže obarvení preparátu.

Válce

Nález válců v močovém sedimentu má značný diagnostický význam. Jsou to jediné elementy, o nichž bezpečně víme, že pocházejí z ledvin. Jejich matrix tvoří obvykle tubulární Tamm - Horsfallův protein. Podle vzhledu dělíme válce na několik typů, které mají i různý diagnostický význam. Erytrocytové válce bývají patognomické pro probíhající glomerulonefritidu nebo vaskulitidu. Hyalinní válce (tvořené hlenem a globulinem) se nalézají častěji u nemocných s chronickou renální insuficiencí. Granulární válce se většinou skládají z dezintegrovaných částí epiteliálních buněk, leukocytů a proteinů. Častěji signalizují chronickou tubulopatii. Větší výskyt leukocytových nebo epiteliálních válců v sedimentu nemocných po transplantaci ledviny, může být prvním projevem počínající rejekce transplantované ledviny.

V močovém sedimentu můžeme najít také epitelové buňky, spermatozoa, bakterie nebo parazity (trichomonas vaginalis).

Krystaly

Nález krystalů v sedimentu (obr. 17) z diagnostického hlediska není důkazem urolitiázy a nelze z něj soudit ani na chemické složení eventuálního konkrementu. Jako patognomický ukazatel je závažný jenom nález tripelfosfátu (pravděpodobnost infekčních struvitových konkrementů) nebo krystalů cystinu (cystinurie, cystinová litiáza).

Základní vyšetření séra

Kreatinin

Kreatinin vzniká z kreatinu jako konečný produkt svalového energetického metabolizmu. Je z 90 % filtrován do glomerulárního filtrátu a jenom 10 % je do moči secernováno tubuly. Rozmezí normálních hodnot je přibližně 55 - 115 mmol/l. Denní poměr produkce a exkrece kreatininu je prakticky konstantní. Stanovení kreatininu v séru je dobrým indikátorem funkční kapacity glomerulů. Neodhalí ale mírnou až středně těžkou poruchu, protože kreatininémie začíná stoupat až když je glomerulární filtrace snížena pod 50 %. O hrozícím selhání ledvin nás mnohem dříve informuje stanovení clearence endogenního kreatininu jako rutinního testu pro určení glomerulární filtrace.

Urea

Močovina je konečným katabolitem bílkovin. V organizmu proniká pouhou difúzí podle koncentračního spádu do všech prostorů. Na rozdíl od kreatininu je její vylučování močí podmíněno nejen glomerulární filtrací, ale také tubulární zpětnou resorpcí, která je měnlivá a závisí především na diuréze. Navíc je její koncentrace v plazmě závislá na exogenním přívodu bílkovin a endogenním katabolizmu proteinů. Rozmezí normálních hodnot se pohybuje mezi 2,5 - 8,3 mmol/l. Při normální dietě s obsahem 75 - 100 g bílkovin stoupá urea až při snížení glomerulární filtrace pod 30 %. Hladina plazmatické urey se zvyšuje při nadměrném příjmu bílkovin, při hladovění, horečce nebo krvácení do zažívacího traktu (ze zvýšeného katabolizmu proteinů). Stoupá také při hypovolémii, dehydrataci, kardiální dekompenzaci nebo obstrukci vývodných močových cest (při snížené diuréze).

Základní laboratorní vyšetření je mnohdy třeba doplnit o další speciální funkční testy (vyšetření koncentrační schopnosti ledvin, vyšetření renální exkrece určitých látek, acidifikační nebo bikarbonátový test).

Mikrobiologické vyšetření

Nezbytnou součástí urologické diagnostiky je mikrobiologické vyšetření. V odebraném materiálu mikrobiolog identifikuje infekční agens kvalitativně i kvantitativně, stanoví citlivost vyvolavatele na antibiotika a chemoterapeutika in vitro (antibiogram), minimální inhibiční koncentraci (MIC) původce infekce (vyjádřenou v mg/l na preparáty přicházející v úvahu pro léčbu) a dosažitelnost jejich hladiny v moči a eventuálně v séru. Po zahájení terapie je možné stanovit dosaženou hladinu antibiotika v krvi a v moči. Výsledky léčby in vivo nemusí vždy odpovídat nálezům in vitro (mohou být lepší, ale také horší). Významný podíl na nezkreslených výsledcích vyšetření má způsob odběru materiálu.

Moč

Moč je nejčastěji odebíraným materiálem ke kultivačnímu vyšetření a právě nedodržení správné techniky odběru bývá mnohdy základem nesprávně zvoleného léčebného postupu. K odběru nejčastěji volíme “střední proud” moče.

Technika odběru vzorku u mužů

1) omytí genitálu,

2) stažení předkožky a dezinfekce zevního meatu uretry,

3) vymočení první porce moče (15 - 30 ml) bez odběru vzorku,

4) odběr následující porce moče (přibližně 50 - 100 ml) do sterilní nádobky,

5) kompletní vyprázdnění měchýře do toaletní mísy.

Technika odběru vzorku u žen

1) nemocná se položí na vyšetřovací stůl v gynekologické poloze,

2) zevní rodidla omyjeme,

3) rozevřeme labia a dezinfikujeme zevní ústí močové trubice,

4) nemocnou vyzveme k mikci - po vymočení prvních 10 - 20 ml moče zachytíme dalších 50 - 100 ml do sterilní nádobky,

5) nemocná potom kompletně vyprázdní močový měchýř.

Moč k mikrobiologickému vyšetření odebíráme i z cévky, při separovaném odběru z ledvin z ureterálního katetru zavedeného do ledvinné pánvičky, z nefrostomie nebo při endoskopických výkonech z přístrojů zavedených do močových cest. U dětí odebíráme moč do sterilních lepicích sáčků připevněných na genitál, případně můžeme užít suprapubické punkce měchýře. Moč je třeba zpracovat co nejrychleji, nejdéle do dvou hodin po odběru.

Prostatický sekret

Po omytí genitálu a dezinfekci zevního ústí močové trubice v genupektorální poloze zavedeme prst per rektum. Při lehké expresi prostaty prstem zachytíme sekret vytékající z uretry na sklíčko k mikroskopickému vyšetření a do sterilní nádobky ke kultivaci.

Sperma

Po omytí genitálu a dezinfekci zevního ústí močové trubice sperma získané masturbací zachytí nemocný do sterilní nádobky.

Prostatický sekret a sperma vyšetřujeme většinou po 2 - 3 denní sexuální abstinenci. Materiál ke zpracování zasíláme ihned.

Uretrální sekret

Uretrální sekret odebíráme nejlépe mikrobiologickou kličkou přímo na kultivační půdy nebo sterilní štětičkou do transportního média. Materiál odebíráme ráno před první mikcí. Je třeba ho zpracovat ihned. Připojujeme masáž prostaty a odběr první (!) porce moče ke kultivaci. Máme tak větší naději kultivačně prokázat jako infekční agens také mykoplazmata nebo chlamydie. Moderní metoda PCR (polymerase chain reaction) může přinést výsledek již za několik hodin od odběru.

Vyšetření na Mycobacterium tuberculosis (BK)

Při podezření na tuberkulózní infekci je možné vyšetřit nátěr močového sedimentu na sklíčko obarvený Ziehl-Nielsenovou metodou (červeně zářící tyčky v zeleném poli). Metoda je velmi pracná, časově náročná a má malou výtěžnost. Nález i jedné tyčky potvrzuje diagnózu. K vyšetření na BK kultivaci odesíláme vzorek první ranní moče (50 - 100 ml) 5 - 10 krát za sebou. Rovněž BK kultivaci prostatického sekretu nebo spermatu je třeba opakovat. Metoda polymerázové řetězové reakce PCR může přinést pozitivní nález za 24 hodin. Protože ale není zcela specifická, je třeba vždy poslat moč na BK kultivaci.

Parazitologické vyšetření

V některých indikacích odesíláme materiál (moč, krev) k parazitologickému vyšetření (trichomoniasis, bilharsiasis).

Cytologické a histologické vyšetření

K cytologickému vyšetření vývodných močových cest odesíláme jak moč, tak vzorek výplachu (výplachová cytologie) fyziologickým roztokem (z dutého systému ledviny ureterálním katetrem, z měchýře cévkou). Spíše výjimečně se dnes používá exfoliativní cytologie používající k odběru materiálu například speciálně upraveného kartáčku (“brush” metoda). Přesnost interpretace cytologického vyšetření závisí na způsobu odběru, rychlosti a technice zpracování a zkušenostech cytologa. Dobře diferencované nádory (G1) mohou být cytologicky negativní, nádory středně diferencované (G2) bývají pozitivní ve více než 50 % a dediferencované nádory (G3) ve více jak 90 %. K hodnocení využíváme Papanicolauovu stupnici, kde PAP I - II jsou negativní nálezy, PAP III podezřelé (suspektní) a PAP IV - V pozitivní (maligní). Cytologického vyšetření využíváme zejména při dispenzárních kontrolách onkologicky nemocných. Cytologicky je možné vyšetřovat i vzorky prostatické tkáně získané transrektálně aspirační biopsií pomocí speciální Franzenovy jehly. Vzácněji je cytologická aspirační technika využívána při vyšetřování podezřelých uzlin nebo suspektních lézí ledvinného parenchymu.

K histologickému vyšetření parenchymu ledviny získáváme materiál transkutánně tenkou bioptickou jehlou (“fine needle” biopsie automatickou jehlou) za sonografické nebo CT kontroly. Nejmodernější bioptickou technikou je podtlaková řezací biopsie (Sirecut). Z urotelu dutého systému ledviny nebo močovodu můžeme vzorek nádoru nebo podezřelé slizniční léze získat moderními endoskopickými technikami za přímé kontroly zraku (ureterorenoskopie, perkutánní nefroskopie). V močovém měchýři odebíráme vzorek tkáně při cystoskopickém vyšetření bioptickými klíšťkami. Z prostaty můžeme získat vzorek tkáně k histologickému vyšetření buď transperineální cestou TRU - CUT jehlou v lokálním znecitlivění nebo stále častěji transrektálně bioptickou automatickou jehlou (“biopty gun”). Její bleskový chod zajišťuje silná pružina (obr. 18). Výkon nevyžaduje žádné znecitlivění a je prakticky bezbolestný. Za sonografické kontroly speciální rektální sondou lze transrektálně cílenou biopsií odebrat vzorek i z malých intraprostaticky rostoucích nádorů (T1), které při vyšetření per rektum nelze prstem diferencovat. U podezření z nádoru varlete je bioptické vyšetření pro možnost maligního rozsevu kontraindikováno.

4. ZOBRAZOVACÍ METODY

Rentgenologická vyšetření

Široká paleta rentgenologických vyšetřovacích metod je jednou z nejdůležitejších součástí diagnostiky onemocnění urogenitálního systému.

Nativní nefrogram je prostý snímek ledvin a vývodných močových cest (obr. 19). Na rozdíl od prostého snímku břicha, který se dělá vestoje (hladinky v GIT), je nefrogram dělán u nemocného vleže. Posuzujeme na něm změny na skeletu, uložení, velikost a tvar ledvin, kontury obou psoatických svalů a stín jaterní. Při větší náplni moče v měchýři si můžeme všimnout jeho měkkého stínu v malé pánvi. V předpokládaných vývodných cestách hledáme eventuální stín kontrastního konkrementu. V oblasti spony stydké můžeme vidět prostatolity.

Vylučovací urografie je základní kontrastní metodou vyšetření uropoetického traktu (obr. 20). Je třeba ji indikovat uvážlivě zejména proto, že nemocný může na podání kontrastní látky reagovat kardiopulmonální a anafylaktickou reakcí, která může ohrozit jeho život. Fatálně končí taková příhoda přibližně v poměru 1 : 40 000 intravaskulárních aplikací kontrastní látky. Kontraindikací vylučovací urografie je nesnášenlivost kontrastní látky, těžké jaterní onemocnění, gravidita, hyperparatyreóza nebo kardiální dekompenzace. Použití moderních non - ionických kontrastních látek kontraindikace značně relativizuje. Kontrastní látku aplikujeme pomalu intravenózně a sledujeme její vylučování ledvinami a průchod vývodnými cestami. Technicky dobré snímky po správné přípravě (nenadýmavá bezezbytková strava, vyprázdnění střev) nás informují o sekreční činnosti ledvin, o tonu a morfologii jejich dutého systému a vývodných cest. Poškozená ledvina často vylučuje kontrastní látku opožděně a hůře ji koncentruje. Nezobrazí-li se dutý systém ledviny vůbec, mluvíme o rtg afunkci (nemusí znamenat skutečnou afunkci ledviny). Urografie může ukázat vývojové anomálie ledvin (tvar, uložení), kalichopánvičkového systému ledvin (hydrokalikóza) a vývodných cest (zdvojený systém, hydronefróza, megaureter). Morfologické změny v parenchymu ledviny (cysta, nádor, tbc) se projevují dekonfigurací kalichopánvičkového systému (roztlačení nebo amputace kalichů expanzí). Jako defekt v náplni v dutého systému ledviny nebo kontrastně znázorněných vývodných cestách můžeme vidět konkrement nebo nádor. Při překážce ve vývodných cestách ji urografie umožní lokalizovat a posoudit její důsledky (městnání v ledvině). Po průchodu kontrastní látky do močového měchýře nám následná cystografie umožňuje diagnostiku morfologických změn měchýře a prostaty (divertikl, konkrement, nádor, hyperplazie prostaty). Někdy je výhodné připojit snímek po mikci, který nás informuje o vyprázdnění měchýře (objem reziduální moče po mikci). Pro zlepšení hodnotitelnosti nálezu při rušivé náplni střevní nebo meteorizmu můžeme použít tomografii (snímky po vrstvách).

Ascendentní pyelografii užíváme k upřesnění morfologického nálezu na dutém systému ledviny nebo vývodných cestách (například při rtg afunkci). Pomocí cystoskopu zavádíme do ledviny ureterální cévku a kontrastní látku vstřikujeme za skiaskopické kontroly do ledvinné pánvičky (obr. 21). Ureterální cévkou můžeme do dutého systému aplikovat také vzduch (pneumopyelografie) s negativním kontrastem na rtg snímku. Ureterálním katetrem s olivkou na konci (Chevassuho katetr), zavedeným do ureterálního ústí, plníme ascendentně celý močovod a kalichopánvičkový systém kontrastní látkou (ureteropyelografie). Instrumentální ascendentní vyšetření může objasnit strikturu močovodu, konkrement nebo nádor pánvičky i močovodu. Užíváme ho jenom tam, kde nemůžeme stanovit diagnózu méně invazivní metodou.

Cystografie je vyšetření, při kterém cévkou zavedenou do měchýře instilujeme kontrastní látku. Zcela výjimečně používáme náplně kontrastní látkou a vzduchem (metoda dvojího kontrastu). Kromě morfologických změn měchýře můžeme diagnostikovat pasivní vezikoureterální reflux. K vyšetření můžeme připojit mikční cystografii, kdy zachycujeme mikční akt na videozáznam nebo rentgenkinematograficky. Současně s funkcí hrdla měchýře si všímáme výskytu aktivního vezikoureterálního refluxu. U žen využíváme cystografie v boční projekci k posouzení konfigurace dolních močových cest a skeletu pánve u stresové inkontinence.

Uretrocystografie (UCG) je kontrastní vyšetření močové trubice a měchýře u mužů. Do fossa navicularis zavedeme katetr zakončený olivkou a kontrastní látkou plníme močovou trubici a měchýř za skiaskopické kontroly (obr. 22). Vyšetření nás informuje o průchodnosti uretry a morfologických změnách močové trubice a měchýře. Druhou fází vyšetření je mikční cystouretrografie (obr. 23). Porovnání retrográdního a mikčního vyšetření je nezbytné zvláště u afekcí zadní močové trubice a hrdla měchýře.

Antegrádní pyelografie a pyeloureterografie jsou vyšetření, která indikujeme tam, kde jinými metodami nelze zobrazit horní močové cesty. Jejich podstatou je přímá perkutánní punkce dutého systému ledviny pod 12. žebrem v zadní axilární čáře nejlépe za sonografické kontroly. Punkční jehlou aplikujeme kontrastní látku přímo do kalichopánvičkového systému. Celé vyšetření kontrolujeme skiaskopicky.

Nefrostomogram je obdobné antegrádní kontrastní vyšetření u nemocných, kteří měli při předchozím výkonu zavedenu perkutánně nefrostomii. Kontrastní látku aplikujeme do dutého systému ledviny nefrostomickou cévkou opět za skiaskopické kontroly (obr. 24).

Vezikulografie je dnes prakticky nepoužívané kontrastní vyšetření. Ze skrota se vypreparoval chámovod a jehlou nebo kanylou se do něj aplikovala olejová kontrastní látka. Ve zcela výjimečných indikacích můžeme kontrastní látku aplikovat do semenného váčku přímo při jeho punkci za sonografické kontroly.

Angiografické vyšetřovací metody

Angiografie jsou rentgenologická vyšetření, při kterých je kontrastní látka vstřikována do cévního řečiště a její průtok orgány je zaznamenáván sériografickým snímkováním. U arteriografií je kontrastní látka vstřikována speciální tlakovou stříkačkou rychlostí asi 20 ml za sekundu. Na snímcích rozlišujeme fázi arteriální (vtokovou), fázi parenchymatózní (kapilární) a fázi venózní (odtokovou). U flebografií je rychlost aplikace 10 ml za sekundu. Pro svůj charakter se tyto metody řadí k invazivním technikám a vyžadují přísně aseptický postup. V porovnání se sonografií, počítačovou tomografií a digitální subtrakční angiografií se význam klasických invazivních angiografických metod pro diagnostiku urologických onemocnění snižuje.

Aortorenografie se dnes dělá výlučně perkutánní punkční katetrizací aorty přes femorální tepnu (méně často přes tepnu axilární) speciálním katetrem (Seldingerova metoda). Při přehledném aortogramu je konec katetru, kterým se aplikuje kontrastní látka, zaveden do výše odstupu ledvinných tepen (obr. 25). Přímá aortorenografie, při které se v celkové anestézii aplikovala kontrastní látka přímo do aorty v bederní krajině je dnes opuštěna.

Selektivní renální angiografie spočívá v aplikaci kontrastní látky do angiografického katetru, který je zaveden až přímo do renální tepny (obr. 26). Hlavní indikací této metody je diferenciální diagnostika expanzivních procesů v parenchymu ledviny (nádor, absces, pseudotumory). Zobrazí patologické změny na cévách (stenóza, trombóza, aneurysma) a může pomoci upřesnit obraz rozsahu poranění ledviny. Popsanou angiografickou techniku je možné využít k embolizaci ledvinných cév při různých typech obtížně zvládnutelných krvácení.

Angiografie pánevní se dnes již nepoužívá k upřesnění rozsahu nádorového postižení močového měchýře, ale také především ke zvládnutí neztišitelného krvácení z léze měchýře (obr. 26). Kontrastní látka a embolizační médium se vstřikuje do cévky zavedené selektivně do vnitřních ilických tepen nejčastěji přes axilární artérii, méně často přes femorální tepnu. Před aplikací kontrastní látky plníme močový měchýř vzduchem.

Kavografie je obdobná katetrizační metoda žilní, kde perkutánním přístupem je femorální žíla (obr. 27). Umožňuje diagnostikovat nádorovou trombózu dolní duté žíly, zřídka parakavální procesy (nádory retroperitonea, metastatické postižení uzlin), pokud působí dostatečnou obstrukci, deformaci nebo deviaci duté žíly. Dnes v těchto indikacích kavografii nahradila sonografie a CT. Vzácně je využívána u některých anomálií (retrokavální močovod).

Fleborenografie spočívá v aplikaci kontrastní látky do angiografického katetru po selektivním nasondování ledvinné žíly. Umožňuje upřesnit rozsah nádorové trombózy ledvinné žíly, ozřejmit povodí spermatických žil nebo pomoci lokalizovat retinované varle.

Pokroky v počítačových technikách (ultrasonografie, CT, magnetická resonance) velmi omezily také využívání žilních katetrizačních postupů jako invazivních metod.

Embolizační techniky využívají metod selektivní nebo superselektivní katetrizace cév. Speciálním angiografickým katetrem lze arteficiálně embolizovat ledvinnou tepnu nebo její větve při jinak obtížně zvládnutelném krvácení (inoperabilní nádor ledviny, krvácení z arteriovenózního zkratu). Obdobně lze embolizovat větve vnitřní ilické tepny při recidivujícím krvácení z pokročilého nádoru měchýře. Perkutánní embolizace spermatické žíly po její superselektivní katetrizaci využíváme v léčbě varikokély. K embolizaci slouží nejrůznější materiál (želatinová pěna, kovové spirálky, akryláty, absolutní etanol). V rámci onkologických klinických výzkumů byla do nádorů aplikována i radioaktivní zrna (aktinoembolizace) nebo kapsle cytostatik (chemoembolizace).

Lymfografie je kontrastní znázornění lymfatického systému. Do vypreparované lymfatické cévy na dorzu nohy zavádí rentgenolog tenkou kanylku a tlakovou stříkačkou je rychlostí 0,1 ml za sekundu aplikována olejová kontrastní látka do spádového lymfatického řečiště a uzlin. Morfologické změny na uzlinách, blokády odtoku a vytvořené kolaterály jsou známkou metastatického postižení uzlin. V urologii se dnes bipedální lymfografie používá zřídka jenom k diagnostice metastáz při nádorech varlete (spíše k upřesnění polohy paketu uzlin pro zaměření aktinoterapie). Neinvazivní metody (ultrasonografie, CT nebo MR) tuto techniku dnes zcela nahradily.

Počítačové zobrazovací metody

Digitální subtrakční angiografie (DSA) je angiografické vyšetření, při kterém jsou počítačovou digitální technikou odstraněny všechny nežádoucí obrazy a stíny a zůstává jenom zesílená kontrastní kresba cévního stromu ve vyšetřovaném orgánu (obr. 28). Počítač zcela potlačí zobrazení skeletu, střevního plynu a kalichopánvičkového systému. Kontrastní látka se aplikuje intravenózně a odpadá tak invazivní manipulace angiografickým katetrem v tepnách jako při standardních angiografických metodách. V angiografické diagnostice DSA postupně invazivní techniky nahrazuje.

Počítačová tomografie (CT) je rentgenové vyšetření pracující s rotující rentgenkou a synchronně se pohybujícím detektorem rtg záření na druhé straně těla nemocného. Jednotlivé tkáně (kost, tuk, parenchym, tekutina) různě absorbují rtg záření podle stupně své denzity. Z velikosti intenzity záření prošlého v různých směrech téže roviny (při kývavých pohybech systému kolem nemocného) zrekonstruuje počítač, jak by vypadal snímek transverzálního řezu nemocného, kdyby byl prosvícen kolmo k tomuto řezu (obr. 29). Počítač tomografu je ale schopen zkonstruovat obraz v různých rovinách. Celková dávka rtg záření je mnohonásobně nižší, než při vyšetření klasickým způsobem. V urologických indikacích se před vyšetřením pomocí CT aplikuje intravenózně kontrastní látka obdobně jako při vylučovací urografii. Počítačové tomografie se využívá k diferenciální diagnostice expanzivních procesů v ledvinách, k upřesnění stagingu nádorů urogenitálního systému a nadledvin (rozsah patologicko - anatomického postižení orgánu, prorůstání do okolí, metastatické změny spádových uzlin), k detekci onemocnění retroperitonea, při úrazech umožňuje vyšetřit i zraněné v těžkém klinickém stavu. Nejmodernější počítačovou tomografickou technikou je spirální CT, kde se při vyšetření konstantní rychlostí pohybuje vyšetřovací stůl a kolem něj rotuje vyšetřovací tunel přístroje. Metoda umožňuje během 30 sekund (jedno zadržení dechu) zaznamenat až 30 cm úseku těla. Umožňuje počítačovou rekonstrukci močovodů (diferenciální diagnostika koliky renální) a po aplikaci kontrastní látky také angiografické zobrazení cév.

Magnetická rezonance (MR) je založena na působení ultrakrátkých vln přiměřené frekvence na jádra atomů vodíku v těle při umístění člověka v silném magnetickém poli, které tyto přístroje produkují. Magnetické pole zorientuje jádra tělesného vodíku podle svých siločar. Působením pulzů ultrakrátkých vln se převrací jejich orientace a přijímají energii. Vždy, když pulz skončí, původní orientace se obnoví a jádro vodíku vyzáří energii zpět. Tomuto fenoménu říkáme magnetická rezonance. Emitovaná energie rezonujících jader vodíku je základem pro MR sken. Počítačem zpracovaný tomografický obraz je potom odrazem denzity vodíku v různých tělesných tkáních (obr. 30). Indikační šíře je obdobná jako u CT.

Ultrazvukové vyšetření (USG - ultrasonografie) nejvíce zkvalitnilo a urychlilo diagnostiku urologických onemocnění. Zdrojem ultrazvuku (zvukové vlny o frekvencích 2,5 - 20 MHz) je transducer (piezoelektrický krystal) ve vyšetřovací sondě, který konvertuje elektrickou energii na zvukovou energii a zpět. Ultrazvukové vlny procházejí tělem, na rozhraní tkání s rozličnou hustotou se částečně odrážejí a odražené impulzy (echa) sonda opět zachycuje. Na obrazovce přístroje se elektronicky vytváří průřezový obraz vyšetřovaného orgánu (sken). V urologii se využívají při sonografii nejčastěji frekvence od 3,5 MHz (ledvina) do 7,5 MHz (varle, uretra). Nejsilnější odraz dává tuk a kolagen, anechogenní je tekutina v dutém prostoru. Orgány rutinně vyšetřujeme v sagitálním a transverzálním řezu.

Ultrazvukem můžeme diagnostikovat ledvinné cysty (obr. 31), hydronefrózu (obr. 32), nádory ledvin, měchýře, prostaty a varlete. Při úrazech rozlišíme i malé intraparenchymové hematomy, rupturu ledviny i kolekci volné tekutiny kolem ledviny (krev). Konkrementy dávají na obrazovce typický “stín” (obr. 33, 34). Můžeme je identifikovat v ledvinách (až do průměru 3 mm), v horním nebo juxtavezikálním močovodu, v močovém měchýři nebo uretře. Sonograficky můžeme zjistit i nádorovou trombózu renální žíly nebo dolní duté žíly. Identifikovat lze metastatické postižení lymfatických uzlin nebo jater. Měchýř vyšetřujeme zásadně před vymočením. Ultrazvuk například umožňuje dostatečně přesně stanovit objem reziduální moče po mikci, bez nutnosti invaze katetrizací. Po náplni uretry gelem je možné ultrazvukem detekovat průchodnost močové trubice a změny v periuretrální tkáni (striktura, konkrement). Při sonografickém vyšetření prostaty využíváme jak transabdominálního přístupu, tak přesnějšího posouzení architektury prostaty transrektální ultrasonografií (TRUS - obr. 35). Další speciální endoluminální sondy umožňují například posoudit míru infiltrace stěny močového měchýře nádorem (transuretrální sonda) nebo detekovat vas aberans dolního pólu ledviny před plánovanou endopyelotomií (endoureterální sonda). Ultrazvukovým vyšetřením je možné odhalit rejekci transplantované ledviny. Za sonografické kontroly můžeme pomocí speciálního nástavce punktovat dutý systém ledviny, založit perkutánní nefrostomii, punktovat a vyprázdnit ledvinnou cystu nebo odebrat vzorek podezřelé tkáně k bioptickému vyšetření z ledviny, prostaty nebo i uzlin. Furosemidový test může doplnit sonografický nález hydronefrotické ledviny o zhodnocení stupně dilatace kalichopánvičkového systému po vodní zátěži.

Dopplerovský záznam je založen na Dopplerově akustickém jevu. Dopadá-li ultrazvukové vlnění na pohybující se prostředí, potom odražená část bude mít jinou frekvenci. Rozdíl frekvencí je přímo úměrný rychlosti pohybujícího se prostředí. Barevného dopplerovského zobrazení využíváme k průkazu stenózy renální artérie, trombózy ledvinné žíly, identifikaci cévního zásobení v ledvině peroperačně, k diagnostice varikokély nebo torze varlete, k vyšetření cévního řečiště penisu v klidu i po aplikaci vazoaktivní látky. Funkční vyšetření horních močových cest - dopplerovská furosemidová sonografie - může upřesnit stupeň dilatace dutého systému ledviny (po vodní zátěži při městnání v ledvině stoupá index rezistence tkáně proti jejímu prokrvení).

Radionuklidové vyšetřovací metody

Vyšetření ledvin radionuklidy zahrnuje soubor neinvazivních metod, jejichž podstatou je zevní detekce intravenózně podaného radiofarmaka se vztahem k ledvinám.

Používaná radiofarmaka

K posouzeni ledvinných funkcí využívá nukleární medicína indikátorů s dobře definovanou kinetikou v renálním parenchymu.

Radiofarmaka vylučovaná výhradně pasivní ultrafiltrací v glomerulech se v tubulech neresorbují. Jejich kinetika je obdobná kinetice polysacharidu inulinu. Jsou vhodná ke stanovení glomerulární filtrace (GF) klírensovými metodami. Patří sem zejména komplexotvorné ligandy, jako je ^99mTc-DTPA - kyselina diethylentriaminpentaoctová a Cr-EDTA - kyselina ethylendiamintetraoctová. Vhodným indikátorem pro dynamickou scintigrafii ledvin, ale také pro stanovení glomerulární filtrace metodou plazmatické klírens, je ^99mTc-DTPA. Svoje využití v klírenčních technikách má také Cr-EDTA.

Radioaktivní indikátory vylučované výlučně nebo alespoň z převážné části tubulární sekrecí zahrnují především ortojodhippuran sodný (OJH) značený J nebo J a ^99mTc-MAG 3 - merkaptoacetyltriglycin.

Z indikátorů fixovaných v tubulárních buňkách je dnes využívána zejména ^99mTc-DMSA - dimerkaptojantarová kyselina nebo ^99mTc - glukonátové a glukoheptonátové komplexy. Úroveň akumulace indikátoru v ledvině je úměrná velikosti funkční tubulární masy a nabídce indikátoru, tedy průtoku krve (plazmy).

Metody nukleární nefrologie

Techniky nukleární nefrologie zahrnují metody kvantitativní (klírensové), kdy se radiofarmakum stanovuje zevní detekcí, a metody kvalitativní a semikvantitativní. Mezi ně patří izotopová nefrografie, dynamická scintigrafie ledvin a statická scintigrafie ledvin.

Izotopová nefrografie je metoda funkčního vyšetření ledvin pomocí solí ortojodhippurové kyseliny, která se vylučuje převážně ledvinami. Po intravenózní aplikaci radioaktivního I-hippuranu se dynamika radioaktivity registruje dvěma scintilačními sondami umístěnými v bederní krajině nemocného. Výsledkem vyšetření je grafický záznam (izotopový nefrogram). Tato velmi šetrná metoda nás informuje jednak o poruchách funkčního parenchymu (hypofunkční, afunkční typ křivky), jednak o poruchách odtoku moče (obstrukční typ křivky). Je to metoda vhodná pro opakované kontroly obstrukce vývodných močových cest vyvolané konkrementy a pro kontroly infekce ve vývodných cestách před léčbou a po ní. Jde spíše o metodu skríningovou.

Dynamická scintigrafie ledvin dává nesrovnatelně větší množství informací. Vedle renální a postrenální kinetiky zachycuje i prerenální kinetiku podaného radiofarmaka. Podává se intravenózně I-hippuran nebo ^99mTc-DTPA. Impulzy jsou z celé bederní krajiny registrovány scintilační kamerou jako sekvence dvacetivteřinových obrazů po celkovou dobu 30 minut (obr. 36). Kromě obrazové informace získáváme z oblastí zájmu i křivky časového průběhu koncentrace radiofarmaka v ledvinách a krevním řečišti. Při matematickém zpracování získáme parametry těchto křivek (čas maximální akumulace radiofarmaka v určitých lokalizacích ledviny, procento akumulace, rychlost odtoku). Porovnání těchto hodnot se známými parametry u zdravých ledvin umožňuje stanovit rozsah a lokalizaci poškození. Výhodou je možnost longitudinálního kvantitativního porovnání při opakovaných vyšetřeních. Vyšetření může ukázat jak difúzní postižení ledviny (diabetická nefropatie), tak ložiskovou lézi (pyelonefritida). Rozliší i akutní a chronickou blokádu odtoku moče z ledviny.

Statická gamagrafie ledvin se provádí po podání ^99mTc-DMSA intravenózně. Impulzy z oblasti ledvin jsou v jedné projekci registrovány gamakamerou 20 - 30 minut. Podané radiofarmakum se akumuluje ve funkčním parenchymu a poskytuje tím morfologický obraz ledviny bez zkreslení dutým systémem ledviny. Na výsledných obrazech hodnotíme sníženou aktivitu nebo její výpadek v místech patologického procesu. Statická scintigrafie je v současné době preferována zejména v těchto indikačních oblastech:

- diagnostika vrozených vývojových vad ledviny (ageneze, dystopie),

- diagnostika traumatu ledviny a monitorování jeho funkční reparace,

- průkaz funkčního rezidua svraštělé ledviny a ověření rtg afunkce ledviny,

- aproximace funkční kapacity tubulárního systému a určení podílu jednotlivé ledviny (či jejích částí) na celkové renální (tubulární) funkci,

- citlivý průkaz korové léze u akutní nebo chronické pyelonefritidy (diferenciální diagnostika pseudotumoru ledviny) a chronické refluxové nefropatie, zejména v dětské praxi.

Radioizotopová cystografie a uroflowmetrie je metodou doplňující metody rentgenologické a náročnější instrumentální urologické postupy. Citlivost metody je objektivně vyšší než mikční cystoradiografie. Její nevýhodou je však absence anatomické informace o struktuře měchýře a močové trubice. Hlavní indikací je skríning a monitorování efektu léčby vezikoureterálního refluxu.

Z ostatních scintigrafických vyšetření má v urologii význam scintigrafie skeletu, která může prokázat metastázy o 6 - 18 měsíců dříve než rtg vyšetření (obr. 37) a scintigrafie plic (pro diagnostiku embolizace do plicního řečiště). Scintigrafie jater je většinou méně přesná než ultrazvuk nebo počítačová tomografie.

5. INSTRUMENTÁLNÍ A ENDOSKOPICKÉ METODY

Instrumentální vyšetření

Nástroje užívané k vyšetřování urogenitálního traktu (obr. 38) jsou měkké (pryžové), polotuhé (z umělé hmoty - neoplex) a tuhé (kovové). Je na nich vždy vyznačen jejich průměr v Charrierově stupnici (značené dnes většinou F = French), kde jeden stupeň se rovná třetině milimetru (18 F = průměr 6 mm). Průměr nástroje udaný v Charrierově stupnici se přibližně rovná jeho obvodu v milimetrech. Vzhledem k charakteru urologických vyšetřovacích nástrojů (umělá hmota, optika) užíváme převážně sterilizace plynem (etylenoxid) nebo parami formaldehydu, ale moderní optiky endoskopických přístrojů lze již sterilizovat v autoklávu. K dezinfekci ústí močové trubice před vyšetřením užíváme některý z běžných firemních přípravků. Nástroje před zavedením do močové trubice potíráme vhodným lubrikantem. Před endoskopickým výkonem můžeme lubrikans s anestetikem (Instillagel, Mesocain gel) instilovat do uretry přímo k povrchovému znecitlivění. Nástroje zavádíme vždy za přísně aseptických podmínek a maximálně šetrně při respektování zakřivení močové trubice, protože každé jejich zavedení do uropoetického traktu ohrožuje nemocného infekcí a poraněním. Zvlášť nebezpečné jsou tenké a kovové nástroje. Kontraindikací instrumentace je akutní zánětlivá symptomatologie (cystitis, uretritis, epididymitis).

Sondy (plné nástroje) užíváme ke zjištění průchodnosti močových cest, k určení místa a stupně jejich zúžení nebo k dilataci. Filiformní sondy (vlasově tenké) užíváme k sondování striktur močové trubice. Bužije a boule (s olivkami různého průměru na koncích) ke kalibraci (zjištění průsvitu) ženské uretry v diagnostice stenóz. Dilatační sondy jsou polotuhé (z umělé hmoty a tuhé (s kovovou vložkou).

Cévky (duté nástroje) užíváme k jednorázovému vyprázdnění močového měchýře nebo dlouhodobější katetrizaci. Rozlišujeme cévky Nelatonovy (na konci zaoblené), Tiemannovy (na konci zahnuté a zúžené), Mercierovy (na konci zahnuté a zaoblené), Malecotovy (zakončené růžicí), Pezzerovy (zakončené kloboučkem) a cévky Foleyovy - balónkové (opatřené na konci balónkem, který se po zavedení do měchýře naplní tekutinou a brání vypadnutí cévky z měchýře). Ke stavění krvácení po prostatektomii se nejčastěji používá cévek Dufourových se zahnutým otevřeným koncem a větším balónkem (30 - 80 ml), který po naplnění tamponuje prostatické lůžko. K cévkování žen již zřídka používáme krátkých na konci zahnutých skleněných cévek.

Ureterální cévky slouží k sondáži močovodu a ledvinné pánvičky, odběru moče k bakteriologickému nebo cytologickému vyšetření a provedení ascendentních rentgenových vyšetření. Ureterální cévky zakončené olivkou (Chevassuho cévky) zavádíme jenom do ústí močovodu. Užíváme je k ascendentní ureteropyelografii.

Cévkování ženy je běžným instrumentálním výkonem, který má zvládnout i školená zdravotní sestra (obr. 39). Důležité je dodržování základních pravidel aseptického postupu. Ženu cévkujeme v gynekologické poloze, rodidla před výkonem omyjeme. Jednou rukou potom rozhrneme stydké pysky tak, aby bylo dobře vidět zevní ústí močové trubice, které otřeme tampónem namočeným v nedráždivém dezinfekčním roztoku. Ženský katetr zavádíme do močové trubice zahnutým koncem směřujícím k hlavě nemocné mírným poloobloukem shora do vodorovné polohy tak, abychom respektovali anatomický průběh močové trubice. K trvalé derivaci moče u žen užíváme balónkové cévky, výjimečně cévky Malecotovy.

Cévkování muže je náročnějším instrumentálním výkonem, který smí provádět pouze lékař (obr. 40). Muže cévkujeme v poloze na zádech s lehce podloženou pánví a mírně pokrčenými dolními končetinami tak, aby byl dokonale uvolněn. Před výkonem genitál omyjeme. Penis jednou rukou přidržujeme lehce napjatý směrem vzhůru a mezi palcem a ukazovákem rozevřeme zevní ústí močové trubice, které otřeme tampónem namočeným v dezinfekčním roztoku. Do uretry aplikujeme pomocí aplikátoru lubrikans (Instillagel, Mesocain gel), které současně působí jako povrchní anestetikum. Po několika minutách zavádíme katetr lehce do močové trubice. Lubrikans v dostatečném množství můžeme sterilním mulem rozetřít také přímo na cévku. Tiemannův, Mercierův nebo Dufourův katetr zavádíme tak, aby zahnutý konec cévky směřoval k hlavě nemocného a cévka kopírovala fyziologický průběh uretry (obr. 41). Při katetrizaci nikdy nepoužíváme násilí. Zvláště při cévkování tenkými neoplexovými Tiemannovými cévkami můžeme močovou trubici poranit a vytvořit fausse route (fos rút - falešná cesta). Predilekčním místem iatrogenních traumat je fossa navicularis a zakřivení bulbózní uretry. K dlouhodobé derivaci moče u mužů užíváme balónkové cévky.

Punkce močového měchýře je jednoduchý instrumentální výkon (obr. 42), kterým můžeme vyprázdnit moč z měchýře, když při retenci moče nelze zavést do měchýře katetr. Výjimečně používáme tuto techniku k odběru vzorku moče ke kultivačnímu vyšetření. Před výkonem se palpací a zvláště poklepem přesvědčíme o náplni močového měchýře. Podbřišek dezinfikujeme a punkční jehlu o délce asi 10 cm s nasazenou odvodnou hadičkou vpíchneme do močového měchýře ve střední čáře asi 2 prsty (3 - 4 cm) nad sponou. Jehlu vedeme kolmo ke sponě nebo mírně šikmo kaudálně, abychom nepronikli do peritoneální dutiny nebo naopak do prevezikálního prostoru. Nejbezpečnější je punkce za sonografické kontroly. Punkci měchýře je možné opakovat. Někdy se po vyprázdnění moče podaří zavést do měchýře cévku.

Endourologické nástroje, lasery a litotryptory

Endourologické nástroje

Endoskopické nástroje slouží jak k vyšetřování, tak k operacím na vývodných močových cestách. Moderní vývoj endoskopických technik vytvořil v urologii novou subspecializaci - endourologii. Používané nástroje jsou buď rigidní (pevné) s vyměnitelnými optikami s různým úhlem pohledu (0   přímohledná optika, 30 - 70  - šikmá a 170  - retrográdní) nebo flexibilní (ohebné). Na optiku endoskopických nástrojů můžeme napojit malou TV kameru a obraz sledovat na monitoru (videoskopie) s možností záznamu patologického nálezu nebo rozhodující fáze endoskopické operace.

Cystouretroskop je přístroj, který užíváme k vyšetření močové trubice a močového měchýře (obr. 43). Pomocí vyměnitelných optik získáme dokonalý přehled i v oblasti hrdla měchýře. Indikace cystouretroskopie následuje po každé hematurii, při nevyjasněných mikčních obtížích, u chronických infekcí v močových cestách nejasné etiologie, při podezření na nádor dolních vývodných cest a samozřejmě při dispenzárních kontrolách měchýře po operacích pro tyto nádory. Nelze zapomenout ani na možnost cizího tělesa v uretře nebo měchýři. Kontraindikací cystouretroskopie je akutní zánětlivá symptomatologie.

Cystouretroskopie je přísně aseptický výkon. Zavedení přístroje do měchýře musí být sterilní a šetrné. Po vypuštění eventuální reziduální moče (nemocný nemusí být před vyšetřením kompletně vymočený) plníme měchýř sterilní vodou nebo fyziologickým roztokem. Při vyšetření nám orientaci poskytují obě ureterální ústí a vrcholová bublina vzduchu. Můžeme dobře vidět nádory měchýře nebo uretry, litiázu, cizí těleso, diferencovat zánětlivé změny sliznice. Hypertrofická prostata nebo sklerotické hrdlo měchýře může objasnit příčinu vleklých mikčních obtíží. Diagnostikujeme divertikly měchýře, změny po aktinoterapii, možné píštěle nebo nádory prorůstající do dolních močových cest z okolí. Všímáme si uložení ureterálních ústí, jejich tvaru (golfová jamka - vezikoureterální reflux), kvality tryskající moče (zkalení hnisem nebo krví). V měchýři jehož stěna je postižena zánětem nebo nádorem, může být obtížné ureterální ústí nalézt. Jejich identifikaci usnadní chromocystoskopie. Po aplikaci indigokarmínu je modř zdravými ledvinami vylučována do měchýře během 4 - 6 minut. Poškozená ledvina vylučuje modř opožděně a v chabé koncentraci, z ureterálního ústí afunkční ledviny nebo ledviny s blokádou horních vývodných cest nevidíme vylučování barviva vůbec. Při zjištění nádoru měchýře odebíráme vzorek k histologickému vyšetření. Jenom velmi malé nádorky můžeme potom spálit koagulační elektrodou (transuretrální koagulace). Operační cystoskopem lze do měchýře zavést také laserové optické vlákno (fiber). Pomocí Albarranova můstku operační optiky cystouretroskopu můžeme zavést do ústí močovodu ureterální katetr a nasondovat pánvičku ledviny. Této ascendentní instrumentace využíváme ke kontrastnímu rtg vyšetření, méně často jenom k odběru bakteriologického nebo cytologického materiálu. Juxtavezikálně nebo intramurálně uložený konkrement bylo možné extrahovat Dormio kličkou (drátěný košíček vysunující se ze speciálně upraveného ureterálního katetru) zavedenou do ureterálního ústí přes cystoskop. Pro možnost poranění močovodu dáváme dnes přednost odstranění i malých konkrementů za kontroly zraku ureteroskopem. Při šetrném provedení je cystouretroskopie téměř nebolestivým vyšetřením a krátkodobé anestézie užíváme jenom při bolestivějších transuretrálních výkonech nebo u nespolupracujících nemocných.

Optický uretrotom je nástroj s přímou optikou a pohyblivým nožem (obr. 44), kterým lze protnout strikturu močové trubice (optická uretrotomie - OUTI). Optický uretrotom můžeme použít i akutně, když pro zúženinu močové trubice nemůžeme zavést cévku do měchýře při retenci moče.

Endoresektor (resektoskop) je přístroj (obr. 45) s pohyblivou speciální elektrodou (kličkou), kterou lze za stálého proplachu operačního pole irigační tekutinou postupně vyřezávat patologickou tkáň vysokofrekvenčním proudem. Odřezky tkáně se odstraní výplachem. Krvácení se staví peroperačně proudem koagulačním. Nejčastějším elektroresekčním výkonem je transuretrální resekce prostaty (TURP) - odstranění hyperplastické nebo nádorem změněné prostatické tkáně. Je možné odstranit jenom větší část prostatické tkáně klínovitou resekcí nebo vyřezat zbytnělou tkáň až na 'chirurgické pouzdro'. Transuretrální resekce (TUR) nádoru měchýře a různé typy discizí (sklerotického hrdla měchýře, stenotického ústí močovodu nebo ureterokély) jsou další běžné operační výkony touto technikou. Výjimečně lze použít endoresektor v dutém systému ledviny po jeho zavedení perkutánním přístupem (elektroresekce papilárního nádoru, marsupializace cysty ledviny).

Ureterorenoskop je rigidní, semirigidní nebo flexibilní přístroj šířky 6 - 11 F, kterým lze proniknout transuretrální cestou přes močovod až do kalichopánvičkového systému ledviny (obr. 46). Ureterorenoskopie (URS) se dělá většinou za skiaskopické kontroly. Dilatace zúženého ureterálního ústí (tlakovým balónkem dilatačního katetru) může usnadnit zavedení přístroje do močovodu. Miniskopy (přístroje o síle 5 - 6 F) lze zavést do močovodu obvykle bez jakékoli dilatace. Touto technikou lze odstranit konkrementy (extrakcí Dormio kličkou nebo rozdrcením litotryptorem), protnout strikturu močovodu nebo výjimečně odstranit neinvazivní nádory horních vývodných cest pomocí laseru nebo ureteroresektoskopu (přístroj obdobný endoresektoru, ale 'ureterálního kalibru'). Standardním výkonem se stala retrográdní endopyelotomie -  protnutí stenózy pyeloureterální junkce při menší hydronefróze. Objemné hydronefrózy se řeší otevřenou plastikou.

Nefroskop je přístroj k perkutánním operacím na ledvině a horních močových cestách (obr. 47). Základním perkutánním výkonem je perkutánní punkční nefrostomie (PPN). Začíná punkcí dutého systému ledviny za sonografické nebo rtg kontroly, nejčastěji dolním kalichem. Punkční jehlou zavedeme drátěný vodič do ledviny a po něm dilatujeme na 12 F punkční kanál, kterým založíme nefrostomický katetr. Výkon lze provést v místním znecitlivění a indikací je akutní nebo chronická blokáda horních močových cest. Pro nefroskopii musíme dilatovat operační kanál až na 24 - 30 F za skiaskopické kontroly. Nefroskopem zavedeným do ledviny odstraníme větší konkrementy pomocí klíštěk vcelku (perkutánní extrakce konkrementu - PEK) a větší musíme rozdrtit kontaktními drtiči (perkutánní nefrolitotrypse - PNL). Méně často se dělá nefroskopie z diagnostických důvodů (nejasné podezření na nádorový proces v kalichopánvičkovém systému). Z perkutánního přístupu je možné dělat další výkony na ledvině - antegrádní endopyelotomii (protnutí stenotického pyeloureterálního přechodu) nebo vzácně elektroresekci nádoru urotelu.

Laparoskop je endoskopický nástroj pro diagnostické a terapeutické výkony v dutině břišní - laparoskopie a v retroperitoneu - retroperitoneoskopie (obr. 48). Laparoskop se zavádí do dutiny břišní rozepjaté pomocí insuflovaného CO přes speciální port. Vlastní operační nástroje se zavádí do peritoneální dutiny přes další 2 - 3 pomocné porty. Porty (vstupy do dutiny břišní) umožňují opakované zavedení nástrojů do operačního pole a přitom jejich speciální systém brání úniku insuflovaného CO . V retroperitoneu je možné touto technikou pracovat po jeho dilataci balonem (prst z gumové rukavice uvázaný na laparoskop a nafouknutý pomocí CO ). Spektrum indikací k diagnostickým a operačním laparoskopickým a retroperitoneoskopickým výkonům se stále upřesňuje. K již standardním výkonům patří pánevní lymfadenektomie, podvaz spermatické žíly při varikokéle, marsupializace velké cysty ledviny a zatím méně často nefrektomie nebo adrenalektomie pro benigní onemocnění ledviny nebo nadledviny, plastika pyeloureterálního přechodu, retroperitoneální lymfadenektomie nebo nefrektomie pro menší maligní nádor ledviny.

Uretrotom Otisův není optickým nástrojem. Patří k nejstarším urologickým instrumentům (obr. 49). Má nůžkovité branže, které se otáčením šroubu dají rozevřít přesně na určitou šířku v Charrierově stupnici. Vytažením nože po horní branži můžeme potom čistým řezem discidovat uretru. Nástroje užíváme nejčastěji k vnitřní uretrotomii (UTI) při stenózách ženské močové trubice.

Lasery

Název laser je odvozen z počátečních písmen termínu “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”. Laserové záření je typem elektromagnetického světelného záření, které vzniká stimulovanou emisí z různých médií. Podle typu použitého média se liší svojí vlnovou délkou, která může zasahovat jak do viditelné části spektra (760 - 400 nm), tak do části ultrafialové (kratší vlnové délky) nebo infračervené (delší vlnové délky).

Neodymium: YAG laser o vlnové délce 1 064 nm (neviditelná infračervená část spektra) se používá v urologii nejčastěji. Jeho zdrojem je neodymium v yttrium - aluminium - garnetovém krystalu a excitaci zajišťuje kryptonová lampa. Pro praktické použití musí být jeho emise spojena s viditelným vodicím paprskem. Používá se nejčastěji k desobstrukčním transuretrálním operacím prostaty (benigní hyperplazie nebo karcinom prostaty), laserovým ablacím nádorů (vývodné močové cesty, penis) nebo discizím striktur ve vývodných močových cestách (močová trubice, močovod). Laserový fiber (světelný vodič) má průměr většinou 7,5 F a lze ho tedy zavést do močových cest běžnými endoskopy. Vyvinutá “side-firing” technika umožňuje působení laserového paprsku po odražení zrcadlem v úhlu 90 , což je výhodné právě při operacích prostaty. Nekontaktní režim (fiber je veden nad tkání) umožňuje průnik paprsku do tkáně prostaty kolem 3 - 8 mm podle použitého výkonu (nejčastěji 40 - 60 W) a času působení na tkáň (obvykle 30 - 60 s). Nekontaktní metoda vytváří maximální hlubokou koagulaci a minimální vaporizaci (odpaření) tkáně. Množství energie přeměněné na teplo závisí na typu léčené tkáně, zejména na jeho vaskularitě. Prostatická tkáň zahřátá na 60 - 100° C podléhá denaturaci bílkovin a koagulační nekróze. Nevýhodou je, že koagulační nekrózy se odlučují až několik týdnů po operaci. Kontaktní režim využívá fiberů se safírovým hrotem, které umožňují pracovat s vyšším výkonem (optimálně asi 60 - 80 W). Dosažením velmi vysoké teploty na povrchu tkáně (až 300  C při výkonu kolem 100 W) působí především její vaporizaci. Nevýhodou je pomalý postup výkonu a vyšší riziko krvácení než u techniky nekontaktní.

Holmium:YAG laser o vlnové délce 2 100 nm využívá vzácného holmia v yttrium - aluminium - garnetovém krystalu. Excitaci média zajišťuje xenonová lampa. Penetrace do hloubky tkání je malá, umožňuje především bezpečnou povrchovou vaporizaci tkáně. Postupně tak lze kontaktní technikou resekovat jednotlivé prostatické laloky, které nakonec můžeme odstranit klíšťkami. Výhodou je minimální krvácení proti klasické transuretrální prostatektomii a možnost mikroskopického vyšetření odstraněné tkáně, což ostatní laserové techniky neumožňují. Určitou nevýhodou je větší technická obtížnost výkonu. Navíc holmiový laser, jako pulzní laser, umožňuje dezintegraci konkrementů. Tím se stává jedním z nejpoužívanějších laserů v urologii.

Ostatní lasery mají v urologii omezené použití nebo se využívají pro specifický účel. Laser CO o vlnové délce 10 600 nm má minimální průnik do tkání a používá se zejména u kožních lézí na penisu. Laser KTP o vlnové délce 532 nm využívající kalium titanyl - fosfátový krystal má obdobný účinek jako laser argonový o vlnové délce 488 - 514 nm využívající ionizovaný argon. Oba tyto lasery mají nižší dosažitelný výkon a jejich použití v urologii je omezené. Barvivové lasery (“dye lasers”) umožňují volbou vhodného barviva jako aktivního média využívat jejich fotochemického účinku. Fotosenzitivní látku aplikovanou do měchýře selektivně vychytává povrchní nádor a barvivový laser umožní příslušnou vlnovou délkou selektivní ozáření a letální poškození buněk, které látku akumulovaly. Tento účinek je podkladem fotodynamické léčby. V pulzním režimu tyto lasery umožňují litotrypsi konkrementů jak v horních vývodných cestách močových, tak v močovém měchýři.

Litotryptory

Optický litotryptor se používal k mechanickému rozdrcení konkrementů v měchýři za kontroly zraku. Měchýřový konec přístroje tvořily dvě silné čelisti se zoubky, kterými se kameny zachytily a rozdrtily. Úlomky se z měchýře vypláchly podtlakovým evakuátorem. Pro možnost iatrogenního poranění se dnes tohoto robustního přístroje téměř nepoužívá.

Litotryptory kontaktní jsou zařízení používaná k rozdrcení konkrementu ve vývodných močových cestách. Sonolitotryptor dezintegruje konkrementy ultrazvukovými vlnami. Vlastní sondu (sonotrodu) je možné zavést jak do nefroskopu, tak do ureterorenoskopu. Používá se v kalichopánvičkovém systému a zejména v močovodu, protože je ze všech drtičů k okolní tkáni nejšetrnější. Elektrohydraulický litotryptor využívá rázové vlny vyvolané elektrickým impulzem. Nástroj je agresivnější, dokáže rozbít i tvrdší konkrementy a používá se u větších konkrementů v měchýři. Pro svou agresivitu se v dutém systému ledviny užívá spíše výjimečně. Balistický litotryptor používá pneumatického rázu vlastního pohyblivého vnitřního dílu sondy, který mechanicky konkrement rozbíjí (obr. 50). Používá se v celém systému vývodných močových cest. Pulzní laser k drcení konkrementů se skládá z laserového flexibilního zavaděče do endoskopu s velmi tenkým optickým fiberem (0,25 mm průměr) pro vedení laserového paprsku. Frekvence pulzů se pohybuje mezi 1 - 20/s. Velmi krátká doba trvání pulzů (0,5 - 2 milisekundy) zajišťuje minimální riziko termálního poškození urotelu (proti elektrohydraulické litotrypsi). K drcení se obvykle využívá frekvence 5 pulzů/s při energii 50 - 60 mJ.

Extrakorporální litotryptory jsou velmi složité přístroje, které k dezintegraci konkrementů v ledvině nebo močovodu využívají elektrohydraulického, piezoelektrického nebo elektromagnetického principu (obr. 51). Zdroj tlakového impulzu je umístěný v jednom ohnisku zrcadlového elipsoidu přístroje. Rázovou vlnu je možné generovat elektrohydraulicky (elektroda s přeskokem jiskry), piezoelektricky (rychlou deformací piezokrystalů) nebo elektromagneticky (prudkým prohybem elektromagnetické membrány spojené s cívkou). Do druhého ohniska, kam je směřována rázová vlna reflektorem ve tvaru elipsoidu nebo akustickou optikou, je třeba manévrováním s deskou, na které leží nemocný, umístit jeho konkrement. Polohu konkrementu sledují ve dvou rovinách rtg zesilovače nebo skiaskopie a ultrazvuk. Mezi oběma ohnisky je prostředí způsobilé přenášet tlakovou vlnu přes vodu ve vaku kolem elektrody a tělesnou vodu v organizmu. Tlakové vlny vyvolané v ohnisku přístroje se sčítají ve druhém ohnisku, kde je konkrement. Ten se postupně rozpadá až na drobné úlomky a drť účinkem rázové vlny na přechodu tekutého a pevného prostředí při vstupu do konkrementu a opačně na rozhraní mezi pevným a tekutým prostředím při jeho výstupu z konkrementu. Zbytky konkrementu jsou většinou schopné spontánního odchodu. Litotrypse extrakorporální rázovou vlnou (ESWL - Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) bývá metodou první volby při řešení urolitiázy, u větších konkrementů nezřídka v kombinaci s endourologickými technikami. O něco méně výkonné jsou ultrazvukové přístroje (piezolit) pracující s piezokeramickým zdrojem energie, který konvertuje elektrickou energii na ultrazvukové vlny o frekvenci kolem 25 000 Hz. Vyvolané vibrace působí piezoelektrickou litotrypsi. Elektromagnetický generátor pracuje na principu kmitu membrány spojené s elektrickou cívkou, kterou projde energie o vysokém napětí. Produkuje slabší rázovou vlnu než generátor elektrohydraulický, ale poslední typy extrakorporálních drtičů (provozně levnější) působí elektromagnetickou litotrypsi.

6. URODYNAMICKÁ VYŠETŘENÍ

Urodynamika je nauka o transportu moče. Vyšetření umožňující záznam průtoku moče, tlaků v měchýři, v uretře, intraabdominálního tlaku a elektromyografické aktivity svěrače mohou prokázat poruchy funkce na podkladě organickém nebo zachytit funkční poruchy bez zjevného morfologického nálezu. Klinický obraz obtíží nemocných s poruchou transportu moče zahrnuje celou škálu poruch mikce od retence až po inkontinenci. Velmi často se příznaky kombinují v různé intenzitě. U některých nemocných není zcela zřejmý etiopatogenetický mechanizmus, který by obtíže vysvětlil. Urodynamická vyšetření se zatím týkají převážně dolních močových cest.

Uroflowmetrie je vyšetření průtoku moče uretrou při mikci. Akt močení je funkční interakcí mezi detruzorem měchýře a sfinkterem. Výsledkem je močový proud. Uroflowmetry měří proud moče elektronicky. Při močení do jímače uroflowmetru dopadá moč na lopatky měřícího disku a má tendenci ho přibržďovat. Ze zvýšení spotřeby elektrického proudu potřebného k udržení konstantních otáček disku vypočítá elektronika objem moče protékající přístrojem za vteřinu (Q = x ml/s). Na křivce (obr. 52) můžeme odečíst hodnoty maximálního průtoku (hodnota ve vrcholu křivky), průměrného průtoku (vymočený objem moče dělený dobou průtoku), mikční objem (celkový objem vymočené moče), dobu průtoku (čas měřitelné mikce) a dobu do maximálního průtoku (čas od zahájení mikce do maximálního průtoku). Močový proud může být kontinuální nebo přerušovaný. Normální hodnoty průměrného průtoku moče jsou u mužů mezi 20 - 25 ml/s a u žen 25 - 30 ml/s. Podezření na infravezikální obstrukci vzbuzují hodnoty pod 15 ml/s. Evidentní obstrukce mají hodnoty pod 10 ml/s. Složitější obraz vidíme u různých typů poruch vypuzovací síly detruzoru (neurogenní měchýře). Určitý význam pro hodnocení měchýřové dysfunkce má také tvar uroflowmetrické křivky (obr. 53).

Cystometrie je vyšetřovací metoda umožňující kontinuální záznam změn měchýřového tlaku v závislosti na změnách náplně močového měchýře a jeho aktivitě (obr. 54). Při plnící cystometrii sledujeme změny tlaku během plnění močového měchýře fyziologickým roztokem zavedenou cévkou s připojeným manometrem. Rychlost plnění měchýře je většinou 10 - 100 ml/s (středně rychlé plnění). Při normotonické křivce nepřevyšuje během plnění intravezikální tlak 15 cm H O. U některých neurogenních poruch mikce nacházíme křivku hypertonickou nebo hypotonickou (obr. 55). Při vlastní mikci můžeme sledovat změny intravezikálního tlaku tenkou cévkou napojenou na manometr, zavedenou do močového měchýře buď suprapubicky nebo uretrou (cystometrie exkreční). Poruchy kontraktility detruzoru signalizují opět neurogenní poruchy mikce. U některých nemocných se během plnění měchýře objevuje spontánně nebo po provokaci (kašel, chůze, poskoky) kontrakce detruzoru, při které tlak v měchýři překračuje 20 cm H O. Takovým kontrakcím říkáme neinhibované kontrakce a vyskytují se u nemocných s nestabilním detrusorem. Nestabilita detruzoru může hrát významnou roli například v diferenciální diagnostice benigní hyperplazie prostaty.

Profilometrie uretry je postupný grafický záznam tlaku v močové trubici od hrdla měchýře až k zevnímu ústí uretry (obr. 56). Měření provádíme speciálním katetrem, který je slepě zakončen a před tímto zakončením má ve své stěně čtyři na sebe kolmé malé otvory. Katetrem protéká fyziologický roztok standardní rychlostí. Roztok vtéká do cévky, vytéká malými otvory před jeho zakončením a močová trubice tudíž klade protékající tekutině určitý odpor. Během vyšetření je cévka konstantní rychlostí vytahována z močové trubice speciálním mechanickým zařízením. Do systému zapojený elektromanometr registruje změny tlaku (odporu stěny močové trubice proudící kapalině) v celém průběhu uretry. Metodu můžeme využít při diferenciální diagnostice infravezikálních obstrukcí (obr. 57).

Elektromyografie svěrače je metoda, kterou zaznamenáváme elektromyografickou aktivitu análního svěrače, který je součástí diafragma urogenitale a reaguje synchronně jako uretrální sfinkter. Měření se provádí nejčastěji koncentrickou bipolární elektrodou. Simultánním záznamem s uroflowmetrií můžeme přesně diagnostikovat detruzoro-sfinkterickou dyssynergii (asynchronní funkci detruzoru a sfinkteru), kdy zvýšená elektromyografická aktivita v průběhu kontrakce detruzoru koreluje se slabším průtokem moče.

Manometricko - průtoková studie (“pressure flow study”) patří k základním kombinovaným urodynamickým vyšetřením, které umožní diferencovat základní poruchy složitého mikčního mechanizmu. Při vyšetření současně zaznamenáváme průtok moče, intravezikální a intraabdominální tlak spolu s elekromyografií svěrače. K hodnocení průtoku moče používáme uroflowmetr. Intravezikální tlak měříme speciálním tenkým katetrem zavedeným do močového měchýře transuretrálně nebo suprapubickou punkcí. Intraabdominální tlak měříme v ampule rekta speciálním katetrem zavedeným skrz objímku bipolární rektální elektrody elektromyografického snímače. Rektální katetr naplníme destilovanou vodou obdobně jako ureterální katetr v močovém měchýři a oba katetry napojíme na tlakové snímače polyetylénovými hadičkami, které jsou rovněž souvisle naplněny vodou (bez vzduchových bublin). Při mikci urodynamická aparatura zaznamenává průtok moče, všechny tlaky a aktivitu svěrače simultánně. V diagnostice mikčních problémů potřebujeme znát hodnotu detruzorového tlaku, který je roven rozdílu tlaku intravezikálního a abdominálního. Aparatura ho vypočítává a graficky znázorňuje automaticky.

Nejčastěji potřebujeme rozhodnout o diagnóze infravezikální obstrukce. Závislost detruzorového tlaku a průtoku moče (URR - Urethral Resistance Relation) je vidět v PQ diagramech, kde P je detruzorový tlak a Q průtok moče. Nejčastěji bývá URR promítnuta do Abrams - Griffithsova nomogramu (AG nomogram - obr. 58). Pokud se křivka promítá do oblasti N je záznam normální (nízké P a vysoké Q). V zóně O je potvrzena diagnóza infravezikální obstrukce (vysoké P a nízké Q). Zóna E (ekvivokální) je “šedou” zónou, která nález neumožňuje upřesnit.

Obdobných studií umožňují urodynamické aparatury celou řadu. Jednou z velmi jednoduchých technik je stanovení únikového tlaku moče u nemocných s neurogenním měchýřem nebo u inkontinentních žen.

Stanovení únikového tlaku (“leak point pressure”) je metoda, kterou měříme schopnost sfinkteru močové trubice odolávat nárůstu intraabdominálního tlaku jako expulzivní síle. Je jednou z možností jak diagnostikovat insuficienci uretrálního sfinkteru. Intravezikální tlak měříme cévkou zavedenou močovou trubicí do měchýře a napojenou na cystometr. Statický test začíná s prázdným močovým měchýřem. Při postupném plnění měchýře fyziologickým roztokem zaznamenáme intravezikální tlak při prvním úniku moče podél cévky. Zaznamenaná hodnota je “leak point pressure” (LPP). Vyšší hodnota LPP než 40 cm H O u nemocných s neurogenním měchýřem znamená vyšší riziko následné dilatace horních močových cest a je nepříznivou prognostickou známkou. Dynamický test používáme zejména pro diferenciální diagnostiku ženské inkontinence. Začíná s močovým měchýřem naplněným přibližně na polovinu jeho jímavosti (200 ml). Nemocnou vyzveme, aby pomalu zapojila břišní lis (Valsalvův manévr) a zaznamenáme tlak, při kterém došlo k úniku moče podél cévky. Stresový manévr můžeme opakovat vstoje. Zaznamenaná hodnota je “Valsalva leak point pressure” - VLPP nebo také “stress LPP”. Hodnoty nad 90 cm H O svědčí pro inkontinenci na podkladě uretrální hypermobility a je indikována operace stabilizující hrdlo měchýře a močovou trubici (závěsný typ operace). Hodnoty pod 60 cm H O jsou signifikantní pro insuficienci uretrálního svěrače a jsou indikovány operace zvyšující intrauretrální tlak. Hodnoty mezi 60 - 90 cm H O o příčině inkontinence nerozhodnou. Může jít také o koexistenci obou faktorů.

Stanovení přesné diagnózy mnohdy velmi komplikovaných mikčních poruch vyžaduje simultánní záznam urodynamických vyšetření nejlépe v kombinaci s paralelním skiaskopickým videozáznamem mikční cystografie. Správné zhodnocení simultánních urodynamických záznamů vyžaduje ovšem značnou zkušenost.

SPECIÁLNÍ UROLOGIE

7. VROZENÉ ANOMÁLIE

Urogenitální systém je vzhledem ke složitému embryonálnímu vývoji nejčastěji postižen vrozenými malformacemi a anomáliemi. V kapitole je uveden stručný přehled nejdůležitějších klinicky významných úchylek.

Anomálie ledvin

Anomálie počtu

Ageneze nebo aplazie ledvin je stav, kdy nejsou buď obě nebo jedna ledvina vytvořeny. Při agenezi chybí vůbec metanefrogenní embryonální základ ledviny i ureterální pupen. Vyvine-li se jenom ureterální pupen, vzniká aplazie ledviny. Ledvina chybí, ale můžeme najít stejnostranné ureterální ústí v měchýři se slepě končícím pahýlem močovodu.

Oboustranná ageneze ledvin je velmi vzácná a neslučitelná s extrauterinním životem. Novorozenci umírají hned po narození.

Jednostranná ageneze (aplazie) ledviny se vyskytuje dvakrát častěji u mužů. Častěji chybí levá ledvina (obr. 59). Solitární ledvina bývá při jednostranné agenezi (aplazii) kompenzatorně hypertrofická. Každé onemocnění solitární ledviny je velmi závažné. Diagnosticky myslíme na jednostrannou agenezi ledviny, nevidíme-li na nativním nefrogramu stín jedné ledviny a při vylučovací urografii se znázorní jenom jeden dutý systém a močovod. Musíme odlišit afunkční ledvinu nebo ledvinu nedostatečně koncentrující kontrastní látku při zánětlivém onemocnění nebo chronické blokádě. Ani cystoskopický nález obou ureterálních ústí v měchýři nevylučuje jednostrannou aplazii. Diagnózu můžeme potvrdit sonograficky nebo počítačovou tomografií. Při každé indikaci k nefrektomii je třeba vyloučit omyl spočívající v odstranění solitární ledviny.

Zdvojená ledvina (ren duplex) je buď jednostranná nebo oboustranná. Je v porovnání s normální ledvinou mírně zvětšená a má dva samostatné duté systémy a močovody, které ústí do měchýře buď samostatně jako ureter duplex nebo se v různé výši spojují v ureter fissus. Zdvojená ledvina v pravém slova smyslu má i dvojité cévní zásobení. Obě části zdvojené ledviny mohou onemocnět zcela samostatně. Při těžkém postižení jedné poloviny ledviny připadá v úvahu její odstranění heminefrektomií.

Nadpočetná ledvina je neobyčejně vzácná. Bývá menší než normální ledvina a dystopicky uložená, většinou v malé pánvi.

Hypoplastická ledvina může mít tvar normální ledviny, ale je značně menší, hypofunkční nebo afunkční. Histologicky může mít všechny složky ledvinného parenchymu, většinou však některé části nefronu chybí. Její odlišení od svraštělé ledviny, vznikající po pyelonefritidě nebo z příčin cévních, je bez mikroskopického vyšetření velmi obtížné. Jestliže je hypoplastická ledvina příčinou hypertenze, indikujeme nefrektomii.

Anomálie polohy

Dystopická ledvina bývá uložena v místech svého embryonálního vzestupu do lumbální oblasti. Rozeznáváme dystopii pánevní, sakrální, lumbosakrální a lumbální. Pokud je ledvina uložena na správné straně, mluvíme o dystopii homolaterální (obr. 60 a), je-li na opačné straně, o dystopii zkřížené (obr. 60 b). Při dystopii homolaterální ledvina vykazuje malrotaci, močovod je krátký natažený. Cévy jsou krátké a odstupují kolmo z velkých cév. Při dystopii zkřížené jde močovod křížem přes páteř a ústí na druhé straně, než je ledvina uložena. Vzácně může být zkřížená dystopie oboustranná. Dystopické ledviny mívají sklon k zánětlivým postižením, tvorbě konkrementů a při pánevní dystopii může být ledvina porodní překážkou. Operační léčba (často nefrektomie) je indikována teprve při komplikacích z chorobných změn.

Abnormálně pohyblivá ledvina (ren migrans) má na rozdíl od dystopické ledviny dlouhý, poklesem ledviny kaskádovitě vinutý močovod a dlouhé cévní zásobení odstupující v normální výšce (obr. 60 c). Vyskytuje se převážně u osob astenických. Při poklesu ledviny dochází k akutnímu městnání v dutém systému, vzácně může dojít i k torzi cévní stopky. Důsledkem jsou prudké bolesti v bederní krajině (Dietlova krize), které se vleže ihned zklidňují. Operační nefropexe přichází v úvahu právě jenom při typické anamnéze opakujících se Dietlových krizí. Velmi často bývá nefropexe vyžadována nesprávně při obtížích z jiných příčin.

Anomálie tvaru

Podkovovitá ledvina (ren arcuatus) vzniká srůstem metanefrogenního základu obou ledvin častěji dolními (obr. 61), velmi vzácně horními póly. Obě ledviny jsou malrotované. Tato anomálie zůstává často asymptomatická, ale někdy (zvláště při záklonu) vyvolává bolesti kolem pupku z tlaku istmu na velké cévy. Typický obraz anomálie můžeme vidět na USG nebo IVU (obr. 62) Vzhledem k průběhu močovodů přes istmus, který působí jako relativní subrenální obstrukce, je podkovovitá ledvina častěji postižena záněty a tvorbou konkrementů. Můžeme zastihnout i sekundární stenózu pyeloureterálního přechodu s městnáním moče v dutém systému jedné nebo obou ledvin. Při bolestech nebo zánětlivých komplikacích musíme někdy volit resekci stenotického úseku močovodu s pyeloplastikou. Výjimečně jsme nuceni protnout istmus a upravit malrotaci obou polovin podkovovité ledviny.

Koláčovitá ledvina (ren fungiformis) je neobyčejně vzácná. Vzniká při srůstu obou dystopicky uložených metanefrogenních základů ledviny v široké ploše (obr. 63), obyčejně nízko nad promontoriem nebo v malé pánvi. Pokud se klinicky projevuje, tak většinou chronickým zánětem nebo občasnými bolestmi. Léčba je převážně konzervativní, při komplikacích jenom výjimečně plastická úprava odtoku moče.

Anomálie cystické

Solitární cysta ledviny se vyskytuje nejčastěji jednostranně. Bývá uložena většinou v dolním pólu ledviny (obr. 64 a) a může dosáhnout takové velikosti, že je hmatná přes břišní stěnu jako elastický nádorový útvar. Stěna cysty bývá hladká, poloprůsvitná, tenká. Obsahuje obvykle čirou jantarovou tekutinu. Asi 5 % cyst má hemoragický obsah. V cystách s hemoragickým obsahem můžeme někdy prokázat papilokarcinom. Vzácně může dojít k maligní degeneraci stěny cysty v adenokarcinom. Cysta ledviny bývá většinou asymptomatická, teprve při průměru nad 10 cm může působit neurčité tlakové bolesti v boku nebo gastrointestinální obtíže. Zřídka mívají cysty infikovaný obsah a bývají provázeny teplotami. Cysta může působit útlak parenchymu s následnou fibrózou okolní ledvinné tkáně nebo stlačovat močovod s průvodnou hydronefrózou. Diagnózu stanovíme sonografickým vyšetřením nebo počítačovou tomografií. Naprostá většina asymptomatických cyst nevyžaduje žádnou terapii. Menší symptomatické cysty můžeme punktovat za sonografické kontroly, vyprázdnit a instilovat do nich absolutní etanol, který poškodí kubický epitel jejich výstelky a stěny cysty se slepí. Obsah cysty necháme vždy vyšetřit cytologicky a mikrobiologicky. Větší cysty nebo cysty multilokulární, které jsou příčinou obtíží, je třeba odstranit operačně. Nejméně invazivním postupem je resekce cysty retroperitoneoskopickým přístupem (laparoskopická technika a instrumentárium). Cysty intraparenchymové, utlačující ledvinnou tkáň nebo močovod, můžeme výjimečně vyřešit perkutánní marsupializací (perkutánně zavedeným nefroskopem resekovat jejich stěnu a propojit je tak do dutého systému ledviny). Při podezření z maligní degenerace spodiny cysty volíme raději resekci celé cysty s přilehlým parenchymem ve zdravé tkáni ledviny nebo kompletní elektrokoagulací vnitřní výstelky.

Mnohočetné cysty ledviny se vyskytují méně často. Mají stejný charakter jako cysty solitární a výjimečně jich bývá v ledvině více než tři. Postižena bývá jedna ledvina. Diagnóza a léčba je obdobná jako u cyst solitárních.

Polycystóza makrocystická (adultní) je autozomálně dominantně dědičné onemocnění. Obě ledviny bývají značně zvětšené, jejich povrch je deformován velkým počtem cyst (obr. 64 b). Onemocnění se vzácněji projeví již v dětství, častěji v pubertě, ale většinou až ve věku 35 - 40 let. Klinicky se projevuje spontánními nefralgiemi, hematurií, anémií, pyurií a albuminurií. Onemocnění často komplikuje infekce s teplotami a symptomatologie dráždivého měchýře může být jeho prvním patologickým projevem. Výrazná je porucha koncentrační schopnosti ledvin, častá je hypertenze. Vyvíjí se chronická renální insuficience. Příčina tohoto onemocnění není známá a většina nemocných je ve středním věku zařazována do dialyzačně transplantačního programu. Diagnózu stanovíme z palpačního nálezu oboustranně hmatných, zvětšených, hrbolatých ledvin. Vylučovací urografie, charakteristický morfologický nález na ultrazvukovém skenu, funkční biochemické a izotopové vyšetření ledvin diagnózu potvrdí. Léčba je pouze symptomatická (dieta s omezením bílkovin na 0,5 - 0,75 g/kg/den a zvýšení příjmu tekutin přes 3 000 ml/den) s výhledem transplantace ledviny.

Polycystóza mikrocystická (infantilní) je autozomálně recesivně dědičné onemocnění charakterizované zvětšenými ledvinami, které celé sestávají z drobných cyst, mezi kterými jsou jenom ojediněle normální nefrony (obr. 64 c). Těžká renální insuficience je někdy příčinou úmrtí plodu již intrauterinně, většinou během několika dní po porodu nebo zcela výjimečně až v kojeneckém věku. Často bývají cystickými změnami postižena i játra.

Cystická dysplazie ledviny je charakteristická nálezem nediferencovaného mezenchymu a někdy chrupavčité tkáně v prostorách mezi cystami ledviny, které jsou jak tubulárního, tak glomerulárního původu. Dysplastický vývoj ledviny je zřejmě následkem časné fetální obstrukce (bývá spojen s atrézií močovodu nebo uretry). Může postihnout jenom jednu část zdvojené ledviny, ale nález může být také oboustranný a potom není slučitelný se životem. Ledvina časem spontánně atrofuje. Může být příčinou hypertenze a v tom případě je indikováno její odstranění.

Houbovitá ledvina (ren spongiosus) je kongenitální obvykle oboustranná autozomálně recesivní cystická degenerace dřeně ledvin. Může být také jednostranná. Postihuje nejčastěji muže a je charakterizována cystickými dilatacemi vývodných kanálků pyramid. Klinicky se projevuje především hematurií, ledvinnými kolikami a chronickou infekcí v močových cestách. Často ji provází hyperkalciurie. Zcela typický je houbovitý vzhled ledviny na vylučovací urografii, který vzniká nahromaděním kontrastní látky v dilatovaných kanálcích většinou s hnízdy drobných kontrastních konkrementů. Léčba je konzervativní, symptomatická. Zcela výjimečně je indikována resekce při izolovaném postižení pólu ledviny. Prognóza onemocnění je většinou dobrá.

Parapelvické cysty (Paramo syndrom) se vyskytují v renálním sinu a jde v podstatě o dilataci intrasinusálních lymfatik na podkladě jejich obstrukce.Cysty mají většinou 2 - 4 cm v průměru. Mohou být příčinou obstrukce části dutého systému nebo dokonce spontánní extravazace kontrastní látky při intravenózní urografii. Většinou bývají asymptomatické, ale někdy je provází mikroskopická hematurie, spontánní nefralgie (zejména při útlaku části dutého systému) nebo hypertenze. Diagnózu většinou stanovíme sonograficky (obr. 65). Při nedostatečné zkušenosti lze sonografický obraz parapelvických cyst zaměnit s obrazem městnání v dutém systému ledviny. Při nejasnostech ji upřesní počítačová tomografie nebo MR. Léčba symptomatických parapelvických cyst spočívá v jejich resekci nebo marsupializaci. Používáme většinou retroperitoneoskopickou techniku. Zřídka je dnes indikováno otevřené operační řešení.

Pseudotumory ledvin

Hypertrofie columnae Bertini je anomálií vývoje celého renkulu. Hypertrofický pruh jinak nezměněné kortikální tkáně ledviny se vyklenuje do dutého systému, nejčastěji mezi horním a středním kalichem, které roztlačuje. Diferenciálně diagnosticky lze tuto anomálii odlišit od nádoru ultrazvukem, CT, MR nebo scintigrafií.

Dromedárová ledvina je dosti častou anomálií. Jejím podkladem je lokalizovaná multiplikace ledvinného parenchymu, která vyklenuje laterální konturu ledviny a vytváří obraz velbloudího hrbu. Bývá lokalizována vlevo.

Perzistující fetální lobulizace může rovněž imitovat nádor ledviny. Vzniká nedokonalým srůstem fetálních ledvinných laloků. Klinický význam spočívá opět v diferenciální diagnostice nádorů ledvin.

Anomálie pánvičky a močovodu

Zdvojení ledvinné pánvičky (pelvis duplex) je anatomická anomálie, která většinou nepůsobí obtíže a jde převážně o nahodilý nález při vylučovací urografii.

Nadpočetné močovody jsou jednou z nejčastějších vrozených anomálií uropoetického systému (obr. 66). Symptomatologie nadpočetných močovodů je vlastně symptomatologií komplikujícího stavu, který postihl příslušnou část ledviny. Zdvojené močovody mají tendenci k výskytu vezikoureterálního refluxu a infekce. Ureter duplex (obr. 67) nebo ureter fissus (obr. 68) diagnostikujeme z urografie nebo ascendentní ureteropyelografie (při poruchách funkce příslušné části ledviny). Při podezření na reflux vyšetření doplňujeme mikční cystografií. Podle Weigertova - Meierova pravidla ústí močovod horní pánvičky v měchýři distálněji a mediálněji než močovod dolní pánvičky. Protože oba močovody sdílejí tutéž Waldeyerovu pochvu a vstupují ve stejném místě do hiatu v měchýřové stěně, má močovod dolní pánvičky kratší intramurální část a je častěji postižen insuficiencí ústí s refluxem a následnou pyelonefritidou kaudální části ledviny. Horní močovod může být ektopický (zejména u dívek). Může se vyvinout i ureterohydronefróza v příslušné části horních vývodných cest. Řešením je antirefluxní reimplantace postiženého močovodu do měchýře nebo při pokročilých změnách hemiureteronefrektomie. Velmi vzácně můžeme nalézt ureter triplex.

Hydrokalikóza je dilatace kalichu nebo jednotlivého kalichového systému na podkladě obstrukce krčku kalichu. Hydrokalikóza primární může být způsobena impresí aberantně probíhající cévy, nejčastěji v oblasti krčku horního kalichu (Fraleyův syndrom) nebo vrozenou stenózou infundibula. Častěji vidíme hydrokalikózu sekundární nad chronicky zaklíněným konkrementem nebo pooperační stenózu krčku kalichu.

Megakalikóza je velmi vzácná vrozená anomálie, která je charakterizovaná nepravidelnou až polygonální neobstrukční dilatací ledvinných kalíšků a výrazným ztenčením dřeně ledviny při zcela zachované kůře. Dilatace kalichů není progresivní a funkce ledviny nebývá výrazněji postižena. Etiopatogeneze tohoto onemocnění není známá.

Hydronefróza je označení pro postupně narůstající dilataci kalichopánvičkového systému s městnáním moče a progresivní tlakovou atrofií parenchymu ledviny. Tlak v ledvinné pánvičce je za normálních okolností blízký nule. Značné důsledky má zejména vysoký tlak v intrarenálně uložené pánvičce, kde většina tlaku působí na parenchym ledviny. U extrarenální pánvičky zvýšený tlak jenom částečně působí na parenchym. Jak se tlak v pánvičce blíží filtračnímu tlaku v glomerulech (6 - 12 mm Hg), začíná ubývat močového ultrafiltrátu. Průtok krve ledvinou je menší, klesá hodnota glomerulární filtrace, ledvina postupně ztrácí koncentrační schopnost, objevuje se pyelointersticiální reflux, který vlastně umožňuje ledvině za těchto okolností ještě fungovat, ale podílí se na postupné devastaci parenchymu ledviny. Přítomnost moče v intersticiu vede k zánětlivé odpovědi tkáně s následnou fibrózou a jizvením. Zvýšený tlak může postupně celou ledvinu přeměnit až v nefunkční laločnatý vazivově změněný vak. Při včasném odstranění překážky v pyeloureterálním přechodu mohou regenerační změny v ledvině částečně hydronefrotickou atrofii parenchymu upravit. Pokročilé fibrózní změny s hyalinizací jsou již ireversibilní. Nejčastější kongenitální příčinou hydronefrózy je stenóza pyeloureterálního přechodu (obr. 69 a), vazivově cévní pruh v této oblasti (obr. 69 b) nebo vysoký odstup močovodu (obr. 69 c). Onemocnění je jednostranné nebo oboustranné. Někdy se porucha druhé ledviny manifestuje až v delším časovém odstupu za první. Klinické příznaky nebývají výrazné, mnohdy je průběh onemocnění zcela asymptomatický. Vyvinutá hydronefróza může působit intermitentní nefralgie, někdy se objevuje makroskopická hematurie, gastrointestinální příznaky, při infekci teploty, strangurie nebo zkalená moč. Jenom značně pokročilou hydronefrózu zjistíme pohmatem jako rezistenci v podžebří. Často právě až známky infekce v močových cestách nás přivedou k diagnóze asymptomatické hydronefrózy. Diagnózu stanovíme sonograficky a vylučovací urografií (obr. 70) Při rtg afunkci volíme ascendentní ureteropyelografii. Funkční vyšetření můžeme doplnit scintigrafií. Léčba je většinou operační. Menší bolestivé hydronefrózy ze stenózy pyeloureterálního přechodu indikujeme k retrográdní (nebo antegrádní) endopyelotomii. Aberantní pólová céva může být kontraindikací endoskopického výkonu. Větší hydronefróza ze stenózy pyeloureterálního přechodu nebo další typy obstrukce pyeloureterální junkce většinou vyžadují otevřenou resekci postiženého přechodu a plastické vytvoření nové junkce - resekční pyeloplastiku (obr. 71). Operační výkon je indikovaný co nejdříve po stanovení diagnózy. Pokrok v prenatální diagnostice umožňuje detekovat hydronefrózu ještě před porodem. Ve vybraných případech lze proto založit punkční nefrostomii šetřící parenchym při fetoskopii ještě intrauterinně.

Retrokavální močovod je vzácnější anomálie, při které ureter místo před dolní dutou žílou probíhá za ní (obr. 72). V místě zkřížení stlačuje dutá žíla močovod tak, že se vytváří hydronefróza. Symptomatologie bývá obdobná jako u kongenitální hydronefrózy. Léčba spočívá v resekci hydronefrotické pánvičky, zkrácení nadbytečné délky močovodu a jeho transpozici před dolní dutou žílu, kde se spojí širokou anastomózou s ledvinnou pánvičkou. Velmi vzácně se vyskytuje retroilický močovod. Řešení může být obdobné, je možná i transpozice distálního močovodu po jeho uvolnění ze stěny měchýře s následnou antirefluxní reimplantací zpět do močového měchýře.

Ektopický močovod má vyústění buď v oblasti měchýřového hrdla nebo v nižších úrovních (obr. 73). U chlapců může ústit do zadní uretry, vzácně do pohlavních orgánů (prostata, semenné váčky). U dívek je častější a může ústit také do uretry, vagíny, dělohy nebo rekta. V klinickém obraze převládají příznaky infekce. Při vyústění ektopického močovodu mimo svěračový systém je typickou potíží trvalé odkapávání moče, nesprávně označované jako enuresis ureterica. Identifikace polohy ektopického ústí může být nesnadná. Diagnóza je možná pomocí nitrožilní aplikace barviva (indigokarmín) vylučujícího se močí a pečlivé endoskopie uretry i vagíny. V případě, že poškozená část ledviny barvivo nekoncentruje, je možná aplikace barviva do dutého systému ledviny přímo antegrádní cestou. Léčba je operační. Pro rozsáhlé poškození ledviny většinou nezbývá než provést nefroureterektomii. Při zdvojení močovodu (nejčastěji je ektopicky umístěno ústí močovodu z horního kalichu) heminefroureterektomii. Záchovná operace (reimplantace močovodu do měchýře nebo u zdvojeného systému pyelopyeloanastomóza a resekce postiženého močovodu) je indikována výjimečně.

Ureterokéla vzniká při vrozené stenóze ústí močovodu cystickou dilatací vezikální submukózní části močovodu (obr. 74 a). Příčinou je perzistující epiteliální membrána v oblasti ústí. Cystická dilatace se tvoří mezi povrchní a hlubokou vrstvou svaloviny trigona močového měchýře. Důsledkem může být až ureterohydronefróza. Onemocnění je jednostranné i oboustranné, častější při nadpočetných močovodech. Ureterokéla se může vyskytnout také na ektopickém močovodu (v hrdle měchýře, v uretře). V klinickém obraze dominují příznaky obstrukce a infekce, někdy hematurie. Extrémně velká ureterokéla může zasahovat až do oblasti hrdla měchýře a působit infravezikální obstrukci. Na vylučovací urografii vidíme paličkovitou dilataci konce močovodu typického tvaru 'hadí hlavy'. Cystoskopicky zjistíme v oblasti ureterálního ústí cystický útvar mající na vrcholu tečkovité ústí močovodu. Menší ureterokély lze léčebně řešit transuretrální příčnou elektrodiscizí, větší resekcí s reimplantací postiženého močovodu do měchýře.

Megaureter je mohutná dilatace močovodu s hypertrofickou svalovinou a zvýšenou peristaltikou, která může mít nejrůznější etiopatogenezi (obr. 74 b). V zásadě rozlišujeme megauretery u nichž je bezprostřední příčinou vezikoureterální reflux a megauretery na podkladě obstrukce. Poslední skupinou jsou idiopatické megauretery, jejichž etiopatogeneze je nejasná. Refluktující megauretery vznikají na podkladě vezikoureterálního refluxu ve spojení s neuromuskulární poruchou vyprazdňování moče z močovodu do měchýře (primární refluktující megaureter) nebo ve spojení s infravezikální obstrukcí (sekundární refluktující megaureter). Příčiny i terminologie jsou obdobné jako u primárního a sekundárního vezikoureterálního refluxu. Obstrukční megauretery jsou podmíněny buď obstrukcí v ureterovezikální junkci (primární obstrukční megaureter) nebo obstrukcí infravezikální (sekundární obstrukční megaureter). Embryogeneze primární obstrukce ureterovezikální junkce je nejasná. Vyskytuje se 4 krát častěji u chlapců než u dívek. Zřejmě jde o přerušení normální peristaltické vlny močovodu transportující moč v terminálním úseku močovodu. Mikroskopická vyšetření prokazují v této oblasti zvýšené množství cirkulárních svalových vláken a kolagenu. Jde tedy o funkční poruchu, protože ani při operaci nebývá nalezena striktura. Překážkou v močovodu ale může být také organická -ureterokéla, striktura, chlopeň nebo atrézie. Infravezikální překážkou u obou skupin sekundárních megaureterů může být skleróza hrdla měchýře, chlopeň zadní uretry u chlapců nebo striktura močové trubice. Do samostatné skupiny potom řadíme nerefluktující neobstrukční megauretery, u nichž nelze prokázat ani reflux ani obstrukci. Možné etiopatogenetické faktory jsou jenom hypotetické (přímý vliv endotoxinu infekčního agens na svalovinu močovodu, neonatální hydronefróza, prolongovaná polyurie u nemocných s diabetes insipidus). Z hlediska délky a rozsahu postižení močovodu můžeme diferencovat megaureter segmentální (dilatovaný je krátký úsek močovodu), megaureter totální (dilatace postihuje celý močovod) a dolichomegaureter (kromě dilatace je močovod ještě kaskádovitě protažený). Nejvýraznějším příznakem megaureterů je dlouhotrvající pyurie, někdy hematurie nebo lumbalgie na postižené straně. V pozdějším stadiu nebo při oboustranném postižení se může onemocnění manifestovat známkami urosepse a urémie. Diagnózu určíme pomocí sonografie, vylučovací urografie, ascendentní ureteropyelografie a mikční cystografie. Vyšetření doplňujeme izotopovým vyšetřením ledvin. Léčba megaureteru je velmi komplikovaná. Spočívá v odstranění překážky v močovodu (resekce afunkčního úseku) nebo úpravě infravezikální obstrukce a reimplantací močovodu do měchýře antirefluxní technikou s chirurgickým zúžením (modelací) močovodu v jeho průměru. U nemocných v těžkém septickém stavu se závažným jednostranným nálezem musíme dočasně založit punkční nefrostomii k derivaci moče a definitivní řešení odložit o několik týdnů. U těžce destruované afunkční pyonefrotické ledviny volíme nefrektomii.

Vezikoureterální reflux se vyskytuje při vrozených poruchách uzávěru měchýřového ústí močovodu (primární vezikoureterální reflux) nebo při infravezikálních obstrukcích s chronickou retencí moče a u neurogenního měchýře (sekundární vezikoureterální reflux). Vyskytuje se jednostranně nebo oboustranně. Přibližně polovina dětí s infekcí v močových cestách je postižena vezikoureterálním refluxem. U dospělých se vyskytuje zřídka. Při tomto onemocnění vniká moč z močového měchýře do močovodu a ledviny buď jenom při mikci (aktivní reflux) nebo i mimo mikci (pasivní reflux). V měchýři se udržuje trvale residuum infikované moče, dochází k ascendentnímu šíření infekce s pyelorenálním refluxem a rozvojem pyelonefritidy. Rázový průnik moče pod vysokým měchýřovým tlakem do močovodu má za následek jeho dilataci a postupný rozvoj ureterohydronefrózy. Masivní reflux moče může tedy destruovat ledvinu jak mechanicky (tlakovou atrofií parenchymu), tak působením infekce (jizevnatým svraštěním ledviny). Rozlišujeme pět stupňů vezikoureterálního refluxu (obr. 75). Stupeň I. představuje reflux jenom do močovodu, stupeň II. je reflux do dutého systému ledviny ještě bez jeho dilatace. U III. stupně je vidět dilatace kalichopánvičkového systému, stupně IV. a V. představují již počínající a pokročilou destrukci ledviny. Klinická symptomatologie vezikoureterálního refluxu je netypická. Objevují se příznaky infekce v močových cestách, cystitidy, recidivující pyelonefritidy, v pokročilejším stadiu známky chronické urosepse a renální insuficience. Pro diagnózu vezikoureterálního refluxu je rozhodující mikční cystografie. Doplnit je třeba vylučovací urografii a izotopovou nefrografii. Cystoskopicky zjišťujeme lokalizaci a vzhled ureterálních ústí. Při refluxu bývají výš a laterálněji, mnohdy mají tvar koňské podkovy nebo golfové jamky. Lehčí případy primárního refluxu lze léčit konzervativně (I. - II. stupeň, někdy i III. stupeň). Většina jich při konzervativní léčbě do dospělosti vymizí. V průběhu dětství může totiž antirefluxní mechanizmus “dozrát” (prodlužuje se intramurální úsek močovodu). Během maturace je třeba při konzervativním postupu důsledně léčit každou infekci v močových cestách, dbát na častější vyprazdňování měchýře (prevence refluxní nefropatie). Sekundární vezikoureterální reflux někdy vymizí po odstranění infravezikální překážky. Ve všech ostatních případech musíme reflux řešit aktivně. Většinou indikujeme operační řešení některou z antirefluxních plastik (Politano-Leadbetter, Cohen). Určitou možností je transuretrální aplikace teflonu nebo kolagenu (asi 2 ml) do submukózy v ureterálním ústí. Vzniklý val působí jako antirefluxní ventil.

Anomálie močového měchýře

Ageneze (aplazie) močového měchýře je neobyčejně vzácná. Močový měchýř může úplně chybět a močovody ústí do dilatované zadní uretry nebo zůstává jenom rudimentární zbytek ventrálně rozštěpeného měchýře jako extrémní stupeň exstrofie. Prakticky vždy je tato vada spojena s dalšími těžkými anomáliemi a není slučitelná se životem.

Exstrofie močového měchýře je velmi závažná anomálie vznikající při neúplném dokončení vývoje přední stěny břišní (obr. 76) jako kompletní defekt urogenitálního sinu a skeletu. Zadní stěna zánětlivě změněného měchýře je v úrovni přední stěny břišní a moč odkapávající z obou močovodů maceruje okolní kůži. Současně je epispadie (rozštěp dorzální stěny močové trubice a penisu) a výrazný rozestup symfýzy. U chlapců jsou dobře viditelné laloky prostaty a colliculus seminalis. Penis je krátký a malformovaný rozštěpem glandu, ohnutím k přední stěně břišní vazivovým pruhem a širokým odstupem obou kavernózních těles. U dívek je rozštěpený klitoris i spojení obou malých stydkých pysků. Uretru je někdy obtížné diferencovat. Diagnózu stanovíme již pohledem. Bez možnosti chirurgické úpravy končilo onemocnění urosepsí a selháním ledvin z oboustranné ascendentní pyelonefritidy. V pozdějším období hrozí maligní zvrat chronicky zánětlivě změněné stěny měchýře (adenokarcinom). Léčba této závažné vrozené anomálie spočívá v chirurgické a plastické rekonstrukci. Prvním skutečně úspěšným operatérem této vady byl český chirurg Karel Maydl, který exstirpoval změněný měchýř a uvolněné trigonum s močovody implantoval do sigmatu (Maydlova trigonoplastika). Nejlepší vyhlídky dnes poskytuje primární rekonstrukce měchýře v několika dobách. V první době přímá rekonstrukce měchýře a močové trubice ve spojení s plastikou kompletně rozštěpeného svěrače a prodloužením penisu spolu s osteotomií v oblasti sakroiliakální synchondrózy a suturou symfýzy. Ve druhé době přichází antirefluxní úprava ureterálních ústí a rekonstrukce hrdla měchýře a ve třetí době plastika epispadie penisu. Operuje se v prvních měsících po narození. Plastická úprava penisu u chlapců se dělá do 5. roku života. U řady nemocných přetrvává různý stupeň inkontinence. Inkontinenci je možné řešit replastikou svěrače, derivací moče kontinentním rezervoárem nebo implantací umělého svěrače. Problémem někdy zůstává malá jímavost rekonstruovaného měchýře, která si může vyžádat zvětšení jeho kapacity exkludovanou kličkou střevní (augmentace měchýře). Tam, kde je pokus o rekonstrukci měchýře nevhodný (z anatomických důvodů), je nezbytná cystektomie a některá z forem derivace moče. Většinou se dává přednost vytvoření kontinentní neoveziky ze střeva (méně často ureteroileostomii), spíše výjimečně se při zachované funkci análního svěrače dělá prostá ureterosigmoideostomie (antirefluxní implantace močovodů do sigmatu nevyloučeného ze střevní pasáže). Pro částečné vstřebávání moče střevní sliznicí je třeba trvale korigovat acidózu (“hyperchloremická” acidóza), chronickou anemizaci, sanovat možné ataky pyelonefritidy a dlouhodobě sledovat možnost výskytu karcinomu ve střevě atakovaném močí. Nemocní s touto závažnou vadou se ještě před několika desítkami let nedožívali dospělého věku. Dnes jsou po primární rekonstrukci měchýře u dívek zaznamenána i úspěšná těhotenství zakončená porodem zdravého dítěte.

“Prune belly” syndrom (Eagle - Barrettův syndrom) je poměrně vzácná komplexní anomálie postihující viditelně stěnu břišní, kde chybí abdominální svaly (břicho s kůží vzhledu “suché švestky”). Hladká svalovina chybí i v celém ureterotrigonálním komplexu - močovodech a v měchýři. Ureterohydronefróza s oboustranným vezikoureterálním refluxem vede obvykle ke zhroucení ledvinných funkcí. Pravidlem je také bilaterální kryptorchizmus. Příčina syndromu není známá.

Urachus persistens se manifestuje v případech neúplné obliterace urachu zřídka jako otevřený urachus (urachální píštěl), kdy pupkem odtéká moč, nebo jako cysta urachu, je-li pupek uzavřen. Diagnóza otevřeného urachu je snadná, cystu nacházíme většinou jako náhodný nález intraabdominální rezistence nebo při infekci jako chronickou hnisavou sekreci z pupku. V cystě urachu se (spíše těsně nad měchýřem) může vytvořit adenokarcinom (obr. 77). V diagnostice využíváme sonografie, CT, cystografii a cystoskopii. Léčba spočívá v exstirpaci urachu, v případě adenokarcinomu je nezbytná radikální resekce.

Divertikl močového měchýře je nejčastější měchýřovou anomálií (obr. 78), ale jenom velmi zřídka se vyskytuje jako anomálie kongenitální. Vzniká v místech vrozeného zeslabení svaloviny detruzoru, v oblasti ústí močovodů (paraureterální divertikl), na zadní nebo bočních stěnách měchýře. Močovod může do divertiklu také ústit. Velikost výchlipky měchýře i šíře “krčku” spojujícího divertikl s měchýře bývá různá. Divertikl se projeví většinou až v souvislosti s městnáním moče v měchýři při infravezikální obstrukci, kdy může být vzácně objemnější než samotný měchýř. Ve větších výchlipkách může stagnovat infikovaná moč a být příčinou chronické urosepse. Etiopatogenetický výklad vzniku divertiklu měchýře uvádí jako příčinu nikoli samotnou infravezikální obstrukci, ale touto obstrukcí vyprovokovanou nestabilitu detruzoru. Při kontrakcích nestabilního detruzoru měchýře “naprázdno” (mimo mikci) byl totiž zaznamenán v měchýři mnohem vyšší tlak než při vlastní mikci. Typické pro symptomatologii většího divertiklu je dvoudobé močení, kdy se po vymočení vyprázdní moč z výchlipky zpět do měchýře a znovu nutí k mikci. V divertiklu může ujít pozornosti konkrement nebo nádor měchýře. Diagnózu stanovíme většinou již z následné cystografie po vylučovací urografii a potvrdíme cystoskopicky (obr. 79). Léčbou je resekce divertiklu a řešení infravezikální obstrukce.

Dysektazie hrdla močového měchýře zahrnuje řadu etiopatogeneticky nejasných dysfunkčních stavů, které se projevují mikčními poruchami, většinou se známkami infravezikální obstrukce, někdy v kombinaci s enurézou. Primární fibróza hrdla měchýře je zřejmě velmi vzácnou anomálií. Častější je obraz sekundární hypertrofie hrdla měchýře při evakuačních poruchách pro obstrukci uretrální a při dysfunkčních stavech na podkladě myogenním (z poruchy intramurálních ganglií a sekundárně troficky poškozené svaloviny) nebo neurogenním (poruchy reflexního oblouku nebo center míšních). Klinicky převažují známky chronické infekce v močových cestách. Diferenciální diagnostika obstrukčních vad a dysfunkcí dolních močových cest je velmi komplikovaná a obtížná. Mikční cystografie a cystoskopie musí být většinou doplněna simultánním záznamem urodynamických vyšetření. K podpoře evakuační schopnosti detruzoru můžeme zkusit podávat parasympatomimetika. Vliv zvýšeného odporu svěračového systému můžeme eliminovat podáváním alfa-sympatolytik. Plastická úprava hrdla měchýře je indikována zcela výjimečně. U větších dětí je někdy vhodná šetrná transuretrální discize hrdla. Problémem je následná možná inkompetence hrdla měchýře s retrográdní ejakulací u chlapců (infertilita) a možnou inkontinencí u dívek.

Anomálie močové trubice

Ageneze, aplazie a atrézie močové trubice jsou velmi vzácné anomálie, většinou kombinované s dalšími malformacemi. Pokud dítě výjimečně přežívá, je řešení operační. Volíme derivaci moče (punkční epicystostomii) a perspektivně plastickou rekonstrukci.

Zdvojení močové trubice je také vzácná anomálie. Nadpočetná uretra může být vyvinuta kompletně, ale častěji je rudimentární, jenom v penilní části. Léčba je operační. Rudimentární uretru je možné transuretrální discizí propojit s normálně vyvinutou uretrou v jeden celek. Při kompletním zdvojení je třeba nadpočetnou močovou trubici resekovat.

Vrozená striktura močové trubice se vyskytuje u chlapců vzácně. Fossa navicularis a membranózní uretra jsou o něco častější lokalizace tohoto onemocnění. Těžká kongenitální striktura může způsobit dilataci měchýře a bilaterální hydronefrózu s poškozením renálních funkcí. Vylučovací urografie a mikční cystografie jsou diagnostickými metodami, jejichž nález můžeme upřesnit retrográdní uretrocystografií. U všech nemocných s podezřením na kongenitální strikturu uretry je třeba provést uretrocystoskopii.

Léčba spočívá v dilataci striktury nebo optické uretrotomii. Pro recidivu striktury je někdy třeba výkon opakovat. Recidivující striktury je třeba řešit otevřenou lalokovou on-lay plastikou (vytvoření neouretry ze živeného laloku předkožky, kůže penisu nebo přenosem sliznice dutiny ústí, či močového měchýře).

Chlopně močové trubice se vyskytují u chlapců v zadní uretře, jako většinou poloměsíčité blanité přepážky působící infravezikální obstrukci. V membranózní uretře mají spíše charakter přepážky s centrálním otvorem. Myslíme na ně vždy při úporné infekci v močových cestách. U novorozenců najdeme vyklenuté bříško distendovaným močovým měchýřem, při mikci dítě pláče. U větších dětí převládají výrazné mikční obtíže - slabý, přerušovaný proud, místy jenom odkapávání moče. U pokročilejších stavů můžeme hmatat dokonce hydronefroticky zvětšené ledviny. Chlopně můžeme diagnostikovat sonograficky, mikční uretrocystografií (identifikace současného vezikoureterálního refluxu) a uretroskopií. Taktika léčby je určována stupněm sekundárního postižení horních vývodných cest (sekundární vezikoureterální reflux, výrazná dilatace močovodů a kalichopánvičkového systému ledviny, renální insuficience). Mnohdy je třeba nejprve zajistit funkci ledvin derivací moče (punkční nefrostomie, ureterostomie), v dalším období rekonstruovat horní močové cesty a nakonec transuretrálním přístupem odstranit chlopně. U příznivějších nálezů můžeme přímo resekovat chlopeň. Mnohdy rozruší chlopně již cystoskop při endoskopickém vyšetření.

Stenóza močové trubice u dívek je dnes diagnostikována častěji. Bývá příčinou chronické infekce v močových cestách s typickou symptomatologií recidivující cystitidy. Diagnóza spočívá v kalibraci uretry bužijemi a boule (s olivkami různých průměrů). Za patologické považujeme hodnoty o 2 - 3 F menší, než odpovídají příslušnému věku. Vyšetření doplňujeme cystoskopií a mikční cystografií (k vyloučení možného refluxu jako příčiny recidivující močové infekce). Upřesnění diagnózy může přinést profilometrie uretry. Léčbou je vnitřní uretrotomie (Otisovým uretrotomem) nebo dilatace uretry.

Divertikl močové trubice u chlapců nacházíme většinou v perineální nebo bulbózní části uretry. Typickým příznakem je odkapávání moče po vymočení, při větší výchlipce působí postevakuační inkontinenci. Diagnózu stanovíme někdy již pohledem, jindy divertikl hmatáme jako cystický útvar na perineu a stlačením z něj vyprázdníme uretrou moč. K upřesnění diagnózy užíváme sonografie, mikční cystografie a uretrocystoskopie.

Hypospadie močové trubice je častější ventrální rozštěp uretry (obr. 80 a). Podle rozsahu ji dělíme na hypospadia glandis, coronalis, penis, penoscrotalis a perinealis. Kolem 80 % dětí má vyústění glandulární nebo v corona glandis. Rozštěp je kombinován s deformací penisu vazivovým pruhem (chordou), který je jakoby pokračováním nevytvořené uretry mezi ústím a fossa navicularis glandis a ventrálním směrem penis ohýbá. Stupeň angulace může být větší než rozsah hypospadie. Uretrální ústí bývá často stenotické. Léčbou je resekce vazivového pruhu a plastická rekonstrukce močové trubice. Většina plastických postupů využívá kůže předkožky nebo penisu k vytvoření neouretry a proto by se dětem s hypospadií neměla dělat obřízka. Předkožka ovšem může u hypospadie primárně chybět. Plastickou úpravu si z důvodů fertility vyžaduje někdy i nejlehčí forma, hypospadia glandis, protože při ejakulaci se semeno nedostává do zadní klenby poševní. Plastika by z psychologických důvodů měla být indikována ještě v předškolním věku, nejlépe do 2 let věku dítěte.

Epispadie močové trubice je vzácný rozštěp dorzální strany uretry (obr. 80 b). Podle rozsahu jde o epispadia glandis, coronalis, penis, penopubica a vesicalis. Současně bývá přítomno dorzální zakřivení penisu (chorda dorsalis). Poslední dvě jsou provázeny inkontinencí moče a rozestupem pubických kostí. Epispadia vesicalis je součástí exstrofie močového měchýře. Epispadie uretry se velmi zřídka vyskytuje u dívek (rozštěpený klitoris, separovaná labia). Většina z nich trpí inkontinencí. Léčba epispadie spočívá v resekci dorzální chordy (prodloužení penisu) a plastické rekonstrukci uretry. U forem s inkontinencí je třeba se pokusit o rekonstrukci sfinkteru, možná je aplikace umělého svěrače. Vzácně musíme volit derivační operaci.

Anomálie penisu

Ageneze (aplazie) penisu je extrémně vzácná. Uretra bývá obvykle otevřená na perineu nebo do rekta. Diagnóza bývá zřídka nesnadná. Možným řešením v této obtížné situaci je konverze pohlaví, která vyžaduje kastraci, vaginoplastiku a s pokračujícím vývojem dítěte trvalou substituční estrogenní terapii.

Megalopenis se může objevit v souvislosti se zvýšenou produkcí testosteronu (leydigeom varlete, hyperplasie nebo nádor kůry nadledvin). Léčba spočívá v korekci základního endokrinního problému.

Mikropenis (rudimentární penis) je o něco častější anomálií a je přisuzován naopak deficitu testosteronu. Za mikropenis lze považovat odchylku dvou standardních deviací od tabulkové normy pro daný věk nemocného. Varlata bývají malá s poruchami vzestupu. Nemocní mívají častěji současně retardovaný růst, deficity ACTH a TSH. Stav vyžaduje komplexní endokrinologické vyšetření. Léčba spočívá v podávání testosteronu a měla by být zahájena po 1. roce života a pokračovat v několika opakovaných cyklech.

Duplicita penisu a další malformace jsou zcela extrémní raritou.

Fimóza je vrozené zúžení předkožky, které brání jejímu stažení přes glans penis (obr. 81 a). V předkožkovém vaku dochází k retenci smegmatu a moče a vzniká balanopostitis. Inkrustací sekretu močovými solemi vzácně vznikají prepuciální konkrementy. Výjimečně může těžká fimóza působit retenci moče s následnou dilatací vývodných močových cest a renální insuficiencí. Chronický zánětlivý proces v prepuciálním vaku nesporně hraje roli i v etiopatogenezi karcinomu penisu. V zemích, kde je standardním výkonem rituální obřízka, se karcinom penisu prakticky nevyskytuje. Do druhého roku života považujeme fimózu za fyziologický jev. Jen při velkých zúženích se pokoušíme postupně jemně rozšiřovat předkožku v době koupání dítěte. Je třeba naopak varovat před násilným stahováním předkožky, protože její traumatizace může právě fimózu způsobit. U dospělých se vyskytuje častěji fimóza získaná (pozánětlivá, potraumatická). Léčba spočívá v plastické cirkumcizi.

Parafimóza nepatří mezi anomálie, ale vzniká při násilném stažení předkožky přes žalud a zaškrcením penisu shrnutou předkožkou v corona glandis jako strangulačním prstencem (obr. 81 b). Léčba záleží v repozici předkožky. Nezdaří-li se repozice u zanedbané parafimózy, je nezbytná discize strangulujícího prstence nebo přímo cirkumcize.

Anomálie varlat

Anorchizmus (ageneze varlat), synorchizmus (srůst obou varlat) nebo polyorchizmus (nadpočetné varle) jsou malformace velmi vzácné.

Hypogonadizmus se vyskytuje velmi zřídka jako kongenitální testikulární eunochidizmus nebo hypofyzární hypogonadizmus (kongenitální nebo sekundární při hypofyzární lézi). Varlata jsou malá, chybí vývoj sekundárních pohlavních znaků, libido a potence, někdy převažuje ženské rozložení tukové tkáně. Důsledkem je sterilita. Diferenciálně diagnostické rozlišení obou typů závisí na hladinách FSH a sérovém testosteronu. Nemocní s hypofyzárním hypogonadizmem nevylučují do moči žádný FSH, hladina androgenů je velmi nízká. Gonadální eunuši mají vysoké hladiny FSH v moči a mají nízkou sérovou hladinu testosteronu. Oba typy hypogonadizmu se léčí dlouhodobě účinkujícími estery testosteronu.

Anomálie polohy varlete vznikají poruchami sestupu varlete a jsou anomáliemi poměrně častými (obr. 82). Dělíme je na dvě skupiny - retence a ektopie. Retence varlete (kryptorchizmus) vzniká při předčasném přerušení sestupu varlete (probíhá od 7. měsíce intrauterinního života plodu) z důvodů mechanických nebo hormonálních. Varlata sestouplá do skrota jsou jednou ze známek donošenosti plodu, ale postihuje také asi 5 % donošených novorozenců. Retence varlete se vyskytuje jednostranně i oboustranně. Poruchy sestupu dělíme na retentio testis abdominalis - pravý kryptorchizmus (varle je zadrženo v dutině břišní), retentio testis inguinalis (varle zůstává před vnitřní brankou, v tříselném kanálu nebo před zevní brankou) a pendulující varle (varle je ve skrotu, ale při podráždění se vysouvá otevřeným kanálem vzhůru). Pendulující varle většinou sestoupí v pubertě na dno skrota a léčba většinou není zapotřebí. Retraktilní varle lze stáhnout z třísla do skrota, ale po jeho uvolnění se vrací do původní polohy. Příčinou bývá krátký nebo fixovaný semenný provazec a plexus pampiniformis. Řešení je většinou chirurgické. Ektopické varle sestupuje mimo normální cestu sestupu do různých lokalizací. Nejčastěji ho najdeme v podkoží (po projití zevní branky tříselného kanálu), zřídka na perineu, ve femorálním kanálu nebo pod kůží kořene penisu, velmi vzácně v malé pánvi. Příčina patologického sestupu varlete je nejasná. Nabízí se abnormalita gubernakula testis (vedoucího varle na cestě sestupu), dysgenetický defekt samotného varlete nebo defektní gonadotropní hormonální stimulace. Kardinálním příznakem poruchy sestupu varlete je jeho chybění ve skrotu nebo bolest varlete je-li ve zranitelné pozici (nad pubickou kostí). V patologických polohách dochází vlivem nepříznivých podmínek, zejména vyšší teploty, k atrofii varlete a nezvratnému poškození spermiogeneze. Oboustranná anomálie vede k neplodnosti. V nesestouplém varleti významně častěji vzniká zhoubný nádor. Každá polohová anomálie varlete vyžaduje léčbu, která musí skončit do dvou (!) let věku dítěte. Diagnóza bývá obtížnější jenom u pravého kryptorchizmu. Existenci skrytých Leydigových buněk můžeme zjistit vyšetřením koncentrace plazmatického testosteronu před podáním choriového gonadotropinu a po něm. Zvýšení koncentrace testosteronu znamená existenci Leydigových buněk a tedy i varlete. Tímto způsobem ale odlišíme pouze agenezi varlat. K detekci polohy varlat při jednostranném nebo oboustranném kryptorchizmu můžeme použít sonografii, počítačovou tomografii nebo laparoskopii, přínosné bývá radionuklidové vyšetření. Mnohdy nalezneme varlata až při chirurgické revizi. Léčbu můžeme zahájit podáváním choriového gonadotropinu, zvláště při současném hypogonadizmu. Při neúspěchu hormonální terapie a tam, kde hormonální léčba není indikovaná (u ektopického varlete nebo při současné tříselné kýle), následuje operační orchiopexe. U zanedbané retence varlete v dospělosti nebo tam, kde repozice varlete není možná, indikujeme orchiektomii.

8. NESPECIFICKÉ INFEKCE

Mezi nespecifické infekce řadíme onemocnění vyvolaná především gramnegativními tyčkami, grampozitivními koky a dalšími agens (mykoplazmata, plísně, viry). Mezi specifické infekce řadíme onemocnění, která mají svůj charakteristický histopatologický obraz (granulomatózní specifický zánět). Patří sem především infekce mykobakteriemi (tuberkulóza, lepra), aktinomycety (aktinomykóza) a některá sexuálně přenosná onemocnění (syfilis).

Nespecifické infekce se vyskytují v každém věku, jenom převaha příčin a cest šíření je různá (obr. 83). Postiženo je 75 % všech urologicky nemocných. Infekce urogenitálního systému jsou druhou nejčastější lokalizací infekce v těle za chorobami respiračními. Nejzávažnější jsou infekce ledvin destruující parenchym.

Etiopatogeneze

Infekčním agens v močových cestách jsou nejčastěji koliformní gramnegativní tyčky Escherichia coli. Jsou původcem většiny nekomplikovaných infekcí (75 - 85 %). Zbývající gramnegativní agens tvoří Proteus mirabilis nebo Klebsiella pneumoniae. Z grampozitivních mikrobů to může být Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus nebo Enterococcus. U nemocných s komplikovanými recidivujícími infekcemi, instrumentálně vyšetřovanými a léčenými (zvláště za hospitalizace) je menší podíl Escherichia coli (kolem 60 %) a stoupá podíl kmenů rodu Proteus (vulgaris, mirabilis) nebo Providentia (rettgeri, stuarti), vyšší výskyt vykazuje také Klebsiella pneumoniae nebo Pseudomonas aeruginosa. U komplikovanějších infekcí stoupá také podíl grampozitivních koků. Je to především Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus nebo Enterococcus faecalis. Až 8 % komplikovanějších infekcí má původ mykotický. Nozokomiální nákazy jsou v urologii jedním ze závažných problémů, protože působí nárůst výskytu multirezistentních kmenů.

Bakteriální rezistenci můžeme z terapeutického hlediska rozdělit do tří skupin: rezistenci primární, sekundární a přenesenou. Rezistence primární ('přirozená') je daná geneticky, buď povahou substrátu některých bakterií (proteové infekce jsou rezistentní na nitrofurantoin) nebo tím, že produkují enzymy, které antibiotikum inaktivují (beta-laktamázami jsou inaktivovány peniciliny a cefalosporiny, acetylázy a adenylázy inaktivují aminoglykosidy). Rezistence sekundární (získaná) vzniká až v průběhu léčby vyselektováním rezistentních mutant, které se v malém množství vyskytují v každé bakteriální populaci. Při léčbě močových infekcí jsou proto nutné opakované kultivace a korekce terapie podle změn v citlivosti a minimální inhibiční koncentraci. Rezistence přenosná ('infekční') je podmíněna směnou extrachromozomálního genetického materiálu (plasmidu), obsahujícího faktor rezistence, mezi dárcem a příjemcem. Přenos je možný v rámci druhu i mezidruhově. Výskyt takového 'přeskakujícího' plasmidu představuje vážné ohrožení provozu každého pracoviště a vyžaduje důslednou izolaci těchto nemocných a dlouhodobé vyřazení některých širokospektrých antibiotik z léčby (aminoglykosidy).

Virulence bakteriálního agens je důležitým faktorem ovlivňujícím celý průběh infekce. Vyvolavatelem infekce mohou být i viry (adenovirus typ 11 u hemoragické cystitidy), chlamydie nebo mykoplazmata. Méně často se v močových cestách setkáváme s kvasinkami (Candida albicans) a výjimečně s infekcí anaerobní. K jednoznačnému průkazu anaerobní infekce by bylo nutné vyšetřit moč odebranou suprapubickou punkcí, protože anaerobní mikroby patří k saprofytické flóře osídlující uretrální ústí. Při masivním pomnožení může vyvolat infekci i kmen běžně nepatogenní (Staphylococcus epidermidis). Pro přehled sem řadíme i parazitární infekce (trichomoniasis, bilharsiasis).

Antimikrobiální obrana organizmu má celou řadu celkových i místních komponent. Sama moč má určitý stupeň antimikrobiální aktivity podmíněné vylučováním protilátek typu IgA a IgG. Vysoká koncentrace močoviny znesnadňuje pomnožení mikrobů a jejich průnik sliznicí. Neporušená sliznice močových cest má poměrně vysokou rezistenci proti bakteriální invazi a vysokou antibakteriální aktivitu. Významným ochranným faktorem je normální peristaltika vývodných cest. Na odolnosti močového ústrojí se podílí celý imunitní systém. Pouhé proniknutí mikrobů do močových cest proto jenom zřídka vyvolá zánětlivé onemocnění.

Podpůrné etiopatogenetické faktory zánětů v urogenitálním systému představují naopak celou škálu rizikových faktorů, mezi které patří: snížení odolnosti slizničního krytu (kongesce, poranění), porucha dynamiky močových cest (obstrukce vývodných cest s městnáním, vývojové anomálie, urolitiáza) a faktory celkové (oslabení organizmu při jiných zánětlivých onemocněních, zhoubných nádorech, diabetu, cirhóze, karenci bílkovin nebo vitaminů).

Cesty šíření infekce do urogenitálního systému jsou čtyři: ascendentní (porogenní), hematogenní, lymfogenní nebo per continuitatem (přestupem infekce z okolních orgánů).

Septické stavy

Mezi akutní bouřlivě probíhající urogenní infekce patří septické stavy různě etiopatogeneticky podmíněné, které se projevují jak příznaky urologickými, tak celkovými. Je to akutní bakteriemie (katetrová horečka), urosepse (akutní a chronická) a septický šok (endotoxinový). Zatímco prostá bakteriémie bývá přechodná a může se upravit dokonce i spontánně, těžká septikémie vyvolává septický syndrom, jehož mortalita se pohybuje kolem 10 - 15 % a následný septický šok má již mortalitu kolem 50 - 60 %. Septikémii lze definovat jako systémovou zánětlivou reakci na vniknutí a perzistenci patogenních mikroorganizmů nebo jejich toxinů v krvi. Je zpravidla spojena s gramnegativní infekcí, ale příčinou může být také infekce grampozitivními koky (stafylokoky, streptokoky), kvasinkami (nejčastěji kandidy), viry (adenoviry) a také parazity.

Patofyziologie septikémie

Mechanizmy snahy organizmu o eliminaci infekčního agens vycházejí z buněk imunitního systému, z humorální odpovědi a z cévní reakce. Endotoxiny produkované některými bakteriemi mohou iniciovat septický šok, ale bakterie samotné a zejména komponenty jejich buněčné stěny jsou odpovědné za plný rozvoj septického šoku. Endotoxin gramnegativních bakterií obsahuje antigenně a strukturálně odlišné oligosacharidy. Lipopolysacharid (LPS) a zejména jeho hydrofóbní lipid A, který je součástí jejich buněčné membrány, je nejúčinnější a nejznámější molekulou signalizující invazi mikroorganizmů. Po signalizaci vniknutí agens do organizmu se ihned rozbíhá buněčná aktivace, ve které hrají klíčovou roli zejména monocyty a neutrofily. Lipopolysacharid se nejprve váže na sérový protein LPB (“lipopolysaccharide binding protein”) a vzniklý komplex se váže na antigen CD 14 na povrchu monocytů a neutrofilních granulocytů. Tato komplexní vazba vede k aktivaci fosfolipázy A2 a aktivaci transkripce následované produkcí cytokinů. Monocyty (makrofágy) produkují dva nejdůležitější mediátory sepse - “tumor necrosis factor” (TNFa) a interleukin-1b (IL-1b). Cytokiny jsou ovšem produkovány nejenom monocyty, ale také neutrofily, lymfocyty, endoteliálními a dalšími stimulovanými buňkami. Intravaskulární aktivace zánětlivých systémů v organizmu (stimulace neutrofilů a cévního endotelu) je hlavní příčinou nadprodukce cytokinů s následnou indukcí septického šoku. TNFa je zřejmě klíčovým mediátorem těchto patofyziologických změn. Také zvýšení hladiny cirkulujícího IL-1b koreluje se závažností postižení organizmu. Intravenózní aplikace TNFa nebo IL-1b vyvolá charakteristickou septickou symptomatologii (horečka, tachykardie, tachypnoe, obluzení, leukocytóza) končící septickým šokem, diseminovanou intravaskulární koagulací a úmrtím. Systémové uvolnění velkého množství cytokinů tedy souvisí s letalitou septického šoku. Neutrofily se aktivují kontaktem s bakteriemi, které ihned obklopují svými pseudopodii. Uvolňují radikály, jejichž přeměnou vznikají baktericidně působící sloučeniny (halogeny, chloraminy, hydroxylové radikály). Granula neutrofilů splývají s fagosomy obsahujícími bakterie a uvolňují enzymy s rozkladnou antibakteriální aktivitou (proteázy, fosfolipázy, katepsiny, BPI - “bacterial permeability increasing protein”, defensiny - přirozená antibiotika). Také fagocytózou aktivovaná fosfolipáza A2 dále otevírá cestu k uvolňování mediátorů lipidové povahy (leukotrien B4 a “platelet activating factor” - PAF). Mediátory působí další příliv neutrofilů a jejich aktivaci. Výsledkem je destrukce bakterií a zábrana šíření jejich produktů. Aktivace monocytů a neutrofilů probíhá souběžně. Monocyty se ve tkáni diferencují v makrofágy a hrají hlavní roli v perzistenci zánětlivé odpovědi a v celkové reakci organizmu. V jejich vytrvalosti je hlavní rozdíl mezi nimi a neutrofily. Produkují celou řadu dalších cytokinů, kterými makrofágy participují na zesilování a šíření celkové reakce organizmu při sepsi. Aktivace kontaktního aktivačního systému plazmy je vzápětí nastartována také LPS, ale i jinými složkami bakteriální stěny. Jeho součástí jsou čtyři plazmatické bílkoviny: Hagemanův faktor (faktor XII), prekallikrein, faktor XI a vysokomolekulární kininogen. Aktivují se také složky dalších systémů včetně koagulačního, fibrinolytického a komplementového. Aktivující se proteázy a další biologicky akivní produkty participují na eventuálním lokálním zánětlivém poškození tkáně a následně při sepsi na poškozením celkovém. Cévní reakce na přítomnost infekčního agens začíná dilatací a aktivací nejbližších postkapilárních venul spolu s aktivací neutrofilů v okolních cévách. Také tady se jako aktivátor uplatňuje bakteriální LPS, trombin a některé cytokiny. Zesilují se vzájemné povrchové vazby mezi endotelem a neutrofily. Dochází k pevné vazbě podmíněné jak produkcí dalších speciálních proteinů, tak uplatněním povrchových antigenů (integriny). Pevná adheze neutrofilů pokračuje jejich transendoteliálním prostupem a subendoteliální migrací směrem k noxe. Současně neutrofily uvolňují specifické mediátory imunitního systému, kyslíkaté radikály a granulární enzymy. Celý proces směřuje k likvidaci infekčního agens a nástupu procesu hojení. Rozsáhlá cévní reakce při sepsi ale vede k šoku a multiorgánovému selhání. Zvyšuje se cévní permeabilita, objevuje se edém tkání a hypotenze. Septické poškození cévního endotelu s extravazací tekutiny a tvorbou mikrotrombů snižuje utilizaci kyslíku v dalších, původně nepostižených tkáních. Současně se po časné fibrinolytické fázi aktivuje intravaskulární hyperkoagulace, která může vést až k diseminované intravaskulární koagulaci (DIC). Multiorgánové selhání je důsledkem perzistující aktivace cévního systému a aktivace humorální. Aktivace celého systému je při sepsi založena na mediátory podmíněné vícesměrné komunikaci se zpětnými vazbami. Od určité chvíle aktivovaný systém sám sebe zpětně aktivuje a nahrazuje tak vstupní signál mikrobiálního původu. Rychlost vzniku tohoto bludného kruhu záleží mimo jiné na druhu a virulenci mikroba.

Normálně považujeme tělo za organizmus schopný sebeobrany. V sepsi to najednou vypadá, jako by makroorganizmus spěl k sebezničení. Z experimentů na zvířatech víme, že také TNFa a IL-1b jsou účinnými částmi systému obrany organizmu. Při napadení těla určitými mikroorganizmy ale tělo v boji proti infekci používá všechny zbraně, které má k dispozici, v tak masivním nasazení, že jeho dobře míněný obranný zápal vlastně brání vítězství a paradoxně vede k sebedestrukci.

Nejúčinnější substancí endotoxinu je hydrofóbní lipid A navázaný přímo na buněčnou membránu. Lipid A je odpovědný za většinu toxicity endotoxinu. Určitá syntetická analoga lipidů A odlišné chemické struktury by snad mohla účinkovat jako blokátory toxického efektu endotoxinu. Variabilní zevní oligosacharid endotoxinu má vysoce imunogenní efekt a protilátky proti němu inhibují účinky endotoxinu. Monoklonální protilátky proti glykolipidu endotoxinu dávají určitou naději na ochranu před toxickou složkou gramnegativních bakterií. Zásah proti cytokinům je o to obtížnější, že dosahují maximálních hladin již v průběhu prvních hodin po vniknutí endotoxinu do oběhu. Syntézu cytokinů částečně blokují glukokortikoidy. Septickou reakci tlumí také někteří antagonisté cytokinů, zejména blokátory receptoru IL-1b. Některé cytokiny naopak mohou inhibovat reakci monocytů na LPS. Pro svůj protizánětlivý efekt je například IL-10 určitou potenciální zbraní proti bakteriální sepsi.

Klinický průběh septických stavů

Akutní bakteriemie (katetrová horečka) vzniká nejčastěji u mužů po cévkování nebo instrumentální manipulaci v dolních vývodných cestách a především v močové trubici. Bakterie pronikají do krevního oběhu většinou drobným poraněním v prostatické uretře. Může jít o zavlečení infekce zvenčí katetrem nebo přístrojem, ale častěji o vmasírování běžné saprofytické flóry prostatické uretry (grampozitivních koků) do krevního oběhu. Onemocnění začíná náhle, několik hodin po katetrizaci vysokou teplotou, třesavkou, schváceností, pocitem celkové vyčerpanosti. Nemocný mívá dysurie, strangurie, tenezmy.

Léčba. Stav se obvykle během dvou až tří dnů zcela upraví při terapii antibiotiky, chemoterapeutiky nebo i spontánně. Celková vyčerpanost a únava přetrvává několik dnů až týdnů.

Akutní urosepse bývá vyvolána téměř vždy gramnegativními bakteriemi, velmi zřídka pyogenními koky nebo jiným agens. Nejčastější příčinou jsou prudká hnisavá onemocnění ledvin, zejména jsou-li spojena s městnáním moče. Septický materiál může pyelolymfatickým refluxem proniknout do krevního oběhu. Onemocnění je charakteristické náhlým začátkem, vysokými teplotními špičkami s třesavkou, nechutenstvím, nauzeou až zvracením. Nemocný bývá schvácený, malátný, apatický. Teplotní křivka septického nemocného má charakteristický 'pilovitý' tvar s maximem v odpoledních a večerních hodinách a minimem v hodinách ranních. Diferenciálně diagnosticky se od prosté bakteriemie odlišuje těžkým průběhem, spontánně nikdy neustupuje, bývá výraznější urologická symptomatologie z částečné nebo úplné blokády vývodných močových cest. Septické teplotní vrcholy se opakují, na rozdíl od většinou jedné teplotní špičky při grampozitivní bakteriemii. Nemocný je stále při plném vědomí, někdy s určitou somnolencí, objevují se myalgie. Nebývají známky oběhového selhávání, hypotenze nebo oligurie. Výrazně bývá postižena homeostáza organizmu.

Léčba spočívá v derivaci moče nad překážkou (katetrem, epicystostomií nebo perkutánní punkční nefrostomií). Méně často lze překážku odstranit přímo. Současně zahájíme cílenou léčbu baktericidními antibiotiky (kultivace moče, hemokultura). Po zvládnutí akutního stavu a úpravě ledvinných funkcí řešíme obstrukci močových cest.

Bakteriální (septický) šok je velmi závažný, život ohrožující stav. Ve většině případů jde o infekci gramnegativními bakteriemi. V časné fázi šoku má nemocný teplou a suchou kůži, diurézu má prakticky normální. Začíná postupně hyperventilovat a rozvíjí se respirační alkalóza. Srdeční výkon je zvýšený a periferní odpor snížený (hyperdynamické stadium - “warm shock”). Při masivní periferní vasodilataci ani zvýšený srdeční výkon postupně nestačí udržet normotenzi a krevní tlak začíná klesat. V pozdní fázi šoku je kůže nemocného bledá a opocená. Postupně se rozvíjí se hypoxie a laktátová acidóza. Srdeční výkon slábne a roste periferní odpor - vasokonstrikce (hypodynamické stadium - “cold shock”). V rozvinutém šoku je aktuální hypovolémie a snížený venózní návrat. Část krve stagnuje v rozšířeném a uzavřeném úseku cévního řečiště. V pokročilém stadiu se objevuje intravaskulární koagulace v mikrocirkulaci (ireverzibilní stav). Predisponujícím momentem vzniku šoku je snížená obranyschopnost organizmu. Ohroženi jsou nemocní s diabetem, cirhózou, nádorovou kachexií, při protrahované imunosupresivní terapii, při všech chronických infekcích v močových cestách, zejména se stázou moče, ale i ženy v těhotenství. Provokujícím momentem je nejčastěji chirurgický výkon, někdy i jednoduchá instrumentální manipulace (katetrizace měchýře). Septický šok začíná obvykle prudkou třesavkou a vysokou horečkou (39 - 41  C), která obvykle zůstává vysoká. Nejdříve se objeví neklid, úzkost a zmatenost, která přechází do dezorientace. Zdánlivě neadekvátní neklid a anxiozita nemocného může být dokonce jedinou klinickou známkou umožňující rozpoznat počínající septický šok v průběhu urosepse. Časně se objevuje i hyperventilace. Obličej bývá zarudlý, krevní tlak a diuréza může být ještě normální. Nezastaví-li se průběh šoku, objevují se známky poruchy periferního prokrvení. Nemocný je bledý, opocený, s periferní cyanózou, rychlým povrchním dýcháním a tachykardií při nitkovitém pulzu. Vyvíjí se hypoxie s hypotenzí, oligurií až anurií. Útlum vědomí rychle přechází v koma v důsledku hypoxie mozku.

Léčba musí být intenzivní již od prvních příznaků. Při trvalém měření centrálního žilního tlaku a sledování hodinové diurézy podáváme plazmaexpandery (Dextran) a roztoky krystaloidů tak, abychom udrželi dostatečný průtok krve základními životními centry. Včas nasazujeme vazoaktivní látky (dopamin). Aplikujeme kortikoidy ve vysokých dávkách, podáváme kyslík v dávce kolem 5 - 8 l/min. (Astrup - sledování), k podpoře srdeční činnosti kardiotonika. Udržujeme homeostázu (korekce stavu vnitřního prostředí - bikarbonát), přetrvává-li oligurie (akutní tubulární nekróza) podáváme manitol a furosemid, vzácně je nezbytná i dialýza. Na prvním místě je tedy protišoková léčba a antibiotika přicházejí na řadu hned po zvládnutí progrese šoku. Známe-li infekční agens a jeho citlivost, podáme antibiotika cíleně. Neznáme-li vyvolavatele, volíme širokospektré baktericidní antibiotikum. U lehčích forem šoku a při včas zahájené terapii je prognóza onemocnění relativně dobrá. U těžkých perakutně probíhajících forem, nebo pozdě zahájené léčbě, je úmrtnost až přes 50 %.

Chronická urosepse mívá naopak průběh zcela nenápadný. V klinickém obraze mohou dominovat gastrointestinální symptomy. Nemocný trpí nechutenstvím, slabostí, apatií a ubývá rychle na váze. Teploty bývají jenom odpoledne a nebývají vysoké. Také urologická symptomatologie je poměrně chudá. U překážek infravezikálních zastihneme nevelké mikční obtíže a u blokád supravezikálních jenom nevýrazné bolesti v bedrech. Objektivně prokážeme většinou masivní pyurii, bakteriurii a vysokou leukocytózu.

Léčbou se snažíme odstranit, pokud to stav nemocného dovoluje, přímo příčinu chronické urosepse. U těžších stavů volíme nejprve derivaci moče podle lokalizace překážky a teprve ve druhé době její odstranění. Nasazujeme dlouhodobou cílenou chemoterapii.

Záněty ledvin

Akutní pyelonefritida

Akutní pyelonefritida je zánětlivé onemocnění, které postihuje jak parenchym, tak pánvičku ledviny. Zánět má často hnisavý charakter. Postižená ledvina bývá zvětšená v důsledku zánětlivého edému. Hnisavý exudát se šíří v kanálcích a intersticiu. Zánětlivé infiltráty sahají od kory až k papile. V parenchymu se objevují mnohočetné žlutavé abscísky s hemoragickým lemem, urotel kalichopánvičkového systému vykazuje akutní zánětlivé změny. V pokročilých případech je ledvina nakonec prostoupena četnými abscesovými dutinkami vyplněnými hnisem.

Etiopatogeneze pyelonefritidy je velmi různorodá. Šíření infekce do ledviny probíhá nejčastěji ascendentní cestou z dolních vývodných cest a genitálu. Zřídka se infekční agens dostává do ledviny hematogenní cestou. Spíše hypotetická je možnost lymfogenní propagace (lymfatickými spojkami ze střevního traktu do prostaty a močového měchýře u mužů a periuterinními lymfatiky do dolních močových cest u žen). Častější je možnost přímého šíření zánětu (per continuitatem) z bezprostředního okolí urogenitálního systému (záněty střevní - divertikulitida, Crohnova choroba, sousední zánětlivá ložiska - abscesy intraperitoneální nebo pánevní u žen, píštěle z GIT).

Ascendentní pyelonefritida - infekce močového měchýře přes močovou trubici s následným zánětem ledviny je daleko častější u žen. Krátká uretra dívek a žen a její blízkost anu umožňuje jednodušší přístup infekčního agens do dolních močových cest. Okolí krátké ženské uretry bývá kolonizováno střevní nebo poševní flórou, která může snadno proniknout do močové trubice a močového měchýře v průběhu sexuálního styku nebo uretrální manipulace (nesprávná technika ošetření konečníku po stolici).

Vznik pyelonefritidy při cystitidě je závislý na virulenci bakterií, kvalitě antimikrobiálních obranných mechanizmů, přítomnosti nebo chybění vezikoureterálního refluxu, kvalitě peristaltiky močovodů a vnímavosti ledvinné tkáně k infekci. Infekce proniká do parenchymu ledviny pyelorenálním refluxem, který vzniká při zvýšeném intrapelvickém tlaku. Cestou refluxů se vrací moč do sběrných kanálků (reflux pyelotubulární), do intersticia ledviny (reflux pyelointersticiální) i do lymfatických cév (reflux pyelolymfatický). Infekce se tak dostává přímo do krevního oběhu a výsledkem je rychle se rozvíjející septický stav.

Mužská uretra poskytuje lepší ochranu před ascendentní infekcí jak svojí anatomickou konfigurací, tak antibakteriálními faktory, které obsahuje prostatický sekret. U mužů je ascendentní infekce většinou sekundární a je třeba pátrat po eventuální infravezikální obstrukci.

Sekundární pyelonefritida (obstrukční pyelonefritida) je podmíněna stázou infikované moče. Překážka v odtoku moče může být organická (nádor, konkrement, striktura), funkční (vezikoureterální reflux) nebo neurohumorální (neurogenní poruchy odtoku moče, hormonální vliv na motilitu močových cest - gravidita). Ke klinickému obrazu akutní pyelonefritidy se druží příznaky příslušné obstrukční uropatie.

Těhotenská pyelonefritida má určitá specifika determinovaná fyziologií těhotenství. Horní vývodné močové cesty jsou hypotonické a mají zpomalenou motoriku jak působením sníženého tonu příčně pruhované svaloviny v graviditě působením zvýšené hladiny progesteronu, tak mechanickým útlakem močovodů zvětšující se dělohou. Třetina žen má ve třetím trimestru gravidity asymptomatickou ureterohydronefrózu, větší na straně hřbetu plodu (většinou vpravo). Incidence ascendentní pyelonefritidy je výrazně zvýšená u žen, které měly před graviditou asymptomatickou bakteriurii. V diagnostice je třeba především odlišit sekundární pyelonefritidu na podkladě městnání při ureterolitiáze. Základní vyšetřovací technikou je sonografie, v posledním trimestru je v nevyhnutelných případech možné omezené využití rtg technik. Při blokádě horních vývodných cest zavádíme do ledviny pig-tail katetr, který ponecháme nejméně do ukončení gravidity (lépe do konce šestinedělí) a po extrakci pig-tail katetru stav kompletně dovyšetříme. Zcela výjimečně musíme blokádu řešit zavedením punkční nefrostomie za sonografické kontroly. Terapie akutní infekce je omezena na výběr preparátů bezpečných pro plod. Po celou dobu gravidity jsou to především peniciliny (penicilin, ampicilin, syntetické peniciliny) a cefalosporiny. Akutní pyelonefritidu je třeba léčit za hospitalizace jako rizikové těhotenství.

Hematogenní pyelonefritida vzniká jako sekundární hnisavý zánět ledviny při septikopyémii, zejména stafylokokové. Zdrojem může být bakteriální endokarditida nebo periferní hnisavé afekce (kožní, tromboflebitida). Infekčním agens jsou nejčastěji stafylokoky. Při difúzním postižení vnikají mikroby do ledviny jako embolické shluky bakterií a fragmentů infikovaných trombů. Vznikají metastatické abscesy a zhnisané septické infarkty. Hnisavý zánět v intersticiu ledviny se rychle rozšíří na kalichy a pánvičku a tak se vyvinutá hematogenní pyelonefritida v patologicko - anatomickém ani v klinickém obraze neliší od pyelonefritidy ascendentní.

Klinický obraz pyelonefritidy je ovládán celkovými septickými projevy i příznaky místními (z vlastního zánětu ledviny, obstrukční uropatie, zánětu dolních močových cest). Onemocnění začíná většinou náhle vysokou horečkou septického charakteru, zimnicí a třesavkou. Nemocný je schvácený, malátný, má výraznou tachykardii, nechutenství, nauzeu, někdy zvrací, mohou se objevit průjmy. Vyčerpanost a apatie může přejít do dezorientace. Objevuje se stálá spontánní i palpační bolest v bederní krajině se zřetelným napětím bederního svalstva a symptomy cystitidy: polakisurie, nykturie, strangurie a urgence. Při fyzikálním vyšetření je tapottement výrazně pozitivní. Moč je zkalená, koncentrovaná, může se objevit oligurie až anurie. Mikroskopicky nalezneme většinou pyurii, hematurii, proteinurii, někdy hyalinní a granulované válce. V séru je signifikantní leukocytóza. U hematogenních zánětů na samém počátku choroby nalezneme v sedimentu jenom ojedinělé leukocyty, erytrocyty a někdy bakterie. Bakteriurie ale nemusí být přítomna vůbec.

Diagnostika je zaměřena v první řadě na pátrání po močové stáze a její příčině. Vyšetříme moč chemicky a mikroskopicky a současně odešleme vzorek moče ke kultivaci. V teplotní špičce odesíláme ke kultivaci také vzorek krve na hemokulturu. Krevní obraz (leukocytóza, anémie, trombocyty), základní biochemické testy ledvinných funkcí (urea, kreatinin, mineralogram), hemokoagulační testy a u těžších stavů vyšetření vnitřního prostředí (Astrup) jsou další standardní vyšetření. Sonograficky vyšetříme obě ledviny a močový měchýř (městnání v ledvině, konkrementy, infravezikální obstrukce, reziduální moč v měchýři), podle stavu nemocného a sonografického nálezu doplníme vylučovací urografii (při sonografickém nálezu městnání ve vývodných cestách akutně). Jestliže je vylučovací urografie kontraindikována, musíme volit ascendentní ureteropyelografii. Vyšetřovací spektrum můžeme doplnit o CT (podezření na absces ledviny), izotopové vyšetření, výjimečně o angiografii (DSA). Diferenciálně diagnosticky musíme zvažovat především náhlou příhodu břišní, gynekologické akutní zánětlivé onemocnění (pelveoperitonitida, adnexitida, parametritida), u mužů také akutní prostatitidu nebo orchiepididymitidu. Akutní pyelonefritidu musíme odlišit od vzácného abscesu ledviny nebo perirenálního abscesu.

Průběh a prognóza akutní pyelonefritidy závisí na včasné diagnóze a adekvátní léčbě. Je-li rozpoznána včas a ihned je zahájena odpovídající léčba, je její průběh nekomplikovaný. V opačném případě, zvláště nerozpoznáme-li včas městnání moče nad překážkou ve vývodných cestách, může být prognóza vážná. Komplikovaný průběh mají infekce multirezistentními kmeny. Při rozvinuté sepsi hrozí septický šok, diseminovaná intravaskulární koagulace, multiorgánové selhání. U perakutně probíhajících forem, zejména oboustranných, může onemocnění skončit během několika dnů smrtí. Fatální průběh mívá i extrémně vzácná pyelonefritida emfyzematózní u diabetiků, kde patogen (obvykle Escherichia coli) tvoří v nekrotické infikované tkáni plyn (bakteriální fermentací glukózy).

Léčba pyelonefritidy vyplývá z etiopatogeneze onemocnění. U primárních neobstrukčních pyelonefritid spočívá v podávání baktericidních antibiotik se širokým spektrem. S výsledkem kultivace, identifikací infekčního agens a jeho citlivosti, terapii zahájenou empiricky upravujeme. Důležitý je vyšší přívod tekutin (perorálně nebo intravenózně) a podání spazmolytik. U obstrukčních pyelonefritid je většinou nezbytná rychlá derivace moče nad překážkou (měchýřovou cévkou, punkční nefrostomií), při celkově dobrém stavu nemocného je možné přímé odstranění překážky. U perakutně probíhajícího jednostranného hnisavého zánětu (abscedující pyelonefritida, emfyzematózní pyelonefritida) někdy jenom akutní nefrektomie může zachránit život nemocného.

Chronická pyelonefritida

Chronická pyelonefritida se vyvíjí nejčastěji jako následek nesprávně léčené a nedostatečně doléčené infekce v močových cestách. Ledvina bývá menší, nerovného povrchu s četnými jizvami. Nejdříve je postižen tubulární aparát, později i glomeruly a vyvíjí se svraštělá pyelonefritická ledvina. Proces bývá často oboustranný. Jako rizikové faktory usídlení chronické infekce v ledvině se uplatňují především všechny typy obstrukcí vývodných močových cest (zejména litiáza, instrumentální výkony v uropoetickém traktu, dlouhodobá katetrizace, anatomické anomálie urogenitální, těhotenství, diabetes mellitus, kolagenózy nebo abuzus fenacetinu. Chronická pyelonefritida se může vyvinout i na podkladě neinfekční intersticiální nefritidy.

Klinická symptomatologie je nevýrazná. Onemocnění se projevuje spíše celkovými příznaky, únavností, nechutenstvím, bolestmi hlavy, občasnými tupými bolestmi v bedrech a někdy subfebriliemi. Moč bývá někdy kalná, páchnoucí, nalezneme pyurii a bakteriurii, občas hematurii. Nález v moči může být ale zcela minimální. Tubulopatie je příčinou izostenurie nebo hypostenurie. Edémy nepatří k typickému klinickému obrazu. Pravidlem je zvýšená sedimentace erytrocytů a více jak polovina nemocných má hypertenzi.

Diagnostika chronické pyelonefritidy je velmi obtížná právě v iniciálních stadiích, kdy je léčba nejúčinnější. Je třeba nejprve odlišit infekci ledvin od infekce dolních močových cest. Nejpřesnější jsou techniky invazivní - perkutánní aspirace vzorků moče z pánviček ledvin nebo separovaný odběr vzorků z pánviček ureterální katetrizací. Nejpoužívanější je modifikovaný Fairleyho “washout” test, kdy odebereme první vzorek moče z měchýře, měchýř kompletně vyprázdníme katetrem, vypláchneme fyziologickým roztokem a z posledního výplachu odebereme druhý vzorek. Do měchýře potom instilujeme 40 ml 0,2 % neomycinu. Za 20 - 30 minut odebereme třetí vzorek moče. Všechny tři vzorky jsou zpracovány stejnou metodou kultivace. Ledvinnou infekci předpokládáme, jestliže druhý vzorek obsahuje více jak 3 000 mikroorganizmů/ml nebo více než 5 krát více bakterií proti vzorku fyziologického roztoku z posledního výplachu měchýře. Infekci pokládáme za měchýřovou, jestliže třetí vzorek (odebraný 20 - 30 minut po výplachu měchýře) je sterilní. Neinvazivní metody jsou méně přesné - například “antibody-coated” testy bakterií (bakterie z ledviny bývají fluorescent pozitivní, bakterie z měchýře negativní). Při potvrzení nálezu infekce ledviny je třeba diferencovat primární nebo sekundární postižení. U postižení sekundárního musíme rozpoznat základní patologický proces, který umožňuje rozvoj chronické infekce. Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit jinak etiopatogeneticky podmíněné procesy vedoucí k renální insuficienci (chronická intersticiální nefritida, glomerulopatie, cévní onemocnění ledviny, hypoplastické nebo dysplastické ledviny).

Léčba vyžaduje především operační řešení příslušné obstrukční uropatie nebo plastickou úpravu refluxu. Infekce vyžaduje dlouhodobou, cílenou terapii antibiotiky nebo chemoterapeutiky. U rezistentních kmenů můžeme účinku léčby napomoci úpravou pH moče alkalizací nebo acidifikací. V některých případech lze užít aktivní imunoterapii autovakcínami nebo specifickými anatoxiny (Pseudomonas, Proteus). Vždy je třeba léčit i eventuální sdružená onemocnění (diabetes mellitus, fokální ložiska). Nemocné musíme dlouhodobě sledovat.

Xantogranulomatózní pyelonefritida je vzácná forma hnisavého zánětu ledviny provázející některé chronické infekce a vyskytující se nejčastěji u žen středního a staršího věku. Etiologie onemocnění je neznámá, ale souvisí s infekcí a městnáním moče v dutém systému ledviny. Infekčním agens jsou převážně gramnegativní bakterie (Proteus, E. coli, výjimečně anaeroby). Patologický proces je obvykle jednostranný. Může postihovat nejen ledvinu, ale i perirenální tuk a šířit se v retroperitoneu. Ledvina bývá zvětšená žlutobělavými uzly zánětlivě změněného parenchymu s hemoragiemi, rozpadovými nekrózami a abscesy. Dutý systém je vyplněn hnisem, často s konkrementy. Typický je mikroskopický nález velkých histiocytů obsahujících převážně lipidy (xantomové buňky), velmi podobných vodojasným buňkám karcinomu ledviny. Klinicky se onemocnění projevuje bolestmi v bedrech, horečkou, třesavkou, nechutenstvím a hubnutím. V moči nacházíme pyurii, proteinurii a mikroskopickou hematurii. V krvi potom anémii a výraznou leukocytózu. Při fyzikálním vyšetření zastihneme palpační bolestivost v krajině ledviny, která bývá hmatná, horečku a hypertenzi. Na vylučovací urografii bývá rtg afunkce, konkrementy, někdy kalcifikace v parenchymu. Sonografie a počítačová tomografie ukazují pseudotumorózní masy s destruktivními změnami v ledvině. Diferenciálně diagnosticky je obtížné odlišení od karcinomu ledviny. Patognomický je pouze cytologický průkaz xantomových buněk.

Léčba spočívá v nefrektomii, která bývá obtížná pro těžkou perinefritidu. Zcela výjimečně je možná resekce postižené části ledviny.

Intersticiální nefritida a nekrotizující papilitida jsou onemocnění, která spolu úzce souvisejí. Nekrotizující papilitida je výsledkem primární nekrózy ledvinných papil při postižení výživných cév. Vlastním podkladem bývá akutní nebo chronická intersticiální nefritida různě etiologicky podmíněná. Role infekce v etiopatogenezi nekrotizující papilitidy je stále nejasná. Akutní papilární nekróza obvykle souvisí se závažným zánětlivým procesem intersticia ledviny, ale častěji ji zastihneme v souvislosti s chronickou intersticiální nefritidou bez vztahu k infekci, například u nemocných s protrahovaným užíváním analgetik (analgetická nefropatie), zejména po fenacetinu (fenacetinová ledvina). Etiopatogeneticky se tu uplatňuje také hypertenze, obstrukční nefropatie (městnání v ledvině), nefrolitiáza, hyperkalcémie nebo diabetes mellitus (Güntherova nekróza). Nekrotická tkáň bývá většinou sekundárně infikovaná, ale přítomnost bakteriální infekce není pro rozvoj onemocnění nezbytná. Diagnózu může podpořit sonografické vyšetření. Jistotu dává mikroskopické vyšetření vymočené renální papily. Odchod nekrotické papily může způsobit i blokádu horních vývodných cest. Klinický obraz většinou odpovídá akutní pyelonefritidě. Nemocní mají bolesti v bedrech nebo v břiše, horečku a hematurii, v moči je od počátku masivní pyurie, hematurie a někdy bakteriurie, v krvi výrazná leukocytóza s typickým posunem doleva. Sterilní pyurie se vyskytuje až u poloviny nemocných. Některé formy onemocnění bez infekce v moči mohou probíhat zcela asymptomaticky až do projevů renální insuficience nebo symptomů akutní blokády horních vývodných cest nekrotickou papilou. Závažné poškození ledviny hrozí zejména u nemocných s chronickou nebo recidivující infekcí a vezikoureterálním refluxem. Perakutní průběh s těžkou bakteriální infekcí může být fatální.

Léčba je shodná s postupem u akutní pyelonefritidy, základem je dlouhodobá cílená antimikrobiální terapie. Současně je třeba ihned přerušit chronické užívání perorálních analgetik a pečlivě kompenzovat diabetes. Blokáda vývodných cest nekrotickou papilou si může vyžádat akutně derivaci moče perkutánní nefrostomií. Následně je třeba papilu odstranit obdobně jako konkrement, většinou endoskopicky.

Karbunkl ledviny nebo také kortikální absces ledviny se vyvíjí jako důsledek hematogenního šíření infekce ze vzdáleného hnisavého ložiska (většinou kožního). Vyvolavatelem je nejčastěji Stafylococcus aureus (90 %). Při postižení ledviny solitárním hnisavým vmetkem vzniká karbunkl ledviny. Hnisavé ložisko typicky klínovitého tvaru je prostoupeno četnými miliárními abscísky, které později splývají v rozsáhlý absces s mohutným kolaterálním zánětlivým edémem. Typický klinický obraz začíná náhle bolestí v kostovertebrálním úhlu provázenou zimnicí, třesavkou a horečkou. Jestliže karbunkl nekomunikuje s kalichopánvičkovým systémem nemá nemocný mikční symptomatologii. Leukocytóza s výrazným posunem doleva je pravidlem, ale není-li postižen také dutý systém, je nález v moči negativní a kultivace může být sterilní. Vylučovací urografie zřídka stanoví definitivní diagnózu. Upřesnění může přinést sonografie, CT a zejména scintigrafie pomocí značených leukocytů (galium citrát, indium ). Při nejistotě může být rozhodující perkutánní punkce ložiska a identifikace bakteriálního agens.

Léčba spočívá v podávání protistafylokokových baktericidních antibiotik a chirurgické drenáži ložiska (perkutánní technikou), teprve po jejím neúspěchu je indikována drenáž otevřenou cestou.

Kortikomedulární absces ledviny vzniká nejčastěji ascendentní infekcí gramnegativními tyčkami (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus), většinou na podkladě obstrukce, nefrolitiázy nebo vezikoureterálního refluxu. Predisponujícím faktorem bývá diabetes mellitus. Abscesy mohou být mnohočetné (abscedující pyelonefritida), jejich provalením přes pouzdro ledviny se vytvoří perinefritický absces. Klinický obraz odpovídá obrazu akutní pyelonefritidy s komplikovaným průběhem. Častější je nauzea a zvracení, závažnější průběh signalizuje výrazná malátnost, nechutenství a ztráta na váze. Klinická symptomatologie může imitovat onemocnění GIT. Fyzikální nález není pro kortikomedulární absces charakteristický. Je obdobný nálezům u chroničtěji probíhajících pyelonefritid. V séru je leukocytóza, sedimentace erytrocytů je zvýšená, v moči je (na rozdíl od karbunklu ledviny) masivní pyurie a bakteriurie. Také hemokultura je u kortikomedulárního abscesu častěji pozitivní než u kortikálních abscesů ledviny. Diagnózu pomůže stanovit vylučovací urografie, sonografie a zejména CT, kde se absces jeví jako ohraničené hypodenzní ložisko.

Léčba vyžaduje cílenou dlouhodobou antibiotickou terapii a chirurgickou úpravu vyvolávající příčiny (obstrukce, nefrolitiáza).

Pyonefros představuje ireparabilní chronickou hnisavou destrukci jak parenchymu, tak vývodných močových cest. K vytvoření pyonefrózy dochází pokračující hnisavou destrukcí parenchymu u abscedující pyelonefritidy nebo karbunklu ledviny a jejich provalením do dutého systému ledviny, další destrukcí ledviny kortikomedulárním abscesem nebo hnisavou infekcí do té doby sterilní hydronefrózy. Dutý systém je ve všech případech vyplněn hnisavou močí nebo přímo hnisem. Při pokračující destrukci parenchymu se celá ledvina mění ve sklerotický vak vyplněný septickým materiálem. Při palpaci může imponovat jako tuhý, hrbolatý nádor. Močovod bývá rovněž ztluštělý a vazivově fixovaný. Pyonefrózy dělíme na otevřené (volný odtok hnisavé moče nebo hnisu do měchýře), intermitentní (při překážce ventilového charakteru) a zavřené (s úplným uzávěrem vývodných cest). Ke klinickému obrazu patří trvalé tupé bolesti v bederní krajině bez propagace. U otevřených pyonefróz je masivní pyurie, ale nemusí být teploty ani výrazné bolesti. U zavřených pyonefróz bývá nález ve vymočené moči negativní, jsou příznaky rozvinuté septikémie, vysoké teploty, výrazné bolesti v bederní krajině, které se zhoršují vleže. Na vylučovací urografii je vždy rtg afunkce. Nález potvrdí sonografie nebo počítačová tomografie. Při cystoskopii můžeme vidět vyměšování hustého smetanového hnisu z ureterálního ústí.

Léčba v akutním septickém stavu spočívá v perkutánní punkční nefrostomii s adekvátní antibiotickou terapií. Rozsáhlá destrukce ledviny si prakticky vždy následně vyžádá nefrektomii. Méně často je indikována akutní nefrektomie.

Perinefritický absces vzniká nejčastěji provalením kortikomedulárního abscesu do perirenálního prostoru ohraničeného Gerotovou fascií. Méně častá je perirenální propagace infekce při obstrukční pyelonefritidě nebo při dekubitální nekróze parenchymu u litiázy. Většinou jde o infekci gramnegativními bakteriemi. Poměrně zřídka vzniká stafylokokový absces perforací malých korových abscesů u hematogenní pyelonefritidy nebo při ruptuře karbunklu ledviny. Vzácně je možný i přestup infekce per continuitatem z abscesu nitrobřišního. Onemocnění se projevuje horečkou, třesavkou a spontánní bolestí v krajině ledviny. Při pohmatu, někdy již pohledem, zjišťujeme vyklenutí v bederní oblasti, prosáknutí nebo i zarudnutí kůže a stažení bederních svalů. V moči najdeme masivní pyurii, v krvi leukocytózu. Při úplné blokádě močovodu z postižené ledviny je ovšem nález v moči negativní. Je-li postižen prostor vně od Gerotovy fascie, mluvíme o paranefritickém abscesu. Pokročilý hnisavý proces často tenkou Gerotovu fascii destruuje. Při šíření abscesu do malé pánve se objevuje psoatický příznak (pokrčená končetina na postižené straně). Diferenciálně diagnosticky musíme uvažovat komplikace onemocnění okolních orgánů (sběhlý absces při tuberkulóze obratlů, extraperitoneální perforace při divertikulitidě tlustého střeva).

Léčba záleží v operační drenáži příslušného příledvinného prostoru a cílené terapii antibiotiky. Po zvládnutí akutního stavu je třeba s určitým odstupem řešit příčinu vzniku abscesu. Nezřídka si rozsáhlý abscedující zánět ledviny vynutí nefrektomii.

Záněty močovodu

Primární záněty postihující samostatně močovod se nevyskytují. Zánět sliznice močovodu bývá součástí infekčního postižení horních nebo dolních močových cest. Častější je při vezikoureterálním refluxu, konkrementech nebo po instrumentacích. Klinickou důležitost mají spíše důsledky lokální zánětlivé reakce močovodu (striktura po spontánním odchodu či odstranění konkrementu nebo po instrumentálních poraněních). Diferenciálně diagnosticky (zejména při rtg vyšetření) je třeba myslet na možnost výskytu ureteritis cystica.

Záněty močového měchýře

Akutní cystitida

Vzniká převážně infikováním sliznice měchýře ascendentní cestou. Z anatomických důvodů je daleko častější u žen. Jako podpůrné faktory se uplatňují různé typy infravezikálních obstrukcí, nádory měchýře, poškození mechanická (cévkování, cizí těleso v měchýři), fyzikální (ozáření), diabetes mellitus, alergická zátěž a další vlivy (prochlazení, alkohol, sexuální excesy). U žen jsou časté i lokalizované formy cystitidy (uretrotrigonitida) v souvislosti s infekcemi a záněty zevních nebo vnitřních rodidel (cervicitis, kolpitis). Cystitidy virového původu jsou častější u dětí (adenoviry). Klinický obraz akutního zánětu měchýře je zcela typický. Náhle se objevuje časté bolestivé nucení k mikci (tenezmy) a pálení, řezání při močení (strangurie), zvláště při domočování. Průběh nekomplikované cystitidy je afebrilní. V moči bývá mikroskopická pyurie a bakteriurie. Patologicko-anatomicky je nejčastější cystitida katarální a hemoragická, která bývá doprovázena makroskopickou hematurií. Méně častá je cystitida pseudomembranózní s odlučujícími se celými vrstvami epitelu v důsledku nekrotizujícího pablánového zánětu. Vzácné jsou cystitidy flegmonózní a gangrenózní. U cystitidy flegmonózní jde o neohraničený hnisavý zánět ve stěně měchýře. U cystitidy gangrenózní jde o putridní bakteriální infekci na bázi ischemické nekrózy měchýřové stěny. Tyto těžké formy zánětů se v poslední době objevují v souvislosti s abusem některých typů drog. Při stanovení diagnózy akutního zánětu měchýře je třeba odlišit akutní exacerbaci chronického zánětu, tbc měchýře, specifický zánět měchýře po terapeutické aplikaci BCG vakcíny do měchýře, litiázu, nádor nebo cizí těleso v měchýři. V akutní fázi onemocnění je kontraindikováno instrumentální vyšetření.

Léčba vyžaduje klid, teplo, zvýšený přívod tekutin, cílenou léčbu infekce a většinou spazmolytika nebo analgetika. Antibiotika jsou nezbytná u komplikovaných zánětů.

Akutní uretrální syndrom (u žen) je syndrom, který zahrnuje dysurie, strangurie a polakisurie u žen, kde při bakteriální kultivaci zastihneme jenom nesignifikantní bakteriurii nebo dokonce sterilní moč. Mnohdy se při základní symptomatologii objevují různé další mikční obtíže. Při této symptomatologii je třeba především vyloučit bakteriální cystitidu nebo gynekologický zánět (mykotická vulvitida, kolpitida, cervicitida). Ženy s akutními mikčními potížemi, u kterých neprokážeme klasický bakteriální zánět, mohou mít akutní uretrální syndrom. Je ovšem třeba vyloučit další možné organické příčiny symptomatologie. Etiopatogeneticky jde o nehomogenní diagnózu. Zahrnuje skupinu žen s pyurií a nesignifikantní bakteriurií, skupinu žen, která má kultivačně pozitivní záchyt nějakého sexuálně přenosného agens (nejčastěji Chlamydia trachomatis) a ženy, kde žádný vyvolavatel infekce nebyl prokázán, ale obtíže paradoxně příznivě reagují na antibiotickou léčbu. Poslední skupina žen nemá v moči pyurii ani infekční agens a na léčbu antibiotiky nebo chemoterapeutiky nereaguje. Jde o malou skupinu nemocných, kde jde nejspíše o funkční obtíže.

Léčba u prvních třech skupin záleží v podávání antibiotik (tetracyklin, erytromycin). Terapie poslední skupiny je velmi obtížná. Můžeme vyzkoušet antihistaminika, kortikoidy, alfa-sympatolytika nebo parasympatolytika. V neposlední řadě může po základním zklidnění stavu pomoci vnitřní uretrotomie (i když je kalibrace uretry normální).

Chronická cystitida

Zahrnuje celou řadu onemocnění, která mají mnohdy velmi odlišnou etiopatogenezi. Patří sem především chronické cystitidy bakteriální, chronické cystitidy nebakteriální a intersticiální cystitida. Je třeba upozornit na to, že mikroskopické nálezy u některých chronických cystitid mohou být měchýřovou prekancerózou.

Chronická cystitida bakteriální se vyskytuje především jako zánětlivá komplikace jiného základního onemocnění (nádory, konkrementy, infravezikální obstrukce, tbc, neurogenní měchýř). Může provázet záněty genitálu (kolpitida, cervicitida, adnexitida, prostatovezikulitida). Vzácněji se měchýř infikuje per continuitatem při zánětech v okolí (divertikulitida, apendicitida, Crohnova choroba). Chronický proces navazuje zpravidla na proběhlé stadium akutní formy zánětu. Symptomatologie zahrnuje polakisurie, tenezmy, dysurie, strangurie, ale onemocnění může probíhat i zcela asymptomaticky. Moč bývá zkalená, nalezneme pyurii (mnohdy překvapivě jenom mikroskopickou), bakteriurii, většinou také mikroskopickou hematurii. Diagnózu vyvolávajícího onemocnění stanovíme pomocí vylučovací urografie, eventuálně ascendentního rtg vyšetření, mikční cystografie a instrumentálního vyšetření dolních močových cest (kalibrace ženské uretry, cystouretroskopie). Při negativních nálezech je třeba myslet také na onemocnění okolních orgánů.

Léčba může být úspěšná jenom při zjištění a odstranění příčiny chronicity onemocnění. Je nutná dlouhodobá terapie antibiotiky nebo chemoterapeutiky podobně jako u chronické pyelonefritidy na podkladě opakovaných kultivačních vyšetření moče. Mnohdy vyžaduje léčba spolupráci s dalšími odborníky (gynekolog, chirurg).

Chronická cystitida nebakteriální zahrnuje nehomogenní skupinu nemocných s urologickou symptomatologií při radiační cystitidě, neinfekční hemoragické cystitidě, alergické cystitidě nebo s různými psychosomatickými syndromy.

Postiradiační cystitida se vyvíjí u některých žen po ozáření pro karcinom děložního hrdla, jiného gynekologického nádoru nebo karcinomu rekta a u mužů po aktinoterapii pro karcinom prostaty nebo rekta. Vyskytuje se také po ozáření primárního nádoru močového měchýře. Projevuje se mnohdy po řadě měsíců po aktinoterapii symptomatologií dráždivého měchýře. Nemocní mají polakisurii, tenezmy, urgence, občas strangurie. Stěna měchýře je fibrózně změněná, při cystoskopii je sliznice bledá s četnými teleangiektaziemi. Jímavost měchýře je výrazně zmenšená.

Léčba závisí na stupni postižení močového měchýře. Lehčí postižení může zlepšit konzervativní léčba parasympatolytiky. Závažnější stavy řešíme augmentací měchýře (zvětšením jeho kapacity pomocí exkludované střevní kličky). Zcela výjimečně musíme volit derivaci moče.

Hemoragická cystitida non-infekční se vyskytuje u některých nemocných po aktinoterapii (karcinom děložního hrdla nebo měchýře), po aplikaci cytostatik do měchýře pro povrchní nádor nebo po systémové aplikaci cytostatik (cyklofosfamid). Projevuje se opakovanou makroskopickou hematurií, mnohdy masivní, vyžadující opakované převody krevní.

Léčba je velmi svízelná. Transuretrální koagulace není vždy úspěšná, protože sliznice stěny měchýře je velmi křehká a krvácení se zhoršuje při každém doteku. Krvácení může pomoci zastavit katetrizační embolizace vnitřních ilických artérií nebo instilace 3 % formalinu do měchýře katetrem, který na 30 minut uzavřeme a obsah potom vypláchneme 10 % alkoholem.

Alergická cystitida je spíše termínem pro vyjádření hypotetických alergických projevů sliznice měchýře na určitou noxu. Diagnózu uvažujeme při recidivujících cystitických projevech bez průkazu infekce v moči s negativním mikroskopickým nálezem v močovém sedimentu a neprokážeme žádnou další možnou příčinu obtíží. Pečlivou anamnézou můžeme odhalit podezření na možný alergen (složky potravy).

Léčba spočívá v pátrání po vyvolávající příčině (kožní testy), podávání antihistaminik, eventuálně desenzibilizaci.

Intersticiální cystitida je závažné onemocnění dosud neznámé etiologie, které postihuje většinou ženy středního věku (6 - 11krát častěji než muže). Původně byla intersticiální cystitida (IC) spojována s chronickou bakteriální infekcí měchýřové stěny a to jak s ascendentním průnikem agens do stěny měchýře přes poškozenou bariéru epitelových buněk, tak s kolonizací měchýřové stěny při hematogenní diseminaci. Kultivací z bioptických vzorků ze stěny močového měchýře se nepodařilo tuto hypotézu prokázat. Obecně dnes platí, že negativní kultivace moče spíše podporuje diagnózu intersticiální cystitidy. Mikroskopické nálezy subslizničního edému a fibrózy vedly k podezření na lymfatickou obstrukci jako etiopatogenetickou příčinu onemocnění, ale ani tato teorie se nepotvrdila. Protože laterální komprese lumbálního kořene L5 produkuje obdobnou bolest jakou vídáme při IC, byla vyslovena suspekce na možné postižení intramurálních a perivezikálních nervových svazků, eventuelně lokální perineuritidu v této oblasti. Později byla skutečně nalezena proliferace sympatických nervových vláken v subslizničním vazivu a detrusoru měchýře u nemocných s IC. V posledních letech se zvažovala také etiologie imunologická, protože u řady nemocných s IC byla vyšší incidence alergických a autoimunních onemocnění. Ovšem normální nálezy lymfocytů v periferní krvi nepodporují teorii autoimunního mechanizmu vzniku IC. Nejpravděpodobněji jde o multifaktoriální etiopatogenezi, kde může jít o neznámá agens v moči a neznámé defektní mechanizmy, které mohou vyvolat toto onemocnění u vnímavých nemocných.

Základními příznaky onemocnění jsou polakisurie, nykturie, výrazné urgence a suprapubické bolesti při větší náplni měchýře (již kolem 100 ml moče). Bolest se může promítat i do perinea. Jímavost měchýře je výrazně snížená. Nemocní nemívají strangurie, při předržení moče se objevuje makroskopická hematurie. Moč je většinou sterilní. Diagnosticky nejdůležitější je nález při cystoskopii v celkové anestézii. Po naplnění měchýře na jeho maximální jímavost (při tlaku do 80 cm H O) vyčkáme asi 1 minutu, potom část náplně vypustíme a všímáme si nálezu na sliznici. Můžeme najít krvácející petechie, trhliny sliznice nebo podslizničních hemoragie místy až jahodového vzhledu (glomerulace) nebo klasický obraz ulcerací s denudací sliznice měchýře (Hunnerovy vředy). Celé okolí léze má obvykle zcela normální vzhled, ale jímavost měchýře se pohybuje kolem 50 - 80 ml. Typické vředové léze se vyskytují u méně než 15 % nemocných. Diagnózu potvrdí hluboká biopsie z měchýřové stěny (včetně svaloviny). U nemocných s klasickou ulcerózní formou histologie potvrdí nález slizničních ulcerací a prokrvácení, granulační tkáň, zánětlivou infiltraci, submukózní edém, perineurální infiltráty a významně zvýšený počet mastocytů v detrusoru, což je důležitým mikroskopickým vodítkem v diferenciální diagnostice proti chronickým bakteriálním zánětům měchýře. Nemocní s non - ulcerózní formou IC nemají výrazněji alterovanou sliznici a jenom mírnou zánětlivou odpověď ve smyslu malých mnohočetných slizničních trhlinek a subepiteliálních hemoragií. Fibrózní změny kolem ureterálních ústí mohou vést k vezikoureterálnímu refluxu. Onemocnění je třeba odlišit od nejrůznějších mikčních dysfunkcí, u kterých je jímavost měchýře zachovaná. U nemocných s refluxem je na postižené straně ureterohydronefróza, reflux potvrdíme mikční cystografií. Diferenciálně diagnosticky musíme zvažovat tbc měchýře, bilharziázu a karcinom měchýře (především ca in situ).

Léčba je velmi komplikovaná. Zkouší se hydraulické přepětí měchýře v anestézii, výplachy argent nitrátem nebo dimetyl sulfoxidem (DMSO), kortikoidy a antihistaminika. U konzervativně neovlivnitelných stavů připadá v úvahu augmentace měchýře (zvětšení kapacity) exkludovanou střevní kličkou.

Prekancerózy měchýře nebo nálezy u kterých nelze vyloučit možnost maligní transformace nacházíme při histologickém vyšetření u chronických cystitid poměrně často. Samotné biopsie se vesměs v těchto případech dělají pro makroskopické podezření z nádorového procesu ve stěně měchýře. Jsou charakterizované proliferativními nebo metaplastickými změnami urotelu, které většinou vyžadují dlouhodobé sledování (dispenzarizace). Převládají-li změny proliferativní, vzniká cystitida folikulární (granulární), kdy lymfatické folikuly pronikají do měchýře ve formě granul nebo cystitida papilární, která může být podkladem pro genezi papilomu až papilokarcinomu. Uroteliální atypická hyperplazie se může vyvinout v ca in situ nebo přímo v invazivní karcinom měchýře. Dlaždicobuněčná metaplazie je počátkem leukoplakie a možného zvratu v dlaždicobuněčný karcinom. Převládá-li žlázová metaplazie, vzniká cystitis cystica s tvorbou cystiček z Brunových epiteliálních čepů a cystitis glandularis, ze které se může vyvinout vzácně adenokarcinom. Přechodem mezi normálním urotelem a ca in situ je dysplazie. Dysplastické buňky jsou velké, okrouhlé a bazálně uložená jádra nejeví normální epiteliální polaritu. Nejsou zmnožené epiteliální vrstvy ani četnější mitózy. Dysplazie se vyskytuje ve třech formách: lehká, střední a těžká. Těžkou dysplazii je již obtížné diferencovat od ca in situ.

Záněty močové trubice

Akutní uretritida gonokoková patří mezi sexuálně přenosná onemocnění. Vyvolavatelem je Neisseria gonorrhoe. U mužů se kapavka obvykle manifestuje za 3 -10 dní po sexuálním styku pálením, řezáním při močení a hlenohnisavým až masivně hnisavým, žlutohnědavým výtokem z uretry. Symptomy se ale mohou objevit v rozmezí 12 hodin - 3 měsíce. Gonokoková uretritida perzistuje 3 - 7 týdnů a po 3 měsících je většina mužů asymptomatických. Také u žen je uretritida častou součástí obrazu kapavčité infekce. K diagnóze nás vede většinou již typická anamnéza. U zanedbaného onemocnění se při postižení prostaty objevuje polakisurie, nykturie a urgence, může se objevit epididymitida. Gonokoková infekce může vyvolat tendosynovitidu a artritidu. Nejčastěji napadeným kloubem bývá koleno. Vzácně může infekce postihnout další orgány (hepatitida, endokarditida, meningitida). Mikroskopicky nalezneme v sekretu intracelulární gramnegativní diplokoky lokalizované v neutrofilech. Sekret vždy vyšetřujeme i kultivačně. Výtěr z uretry je nejlépe odebrat ráno před první mikcí nebo alespoň 4 hodiny po poslední mikci na speciální transportní médium. Infekci gonokokovou často provází chlamydiová infekce, která bývá příčinou přetrvávajícího čirého výtoku (postgonokoková uretritida).

Léčba musí být zahájena včas, aby zabránila pozdním komplikacím z postižení zadní uretry, prostaty a semenných váčků. Častým následkem kapavky jsou striktury močové trubice, které vyžadují operační řešení. Striktury se manifestují mnohdy po několika letech od primární infekce. Vlastní léčba spočívá v podání antibiotik (cefalosporiny jednorázově a 7 dní tetracyklinová antibiotika - současná léčba chlamydiové infekce). Existují ovšem různá schémata léčby kapavky. Onemocnění podléhá povinnému hlášení podle zákona o pohlavních nákazách.

Akutní uretritida nespecifická je vyvolána převážně ascendentní infekcí, většinou sexuálně přenosnou. Pro podobnost anamnézy a symptomatologie je třeba k nim přiřadit i trichomonádovou uretritidu. Vzácně jde o záněty neinfekční.

Uretritida mikrobiální bývá vyvolána řadou různých infekčních agens. Nejrychleji se šířící a potencionálně nejzávažnější je infekce chlamydiemi (Chlamydia trachomatis). Je příčinou negonokokové uretritidy u 25 - 60 % heterosexuálních mužů. Velmi rozšířené jsou infekce mykoplazmaty (Ureaplasma urealyticum), které působí nespecifickou uretritidu u 20 - 50 % postižených mužů. Méně často jsou vyvolavatelem nespecifické uretritidy viry (Cytomegalovirus, Herpes simplex virus, adenoviry) nebo grampozitivní koky (stafylokoky, streptokoky). Zřídka jsou infekčním agens gramnegativní bakterie (Escherichia coli) nebo kvasinky (Candida albicans). Vzácný je Reiterův syndrom, kombinace uretritidy, konjunktivitidy a artritidy. Infekčním agens je většinou Chlamydia trachomatis. Podle klinických projevů uretritidy většinou nelze vyvolavatele identifikovat. Za 7 - 21 dnů se objevuje většinou čirý sklovitý výtok (ranní kapka), někdy hlenový, šedavý, hlenohnisavý až masivně hnisavý. Při mikci bývá svědění v průběhu uretry (někdy přetrvává i mimo mikci), mírné pálení až řezavá bolest. Diagnostika se opírá o anamnézu a speciální kultivační vyšetření výtěru z uretry. Vzorek výtoku odebereme nejlépe ráno před první mikcí nebo nejméně 4 hodiny po posledním vymočení.

Léčba spočívá v cílené terapii antibiotiky nebo chemoterapeutiky dle kultivační citlivosti, zvýšení diurézy, nedráždivé dietě s vyloučením alkoholu a zábraně sexuální reinfekce (kondom po dobu léčby). Chlamydiová infekce odpovídá dobře na terapii tetracykliny (léčba 7 dní). Primární léčbu ostatních uretritid můžeme zahájit kombinací doxycyklinu a erytromycinu. K úspěchu léčby je nezbytné vyšetřit sexuální partnerky nemocných a léčit je současně. Reinfekce jde často na vrub další nevyšetřené partnerky.

Trichomonádová uretritida je venerické onemocnění protozoární. Vyvolavatelem je bičíkovec Bičenka poševní (Trichomonas vaginalis - obr. 84). U mužů se projevuje za 3 - 4 dny po infekci řídkým šedavým nebo lehce žlutavým výtokem z močové trubice. U žen se objevuje žlutavý napěněný fluor. Mikční obtíže nebývají výrazné. Muži mívají mírné svědění i mimo mikci v průběhu močové trubice a při močení nevýrazné pálení. Ženy většinou mikční obtíže nemají. Pro diagnózu je rozhodující mikroskopický nález bičenky poševní ve výtěru z uretry, v močovém sedimentu nebo kultivační průkaz na speciálních tekutých půdách. Je třeba vyšetřit i sexuální partnerku, kde je obvykle průkaz bičenky z poševního stěru snadnější.

Léčba musí probíhat u obou sexuálních partnerů současně. Specifickým lékem je metronidazol. Během léčby je nezbytné vyloučit vzájemnou reinfekci partnerů.

Uretritida non-infekční zahrnuje uretritidu chemickou, specifickou senilní uretritidu u žen a můžeme k ní přiřadit také karunkulu uretry.

Uretritida chemická vzniká například po nevhodné instilaci některých látek do močové trubice (amatérské pokusy o léčbu kapavky instilací mýdlových roztoků nebo jodalkoholu). Někdy po lokální aplikaci některých léků (gely s antibiotiky při léčbě chronických prostatitid). U žen mohou způsobit chemickou uretritidu detergenty v koupelových přípravcích nebo antikoncepční spermicidní tyčinky.

Léčba je omezena většinou na zvýšení diurézy a prevenci sekundární infekce. Při značném edému sliznice uretry je vzácně potřebná dočasná derivace moče epicystostomií.

Senilní atrofická uretritida (u žen) postihuje ženy po menopause a je vyvolaná regresivními změnami vaginálního epitelu a obdobnými změnami v dolních močových cestách na podkladě hypoestrinizmu. V symptomatologii převažují iritační měchýřové příznaky - polakisurie, urgence a strangurie. Objektivně můžeme najít parciální everzi sliznice zevního meatu uretry, kterou je třeba odlišit od karunkuly uretry.

Léčba je zaměřena na estrogenizaci sliznice pochvy a dolních močových cest. Používáme vaginální estrogenní krémy a čípky. Stále více používaná substituční hormonální terapie tyto problémy prakticky eliminuje.

Karunkula uretry je benigní, tmavočervený, křehký vaskulární nádorek postihující zadní okraj zevního meatu ženské močové trubice. Vyvolává uretroragie, bolesti při močení nebo při sexuálním styku.

Léčba malé karunkuly je možná lápisováním nebo kryodestrukcí, velkou karunkulu je vhodnější exstirpovat.

Záněty prostaty a semenných váčků

Akutní prostatitida vzniká nejčastěji ascendentní cestou infekce z močové trubice, refluxem infikované moče do prostatického vývodu, lymfogenním přestupem ze zánětů v okolí (zánět hemoroidů, divertikulitida sigmatu, bakterie z rekta) nebo vzácněji krevní cestou při jiném zánětlivém onemocnění. Nejčastějším infekčním agens jsou gramnegativní tyčky (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa). Méně často jsou to enterokoky (Streptococcus faecalis). Ostatní grampozitivní koky vyvolávají akutní prostatitidu jenom velmi zřídka. Onemocnění začíná náhle vysokou teplotou se zimnicí a třesavkou spolu s nucením na moč i stolici. Nemocní mají dysurie, polakisurie, nykturie a zhoršující se bolesti v konečníku a na hrázi. Edém a spazmus v oblasti hrdla měchýře může způsobit retenci moče. Schvácenost a vyčerpanost nemocného dokresluje obraz těžkého septického stavu. Vážnou komplikací může být septický šok. Při vyšetření per rektum je nápadně bolestivá již indagace prstu do konečníku. Prostata bývá zvětšená s napjatým pouzdrem, prosáklá, výrazně bolestivá při sebemenším doteku. Absces prostaty se vyznačuje asymetrií nálezu, postižený lalok je větší, prosáklejší, může být hmatná fluktuace hnisu. Větší absces se může spontánně provalit do uretry, rekta nebo na perineum. Prostata a semenné váčky tvoří anatomický a funkční celek a často jsou postiženy zánětem současně jako akutní prostatovezikulitida. Vzácně dohmátneme izolovaně zvětšený, napjatý, značně bolestivý semenný váček a diagnostikujeme empyém semenného váčku.

Léčba vyžaduje klid na lůžku, podávání širokospektrých baktericidních antibiotik a tlumení bolestí spazmolytiky. Transuretrální instrumentace je v akutním zánětu kontraindikována. Při retenci moče je vhodnější suprapubická cystostomie než uretrální katetr. Po rychlém ústupu zánětu obvykle odezní i retence moče. Vytvořený absces prostaty je ale třeba ihned vyprázdnit transuretrální resekcí prostaty, transrektální punkcí a evakuací za sonografické kontroly (TRUS) nebo transperineální incizí s drenáží. Empyém semenného váčku většinou stačí opakovaně vyprázdnit a vypláchnout antibiotickým roztokem transperineálně za sonografické kontroly. Vzácně je po zvládnutí akutního stavu indikována vezikulektomie (laparoskopicky nebo otevřenou cestou).

Chronická prostatitida bakteriální je infekce, která nevyvolává akutní symptomatologii, přestože infekční agens bývá obdobné jako u prostatitidy akutní. Vyvolavatelem chronické prostatické infekce mohou být také chlamydie a mykoplazmata. Onemocnění je někdy chronickým pokračováním akutní prostatitidy, ale většinou se vyvíjí od začátku plíživě. Symptomy zahrnují nepříjemné tlakové pocity na hrázi nebo nad symfýzou, neurčité bolesti v konečníku, ve varlatech, podél semenného provazce nebo nad tříselnými vazy s propagací až do bederní krajiny. Někdy mívají nemocní nespecifické mikční obtíže. Zřídka uvádějí prostatoreu nebo hemospermii. Udávané poruchy v sexuální sféře nemusí s chronickou prostatitidou souviset. Řada nemocných nemá obtíže vůbec a prokážeme jenom asymptomatickou bakteriurii. Palpační nálezy bývají různorodé. Při vyšetření můžeme najít prostatu malou, tuhou, fibrózně změněnou, hrbolatou (krepitace - prostatolity) nebo také zvětšenou, měkkou, prosáklou až těstovité konzistence, většinou s neurčitou citlivostí. U chronického procesu předpokládáme současné postižení prostaty a semenných váčků a mluvíme o chronické prostatovezikulitidě. Pro diagnózu bývá rozhodující nález leukocytů a bakterií v exprimátu z prostaty (více jak 15 leukocytů na zorné pole), popřípadě přímé vykultivování infekčního agens z prostatického sekretu nebo ejakulátu. Někdy prokážeme současnou infekci v moči s klinickým obrazem sekundární cystitidy. Komplikací může být sekundární epididymitida. Pod obrazem chronické prostatitidy se někdy skrývají dysfunkce nezánětlivé povahy s poruchami v sexuální sféře označované jako prostatosexuální neuróza.

Léčba záleží v protrahované léčbě chemoterapeutiky nebo antibiotiky dle opakovaných kontrol citlivosti infekčního agens, nespecifické protizánětlivé léčbě (indometacin, ibuprofen) spolu s popudovou a fyzikální terapií. U starších nemocných zvažujeme transuretrální prostatektomii. Ve vybraných případech je vhodná psychosexuologická terapie.

Chronická prostatitida nebakteriální je nejčastějším z typů zánětů prostaty. Nemocní mají abnormální počet leukocytů v prostatickém exprimátu, ale kultivační vyšetření je negativní. Příčiny a etiopatogeneze tohoto typu chronické prostatitidy nejsou známé. Úsilí prokázat, že příčinou nebakteriální prostatitidy jsou neobvyklé patogeny (mykoplazmata, chlamydie, trichomonády, viry) bylo zatím neúspěšné. Nebakteriální prostatitida je někdy řazena k autoimunním onemocněním. Symptomatologie bakteriální a nebakteriální prostatitidy je prakticky identická. Jediným rozdílem je to, že u bakteriální prostatitidy prokážeme infekční agens, zatímco u nebakteriální prostatitidy prokazatelné není. Nebakteriální prostatitida nepůsobí organické komplikace, ale bývá provázena depresemi, úzkostnými stavy a emočním stresem se signifikantní morbiditou. Někteří mají úporné bolesti pociťované v malé pánvi nebo na perineu (prostatodynie). Diagnóza většinou vyplývá z vyloučení ostatních typů prostatitidy.

Léčba je spíše empirická. Terapii začínáme podáním antibiotik po nejméně 4 týdny (přestože není prokázáno, že by tento typ onemocnění vyvolávaly neobvyklé patogeny). Při neúspěchu můžeme zkusit nespecifickou protizánětlivou léčbu, eventuálně alfa-sympatolytika. Horké lázně mohou zmírnit úporné obtíže nemocných.

Nespecifická granulomatózní prostatitida se vyskytuje velmi zřídka. Existuje forma eozinofilní a non-eozinofilní. Eozinofilní varianta se vyskytuje u astmatiků nebo alergiků. Zjevnou příčinou je specifický typ vaskulitidy. Příčina non-eosinofilní varianta spočívá v extravazaci prostatického sekretu z duktů a acinů do stromatu žlázy. Obě varianty se klinicky prezentují jako akutní horečnaté onemocnění s iritativní a obstrukční mikční dysfunkcí. Diagnózu potvrdí punkční biopsie prostaty.

Léčba bývá úspěšná. Obě formy velmi dobře reagují na léčbu kortikoidy.

Záněty varlete a nadvarlete

Akutní epididymitida představuje poměrně časté zánětlivé onemocnění. Infekce zasahuje nadvarle převážně ascendentní kanalikulární cestou při močových infekcích. Většinu vyvolavatelů epididymitidy lze rozdělit do dvou skupin. V jedné jsou infekční agens sexuálně přenosných infekcí (Neisseria gonorrhoe, Chlamydia trachomatis) a ve druhé ostatní agens vyvolávající prostatitidy, infekce moče při dlouhodobé katetrizaci, po instrumentálních zákrocích nebo operacích na dolních močových cestách (prostatektomie), kdy infekce nadvarlete vzniká většinou refluxem infikované moče do vas deferens. Velmi vzácně je nadvarle postiženo krevní nebo lymfatickou cestou při jiném zánětlivém onemocnění nebo po traumatu. Refluxem sterilní moče do vývodu vzniká chemická urinózní epididymitida. Klinicky začíná akutní zánět nadvarlete teplotami, bolestmi ve zvětšeném nadvarleti, které se někdy propagují do třísel a bederní krajiny. Současně bývají symptomy uretritidy nebo prostatitidy. Skrotum na postižené straně bývá zvětšené, edematózní, nadvarle je palpačně zvětšené, tuhé a bolestivé. Při infekci značně virulentním kmenem se může rychle vyvinout abscedující epididymitida. Oboustranný proces vede ke sterilitě. Diferenciálně diagnosticky je nezbytné odlišit torzi varlete.

Léčba spočívá v klidu na lůžku, přikládáním ledových obkladů a podáváním antibiotik s kortikoidy podle povahy infekčního agens. U abscedujících procesů můžeme volit epididymotomii s drenáží, u starších nemocných orchiektomii. Při těžké akutní hnisavé epididymitidě může někdy včasná epididymektomie zabránit přestupu infekce na varle.

Akutní orchiepididymitida vzniká nejčastěji jako propagace infekce z nadvarlete do varlete. Etiopatogeneze onemocnění je totožná s akutní epididymitidou. Klinické příznaky jsou stejné, jenom bolesti bývají výraznější. Palpačně je varle zduřelé, značně bolestivé, většinou nelze diferencovat nadvarle, skrotum bývá edematózní se zarudnutím kůže, může se objevit sekundární hydrokéla. Při virulentnější infekci nebo pozdě zahájené léčbě se rychle rozvíjí abscedující orchiepididymitida. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit nádor a torzi varlete.

Léčba vyžaduje klid na lůžku s podložením skrota a ledovými obklady. Napjatou kůži skrota můžeme potírat antibiotickou mastí. Podáváme baktericidní antibiotika, kortikoidy, antipyretika a analgetika. Vytvořené abscesy musíme incidovat a drénovat. Někdy nezbývá jiné řešení než orchiektomie.

Chronická epididymitida je obvykle výsledkem akutního zánětu nadvarlete, kdy se zánět larvuje v ireparabilních fibroplastických změnách a pokračuje mírnými chronickými opakujícími se atakami. Onemocnění na sebe upozorní nejčastěji reziduálním zvětšením nadvarlete s neurčitými, nevýraznými bolestmi v průběhu semenného provazce. Palpačně je část nadvarlete nebo nadvarle celé zvětšené, hrbolaté, tuhé až tvrdé, lehce citlivé nebo nebolestivé. Chronická epididymitida může provázet chronickou prostatitidu, můžeme prokázat infekci v moči s příslušnou symptomatologií. Diferenciálně diagnosticky musíme vždy pomýšlet na tuberkulózu. Při exacerbacích zánětu musíme vždy pátrat po možném zdroji infekce v dolních vývodných močových cestách, prostatě a semenných váčcích. Chronický proces vede k fibrózní obliteraci semenných kanálků. Oboustranný proces vede ke sterilitě.

Léčba je zaměřena proti základnímu zdroji infekce. Při relapsu infekce podáváme antibiotika a kortikoidy. Chronické neustupující obtíže si někdy vynutí epididymektomii. Recidivám infekce může někdy zabránit podvaz vas deferens (vazoligatura).

Akutní orchitida je izolovaný zánět varlete, který vzniká hematogenní cestou při parotitidě (za 3 - 4 dny) nebo velmi vzácně u coxackie viróz jako infekční ložisková metastáza. Postižení může být i oboustranné a velmi zřídka přechází na nadvarle. Onemocnění začíná bouřlivě vysokou teplotou a rychle se zvětšujícím otokem varlete se zarudnutím skrota. Varle je výrazně bolestivé. Značný edém působí ve varleti tlakovou atrofii zárodečného epitelu a v případech oboustranného postižení následnou sterilitu. Leydigovy buňky zůstávají zachovány. K diagnóze vede anamnéza příušnic a většinou izolované postižení varlete při virovém hematogenním zánětu. Diferenciálně diagnosticky je třeba myslet na vzácnou tuberkulózní nebo syfilitickou orchitidu.

Léčba akutních zánětů varlete musí být, zvláště v produktivním věku s ohledem na zachování fertility, velmi energická. Podáváme antibiotika a kortikoidy ve vysokých dávkách. Dávku kortikoidů postupně pomalu snižujeme. Součástí léčby je přísný klid na lůžku, podložení skrota s ledovými obklady. Včasná a energická léčba virové orchitidy může zabránit nejhorším důsledkům následné atrofie varlete.

Granulomatózní orchitida je nespecifické zánětlivé onemocnění, které postihuje muže středního a staršího věku. Je zřejmě neinfekčního původu, předpokládá se autoimunní onemocnění reprezentující granulomatózní reakci na spermatozoa. Diferenciálně diagnosticky může být velmi obtížné odlišení od nádoru varlete. Diagnóza je většinou možná až mikroskopicky po orchiektomii.

Léčba se opírá o kortikoidy, podezření na nádor si může vynutit orchiektomii.

Záněty penisu

Akutní balanopostitida se vyskytuje převážně u nemocných s fimózou při retenci smegmatu v předkožkovém vaku u dětí i dospělých. Může být bakteriálního nebo mykotického původu. Zánět předkožky (postitida) je téměř vždy totiž provázen zánětem kůže glans penis (balanitida).

Chronická balanopostitida bývá spíše mykotického původu. Při protrahovaném průběhu je třeba odlišit celou řadu kožních i systémových onemocnění se zánětlivými projevy na genitálu.

Léčba je identická u obou forem. Spočívá ve zklidnění zánětu antimykotickou léčbou. Následná sekundární fimóza si často vyžádá cirkumcizi.

Záněty skrota

Fournierova gangréna kůže skrota je vzácná celulitida a nekrotizující fasciitida neznámé etiologie. Infekce vychází nejčastěji z kůže, močové trubice nebo oblasti rekta. Gangréna je zřejmě podmíněna synergním působením aerobních a anaerobních mikroorganizmů (E.coli, Klebsiella, enterococci - Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium). Může se ale také vyskytnout bez jakýchkoli zjevných projevů zánětu nebo poranění. Postiženi jsou obvykle diabetici, alkoholici, nemocní s různým stupněm imunosuprese nebo těžkým celkovým onemocněním. Průběh onemocnění bývá velmi dramatický. Nejprve se objeví zarudnutí skrota s nevelkým otokem. Během 24 - 48 hodin otok mohutně naroste, v centru zarudnutí se po počáteční necitlivosti (poškození nervových zakončení fasciitidou) objeví žlutočervená tekutina a takřka před očima kůže s podkožím a svalstvem propadá nekróze. Nekrózy se objevují rychle na různých místech skrota, defekty tkáňové se zvětšují a varlata nakonec zůstávají obnažena. Vzácně se gangréna šíří i na podbřišek nebo stehna. Častěji se šíří na kůži penisu. Nemocný bývá schvácený s vysokou horečkou, třesavkou, tachykardií a hrozí septický šok. U nemocných vyčerpaných základním onemocněním mohou systémové toxické projevy chybět. Mortalita je i při adekvátní léčbě stále vysoká.

Léčba vyžaduje aplikaci baktericidních antibiotik ve vysokých dávkách, kortikoidů, antigangrenózního séra a léčbu systémových projevů toxémie s protišokovým režimem. Rozsáhlé gangrény je třeba průběžně chirurgicky ošetřit (nekrózy odstraňovat a včas drénovat postižené prostory).

9. SPECIFICKÉ INFEKCE

Tuberkulóza

Urogenitální tuberkulóza je nejčastější formou mimoplicní tbc. Vyvolavatelem je acidorezistentní tyčka Mycobacterium tuberculosis (barví se Ziehl - Nielsenovou metodou červeně v zeleném poli). Infekce je vždy sekundární z plicních nebo kostních ložisek, nejčastěji hematogenním rozsevem, vzácně cestou lymfatickou. Primárním ložiskem v urogenitálním systému bývá ledvina, prostata nebo nadvarle. Dále se infekce může šířit kanalikulárně (obr. 85), jak sestupně z ledviny do měchýře, tak vzestupně z prostaty do močového měchýře nebo z nadvarlete do prostaty. Varle může být postiženo přímým šířením infekce z nadvarlete.

Akutní miliární forma tuberkulózy přichází jako součást celkového postižení organizmu akutní tuberkulózou s miliárním rozsevem v plicích, ale i ostatních orgánech. Jde o masivní hematogenní rozsev. Klinicky se projevuje vysokými teplotami, schváceností, anorexií, hubnutím, rychlou kachexií (“rychlé souchotě”). Z urologických příznaků se objevuje strangurie, dysurie, polakisurie, pyurie, proteinurie a někdy hematurie, která může být prvním příznakem onemocnění. V moči nalezneme tuberkulózní tyčky. V obou ledvinách a na sliznici močových cest jsou četné miliární uzlíky. Onemocnění rychle smrtí za příznaků diseminace. Tato forma je již velmi vzácná.

Léčba je konzervativní vysokými dávkami antituberkulotik v kombinacích.

Chronická forma tuberkulózy se vyskytuje ponejvíce u nemocných mezi 20. - 40. rokem věku, častěji u mužů než u žen. Postihuje uropoetický trakt - tuberkulóza urogenní, pohlavní orgány - tuberkulóza genitální nebo jde o postižení celého systému - tuberkulóza urogenitální. Vzhledem k anatomickému uspořádání urogenitálního systému jde u žen většinou o izolované onemocnění uropoetického systému nebo pohlavních orgánů. U mužů, s ohledem na kanalikulární šíření infekce, jde častěji o onemocnění celého urogenitálního systému.

Tuberkulóza urogenní

Ledvina bývá jednou ze vstupních bran tuberkulózní infekce do uropoetického traktu. Přirozená obrana renálního kortexu dokáže bacilům tuberkulózy poměrně dlouho odolávat. Dostatečně virulentní bakterie vyvolají aktivní infekci, která v ledvině pomalu progreduje mnohdy po řadu let (10 - 15 let). Postupně se vyvíjejí specifické změny, podle kterých dělíme onemocnění na formu ulcerózní (specifické ulcerace papil), formu kavernózní (tuberkulózní destrukce kalichů a parenchymu ledviny) a formu fibrózní (vazivová přeměna parenchymu). Výsledkem těchto procesů může být svraštělá tuberkulózní ledvina (s převahou vazivové přestavby), tuberkulózní pyonefros (s městnáním nad specifickou strikturou pyeloureterálního přechodu) nebo tmelová ledvina (se specifickou blokádou odtoku moče z ledviny vyplněné sýrovitými hmotami s vysráženými kalcium-fosfátovými solemi). Kolem ledviny se vytváří fibrózní perinefritida. Proces se kanalikulárně šíří do močovodu a močového měchýře.

Močovod postupně podléhá především fibrózním změnám s vytvářením specifických striktur kaskádovitého charakteru. Zkracováním močovodu dostává ureterální ústí charakter golfové jamky a může se objevit vezikoureterální reflux. Důsledkem bývá tuberkulózní ureteropyonefros. Kompletní uzávěr močovodu vede k autonefrektomii, kdy z ledviny zůstává jenom nefunkční fibrózní vak vyplněný sýrovitými hmotami.

Močový měchýř může být postižen jak descendentní cestou, tak cestou ascendentní. Na sliznici se objevují žlutavé nebo bělavé vyvýšené tuberkulózní uzlíky se zánětlivým hyperemickým lemem, které splývají ve větší ložiska a ulcerózně se rozpadají. Následná vazivová přestavba tkáně vede k vytvoření tuberkulózního svraštělého měchýře.

Tuberkulóza genitální

Prostata je postižena tuberkulózou poměrně vzácně. K infekci dochází hematogenní cestou. Ascendentně se z ní šíří infekce do měchýře. Je-li primárně postiženo nadvarle, může být prostata infikována kanalikulárně přes ductus deferens nebo přilehlými lymfatickými cévami. Při vyšetření můžeme nalézt formu uzlíkovitou, při kaseózním rozpadu formu kavernózní a při převaze vazivové substituce formu fibrózní. Často se v prostatě uvedené formy kombinují. Rozsáhlé kalcifikace v prostatě mohou upozornit na možnost tuberkulózní infekce. U nejtěžších postižení se někdy tvoří torpidní hnisavé píštěle.

Semenné váčky jsou infikovány většinou kanalikulárně z prostaty, často se vytvářejí specifické striktury chámovodu, můžeme nalézt tuberkulózní empyém semenného váčku.

Nadvarle bývá nejčastěji postiženo krevní cestou primárně. Kanalikulárně přes ductus deferens se infekce šíří do prostaty, možnost zpětného šíření infekce nelze vyloučit. Rozlišujeme formu exudativní (s převahou zánětlivého edému a kolikvace) a formu fibroproduktivní (s tvorbou uzlíků a tuhých infiltrátů). Obě formy (zejména forma exudativní) mohou vyústit ve spontánní nehojící se píštěle. Varle obvykle postiženo nebývá, ale může být postiženo sekundárně přímým šířením z abscesu nadvarlete - tuberkulózní orchitida.

Diagnostika a léčba tuberkulózy

Diagnostika

Diagnostikovat chronickou tuberkulózu urogenitálního systému je při vleklém plíživém začátku někdy velmi obtížné.

Anamnéza musí zahrnovat pátrání po tbc rodičů a sourozenců. U nemocného zjišťujeme proběhlou léčbu aktivní plicní nebo kostní tbc, exudativní pleuritidy, opakovaných zánětů plic nebo nejasných teplotách. Pro mimoplicní tuberkulózu je typické, že se začíná projevovat v delším časovém odstupu od primárního postižení, mnohdy za 10 - 15 let.

Symptomatologie vyplývá z velmi pozvolného klinického průběhu. Destrukce ledviny může probíhat řadu let zcela asymptomaticky. Nemocní si většinou nestěžují na bolesti ani jiné obtíže do té doby, než infekce postihne kalichy nebo pánvičku ledviny a hnis a bakterie se dostanou do moče. Prvními symptomy tak bývají až cystitické obtíže. Neexistuje klasický klinický obraz tuberkulózy ledviny. Celkové příznaky onemocnění jsou vystopovatelné spíše zpětně. Patří k nim celkový pocit choroby, únavnost, neurčité lumbalgie, nechutenství, hubnutí, subfebrilie, nápadné noční pocení. Mikční obtíže bývají hlavními příznaky, které přivedou nemocného k lékaři. Postupně se objevuje polakisurie, dysurie a strangurie, později s bolestivými tenezmy. Objevuje se hematurie, při ulceracích v měchýři bolesti nad sponou. U svraštělého měchýře zjišťujeme až spastickou inkontinenci. Na možnou tuberkulózní infekci je třeba myslet i při špatném hojení operační rány.

Tuberkulóza urogenní má při palpačním vyšetření nález velmi chudý. Na vylučovací urografii je u parenchymatózní tuberkulózy nález dlouho negativní, teprve v dalším průběhu infekce vidíme léze papil, kalichů, píštělovitý průnik kontrastní látky z kalichů do parenchymu, kavernózní destrukce nebo kontrastní stíny kalcium-fosforečnanových precipitátů v tmelové ledvině. Jenom již poměrně pokročilý nález bývá pro tuberkulózu patognomický. Na urografii vidíme různý stupeň dilatace horních močových cest, kaskádovitý močovod se strikturami nebo malý, svraštělý močový měchýř s výrazně zmenšenou jímavostí. Na možnost tuberkulózy musíme myslet vždy, když najdeme striktury ve vývodných cestách nebo deformace kalichopánvičkového systému, pro které nenajdeme žádné přesvědčivé vysvětlení (obr. 86). Typický bývá cystoskopický obraz tuberkulózních uzlíků ojedinělých nebo splývajících ve větší ložiska, ulcerací nebo fibroproduktivních změn ve svrašťujícím se měchýři. Převaha změn bývá kolem ureterálního ústí postižené ledviny, někdy ovšem najdeme jenom izolovanou strikturu příslušného ústí, méně často narazíme již na strikturu zadní uretry.

Tuberkulóza genitální má o něco příznačnější palpační nálezy. Při postižení prostaty, která bývá zřídka zvětšená, můžeme hmatat per rektum induraci nebo hrbolky specifických uzlíků. U kaseifikačních změn hmatáme měkké infiltráty a někdy fluktuaci hnisu. Infikovaný semenný váček může být zvětšený (hmatný), citlivý a fixovaný. Nadvarle je u formy exudativní zduřelé s edematózní polovinou skrota. U formy fibrózní je nápadně ohraničené proti varleti, tuhé, drobně hrbolaté. Při postižení varlete můžeme najít známky kolikvace tkáně, fluktuaci u rychle se tvořícího abscesu. Zanedbané onemocnění bývá opět provázeno torpidními píštělemi, které dlouhodobě přetrvávají i po orchiektomii. Každou spontánně provalenou hnisavou píštěl na skrotu musíme považovat za potenciálně tuberkulózní.

Průkaz tuberkulózy se opírá o pečlivé vyšetření moče, které je základem diagnostiky tuberkulózy. Na tuberkulózu musíme myslet vždy při nálezu aseptické pyurie (při běžném barvení nenalezneme bakterie), nevyjasněné hematurie nebo neustupujících cystitických obtíží při adekvátní antibakteriální léčbě. Moč bývá při klasických technikách kultivace sterilní. Sekundární bakteriální infekci prokážeme jenom asi u jedné pětiny nemocných. Jednoznačným průkazem tuberkulózní infekce je nález tyčky Mycobacteria tuberculosis v moči, prostatickém sekretu nebo ejakulátu. Současně odesíláme materiál na BK kultivaci na speciálních půdách. K vyšetření posíláme 100 ml první ranní moče, kde je možnost pozitivního záchytu nejvyšší. Kultivaci je třeba většinou 5 - 10 krát opakovat. Nejrychlejším průkazem tuberkulózní infekce je vyšetření PCR (polymerase chain reaction), která dává výsledek do 24 hodin. Sonografie nebo CT má u urogenitální tuberkulózy jenom omezenou diagnostickou cenu.

Léčba

Léčení chronické tuberkulózy urogenitálního systému vychází ze zásady, že mimoplicní specifický proces je systémovým onemocněním celého organizmu. Pro úspěšnost terapie je důležitá včasná diagnóza. Antituberkulotika umožňují omezit ztrátová operační řešení. Konzervativně léčíme všechny formy tuberkulózy v počátečních stadiích. Nejčastěji se používal izoniazid s rifampicinem ve dvojkombinaci. Při nárůstu rezistence se nyní obvykle podává trojkombinace podle epidemiologické situace. U komplikovaných rezistentních stavů se užívá v kombinacích také streptomycin, pyrazinamid, ethambutol nebo cykloserin. Tuberkulóza ledvin se nejčastěji léčí dva měsíce čtyřkombinací antituberkulotik a potom se nejméně do jednoho roku pokračuje v léčbě dvojkombinací. U kavernózních forem volíme kombinovanou léčbu operační s před a pooperační terapií antituberkulotiky. Z operačních zákroků dáváme u onemocnění ledvin přednost “konzervativním” resekčním výkonům. Nefrektomii nebo vzácně nefroureterektomii indikujeme u rozsáhlé tuberkulózní destrukce ledviny (tmelová ledvina, pyonefros) po 1 - 2 měsíce trvající terapii antituberkulotiky. Minimální jímavost svraštělého tuberkulózního měchýře můžeme řešit střevní augmentací nebo si stav vynutí cystektomii a derivační operaci. Při postižení prostaty a semenných váčků postupujeme konzervativně, vzácně je indikovaná vezikulektomie nebo vyprázdnění specifického abscesu. Tuberkulózní proces nadvarlete řešíme epididymektomií a je-li postiženo i varle volíme orchiektomii. Vhodným doplňkem léčby bývá podpůrná klimatodietetická terapie. Každý nemocný s urogenitální tuberkulózou musí být dispenzarizován.

Aktinomykóza

Aktinomykóza je chronické granulomatózní onemocnění, které působí infekce s tvorbou chronických žlutavých tělísek a spontánních píštělí s hnisem obsahujícím mikroskopicky “sírová granula”. Vytváří hmatné útvary v břiše a urogenitální systém napadá velmi vzácně. Hematogenní cestou může být infikována ledvina, měchýř nebo varle z primárního infekčního ložiska (nejčastěji infekce postihuje oblast čelisti nebo vyvolává zánět v souvislosti s nitroděložním tělískem). Močový měchýř může být infikován také přestupem infekce per continuitatem ze střeva. Vyvolavatelem je Actinomyces israelii. Aktinomycety tvoří vlastně spojovací článek mezi bakteriemi a houbami. Aktinomykóza nemá typický klinický obraz. Symptomatologie je obdobná jako u tuberkulózy. Na vylučovací urografii můžeme zastihnout obdobné nálezy jako u tuberkulózy (deformace kalichů, specifická expanze). Při podezření na aktinomykotickou infekci se doporučuje aspirační biopsie tenkou jehlou z podezřelé léze, ale definitivně diagnózu potvrdí většinou až pozitivní kultivace.

Léčba spočívá v dlouhodobé terapii antibiotiky penicilinové řady. Pokročilou destrukci ledviny nebo varlete specifickým zánětem je třeba řešit nefrektomií nebo orchiektomií. Drenáž granulomatózních abscesů bývá následována torpidní hnisavou píštělí, které se hojí při prolongované terapii antibiotiky.

Kandidóza

Kvasinky jsou normálně přítomné jako saprofyti v respiračním a gastrointestinálním traktu, na kůži, zevních genitáliích nebo v pochvě. Intenzivní antibiotická terapie moderními preparáty může narušit přirozenou rovnováhu a kvasinky se mohou přemnožit a specifickými změnami poškodit do té doby zdravé orgány. Nejběžnějším vyvolavatelem kandidózy bývá Candida albicans (monilia). Nejčastěji vyvolává vulvitidy (fluor), méně často balanopostitidy, v dutině ústní můžeme zastihnout typický soor (bělavé povlaky ústní sliznice) nebo kvasinkovou glossitidu. Kožní postižení vyvolává pruritus, časté krvácivé ragády. Relativně vyšší incidence mykotických infekcí je u nemocných s diabetem, neurogenním měchýřem, při zavedeném katetru, u gravidních nebo nemocných léčených dlouhodobě kortikoidy. V močových cestách se vyskytuje zřídka spolu s iritační mikční symptomatologií. Sliznice vývodných cest bývá zarudlá s drobnými krvácivými ulceracemi. Vylučovací urografie může ukázat drobné defekty kalichů nebo městnání nad kvasinkovými masami procházejícími močovodem. Nebezpečná je kvasinková sepse, která může mít fatální průběh.

Léčba lokálních kožních projevů na zevním genitálu spočívá v dostatečně dlouhé aplikaci antimykotických mastí a krémů. Při infekci uropoetického traktu podáváme antimykotika parenterálně. Při kandidové sepsi je třeba většinou současně ihned vysadit antibiotickou léčbu.

Bilharziáza (schistosomiasis)

Bilharziáza měchýře je parazitární onemocnění, které se vyskytuje v tropických a subtropických krajích (Blízký a Střední východ, Afrika, Čína, Japonsko, Portugalsko, Řecko). Vyvolavatelem je červ - motolice rodu Schistosoma (Schistosoma haematobium, Mansoni a Japonicum). Postiženi bývají lidé pracující ve vodě, protože k nákaze dochází přechodem z mezihostitele (plži) na člověka. Živá pohyblivá larva (furkocerkarie) se dostává kůží do krevního oběhu. K maturaci dochází v portálním řečišti. Sameček žije v plexech vrátnice a pánevních žilách. Samička se po oplodnění usazuje v cévách močového měchýře. Měchýř napadá převážně Schistosoma haematobium. Za 3 - 18 hodin po průniku larev do kůže se objevuje makulózní vyrážka a za 3 - 9 týdnů se manifestuje onemocnění teplotami, průjmy, hepatosplenomegalií s následnou cirhózou a portální hypertenzí. Měchýřové projevy se objevují mnohdy až po 4 měsících. Symptomatologie je obdobná jako u chronické cystitidy. Makroskopickou hematurii provází dysurie, polakisurie, strangurie a bolesti nad sponou. Později se objevují mnohočetné kalcifikace ve stěně měchýře, který svrašťuje fibrózní přestavbou a objevuje se městnání v horních močových cestách s následnou renální insuficiencí. Diagnostika spočívá v průkazu vajíček parazita v moči nebo ve stolici a v sérologických testech. Je třeba myslet na vyšší výskyt karcinomu močového měchýře v souvislosti s bilharziázou.

Léčba bývá plně úspěšná jenom v počátcích onemocnění. Užívá se speciálních preparátů na bázi metrifonátu (Bilharcil) a praziquantelu (Biltricide) spolu se širokospektrými antibiotiky k terapii pravidelně přítomné sekundární bakteriální infekce.

Echinokokóza

Echinokokóza je parazitární onemocnění, které se vyskytuje v Severní Africe, Austrálii, Jižní Americe, na Blízkém a Středním východě, sporadicky v Evropě nebo Severní Americe. Vyvolavatelem je měchožil - tasemnice jaterní - Echinococcus granulosus. Měří pouze 3 - 6 mm (obvykle má jenom 3 - 4 články) a hostitelem bývá pes, liška, vlk, šakal, někdy i kočka. Člověk se nakazí vajíčky hostitele. Larvy z těchto vajíček cestují skrz střevní stěnu a portálním oběhem se dostávají do jater, kde se mohou uchytit. Část jich ale může projít velkým oběhem a usídlit se v ledvinách. V játrech a ledvinách vytvářejí cysty. Echinokoková cysta představuje vlastně boubelové stadium parazita. Má dva obaly, z nichž zevní je fibrózní (reakce hostitele) a vnitřní chitinózní. Uvnitř je čirá tekutina (cysta hydatidóza) a v ní jsou jednak volné skolexy (“hlavičky” - první články tasemnice), jednak dceřinné cysty (hydatidy), které obsahují mnoho skolexů. Vývoj onemocnění od nákazy do klinických příznaků trvá asi 10 měsíců. Ledvinné echinokokové cysty většinou obtíže nepůsobí, jejich stěna postupně kalcifikuje a je rtg kontrastní (nativní nefrogram). Cystický charakter léze prokáže sonografie nebo CT. Onemocnění potvrdí sérologické testy.

Léčbou je většinou nefrektomie. Je třeba se varovat punkčního vyprázdnění cysty (sekundární implantace skolexů).

NEUROGENNÍ MĚCHÝŘ

Obraz neurogenních poruch vyprazdňování močového měchýře je velmi rozmanitý, odpovídající složitosti inervace tohoto orgánu a různorodosti možných poškození na úrovni CNS, míšních center nebo periferního nervového zakončení (obr. 87).

Inervace močového měchýře

Sympatická inervace vychází z předních rohů míšních Th11 - L2 a jde přes plexus hypogastricus superior cestou n. hypogastricus k měchýři, kde inervuje svalovinu trigona měchýře, vnitřní sfinkter a proximální uretru.

Parasympatická inervace vychází z míšních segmentů S2 - S4 do pudendálního plexu a dále přes plexus hypogastricus do vezikálních plexů s inervací detruzoru měchýře a sfinkteru.

Somatická motorická inervace vychází rovněž z míšních segmentů S2 - S4 a jde přes plexus pudendalis cestou n. pudendalis k zevnímu svěrači uretry.

Senzitivní inervace vychází z vezikálních plexů přes pudendální plexus do míšních center S2 - S4 a z části přes plexus hypogastricus superior do míšních center Th9 - L2.

Primární mikční centrum v pontu (kontrolní) zajišťuje koordinaci mikce po vyhodnocení aferentních signálů ze sakrálního centra a vysílá zpět budivé nebo inhibiční impulzy regulující mikční reflex.

Korové centrum v návaznosti na centrum v pontu zajišťuje především volní kontrolu mikce.

Pomocná centra mikce (facilitační a inhibiční) se vyskytují ještě ve frontálních lalocích, parientálním laloku, mozečku, hypotalamu a v limbickém systému. Vysvětlují mimo jiné závislost mikce na duševním stavu člověka.

Fyziologický akt mikce zajišťuje především sympatikus a parasympatikus. Fáze plnění močového měchýře je kontrolována sympatikem (beta-adrenergní relaxace detruzoru, alfa-adrenergní kontrakce vezikoureterální junkce - brání vezikoureterálnímu refluxu a alfa-adrenergní kontrakce vezikouretrální - zajišťuje kontinenci). Mikční fáze je řízena parasympatikem (kontrakce detruzoru a alfa-adrenergní relaxace uretry).

Rozdělení neurogenních lézí

Neurogenní léze můžeme rozdělit podle etiologie na traumatické a netraumatické. Mezi netraumatické léze patří afekce vrozené a získané. Podle vztahu k míšnímu centru S2 - S4 můžeme rozdělit neurogenní léze na supranukleární (léze horního motoneuronu) a infranukleární (včetně lézí nukleárních - léze dolního motoneuronu).

Traumatické léze zahrnují poranění míchy (kontuze nebo přerušení míchy s paraplégií nebo kvadruplégií) a poranění periferních nervů.

Netraumatické léze zahrnují vrozené anomálie (meningomyelokéla, meningokéla, spina biffida) a afekce získané (nádory, výhřez meziobratlové ploténky, vaskulární léze, roztroušená skleróza mozkomíšní, diabetické neuropatie, tabes dorsalis, syringomyelie nebo myelitida).

Mezinárodní klasifikace neuromuskulárních dysfunkcí dolních močových cest zavedená Mezinárodní společností pro inkontinenci (ICS) vychází z kódování funkcí jednotlivých složek mikčního mechanizmu (funkce detruzoru, sfinkteru, senzorika). Individualizace popisu jednotlivých neuromuskulárních dysfunkcí tak více odpovídá mnohotvárnosti obrazů těchto lézí. Detailní problematika dysfunkcí dolních močových cest patří do rukou specializovaných odborníků.

Spinální šok je první fází traumatického neurogenního poškození. Postihuje všechny segmenty míchy distálně od místa léze, které po dobu trvání šoku jsou zbaveny reflexní aktivity. U člověka může spinální šok trvat několik týdnů až 6 měsíců se značnými individuálními odchylkami. Při spinálním šoku nacházíme atonický měchýř s úplnou ztrátou citlivosti a svalové aktivity detruzoru. Močový měchýř je přeplněný s paradoxní inkontinencí z “přetékání” měchýře. U vysokých hrudních nebo krčních lézí může vyvolat jakákoliv manipulace v dolních močových cestách (katetrizace, distenze měchýře při cystometrii nebo cystoskopii) těžkou arteriální hypertenzi, bradykardii, bolesti hlavy a pocení. Tento fenomén se nazývá autonomní dysreflexie a představuje život ohrožující komplikaci míšního šoku. Je vyvolán pánevní autonomní aferentní aktivitou (rozepětí měchýře) nebo somatickou aferentní aktivitou (spazmy dolních končetin). Léčbou je okamžité podání alfa-sympatolytik (fentolamin) a vyprázdnění měchýře napojením cévky na otevřenou drenáž. Dysreflexie se obvykle rychle upraví. Během odeznívání míšního šoku začínají izolované míšní segmenty opět plnit funkci vazomotorických reflexních center (intermediální fáze míšního šoku). Při supranukleární lézi je signálem odeznívání spinálního šoku počínající spasticita končetin, spontánní únik moče nebo stolice a počínající postupný návrat citlivosti. Při infranukleární lézi je ústup spinálního šoku obtížnější rozpoznat, protože výsledný neurogenní měchýř se chová velmi podobně jako měchýř ve spinálním šoku. Podle výšky poškození se vytvářejí dva hlavní typy neurogenního měchýře: reflexní měchýř (hypertonický, spastický, automatický) s lézí supranukleární (obr. 88), kdy je zachován reflexní míšní oblouk a nonreflexní měchýř (hypotonický, chabý, autonomní) s lézí infranukleární se zachovanou inervací pouze z vlastních vezikálních plexů (obr. 89). Obdobné typy neurogenních měchýřů můžeme diagnostikovat také při netraumatických lézích vrozených nebo získaných. Na těchto obrazech se podílí i ztráty senzitivity.

Reflexní měchýř (hypertonický, spastický, automatický) se vyskytuje jak po traumatu, tak při výhřezu meziobratlové ploténky, roztroušené skleróze míšní, syringomyelii, myelitidě nebo může být iatrogenní. Je charakterizován obnovením kontrakcí detruzoru vyvolaných reflektoricky náplní močového měchýře. Sakrální reflexní oblouk přes míšní centrum je zachován, ale chybí inhibice vyšších center (koordinace detruzoru a sfinkteru v pontu). Výsledkem je spastický měchýř, který se vyprazdňuje nekoordinovaně. Míra spasticity je u každé léze různá. Spasticita sfinkteru a mikční detruzoro-sfinkterická dyssynergie může vést k hypertrofii detruzoru měchýře, vysokým mikčním tlakům nebo vezikoureterálnímu refluxu. Při současné infekci v moči může být rychle ohrožena funkce ledvin. Při lézi nad koordinačním centrem v pontu (vaskulární léze, Parkinsonova choroba) se detruzoro-sfinkterická dyssynergie nevyskytuje, ale únik moče ano, protože chybí pocit nucení k mikci a sfinkter může být tak relaxován, že nemůže dlouhodobě úniku moče bránit.

Spastický neurogenní měchýř je charakterizován výrazně zmenšenou jímavostí měchýře, mimovolními kontrakcemi detruzoru měchýře, vysokým mikčním intravezikálním tlakem, hypertrofií měchýřové stěny a spasticitou pánevní příčně pruhované svaloviny. Převládajícím problémem nemocných je reflexní inkontinence s překotnou mikcí. Průvodná symptomatologie může zahrnovat urgence, polakisurie, pocit nedostatečně vyprázdněného měchýře (větší objem reziduální moče), občas retenci moče a příznaky z recidivující infekce v moči.

Nonreflexní měchýř (hypotonický, chabý, autonomní) je ovlivňován jenom vzruchy z vezikálních pletení, které vyvolávají drobné kontrakce nepostačující k vyprázdnění měchýře. Sakrální míšní reflex není výbavný. Hypotonický měchýř je výsledkem poškození motorického neuronu nebo senzitivní aferentní zpětné vazby. Motorický neuron může být poškozen traumatem, různým typem poškození předních rohů míšních (poliomyelitida, herpes zoster) nebo iatrogenním poraněním v periférii (záření, operační výkony). Výhřez ploténky může poškodit mikční centrum, ale nejčastěji vyvolává syndrom kaudy equiny. Příčinou může být i vrozená myelodysplazie (meningokéla, meningomyelokéla). Léze bývají velmi často inkompletní. Inkontinence moče se nevyskytuje, protože chabost zevního svěrače a perineálního svalstva a většinou necitlivost anogenitální zóny (nemocní nemají normální nucení k mikci) je kompenzována zvětšenou jímavostí hypotonického měchýře. Senzitivní aferentace může být porušena různými typy neuropatií (diabetes mellitus, tabes dorsalis, perniciózní anémie nebo léze zadních míšních provazců). Mechanizmus neurogenního měchýře tady není podmíněn lézí motorického neuronu, ale ztrátou sensorických podnětů nebo změnami motorické odpovědi, protože je porušena transmise v zadních rozích míšních. Výsledek je identický jako u léze motoneuronu. Hypotonie detruzoru vede k nedostatečné kontraktilitě, značnému zvýšení jímavosti měchýře a objemu reziduální moče.

Hypotonický močový měchýř je charakterizován velkou jímavostí měchýře, ztrátou volní schopnosti kontrakce detruzoru, nízkým intravezikálním tlakem, mírnou hypertrofií měchýřové stěny a sníženým tonem zevního sfinkteru. Převládající obtíže nemocných představují obtíže s vyprazdňováním měchýře. Nevyprázdní-li se měchýř břišním lisem nebo manuálně tlakem nad symfýzou (Credéův hmat - tlak prstů nebo sevřené pěsti nad symfýzou), dochází k paradoxní inkontinenci.

Porucha kortikálního centra (ateroskleróza, demence, nádor, cévní příhoda, encefalitida) se snížením nebo vymizením inhibice míšních center automatické mikce způsobuje při náplni močového měchýře nezvládnutelné nucení k močení a imperativní inkontinenci. Mluvíme o neinhibovaném neurogenním měchýři.

Diagnostika neurogenního měchýře

Komplexním urologickým a neurologickým vyšetřením zpřesníme výšku léze a její kvantitu (kompletní, inkompletní).

Spastický měchýř se vyznačuje především inkontinencí. Mimovolní úniky moče jsou časté, spontánní, mohou být vyvolány stimulací kůže na břiše, stehnech, nebo genitálu, často provázejí spazmy dolních končetin. Při neurologickém vyšetření zjistíme hyperreflexii při vyvolání anokutánního (análního) reflexu (podráždění kůže v okolí anu špendlíkem způsobí sevření análního svěrače), bulbokavernózního reflexu (po stisknutí glans penis nebo klitoris se kontrahuje bulbokavernózní a ischiokavernózní sval) a dalších reflexů (patelárního). Jímavost měchýře je méně než 300 ml, většinou nedosahuje ani 150 ml. Jímavost měchýře lze změřit pomocí ultrazvukového vyšetření. Vysoký mikční tlak v měchýři je standardním nálezem. Ureterální reflux je pravděpodobnější, když tlak v měchýři překročí 40 cm vodního sloupce. Stáza moče, prolongovaná imobilizace a močová infekce predisponují k tvorbě močových konkrementů. Základem sledování těchto nemocných jsou periodicky opakovaná sonografická vyšetření, dle potřeby doplněná vylučovací urografií a/nebo retrográdní uretrocystografií. Včasné zachycení četných komplikací může omezit jejich důsledky (chronická pyelonefritida, kalkulózní pyelonefritida, vezikoureterální reflux, hydronefróza, cystolitiáza). Komplikaci v dolních močových cestách může potvrdit cystouretroskopie (striktura uretry).

Spastická neuromuskulární dysfunkce se může vyskytnout u inkompletních lézí kůry mozkové, pyramidových drah nebo míchy. Příčinou bývá nádor mozku, Parkinsonova choroba, roztroušená skleróza, demence, centrální mozková příhoda, prolaps ploténky nebo inkompletní poranění míšní. V řadě případů je příčina nejasná. Hyperreflexní chování se často vyskytuje v souvislosti s periferními abnormalitami (prostatitida, BPH, uretritida) nebo následuje po operačním zákroku v malé pánvi (přední kolporafie, nízká resekce tlustého střeva pro nádor, radikální Wertheimova operace pro gynekologický nádor). Chování měchýře a sfinkteru bývá obdobné jako v předešlé skupině, ale nálezy jsou mírnějšího stupně. Mezi základní symptomy patří polakisurie, nykturie a urgence. Občas se vyskytuje retardace startu mikce, přerušované močení, dvojité močení a větší objem reziduální moče. Inkontinence bývá různého typu od předmikčního nebo postmikčního odkapávání moče po totální inkontinenci, kdy nemocný únik moče nerozpozná nebo mu nemůže zabránit. Stupeň mikční dysfunkce nemusí být paralelní neurologickému deficitu. Je důležité rozpoznat hyperreflexii na dolních končetinách nebo při perineálních reflexech. Motorický nebo senzorický deficit můžeme zjistit v lumbálních nebo sakrálních segmentech. Malá jímavost měchýře a mírná trabekulizace měchýře jsou většinou jediné markantní změny na dolních močových cestách při rtg vyšetřeních. Cystouretroskopie bývá negativní. Morfologické změny na horních močových cestách se většinou nevyskytují, protože nemocní mají nízké měchýřové tlaky.

Hypotonický měchýř je většinou způsoben přímým poraněním periferní inervace měchýře nebo sakrálních míšních segmentů S2 - S4. Charakteristická pro toto postižení je velká jímavost měchýře a nízký intravezikální tlak. Mimovolní kontrakce měchýře chybějí. Příčinou takovýchto stavů bývá trauma, nádory, tabes dorsalis a vrozené malformace (spina biffida, meningomyelokéla). Základním symptomem jsou obtíže s vyprázdněním měchýře, paradoxní inkontinence z přetékání měchýře. Mužům chybí erekce. Přes chabý sfinkter ani močová inkontinence ani inkontinence stolice není hlavním faktorem. Tlak v močovém měchýři při střádání moče nepřekračuje chabý infravezikální odpor. Neurologické změny postihují typicky dolní motorický neuron. Reflexy dolních končetin jsou chabé nebo chybí. Cítivost je minimální nebo chybí. V měchýři se může vyskytnout infekce, mikroskopická pyurie a bakteriurie. Pokročilé změny na ledvinách se většinou nevyskytují, protože v měchýři je obvykle nízký tlak, ale chronická pyelonefritida, kalkulózní pyelonefritida, hydronefróza nebo sekundární ureterální obstrukce při přeplněném močovém měchýři se vyskytnout může. Na rtg můžeme vidět zlomeniny lumbálních obratlů nebo spina biffida. Orientační představu o stavu horních a dolních močových cest získáme ultrazvukovým vyšetřením. Vylučovací urografie by měla vyloučit komplikující onemocnění horních močových cest. Cystografie může prokázat vezikoureterální reflux. Cystouretroskopie vyloučí morfologické patologické změny dolních močových cest (cystolitiázu, strikturu uretry, vezikoureterální reflux).

Léčba

Spinální šok patří do společné péče traumatologa, intenzivisty, neurologa a urologa. Urologická péče by měla začít bezprostředně po úrazu. V průběhu spinálního šoku musí být zajištěna drenáž měchýře. Chronické přeplnění měchýře by mohlo způsobit poškození detrusorové svaloviny a limitovat funkční restauraci měchýře. Nejlepší formou drenáže močového měchýře je intermitentní aseptická katetrizace v pravidelných intervalech (4 - 6 hodin). Ta dovoluje vyhnout se infekci, na rozdíl od permanentního katetru a jeho průvodných komplikací (uretrální striktura, absces, erose, konkrementy). Když je nezbytné zavést permanentní katetr, neměl by být širší než 16 F a preferujeme silikonový katetr, který by měl být fixován k břišní stěně. Fixace ke stehnu zvyšuje zátěž penoskrotálního úhlu a bulbózní uretry a může vést ke striktuře uretry nebo močové píštěli z dekubitální nekrózy. Katetr by měl být sterilně měněn po 3 týdnech. Cévku ponecháme uzavřenou a v pravidelných intervalech ji vypouštíme. Někteří urologové preferují suprapubickou cystostomii. Epicystostomie šetří močovou trubici před možnými komplikacemi. Instilace antibiotických roztoků do měchýře nesnižuje signifikantně výskyt infekce. Významná je profylaxe tvorby konkrementů. Nemocný by měl mít diurézu kolem 1500 - 2000 ml. Průměrný příjem tekutiny kolem 2 - 3 litrů (průměrně 100 - 200 ml/hodinu). Vyšší diuréza redukuje stázu moče a koncentraci kalcia v moči. Je vhodné redukovat příjem kalcia a oxalátů a eliminovat vitamin D v dietě.

Spastický měchýř je nejobtížnějším problémem při léčbě neurogenních měchýřů. Nemocní se zachovanou přiměřenou jímavostí měchýře mohou močit po poklepání na břicho suprapubicky nebo dalších kožních podnětech. Někteří nemocní takto dokáží vyprázdnit měchýř kompletně. Přesto bývají inkontinentní a je třeba, aby byli na trvalé medikamentózní terapii anticholinergiky. Nemocní s výrazně zmenšenou jímavostí měchýře (pod 100 ml), močí mimovolně přibližně každých 15 minut. Léčebně připadá v úvahu zavedení permanentního katetru, kondomová drenáž, jestliže u nemocných nehrozí dilatace horních močových cest (tlak v měchýři není vyšší než 40 cm vodního sloupce), neurochirurgická konverze spastického měchýře na měchýř hypotonický (cílem je dosažení parasympatické denervace měchýře - rhizotomia S3 - S4) nebo neurostimulace sakrálního nervu. Při hrozící deterioraci horních močových cest je třeba zvažovat některou z forem derivace moče. Medikamentózně v léčbě spastického měchýře používáme především parasympatolytika (Ditropan, Oxyphenon, Mictonorm). Je možné se pokusit vytvořit podmíněný reflex (zajišťující kontinenci) pomocí biologické zpětné vazby (“biofeedback”), což je v podstatě audiovizuální kontrola změn intravezikálního tlaku a elektromyografických potenciálů svěračového systému při mikci samotným nemocným, který se snaží přizpůsobit svoji mikční křivku křivce normální mikce.

Hypotonický měchýř je možné vyprazdňovat pomocí manuální exprese (Credéův hmat). Nejdříve můžeme zkusit měchýřový trénink. Nemocný se snaží vymočit každé 2 hodiny, aby se vyhnul paradoxní inkontinenci. Cvičení může chránit měchýř před přílišným rozepětím. Základní technikou péče o hypotonický měchýř je čistá intermitentní katetrizace. Nemocní se cévkují sami (přibližně každých 4 - 6 hodin). Cévky před a po použití omývají mýdlem pod tekoucí vodou a jednou týdně je sterilizují varem. Zevní ústí uretry dezinfikují některým z běžných dezinfekčních přípravků. V případě infravezikální obstrukce u mužů je třeba její vliv zmenšit na minimum transuretrální incizí nebo transuretrální resekcí prostaty. V medikamentózní léčbě můžeme k tonizaci detruzoru použít parasympatomimetika nebo inhibitory acetylcholinesterázy (Ubretid). Operačně se zkoušela reduplikace detruzoru (překlopení demukózované svaloviny měchýře dopředu a vytvoření zdvojení svaloviny přední stěny měchýře). Ve vybraných případech je možné využít elektrostimulace detruzoru (do svaloviny měchýře implantované elektrody spojené s přijímačem uloženým do podkoží v podbřišku a mikci potom vyvolá vysílač přiložený ke kůži nad přijímačem impulzů).

Problematika neurogenních měchýřů je v urologické praxi mnohem složitější a rozmanitější. Posouzení stavu měchýře vychází z kompletního urodynamického vyšetření (uroflowmetrie, cystometrie, stanovení intraabdominálního a detruzorového tlaku, EMG análního svěrače a profilometrie uretry) doplněného speciálními farmakodynamickými testy k posouzení jak stavu měchýře, tak účinků léčby na funkční stav měchýře. Komplexní léčba neurogenního měchýře patří do rukou zkušeného specialisty.

11. TRAUMATOLOGIE

Největší část poranění urogenitálního systému je způsobena úrazy dopravními, menší část úrazy pracovními, sportovními, násilnými nebo jiným mechanizmem. Jde buď o poranění izolovaná nebo poranění sdružená, kdy bývají současně poraněna žebra, páteř, pánev, slezina a játra, méně často ostatní orgány dutiny břišní (slinivka břišní žaludek, střevo). Na jedné straně jde o zranění velmi závažná, mnohdy bezprostředně ohrožující život, na druhé straně řada menších poranění zůstává nerozpoznána a projeví se teprve pozdními komplikacemi. Na včasné diagnóze a správné léčbě závisí tedy nejen okamžitý osud těchto zraněných, ale i stupeň jejich možného trvalého postižení.

Poranění ledvin

Etiologie

Nejčastějším mechanizmem úrazu je působení přímého tupého násilí na břišní stěnu a bok směrem k páteři. Spíše výjimečně je ledvina zraněna při úderu do bederní krajiny. K nejtěžším poraněním ledvin dochází většinou při rozdrcení ledviny přitlačením na postranní výběžky bederních obratlů nebo žebra. Vzácnější je nepřímý mechanizmus úrazu, zejména při pádech z výšky. Ledvina se může vlastní váhou poranit o žebro nebo výběžky bederních obratlů, méně často dochází k odtržení pánvičky s močovodem od parenchymu nebo přetržení celé cévní stopky se smrtícím krvácením. Všechna tato poranění bývají krytá neboli zavřená bez porušení kožního krytu. Otevřená zranění jsou většinou poranění bodná nebo střelná, vzácně rozsáhlá polytraumata, většinou dopravní.

Jednotlivé typy poranění ledvin (obr. 90):

1) poranění tukového pouzdra a jeho cév,

2) prosté zhmoždění ledviny s mikroskopickým prokrvácením parenchymu,

3) krvácení pod vlastní pouzdro s vytvořením subkapsulárního hematomu,

4) trhliny parenchymu a pouzdra ledviny s perirenálním hematomem,

5) trhliny parenchymu a dutého systému ledviny s masivní hematurií,

6) úplné roztržení parenchymu ledviny i dutého systému,

7) částečné nebo úplné odtržení pánvičky od dutého systému nebo odtržení močovodu od ledvinné pánvičky s únikem moče do retroperitonea,

8) roztržení cévní stopky s následným, většinou smrtícím krvácením.

Diagnostika

Klinické příznaky se řídí rozsahem poranění ledviny. U lehčích typů (1 - 4) nalezneme jenom bolestivost v kostovertebrálním úhlu a v moči mikroskopickou nebo makroskopickou hematurii. U závažnějších poranění (5 - 7) bývá makroskopická hematurie, výraznější palpační bolestivost bederní krajiny, někdy i spontánní nefralgie nebo dokonce hmatný perirenální hematom. Tam, kde dochází k úniku moče do retroperitonea, jsou příznaky bouřlivější. Vaskulární trauma ledviny (8) je vzácné a jeho výsledkem je prakticky vždy ztráta ledviny, pokud se zranění podaří diagnostikovat okamžitě. V některých případech může, podobně jako u sleziny, dojít k dvoudobé ruptuře ledviny. Napjaté pouzdro ledviny dokáže po řadu hodin, výjimečně i dva až tři dny, udržet tlak hematomu a po jeho prasknutí se obnovuje krvácení s následným hemoragickým šokem. U těžkých poranění v klinickém obraze dominuje šok od začátku. Jde jednak o primární úrazový šok při polytraumatu nebo z postižení okolních nervových plexů, jednak o sekundární hemoragický šok. Mezi známky pokračujícího retroperitoneálního krvácení, které si vyžaduje operační revizi, patří urychlující se pulz, stálý pokles krevního tlaku, hmatný perirenální hematom, narůstající bolestivost, nauzea, zvracení, známky oblenění střevní pasáže. Vzácně se může hematom provalit do dutiny břišní s typickým obrazem hemoperitonea. V šokovém stavu je zraněný výrazně bledý s povrchním dýcháním, tachykardií, nitkovitým pulzem a hypotenzí. Hned po zvládnutí šokového stavu je indikováno akutní sonografické vyšetření, které dokáže poměrně přesně diagnostikovat stupeň poškození ledviny (intraparenchymový nebo subkapsulární hematom, roztržení parenchymu nebo kolekci tekutiny kolem ledviny). Dopplerovské zobrazení umožní přesnější zhodnocení prokrvení ledviny. Následné CT vyšetření s kontrastní látkou nejrychleji upřesní jak rozsah poranění urogenitálního systému, tak možné průvodní trauma jater nebo sleziny. Nejmodernější diagnostickou technikou při úrazu ledviny je dnes spirální CT. Akutní vylučovací urografie bývá před operační revizí stále preferována jak pro lepší chirurgickou představu o traumatických změnách poraněné ledviny, tak pro posouzení funkčního a morfologického stavu druhostranné ledviny. Již na nativním nefrogramu můžeme vidět eventuální zlomeniny distálních žeber, postranních výběžků bederních obratlů nebo pánve, někdy jenom stín hematomu překrývající ledvinu i musculus psoas. Můžeme zastihnout únik kontrastní látky mimo kalichopánvičkový systém. Je-li nález špatně přehledný (meteorizmus, střevní obsah) použijeme tomografické snímky. Zcela výjimečně je dnes k upřesnění rozsahu poranění užívána akutní angiografie nebo ascendentní ureteropyelografie.

Léčba

Konzervativní postup můžeme volit u lehčích poranění tam, kde nejsou známky pokračujícího krvácení nebo pronikající rozsáhlá trhlina parenchymu s únikem moče do retroperitonea. Krvácení se většinou zastaví spontánně v klidu na lůžku při dobré hydrataci. Závažná tupá poranění nebo poranění penetrující vyžadují neodkladnou operační revizi. Suturami jednotlivých trhlin ve tkáních ledviny usilujeme o její záchranu. U devastujících nebo vaskulárních poranění nebývá jiná volba než nefrektomie. Tam, kde pro těžké krvácení nebylo možné před operací provést vylučovací urografii, se musí operatér alespoň hmatem přesvědčit o stavu druhostranné ledviny, aby vyloučil možnost odstranění solitární ledviny.

Pozdní komplikace nejsou u poranění ledviny vzácností. Výsledkem úniku moče do retroperitonea při neošetřené hluboké laceraci ledviny může být urinom. Při organizaci perirenálního hematomu se vytvářejí fibrózní srůsty, které mohou způsobit následnou sekundární hydronefrózu z útlaku subrenální části močovodu. Důsledkem úrazu ledviny může být nefrosklerotická atrofie renálního parenchymu s následnou hypertenzí. Zřídka se po penetrujícím poranění (nebo po perkutánním operačním výkonu na ledvině) vytvoří arteriovenózní píštěl, která se projevuje recidivující masivní makroskopickou hematurií. V dutém systému ledviny se na drobných koagulech nebo částečkách ledvinné tkáně mohou vytvářet konkrementy. Vzácněji vzniká perinefritický absces z infikovaného hematomu.

Poranění močovodu

Etiologie

Poranění močovodu působením zevního násilí, ať přímým nebo nepřímým mechanizmem, jsou velmi vzácná. Ojedinělá jsou i otevřená poranění bodná nebo střelná sdružená prakticky vždy s poraněním jiných orgánů dutiny břišní. Relativně častěji dochází k iatrogennímu poranění močovodu při operačních výkonech. Při otevřených operacích může být močovod podvázán, prošit stehem nebo protnut a to kompletně nebo částečně. Peroperační poranění močovodu se vyskytují zřídka, většinou při operacích pro rozsáhlé gynekologické nádory nebo při komplikovaných operacích nádorů na tlustém střevě (sigma, rektum). Příčinou je většinou fixace močovodu k nádoru zánětlivým procesem, přímé prorůstání nádoru do jeho stěny nebo špatná orientace o poloze močovodu ve tkáních změněných předchozí aktinoterapií. Nejčastěji bývá močovod poraněn při endoskopických výkonech (při cystoskopickém zavádění ureterálního katetru do močovodu, Dormio kličkou při pokusu o extrakci konkrementu nebo přístrojem při ureterorenoskopii).

Diagnostika

Endoskopická poranění močovodu bývají většinou lehčího typu. Většinou jde o nepronikající instrumentální poranění sliznice močovodu bez jeho perforace a jediným příznakem bývá hematurie. Při endoskopických poraněních pronikajících celou stěnou močovodu se v různé míře, podle rozsahu zranění, objevují příznaky z úniku moče do retroperitonea a příznaky peritoneální. Po otevřených operacích se podvaz nebo prošití močovodu projevuje typickou symptomatologií akutní hydronefrózy s teplotami a bolestmi v příslušné bederní krajině. Při jeho kompletním nebo parciálním přerušení opět příznaky úniku moče do retroperitonea s rychle narůstající výraznější abdominální symptomatologií, peritonizmem, někdy s nauzeou, zvracením a příznaky paralytického ileu. V těchto všech případech nevidíme cystoskopicky vylučování moče z postižené strany. Na nativním nefrogramu bývá stín překrývající konturu psoatu, na vylučovací urografii syndrom obstrukce močovodu v místě jeho postižení. Únik kontrastní látky do retroperitonea u přerušeného a nepodvázaného močovodu prokážeme většinou až na odložených snímcích, protože přerušený močovod ztrácí bazální tonus i funkci a ledvina koncentrační schopnost. K upřesnění nálezu musíme většinou užít ascendentní ureteropyelografii.

Léčba

Při poranění sliznice močovodu nebo malých perforativních poranění vystačíme s konzervativní léčbou. Operačně bez odkladu musíme řešit kompletní uzávěr, přerušení močovodu nebo rozsáhlejší lézi stěny. Rozpoznáme-li poranění ještě během operace nebo instrumentálního výkonu, volíme okamžitou operační revizi a rekonstrukci močovodu. Při pozdějším stanovení diagnózy volíme v první době derivaci moče perkutánní nefrostomií. S odstupem potom sešití poraněné stěny nebo šikmou anastomózu přerušeného močovodu (ureterorafie). Při ztrátovém poranění distálního močovodu antirefluxní reimplantaci do močového měchýře, zřídka musíme část distálního močovodu nahradit Boariho plastikou. Ke zhojení perforace močovodu můžeme použít “double pig - tail” katetru (endoprotéza s četnými postranními otvory a dvěma zatočenými konci, které ji udržují ve stejné poloze mezi ledvinou a měchýřem - obr. 91). Tuto endoprotézu lze zavést jak cystoskopicky z měchýře do ledviny, tak perkutánní cestou přes ledvinu do měchýře. “Pig - tail” katetr odstraňujeme klíšťkami přes cystoskop za několik dnů nebo týdnů podle rozsahu poranění.

Poranění močového měchýře

Etiologie

Močový měchýř bývá nejčastěji poraněn přímým hrubým násilím působícím na oblast pánve. Většinou jde o rupturu naplněného měchýře nebo poranění kostními úlomky při sdružených zlomeninách pánve. Prázdný měchýř bývá zraněn vzácně. Izolované poranění močového měchýře přichází někdy při jeho velké náplni močí a prudkém úderu do podbřišku. Častější jsou poranění měchýře při některých břišních operacích v oblasti pánve, instrumentálním vyšetření (zvláště při chorobně změněné stěně měchýře) nebo při endovezikálních operacích (transuretrální resekce nádoru). Poranění močového měchýře dělíme na extraperitoneální (obr. 92 a) a intraperitoneální (obr. 92 b).

Extraperitoneální ruptura je lokalizována tam, kde stěna měchýře není kryta peritoneem, tedy na přední nebo postranních stěnách, vzácněji mezi měchýřem a rektem nebo mezi měchýřem a pochvou.

Intraperitoneální ruptura je v zadní stěně měchýře, kde na močový měchýř naléhá peritoneum a trhlinou se otevírá přímá komunikace do dutiny břišní.

Diagnostika

U extraperitoneálních ruptur měchýře se moč s krví hromadí v prevezikálním nebo paravezikálních prostorech a může se vytvořit objemný hematom. Zraněný udává spontánní bolest nad sponou a v obou podbřišcích. Palpačně je výrazná bolestivost dolní poloviny břicha s napětím břišních svalů. Maximum palpační bolestivosti, někdy i zevně patrný šířící se infiltrát či hematom, bývá podél tříselných vazů. Objemný hematom můžeme hmatat také bimanuálně. U velmi závažných intraperitoneálních ruptur vytéká moč s krví přímo do dutiny břišní a rozvíjí se urinózní peritonitida. Zraněný udává stupňující se spontánní bolest v celé dolní polovině břicha, má nauzeu, zvrací a většinou je obleněna střevní pasáž. Při vyšetření zjistíme tachykardii, pokles krevního tlaku, stažení břišní stěny, palpačně výrazné známky peritoneálního dráždění břišní stěny. Vždy je přítomna makroskopická hematurie. Někdy ovšem zraněný nemočí vůbec. Příčinou může být značný únik moče do peritoneální dutiny nebo narůstající urinózní infiltrát s hematomem sám působí jako překážka odtoku moče. Méně často jde o pouhý spazmus svěrače nebo o přímou mechanickou překážku představovanou kostním úlomkem. U zlomenin pánve bývá hmatná bolestivá krepitace kostních úlomků. Poranění velkých cév v malé pánvi nebo tříštivá zlomenina pánevních kostí může způsobit velkou ztrátu krevní s hemoragickým šokem. Na rtg snímku pánve vidíme zlomeniny, většinou zlomeniny stydkých a sedacích kostí. Vylučovací urografie by měla být obligátním vyšetřením, které nás informuje o možném poranění horních močových vývodných cest. Na následném cystogramu můžeme vidět únik kontrastní látky z měchýře. Při poranění pánve je obvykle indikována katetrizace měchýře. Získanou moč je třeba poslat na kultivaci (následné komplikace při eventuální infekci). Jestliže má nemocný uretroragii (podezření na poranění uretry), je primární katetrizace kontraindikována a musíme se o stavu močové trubice a močového měchýře přesvědčit retrográdní uretrocystografií. Při extraperitoneálním poranění vidíme únik kontrastní látky paravezikálně. Při poraněním intraperitoneálním kontrastní látka konturuje střeva v dutině břišní. Za skiaskopické kontroly je třeba udělat rtg snímky v plnící fázi i po vyprázdnění měchýře, kdy extravazát kontrastní látky lze lépe identifikovat.

Léčba

Samostatnou kapitolou jsou extraperitoneální perforace stěny měchýře po transuretrálních resekcích nádoru stěny měchýře. Při těchto perforacích (mnohdy vědomých pro zvýšení radikality výkonu) nebývá porušeno perivezikální vazivo a to většinou stačí ke spontánnímu zhojení defektu stěny měchýře při dobré, několikadenní drenáži moče cévkou. Jenom výjimečně musíme v těchto případech zakládat ještě paravezikální drenáž otevřenou cestou. Extraperitoneální traumatické ruptury a všechna intraperitoneální poranění je třeba diagnostikovat včas a také co nejdříve operovat. Operace spočívá v sutuře stěny močového měchýře a drenáži paravezikálních a prevezikálního prostoru, eventuálně i dutiny břišní. Velmi pečlivě anatomicky je třeba rekonstruovat zejména hrdlo měchýře, abychom se vyhnuli problémům s pooperační inkontinencí.

Poranění močové trubice

Etiologie

Poranění krátké ženské močové trubice, dobře chráněné svým anatomickým průběhem, se prakticky nevyskytuje (s výjimkou poranění iatrogenních). Mužská močová trubice může být zhmožděná, roztržená nebo kompletně přerušená v různých místech svého průběhu. Podle vztahu k diaphragma urogenitale (kde probíhá většina svalových snopců volního svěrače uretry) ji dělíme na zadní uretru (nad urogenitální přepážkou) a přední uretru (pod urogenitální přepážkou). Zadní močovou trubici tvoří prostatická a membranózní uretra a přední tvoří bulbózní a pendulující uretra.

Poranění zadní močové trubice je nejčastější při zlomeninách pánve, kdy je močová trubice těsně pod apexem prostaty kostními úlomky odtržena od prostatické uretry (obr. 93 a). Prostata je dislokována kraniálně vytvářejícím se periprostatickým a perivezikálním hematomem.

Poranění přední močové trubice v bulbózní části bývá výsledkem působení přímého tupého násilí na oblast perinea (pád rozkročmo nebo kopnutí - obr. 93 b). Častější je zranění bulbózní části močové trubice při instrumentální manipulaci (katetrizace, endoskopické výkony), vzácněji cizími tělesy z ipsačních důvodů. Poranění pendulující uretry přichází nejčastěji při instrumentální manipulaci (dilatace nebo optická uretrotomie při řešení striktury, pokusy o extrakci konkrementu z uretry). Vzácněji se vyskytuje při zavádění cizích těles do močové trubice u psychopatů nebo u “fraktur” penisu při pohlavním styku. Poranění uretry jsou většinou zavřená (krytá), výjimečně vidíme zranění otevřená (řezná) nebo perforující poranění bodná a střelná.

Diagnostika

Typickým příznakem pro všechna poranění močové trubice je uretroragie.

Při poranění zadní uretry, kde se vytváří prevezikální nebo paravezikální infiltrát z vytékající krve a moče nad diaphragma urogenitale, najdeme palpační bolestivost nad symfýzou a v obou podbřišcích. U kompletních ruptur při vyšetření per rektum ustupuje odtržená prostata před vyšetřujícím prstem do malé pánve. Zraněný se nemůže vymočit a nad symfýzou někdy hmatáme bolestivý zvětšený měchýř. Uretrogram ukáže extravazaci kontrastní látky (20 - 30 ml) v prostatomembranózní junkci. Při parciální ruptuře část kontrastu proniká do močového měchýře. Při kompletní ruptuře je katetrizace nebo cystoskopie kontraindikovaná pro možnost infikování hematomu a zvětšení rozsahu poranění. Když neprokážeme únik kontrastní látky z močové trubice, zavedeme cévku do měchýře a náplní měchýře kontrastní látkou se přesvědčíme, zda nejde o laceraci hrdla nebo stěny měchýře.

Při poranění přední uretry udává zraněný bolest v místě poranění a na perineu najdeme hematom s urinózním infiltrátem. Při sdruženém poranění jsou na rtg snímku zřejmé zlomeniny stydkých a sedacích kostí. Krevní ztráta při izolovaném poranění uretry bývá malá. Diagnózu většinou přesně stanovíme uretrografií. Katetrem s olivkovitým zakončením zavedeným do fossa navicularis aplikujeme do močové trubice kontrastní látku (15 - 20 ml). V místě poranění uniká kontrastní látka do okolí. Zaznamenáme-li únik kontrastu z močové trubice, je další instrumentace kontraindikovaná.

Léčba

Jenom u lehčích parciálních poranění močové trubice bez vytvořeného hematomu nebo urinózního infiltrátu můžeme vystačit s konzervativním postupem. Při derivaci moče epicystostomií se většina menších trhlin uretry zhojí za 2 - 3 týdny, kdy epicystostomii odstraníme. U těžších poranění neprodleně založíme punkční epicystostomii a drénujeme vytvořený hematom nebo urinózní infiltrát. Definitivní rekonstrukci močové trubice z perineálního přístupu odkládáme asi o 3 měsíce. Před operací musíme mít jistotu, že v malé pánvi není absces nebo přetrvávající infekce. Přímá sutura uretry v poraněném terénu je velmi obtížná a riziko následných komplikací je vyšší než při rekonstrukci odložené.

Pozdní komplikace mohou další život nemocnému velmi znepříjemnit. Patří k nim především striktury, píštěle, pseudodivertikly, inkontinence nebo impotence. Strikturu můžeme řešit optickou uretrotomií nebo resekcí a šikmou anastomózou obou uvolněných konců uretry. Při postižení delšího úseku uretry musíme volit složitou plastickou jednodobou rekonstrukci (“on lay” plastika) pomocí vaskularizovaného laloku z kůže předkožky nebo penisu. Někdy může být jediným řešením dvoudobá plastická operace močové trubice. Výjimečně užíváme opakovaných šetrných dilatací u nemocných neúnosných pro časově náročný rekonstrukční výkon. Píštěle uzavíráme plastickou suturou a pseudodivertikly resekujeme. Trvalou kompletní inkontinenci řešíme implantací umělého svěrače. Erektilní dysfunkce vyžaduje další specializované řešení.

Poranění penisu

Etiologie

Většinou jde o kontuze nebo tržně zhmožděné rány kožní. Nejčastějším zraněním je roztržení frenula při sexuálním styku. Méně časté jsou rány řezné, bodné nebo střelné. Vzácná je amputace penisu (sebepoškození u psychopatů, agresivní partnerka). Komplikovaným zraněním je velmi vzácná skalpace penisu hnacím řemenem stroje. Zřídka vidíme strangulaci baze penisu cizím tělesem (kovový kroužek, drát) s hrozící gangrénou topořivých těles a destrukcí uretry. Velmi vzácně může způsobit gangrénu glandu penisu těsná parafimóza. Specifickým poraněním je “fraktura” penisu. Při sexuálním styku může dojít k roztržení Buckovy fascie (pevná povázka obalující topořivá tělesa a zajišťující rigiditu penisu při erekci) a obalu kavernózních těles (tunica albuginea). Mohou být poraněna také přímo kavernózní tělesa, vzácně i uretra. Zranění se manifestuje bolestí a rychle se zvětšujícím objemným hematomem na penisu.

Léčba

U kontuzí penisu vystačíme s ledovým obkladem. Při roztržení frenula většinou v místní anestézii provedeme frenuloplastiku (příčná tomie a podélné sešití uzdičky). Strangulující tělesa musíme odstranit bez dalšího poškození penisu. Gangrenózní části penisu musíme resekovat. Amputovaný penis se lze pokusit přišít mikrochirurgickou technikou. Skalpovaný penis je třeba krýt epidermoidním graftem plastickou technikou. Poranění při “fraktuře” penisu je třeba neodkladně chirurgicky revidovat, odstranit hematom a poraněné struktury sešít. Při pozdním ošetření kavernózních těles hrozí zhojení defektu fibrózní tkání a problémy s potencí.

Poranění prostaty a semenných váčků

Etiologie

Přichází jenom v souvislosti s těžkými úrazy močového měchýře nebo močové trubice v rámci polytraumatu. Hyperplastická prostata může být naopak poraněna často, zejména násilím při katetrizaci nebo při zavádění endoskopických nástrojů nerespektujícím fyziologická zakřivení mužské uretry.

Diagnostika je obdobná jako při poranění dolních vývodných močových cest.

Léčba

U rozsáhlých polytraumat jde akutně pouze o zastavení krvácení a zajištění derivace moče. Teprve s odstupem (2 - 3 měsíce) můžeme přistoupit k rekonstrukci poraněných tkání podle rozsahu zranění. Izolovaná povrchní poranění prostaty se na zavedené cévce zhojí většinou spontánně. Vzácněji si masivní hematurie vynutí operační hemostázu nebo dokonce akutní prostatektomii.

Poranění skrota a varlat

Etiologie

Při poranění skrota bývá prakticky vždy zraněno i varle s nadvarletem. Nejčastěji jde o kryté poranění způsobené tupým násilím, vzácněji jde o zranění otevřené. Dominujícím příznakem je šokující bolest z poranění varlete vystřelující až do bederní krajiny s nauzeou a zvracením. Charakteristický bývá podkožní hematom prostupující řídkou pojivovou tkání skrota a někdy rychle se zvětšující hematom z poraněných cév semenného provazce. Při roztržení obalu varlete nebo poranění cév v obalech nebo ve spermatickém provazci se vytváří hematokéla (nahromadění krve a krevních sraženin v cavum scroti). Při velkých otevřených poraněních skrota (skalpace) může varle s nadvarletem vyhřeznout z rány.

Diagnostika rozsahu poranění skrota a varlete s nadvarletem spočívá především na fyzikálním a sonografickém vyšetření.

Léčba

Při nekomplikovaných kontuzích, kde se hematom nezvětšuje, volíme konzervativní postup klidem na lůžku a přikládáním ledových obkladů. Obdobně je možné postupovat u malé hematokély. Při známkách pokračujícího krvácení ve skrotu, při podezření na laceraci varlete nebo při velké hematokéle indikujeme operační revizi s vyprázdněním hematomu a ošetřením poraněných struktur. Při poraněních se ztrátou kožního krytu je nezbytná plastická rekonstrukce.

12. UROLITIÁZA

Urolitiáza je jedním z velmi rozšířených onemocnění. Trpí jí asi jedno procento celé populace a asi jedna třetina všech urologicky nemocných. Nejčastěji postihuje nemocné v produktivním věku, ale není vzácná v dětství ani ve stáří. Závažnost urolitiázy tkví v četných komplikacích, které vedou k destrukci parenchymu ledvin v různém rozsahu, u nejtěžších stavů až k selhání ledvinných funkcí. Vlastní příčinu vzniku a růstu močových konkrementů neznáme, ale je zjištěna řada etiopatogenetických činitelů, které se na tomto procesu podílejí.

Etiopatogeneze urolitiázy

Multifaktoriální teorie předpokládá, že na genezi konkrementů mají vliv nejméně dvě velké skupiny faktorů - vnitřní a vnější.

Vnitřní faktory jsou vlastně souhrnem převážně dědičných biochemických nebo anatomických vlastností každého individuálního organizmu. Zahrnují tedy etnické, rasové, familiární vlivy a vrozené fyziologické nebo anatomické predispozice k tvorbě močových konkrementů.

Vnější faktory jsou souhrnem vlivů okolního prostředí. Zahrnují místní klima, kvalitu pitné vody, dietní režim dané populace s odlišností jednotlivých rodin. Svůj vliv má i přítomnost nebo chybění některých stopových prvků v potravinách nebo pitné vodě a faktory sociologické. Souhrn vnitřních a vnějších faktorů tvoří širokou paletu epidemiologických faktorů urolitiázy.

Faktory geografické

Existuje geograficky významná distribuce četnosti výskytu litiázy i výskytu určitých typů litiázy. Vysoká incidence urolitiázy je v USA, Velké Británii a na Středním východě. Vyšší je i ve střední Evropě, Číně nebo Indii. Nízká incidence je ve Střední a Jižní Americe a v Africe. V Evropě a USA převažují kalcium oxalátové konkrementy, ve Velké Británii smíšené kalcium oxalátové a kalcium fosfátové konkrementy a v Africe struvitové konkrementy. Litiáza z kyseliny močové se nejčastěji vyskytuje ve střední Evropě, zejména v České republice (20 - 25 %). V geografické distribuci jednotlivých typů litiázy se zřejmě projevuje vliv řady vnitřních i vnějších faktorů (především dietních zvyklostí).

Faktory rasové

V Africe se u černochů vyskytuje litiáza zřídka. Příčinou je snad vyšší vylučování magnézia a sodíku do moče a zvýšená aktivita ochranných koloidů v moči nebo po generace děděné vlivy genetické. U vojenské populace v USA, za obdobných socioekonomických podmínek, byl výskyt litiázy u bělochů a černochů téměř identický. Zdá se být vyvrácena představa, že nižší výskyt urolitiázy u afrických černochů je podmíněn rasovými vlohami.

Faktory klimatické

Maximum ureterálních konkrementů se vyskytuje na severní polokouli od července do září. U protinožců naopak od prosince do března, tedy v australském létě. Zvýšená teplota okolního prostředí je rozhodně rizikovým faktorem, který zvyšuje perspiraci a dehydrataci. Přesto existují oblasti s horkým klimatem a populací domorodců, kteří urolitiázou trpí minimálně. Převládá názor, že zde po generace přírodní selekce vyloučila individua s genetickou tendencí k tvorbě litiázy.

Faktory hereditární

Dědičnost urolitiázy není bezpečně prokázána, ale nelze vyloučit předpoklad, že podkladem vzniku urolitiázy je polygenový defekt a že tedy existuje genetická predispozice k litiáze. Nepochybná je hereditární souvislost s možností dědičnosti metabolických poruch, které jsou s urolitiázou spjaty (renální tubulární acidóza, vrozená homozygotní cystinurie). Neinfekčními konkrementy jsou postiženi 2 - 3 krát častěji muži než ženy.

Faktory sociologické

Důležitým epidemiologickým aspektem urolitiázy je příjem tekutin. Jednak vlastní objem vody jako protiklad perspirace, jednak obsah minerálů nebo stopových prvků ve vodě (například obsah zinku, který je jedním z inhibitorů krystalizace). Okolní prostředí, rodinná výchova, dědičné vlivy a další faktory jsou spoluodpovědné za různé návyky konzumace tekutin. Určitý epidemiologický vliv má charakter zaměstnání. Vyšší výskyt litiázy je u pracovníků v horkých provozech, u sedavých zaměstnání nebo u zaměstnanců vystavených častému stresu (u chirurgů téměř 5 krát vyšší než je průměr v populaci). Zdá se, že epidemiologické aspekty vytvářejí predispozici k tvorbě konkrementů, ale základem jejich incidence je pravděpodobně dietní skladba.

Hypersaturace moče kamenotvornými látkami

Zvýšená exkrece některých kamenotvorných substancí ledvinou obvykle rozhoduje o chemickém složení vytvořeného konkrementu (kalcium, oxaláty, kyselina močová, cystin), případně může napomáhat tvorbě jiného druhu konkrementu (nadměrná exkrece kyseliny močové podporuje tvorbu kalcium oxalátových konkrementů). Saturace moče kamenotvornými látkami se výrazně zvyšuje při nízké diuréze (u poruch vodního hospodářství, při febrilních stavech, u chorob se ztrátami vody zvracením nebo průjmy) a stáze moče.

Změny pH moče a močová infekce

Rozpustnost většiny litogenních látek ovlivňuje pH moče. Fyziologické pH moče se pohybuje v širokém rozmezí mezi 4,5 - 7,0. Při nízkém pH moče klesá rozpustnost kyseliny močové a cystinu, vysoké pH moče podporuje vznik kalcium fosfátových a struvitových (magnézium amonium fosfátových) konkrementů. Bakterie s vysokou ureolytickou schopností (Proteus, Pseudomonas, Ureaplazmata) výrazně alkalizují moč vznikajícím amoniakem a vytvářejí podmínky k precipitaci karbonátů a fosfátů.

Faktory metabolické

Patří mezi významné litogenní faktory a budou probrány společně s příslušnými typy litiáz v samostatné části kapitoly.

Moderní teorie vzniku konkrementu

Volné krystaly kamenotvorné látky představují základ pro možnost tvorby konkrementu. V moči litiatiků jich bývá více než u zdravých jedinců. V hypersaturovaném labilním roztoku stoupá rychle počet jejich vzájemných kolizí a při vhodném pH moče se mohou krystaly začít shlukovat již ve sběrných kanálcích ledviny - homogenní nukleace. Ochotněji krystaly precipitují na částečkách odloupaných epitelií, tkáňové drtě, shlucích bakterií nebo bílkovinách v moči (mukoproteiny), které tvoří 'matrix' neboli organické jádro - heterogenní nukleace. Nukleací vzniklý mikrolit je potom základem pro další apozici kamenotvorných substancí a vznik konkrementu (nukleační teorie - teorie mikrolitů). Randall objevil v subepiteliálních prostorách ledvinných papil drobné kalcifikace (Randallovy plaky), které později Carr lokalizoval do mikrolymfatických cév fornixů papil (kalcifikované částečky nazval micely). Vznikl předpoklad (Randallova a Carrova teorie), že při extrarenální infekci (někdy zcela banálního charakteru) dochází působením bakteriálních toxinů vylučovaných močí k sekundárním mikroulceracím slizniční membrány, které plaky obnažují a ty se mohou následnou apozicí dalších krystalů stát litogenním centrem - fixovaná nukleace. Všechny procesy několikastupňové aglomerace krystalů (nukleace, apozice, agregace) výrazně podporuje stáza moče. Překážka v močových cestách narušuje normální dynamiku vývodných močových cest, která je významným aktivním antilitiatickým činitelem. Současně stáza podporuje vznik infekce se všemi důsledky. Na proces agregace krystalů působí na druhé straně řada inhibitorů krystalizace jako magnézium, citráty, pyrofosfáty, některé stopové prvky (zinek), nízkomolekulární kyselé peptidy i vysokomolekulární glykoproteiny nebo ochranné koloidy (mukózní substance). Moč bývá většinou přesycená a přitom krystaly v ní neprecipitují. Mnoho lidí močí již vytvořené krystaly a konkrementy u nich nevznikají. Vlastním předpokladem vzniku konkrementu je tedy porušení rovnováhy mezi saturací moče kamenotvornými látkami a aktivitou inhibitorů krystalizace (teorie inhibitorů krystalizace), které brání jejich vypadávání z roztoku a následné agregaci.

Základní substance konkrementů

Kalcium se dostává do organizmu perorálně ve formě solí. Normální denní příjem kalcia je průměrně 900 -1000 mg/den. Denní výdej močí je asi 150 - 200 mg. Většina perorálně přijatého kalcia odchází z těla stolicí. Největší 'zásobárnou' kalcia v těle je kostní tkáň, kde je ho vázáno 99 %. V ledvinách se iont vápníku vylučuje glomerulární filtrací a v tubulech se resorbuje z 97 - 99 %. Méně než 2 % se ho vylučuje do moče. Kolem 40 % kalcia je vázáno na proteiny, přibližně 50 % tvoří ionizovaný vápník a asi 10 % kalcia je vázáno v nízkomolekulárních komplexech. Pouze ionizovaný a komplexně vázaný vápník je ultrafiltrabilní v ledvinách. Účastní se tvorby kalcium oxalátových a kalcium fosfátových konkrementů. Faktory snižující využitelnost kalcia k tvorbě konkrementů zahrnují citráty, fosfáty a sulfáty. Jednou z etiopatogenetických příčin vzniku různých typů kalciových konkrementů je hyperkalciurie, která může mít řadu příčin.

Oxaláty jsou běžným odpadovým produktem metabolizmu a jsou relativně nerozpustné. Přítomnost oxalátů v moči je z největší části produktem jejich endogenní biosyntézy a jenom z malé části pocházejí z potravy (10 - 15 %). Dieta ale může mít vliv na množství oxalátů v moči. Oxalát vzniká převážně z glyoxalátu, který má v organizmu tři hlavní zdroje - glycin, glykolát a hydroxyprolin. Důležitým mechanizmem je také metabolická přeměna askorbátu na oxalát. Oxaláty, které se vstřebají v tenkém střevě, se dále nemetabolizují a vylučují se výhradně proximálním tubulem ledviny do primárního ultrafiltrátu. Normální výdej oxalátů kolísá mezi 20 -45 mg/den a nemění se s věkem. Kalcium přítomné ve střevě váže volný oxalát a významně tak snižuje množství vstřebaného oxalátu. Hyperoxalurie má pro genezi kalcium oxalátových konkrementů větší význam než hyperkalciurie.

Fosfáty představují důležitý pufr v organizmu a s kalciem v moči tvoří sloučeniny. Vylučování fosfátů do moče je závislé na dietním příjmu (maso, mléčné výrobky, zelenina). Malá množství fosfátu filtrovaná glomerulem jsou reabsorbována v proximálním tubulu ledviny. Parathormon tuto reabsorpci inhibuje. U nemocných s hyperparathyreoidizmem nalézáme v moči především krystaly fosfátu ve formě hydroxyapatitu, amorfního fosfátu a karbonát apatitu. Fosfát je klíčovou složkou kalcium fosfátových a struvitových (magnézium amonium fosfát) konkrementů.

Kyselina močová je produktem metabolizmu purinů, které pocházejí menším dílem z potravy a z větší části vznikají při degradaci nukleoproteinů nebo přímou syntézou (obr. 94). Jenom u člověka, primátů a dalmatínského kočárového psa je kyselina močová konečným produktem metabolizmu purinů. Ostatní živí tvorové mají ještě enzym urikázu, která transformuje kyselinu močovou na alantoin, který konkrementy netvoří. Klíčovým enzymem je xantinoxidáza, která umožňuje přeměnu hypoxantinu na xantin a xantinu na kyselinu močovou. Z organizmu je kyselina močová vylučována glomerulární filtrací, v proximálním tubulu je primární filtrát částečně reabsorbován a v distálním tubulu probíhá nová aktivní sekrece kyseliny močové do ultrafiltrátu. Přibližně 10 % filtrované kyseliny močové se dostává do moče. Při vyšším pH tvoří kyselina močová uráty, které jsou několikanásobně rozpustnější. Poruchy všech těchto mechanizmů se mohou podílet na hyperurikémii. Z hlediska tvorby konkrementů jsou nejrizikovější stavy s hyperurikosurií.

Natrium není jednou z komponent většiny močových konkrementů, ale v jejich tvorbě hraje důležitou roli. Vyšší dietní příjem natria zvyšuje vylučování kalcia, snižuje pH moče a snižuje množství citrátů v moči. Tyto faktory omezují schopnost moče inhibovat agregaci kalcium oxalátových krystalů. Omezení natria v dietě může významně redukovat recidivy urolitiázy.

Inhibitory krystalizace

Citráty jsou základním inhibitorem krystalizace v etiopatogenezi kalciových konkrementů. Jejich deficit je spojen s tvorbou kalcium oxalátových konkrementů. Hladina citrátů v moči klesá při zvýšených metabolických nárocích na mitochondrie renálních buněk (metabolická acidóza, hypokalémie, hypomagnezémie, působení androgenů, glukoneogeneze). Citráty mohou být spotřebovány také bakteriemi při infekci v močových cestách. Na druhou stranu alkalóza, růstový hormon, parathormon, vitamin D a estrogeny zvyšují hladinu citrátu v moči. Estrogeny tak mohou být faktorem snižujícím výskyt urolitiázy u žen (zejména v těhotenství). Citráty vážou kalcium (snižují především koncentraci ionizovaného kalcia) a tím se omezuje agregace, nukleace a růst kalcium oxalátových konkrementů.

Magnézium je součástí především struvitových konkrementů. Deficit magnézia v dietě je spojen s vyšší incidencí urolitiázy. Dieta bez magnézia působila v experimentu kalcium oxalátovou krystalurii a zvýšenou tvorbu kalcium oxalátových konkrementů. Exaktní mechanizmus vlivu magnézia na urolitiázu není znám. Přídavky magnézia k dietě nechrání před urolitiázou.

Sulfáty mohou pomoci v prevenci urolitiázy. Tvoří nevstřebatelné komplexy s kalciem. Sulfáty se vyskytují primárně jako součást močových proteinů (chondroitin sulfát, heparin sulfát).

Ostatní inhibitory krystalizace zahrnují především močové proteiny a další makromolekulární látky obsažené v moči.

Typy konkrementů - metabolické faktory - metafylaxe urolitiázy

Metabolické poruchy, vztahující se ke vzniku a růstu močových konkrementů působí většinou hyperexkreci litogenních látek ledvinou. Hypersaturace kamenotvorných substancí v moči je způsobena buď jejich zvýšenou filtrační náloží nebo jejich sníženou tubulární reabsorpcí. Některé typy konkrementů potom vznikají na podkladě deficitu inhibitorů krystalizace. Kvalitativní a kvantitativní analýza působení faktorů litogenních a faktorů ochranných je úkolem metabolického vyšetření. Racionálně vedená úprava zjištěných odchylek je základem metafylaxe urolitiázy (soubor léčebných opatření směřujících k zabránění recidivy onemocnění).

Kalciové konkrementy

Kalcium je nejdůležitější a nejčastější složkou močových konkrementů. Přibližně 80 - 85 % všech urolitiáz obsahuje kalcium. Usazeniny kalcia můžeme najít i v ledvinném parenchymu nebo sekundárně ve tkáních poškozených jiným procesem. Podle mineralogické struktury konkrementu rozeznáváme kalcium oxalát monohydrát (whewellit), kalcium oxalát dihydrát (weddelit), karbonát apatit (dahllit), hydroxyl apatit (apatit), kalcium fosfát dihydrát (brushit) a trikalcium fosfát (whitlockit). Etiopatogeneze kalciové litiázy je velmi mnohotvárná a příčiny je možné rozdělit do řady skupin.

Nefrokalcinóza je důsledkem některých poruch kalciového metabolizmu - primární nefrokalcinóza. Tubuly bývají kalcifikované, postižené obstrukcí nekrotickou drtí epitelu a vápníkovými krystaly. V intersticiu se rozvíjí fibróza s kalciovými depozity. Nefrokalcinóza je většinou asymptomatická. Symptomatologie má spíše vztah k základnímu onemocnění, které je podkladem nefrokalcinózy. Nemocní intermitentně močí písek nebo drobné konkrementy. Často jde o bilaterální proces. Většina nemocných s nefrokalcinózou nemá nefrolitiázu, ale mohou se vyskytovat souběžně. Podezření vzbudí sonografické vyšetření ledvin (typický zvukový stín za kalcifikací v ledvině mimo dutý systém) a nález většinou potvrdí nativní nefrogram, intravenózní urografie (kalcifikace ve stínu ledviny mimo kontrastně zobrazený dutý systém) a rtg kostí (osteomalácie). Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit kalcifikace vznikající zvápenatěním poškozených tkání ledviny jiného původu (tbc ledviny, nekróza papily, houbovitá ledvina) - sekundární nefrokalcinóza.

Idiopatická hyperkalciurie je většinou hyperkalcemická a je třeba odlišit dvě formy - absorpční a resorpční.

Forma absorpční zahrnuje nemocné se zvýšeným vstřebáváním kalcia ze střeva (zejména z jejuna). Absorpční hyperkalciurii můžeme rozdělit na 3 subtypy. Typ I je nezávislý na dietě a je odpovědný asi za 15 % všech kalciových litiáz. Vysoký odpad kalcia do moče prokážeme i při restrikční kalciové dietě (>150 - 200 mg/den). Typ II je závislý na dietě a je nejčastějším typem hyperkalciurie vyvolávající litiázu (přibližně 50 % všech urolitiáz). Na kalciové restrikční dietě se denní odpad kalcia do moče normalizuje. Typ III je sekundární reakce na hyperfosfaturii. Je příčinou asi 5 % všech urolitiáz. Snížení hladiny fosfátů vyvolá zvýšenou syntézu 1,25-dihydroxy vitaminu D. Další řetězová reakce skončí zvýšenou absorpcí kalcia ze střeva a hyperkalciurií.

Léčba absorpční hyperkalciurie u typu I spočívá v podávání natrium fosfocelulózy, která vyvazuje kalcium ve střevě a omezuje tak jeho absorpci. Léčba vede k deficitu magnézia a proto je nutná jeho současná substituce. Léčení je velmi nákladné. Alternativní léčbou je podávání hydrochlorothiazidu, který zvyšuje zpětnou resorpci kalcia v ledvinách. Léčba u typu II spočívá v omezení denního limitu příjmu kalcia na 400 - 600 mg/den. Při dietním režimu se odpad kalcia do moče obvykle dobře normalizuje. V léčbě typu III používáme ortofosfáty, které inhibují syntézu vitaminu D.

Forma renální je způsobena sníženou resorpcí kalcia v distálním tubulu na podkladě vnitřního enzymového defektu jeho transportního mechanizmu. Ztráty kalcia ledvinou vedou ke zvýšené sekreci parathormonu, zvýšené mobilizaci kalcia z kostí a bludný kruh se uzavře zase masivní hyperkalciurií z vysoké nabídky kalcia. U nemocných prokážeme vysoký odpad kalcia do moče (někdy také magnézia), obvykle normokalcémii a vyšší hodnoty parathormonu.

Léčba spočívá v podávání hydrochlorothiazidu. Mechanizmus zvýšené reabsorpce kalcia v proximálních i distálních tubulech obvykle efektivně koriguje sekundární hyperparathyreoidizmus. Současně zvýšené ztráty magnézia a pyrofosfátu (inhibitorů krystalizace) je třeba někdy korigovat přidáváním magnézia k léčbě.

Symptomatická hyperkalciurie se vyskytuje při dlouhodobé imobilizaci (úrazy, neurogenní poruchy), kostních onemocněních (kostní metastázy karcinomu, myelomatóza, Pagetova choroba), při hypertyreóze nebo hypervitaminóze D.

Léčba spočívá v obecné metafylaxi urolitiázy (zvýšená diuréza, nízká specifická hmotnost moče) a symptomatické terapii základního onemocnění.

Hyperparatyreoidizmus primární vzniká na podkladě autonomní sekrece parathormonu při adenomu, hyperplazii nebo vzácně karcinomu příštítných tělísek. Nadbytek parathormonu mobilizuje kalcium z kostí, ze střeva a působí zvýšenou absorpci kalcia v ledvinných tubulech. Přes zvýšenou absorpci v tubulech je nadbytek kalcia takový, že působí hyperkalciurii. Přes 60 % nemocných s primárním hyperparatyreoidizmem je postiženo urolitiázou (kalcium oxaláty, kalcium fosfáty). Vyskytuje se i nefrokalcinóza a těžké poruchy ledvinných funkcí. Tato skupina nemocných představuje asi 5 - 10 % urolitiáz.

Léčbou je chirurgické odstranění příštítných tělísek - parathyreoidektomie.

Hyperoxalurie je příčinou sekundární kalciové litiázy při vysoké hladině oxalátů v moči (>40 mg/24 h), která je nejčastěji spojena s řadou onemocnění střevních spojených s průjmy - enterická hyperoxalurie. Při vysoké koncentraci volných mastných kyselin ve střevě v důsledku malabsorpce se tyto kyseliny vážou s vápníkem. Kalcium potom ve střevě chybí a nevytváří se špatně rozpustný kalcium oxalát, ale dobře rozpustné natrium, kalium nebo magnézium oxaláty, které se resorbují velmi dobře. Oxaláty se tak resorbují v mnohonásobně větším množství než za normálních poměrů. Až 20 % těchto nemocných má kalcium oxalátovou litiázu. Zřídka je příčinou hyperoxalurie excesivní příjem oxalátů v potravě (špenát, reveň, čaj, kakao v prášku, petržel) - alimentární hyperoxalurie. Také u diet s nízkým obsahem vápníku hrozí vzestup oxalurie. Vzácně je příčinou hyperoxalurie deficit pyridoxinu - vitaminu B , který podporuje přeměnu glyoxalátu na glycin jako součást koenzymu pyridoxal fosfátu. Klinicky nevýznamný je deficit thiaminu, který se účastní katabolizmu glyoxalátu jako součást koenzymu thiamin pyrofosfát. Všichni nemocní s hyperoxalurií netvoří kalcium oxalátové konkrementy. Většinou spolupůsobí další faktory (dehydratace, hypocitraturie, snížené vylučování inhibitorů krystalizace včetně magnézia nebo proteinová malabsorpce). Primární hyperoxalurie je vzácné dědičné onemocnění. Zahrnuje dva typy dědičných enzymových defektů metabolizmu kyseliny glyoxalové (obr. 95), které jsou charakterizované zvýšenou syntézou a zvýšeným vylučováním oxalátů močí. Typ I charakterizuje enzymový blok katabolizmu glyoxalátu, kde chybí enzym umožňující přeměnu glyoxalátu na formiát. Hromadí se tak kyselina glykolová a oxalová. Typ II vzniká na podkladě enzymového bloku zpětné transaminace glyoxalátu na glycin, kde chybí enzym, který redukuje glyoxalát na kyselinu glykolovou. Nadbytek kyseliny glycerové vytváří vysokou akumulaci hydroxypyruvátu, který nakonec konvertuje na kyselinu oxalovou. Při primární hyperoxalurii se mohou vytvářet i oxalátová depozita ve tkáních - dětská oxalóza. Oxalóza bývá posléze provázena ledvinným selháním.

Léčbu enterické hyperoxalurie obvykle úspěšně zajišťujeme podáváním kalcia. Kalcium váže oxaláty a omezuje jejich absorpci. U hypomagnezémie doplňujeme perorálně magnézium. Obecně redukujeme příjem oxalátů v potravě. U primární hyperoxalurie zkoušíme podávat vysoké dávky pyridoxinu, většinou v kombinaci s magnéziem, ale skutečně úspěšnou léčbu zatím neznáme.

Hyperurikosurie, která souvisí buď s nadměrným příjmem purinů v dietě nebo zvýšenou endogenní produkcí kyseliny močové, může být odpovědná za vyšší výskyt kalcium oxalátové litiázy. Při hyperurikosurii bývá zvýšená hladina urátu sodného, který spotřebovává inhibitory krystalizace (snižuje hladinu citrátů) a napomáhá heterogenní nukleaci kalcium oxalátových krystalů. Nemocní mívají zvýšený odpad kyseliny močové (>600 mg/24 h) a pH moče vyšší než 5,5. Podle pH moče můžeme diferencovat pohotovost k tvorbě kalciových konkrementů (vyšší pH) nebo konkrementů z kyseliny močové (nižší pH).

Léčba zahrnuje dietní omezení purinů, podávání allopurinolu (inhibitor xantin oxidázy). Alternativní léčbu představuje kalium citrát, zejména u nemocných s hypocitraturií.

Hypocitraturie napomáhá vzniku kalciové litiázy v důsledku úbytku citrátu jako důležitého inhibitoru krystalizace v moči. Její výskyt bývá spojen s renální tubulární acidózou, chronickými průjmy nebo léčbou thiazidovými diuretiky.

Renální tubulární acidóza (typ I) je provázena značnou acidózou (nízká hladina sérových bikarbonátů), hypokalémií a tvorbou alkalické moče (pH moče>6,0) bez přítomnosti infekce. Příčinou je neschopnost buněk distálních tubulů ledviny vylučovat volné vodíkové ionty proti gradientu pH moče v tubulárním lumen. Současně se zvyšuje výdej kalia a natria do moče. V důsledku acidózy dochází k hyperkalciurii s demineralizací kostí (osteomalácie) a těžké hypocitraturii. Následkem bývá kalcium fosfátová litiáza nebo nefrokalcinóza.

Léčba je zaměřena na úpravu sérových hodnot kalia a bikarbonátů. Podáváme kalium citrát nebo kalium bikarbonát. Sledováním hladiny citrátů v moči můžeme monitorovat efektivitu léčby.

Konkrementy bez kalcia

Konkrementy struvitové (magnézium amonium fosfát - hexahydrát) se vyskytují většinou spolu s močovými infekcemi ureolytickými kmeny bakterií (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Staphylococcus a Mycoplazma) - infekční konkrementy. Vysoká hladina amonia, vyplývající ze štěpení močoviny bakteriemi, výrazně alkalizuje moč (pH moče 6,8 - 8,3). V alkalické moči precipitují krystaly magnézium amonium fosfátu. Tyto krystaly jsou při normálním pH moče rozpustné. Struvitová litiáza tvoří většinou odlitkové nebo mnohočetné konkrementy v dutém systému ledviny, spíše výjimečná je ureterolitiáza. Jde většinou o křehké, drolivé, rychle rostoucí a recidivující konkrementy. Při přetrvávající močové infekci ureolytickými kmeny ani zvýšená diuréza nebrání vzniku struvitových konkrementů. Antibiotickou léčbou nelze již vytvořené struvitové konkrementy sterilizovat.

Léčbou je odstranění všech infekčních konkrementů z vývodných močových cest. Můžeme využít i chemické disoluce reziduální drtě v dutém systému ledviny. Kyselé roztoky (Soluce G - pH 4,3 nebo Renacidin - pH 4,1), jejichž pH se již blíží hranici poškození urotelu (pH 4,0), aplikujeme v infuzi do nefrostomie po perkutánní nefrolitotrypsi, výjimečně ureterálním katetrem do ledvinné pánvičky. Po odstranění všech cizích těles (cévky, katetry) je nezbytná protrahovaná léčba antibiotiky dle kultivační citlivosti až do sterilizace moče.

Konkrementy z kyseliny močové se vyskytují nejčastěji při poruchách metabolizmu purinů, dehydrataci nebo vysokém příjmu purinů v potravě. Primární hyperurikémie s hyperurikosurií provází především metabolickou dnu. Některé závažnější formy dnavého syndromu bývají provázeny hyperurikosurií (juvenilní dna) a tvorbou konkrementů z kyseliny močové. Asi u poloviny nemocných předchází litiáza dnavým manifestacím. Vzácně se setkáváme s primární hyperurikémií s hyperurikosurií u vrozených enzymových defektů metabolizmu purinů (Lesh-Nyhanův syndrom, Gierkeho choroba). Sekundární hyperurikémie s hyperurikosurií jsou následkem zvýšeného katabolizmu nukleoproteinů (myeloproliferativní a lymfoproliferativní choroby, psoriáza, chronické hemolytické anémie). Kritické mohou být stavy bezprostředně po nasazení chemoterapie cytostatiky nebo zahájení aktinoterapie. Velmi důležitou roli hraje také alimentární hyperurikosurie (litiatici s konkrementy z kyseliny močové mají vesměs nadváhu).

Kyselé pH moče je důležitým faktorem v genezi konkrementů z kyseliny močové, protože výrazně snižuje rozpustnost jejich krystalů. Vyskytuje se u metabolických acidóz (renální příčiny, diabetes mellitus, průjmy) jako kompenzační mechanizmus regulace acidobazické rovnováhy. Rizikovým faktorem jsou zejména chronické průjmy (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida), kdy na ztrátu alkalické tekutiny ledviny odpovídají tvorbou nejenom kyselé, ale i koncentrované moče. Trvalou acidifikaci moče může způsobit i pití vody s vysokým obsahem sulfátů. Z diagnostického hlediska je významný příznak fixovaného pH moče, které během 24 hodin prakticky nekolísá. U zdravých osob má naopak pH moče charakteristický biorytmus s velkými výkyvy. Podkladem je zřejmě vrozená porucha syntézy amoniaku v distálním tubulu ledviny. Tohoto příznaku je možné využít k depistáži u příbuzných litiatiků s konkrementy z kyseliny močové.

Léčba spočívá v především v dietě s omezením purinů a dostatečné hydrataci. Podáváním blokátoru xantinoxidázy (alopurinol) snížíme preventivně vylučování kyseliny močové až o jednu třetinu. K alkalizaci moče užíváme granulátovou směs citrátových solí (Alkalit). Před zahájením alkalizace je třeba antibiotickou terapií sterilizovat moč. Efektivní je také intravenózní alkalizace 1/6 molárním roztokem laktátu sodného. Intrarenálně (perkutánně založenou nefrostomií nebo zřídka ureterálním katetrem) můžeme alkalizovat přímo roztokem bikarbonátu sodného (Tromethamin E). Předpokladem je nízký tlak ve vývodném systému (<25 cm H O). Alkalizační účinek má také Bílinská kyselka nebo pomerančová šťáva. Konkrementy se v alkalickém prostředí rozpouštějí tvorbou svých rozpustných solí. Konkrement o průměru 1 cm se rozpadá přibližně 1 měsíc. Nemocný si sám kontroluje pH moče lakmusovými papírky a hodnoty udržuje v rozmezí 6,3 - 6,9.

Konkrementy cystinové se vyskytují vzácně. Přibližně na 2 000 onemocnění litiázou je zaznamenána jedna litiáza cystinová. Vyskytuje se u dědičného defektu resorpčního mechanizmu v proximálním tubulu ledviny. V moči najdeme vysokou koncentraci cystinu, lyzinu, argininu a ornitinu, u nichž se předpokládá společný mechanizmus transportu. Diagnóza se opírá o průkaz zvýšeného množství aminokyselin v moči nebo nález bezbarvých hexagonálních krystalů cystinu v močovém sedimentu. Není znám inhibitor tvorby cystinových konkrementů. Jejich výskyt souvisí jenom s excesivní cystinurií.

Léčba konzervativní zahrnuje dietu s redukcí proteinů, protože zvýšený přívod aminokyselin obsahujících síru zvyšuje cystinurii. Je třeba zvýšit přívod tekutin. Alkalizace moče podporuje rozpustnost vylučovaného cystinu, ale až při dosažení pH moče kolem 8,0, které lze obtížně dlouhodobě udržet. Podáváním 0,5 % roztoku penicilaminu D nebo Thiolu (5 % roztok alfa-merkapto propionyl glycinu) můžeme cystinové konkrementy někdy zcela rozpustit. Kompletní disoluce trvá řadu měsíců až let. Cystin je tvořen dvěma molekulami cysteinu spojenými disulfidickou vazbou. V alkalickém prostředí se v přítomnosti penicilaminu cystin rozpadá na dvě molekuly cysteinu, se kterými přednostně tvoří rozpustný penicilamin cystein disulfid. Chirurgické odstranění cystinového konkrementu je obdobné jako u ostatních litiáz (endoskopickou technikou). Extrakorporální litotrypse (ESWL) je velmi často neúspěšná pro přílišnou tvrdost a pružnost konkrementů.

Konkrementy xantinové jsou velmi vzácné. Jejich výskyt souvisí s vrozeným metabolickým defektem xantinoxidázy, která normálně katalyzuje oxidaci hypoxantinu na xantin a xantinu na kyselinu močovou. Nemocní vylučují močí xantin a hypoxantin místo kyseliny močové a přibližně 25 % z nich trpí litiázou.

Léčba spočívá v omezení purinů v dietě, zvýšeném přívodu tekutin, alkalizaci moče a chirurgickém odstranění vzniklých konkrementů.

Klinika urolitiázy

Urolitiáza patří k závažným urologickým onemocněním. Postihuje převážně nemocné v produktivním věku a bývá v urologii jednou z nejčastějších příčin pracovní neschopnosti. Má vysokou četnost recidiv (70 %) a v kombinaci s infekcí v močových cestách významně ohrožuje funkci ledvin. Včasná diagnostika a adekvátní léčba podmiňují výraznější omezení finální invalidizace litiatiků. Jednotlivé typy litiázy (obr. 96) může provázet velmi rozdílná klinika.

Konkrementy v ledvině

Konkrementy v ledvině (nefrolitiáza) mohou být uloženy v ledvinné pánvičce (pyelolitiáza), v kališích (kalikolitiáza) nebo jde o konkrementy odlitkové (pyelokalikolitiáza) zasahující svými výběžky do jednotlivých kalichů ledviny a někdy zcela vyplňující dutý systém ledviny (korálové odlitkové konkrementy).

Symptomatologie

Pohyblivé menší konkrementy v dutém systému mohou zapříčinit typickou ledvinnou koliku, vniknou-li do močovodu nebo při blokádě pyeloureterálního přechodu. Větší volné konkrementy vyvolávají bolesti v bederní krajině, zejména při pohybu nebo po pracovní zátěži. Bolest se někdy propaguje podél močovodu. Konkrementy odlitkové bývají ve sterilním prostředí asymptomatické. Infikované konkrementy v souvislosti s průvodnou pyelonefritidou nebo konkrementy, které působí městnání moče v dutém systému ledviny, se projevují tupou spontánní nefralgií. Fixované konkrementy v kališích jsou většinou bez příznaků. Hematurie makroskopická nebo mikroskopická provází všechny volné konkrementy. U pyelokalikolitiázy nebo fixované kalikolitiázy zastihneme většinou jenom hematurii mikroskopickou. U infekčních konkrementů struvitových nacházíme pravidelně pyurii. Septická teplota s výraznou bolestí v bederní krajině svědčí pro blokádu vývodných močových cest. Podezření posiluje negativní nález v moči (moč je jenom z druhostranné ledviny).

Diagnostika

Při vyšetření moče v sedimentu najdeme erytrocyty, někdy drť s krystaly (oxaláty, uráty), při průvodném zánětu leukocyty a bakterie. Ultrazvukové vyšetření bývá dnes pro svoji neinvazivnost prvním zobrazovacím vyšetřením symptomatického nemocného s litiázou. Stále častěji pomáhá objevit také litiázu asymptomatickou. Na ultrazvukovém skenu vidíme konkrement jako výrazný odraz (echo) s typickým zvukovým stínem, který za ním vzniká (obr. 97). U nekontrastních konkrementů můžeme sonograficky odlišit nádor dutého systému ledviny. Ultrazvukové vyšetření je obtížně zastupitelné při diagnostice konkrementů u nemocných s nesnášenlivostí kontrastní látky nebo v těhotenství. Na nativním rtg snímku ledvin (nefrogram) tvoří konkrementy kalcium oxalátové, kalcium fosfátové, smíšené nebo cystinové kontrastní stín (obr. 98). Vylučovací urografií diagnostikujeme rtg nekontrastní konkrementy z kyseliny močové jako projasnění v kontrastní náplni dutého systému ledviny nebo močových vývodných cest (obr. 99). U všech typů konkrementů nás urografie informuje o primárních změnách na dutém systému ledviny, které mohly být příčinou vzniku nefrolitiázy (stenóza pyeloureterálního přechodu s hydronefrózou) nebo o stupni sekundárního postižení ledviny urolitiázou (městnání, hydronefróza, destrukce parenchymu). V nejasných případech je indikována ascendentní ureteropyelografie. Vyšetření doplňujeme dynamickou scintigrafií.

Léčba

U konkrementů do průměru 1,5 - 2 cm je metodou první volby litotrypse extrakorporální rázovou vlnou (ESWL - Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy). Důležitou podmínkou je, aby v močových cestách pod konkrementem nebyla obstrukce. Většina fragmentů odejde během 2 - 3 týdnů. Litotrypse infekčních konkrementů vyžaduje krytí širokospektrými baktericidními antibiotiky pro možnost perakutně probíhajícího septického šoku po rozdrcení konkrementu a masivního uvolnění multirezistentních bakterií (po předchozí opakované antibiotické léčbě). U konkrementů v dolním kalichu dáváme mnohdy přednost perkutánní technice. Perkutánní extrakce konkrementu (PEK) nebo perkutánní nefrolitotrypse (PNL) je endoskopická technika odstranění konkrementu z ledviny po předchozí dilataci punkčního kanálu na rozměr nefroskopu (obr. 100). Endourologické techniky představují další metodu léčby jak u pyelolitiázy, tak u kalikolitiázy. Odlitkové konkrementy obvykle řešíme kombinací perkutánní nefrolitotrypse masy konkrementu z pánvičky a následné extrakorporální litotrypse výběžků do kalichů ledviny. Úlomky rozdrcených konkrementů můžeme vypláchnout nefrostomií po předchozí perkutánní nefrolitotrypsi. Jenom přibližně necelých 5 % konkrementů je dnes indikováno ke klasické otevřené operaci. Zpravidla jenom v situaci, kdy je nutné současnou plastikou rekonstruovat vývodné močové cesty (vysoký odstup pyeloureterálního přechodu s hydronefrózou). Menší cystinové konkrementy lze odstranit perkutánně, větší někdy musíme odstranit otevřenou operací, protože jsou k léčbě drtiči (extrakorporálním i kontaktním) mnohdy refrakterní. Při otevřené operaci se konkrement extrahuje z pánvičky dorsální pyelolitotomií, odlitkové konkrementy někdy s pomocnou nefrotomií. Z kalichů extrahujeme konkrementy buď klíšťkami nebo radiální nefrolitotomií přes parenchym ledviny. Anatrofická nefrolitotomie při odstraňování korálového odlitkového konkrementu v ledvině je dnes spíše historickou metodou. Řez byl veden podélně konvexitou ledviny v Brödelově linii (asi 1 cm dozadu od středu) při zastaveném cévním oběhu v ledvině cévní svorkou na hilových cévách. Ledvinu byla během výkonu udržována v podchlazení. Hnízdo kaménků v pólovém kalichu dnes také spíše výjimečně odstraňujeme pólovou resekcí ledviny (při destrukci okolní tkáně nebo při současném nálezu houbovité ledviny). Klidový, nezvětšující se konkrement v kalichu ledviny bez infekce v moči většinou jenom sledujeme a operujeme jenom při jeho progresivním růstu, vzniku infekce nebo obtěžujících symptomů. Někdy volíme konzervativní postup u korálových odlitkových konkrementů. Litiázu z kyseliny močové řešíme konzervativně alkalizací a operačně řešíme při komplikacích (městnání v ledvině, intraktabilní infekce v moči) nebo při recidivujících kolikách. U jednostranného postižení odlitkovou nebo mnohočetnou litiázou s opakovanými exacerbacemi chronické infekce a pyelonefritickou destrukcí parenchymu nebo u závažných akutních hnisavých komplikací může být jedinou volbou nefrektomie. Oboustranná recidivující odlitková nebo mnohočetná litiáza vede k chronické renální insuficienci a urémii. Moderní komplexní léčebné postupy u nefrolitiázy podobný vývoj výrazně omezují. Pravděpodobnost recidivy litiázy po operačním výkonu může značně ovlivnit důslednost následné metafylaxe.

Konkrementy v močovodu

Konkrementy v močovodu (ureterolitiáza) se vyskytují v úseku pod pánvičkou (u. subpelvická), v bederní části (u. lumbální), v malé pánvi (u. pelvická), v jeho průběhu Waldeyerovou pochvou (u. juxtavezikální) a v krátké části probíhající stěnou močového měchýře (u. intramurální).

Symptomatologie

Typickým příznakem ureterolitiázy je ledvinná kolika. Konkrement sestupující močovodem vyvolává opakované ledvinné koliky. Při postupu se konkrement může zaklínit kdekoliv v močovodu (nejčastěji v místech fyziologického zúžení) a zůstat delší dobu bez příznaků. Kolem “chronického” konkrementu se vytváří periureteritida, v dotyku se stěnou močovodu dekubitus a jizevnatá stenóza. V těchto případech se po klidovém období může litiáza náhle manifestovat příznaky septické infekce. Při úplné blokádě močovodu konkrementem jsou známky akutní hydronefrózy nebo ureterohydronefrózy. U solitární ledviny způsobí blokující konkrement obraz supravezikální retence. Po extrakorporální litotrypsi konkrementu v dutém systému ledviny se můžeme setkat s nahromaděnými úlomky konkrementů v distálním močovodu - “steinstrasse”. Spíše výjimečně se setkáváme při blokujícím konkrementu jednoho močovodu s reflexní anurií strany druhé. Může jít o afunkční ledvinu do té doby klinicky němou nebo o oboustrannou blokádu konkrementem v různé časové návaznosti.

Diagnostika

Při vyšetření moče najdeme v sedimentu většinou mikroskopickou hematurii, drť a krystaly. Ureterolitiázu můžeme přímo detekovat ultrazvukem jenom v subpelvickém, juxtavezikálním nebo intramurálním průběhu močovodu. Většinou prokážeme jenom městnání v horních močových cestách, pokud ho alespoň částečně blokující konkrement působí. Na nativním nefrogramu hledáme v předpokládaném průběhu močovodu stín kontrastního konkrementu. Základním rentgenovým vyšetřením je opět vylučovací urografie (obr. 101). Při postižené funkci ledviny (blokáda s městnáním) jsou nutné pozdní snímky i několik hodin po aplikaci kontrastní látky. Dostatečná diagnostická výtěžnost odložených snímků omezí na minimum nezbytnost ascendentní ureteropyelografie k upřesnění nálezu na horních močových cestách. Cystoskopicky nevidíme při blokádě močovodu konkrementem z ureterálního ústí tryskat moč ani eventuálně aplikované barvivo (indigokarmín) při chromocystoskopii. Při intramurální litiáze můžeme vidět edém a zánětlivé zarudnutí příslušného ústí. Sondáž močovodu nás může informovat o přesné výši uložení konkrementu. Instrumentálních postupů užíváme většinou až v přímé souvislosti s aktivním endoskopickým řešením ureterolitiázy.

Léčba

Malé konkrementy (o průměru do 5 mm) mohou odejít spontánně při vypuzovacím režimu, kdy doporučujeme výrazné zvýšení diurézy, pohyb a podáváme spazmolytika, antiedematózní a protizánětlivé léky. Konkrementy o průměru 4 - 5 mm mají přibližně 50 % naději na spontánní odchod. Konkrementy 6 mm a větší mají šanci na spontánní odchod už jenom přibližně v 5 %. Což ovšem neznamená, že by nemohl spontánně odejít močovodem konkrement o průměru 1 cm. Mnohdy musíme naopak instrumentálně odstranit konkrement o průměru 2 - 3 mm. Konkrementy v proximálním a distálním močovodu řešíme primárně extrakorporální litotrypsí. V distálním močovodu u žen ve fertilním věku postupujeme raději endoskopicky. Nelze-li zaměřit konkrement při extrakorporální litotrypsi nebo při jejím selhání, volíme k odstranění konkrementu endoskopickou techniku. Jenom malé konkrementy v intramurálním nebo juxtavezikálním močovodu můžeme odstranit Dormio kličkou cystoskopicky. Pro možnost poranění močovodu při instrumentaci “na slepo” dáváme dnes přednost ureteroskopické extrakci menších konkrementů (obr. 102). Větší konkrementy nebo konkrementy fixované v močovodu řešíme ureteroskopickou litotrypsí kontaktními litotryptory (sonotrodou nebo balistickou litotrypsí). Úlomky extrahujeme klíšťkami nebo vypláchneme. Ureteroskopicky odstraňujeme také nahromaděné úlomky konkrementů v distálním močovodu po extrakorporální litotrypsi. Můžeme použít i kombinované postupy. Konkrement v proximálním močovodu lze dislokovat do ledvinné pánvičky a rozdrtit extrakorporální tlakovou vlnou nebo extrahovat perkutánní cestou. Bezodkladně endoskopicky operujeme blokující konkrementy a konkrementy při solitární ledvině. Klasický otevřený operační postup představuje ureterolitotomie. Dnes touto cestou operujeme spíše při operační revizi močovodu v důsledku komplikace endoskopického postupu (perforace močovodu přístrojem). Medikamentózně primárně léčíme nekomplikovanou litiázu z kyseliny močové. U septických stavů nebo v renální insuficienci dáváme přednost akutní derivaci moče punkční nefrostomií a teprve ve druhé době řešíme litiázu.

Konkrementy v močovém měchýři

Konkrementy v močovém měchýři (cystolitiáza) vznikají většinou primární tvorbou v měchýři, vzácně narůstáním konkrementů, které prošly močovodem do měchýře z ledviny. Vyskytují se převážně u mužů a rozhodujícím litogenním činitelem je stáza moče. Nejčastěji je příčinou infravezikální obstrukce při benigní hyperplazii prostaty, karcinomu prostaty nebo skleróze hrdla měchýře. Častá je cystolitiáza u neurogenních poruch vyprazdňování měchýře.

Symptomatologie

V popředí klinického obrazu jsou mikční obtíže cystitického charakteru (dysurie, polakisurie, strangurie). Močení bývá častější ve dne. Po námaze, chůzi nebo jízdě autem se objevuje makroskopická hematurie, která vleže brzy spontánně ustává. V moči bývá standardně mikroskopická hematurie, většinou s pyurií různé intenzity. Cystolitiáza může působit intermitentní obstrukci mikce. Velké odlitkové konkrementy měchýře nemusí subjektivně činit větší obtíže a mohou se projevit až známkami chronické urémie při trvalém tlaku ústí obou močovodů v měchýři.

Diagnostika

Při ultrazvukovém vyšetření s dostatečnou náplní měchýře je cystolit zřetelně detekovatelný v měchýři jako výrazně ohraničená hyperechogenita s typickým zvukovým stínem za konkrementem. Na nativním rtg snímku malé pánve bývá zřetelný kontrastní stín cystolitu. Diagnózu nekontrastní cystolitiázy může potvrdit následná cystografie po vylučovací urografii. Zcela suverénním diagnostickým vyšetřením je cystoskopie. Jako konkrement může v močovém měchýři imponovat cizí těleso inkrustované kalcium fosfátovými solemi. Při vyšetřování pátráme současně po příčině infravezikální obstrukce.

Léčba

Menší konkrementy lze z močového měchýře odstranit transuretrálně extrakcí klíšťkami přes zavedený endoresektor. Větší litiázu musíme drtit kontaktní litotrypsí a úlomky z měchýře přístrojem vypláchnout. Velké (nad 3 cm v průměru) nebo mnohočetné konkrementy v měchýři extrahujeme suprapubickou cestou transvezikální epicystolitotomií. Jak transuretrální, tak transvezikální výkony pro cystolitiázu doplňujeme prostatektomií nebo discizí hrdla měchýře k odstranění překážky v odtoku moče.

Konkrementy v močové trubici

Konkrementy v uretře (uretrolitiáza) působí většinou akutní překážku odtoku moče. Z největší části jde o konkrementy zaklíněné v močové trubici při odchodu z močového měchýře, velmi vzácně o uvolněný prostatolit. Výjimečně může jako uretrolitiáza imponovat chronicky zaklíněné inkrustované cizí těleso v uretře. Symptomy při neúplné blokádě bývají obdobné jako při cystolitiáze (přerušovaný proud moče, terminální hematurie a infekce v moči). Bolesti se mohou projikovat do vrcholu glandu penisu. Zřídka můžeme při zanedbané uretrolitiáze vidět hnisavou urinózní píštěl.

Diagnostika

Konkrement v pendulující uretře můžeme vyhmatat. Uretrocystografií odlišíme strikturu s periuretrální fibrózou a nález potvrdíme uretroskopií.

Léčba

Konkrement z terminální části pendulující uretry můžeme mnohdy odstranit klíšťkami (peánem) nebo Dormio kličkou. V celém průběhu uretry je možné zaklíněný konkrement rozdrtit kontaktní litotrypsí přes zavedený endoskopický přístroj a úlomky vypláchnout. Zaklíněný konkrement v zadní uretře je možné dislokovat do měchýře, tam rozdrtit kontaktním litotryptorem a úlomky vypláchnout. Zcela výjimečně je možné konkrement extrahovat otevřenou uretrolitotomií.

Konkrementy v prostatě

Prostatické konkrementy (prostatolitiáza) jsou vesměs asymptomatické. Podkladem tvorby prostatolitů je vypadávání kalciových solí z prostatického sekretu v corpora amylacea. Jde většinou o kalcium fosfáty. Prostatolitiázu zjišťujeme někdy v souvislosti s podobnými mikčními obtížemi jaké jsou při chronické prostatitidě.

Diagnostika

Na nativním rentgenovém snímku malé pánve vidíme prostatolity jako kalcifikace v oblasti symfýzy, kam se promítá prostata. Per rektum hmatáme nerovný povrch prostaty s drobnými zatvrdlinami, místy přímo periferní konkrementy se zřetelnou krepitací. Velké prostatolity mohou být mylně považovány za karcinomatózní uzel v prostatě. Při katetrizaci můžeme cítit 'drhnutí' cévky v oblasti prostatické uretry. Při zjištění prostatolitiázy je kontraindikovaná diagnostická nebo léčebná exprese prostaty.

Léčba

Asymptomatická prostatolitiáza léčbu nevyžaduje. Při obtížích volíme raději prostatektomii, většinou transuretrální cestou.

Konkrementy v předkožkovém vaku jsou velmi vzácné a obvykle se vyskytují až v dospělosti. Vyvíjejí se v souvislosti s těžkou obstruktivní fimózou. Jde o sekundární konkrementy z inspizovaného smegmatu při zanedbané hygieně. Diagnostikujeme je snadno palpací.

Léčba spočívá v jejich odstranění s cirkumcizí.

13. NÁDORY

Etiologie nádorů urogenitálního systému není zatím známá. O některých predisponujících faktorech, které se uvažují v souvislosti s etiopatogenezí jednotlivých nádorů bude zmínka v příslušné kapitole. Nejčastěji se vyskytujícím zhoubným urologickým nádorem je karcinom prostaty, následuje karcinom měchýře, karcinom ledviny a nádory varlete. V dospělosti převládají nádory epiteliální, zatímco v dětském věku mezenchymální nebo smíšené. Dělíme je zásadně na benigní a maligní, ale i maligní nádory se chovají různě zhoubně ke svému nositeli v závislosti na svém patologicko anatomickém charakteru a své biologické aktivitě. Symptomatologie nádorů urogenitálního systému bývá naproti tomu dlouho chudá a včasná diagnóza obtížná. Je třeba pečlivě vyšetřovat i nemocné s nevýraznými příznaky místními nebo celkovými a na možnost urologické malignity myslet.

Klinická a patologická klasifikace nádorů dovoluje srovnávání souborů nádorů stejného klinického stadia a histopatologického charakteru. Umožňuje porovnávání výsledků léčebných postupů a ošetřujícímu lékaři poskytuje určitou prognostickou orientaci. Mezinárodní klinická klasifikace nádorů TNM vychází z anatomického rozsahu nádorového onemocnění zjištěného ještě před zahájením léčby - klinický staging nádorů. Kategorie T vymezuje rozsah primárního nádoru, kategorie N postižení spádových lymfatických uzlin a kategorie M průkaz vzdálených metastáz. Klasifikace T z roku 1997 je schematicky uvedena u jednotlivých skupin důležitějších nádorů. Morfologickým korelátem této předléčebné klinické klasifikace je postchirurgická histopatologická klasifikace pTNM, která vyjadřuje patologicko anatomický staging nádorů. Pro zařazení do jednotlivých kategorií platí stejná kritéria pro pT, pN a pM jako v klasifikaci klinické. Histopatologické vyšetření tedy upřesňuje klinické zjištění rozsahu nádorového onemocnění. Posouzení stupně buněčné diferenciace určuje stupeň malignity - grading nádoru. Obvykle rozlišujeme G0 (malignita nezjištěna) a tři stupně malignity G1 - G3, kde G1 znamená vysoký stupeň diferenciace buněk, G2 střední stupeň buněčných atypií (mitózy, polychromazie, anizonukleózy) a G3 nízký stupeň diferenciace nebo již dediferenciace buněk. Nádory vyšších stupňů malignity nebo invazivity mají výrazně horší prognózu než nádory povrchní nebo nižšího stupně malignity. Klinická a patologická klasifikace spoluurčuje celý léčebný postup u nádorového onemocnění (rozsah operačního výkonu i volbu aktinoterapie, chemoterapie nebo imunoterapie).

Nádory ledvin

Benigní nádory

Kortikální adenom je nejčastějším benigním nádorem ledviny (incidence v pitevních nálezech 7 - 22 %). Se zvyšujícím se využitím počítačových zobrazovacích technik (sonografie, CT) je stále častěji diagnostikován jako náhodný nález při vyšetřeních z jiné indikace. Adenom ledviny typicky nepůsobí žádné subjektivní potíže. Jde většinou o malý opouzdřený zcela uniformní nádor z jasných buněk v parenchymu ledviny. Vyrůstá z proximálních tubulů, obdobně jako karcinom. Problém těchto nálezů spočívá v nemožnosti jejich odlišení od adenokarcinomu. Z klinického hlediska je třeba považovat adenom za malý karcinom, který ještě nemetastazoval.

Léčba spočívá především v konzervativním chirurgickém postupu. Volíme enukleaci nádoru nebo lépe resekci ve zdravé tkáni.

Onkocytom je tvořen velkými epiteliálními eozinofilními buňkami s nápadnou zrnitostí z velkého množství mitochondrií v cytoplazmě (onkocyty). Vyrůstá z distálních tubulů ledviny a je obvykle opouzdřený. Muži jsou postiženi dvakrát častěji než ženy. Většinou nepůsobí obtíže, ale může se přihlásit hematurií nebo bolestmi. Vzácně může dorůst větší velikosti. Nádor může být oboustranný (6 %) a při rozhodování o typu léčby je třeba vzít v úvahu možnost multifokality. Ultrazvukovým vyšetřením, počítačovou tomografií nebo magnetickou rezonancí prokážeme solidní expanzi v parenchymu ledviny. Na řezu mívá nádor charakteristické centrální hvězdicovité jizvení, které je někdy možné prokázat na skenech CT nebo MR (zřídka sonograficky) a může upozornit na možnou diagnózu onkocytomu již předoperačně. Velmi obtížná diferenciace maligních forem onkocytomu se opírá o nukleární morfologii.

Léčba je chirurgická. Radikální nefrektomie je nejbezpečnějším postupem vzhledem k tendenci nádoru k multifokalitě. U vysoce rizikových nemocných je možné nádor sledovat a nefrektomii volit až při evidentní rychlé progresi.

Angiomyolipom (hamartom) je solidní nádor, který nejčastěji postihuje nemocné ve věku 40 - 60 let. V ledvině se může vyskytovat samostatně nebo v souvislosti s tuberózní sklerózou, která je vrozeným familiárním onemocněním charakterizovaným mentální retardací, epilepsií a kožními adenomy. V kombinaci s tuberózní sklerózou bývá oboustranný, samostatně je zpravidla jednostranný, ale může dorůstat větších rozměrů. Nádor můžeme zjistit také v perirenálním tuku, v regionálních lymfatických uzlinách, vzácně v jiných orgánech. Jde více o známky multicentrického výskytu než o metastatické šíření. Angiomyolipom je hojně vaskularizovaný a je nesnadno odlišitelný od adenokarcinomu ledviny. Diferenciaci může umožnit vysoký obsah tuku v nádoru při ultrazvukovém vyšetření, CT nebo MR. Prvním příznakem bývá hematurie, ale značně rozměrné nádory působí i lokální dyskomfort s gastrointestinální symptomatologií a jsou hmatné. Téměř čtvrtina angiomyolipomů se může přihlásit náhlou bolestí v břiše a hypotenzí z masívního krvácení do retroperitonea při spontánní ruptuře nádoru.

Léčba angiomyolipomu je kontroverzní. Vzhledem k jeho tendenci k bilateralitě volíme pokud možno konzervativnější postup. Nemocné s izolovaným nádorem do 4 cm v průměru pouze sledujeme (jednou za rok USG nebo CT).U symptomatických lézí větších než 4 cm volíme resekci. Velikost nádoru si ovšem nezřídka vynutí nefrektomii.

Fibrom je vzácný nádor, většinou na periférii ledviny. Zcela asymptomaticky může dorůst značné velikosti. Velmi zřídka se objeví hematurie nebo bolest při propagaci nádoru do dutého systému nebo přes Gerotovu fascii. Jde o nádor hypovaskulární a prakticky ho nelze odlišit od hypovaskulárních maligních nádorů (fibrosarkom).

Léčbou je obvykle radikální nefrektomie a diagnóza bývá stanovena až histologicky.

Lipom patří k nejvzácnějším nádorů ledviny. Postihuje především ženy ve středním věku. Renální lipom se vyskytuje uvnitř ledvinného pouzdra, ze kterého obvykle vyrůstá. Perirenální lipom roste z perirenálního tuku a může dosáhnout obrovských rozměrů (až několik kg). Jenom histologicky se dá odlišit od liposarkomu.

Léčbou může být velmi zřídka resekce renálního lipomu. Perirenální lipom většinou nelze odstranit bez nefrektomie.

Leiomyom je nádor vycházející z hladké svaloviny parenchymu ledviny, ledvinného pouzdra nebo pánvičky. Častější jsou mnohočetné kortikální leiomyomy, většinou menší než 2 cm v průměru. Velké, solitární nádory vycházejí nejčastěji z ledvinného pouzdra, mají necharakteristickou symptomatologii (lokální dyskomfort) a mohou vzácně dorůst značné velikosti.

Léčbou je většinou nefrektomie a diagnóza bývá stanovena až pooperačně.

Nádor juxtaglomerulárního aparátu (reninom) je extrémně vzácný a vyrůstá z pericytů aferentních arteriol juxtaglomerulárního aparátu. Postihuje většinou mladší jedince. Typický reninom je velmi malý (kolem 2 cm v průměru), secernuje renin a je příčinou hypertenze. K podezření může vést sekundární hyperaldosteronizmus. Diagnostika spočívá ve zjištění vysoké hladiny reninu v selektivně odebrané krvi z ledvinné žíly postižené strany proti celkové hladině reninu nebo druhé straně. Nenalezneme jiný důvod hypertenze. Nádor je třeba odlišit od obvykle většího a někdy maligního velmi vzácného hemangiopericytomu.

Léčbou by mohla být resekce části ledviny s nádorem. Pro malé rozměry nádoru a jeho obtížnou detekci zobrazovacími metodami je kurativním výkonem většinou nefrektomie.

Ostatní benigní nádory zahrnují lymfangiom, neurofibrom, hemangiom, dermoid nebo endometriózu. Klinicky se projevuje velmi vzácný hemangiom krvácením, které může působit diferenciálně diagnostické obtíže. Diagnózu většinou stanovíme vylučovacím postupem. Vhodná je angiografie (DSA) a přímé potvrzení endoskopickým vyšetřením - fibroskopickou ureterorenoskopií. Zcela výjimečně se vyskytující endometrióza je typická krvácením shodným s periodou menstruačního cyklu.

Léčba vzácných benigních nádorů vede v praxi častěji k odstranění celé ledviny než k záchovnému výkonu a definitivní diagnóza je mnohdy stanovena až histologem. Důvodem je většinou jejich obtížné odlišení od nádorů maligních (a mnohdy i vědomí jejich potenciální malignity). Při diagnostické nejistotě je možné indikovat punkční biopsii tenkou jehlou z podezřelého místa.

Maligní nádory

Adenokarcinom ledviny

Nejčastější nádor ledviny dospělého věku vychází z buněk proximálních tubulů. Vyskytuje se nejčastěji v 5. - 7. decéniu, ale může se vyskytnout v mladším věku a vzácně i u adolescentů. Postihuje častěji muže v poměru 2:1. V etiopatogenezi nádoru je zvažována možnost maligního zvratu původně benigních adenomů (adenomu z jasných buněk i adenomu onkocytárního), které mají obdobnou buněčnou skladbu. Připadá v úvahu vliv diety, hormonů, chromozomálních abnormalit nebo onkogenů. Existuje vzácný familiární karcinom ledviny vyskytující se ve zvýšené míře u nemocných s Hippel - Lindauovým syndromem (hemangioblastom mozečku, angiomy sítnice a bilaterální karcinom ledviny). Makroskopicky má nádor na řezu charakteristickou okrovou barvu a četné prokrvácené okrsky a rozpadové dutiny s koaguly. Mikroskopicky se skládá z velkých vodojasných buněk (převaha glykogenu v cytoplazmě), z buněk zrnitých nebo jde o nádory smíšené. Vzácnější nádory z buněk sarkomatózních (vřetenovitých) mají výrazně horší prognózu. Adenokarcinom ledviny mívá pseudopouzdro složené z komprimované renální tkáně, fibrózních struktur a zánětlivých buněk. Nádor metastazuje nejčastěji krevní cestou do plic, kostí (kde tvoří osteolytické metastázy), jater a centrálního nervového systému. Spíše vzácně tvoří solitární metastázu (2 - 3 % nemocných). Metastáza může být také prvním projevem onemocnění. Zcela ojediněle byla pozorována spontánní regrese metastáz (zejména plicních) po paliativní nefrektomii (necelé 1 %). Nádorová propagace do lymfatických uzlin je prognosticky velmi špatnou známkou. Takto postižení nemocní většinou umírají do tří let.

TNM klasifikace - kategorie T (obr. 103)

T0 - primární nádor nezastižen

T1 - nádor 7 cm, ohraničený na ledvinu

T2 - nádor > 7 cm, ohraničený na ledvinu

T3a - nádor infiltruje nadledvinu nebo perirenální tkáň, ale nepřestupuje Gerotovu fascii

T3b - nádor se makroskopicky propaguje do ledvinné nebo dolní duté žíly pod bránicí

T3c - nádor se šíří do dolní duté žíly nad bránici

T4 - nádor prorůstá přes Gerotovu fascii

Diagnostika

Symptomatologii můžeme rozdělit na místní, celkovou a paraneoplastickou. Lokální symptomatologie zahrnuje klasickou diagnostickou trias nádoru ledviny: hematurii, hmatný nádor a spontánní bolest. Výskyt všech tří příznaků současně je známkou již značně pokročilého nádoru. Celková symptomatologie se vyznačuje nechutenstvím, ztrátou na váze, malátností, slabostí nebo nočním pocením. Celková symptomatologie bývá spojena s horší prognózou onemocnění (možný projev generalizace nádoru). Paraneoplastická symptomatologie zahrnuje příznaky vyvolané patologickou produkcí hormonů (nebo látek od nich neodlišitelných - “like-hormon” substance) v nádorové tkáni ledviny. Normální ledvina je schopna produkovat renin, erytropoetin, prostaglandiny a 1,25-dihydroxycholekalciferol. Nádorová tkáň ledviny může produkovat tyto látky v množstvích daleko převyšujících normální stav a navíc může produkovat například parathormon (hyperkalcémie), glukagon (proteinová enteropatie), choriový gonadotropin (gynekomastie a snížené libido nebo amenorea a hirsutizmus), prolaktin (galaktorea) nebo insulin (hypoglykémie). Intraktabilní hypertenze může být způsobena patologickou nadprodukcí reninu v nádoru, útlakem renální tkáně mezi rostoucím nádorem a pouzdrem ledviny nebo výjimečně útlakem intraparenchymové větve renální artérie. Intermitentní horečky se vyskytují nejčastěji na podkladě patologické produkce pyrogenů, méně často při vyplavování toxiinfekčních nekrotických substancí z rozpadajícího se nádoru. Hyperkalcémie může jít na vrub patologické produkci parathormonu v nádorové tkáni, méně často ji vidíme při vícečetných osteolytických kostních metastázách. Výraznou erytrocytózu působí nadprodukce erytropoetinu v kůře ledviny. Spolu s karcinomem ledviny můžeme zaznamenat také u nemocných bez generalizace nádoru zvláštní formu reverzibilní hepatické dysfunkce - Stauferův syndrom (abnormální jaterní testy, leukopénie, horečka). Podkladem bývají okrsky nekrózy v játrech. Syndrom typicky ustupuje po nefrektomii. V jeho etiologii se předpokládá působení hepatotoxického produktu z nádoru. Při zcela atypické symptomatologii nemocného člověka bychom měli vždy pomyslet také na možnost karcinomu ledviny, který může imitovat řadu zcela odlišných onemocnění. Ultrazvukové vyšetření nám pomůže odlišit cystickou a nádorovou expanzi (obr. 104). Zkušený sonografista diagnostikuje také rozsah nádorového procesu (postižení lymfatických regionálních uzlin, nádorová trombóza renální nebo dolní duté žíly, jaterní metastázy). Nález může upřesnit počítačová tomografie (obr. 105), magnetická rezonance nebo digitální subtrakční angiografie, která ukáže typickou patologickou vaskularizaci nádoru (obr. 106). Na vylučovací urografii se nádor ledviny projevuje jako expanze roztlačením kalichů nebo amputací části dutého systému a při postižení vývodných cest můžeme zastihnout rtg afunkci. Pseudotumory ledvin lze někdy diferencovat scintigrafií. Nepříznivou prognostickou známkou je vysoká sedimentace erytrocytů (nad 100 mm/h). Může být známkou generalizace onemocnění. Přestože adenokarcinom ledviny dokáže produkovat řadu různých typů látek, relevantní “tumor marker” karcinomu ledviny neznáme.

Diferenciálně diagnosticky přichází v úvahu odlišení hydronefrózy, polycystózy, solitární cysty, renální tuberkulózy, xantogranulomatózní pyelonefritidy, karbunklu nebo pseudotumorů ledvin.

Léčba

Chirurgická léčba je u adenokarcinomu ledviny rozhodující. Radikální nefrektomie s lymfadenektomií představuje odstranění ledviny se všemi jejími obaly včetně Gerotovy fascie a bloku regionálních uzlin transperitoneální cestou. Nádory překračující pouzdro ledviny (T3a, T3b, T3c, T4) mají výrazně horší prognózu. U nádorů horního pólu ledviny současně exstirpujeme homolaterální nadledvinu. O užitečnosti lymfadenektomie pro nemocného se vedou spory. U nemocných s pozitivními regionálními uzlinami bylo mikroskopické postižení dalších uzlin zaznamenáno v 90 %. Zdá se však, že pro zbývajících 10 % nemocných, může lymfadenektomie znamenat dlouhodobé přežití. U malých nádorů (obvykle do 3 cm v průměru) volíme resekci nádoru do zdravé tkáně (lem nejméně 5 mm). U nádorů kompletně opouzdřených připadá v úvahu prostá enukleace nádoru (o něco větší riziko lokální recidivy). Spodinu je třeba ověřit histologicky. Přibližně 5 - 10 % karcinomů ledviny vykazuje šíření nádoru do velkých žil ve formě nádorového trombu ledvinné žíly, dolní duté žíly a může zasahovat až do pravé srdeční síně. Nemocní s nádorovým postižením žilním dosahujícím pod bránici mají při jeho radikálním chirurgickém odstranění stejnou prognózu jako nemocní bez nádorové trombózy. Nádory s žilní propagací nad bránici mají významně horší prognózu. Odstranění nádorového trombu sahajícího do pravé síně zpravidla vyžaduje mimotělní oběh. Odstraněním primárního nádoru a solitární metastázy lze dosáhnout i dlouhodobého přežití. Metastázy se mohou objevit až v dlouhém časovém odstupu od nefrektomie (také za více než 30 let). Agresivní chirurgický postup představuje exstirpaci každé resekovatelné metastázy (plíce, kosti). Při dlouhodobém sledování může významně prodloužit přežití. Nebylo prokázáno, že předoperační záření nebo pooperační ozáření ledvinného lůžka může prodloužit přežití. Aktinoterapie se v současné době prakticky nepoužívá. Používání hormonální léčby vychází z experimentálního faktu vyvolání karcinomu ledviny u syrských křečků působením estrogenů. Progesteronové, androgenní a antiestrogenní preparáty vykazovaly odpověď asi u 2 % nemocných. Hormonální léčba se dnes používá zcela výjimečně. Adenokarcinom ledviny je chemorezistentní. Ze všech solidních nádorů nejméně reaguje na cytostatickou léčbu. Jenom vinblastin zajišťuje odpověď asi u 10 % nemocných. V současné době se k léčbě pokročilých nádorů využívá imunoterapie použitím imunomodulačních preparátů typu interferonu a interleukinu (interferon a, interleukin-2). Oba typy preparátů se využívají také v kombinaci spolu s 5 - fluorouracilem. Tato kombinovaná léčba pokročilých karcinomů ledviny dosahuje ale pouze kolem 20 % kompletních remisí. Skutečně účinnou léčbu generalizovaného karcinomu ledviny však stále nemáme k dispozici.

Nefroblastom

Wilmsův nádor je nejčastějším solidním nádorem ledviny v dětském věku. Vyskytuje se ve věkovém rozmezí 2 - 6 let, vzácněji u dětí starších a velmi vzácně ho můžeme zaznamenat v dospělosti. Chlapce a dívky postihuje stejně. Etiologicky se předpokládá jeho vznik z již kongenitálně maligně zvrhlých buněk metanefrogenního blastému. Výskyt familiární formy je velmi vzácný (1 %). Nádor bývá asi u 15 % nemocných sdružen s četnými kongenitálními anomáliemi (kryptorchizmus, hypospadie, aniridie, hemihypertrofie) nebo sekundární malignitou. Histologická skladba nefroblastomu je typická. Mikroskopicky obsahuje široké spektrum struktur metanefrosu a mesodermu. Jsou to blastémové “nefrogenní” buňky tubuloglomerulárního charakteru (bez normální diferenciace v tubuly nebo glomeruly), stromální částečky zárodečných tkání (svaly, šlachy, myxomatózní a lipomatózní hmoty) a epiteliální struktury různého stupně diferenciace. Epiteliální predominance v histologickém nálezu předznamenává lepší prognózu. Horší prognózu mají nádory obsahující anaplastické buňky, jasné sarkomatózní buňky nebo rhabdoidní struktury. Velmi vzácně můžeme nalézt extrarenální Wilmsův nádor v retroperitoneu nebo v inguinální oblasti. Může se také vyskytnout jako součást teratomu v těchto lokalizacích.

Diagnostika

Nádor na sebe většinou upozorní až jako hmatná rezistence, nalezená náhodně při péči o dítě. Hematurie a bolest nebývají tak časté jako u adenokarcinomu ledviny. Poměrně častý je výskyt hypertenze (25 - 60 %). Zřídka se vyskytuje nauzea, zvracení nebo horečka. V anamnéze spíše dodatečně zjistíme únavnost, slabost nebo změny nálady a chování. Při palpačním vyšetření můžeme zjistit hmatnou rezistenci v podžebří, která (na rozdíl od neuroblastomu) nepřekračuje střední čáru. Klinické vyšetření musí být opatrné, protože nešetrná palpace může vyplavit nádorové buňky do oběhu. Při laboratorním vyšetření zjistíme mikroskopickou hematurii a anémii. Rozsah nádorového postižení ověříme zobrazovacími metodami obdobně jako u karcinomu ledviny. Nefroblastom metastazuje poměrně záhy krevní i lymfatickou cestou, většinou mnohočetnými metastázami, které se objevují především v plicích, játrech a lymfatických uzlinách. Nezřídka se nádor propaguje jako trombus přes renální do dolní duté žíly a vzácně až do pravého srdce. Častěji než adenokarcinom ledviny u dospělých se nefroblastom vyskytuje oboustranně (5 - 10 %).

Diferenciálně diagnosticky připadá v úvahu zejména hydronefróza, cystické onemocnění ledvin a neuroblastom, vzácně benigní fetální hamartom nebo zřídka sarkom.

Léčba

Chirurgická léčba nefroblastomu zahrnuje radikální transperitoneální nefrektomii s lymfadenektomií. O terapeutické ceně blokové lymfadenektomie jsou pochybnosti, ale odstranění regionálních lymfatik cenným způsobem zpřesňuje staging onemocnění a u omezeného počtu nemocných může být významné. U nemocných s příznivou mikroskopickou skladbou nádoru můžeme po předoperační chemoterapii volit také “konzervativní” resekci nádoru. U nemocných s nepříznivým typem nádoru volíme radikální nefrektomii s pooperační aktinoterapií následovanou chemoterapií cytostatiky. Oboustranný nádor vyžaduje individuální přístup jako u adenokarcinomu dospělých. Většinou volíme na jedné straně nefrektomii a na druhé resekci nádoru. Nefroblastom je citlivý na záření. Vývoj účinné chemoterapie prakticky nahradil předoperační záření. Aktinoterapii volíme pooperačně u pokročilejších nádorů s příznivou histologickou skladbou a všech stadií mikroskopicky nepříznivých nádorů. Vzorek tkáně k eventuálnímu předoperačnímu mikroskopickému vyšetření nádoru můžeme získat perkutánní biopsií tenkou jehlou (“fine needle biopsy”). Chemoterapie, která se podává buď samostatně nebo následuje po aktinoterapii, zahrnuje především aktinomycin D, vincristin a doxorubicin. Léčebné výsledky jsou u více jak 80 % dětí velmi dobré.

Sarkom ledviny

Sarkomy ledviny jsou velmi vzácné. Představují asi 1 - 3 % všech maligních nádorů ledvin. Relativně nejčastěji se vyskytují v pátém decéniu a mírně převažuje postižení mužů. Diferenciálně diagnosticky je mnohdy obtížné jejich odlišení od sarkomatózní varianty adenokarcinomu ledviny. Přibližně polovina z nich jsou leiomyosarkomy (častější u žen v poměru 2:1). Zbývající polovina zahrnuje fibrosarkom nebo liposarkom. Vyrůstají vesměs z pouzdra ledviny, jsou vysoce maligní, metastazují zejména do kostí a jejich prognóza je velmi nepříznivá. Extrémně vzácný je hemangiopericytom, sarkomatózní varianta nádoru juxtaglomerulárního aparátu ledviny produkující renin. Diagnostika je obdobná jako u ostatních nádorů ledvin. V léčbě dominuje opět nefrektomie. Další léčba chemoterapií závisí na histologické povaze nádoru.

Nádory urotelu

Benigní nádory

Ve vývodných močový cestách se benigní nádory urotelu vyskytují zřídka. Častější je jenom uroteliální papilom z přechodního epitelu definovaný buněčnou uniformitou bez atypií s nejvíce šesti epitelovými vrstvami kryjícími papily. Proliferující papilom se sedmi a více vrstvami nad sebou již považujeme za papilokarcinom prvního stupně malignity (G1). Méně častý je papilom dlaždicobuněčný (spinocelulární, epidermoidní, skvamózní), vycházející z dlaždicobuněčné metaplazie. Vzácnější papilom invertovaný (většinou z přechodního epitelu) je charakterizován endofytickým růstem z bazálních nebo intermediárních vrstev epitelu. Většinou provází chronické záněty nebo infravezikální obstrukci. Nefrogenní adenom je vzácná léze, která se histologicky podobá primitivním ledvinným tubulům. Jde o metaplastickou odpověď urotelu na trauma, infekci nebo ozáření. Vzácným nálezem může být adenom, fibrom, leiomyom nebo hemangiom. Ojediněle jsou diagnostikovány některé tumoriformní afekce jako fibroepiteliální polyp, malakoplakie, amyloid, hamartom nebo endometrióza. Nádorky se většinou projevují hematurií, obtížemi zánětlivého charakteru nebo jde o náhodný nález.

Léčba spočívá v lokálním odstranění nádoru nebo pseudotumoru podle lokalizace.

Maligní nádory ledvinné pánvičky a močovodu

Maligní nádory horních močových cest představují asi 5 % všech uroteliálních nádorů. Vyskytují se nejčastěji v 5. - 7. decéniu a významně častěji jsou postiženi muži (2 - 4:1). Etiopatogeneze není známá. Uvažuje se vliv kouření, chronického abuzu fenacetinu (expozice až několika kilogramové), léčba cyklofosfamidem a vliv chronické infekce (Balkánská nefropatie -intersticiální chronická nefritida). Nejčastěji se vyskytuje uroteliální karcinom z přechodního epitelu (> 90 %). Bývá převážně uspořádaný jako papilokarcinom. Zřídka se vyskytuje oboustranně jako synchronní nebo metachronní bilaterální nádor. Spíše výjimečně se v horních vývodných cestách vyskytuje dlaždicobuněčný karcinom (1 - 5 %), většinou v souvislosti s chronickou odlitkovou litiázou. Vzácný je adenokarcinom (< 1 %), který také obvykle provází litiázu nebo chronickou obstrukci se zánětem. Zcela ojediněle se tu objevují mezenchymální nebo smíšené nádory - leiomyosarkom nebo karcinosarkom. Uroteliální maligní nádory mají tendenci ke kanalikulárnímu šíření. V horním močovodu se jich vyskytuje přibližně 3 %, ve středním 20 - 25 % a v dolním 75 - 80 %. Při postižení horních cest výrazně stoupá riziko vývoje karcinomu měchýře a uretry (30 - 75 %). Obráceně, při postižení měchýře, je riziko rozvoje karcinomu horních močových cest minimální (<

TNM klasifikace - kategorie T (obr. 107)

T0 - primární nádor nezjištěn

Ta - neinvazivní papilární karcinom

Tis - karcinom in situ

T1 - nádor postihuje subepiteliální pojivovou tkáň

T2 - nádor prorůstá do svaloviny

T3 - pánvička - invaze nádoru přes svalovinu do peripelvického tuku nebo parenchymu ledviny

- močovod - invaze nádoru přes svalovinu do periureterálního tuku

T4 - nádor prorůstá do okolních orgánů nebo přes ledvinu do perinefritického tuku

Diagnostika

Prvním příznakem těchto nádorů bývá hematurie. Nádor se může přihlásit bolestí v bederní krajině z hydronefrózy způsobené obstrukcí vývodných cest koaguly, fragmenty nádoru nebo uzávěrem močovodu prorůstajícím nádorem. Zřídka se objevuje iritační mikční symptomatologie. Celková symptomatologie (nechutenství, hubnutí, apatie) patří k projevům generalizace nádoru. Primární nádory močovodu jsou velmi vzácné. Častěji se vyskytují jako tak zvané metastatické nádory při primárním postižení dutého systému ledviny. Pravidlem potom bývá i současný nádorový rozsev v močovém měchýři. V moči bývá mikroskopická hematurie, v souvislosti s infekcí pyurie a bakteriurie. Na vylučovací urografii je nejčastěji syndrom obstrukce vývodných močových cest nebo obraz rentgenové afunkce ledviny a nádor pánvičky nebo močovodu diagnostikujeme většinou až ascendentní ureteropyelografií (obr. 108). Cennou diagnostickou metodou je výplachová cytologie využívající k odběru materiálu zavedeného ureterálního katetru. Cystoskopem můžeme současně zjistit také nádorové postižení měchýře. Ultrazvukové vyšetření ukáže městnání v dutém systému ledviny, ale přímý sonografický průkaz papilárního nádoru ve vývodných cestách vyžaduje značnou zkušenost. Počítačová tomografie nebo magnetická rezonance mívají rovněž potíže s identifikací zdroje obstrukce horních močových cest. Menší význam zde mají angiografické techniky. Moderní diagnostickou metodou je ureteroskopie nebo ureterorenoskopie, která umožňuje i cílený odběr materiálu k bioptickému vyšetření.

Diferenciálně diagnosticky může působit obtíže netypická nekontrastní litiáza, hydronefróza z patologických změn v pyeloureterálním přechodu, tuberkulóza ledviny imitující nádor pánvičky, někdy ortográdně zachycená renální papila projikující se do ledvinné pánvičky a krevní koagula z nádoru horních cest močových.

Léčba

Standardní léčbou je radikální nefroureterektomie. To znamená totální odstranění ledviny s celým močovodem včetně terčíku ureterálního ústí z měchýře. Po nefrektomii je možné odstranění močovodu dokončit endoskopicky. Pomocí ureterálního katetru vytáhneme naruby obrácený močovod ureterálním ústím do měchýře (stripping močovodu), transuretrální resekcí endoresektorem oddělíme vezikoureterální junkci od stěny měchýře a ureter přes močovou trubici extrahujeme. U solitárních primárních nádorů močovodu můžeme volit resekci postiženého úseku a buď náhradu jeho distální části lalokem z močového měchýře (Boariho plastika - obr. 109) nebo totální náhradu celého močovodu kličkou tenkého střeva exkludovanou ze střevní pasáže. Tyto výkony přicházejí v úvahu hlavně v situacích, kdy je třeba zachovat jedinou funkčně hodnotnou ledvinu. Endourologické techniky umožňují výjimečně odstranit povrchové nádory vývodných močových cest koagulací laserem v močovodu a pánvičce (ureterorenoskopem) nebo dokonce elektroresekcí endoresektorem (perkutánní technikou) v dutém systému ledviny. U nádorů infiltrujících je nezbytná následná chemoterapie cytostatiky. Role aktinoterapie je velmi omezená, zřídka je používána pooperačně u infiltrujících agresivních nádorů. Prognóza nemocných s nádory z přechodního epitelu záleží na včasné diagnóze. Infiltrující nádory pánvičky a močovodu jsou prognosticky výrazně horší. U dlaždicobuněčného karcinomu, adenokarcinomu nebo sarkomatózních nádorů je prognóza vesměs špatná.

Maligní nádory močového měchýře

Zhoubné nádory měchýře jsou druhou nejčastější malignitou urogenitálního systému. Vyskytují se v každém věku, ale maximum incidence se pohybuje kolem sedmdesáti let. Postihuje častěji muže (2,7 : 1). Ve výčtu možných etiopatogenetických faktorů se uvádí kouření, chronická infekce, fenacetin, cyklofosfamid, kontakt s metabolity tryptofanu a metabolických aminů (anilin, naftyl-amin, benzidin). Nejčastějším maligním nádorem měchýře je uroteliální karcinom (karcinom z přechodního epitelu - > 90 %). Jeho uspořádání bývá převážně papilární (70 %), méně časté jsou nádory solidní (10 %) nebo smíšené (20 %). Zřídka se u nás vyskytuje v močovém měchýři dlaždicobuněčný karcinom (skvamózní). Většinou souvisí s chronickou infekcí při cystolitiáze nebo dlouho zavedeném permanentním katetru. V kombinaci s bilharziázou je naopak častý a v oblastech jejího výskytu představuje přes 70 % zhoubných nádorů měchýře. Biologicky značně agresivní je vzácný anaplastický karcinom a byly popsány i malobuněčné formy karcinomu měchýře. Velmi vzácný je adenokarcinom (výjimkou jsou nemocní s exstrofií měchýře, kde je nejčastějším typem malignizace jeho stěny). Zcela ojediněle diagnostikujeme v dospělosti mezenchymální nádory měchýře - rabdomyosarkom, leiomyosarkom. Spíše raritní je výskyt jiných typů nádoru v měchýři (melanoblastom, karcinosarkom, choriokarcinom, feochromocytom, lymfom). Nádorem dětského předškolního věku je embryonální rabdomyosarkom botryoidního typu, který je lokalizován typicky v trigonu měchýře (bothrion - jamka) a má hroznovitý typ růstu.

TNM klasifikace - kategorie T (obr. 110)

T0  - primární nádor nezastižen

Ta  - papilární neinvazivní karcinom

Tis  - karcinom in situ

T1  - nádor postihuje subepiteliální pojivovou tkáň

T2  - nádor infiltrující svalovinu měchýře

T2a - nádor postihuje povrchovou svalovinu (vnitřní polovina)

T2b - nádor postihuje hlubokou svalovinu (zevní polovina)

T3  - nádor infiltrující perivezikální tkáň

T3a mikroskopicky

T3b - makroskopicky

T4  - nádor infiltrující některou z následujících tkání: prostata, děloha, pochva, pánevní stěna, břišní stěna

T4a - nádor prorůstající do prostaty, dělohy nebo vagíny

T4b - nádor prorůstající do pánevní nebo břišní stěny

Z klinického hlediska dělíme zhoubné nádory měchýře na nádory povrchové (Tis, Ta, T1) a nádory invazivní (T2, T3 a T4). Nádory T1 sice ještě řadíme k povrchovým nádorům, protože se propagují jenom do submukózy, ale ve své podstatě jde již o určitý typ infiltrativního růstu, protože prorůstají do podslizničního vaziva přes lamina propria mukózy. Mluvíme někdy o povrchové infiltraci. Existuje významná korelace mezi stagingem a gradingem malignity. Dobře diferencované nádory (G1) jsou většinou povrchové a špatně diferencované nádory (G3) bývají invazivní. Zvláštní formou uroteliálního karcinomu je karcinom in situ, charakterizovaný dysplastickým epitelem s četnými mitózami a buněčnou polymorfií, který neprorůstá přes lamina propria mukózy a nejeví proliferaci nad niveau sliznice. Uroteliální nádory metastazují především lymfatickou cestou (pánevní a paraaortální uzliny), vzácněji hematogenně (plíce, játra, kosti).

Diagnostika

Nejčastějším prvním příznakem nádorů močového měchýře je asymptomatická hematurie (krev v moči bez mikčních obtíží). Cystitické obtíže ale mohou hematurii provázet. Mikční symptomatologie zahrnuje dysurie, strangurie, polakisurie, imperativní nutkání k mikci nebo příznaky infravezikální obstrukce při postižení hrdla měchýře. U dětí s embryonálním sarkomem bývá nádorová obstrukce příčinou těžkých dysurií, někdy enurézy nebo inkontinence (ischuria paradoxa). Nutnost nadměrného užití břišního lisu při mikci nutí děti k močení v typické poloze s přitaženými koleny k bříšku (“na všech čtyřech”). Vzácněji se u nádoru močového měchýře objeví narůstající tupá bolest v bederní krajině, někdy s teplotami, jako symptom blokády jednoho z ústí močovodů nádorem. Větší, zejména infiltrativně do stěny měchýře rostoucí nádory, lze zjistit vyšetřením per rektum nebo per vaginam. Cenná může být bimanuální palpace abdominorektální nebo abdominovaginální v celkové anestézii. Na vylučovací urografii může na nádor močového měchýře upozornit ureterohydronefróza při infiltraci ureterálního ústí, u pokročilých nádorů nezřídka oboustranná. Na následném cystogramu najdeme defekt v kontrastní náplni (obr. 111). Přesnější obraz rozsahu nádorového postižení nám dává ultrazvukové vyšetření při naplněném močovém měchýři, počítačová tomografie nebo magnetická rezonance. Ultrazvuk, CT nebo MR mohou upřesnit eventuální infiltraci spádových lymfatických uzlin. Rozhodujícím diagnostickým vyšetřením je cystouretroskopie. Všímáme si makroskopického charakteru nádoru, jeho velikosti, lokalizace a zjišťujeme zda nejde o mnohočetné postižení stěny měchýře. Snažíme se identifikovat obě ureterální ústí a přesvědčit se o kvalitě vylučování (hematurie z jedné strany může znamenat, že v měchýři jde o nádorový rozsev z primárního zdroje v horních močových cestách). V nepřehledném terénu může pomoci identifikovat polohu ureterálního ústí chromocystoskopie (po aplikaci Indigokarmínu do žíly). Bioptickými klíšťkami odebíráme reprezentativní vzorek nádoru k předoperačnímu histologickému vyšetření. Vyšetření vzorku moče k cytologickému vyšetření a exfoliativní cytologie využíváme zejména při dispenzárních kontrolách po transuretrálních operacích pro povrchové nádory měchýře. Povrchové nádory jsou prognosticky výrazně příznivější než nádory infiltrativní. Prognosticky nepříznivá je ovšem skupina nádorů T1 G3, která vždy vyžaduje individuální terapeutický přístup.

Diferenciálně diagnosticky je nutné pomýšlet na nespecifické zánětlivé změny na sliznici měchýře, tuberkulózu, nádor prostaty, gynekologický nebo střevní nádor prorůstající do měchýře, propagaci zánětu z divertikulitidy sigmatu nebo terminální ileitidy, vezikointestinální píštěl nebo změny po aktinoterapii pro jiný nádor (gynekologické nádory).

Léčba

Léčba maligního nádoru močového měchýře vyžaduje velkou zkušenost a zodpovědnost. Při indikaci léčebného postupu musíme mít na mysli nejen rozsah nádoru a nezbytnou radikalitu výkonu, ale i celkový stav nemocného a kvalitu jeho dalšího života. Problémem maligních nádorů měchýře je recidivita a progrese. Progrese nádoru znamená ohrožení života metastatickým šířením. Recidivy nádoru představují pro nemocného morbiditu, která vyžaduje opakované endoskopické instrumentální výkony a často instilace imunoterapeutik nebo chemoterapeutik do měchýře. Komplexní léčba u těchto nádorů může významně prodloužit období, kdy je nemocný bez známek nádoru v měchýři ('tumor free' interval). Včasný radikální výkon může zabránit nekontrolovatelné progresi nádoru. Volba řešení vychází ze stanovení klinického i histopatologického stagingu a gradingu nádoru.

Povrchové nádory (Ta, T1) dobře diferencované (G1) řešíme transuretrálně endoresekcí (obr. 112) a elektrokoagulací (TUR). Můžeme volit i koagulaci laserem. Recidivy povrchových nádorů G1, povrchové nádory vyššího stupně malignity (G2, G3) nebo nádory mnohočetné zajišťujeme po TUR adjuvantní léčbou zahrnující intravezikální aplikaci cytostatik (mitomycin C, doxorubicin) a intravezikální imunoterapii (aplikace BCG vakcíny nebo interferonu do měchýře). Karcinom in situ (Tis) má většinou multifokální povahu a tendenci k přechodu v invazivní karcinom. Nejúčinnější léčbou je kombinace TUR a instilace BCG vakcíny do měchýře. Včas je třeba indikovat k cystektomii karcinom in situ transformující se v invazivní karcinom. Ještě závažnějším problémem jsou nádory T1, G3. Více jak polovina těchto nádorů vykazuje rychlou progresi a metastatické šíření zejména do lymfatických uzlin. Někteří urologové doporučují u těchto nálezů primárně cystektomii, jiní volí cystektomii při první recidivě takovéhoto nádoru. Systémová chemoterapie není u povrchových nádorů měchýře obvykle indikovaná. Záření je v léčbě těchto nádorů neefektivní.

Invazivní nádory malého rozsahu s minimální infiltrací stěny měchýře a dobře diferencované (T2a, G1) můžeme ještě primárně léčit transuretrální resekcí s následnou systémovou chemoterapií nebo aktinoterapií. Samotná transuretrální resekce je u těchto nádorů zatížena vysokým procentem reziduální nádorové tkáně a progresí onemocnění. Při vyšším “gradingu” (G2, G3), recidivě nádoru nebo rozsáhlejším postižení je vhodná radikální cystektomie. Jenom menší nádory ve vrcholu měchýře je možné řešit resekcí jeho stěny s nádorem. Totální radikální cystektomie u mužů představuje cystoprostatektomii, kdy odstraňujeme současně celou prostatu s jejím pouzdrem a semennými váčky. U žen většinou připojujeme odstranění gynekologických orgánů a někdy i přední stěny pochvy. K derivaci moče z organizmu byla dříve nejužívanější metodou prostá ureterosigmoideostomie bez vyloučení esovité kličky ze střevní pasáže. Tato metoda je ovšem zatížena vysokou morbiditou z opakované ascendentní infekce ledvin a 'hyperchloremické' acidózy z částečného vstřebávání moče. Významným pokrokem byla ureteroileostomie (Brickerova operace - obr. 113). Jako vývodná cesta je použita terminální klička ilea, vyloučená ze střevní pasáže, do které jsou implantovány oba močovody a klička je vyvedena jako ileostomie v pravém dolním kvadrantu stěny břišní. Moč z takto vytvořené neoveziky odtéká do speciálního jímače. V současné době dáváme přednost kontinentním nízkotlakým rezervoárům vytvořeným modelací na antimezenteriální straně podélně rozstřižené střevní kličky exkludované ze střevní pasáže. Do novotvořeného měchýře jsou implantovány oba močovody a vývod (většinou do pupku) je technicky upraven tak, že nedovoluje samovolný odtok moče. Nemocný se sám tímto vývodem v pravidelných intervalech cévkuje a nemusí nosit žádný jímač. Nízkotlakou neoveziku je možné vytvořit také z esovité kličky tlustého střeva nevyloučené ze střevní pasáže jejím podélným protnutím v délce asi 15 cm a příčnou rekonstrukcí (Mainz pouch II - obr. 114). Do neoveziky jsou opět implantovány oba močovody. Výhodnost tohoto řešení proti prosté ureterosigmoideostomii spočívá právě ve vytvořeném nízkotlakém úseku střeva, který výrazně omezuje recidivy ascendentní infekce ledvin a vstřebávání moče. Nízkotlakou střevní neoveziku se možné napojit anastomózou přímo na zadní močovou trubici (ortotopická náhrada měchýře - obr. 115) a nemocný potom močí per vias naturales. Nádory zasahující do hrdla měchýře toto řešení ovšem vylučují. Součástí radikální cystektomie je oboustranná pánevní lymfadenektomie. Záření používáme v léčbě invazivních nádorů měchýře velmi uváženě, většinou jenom k léčbě paliativní jako alternativu radikální cystektomie. Nešetrné ozařování vysokými dávkami může způsobit těžkou postiradiační cystitidu s následným svrašťujícím se měchýřem. Základním cytostatikem používaným pro systémovou léčbu je cis-platina. Samotná má odpověď u přibližně 30 % nádorů. Efektivita systémové chemoterapie se zvyšuje v různých kombinacích. Nejpoužívanější jsou kombinace: metotrexát, vinblastin, doxorubicin a cisplatina (MVAC), cisplatina, doxorubicin a vinblastin (CMV) nebo cisplatina, doxorubicin a cyklofosfamid (CISCA). Nověji se používá v kombinaci paclitaxel (Taxol) s doxorubicinem nebo s cisplatinou. Průměrné přežití nemocných s generalizovaným karcinomem měchýře je kolem jednoho roku.

Jenom částečný výčet možností strategie léčby maligních nádorů měchýře jistě dostatečně dokumentuje její složitost a závažnost volby určitého postupu. Po operaci musí být každý nemocný pravidelně sledován na urologickém pracovišti. Nejsou totiž řídké recidivy ani po remisi trvající několik let.

Maligní nádory močové trubice

U mužů se zřídka vyskytují primární nádory močové trubice. Častější je sekundární uroteliální karcinom vycházející z přechodního epitelu prostatické uretry v rámci multicentrického nádorového postižení urotelu. U rozsáhlých nádorů měchýře zasahujících do hrdla se proto mnohdy k radikální cystektomii s derivací moče připojuje ještě uretrektomie. Z primárních nádorů je nejčastější epidermoidní karcinom (dlaždicobuněčný, skvamózní) vznikající na podkladě metaplazie cylindrického epitelu v membranózní a bulbózní, méně často v penilní uretře. Vzácný je adenokarcinom vyrůstající z periuretrálních a Cowperových žlázek. Raritní je výskyt melanoblastomu v močové trubici. V etiopatogenezi primárních nádorů je zřejmě rozhodující metaplazie uretrální sliznice z chronické iritace infekcí v souvislosti s dříve vytvořenou strikturou různého původu. Nádory přední uretry metastazují do tříselných uzlin, nádory zadní uretry přímo do uzlin pánevních. Vzdálené metastázy jsou vzácné.

TNM klasifikace - kategorie T - muži i ženy (obr. 116)

T0 - nádor nezjištěn

Ta - neinvazivní papilární, polypoidní nebo verukózní karcinom

Tis - karcinom in situ

T1 - nádor postihující podslizniční vazivo

T2  - nádor prorůstající do některé z následujících struktur: spongiózní těleso, prostata, periuretrální svalovina

T3  - nádor prorůstající do některé z následujících struktur: kavernózní těleso, pouzdro prostaty, pochva, hrdlo měchýře

T4  - nádor postihující okolní orgány

Diagnostika

První příznaky nádorů močové trubice mohou imponovat jako uretritida a tomu odpovídá mikční symptomatologie. Typickým příznakem nádoru uretry je uretroragie. Často se objevuje hematurie, později i příznaky z postupné obstrukce lumen uretry nádorem. U pokročilých stadií je již nádor hmatný jako tvrdá hrbolatá rezistence. Diagnózu většinou stanovíme z uretrocystografie a uretroskopie a potvrdíme histologickým vyšetřením.

Léčba

Primární nádory mužské močové trubice léčíme především chirurgicky. Papilární nádory prostatické uretry můžeme řešit transuretrální endoresekcí, u invazivních forem radikální cystektomií s uretrektomií a derivací moče. U karcinomů penilní uretry je většinou nezbytná parciální nebo totální amputace penisu s perineální uretrostomií a exenterací lymfatických uzlin v obou tříslech. Nádory membranózní nebo bulbózní uretry vyžadují většinou rovněž radikální cystektomii s uretrektomií s pánevní lymfadenektomií. Jenom výjimečně je v bulbózní nebo penilní uretře možná resekce invazivního nádoru do zdravé tkáně a plastická náhrada močové trubice. Aktinoterapií a chemoterapií cytostatiky chirurgické výkony doplňujeme.

U žen se primární nádory močové trubice vyskytují častěji než u mužů. Většinou jde o epidermoidní karcinom vycházející z dlaždicobuněčného epitelu distálních dvou třetin uretry. Vzácnější je adenokarcinom vyrůstající z parauretrálních žlázek. V proximální třetině uretry se vyskytuje uroteliální karcinom, většinou sekundární při nádorovém postižení měchýře. Metastázy se objevují převážně ve spádových lymfatických uzlinách.

Diagnostika

Prvními příznaky bývají dysurie, strangurie a hematurie. Uretroragie, urgentní mikce až spastická inkontinence nebo zhoršující se známky infravezikální obstrukce provázejí většinou pokročilé nálezy. Diagnóza vychází z pohledu, vaginální palpace, uretrocystoskopie a histologického vyšetření.

Léčba

Povrchové papilární nádory hrdla měchýře přecházející na uretru můžeme léčit transuretrální endoresekcí. Invazivní uroteliální nádory vyžadují obvykle radikální cystektomii s uretrektomií a derivací moče. Primární nádory distální močové trubice lze někdy odstranit uretrektomií s následným stažením krátkého pahýlu uretry do plasticky vytvořeného cystoneostomatu. Připojujeme oboustrannou exstirpaci spádových lymfatických uzlin s následným ozářením a systémovou chemoterapií cytostatiky.

Nádory prostaty

Benigní hyperplazie prostaty

Benigní hyperplazie prostaty je nejčastějším urologickým benigním nádorem vůbec. Její morfogeneze je multifaktoriální a není dosud zcela objasněna. Je nepochybné, že růst prostaty je ovlivňován hormonálně a že souvisí s produkcí testosteronu (u eunuchů se hyperplazie prostaty nevyskytuje). Současně je zřejmá souvislost její incidence se stárnutím (maximální klinický výskyt v 6. a 7. decéniu, výjimečně dříve). S přibývajícím věkem fyziologicky klesá sekrece androgenů a hladina estrogenů se relativně zvyšuje. U nemocných s hyperplazií prostaty bývají vyšší hladiny androgenů i estrogenů. Jedna z teorií připisuje rozhodující roli 5-alfa-dihydrotestosteronu (DHT), který je intracelulárním androgenním metabolitem. Vzniká v prostatických buňkách konverzí z testosteronu (enzymem 5-alfa-reduktázou) a akumuluje se v prostatické tkáni. Estrogeny (estriol a estradiol) indukují aktivaci DHT receptorů v prostatickém stromatu a umožňují epiteliální interakci s DHT a růst prostaty. Předpokladem vzniku hyperplazie prostaty je zřejmě indukce zvýšeného množství nukleárních androgenních receptorů estrogeny (estrogenní synergizmus) a z toho plynoucí zvýšená senzitivita prostatické tkáně k dihydrotestosteronu, protože se ukázalo, že nález vyšší hladiny DHT ve tkáni hyperplastické prostaty není pravidlem. V souvislosti s hormonální dysbalancí předpokládají další teorie možnost zvýšení počtu kmenových buněk prostaty nebo klonální expanze proliferujících buněk a možnost reaktivace embryonálního indukčního potenciálu růstu v prostatickém stromatu. Do etiopatogeneze prostaty vstupuje také řada růstových faktorů (epidermální, fibroblastický, keratinocyty stimulující atd.). Vlastní vývoj benigní hyperplazie prostaty je rovněž složitým procesem. Do hyperplasticky se zvětšující periuretrální žlaznaté tkáně postupně vrůstají muskulární, fibrotické a stromální komponenty ze základů prostaty uložených nad seminálním kolikulem. Periferní prostatická tkáň je přitom postupně komprimována až do tak zvaného 'chirurgického pouzdra', které je nakonec složeno z fibrózní tkáně a hladké svaloviny. Histologicky podle převahy jednotlivých složek benigní hyperplazie prostaty rozeznáváme typ stromální, fibromuskulární, muskulární, fibroadenomatózní a fibromyoadenomatózní. Většinou 50 - 70 % tkáně hyperplastické prostaty tvoří žlaznaté epiteliální buňky a 30 - 50 % tkáň fibromuskulární. Základem anatomického a histologického dělení prostaty je zonální koncepce McNeala (obr. 117). Glandulární část prostaty zaujímá rozsáhlou periferní zónu a malou centrální zónu. Tyto dvě struktury tvoří dohromady 95 % žlázy. Přechodná zóna (zbývajících 5 %) je lokalizovaná podél uretry a je tvořená periuretrálními žlaznatými strukturami, ze kterých především vyrůstá benigní hyperplazie prostaty.

Diagnostika

Hyperplazie prostaty působí svým uložením v oblasti hrdla močového měchýře významnou překážku odtoku moče z měchýře. Infravezikální obstrukci tvoří poměrně konstantní mechanická složka infravezikální obstrukce, vyplývající z mechanického útlaku prostatické uretry hmotou prostaty a dynamická složka infravezikální obstrukce, která závisí na tonu hladké svaloviny v hrdle měchýře a pouzdru prostaty. Onemocnění benigní hyperplazií prostaty se většinou demonstruje klinickými symptomy, které označujeme jako 'typické prostatické obtíže' nebo 'prostatizmus', nověji jako “symptomy dolních močových cest” (“low urinary tract symptoms” - LUTS). Pomalá progrese prostatické obstrukce, která se vyskytuje se zvyšující se věkovou dekádou, je často provázena stupňovaným vývojem fyziologických abnormalit laboratorních při chronické retenci moče, zvláště u mužů, kteří svoji prostatickou anamnézu skrývají. Této klinické jednotce se někdy říká 'němý prostatizmus'. Nemocní se symptomy dolních močových cest nemusí mít ve skutečnosti benigní hyperplazii prostaty. Obdobnou symptomatologii působí různé neurogenní dysfunkce měchýře a jiné typy infravezikálních obstrukcí (striktura hrdla měchýře nebo uretry). Všechny tyto stavy lze shrnout pod termín “dysfunkce dolních močových cest” (“low urinary tract dysfunction” - LUTD). O závažnosti problematiky svědčí zjištění, že téměř 25 % mužů nad 40 let má nějaké obtíže s močením.

Symptomy dolních močových cest zahrnují jak obstrukční příznaky, které se přímo vztahují k velikosti prostaty a ovlivňují proud moče, tak iritační příznaky, které velmi často obstrukční příznaky spouštějí.

Obstrukční symptomatologie zahrnuje slabší a líný proud moče, retardaci startu mikce, neschopnost ukončit mikci náhle s postmikčním odkapáváním moče, pocit nekompletního vyprázdnění měchýře a močovou retenci.

Iritační symptomatologie zahrnuje sníženou jímavost měchýře, vývoj detrusorové instability, polakisurii, nykturii, urgenci a vývoj urgentní inkontinence.

Podle míry obtíží rozeznáváme tři stadia vývoje onemocnění. V prvním stadiu má nemocný typické mikční potíže. Nejvíce obtěžuje časté močení v noci, kdy se překrví malá pánev a prostata s následným nucením k mikci. Potíže jsou menší ve dne, kdy nemocný chodí. Hypertrofie detruzoru v tomto stadiu ještě stačí kompenzovat zvýšený infravezikální odpor. Ve druhém stadiu se obtíže obvykle zvětšují, frekvence nykturie se zvětšuje až na 5 - 10 mikcí za noc. Nemocný má pocit neúplného vyprázdnění měchýře po vymočení, na jeho fyzickém i psychickém stavu se projevuje nevyspání. Při vyšetření nalezneme výraznější hypertrofii detruzoru s trabekulární přestavbou svaloviny stěny měchýře a různě velké reziduum moče po mikci jako známku postupné dekompenzace stavu. Třetí stadium představuje kompletní retence moče s dilatací močového měchýře a někdy se objevuje i ischuria paradoxa, kdy stálým tlakem moče zatěžovaný sfinkter ochabuje a měchýř “přetéká”, což se projevuje stálým odkapáváním moče. U pomočujících se starších nemocných musíme na tuto možnost vždy pomýšlet. Chronická retence moče má za následek oboustrannou ureterohydronefrózu s rozvojem urémie a urosepse. Ze subjektivních obtíží je v popředí žízeň, nechutenství až odpor k jídlu a hubnutí. Laboratorně zjistíme známky urémie a rozvratu vodního a minerálového hospodářství. Od druhého stadia je prakticky vždy přítomna močová infekce a často nalézáme komplikující cystolitiázu.

Diagnózu můžeme stanovit již z vyšetření per rektum. Prostata bývá až několikanásobně zvětšená proti normálnímu nálezu, hladká, ohraničená, symetrická, někdy můžeme přímo hmatat uzlovitou přestavbu. Palpace je většinou nebolestivá a konzistence spíše elastická. Při retenci moče hmatáme nad sponou rozepjatý měchýř s typickým poklepovým přikrácením. Zřídka můžeme hmatat hydronefroticky zvětšené ledviny. V močovém sedimentu můžeme najít erytrocyty, leukocyty, bakterie, krystaly nebo drť. Transabdominální (obr. 118) nebo transrektální sonografické vyšetření upřesní rozměr prostaty a charakter její tkáně. Na vylučovací urografii je někdy oboustranná hydronefróza různého stupně z chronického velkého močového rezidua nebo z útlaku obou ureterálních ústí hypertrofickou prostatou. Na následném cystogramu vidíme prostatu jako typické konkávní projasnění vycházející z kaudálního okraje měchýře (obr. 119). Cystouretroskopii využíváme k vyloučení jiné příčiny infravezikální obstrukce (striktury hrdla měchýře nebo uretry), k upřesnění rozměru prostaty nebo ověření velikosti a počtu konkrementů. Po hematurii v anamnéze cystoskopujeme před operací prostaty vždy, abychom vyloučili eventuální nádor v měchýři. Prolongovanou mikci můžeme objektivizovat uroflowmetrií. K odlišení funkčních poruch (neurogenní měchýř) nebo jiné příčiny infravezikání obstrukce (striktury hrdla měchýře nebo uretry) můžeme využít dalších urodynamických vyšetření - cystometrie a výjimečně také profilometrie uretry. Zejména u nemocných s převládající iritační symptomatologií bychom měli před zahájením konzervativní nebo operační léčby potvrdit obstrukci manometricko - průtokovou studií (současné měření proudu moče a měchýřového tlaku - “pressure flow study”).

Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit jinou infravezikální překážku (strikturu uretry, litiázu, sklerózu hrdla měchýře, cizí těleso), neurogenní poruchy vyprazdňování měchýře a v první řadě karcinom prostaty.

Léčba

Benigní hyperplazii prostaty můžeme v zásadě léčit konzervativně některou z forem alternativní terapie nebo chirurgicky.

Konzervativní léčba je vhodná tam, kde subjektivní obtíže nemocnému sice ztěžují život, ale přímo ho “nenutí” k operaci nebo u nemocných s řadou přidružených komplikujících onemocnění, kde by klasické řešení bylo spojeno s neúnosně vysokým rizikem. Můžeme ji rozdělit na invazivní a medikamentózní.

Alternativní léčba invazivní zahrnuje především termické metody a stenty. Termické metody působí ve tkáni prostaty koagulační nekrózu s následným jizvením a zmenšením jejího objemu a tlaku na prostatickou močovou trubici. Přístroje pracující na bázi mikrovlnné energie (tvaru cystoskopu nebo rektoskopu) byly využívány transrektálně a transuretrálně. Jak dosahovaná teplota ve tkáni prostaty, tak chlazení sliznice prostatické uretry a rekta jsou řízeny počítačem. Transrektální hypertermie s dosahovanou teplotou ve tkáni 42 - 45  C byla již téměř opuštěna pro její malou účinnost. Transuretrální termoterapie - TUMT (“transurethral microwave thermotherapy”) pracuje při teplotách 45 - 60  C. Při vyšších teplotách (v některých protokolech až 70  C) se výsledky blíží transuretrální prostatektomii, ale značně narůstají procenta komplikací. TUNA (“transurethral needle ablation of the prostate”) je metoda využívající nízkofrekvenčních rádiových vln (frekvence 490 Hz). Aktivní elektrodu tvoří dvě jehly vysouvající se z hlavy přístroje podobného cystoskopu a vpichují se do tkáně prostaty zatímco elektroda pasivní je uložena pod nemocným. Teplota v centru léze je 100 - 110° C, rektální teplota 41  C. Výhodou je, že tato metoda dokáže vytvořit přesně selektivně lokalizovanou lézi v prostatě, kterou je možno přizpůsobit jejímu rozměru. Intersticiální koagulace laserem - ILC (“interstitial laser coagulation”) využívá obdobného principu. Špička laserového fiberu (sloupcovitého světelného vodiče) je transuretrálně za kontroly zraku zavedena do tkáně prostaty, kde působení laseru vytváří ohraničenou tepelnou nekrózu s následným jizvením. Fokusovaný ultrazvuk o vysoké intenzitě - HIFU (“high-intensity focused ultrasound”) využívá principu funkce extrakorporálního piezoelektrického litotryptoru. Přístroj zaváděný transrektálně obsahuje malý zobrazovací transducer a terapeutický transducer. Mechanická energie koncentrovaná do léčeného ohniska se mění na energii tepelnou a důsledkem je koagulační nekróza. Vysoká energie působí navíc v cílové oblasti non-termální mechanickou destrukci tkáně patrně kavitačním fenoménem při koncentraci tlakových vln v ohnisku. Všechny termální metody jsou využívány spíše selektivně a jejich optimální využití v léčbě benigní hyperplazie prostaty se upřesňuje. V současné době je již málo využívána transuretrální kryodestrukce prostaty, která využívá v přístrojích vzhledu cystoskopu speciálních mrazících výměníků fungujících na kapalný dusík. Výsledky léčby byly nestandardní již s ohledem na různorodost tkání, ze kterých je hyperplastická prostata složena. Výsledky příliš nezlepšilo ani sledování postupu kryace (nárůstu “ice-ballu”) pomocí ultrazvukového přístroje.

Intraprostatické stenty představují mechanickou alternativní invazivní léčbu (obr. 120). Pomocí speciálního zavaděče můžeme transuretrálně zavést do prostatické uretry kovové spirály nebo kovové síťované endoprotézy, které po jejich rozepětí udržují trvale průchod mezi laloky prostaty. Stenty se využívají především k překlenutí doby, kdy nemocnému s retencí moče nemůžeme provést transuretrální resekci prostaty pro jeho aktuální zdravotní stav (bezprostředně po IM - infarktu myokardu nebo CMP - centrální mozkové příhodě). Jako trvalé řešení jsou vhodné jenom u nemocných neúnosných jakéhokoli výkonu. Komplikací bývá jejich dislokace s následnou inkontinencí nebo dokonce vycestování stentu do měchýře. Obtíže mohou působit také inkrustace solí. Jejich vynucené odstranění po delší době může být technicky velmi obtížné. V ideálním případě jsou implantované stenty během 4 - 6 měsíců překryty urotelem. Stenty se využívají také jako alternativní řešení striktur uretry.

Alternativní léčba medikamentózní je představována především selektivními alfa-1- adrenergními blokátory (alfuzosin, doxazosin, prazosin, terazosin). Blokování alfa-1-adrenoceptorů snižuje kontraktilitu hladké svaloviny v hrdle měchýře a pouzdru prostaty a tím zmenšuje dynamickou složku infravezikální obstrukce při benigní hyperplazii prostaty. Vedlejší účinky alfa-blokátorů jako je hypotenze, světloplachost nebo tachykardie, slabost a únavnost se vyskytují u selektivních blokátorů asi u 30 % nemocných, ale jenom u 10 % z nich je nutné léčbu přerušit. Prostatická tkáň je normálně ovlivňována intracelulárním enzymem 5-alfa-reduktázou, která umožňuje konverzi testosteronu na účinný dihydrotestosteron. Inhibitory 5-alfa-reduktázy (finasterid) působí při dlouhodobé terapii zmenšení rozměru prostaty a zmenšení infravezikální obstrukce. Subjektivního zlepšení stavu je možné dosáhnout také pomocí některých fytofarmak. Hormonální manipulace se u benigní hyperplazie prostaty prakticky nepoužívá. Zůstává vyhrazena pro léčbu karcinomu prostaty.

Chirurgická léčba je indikována především při chronické retenci moče s bilaterální ureterohydronefrózou a hyperazotémií (absolutní indikace), kdy je nutné nejprve při zavedeném permanentním katetru, zřídka na oboustranné punkční nefrostomii, konzolidovat ledvinné funkce. Operační řešení vyžaduje také akutní retence moče, recidivující močová infekce, větší močové reziduum, recidivující makroskopická hematurie, cystolitiáza a výrazné subjektivní obtíže. Značně velké prostaty odstraňujeme transvezikální prostatektomií (TVPE - obr. 121). U všech ostatních prostat volíme transuretrální resekci prostaty (TURP - obr. 122) pomocí endoresektoru. Transuretrální prostatektomie představuje stále “zlatý standard” chirurgické léčby benigní hyperplazie prostaty. U malých prostat nebo u mladších jedinců můžeme volit jenom transuretrální incizi prostaty (TUIP - jedna nebo dvě elektrodiscize prostaty při čísle 5 nebo 5 a 7 v endoskopickém pohledu až přes chirurgické pouzdro - obr. 123). Chirurgické řešení je spojeno s rizikem pooperačních komplikací jak časných, tak pozdních. K časným komplikacím patří především masívní hematurie, k pozdním zejména pooperační striktura močové trubice. Trvalá inkontinence moče se sice po operacích pro benigní hyperplazii prostaty vyskytuje zřídka (kolem 1 %), ale je společensky nejzávažnější komplikací. Po obou typech operací mají nemocní ve vysokém procentu retrográdní ejakulaci (výron semene do močového měchýře - 70 - 95 %) a určité procento nemocných může být po operaci prostaty impotentních (10 - 20 %). Důvody impotence bývají psychogenní, ale mohou být i organické (poranění kavernózních nervů, které probíhají těsně pod dorzální částí pouzdra prostaty v oblasti colliculus seminalis nebo cévní mikrotrombózy v této oblasti). Minimální výkony na prostatě (TUIP) jsou k sexuálním funkcím šetrnější. V alternativním chirurgickém řešení laserovými technikami se dnes nejčastěji používá Nd:YAG laser pro ablaci prostaty (VLAP - “visual laser ablation of the prostate”) a stále více se prosazuje Ho:YAG laser pro resekci prostaty (HoLRP - “holmium laser resection of the prostate”) nebo enukleaci prostaty (HoLEP - “holmium laser enucleation of the prostate”).

Maligní nádory prostaty

Karcinom prostaty

Nejčastějším nádorem urogenitálního systému je karcinom prostaty. Tvoří asi 15 % všech maligních nádorů u mužů nad 50 let. Při sériografickém histologickém vyšetření prostat všech zemřelých mužů nad 50 let jsou ovšem karcinomatózní buňky zachycovány ve více než čtyřiceti procentech. Jde však o tak zvaný latentní karcinom prostaty, který se během života vůbec nemusí projevit. Incidence klinicky manifestního karcinomu je výrazně nižší. Riziko výskytu karcinomu prostaty u muže ve věku 50 let je 9,5 %. Tuto klinickou dichotomii lze snad vysvětlit teorie vícestupňové kancerogeneze. Vývoj karcinomu prostaty zřejmě prochází stadiem iniciace a stadiem progrese. Již klinicky zjištěný a diagnostikovaný karcinom prostaty zůstává někdy dlouho bez známek biologické aktivity. Příčiny všech těchto jevů nejsou dostatečně známé. Maligní transformace může postihnout všechny složky prostaty, ale nejčastějším maligní nádorem prostaty (>95 %) je adenokarcinom tubuloalveolárního nebo acinózního původu. Etiopatogeneze karcinomu prostaty není známá. Jeho incidence je závislá na věku. Výskyt se zvyšuje se stárnutím s maximem v 6. a 7. decéniu. Z hlediska léčby je důležité, že jde o karcinom primárně hormonálně dependentní a reaguje na antiandrogenní terapii (obr. 124). Kolem 95 % cirkulujících androgenů je ve formě volného testosteronu, který pochází z Leydigových buněk varlat. V prostatě dochází ke konverzi testosteronu na 5-alfa-dihydrotestosteron (DHT), který je spoluodpovědný za zvýšenou proteinovou syntézu a buněčnou proliferaci. Hladina testosteronu produkovaného varlaty je regulována hypofyzárním gonadotropinem - luteinizačním hormonem (LH), jehož sekrece je řízena “releasing” hormonem (LHRH) produkovaným v hypotalamu. Malé množství slabých androgenů je produkováno kůrou nadledvin (androstendion a dehydroepiandrosteron) pod kontrolou adrenokortikotropního hormonu (ACTH). Ve tkáni prostaty byly prokázány také prolaktinové receptory. Zdá se, že prolaktin potencuje růst prostaty (snad zvyšuje nukleární hladinu androgenů). Není dosud jasná korelace mezi prolaktinovým efektem a patologií prostaty. Do buněčné proliferace karcinomu prostaty vstupuje také řada růstových faktorů. Tkáňové růstové faktory, jako epidermální růstový faktor (EGF), “insulin-like” růstový faktor (IGF), transformaci stimulující růstový faktor (TGFa b) a keratocyty stimulující faktor (KGF), také ovlivňují růst prostaty a alterace jejich sekrece nebo jejich receptorů může být u prostatického karcinomu důležitá. Jsou často secernovány z epiteliálních nebo stromálních buněk parakrinním nebo autokrinním způsobem regulujícím obě tyto buněčné soustavy. Asi 5 % karcinomů prostaty je primárně hormon independentních. Malobuněčný karcinom prostaty je značně biologicky agresivní a chová se obdobně jako malobuněčný karcinom plic. Intraduktální karcinom prostaty vyrůstá z epitelu acinů a jeho biologické chování odpovídá spíše papilokarcinomu vývodných močových cest. Přes 70 % všech karcinomů vyrůstá z periferní zóny prostaty, asi 15 - 20 % pochází ze zóny centrální a 10 - 15 % je původem ze zóny přechodné. Většina karcinomů prostaty je multicentrická. Karcinom prostaty se velmi často vyskytuje souběžně s benigní hyperplazií prostaty, ale není výsledkem její maligní transformace.

TNM klasifikace - kategorie T (obr. 125)

T0 - primární nádor nezastižen

T1 - nádor není klinicky zřejmý palpací nebo zjistitelný zobrazovacími vyšetřeními (incidentální karcinom)

T1a - incidentální nádor histologicky zastižený v 5 % nebo méně resekované tkáně

T1b - incidentální nádor histologicky zastižený ve více jak 5 % resekované tkáně

T1c - nádor identifikovaný biopsií (například pro elevaci PSA)

T2 - nádor ohraničený na žlázu (klinicky nebo makroskopicky zjistitelný)

T2a - nádor postihuje jeden lalok

T2b - nádor postihuje oba laloky

T3 - nádor proniká přes pouzdro prostaty

T3a - extrakapsulární šíření nádoru (unilaterálně nebo bilaterálně)

T3b - nádor proniká do semenných váčků

T4 - nádor je fixovaný nebo postihuje jiné okolní struktury než semenné váčky: hrdlo močového měchýře, zevní svěrač, konečník, levátorové svaly a/nebo pánevní stěnu

Posuzování gradingu malignity je u karcinomu prostaty založeno na stupni buněčné diferenciace, cytologických atypiích a jaderných abnormalitách. Nejužívanější je pětistupňový Gleasonův grading systém. Ze součtu posouzení gradingu dvou různých částí mikroskopického nálezu vychází Gleasonovo skóre (například G1 + G2 = Gleasonovo skóre 3). Dobře diferencovaný nádor má Gleasonovo skóre 2 - 4, středně diferencovaný 5 - 7 a špatně diferencovaný 8 - 10. Gleasonův grading je u karcinomu prostaty indikátorem růstu a progrese nádoru. Indikace léčebného postupu vychází ze stagingu a Gleasonova skóre nádoru.

Diagnostika

Většina karcinomů vyrůstá z periferní zóny prostaty a proto nemusí delší dobu působit žádné obtíže. První příznaky bývají často shodné s mikční symptomatologií benigní hyperplazie prostaty, snad jenom dysurie bývají úpornější. Hematurie jako první příznak je vzácná. Nezřídka se onemocnění přihlásí až projevy generalizace, bolestmi lumbosakrální páteře, pánve nebo žeber z metastáz. V těchto případech bývají vyznačeny již i příznaky celkové jako slabost, apatie, nechutenství a hubnutí. Přibližně 40 % nemocných má v době diagnózy karcinomu prostaty již metastázy. Nádor metastazuje hematogenní cestou především vertebrálním řečištěm do kostí, kde tvoří osteoplastické metastázy (pánev, hlavice femuru, LS a Th páteř, žebra), ale objevují se i metastázy v plicích a játrech. Perineurálními lymfatiky se nádor propaguje do regionálních uzlin (vezikální, sakrální, parailické) a později do juxtaregionálních uzlin (paraaortální, tříselné). Důsledkem masívního lymfatického postižení jsou edémy dolních končetin a zevního genitálu. Podezření na diagnózu karcinomu stanoví zkušený urolog většinou již z rektálního vyšetření (až v 70 %). Prostata bývá zvětšená, hrbolatá, tvrdá, asymetrická, někdy špatně ohraničená proti okolí. Sliznice rektální je proti prostatě nepohyblivá při infiltraci střeva nádorem. Palpace je většinou nebolestivá. Propagace nádoru přes pouzdro prostaty nebo postižení semenných váčků výrazně zhoršuje prognózu karcinomu prostaty. Nehmatné jsou karcinomy vycházející z anterolaterálních částí periferní zóny prostaty. Přesněji nás o nádoru informuje transrektální nebo transabdominální sonografie při naplněném močovém měchýři. Zejména transrektální ultrasonografie (TRUS) je cennou metodou pro posouzení architektury prostaty (obr. 126). Může identifikovat dokonce i malá nehmatná ložiska karcinomu uvnitř laloků jako hypoechogenní léze (60 %). Menší část karcinomů prostaty je izoechogenní nebo hyperechogenní (40 %). Transrektální sonografické vyšetření je také mnohem přesnější při posouzení propagace nádoru přes pouzdro prostaty nebo do semenných váčků. Kvalitní diagnostiku intraprostatických karcinomů poskytuje transrektální magnetická rezonance. Počítačová tomografie a magnetická rezonance mohou upřesnit rozsah lymfatického postižení, ale kolem 30 % pozitivních nálezů stále nerozpoznají. Vylučovací urografie může někdy ukázat hydronefrózu z prorůstání nádoru prostaty do ureterálních ústí, na následném cystogramu asymetrii prostaty nebo nerovnost jejího povrchu. Diagnostikovat charakter zvětšené prostaty z cystogramu ale prakticky nelze. Cystoskopické vyšetření volíme jenom při nejasnosti předchozích morfologických nálezů a po makroskopické hematurii k vyloučení nádoru měchýře. Základním markerem karcinomu prostaty je dnes prostatický specifický antigen - PSA a jeho volná frakce - fPSA (free PSA). Normální hodnoty PSA jsou mezi 0 - 4,0 ng/ml (nebo mg/l), podezřelé hodnoty (tak zvaná “šedá zóna”) jsou mezi 4,0 - 8,0 ng/ml a pravděpodobný nález karcinomu představují hodnoty nad 8,0 ng/ml. Určitou výjimku představuje nízké PSA u špatně diferencovaného karcinomu prostaty. Poměr volné frakce PSA a celkového PSA pod 0,13 je již velmi podezřelý z karcinomu. Naopak poměr vyšší než 0,20 odpovídá spíše benigní hyperplazii prostaty. Je třeba ovšem vědět, že hladina PSA se s věkem fyziologicky zvyšuje. Ve věku 40 - 49 let je normální hodnota PSA 2,5 ng/ml, v rozmezí 50 - 59 let je 3,5 ng/ml, mezi 60 - 69 roky je 4,5 ng/ml a ve věku 70 - 79 let je 6,5 ng/ml. Vzrůst PSA o více jak 0,75 ng/ml za rok je již podezřelý z malignity. Zvýšení PSA může ovšem způsobit i benigní hyperplazie prostaty, zejména ve vztahu ke své velikosti. Orientovat nás může PSA denzita, což je poměr hladiny celkového PSA a objemu prostaty. Rozsáhlé studie ukázaly, že hodnota PSA denzity 0,1 - 0,15 je jenom v 15 % spojena s karcinomem prostaty, kdežto denzita PSA nad 0,15 se vyskytuje při karcinomu u 60 % nemocných. Vysoké PSA můžeme zjistit také u prostatitidy. Prostatický specifický antigen je velmi užitečným markerem také pro hodnocení úspěchu léčby. Při rozsevu nádoru, zejména při kostních metastázách, jsou hodnoty PSA výrazně zvýšené. Pro potvrzení nálezu karcinomu je nezbytná punkční biopsie prostaty. Nejčastěji volíme transrektální punkční biopsii automatickou bioptickou “pistolí” za sonografické kontroly. Možná je také transperineální cesta TRU-CUT jehlou. Vzorek tkáně z prostaty odebíráme z podezřelého nálezu při vyšetření per rektum nebo častěji ze suspektní léze při transrektálním sonografickém vyšetření. U nemocných, kde suspektní morfologický nález chybí a mají zvýšené hodnoty PSA, volíme úhlovou vějířovou biopsii (“sextant” biopsie - obr. 127), kdy odebíráme několik vzorků z obou laloků prostaty a semenných váčků. U nemocných s PSA nad 8,0 ng/ml (po zopakování vyšetření k vyloučení laboratorní chyby) indikujeme bioptické vyšetření prostaty ihned, u nemocných v “šedé zóně” výsledek v odstupu zkontrolujeme a indikujeme sextantovou biopsii. V případě, že je výsledek mikroskopického vyšetření negativní a přetrvává vyšší hodnota PSA, neváháme bioptické vyšetření i několikrát opakovat. Teprve u mikroskopicky potvrzeného karcinomu prostaty můžeme zahájit léčbu. Spíše výjimečně se používá transrektální aspirační odběr tkáně pro cytologické vyšetření. Laboratorně stanovujeme v krvi také hladinu celkové alkalické fosfatázy (ALP) a kostních izoenzymů alkalické fosfatázy. Hodnoty kyselé fosfatázy (ACP) a její prostatické frakce se dnes využívají jenom zřídka. Důležitým vyšetřením u karcinomu prostaty je scintigrafie skeletu, která může upozornit na možnou generalizaci o řadu měsíců dříve než rentgenové snímky. Nízká hladina PSA, normální hodnoty alkalické fosfatázy a kostní frakce alkalické fosfatázy činí toto vyšetření nadbytečným (kostní postižení prakticky vylučují).

Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit benigní hyperplazii prostaty, fibrózní chronickou prostatitidu, prostatolitiázu, vzácnou tuberkulózu prostaty nebo rektální nádor prorůstající do spodiny měchýře a prostaty.

Léčba

Léčba karcinomu prostaty je závislá na pokročilosti onemocnění. Zásadně se liší léčba lokalizovaného karcinomu ohraničeného na předstojnou žlázu a karcinomu pokročilého, tedy s místním prorůstáním do okolí prostaty nebo generalizovaného nádoru s hematogenní nebo lymfatickou propagací. Definitivnímu rozhodnutí o typu léčby obvykle předchází pánevní lymfadenektomie, protože nepřímá diagnostika uzlinového postižení je stále příliš nepřesná. Pánevní lymfadenektomie může být provedena jako samostatný výkon laparoskopicky nebo jako otevřený výkon předchází radikální prostatektomii. Při negativním uzlinovém nálezu (nebo postižení izolovaných uzlin) pokračujeme v radikálním výkonu. Při nálezu uzlinových metastáz léčíme karcinom jako generalizovaný.

Lokalizovaný karcinom prostaty (T1, T2) je indikovaný k radikální prostatektomii (obr. 128), která spočívá v odstranění celé žlázy s pouzdrem a semennými váčky (extrakapsulární prostatovezikulektomii) a následné anastomóze močového měchýře se zadní močovou trubicí. Radikální operaci předchází vždy pánevní lymfadenektomie a mikroskopické ověření eventuálního postižení lymfatických uzlin. Volíme buď laparoskopickou lymfadenektomii jako samostatný výkon nebo otevřenou lymfadenektomii na začátku radikální operace s rychlou peroperační biopsií. Nemocní s lokalizovaným nádorem, ale s vyšším stupněm malignity (Gleasonovo skóre 8 - 10) by měli mít před radikální operací laparoskopickou pánevní lymfadenektomii, která až u jedné třetiny těchto nemocných prokáže mikroskopické postižení uzlin a další operační řešení vyloučí. Radikální prostatektomie je technicky velmi náročná a nezvládnutí jejich úskalí vede k nepříjemným komplikacím (píštěle, inkontinence, impotence). U starších rizikových nemocných (důvodně očekávaná životní perspektiva kratší než 10 - 15 let) nebo při extrémní obezitě volíme konzervativní postup. Konzervativní alternativou radikální operační léčby lokalizovaného karcinomu prostaty je aktinoterapie. Při aktinoterapii se užívá vysokoenergetických zdrojů (lineární akcelerátor, betatron, protonové zářiče) k dosažení účinné dávky 60 - 70 Gy, zčásti cílené na spádové uzliny. Při desetiletém sledování má aktinoterapie srovnatelné výsledky s radikální prostatektomií. V dalším sledování má jednoznačně lepší výsledky operační léčba. Jinou formou terapie zářením je brachyterapie. Používá implantace radioaktivních zrn (radioizotopu jodu I, palladia Pd nebo zlata Au) do prostaty za sonografické kontroly. Záření zevní a intersticiální je možné kombinovat. Současná hormonální léčba nezvyšuje efekt aktinoterapie. Při retenci moče nebo výrazných mikčních obtížích indikujeme desobstrukční výkon (většinou TURP) k obnovení volné mikce. Transuretrální resekce prostaty tedy není kauzální léčbou karcinomu prostaty. Léčba zářením bez TURP má lepší výsledky než po transuretrálním výkonu. Zatím spíše výjimečně je u rizikových nemocných indikována kryodestrukce karcinomu prostaty pomocí 3 mm tenkých kryosond zaváděných do ložiska karcinomu v prostatě za sonografické kontroly transperineální cestou. Postup kryace tekutým dusíkem (při teplotě -180  C) je kontrolován jak sonograficky, tak za použití dopplerovské kontroly krevního průtoku ložiskem. Metoda vyžaduje ještě dlouhodobé sledování výsledků léčby.

Pokročilý karcinom prostaty léčíme konzervativně. Asi 80 % karcinomů prostaty je hormon dependentních a 20 % jich je hormon independentních.

Léčba hormon dependentních karcinomů prostaty je založena na androgenní ablaci. Strategie antiandrogenní terapie zahrnuje odstranění zdroje androgenní produkce, supresi hypofyzárního gonadotropinu, inhibici androgenní syntézy a inhibici androgenního účinku v prostatické tkáni. Bilaterální orchiektomie zabezpečuje rychlou eliminaci nejsilnějšího cirkulujícího androgenu - testosteronu. Její nevýhodou je určité psychické trauma, trvale snížené libido a většinou erektilní impotence. Z psychologického hlediska je výhodnější subkapsulární orchiektomie (pulpektomie varlete). Pro nemocné ohrožené kardiovaskulárními komplikacemi je orchiektomie nejbezpečnější antiandrogenní léčbou. LHRH agonisté zajišťují supresi hypofyzárního gonadotropinu (luteinizačního hormonu - LH). Zpočátku stimulují výdej LH a hladina testosteronu se zvyšuje 1,4 - 1,7krát. Následně proběhne “down” regulace přes LHRH receptory v hypofýze a hladina testosteronu klesá během 1 měsíce na kastrační hodnoty. Prvotní vzestup hladiny testosteronu (“flare up” fenomen) se projevuje asi u 10 - 15 % nemocných zhoršením kostních bolestí z metastáz a zhoršením mikčních příznaků. Jeho účinky můžeme omezit podáním antiandrogenů v prvních několika týdnech. Výhodou podávání LHRH agonistů je reverzibilita androgenní ablace. Léčba LHRH agonisty je ekvivalentní orchiektomii s ohledem na procento odpovědí a přežití nemocných. Estrogeny blokují sekreci LHRH prostřednictvím negativní zpětné vazby. Způsobí pokles LH a redukci testosteronu během 10 - 14 dní. Mají vyšší mortalitu na kardiovaskulární komplikace (IM, CMP, embolie plícnice a hluboké žilní trombózy). Léčbu provázejí nepříjemné vedlejší účinky (feminizace s gynekomastií, impotence). Účinnou prevencí průvodné gynekomastie může být ozáření prsních žláz. Depotní preparáty mají riziko významně menší (Estradurin). Steroidní antiandrogeny (cyproteronacetát) mají dvojí účinek. Inhibují androgenní syntézu (antigonadotropní účinek) a blokují receptory androgenů v cílové tkáni (antiandrogenní účinek). Jsou použitelné v monoterapii. Nesteroidní antiandrogeny (flutamid, bicalutamid, nilutamid) blokují účinky nadledvinových androgenů (androstendion a dehydroepiandrosteron) kompetitivní inhibicí dihydrotestosteronových receptorových proteinů v prostatické tkáni. Totální (maximální) androgenní blokáda využívá suprese androgenů pomocí kombinace antiandrogenů (flutamid, bicalutamid) s chirurgickou (bilaterální orchiektomie) nebo medikamentózní (LHRH agonisté) kastrací. Důležitým momentem v léčbě těchto nádorů je načasování léčby - “timing”. Důvodem pro tyto úvahy byla skutečnost, že hormon dependentní nádory se zhruba po 2 - 3 letech stávají refrakterní k hormonální léčbě. Účinnost hormonální léčby je tedy časově omezená. Léčba může být nasazena ihned (včasná terapie) nebo až v době, kdy nádor působí obtíže (odložená terapie) nebo může být intermitentní. Symptomatický karcinom je třeba léčit ihned. Otázkou je zahájení léčby u nádorů asymptomatických. Odložení léčby je snad oprávněné u mladších nemocných s přáním zachovat alespoň po omezenou dobu sexuální funkce. Koncept intermitentní léčby vychází z představy, že androgenní rezistence může být zčásti výsledkem přizpůsobení buněčných mechanizmů přežití aktivovaných deprivací androgenů. Reexpozice nebo nízké hladiny androgenů mohou zapříčinit “down” regulaci těchto mechanizmů. Zdá se, že intermitentní blokáda by mohla výrazně zlepšit kvalitu života, snížit toxicitu léčby a oddálit progresi pokročilého karcinomu prostaty.

Léčba hormon independentních karcinomů prostaty je založena na sekundární hormonální manipulaci a lécích druhé volby. Sekundární hormonální manipulaci představuje přidání antiandrogenů k primární kastraci nebo přidání kastrace (chirurgické nebo medikamentózní) k primární monoterapii antiandrogeny. Další možnost představuje vysazení léčby antiandrogeny při primární totální androgenní blokádě (“withdrawal fenomen”). Vysvětlení efektu tohoto fenomenu se hledá v mutantních androgenních receptorech a vzniku klonů buněk senzitivních k nízkým hladinám androgenů. Vysazení antiandrogenů při totální androgenní blokádě je bezpečná a netoxická intervence, která může zlepšit klinický stav některých nemocných (30 - 40 %). Léky druhé volby představují preparáty inhibující androgenní syntézu - aminoglutethimid (působí medikamentózní adrenalektomii a léčba většinou vyžaduje substituci hydrokortizonem) a imidazoly (ketokonazol užívaný k léčbě mykotických infekcí a liarozol s rediferenciačními účinky). Zkouší se antiparazitární lék Suramin inhibující některé růstové faktory. Léčba léky druhé volby je zatím vesměs velmi toxická a často musí být předčasně ukončena. Léky s kombinovaným účinkem představuje nejčastěji užívaný Estracyt (estramustin fosfát) s kombinovaným účinkem estrogenním a cytostatickým (cytostatikum blokuje anaerobní glykolýzu v buňce). Chemoterapie cytostatiky je minimálně účinná (Taxol v monoterapii a v kombinaci s doxorubicinem). Její hlavní pole je v léčbě malobuněčného a intraduktálního karcinomu prostaty (etopozid a cisplatina nebo cyklofosfamid, doxorubicin a vinkristin).

Bolesti z kostních metastáz můžeme ovlivnit paliativní léčbou zářením, silnými analgetiky nebo anodyny. Využít lze radioizotopu stroncia ( Sr), jehož beta záření nepoškozuje měkké části kolem kostní metastázy (Metastron).

Sarkomy prostaty

Mezenchymální nádory prostaty jsou v dospělosti velmi vzácné. Vyskytují se spíše v dětském věku jako embryonální rabdomyosarkom nebo leiomyosarkom. Jsou to nádory vysoce maligní, mají většinou rychlý průběh a bouřlivější symptomatologii než karcinom. Prognóza je infaustní.

Nádory varlat

Maligní nádory varlat jsou relativně vzácné. Z celkového počtu zhoubných novotvarů u mužů tvoří asi 1 %. Mohou se vyskytovat v každém věku, ale závažným faktem je, že ve věkovém rozmezí 20 - 40 let představují nejčastější nádory mužské populace. Výraznou věkovou predilekci mají i jednotlivé typy nádorů. U dětí se objevuje především teratom a embryonální karcinom. Choriokarcinom je nejčastější ve věku 20 - 30 let, teratokarcinom ve věku 25 - 35 let a seminom ve věku 33 - 42 let. Spermatocytární seminom a sekundární nádory se vyskytují u mužů nad 50 let. Přibližně 1 - 2 % nádorů varlete je oboustranných.

Etiopatogeneze testikulárních nádorů není známá. V literatuře jsou diskutovány čtyři faktory: kryptorchizmus, atrofie varlete, trauma a genetická zátěž. Je skutečností, že nemocní s poruchami sestupu varlete nebo s atrofickým varletem jsou postiženi nádorem výrazně častěji. Přibližně 7 - 10 % mužů s nádorem varlete má v anamnéze poruchu sestupu varlete. Trauma se zdá být spíše upozorňujícím faktorem na zvětšené, nádorově změněné varle. O genetickém faktoru se uvažuje, protože u dvojčat nebo přímých příbuzných se vyskytují v převážné většině nádory shodných typů.

Naprostá většina primárních nádorů varlete jsou nádory germinální (až 95 %). Z pluripotentních germinálních buněk vzniká během buněčné diferenciace normální spermatocyt. Patologická diferenciace vede ke vzniku seminomu nebo embryonálního karcinomu. Intraembryonální diferenciace embryonálního karcinomu může vést ke vzniku teratomu. Extraembryonální diferenciace vede k vývoji choriokarcinomu nebo nádoru ze žloutkového váčku (“yolk sac tumor”). Přibližně 5 - 6 % nádorů je non-germinálních. Sekundární nádory varlete jsou vzácné. Patří sem lymfom, leukemická infiltrace a metastatické nádory.

Germinální nádory

Germinální nádory můžeme z hlediska histopatologického rozdělit na seminomy a non-seminomy. Liší se nejenom patologicko-anatomicky, ale také léčebným postupem a prognózou.

Seminomy

Seminomy představují asi třetinu všech germinálních nádorů varlete (35 % všech germinálních nádorů). Dělí se na 3 histologické subtypy.

Klasický seminom (typický, čistý) je nejčastějším nádorem z germinálních buněk (85 % všech seminomů). Je tvořen buňkami podobnými primitivním germinálním buňkám. V dospělosti je to nejčastější germinální nádor (65 %). Nejvyšší incidenci má ve 4. dekádě života. Asi 10 - 15 % těchto nádorů obsahuje složku syncytiotrofoblastu (produkují b-hCG).

Anaplastický seminom je vzácný nádor (5 - 10 % seminomů), charakterizovaný polymorfií nádorových buněk. Je malignější formou klasického seminomu. Nacházíme ho častěji ve vyšších stadiích a má vyšší metastatický potenciál.

Spermatocytární seminom se vyskytuje zřídka (5 - 10 % seminomů), převážně ve vyšším věku. Vychází ze spermatogonií, vysoce diferencovaných buněk. Prakticky nikdy nemetastazuje.

Seminomy s příměsí některého z neseminomů se chovají výrazně maligněji.

Non-seminomy

Neseminomové nádory jsou frekventnější než seminomy a většinou se vyskytují ve smíšených formách. Jejich prognóza je proti seminomům výrazně horší.

Embryonální karcinom je tvořený primitivními epitelovými buňkami a může obsahovat i primitivní mezenchym. Metastázy v období diagnózy má asi 75 % nemocných. Vyskytuje se nejčastěji v dospělosti. Spolu s nádorem ze žloutkového váčku tvoří asi 20 % germinálních nádorů.

Nádor ze žloutkového váčku (“yolk sac tumor”) je infantilní variantou embryonálního karcinomu. Vychází z endodermálních sinusů a v čisté formě je nejčastějším nádorem dětského varlete od narození do pěti let. U dětí je jeho prognóza lepší než u dospělých, kde se jeho přítomnost ve smíšeném nádoru hodnotí jako nepříznivý znak.

Teratom se vyskytuje u dětí i v dospělosti. Teratomy představují asi 5 % všech germinálních nádorů. Nezralý teratom obsahuje nediferencovanou primitivní tkáň. Zralý teratom tvoří benigní struktury ektodermu, mesodermu a endodermu. Zralý teratom po pubertě je nutné rovněž považovat za maligní nádor. Polyembryonální embryom je velmi vzácná varianta nezralého teratomového nádoru.

Choriokarcinom je v čisté formě velmi vzácným nádorem (_symbol 60 f 'Symbol' s 10__ 1 %) z trofoblastu. Je ze všech nádorů nejmalignější a jeho prognóza je většinou infaustní. Na rozdíl od všech ostatních nádorů varlete metastazuje krevní cestou.

Smíšené typy nádorů jsou nejčastější germinální nádory (40 %). Většina z nich jsou teratokarcinomy (kombinace embryonálního karcinomu a teratomu - 25 %). Jiné kombinace nádorů (seminom a embryonální karcinom, embryonální karcinom a choriokarcinom) tvoří asi 15 % všech germinálních nádorů. Jejich prognózu určuje prognóza nejmalignější složky nádoru.

Karcinom in situ je preinvazivní intratubulární neoplazie. Diagnostikovat ho můžeme jenom mikroskopicky, většinou náhodně při bioptickém vyšetření varlete u korigovaného nebo nekorigovaného kryptorchizmu a při biopsiích z varlat infertilních mužů. U nemocných s germinálním nádorem se vyskytuje v 1 - 5 % karcinom in situ v kontralaterálním varleti. Diagnóza je bioptická (vzestup hladiny markerů při negativních ostatních nálezech). Riziko vývoje karcinomu in situ v invazivní nádor je více než 50 %.

TNM klasifikace primárního nádoru je klasifikována po radikální orchiektomii a odpovídá tedy pT.

TNM klasifikace - kategorie pT (obr. 129)

pT0 - nádor nenalezen

pTis - intratubulární nádor - preinvazivní karcinom

pT1 - nádor omezený na varle a nadvarle bez přítomnosti cévní nebo lymfatické invaze. Může být přítomna invaze do tunica albuginea, ale ne do tunica vaginalis

T2 - nádor omezený na varle a nadvarle s vaskulární či lymfatickou invazí nebo prorůstání nádoru přes tunica albuginea s postižením tunica vaginalis

T3 - nádor infiltrující semenný provazec

T4 - nádor infiltrující skrotum

Diagnostika

Testikulární germinální nádory mohou být poměrně dlouhou dobu asymptomatické, což je jednou z příčin, proč při prvním vyšetření nalézáme nádorové onemocnění často již ve stadiu diseminace. Nemocný přijde většinou k lékaři s tím, že se mu již delší dobu zvětšuje varle, které je nebolestivé. Asi 30 - 40 % nemocných pociťuje tupé pobolívání nebo pocit tíhy v dolním kvadrantu břicha nebo ve skrotu na postižené straně. Bolesti nejsou pro nádor varlete typické. Jenom asi 10 % nemocných udává akutní bolesti ve varleti. Při palpačním vyšetření nalezneme zvětšené, tuhé až tvrdé varle s nerovným povrchem a většinou nebolestivé. Někdy zastihneme průvodní sekundární hydrokélu, výjimečně hematokélu (choriokarcinom). Vzácněji přijde nemocný s orchiepididymitidou v nádorem postiženém varleti. Méně často se onemocnění přihlásí až symptomatologií metastatického postižení. Bolesti v bedrech, nauzea a zvracení signalizují metastázy v retroperitoneu, kašel a dyspnoe postižení plicní, bolesti kostí skeletální postižení a edém dolních končetin rozsáhlé postižení uzlinové nebo obstrukci dolní duté žíly. Ultrazvukové vyšetření umožňuje diferencovat i velmi malé intratestikulární nádory (obr. 130). Postižení spádových uzlin upřesní počítačová tomografie nebo magnetická rezonance. Výjimečně se dnes pro vyšetření uzlin používá bipedální lymfografie. Mezi základní vyšetření u těchto nemocných patří rtg snímek plic, sonografie jater, scintigrafické vyšetření skeletu, vylučovací urografie a stanovení hladin nádorových markerů (onkofetální substance související s embryonálním vývojem).

Nádorové markery

Beta-hCG - je sekreční produkt trofoblastické tkáně. Zvýšené hladiny zastihneme u všech nemocných s choriokarcinomem, u 40 - 60 % nemocných s embryonálním karcinomem a u přibližně 10 % nemocných s klasickým seminomem (nádory se syncytiotrofoblastickou složkou).

Alfa-fetoprotein - je dominantním sérovým proteinem v raném období embryonálního vývoje (secernován fetálním žloutkovým váčkem, játry a v GIT - gastrointestinálním traktu). Zvýšené hladiny můžeme prokázat u nemocných s embryonálním karcinomem, teratokarcinomem, s nádorem ze žloutkového váčku nebo u smíšených nádorů. Nebývá zvýšený u čistého choriokarcinomu a klasického seminomu.

PLAP (placentární alkalická fosfatáza) - je fetální izoenzym, odlišný od alkalické fosfatázy dospělých. Více jak 40 % nemocných s pokročilými germinálními nádory má zvýšené hladiny PLAP.

LDH (laktát dehydrogenáza) - je všudepřítomný enzym. Jako nádorový marker může posloužit u neseminomových nádorů a pokročilých seminomů (pro monitorování úspěšnosti léčby).

Stanovení hladin markerů je významné pro primární diagnózu a pro dispenzární kontroly po radikálním odstranění nádorové tkáně. Přísně je kontraindikována aspirační diagnostická punkce nebo nešetrné palpační vyšetřování pro nebezpečí nádorové diseminace (několikanásobně vyšší výskyt metastáz). Klinické podezření z nádoru vyžaduje operační revizi obnaženého varlete z vysokého ingvinálního řezu po naložení svorky na funikulus, abychom vyloučili možnost vyplavení nádorových buněk do oběhu. V případě nejistoty při otevřené revizi varlete volíme orchiektomii. Nebezpečí nesprávně negativního mikroskopického nálezu při peroperační biopsii je u nádoru varlete příliš velké a proto ji u germinálního nádoru neindikujeme. Nádorové buňky mohou totiž být v jiném okrsku změněného varlete a eventuální odklad orchiektomie by další progresí onemocnění ohrozil nemocného na životě. Zásadně nevolíme skrotální přístup. Nádory varlat metastazují do spádových lymfatických uzlin (retroperitoneální, mediastinální, nadklíčkové uzliny) i krevní cestou. Hematogenní rozsev je výrazně častější u neseminomových nádorů. Choriokarcinom se na rozdíl od ostatních nádorů šíří hematogenně. Klinická stadia vyjadřují rozsah nádorového postižení organizmu.

Klinická stadia nádorů varlat

I - nádor je ohraničený na varle

II A - metastázy v retroperitoneálních uzlinách _symbol 60 f 'Symbol' s 10__ 2 cm

II B - metastázy v retroperitoneálních uzlinách _symbol 62 f 'Symbol' s 10__ 2 cm

II C - metastázy v retroperitoneálních uzlinách _symbol 62 f 'Symbol' s 10__ 5 cm

III - metastázy v supradiafragmatických uzlinách

IV - orgánové extralymfatické metastázy

Diferenciálně diagnosticky je někdy obtížné odlišit orchiepididymitidu od zánětu v nádoru varlete. V úvahu přichází také granulomatózní orchitida, epididymitida, torze varlete, hydrokéla, hematokéla, spermatokéla a výjimečně skrotální hernie.

Léčba

Léčba germinálních nádorů varlete je zahájena orchiektomií. Radikální orchiektomie představuje odstranění varlete se všemi jeho obaly a funikulem z vysokého řezu v třísle. Další postup vychází z přesného histologického posouzení skladby celého varlete. Je třeba identifikovat i malou příměs jiného typu nádoru varlete, protože nález může změnit léčebné schéma. Z hlediska další léčebné strategie dělíme nádory na seminomy a neseminomy. Seminomy s prokázanou neseminomovou složkou nebo se zvýšenými hodnotami beta-hCG či alfa-fetoproteinu léčíme jako neseminomy, protože musíme předpokládat choriovou nebo vitelliní složku.

Léčba seminomů ve stadiu I a II A spočívá v pooperační aktinoterapii spádových lymfatických uzlin. Chemoterapie cytostatiky je většinou aplikována tam, kde selhává ozáření. U stadia II B a III volíme primárně chemoterapii (cisplatina, vincristin, bleomycin nebo jiné kombinace cytostatik). Rezidua nádoru můžeme ozářit nebo chirurgicky exstirpovat. Ozařovat můžeme také vzdálené metastázy. Seminomy jsou neobyčejně citlivé na ozáření a chemoterapii. Jejich kurabilita se pohybuje až mezi 90 - 95 % a je vysoká i při postižení retroperitoneálních uzlin.

Léčba nonseminomů standardně zahrnuje retroperitoneální lymfadenektomii (bilaterální odstranění paraaortálních uzlin a parailických na postižené straně mezi oběma uretery od ledvinných cév až k bifurkaci společné ilické cévy na straně nádoru) již u nemocných s nádorem ve stadiu I. Důsledkem této operace je infertilita pro ztrátu ejakulace nebo retrográdní ejakulaci při poškození paraaortálního sympatiku. Modifikovaná nervy šetřící retroperitoneální lymfadenektomie s omezenými hranicemi disekce uzlin tuto morbiditu významně snížila (obr. 131). U vybraných nemocných (nízké riziko generalizace) se stadiem I připadá v úvahu metoda přísného sledování (“watch and wait”), protože tři čtvrtiny nemocných se stadiem I má uzlinový nález negativní. Přísný sledovací protokol je třeba dodržovat nejméně 5 let (lépe 10 let). Zdá se však, že riziko progrese (byť vzácné) je stále příliš vysoké pro nemocné s nízkým stupněm stagingu onemocnění. Během sledování zjištěné postižení uzlin léčíme retroperitoneální lymfadenektomií nebo chemoterapií nebo oběma způsoby. U nemocných s pokročilým nádorem volíme primárně chemoterapii a reziduální nádor řešíme aktinoterapií nebo chirurgicky. U maligních nádorů málo citlivých k chemoterapii volíme aktinoterapii a chirurgické odstranění reziduí. U nonseminomů je přínosná i cytoreduktivní chirurgie (významné snížení objemu nádoru před další chemoterapií) nebo opakovaná chirurgická exstirpace recidivy nádoru (“second look” operace). Lymfadenektomie není indikovaná u čistých choriokarcinomů, kde neslibuje ovlivnění přežití (metastazují krevní cestou). Prognóza vyšších stadií non-seminomů je výrazně horší.

Léčba bilaterálních nádorů

Simultánní nádory léčíme bilaterální radikální ingvinální orchiektomií. U nemocných s nádory ve stadiu I a II je možné ozáření paraaortálních a bilaterálních pánevních lymfatik. Ve stadiu II někdy volíme primárně chemoterapii podle typu nádoru. U nemocných s nádorem stadia III používáme chemoterapii kombinací cytostatik.

Asynchronní nádory vyžadují především posouzení předešlé léčby, kterou musíme znát pro rozhodnutí o možném dalším postupu (úprava dávek ozáření nebo chemoterapie).

Pečlivé dlouhodobé dispenzární sledování nemocných s germinálními nádory je naprostou nezbytností.

Non-germinální nádory

Nádory z gonadálního stromatu zahrnují nádory z Leydigových buněk, Sertoliho buněk a gonadoblastomy.

Nádor z Leydigových buněk je nejčastějším stromálním nádorem varlete (1 - 3 % všech testikulárních nádorů). Vyskytuje se ve dvou věkových obdobích (5 - 9 let a 25 - 35 let). Většinou je benigní. Maligní varianty jsou vzácné (10 - 15 %).

Diagnostika

Nádor často jeví androgenní nebo estrogenní aktivitu. V dětství může nádor z Leydigových buněk působit pubertas praecox, v dospělosti se objevuje gynekomastie. Elevace 17-ketosteroidů (10 - 30krát) je typická pro maligní formy.

Léčba

Léčbou je standardně orchiektomie. Výjimečně je možné malý intratestikulární benigní nádor léčit pouhou exstirpací. Prognóza benigního nádoru je velmi dobrá. Retroperitoneální lymfadenektomie je indikována při podezření na maligní formu nádoru. Generalizace maligního leydigeomu je obtížně léčitelná a má špatnou prognózu.

Nádor ze Sertoliho buněk je velmi vzácný. Mikroskopicky připomíná nezralé semenotvorné tubuly. Vyskytuje se do jednoho roku a potom až v dospělosti (20 - 45 let). Je benigní se vzácnými výjimkami (10 %), které metastazují do regionálních uzlin.

Diagnostika

U dětí nádor často působí virilizaci, u dospělých gynekomastii. Nejčastěji se objeví jako hmatný nebolestivý uzel ve varleti.

Léčba

Radikální orchiektomie je primární léčbou. Prognóza benigních nádorů je dobrá. U maligních forem volíme retroperitoneální lymfadenektomii. Přínos chemoterapie a aktinoterapie je pro malý počet dosud známých případů nejasný.

Gonadoblastom (dysgerminom) je velmi vzácný. Vyskytuje se u nemocných s nějakou formou gonadální dysgeneze. Mikroskopicky můžeme zjistit 3 buněčné typy: Sertoliho buňky, intersticiální a germinální buňky).

Diagnostika

Čtyři pětiny nemocných jsou fenotypicky ženského pohlaví. U mužského pohlaví se vyskytuje převážně v kombinaci s kryptorchizmem nebo hypospadií, ale byl popsán i u nemocného bez gonadální dysgeneze. Bilateralita se vyskytuje až v 50 %.

Léčba

Radikální orchiektomie je primární léčbou. Při gonadální dysgenezi se doporučuje bilaterální orchiektomie pro vysokou pravděpodobnost kontralaterálního nádoru. Prognóza bývá dobrá.

Sekundární nádory

Lymfom je nejčastějším sekundárním nádorem varlete ve věku nad 50 let. Manifestuje se obvykle jako nebolestivé zduření varlete. Asi u 50 % nemocných se objevuje bilaterálně, ale asynchronně. Radikální orchiektomie je indikována pro stanovení diagnózy. Další léčba je systémová.

Leukemická infiltrace varlete je častým místem relapsu akutní leukémie u dětí. V polovině případů může být bilaterální. V tomto případě lze testikulární biopsií ověřit diagnózu. Metodou volby je bilaterální aktinoterapie varlat.

Metastatické nádory jsou velmi vzácné. Primární ložisko bývá v prostatě, plicích, GIT nebo v ledvině.

Extragonadální germinální nádory jsou velmi vzácné (asi 1 % všech germinálních nádorů). Histologicky jsou identické s primárními nádory gonád a mohou být lokalizovány téměř kdekoliv (hypofýza, močový měchýř, prostata, žaludek, thymus), ale vyskytují se především v předním mediastinu, retroperitoneu a u dětí i v sakrokokcygeální krajině. Častěji bývají postiženi muži, ale u nádorů v sakrokokcygeální oblasti je predominance děvčátek. Klinické příznaky odpovídají lokalizaci. U nádorů v mediastinu jsou bolesti v hrudníku, kašel, dyspnoe a dysfagie. V retroperitoneu bývá nádor hmatný a v symptomatologii převládají bolesti, anorexie, hubnutí, někdy s teplotami. Nádory v sakrokokcygeální krajině jsou většinou patrné hned po narození jako vyklenující se rezistence v oblasti kostrče. Diagnózu umožňují zejména počítačové zobrazovací metody. Nezřídka prokážeme zvýšení hladin nádorových markerů. Velmi obtížné může být vyloučení primárního gonadálního nádoru.

Léčba spočívá v chirurgické exstirpaci nádoru s následnou aktinoterapií a chemoterapií cytostatiky podle jeho histopatologického složení.

Nádory nadvarlete

Jsou extrémně vzácné. Jde většinou o benigní nádory složené z epiteliálních buněk a fibrózního stromatu (adenomatoidní nádor, adenofibrom, mezoteliom). Maligní nádory jsou zcela raritní.

Léčba odpovídá patologickému nálezu. U benigních nádorů postačuje epididymektomie, u maligních radikální orchiektomie s následnou komplexní léčbou.

Nádory spermatického provazce

Jde o velmi vzácné nádory. Bývají to rabdomyosarkomy nebo fibrosarkomy. Objevují se většinou jako hmatný útvar v průběhu semenného provazce. Diferenciálně diagnosticky musíme odlišit tříselnou kýlu, hydrokélu semenného provazce a spermatokélu.

Léčba je komplexní. K radikální orchiektomii připojujeme retroperitoneální lymfadenektomii s následnou chemoterapií a aktinoterapií. Sarkomy jsou vysoce maligní a prognóza je vesměs špatná.

Nádory semenných váčků se vyskytují zcela ojediněle. V literatuře bylo popsáno asi 30 případů primárního karcinomu. Sarkomy nebo benigní nádory jsou ještě vzácnější. Mohou se projevit obtížemi obdobnými prostatickým nebo hemospermií. Lze je diagnostikovat rektální palpací, sonografií nebo počítačovou tomografií. Vezikulodeferentografie může diagnózu upřesnit. Léčbou je radikální vezikulektomie, ale vyléčení je velmi vzácné.

Nádory z paratestikulárních struktur jsou velmi vzácné (mezoteliom tunicae vaginalis, adenokarcinom rete testis, embryonální rabdomyosarkom vyskytující se v dětském věku). Léčba spočívá v radikální orchiektomii a další komplexní léčbě podle histologického typu nádoru.

Nádory penisu

Benigní nádory

Benigní nádory penisu jsou mnohem četnější než nádory maligní. Můžeme je rozdělit na benigní léze non-kutánní, kožní benigní léze, kožní prekancerózy a virové kožní léze.

Benigní léze ne-kožní zahrnují fibrom, lipom, myom, angiom a vzácně se vyskytující neurom.

Léčba spočívá většinou v lokální excizi.

Kožní benigní léze jsou běžnými nálezy na glans penis (zejména u neobřezaných mužů) i na kůži penisu. Patří mezi ně zejména dlaždicobuněčný papilom, verukózní papilom a ateromové cysty. Často se vyskytují také kožní névy. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit maligní melanom bioptickou excizí. Penilní melanosis je pouze hyperpigmentace bazální vrstvy kůže bez buněčné hyperplazie nebo atypií.

Kožní prekancerózy

Cornu cutaneum je kožní solidní léze s hyperkeratózou, která se na penisu vyskytuje vzácně. Může simulovat karcinom a odlišit ho můžeme někdy jenom bioptickou excizí (zejména spodiny léze).

Balanitis xerotica obliterans je bělavý tužší plát na předkožce nebo glandu šířící se kolem zevního meatu, který může být indurovaný a edematózní. Léze může být mnohočetná. Častěji se vyskytuje u diabetiků ve středním věku. Vyžaduje periodické sledování a při jakékoli změně bioptické vyšetření.

Leukoplakia je popisný termín pro bělavé kožní plaky, které mohou být hypertrofické nebo atrofické. Na penisu je vzácná a vyskytuje se nejčastěji u diabetiků. K vyloučení maligní degenerace je nezbytná biopsie.

Virové kožní léze

Condylomata accuminata jsou měkké, exofytické, akantotické, květákovité léze. Jsou většinou mnohočetné a objevují se na předkožce nebo glans penis. Vzácně se vyskytují před pubertou a mají tendenci recidivovat. Jako původce se nabízí virus obdobný viru vyvolávajícímu bradavice (HPV - human papiloma virus).

Léčba spočívá v cirkumcizi s radikálním odstraněním postižené předkožky. Na ostatních místech v lokální abrazi a elektrokoagulaci, laserkoagulaci nebo méně často kryodestrukci. Malé léze lze léčit lokálně 0,5 % podophyllinem, který neaplikujeme na místa v předkožkovém vaku (zánětlivý edém).

Condyloma accuminatum giganteum (Buschke-Loewenstein tumor) je původně malá papilární léze, která se rychle rozrůstá ve velký nekrotický zapáchající a exofyticky rostoucí nádor, který může pokrývat větší část penisu. Léze je velmi obtížně odlišitelná od epidermoidního karcinomu. Etiologie může být rovněž virová (HPV 6 a HPV 11).

Kaposiho sarkom je onemocnění retikuloendoteliálního systému. Patří již mezi onemocnění maligní. Jde o neobvyklý zhoubný cévní nádor multicentrického původu, který vychází z endotelií kapilár nebo vazivové tkáně. Tvoří zarudlé krvácející papulky nebo ulcerace s modravým nádechem. Častěji se vyskytuje v souvislosti s AIDS. Bývá radiosenzitivní.

Léčba spočívá v lokální excizi. Kombinovanou léčbu ozářením a cytostatiky volíme u  větších nebo malignějších forem.

Maligní nádory

Maligní nádory penisu jsou poměrně vzácné a vyskytují se vesměs ve věku nad 50 let, zřídka u mladších mužů. Jeho incidence souvisí nepochybně s hygienickým a kulturním standardem a náboženskými zvyklostmi. Etiopatogeneticky je zřejmý vliv dráždění smegmatem a chronickou infekcí v prepuciálním vaku. U národů, kde se z rituálních důvodů provádí obřízka, se maligní nádory penisu prakticky nevyskytují. Zvažována je i virová etiologie na základě souvislostí výskytu karcinomu penisu a karcinomu děložního hrdla. Maligní nádory penisu můžeme v zásadě rozdělit na dvě skupiny. Povrchní nádory intraepidermální (karcinom in situ) a nádory invazivní.

Karcinom in situ

Nebývá vždy rutinně identifikován jako karcinom, ale může se v invazivní karcinom transformovat. Jsou popisovány dvě formy.

Erythroplasia Queyrat - červená, dobře ohraničená léze sametového vzhledu. Diferenciálně diagnosticky můžeme odlišit iniciální infiltrující karcinom jenom bioptickým vyšetřením.

Bowenova dermatóza - začíná jako pomalu rostoucí, neinvazivní červená plaka, olupující se v šupinách. Histologický obraz je velmi podobný erytroplazii (některými je považována za stejné onemocnění).

Léčba - lokální excize, kauterizace, kryodestrukce, laserkoagulace, ozáření nebo místně 5-fluorouracilová mast.

Invazivní karcinom

Invazivní karcinom penisu se vyskytuje nejčastěji v 6. - 7. decéniu. V převážné většině (97 %) jde o epidermoidní karcinom (dlaždicobuněčný, skvamózní) s různým stupněm diferenciace.

TNM klasifikace - kategorie T (obr. 132)

T0 - primární nádor nezastižen

Tis - karcinom in situ

Ta - neinvazivní verukózní karcinom

T1 - nádor s invazí do podslizniční pojivové tkáně

T2 - nádor s invazí do spongiózního nebo kavernózního tělesa

T3 - nádor s invazí do uretry nebo prostaty

T4 - nádor s invazí do ostatních okolních struktur

Symptomatologie

Každá léze na penisu by měla vzbudit podezření z karcinomu. Může se objevit jako zatuhnutí, erytém, bulka, mokvavá ploška nebo nehojící se vřídek s kontaktním krvácením. Zduření mízních uzlin, obstrukce uretry, či močové píštěle se objevují teprve v pozdějším stádiu onemocnění. Bolest není dominantním příznakem a obvykle nekoresponduje s rozsahem onemocnění. Větší potíže působí většinou až zánětlivé komplikace nebo exulcerace nádoru. Nejčastěji nádor postihuje glans penis a sulcus coronarius nebo vyrůstá z vnitřního listu předkožky. Zřídka postihuje jiné části penisu. Obtížné a většinou pozdní je rozpoznání nádoru rostoucího v předkožkovém vaku při fimóze. Hnisavý nebo krvavý výtok z předkožkového vaku, hluboké mokvavé eroze nebo pronikavý prepuciální zápach by mohly na malignitu upozornit. Karcinom penisu roste buď exofyticky nebo endofyticky. Metastazuje do lymfatických uzlin (tříselné, pánevní a paraaortální uzliny) nebo krevní cestou do plic, jater, kostí a mozku. Hematogenní metastázy bývají pozdní. Jenom kolem 10 % nemocných má při zjištění primárního nádoru také metastázy.

Diagnostika

Rozpoznání nádoru není obtížné, ale nemocný musí sám přijít včas. Nemocní s nádorem penisu návštěvu lékaře odkládají častěji než s jiným onemocněním. Při fyzikálním vyšetření je třeba pátrat po progresi nádoru do kavernózních těles, v oblasti baze penisu, na perineu a bimanuální palpací pátrat po eventuální rezistenci v pánvi. Každou nejistou lézi na penisu je nezbytné ověřit biopticky. Biopsie se před radikálním výkonem dělá standardně samostatně a nebývá jeho součástí. Předkožka a kůže penisu mají lymfatickou drenáž do povrchních tříselných uzlin, které jsou dobře hmatné. Nádory vyrůstající z glandu penisu a kavernózních těles se šíří do povrchních i hlubokých uzlin (pod fascia lata). Lymfatická drenáž tady má řadu bilaterálních spojek a postižení bývá oboustranné. Pozitivní nález v uzlinách (biopsie, aspirační biopsie) většinou kontraindikuje radikální operační výkon. Diagnostický postup zahrnuje stanovení kompletního stagingu nádoru (CT břicha, scintigrafie skeletu).

Diferenciálně diagnosticky připadá v úvahu syfilis, tuberkulóza, nespecifické záněty a všechny ostatní léze na penisu.

Léčba

Malé léze kůže penisu, které postihují jenom epidermis lze léčit excizí kůže a podkožní tkáně. Vybrané malé nádorky postihujících jenom předkožku můžeme řešit cirkumcizí. Rozsáhlejším výkonem u nádorů glandu a distálního penisu je parciální amputace penisu, kde řez musíme vést nejméně 2 cm od okraje nádoru. Pahýl penisu může být dostatečný jak pro mikci, tak někdy pro sexuální funkci. U proximálněji lokalizovaných nádorů, nebo nádorů s hlubokou penetrací volíme totální amputaci penisu (penektomii). Močovou trubici vyšijeme na hráz jako perineální uretrostomii a nemocný močí vsedě. Výkon obvykle doplňujeme bilaterální ingvinální lymfadenektomií. Povrchní nádory penisu (Tis, Ta, T1) a výjimečně některé nádory T2 může vyřešit terapie laserem. Potenciální výhoda laseru spočívá v destrukci léze s maximálním zachováním funkce penisu. Nevýhodou je obtížná kontrola působení laseru do hloubky tkáně a obtížná interpretace mikroskopického nálezu v hranici operačního řezu. Aktinoterapie se využívá u mladých nemocných s nádory v iniciálních fázích infiltrace, u nemocných, kteří radikální výkon odmítnou nebo jako paliativní terapie u nemocných s generalizací. Systémovou neoadjuvantní chemoterapií (vinkristin, bleomycin, metotrexát) zajišťujeme nemocné s operabilním nádorem vyššího stupně malignity, při hluboké penetraci nádoru a při postižení tříselných lymfatických uzlin. Systémová adjuvantní chemoterapie se podává u nemocných s rozsáhlým postižením uzlin tříselných a pánevních nebo při vzdálených metastázách.

Vzácné nádory

Bazaliom se na penisu vyskytuje velmi zřídka.

Léčbou je lokální excize, ablace laserem nebo kryodestrukce.

Melanom je velmi vzácný a značně maligní. Nádor časně metastazuje lymfatickou i krevní cestou.

Léčba musí být kombinovaná. Chirurgický výkon bývá doplněn zářením a imunochemoterapií. Prognóza je vesměs špatná (přes 60 % nemocných má v čase diagnózy metastázy).

Sarkomy, tedy primární mezenchymální nádory penisu, jsou extrémně vzácné.

Nádory skrota

Nádory skrota jsou velmi vzácné. V etiologii těchto nádorů se zvažovala dlouhodobá expozice některými kancerogeny jako je dehet u pokrývačů, zplodiny kouře u kominíků (“kominický karcinom”), strojní olej, parafín, petrolej nebo rtg záření. Mikroskopicky jde většinou o epidermoidní karcinom. Velmi vzácný je výskyt bazocelulárního karcinomu, melanoblastomu, leiomyosarkomu nebo liposarkomu.

Léčba spočívá v radikální excizi primárního nádoru a oboustranné ingvinální lymfadenektomii, protože zkřížená lymfatická drenáž umožňuje infiltraci uzlin i na kontralaterální straně. Připojujeme adjuvantní chemoterapii. Aktinoterapie bývá málo efektivní. Prognóza nádorů ohraničených na skrotum je dobrá. Při postižení lymfatických uzlin se přežití výrazně zkracuje.

14. ONEMOCNĚNÍ NADLEDVIN

Nadledviny jsou klíčovou párovou endokrinní žlázou, která produkuje steroidní hormony odpovědné za metabolické pochody a homeostázu organizmu, pohlavní hormony a katecholaminy, které mají velký význam v odpovědi na stres. Kůra a dřeň nadledviny jsou na sobě funkčně nezávislé. Kůra nadledviny se skládá ze tří mikroskopicky odlišných vrstev. Zona glomerulosa produkuje mineralokortikoidy (aldosteron). Zona fasciculata a zona reticularis produkují glukokortikoidy (kortizol a kortikosteron), androgenní steroidy (dehydroepiandrosteron, androstendion, 11-betahydroxyandrostendion, testosteron) a malá množství gestagenů (progesteron) a estrogenů (estradiol, estron). Dřeň nadledviny secernuje katecholaminy (noradrenalin, adrenalin).

Mineralokortikoidy mají zásadní význam pro udržování sodíkové rovnováhy a objemu extracelulární tekutiny. Aldosteron působí na úrovni distálního tubulu ledviny retenci natria a zvýšenou exkreci kalia močí.

Glukokortikoidy ovlivňují především metabolizmus proteinů, glycidů a tuků. Zvyšují katabolizmus bílkovin a usměrňují metabolizmus od proteosyntézy ke glukoneogenezi. Mají nespecifický protizánětlivý, imunosupresivní a antialergický účinek a zvyšují počty krevních elementů. Nadbytek glukokortikoidů působí osteoporózu, zvyšuje žaludeční aciditu (riziko vředové choroby), zvyšuje hemokoagulaci (riziko tromboembolických komplikací) a hladinu lipidů a cholesterolu (ateroskleróza).

Nadledvinové androgeny mají anabolický efekt, který se projevuje stimulací proteosyntézy z aminokyselin jako opak katabolického působení kortizolu. Současně působí na sekundární pohlavní znaky (virilizmus u žen). Vliv estrogenů nebyl dosud objasněn.

Katecholaminy mají významnou úlohu ve složité regulaci krevního tlaku renin - angiotenzinovým systémem. Je to komplex působků, které na sebe vzájemně navazují a tvoří jednotný funkční celek.

Hyperkorticizmus se objevuje většinou na podkladě hyperplazie nebo nádoru vycházejícího z různých struktur nadledviny. Podle převažujícího typu hypersekrece steroidů rozlišujeme Cushingovu nemoc, Cushingův syndrom, Connův syndrom a adrenogenitální syndrom. Každý z hyperfunkčních syndromů kůry nadledvin se může projevovat jako čistý nebo smíšený (u karcinomů). Nádory mohou být i hormonálně inaktivní.

Hypokorticizmus zahrnuje akutní a chronický typ adrenální insuficience. Podkladem akutního selhání nadledvin bývá vzácné bilaterální krvácení do nadledvin (Waterhouse - Friedrichsenův syndrom) při septikémii, nejčastěji u malých dětí. Adrenální apoplexie mívá perakutní průběh s fatálním koncem. Chronické selhání nadledvin (Addisonova nemoc) je způsobeno atrofií a fibrózní přestavbou nadledvin (autoimunní procesy) nebo destrukcí funkční tkáně patologickým procesem (tuberkulóza, amyloidóza).

Dřeň nadledviny postihují dva druhy nádorů. Jsou to nádory z chromafinních buněk - feochromocytom a feochromoblastom a nádory neuroblastického charakteru -neuroblastom, ganglioneuroblastom a ganglioneurom.

Do rukou urologa se dostává onemocnění nadledvin většinou tehdy, jestliže vyžaduje chirurgické řešení.

Hyperkortizolizmus

Nadprodukce kortizolu je příčinou klinického obrazu, který je charakterizován “měsíčkovitým” obličejem, tukovými polštáři na krku, specifickou obezitou trupu, kde bývají na břiše četné tmavočervené striae a hypotrofickým svalstvem končetin (obr. 133). Onemocnění provází únavnost, malátnost, amenorea a hypertenze. Osteoporóza inklinuje k patologickým zlomeninám. Progredující ateroskleróza a zvýšená hemokoagulace vedou ke kardiopulmonálním komplikacím, které nemocné ohrožují na životě. Onemocnění postihuje častěji ženy, ale vyskytuje se i u dětí.

Produkce kortizolu je řízena hypotalamo - hypofyzárním systémem (obr. 134). Hypotalamus secernuje faktor uvolňující kortikotropin CRF (“corticotrophin releasing factor”), který stimuluje výdej ACTH v předním laloku hypofýzy. Syntéza kortizolu potom přímo závisí na hladině ACTH. Zpětnou vazbou zvýšená hladina kortizolu tlumí sekreci CRF i ACTH. Příčinou nadprodukce kortizolu může být patologické ložisko v hypofýze (centrální typ) nebo v nadledvině (periférní typ). Vzácně se setkáváme s autonomní hyperprodukcí ACTH v nádorech jiných orgánů (paraneoplastický typ).

Centrální typ hyperkortizolizmu (Cushingova nemoc) je příčinou většiny (70 %) hyperkortizolizmů. Vzniká při chromofobním adenomu (obvykle velký nádor s usurací tureckého sedla a útlakem chiasma opticum) nebo basofilním adenomu hypofýzy (vždy mikroskopických rozměrů). Někdy u hypersekrece ACTH hypofýzou neprokážeme ani mikroskopický podklad. Trvale zvýšená hladina ACTH působí hypertrofii kůry obou nadledvin a nadprodukci kortizolu. Zpětná vazba se nemůže uplatnit, protože hypersekrece ACTH v patologickém zdroji probíhá autonomně (obr. 135).

Periferní typ hyperkortizolizmu (Cushingův syndrom) vzniká na podkladě adenomu nebo karcinomu kůry nadledviny. Nadprodukce kortizolu v nádoru tlumí zpětnou vazbou sekreci ACTH a v důsledku toho nepostižená nadledvina atrofuje (obr. 136). U pomalu rostoucích adenomů se vytváří typický klinický obraz. Karcinomy jsou vzácné, rozvoj příznaků bývá rychlý a nekompletní. Často se objevují současně známky nadprodukce androgenů.

Paraneoplastický typ hyperkortizolizmu je velmi vzácný. Hypersekrece ACTH byla prokázána v některých nádorech a jejich metastázách (karcinom ledviny, pankreatu, bronchogenní karcinom). Ojediněle se může vyskytnout kompletní symptomatologie.

Diagnostika

V krevním obraze zaznamenáme leukocytózu s méně než 20 % lymfocytů, bez eozinofilů. Více jako polovina nemocných má polycytémii. Zvýšenou hladinu kortizolu v plazmě zaznamenáme u všech nemocných s hyperkortizolizmem. Podezření posílí opakovaná vyšetření, zvláště chybí-li fyziologický večerní pokles kortizolémie. Diagnózu většinou potvrdí stanovení 17-OHCS a 17-KS v moči. Nemocní s hyperkortizolizmem mají více jak dvakrát zvýšenou hladinu kortizolu v moči za 24 hodin proti nemocným s prostou obezitou. K diferenciální diagnostice typu hyperkortizolizmu slouží dexametazonové testy. Nízká dávka dexametazonu podaného perorálně (0,5 mg každých 6 h po dva dny) u normálního jedince dramaticky sníží hladinu 17-OHCS a volného kortizolu v moči a také plazmatického kortizolu. Selhání této suprese vykazuje většina nemocných s patologickým hyperkortizolizmem. Vysoká dávka dexametazonu podaná perorálně (2 mg každých 6 h po 2 dny) snižuje hladinu plazmatického kortizolu a volného kortizolu v moči u centrálního hyperkortizolizmu (Cushingovy nemoci) o více jak 50 %. U nemocných s periferním nebo ektopickým hyperkortizolizmem se hladiny výrazně nemění. Laboratorně složitější je stanovení hladiny ACTH v plazmě (ACTH imunoradioassay). U centrálního hyperkortizolizmu je hodnota ACTH zvýšená nebo na horní hranici normy, u periferního typu ACTH většinou vůbec nedetekujeme a u paraneoplastického hyperkortizolizmu nalezneme extrémně vysoké hodnoty ACTH. Při detekci morfologického podkladu zdroje patologické sekrece ACTH pátráme zobrazovacími metodami. Prvním krokem je většinou MR hypofýzy. Nález bývá pozitivní až u 60 % nemocných s Cushingovou nemocí. Diagnózu může postavit i nález patologické hladiny ACTH ve vzorcích ze žilního povodí hypofýzy získaných selektivní katetrizací. V případě negativních nálezů je třeba pomocí CT hrudníku a břicha pátrat po možném zdroji patologické ektopické sekrece ACTH. Při lokalizaci nadledvinové léze využíváme ultrazvukového vyšetření, CT nebo MR.

Léčba

Léčba centrálního typu hyperkortizolizmu (Cushingova nemoc) spočívá v odstranění zdroje ACTH nebo bilaterální adrenalektomii. U bazofilních mikroadenomů připadá v úvahu transsfenoidální odstranění nádorku z hypofýzy mikrochirurgickou technikou. Takové výkony mají výborné výsledky, při zachování ostatních funkcí hypofýzy. U chromofobního adenomu hypofýzy je indikovaná hypofyzektomie. Možným řešením je aktinoterapie Lekselovým gama “nožem”. Tam, kde není výkon na hypofýze možný nebo po něm (chirurgickém výkonu nebo aktinoterapii) přetrvává hyperkortizolizmus, je indikovaná bilaterální adrenalektomie s následnou trvalou hormonální substitucí.

U nemocných s paraneoplastickým hyperkortizolizmem je třeba nalézt a odstranit zdroj ektopické nadprodukce ACTH. Při život ohrožujícím hyperkortizolizmu, kde nádor nelze primárně odstranit, je třeba zvažovat také bilaterální adrenalektomii.

Léčba nemocných s periferním typem hyperkortizolizmu (Cushingův syndrom) spočívá v odstranění postižené nadledviny. Nadledvinu s menším adenomem lze odstranit laparoskopickou technikou, při větším nálezu je nezbytná otevřená adrenalektomie. Vzhledem k průvodné atrofii druhostranné nadledviny je po určitou dobu nezbytná hormonální substituce, kterou zahajujeme již v přípravě k operaci. Maligní nádor nadledviny vyžaduje adrenalektomii s regionální lymfadenektomií a zajištění další léčbou. Používáme většinou mitotan, který redukuje hypersekreci kortizolu (zejména u reziduálního nádoru po operaci) a působí cytotoxicky na buňky kůry nadledvin.

Medikamentózní ovlivnění hyperkortizolizmu používáme jenom u nemocných, kteří nejsou únosní operačního odstranění příčiny hyperkortizolizmu a po selhání operačního řešení nebo ozáření. Žádný z dosud používaných preparátů není pro svoje četné vedlejší účinky vhodný pro trvalou dlouhodobou medikaci (ketokonazol, metyrapon, aminoglutethimid).

Connův syndrom

Vysoká nadprodukce aldosteronu je příčinou syndromu, který se klinicky manifestuje hypertenzí s hypokalémií, metabolickou alkalózou, nykturií a polyurií s polydipsií. Vzácně se mohou objevit až projevy diabetes insipidus z reverzibilního postižení ledvinných tubulů při kaliopenické nefropatii. Hypokalémie může vést ke svalovým slabostem, křečím, výjimečně až k posturálnímu kolapsu z paralýzy baroreceptorů.

Produkce aldosteronu je spojena s funkcí renin - angiotenzinového systému (obr. 137), který má svůj “senzor” v juxtaglomerulárním aparátu. Při snížení průtokového tlaku v ledvině se uvolňuje renin, který transformuje angiotenzinogen na angiotenzin I. Ten potom konvertující enzymy dále aktivují přeměnou na angiotenzin II, který stimuluje biosyntézu a vyplavení aldosteronu ze zona glomerulosa kůry nadledvin. Aldosteron svým účinkem na distální tubulus ledviny zvyšuje retenci natria a exkreci kalia. V důsledku současné retence vody se zvyšuje objem obíhající krve a krevní tlak. Vyšší průtokový tlak v ledvině zase tlumí sekreci reninu. U primárního hyperaldosteronizmu je tedy vždy snížená plazmareninová aktivita, na rozdíl od sekundárního hyperaldosteronizmu, který se objevuje většinou u stavů provázených otoky (kardiální insuficience, jaterní cirhóza, nefróza, těhotenské toxikózy) a kde je naopak tato aktivita vysoká. Connův syndrom (obr. 138) je v převážné většině způsoben jediným malým adenomem (do 2 - 3  cm v průměru). Karcinom je extrémně vzácný. Zřídka je podkladem nadprodukce aldosteronu oboustranná uzlovitá hyperplazie nadledvinové kůry - idiopatický hyperaldosteronizmus.

Diagnostika

Diagnózu stanovíme z průkazu zvýšené koncentrace aldosteronu v plazmě, zvýšeného vylučování aldosteronu a kalia močí, snížené plazmareninové aktivity a hypokalémie. K diferenciální diagnostice jednotlivých typů aldosteronizmu (včetně vzácných atypických forem) jsou nezbytné speciální steroidní testy. Oboustrannou hyperplazii nadledvinové kůry je možné odlišit od adenomu pomocí selektivního vyšetření koncentrace aldosteronu v obou nadledvinových žilách. U adenomu je výrazně vyšší na postižené straně, u hyperplazie je zvýšení oboustranné. K vlastní lokalizaci adenomu vede nejčastěji počítačová tomografie, ultrazvukové vyšetření, cílená flebografie nebo radionuklidové vyšetření.

Léčba

Prokázaný adenom kůry nadledviny je třeba odstranit chirurgicky. Před jednostrannou adrenalektomií je vhodná úprava deficitu kalia a předoperační příprava spironolaktonem (antagonista aldosteronu). Po operaci je třeba kalémii sledovat. Při oboustranné hyperplazii kůry nadledvin volíme konzervativní léčbu spironolaktonem. Výsledky bývají dobré. Karcinomy mívají infaustní prognózu i po jejich odstranění.

Adrenogenitální syndrom

Nadprodukce nadledvinových androgenů je příčinou syndromu, jehož klinické projevy závisí na věku a pohlaví nemocného (obr. 139).

U chlapců se manifestuje jako pubertas praecox. Předčasně se objeví ochlupení nad sponou a v axilách, rychle se zvětší prostata a penis. S tím kontrastují malá varlata bez spermiogeneze (útlumem gonadotropinu androgeny). Růst se zpočátku zrychlí, ale dříve se zastavuje pro předčasný uzávěr epifyzárních štěrbin.

U dívek před pubertou jsou růstové změny obdobné. Současně se objeví značné ochlupení mužského typu a nápadně se zvětší klitoris.

U dospělých žen se nadbytek androgenů projeví maskulinizací s hirsutizmem, zhruběním hlasu, nápadným zesílením svalstva a ztrátou vlasů. Klitoris a velké stydké pysky hypertrofují a prsa atrofují. Poruchy menstruačního cyklu postupně vyústí až v amenoreu.

U mužů se projeví jenom velmi vzácné feminizující nádory gynekomastií, vymizením ochlupení a atrofií varlat spojenou se ztrátou libida a impotencí.

Anatomickým podkladem adrenogenitálního syndromu může být adenom nebo karcinom kůry nadledvin nebo vrozená adrenokortikální hyperplazie.

Kongenitální hyperplazie nadledvin se řadí mezi vrozené omyly metabolizmu a zahrnuje řadu enzymopatií projevujících se blokem hydroxylačních systémů fungujících v genezi kortizolu na různých etážích. Společným znakem všech dosud známých variant je porucha tvorby kortizolu s následnou oboustrannou hyperplazií nadledvin při odbržděné sekreci ACTH vlivem negativní zpětné vazby. Hyperplastické nadledviny sice u kompenzovaných forem zajistí dostatek kortizolu, ale za cenu hromadění meziproduktů před místem enzymového bloku s klinickými příznaky odpovídajícími jejich biologickým účinkům. Existují formy virilizující, smíšené a nevirilizující. Jde o autozomálně recesivní genovou mutantu vyskytující se přibližně jedenkrát na 50 000 porodů.

Nádory kůry nadledvin jsou vzácnější než nádory vyvolávající Cushingův syndrom. Virilizující nádory se častěji vyskytují u žen, zejména u mladších dívek. Přibližně polovina onemocnění se projeví v předpubertálním věku. V dětství převažují karcinomy, v dospělosti adenomy. Adenomy produkují takřka výhradně jeden druh steroidních hormonů, v tomto případě androgeny. Karcinomy, které jsou vysoce maligní a v době své klinické manifestace již většinou metastazují, mají častěji produkci smíšenou. Extrémně vzácné feminizující nádory bývají často hmatné.

Diagnostika

Nemocní s neoplastickým adrenogenitálním syndromem mají zvýšené hladiny 17-KS v moči pro příslušné pohlaví a věk. Většinou prokážeme také zvýšené plazmatické hladiny testosteronu a ACTH. Hladina 17-OHCS bývá bez výrazných změn. Dexametazonový test potvrdí nezávislost procesu na hypofýze. Zvýšené vylučování 17-KS nelze potlačit podáním dexametazonu. Klesne-li výdej 17-KS při dexametazonové supresi, jde v převážné většině o hyperplazii nadledvin. Významným kritériem malignity je vysoká sekrece dehydroepiandrosteronu a THS (tetrahydro-11-dexykortisol). K přímé detekci nádoru používáme ultrazvukové vyšetření, počítačovou tomografii, zřídka selektivní arteriografii (DSA) a flebografii nadledvin a radionuklidové metody.

Léčba

Virilizující nádory kůry nadledviny odstraníme adrenalektomií. Pooperační hormonální substituce není obvykle nutná (s výjimkou smíšených karcinomů), protože chybí vazba na produkci ACTH a druhostranná nadledvina nebývá atrofická. U nemocných s adenomem příznaky virilizace po operaci rychle ustupují, prognóza karcinomů je většinou infaustní. Diferenciální diagnostika a léčba všech forem nenádorového adrenogenitálního syndromu patří do rukou endokrinologa.

Feochromocytom

Autonomní nadprodukce katecholaminů v nádorech sympatoadrenální tkáně vyvolává endokrinně podmíněnou hypertenzi, která rychle progreduje, může mít paroxysmální charakter, ale většinou je od začátku trvalá. Hypertenzní ataka bývá provázena palpitacemi, bolestmi hlavy, nauzeou, zvracením, křečovitými bolestmi břicha, dušností, úzkostí a končí profúzním pocením a pocitem vyčerpanosti. Nemocní jsou z hypermetabolizmu obvykle hubení, mívají polyurii spojenou s glykosurií a hyperglykémií. Rychle se vyvíjejí změny na očním pozadí a EKG.

Sympatoadrenální tkáň je součástí nervového systému, který pomáhá překonávat stres. Primárně secernuje adrenalin (epinefrin), noradrenalin (norepinefrin) a DOP-amin. Jejich syntéza vychází z tyrozinu, který je transformován na dihydroxyfenylalanin (DOPA), ten je karboxylován na DOP-amin, jeho hydroxylací vzniká noradrenalin a z něj adrenalin. Syntéza probíhá ve dřeni nadledvin, sympatických neuronech a CNS. Nadledvinová dřeň za klidového stavu obsahuje adrenalin a noradrenalin v poměru 4 : 1. Obsah noradrenalinu v nádorech dřeně nadledvin je mnohem vyšší než obsah adrenalinu, takže se dá soudit, že hypertenze u těchto nádorů je způsobena noradrenalinem.

Feochromocytom je hlavním představitelem nádorů secernujících presorické aminy. Jde o benigní nádor vycházející obvykle z velkých chromafinních buněk dřeně nadledvin, méně častý je v jiných lokalizacích chromafinní tkáně (extraadrenální feochromocytom, paragangliom). Vzácně se objevuje více než jeden nádor, někdy i v několikaletém odstupu. Byl popsán i familiární výskyt feochromocytomu. Nejčastěji se nádor manifestuje ve věku 25 - 40 let, bez ohledu na pohlaví. U dětí se vyskytuje spíše výjimečně, ale častější u nich bývá extraadrenální lokalizace, oboustranný nebo mnohočetný výskyt.

Feochromoblastom je maligní variantou feochromocytomu. Je velice vzácný a vysoce maligní. Záhy infiltrativně roste do pouzdra nadledviny a okolních tkání.

Diagnostika

Na nádor většinou upozorní hypertenze a příznaky hypermetabolizmu. U každého juvenilního hypertonika a při atypickém průběhu hypertenzní nemoci musíme uvažovat o feochromocytomu. Někteří nemocní bývají mylně léčeni jako tyreotoxikóza. Rozhodující pro diagnózu je průkaz endokrinní aktivity. Konečným metabolitem adrenalinu i noradrenalinu je kyselina vanilmandlová (3-metoxy-4-hydroxymandlová). Stanovení jejího výdeje v moči je spolehlivým indikátorem celkové produkce katecholaminů. Množství vyloučené kyseliny vanilmandlové je u feochromocytomu zvýšeno zpravidla několikanásobně. Diagnosticky ještě přesnější je současné stanovení metanefrinu (3-0-metyladrenalinu) a normetanefrinu (3-0-normetyladrenalinu) v moči. Maligní nádory vylučují do moče také prekurzory presorických aminů (DOP-amin a dihydroxyfenylalanin). K lokalizaci nádoru může přispět ultrazvukové vyšetření a počítačová tomografie. Detekce extraadrenálních forem a paragangliomů je velmi obtížná. Někdy je nutná katetrizace dolní i horní duté žíly se selektivními etážovými odběry krve s přímým stanovením plazmatické hladiny katecholaminů. Vyšetření jsou schopná zajistit jenom specializovaná endokrinologická pracoviště.

Léčba

Feochromocytom je třeba odstranit chirurgicky. Operace spočívá v adrenalektomii nebo exstirpaci extraadrenálního nádoru. Operace je technicky náročná a vyžaduje speciální předoperační přípravu adrenolytiky. Peroperačně hrozící hypertenzní krizi je možné předejít velmi šetrnou operační technikou. Říká se, že ostatní nádory můžeme exstirpovat tak, že je oddělíme od člověka, ale u feochromocytomu bychom měli raději oddělit člověka od nádoru. Což v praxi znamená, že před jakoukoli manipulací s nádorem musíme nejprve přerušit veškeré jeho cévní (především žilní) zásobení. Již vzniklou hypertenzní krizi můžeme zvládnout fentolaminem (alfa-blokátor inhibující enzym, který transformuje tyrozin na dihydroxyfenylalanin). Po úspěšném odstranění nádoru se tenze většinou normalizuje. Podmínkou je absence orgánových změn. Prognóza karcinomů je infaustní.

Neuroblastom

Nádor vychází histogeneticky ze sympatogonií a vyskytuje se v oblastech odpovídajících jejich migraci z neurální lišty za embryonálního vývoje, nejčastěji v nadledvině a retroperitoneálním sympatiku. Neuroblastom produkuje katecholaminy DOP-amin a noradrenalin. Je specificky dětským nádorem s nejvyšší incidencí mezi prvním a druhým rokem života. Více jak 60 % nádorů se manifestuje do šesti let. Neuroblastom je vysoce maligní a metastázy založené krevní a lymfatickou cestou má většina dětí již při stanovení diagnózy.

Diagnostika

Klinické příznaky jsou podmiňovány anatomickou lokalizací primárního nádoru nebo jeho metastáz. U dětí do dvou let se nejčastěji projeví jako hmatný nádor, u starších spíše neurologickou symptomatologií a bolestmi v kostech. Teploty, anorexie, hubnutí a někdy průjmy doplňují klinický obraz. Asi třetina postižených dětí má hypertenzi. Při palpačním vyšetření někdy hmatáme nádor, který většinou přestupuje střední čáru (na rozdíl od Wilmsova nefroblastomu). Diagnózu potvrdí průkaz endokrinní aktivity nádoru. V moči stanovujeme hladiny hlavních metabolitů DOP-aminu - kyseliny homovanilové (3-metoxy-4-hydroxyfenyloctová) a noradrenalinu - kyseliny vanilmandlové (3-metoxy-4-hydroxymandlová). Množství těchto metabolitů se mnohonásobně zvyšuje. K identifikaci nádorových ložisek využíváme již popsaných technik.

Léčba

Základem léčby je operační odstranění nádorové tkáně s předoperačním a pooperačním ozářením. Nezbytná je následná protrahovaná chemoterapie cytostatiky. Výsledky léčby jsou pro primární pokročilost těchto nádorů stále neuspokojivé. Většina nemocných umírá do jednoho roku od stanovení diagnózy.

Ganglioneuroblastom stojí morfologicky mezi neuroblastomem a ganglioneuromem. Nejčastěji se vyskytuje v retroperitoneu, vzácně v nadledvině. Produkuje katecholaminy obdobně jako neuroblastom. Oba typy nádorů lze velmi obtížně rozlišit. Ganglioneuroblastom metastazuje poměrně pozdě a prognóza je příznivější než u neuroblastomu. Léčba obou nádorů je obdobná.

Ganglioneurom je nádor stejné histogeneze jako neuroblastom, ale je zcela vyzrálý a má benigní charakter. Mikroskopicky je tvořen neurofibrilární tkání se Schwannovými buňkami a je vazivově opouzdřen. Makroskopicky se jeví jako dobře ohraničený, zpravidla kulovitý nádor pevné konzistence, který působí obtíže většinou jenom místním útlakem. Vyskytuje se častěji v mediastinu a postihuje většinou starší děti nebo dospělé. Není endokrinně aktivní a prognóza je po chirurgické exstirpaci příznivá.

Primární sarkomy retroperitonea jsou velmi vzácné a spolu s neuroblastomy a extragonadálními nádory varlete tvoří primární nádory retroperitonea. Představují dohromady asi 1 - 3 % všech nádorů. Vyskytují se liposarkomy, fibrosarkomy nebo rabdomyosarkomy. Rostou převážně asymptomaticky a představují zejména diferenciálně diagnostický problém. Jejich symptomatologie bývá zcela necharakteristická. Převažuje gastrointestinální symptomatologie s nechutenstvím, slabostí, malátností, ztrátou na váze, občasným zvracením, někdy s chronickými subfebriliemi a později již hmatnou neurčitou rezistencí v břiše. To již má nemocný obvykle intenzivnější bolesti v břiše nebo v kříži, někteří trpí subileózními stavy, může se objevit varikokéla. Sarkomy jsou vesměs hormonálně neaktivní. Diagnostika se opírá o ultrazvukové vyšetření, CT a MR. Tam, kde z rozsahu nádorového postižení je zřejmé, že je nebude možné primárně radikálně odstranit, se snažíme alespoň o odebrání vzorku tkáně k histologickému vyšetření.

Léčba vychází ze stanovení typu nádoru. Chemoterapie a aktinoterapie s následnou chirurgickou resekcí nádoru umožňuje odstranění nádoru asi u jedné třetiny nemocných. Recidivita primárních sarkomů retroperitonea je vysoká, prognóza je špatná.

15. OSTATNÍ UROLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ

Onemocnění obsahu skrota

Hydrokéla

Hydrokéla je časté onemocnění charakterizované nahromaděním čiré jantarové tekutiny v cavum serosum scroti (obr. 140 a) mezi listy tunica vaginalis testis (viscerální list je fixovaný k tunica albuginea varlete a parietální naléhá na stěnu skrota). Může být vrozená u dětí, kde přetrvává spojení cavum serosi s dutinou břišní - hydrokéla komunikující. Častěji vzniká v dospělosti, nejspíše jako projev nepoměru mezi produkcí a resorpcí serózní tekutiny mezi listy tunica vaginalis jehož etiologie není známá - hydrokéla primární. Méně často provází patologický proces varlete nebo nadvarlete - hydrokéla sekundární (symptomatická). Tekutina se může hromadit kolem varlete nebo vzácně kolem semenného provazce. Nemocní si stěžují na zvětšující se polovinu skrota a pocit tlaku. Proces je nebolestivý. Hydrokéla varlete je hmatná jako elastický nebolestivý útvar pod rozepjatou kůží poloviny skrota. V zatemněné místnosti se dá prosvítit a bývá rovnoměrně transparentní. Palpačně se liší od skrotální kýly tím, že ji nelze reponovat do břicha a těsně u branky tříselného kanálu hmatáme jenom tenký svazek funikulu. Varle s nadvarletem je v hydrokéle vzadu a dole. Hydrokéla semenného provazce tvoří ohraničený, oválný, elastický a nebolestivý útvar v průběhu chámovodu. Závažné je odlišení hydrokély primární od hydrokély sekundární, aby nedošlo k zanedbání závažné afekce varlete nebo nadvarlete (nádor, tuberkulóza). Diferenciální diagnostiku usnadní ultrazvukové vyšetření. Při nejistotě je možné punkcí hydrokélu vyprázdnit, abychom mohli varle s nadvarletem dobře vyšetřit. Tekutinu necháme vyšetřit cytologicky a mikrobiologicky. Punkci hydrokély nelze považovat za léčebnou metodu, obsah tekutiny se velmi rychle znovu doplní.

Léčba

Léčba hydrokély je operační. Spočívá v dosažení přímé komunikace vnitřního listu tunica vaginalis s podkožím, které vznikající tekutinu resorbuje. Nejčastěji celý vak nebo jeho podstatnou část resekujeme. Zbytek obalů obrátíme naruby a sešijeme, takže vnitřní stranou přiléhá k podkoží (Winkelmannova plastika).

Hematokéla

Hematokéla vzniká při nahromadění krve mezi listy tunica vaginalis testis (obr. 140 b). Vyskytuje se nejčastěji při úrazech (kopnutí), vzácně při krvácení z nádoru varlete (choriokarcinom) nebo spontánně u poruch hemokoagulace (trombocytopénie, pelentanizace). Při prosvícení není obsah cavum scroti transparentní, punkcí získáme hemoragický obsah. Hematom ve stěně skrota nás upozorní na úraz (anamnéza nemusí být v těchto případech věrohodná), sonograficky odlišíme eventuální nádor varlete.

Léčba

Kontuzi skrota s malou hematokélou lze léčit konzervativně klidem na lůžku. Větší hematokélu je třeba chirurgicky revidovat, evakuovat krev a krevní sraženiny a ošetřit zdroj krvácení. Při podezření na nádor varlete (ze sonografie) začínáme chirurgickou revizi z vysokého řezu nad tříselným vazem s prvotním naložením svorky na semenný provazec, abychom zabránili diseminaci nádorových buněk při manipulaci s varletem. Při potvrzení nádoru provedeme radikální orchiektomii a evakuujeme krev a krevní sraženiny. U poruch hemokoagulace postupujeme krajně konzervativně ve spolupráci s hematologem.

Spermatokéla

Spermatokéla je tvořena drobnými nebo většími retenčními cystami, které vznikají z aberantních tubulů nadvarlete (obr. 140 c). Cysty bývají naplněny spermatickou tekutinou. Palpačně zjistíme typické nebolestivé elastické cystické útvary v nadvarleti. Jejich průměr většinou nepřesahuje 2 cm, ale mohou být i několikrát větší a mnohočetné. Diagnózu většinou upřesní sonografie.

Léčba

Před léčbou spermatokély je třeba opakovaně zhodnotit spermiogram. U mladších nemocných s problematickou fertilitou může být spermatokéla velmi cenným zdrojem spermií k asistované reprodukci. Teprve po zvážení této možnosti léčíme spermatokélu chirurgickou exstirpací nebo marsupializací (resekce větší části jejich stěny s pečlivou hemostázou okrajů cyst).

Varikokéla

Varikokéla je onemocněním plexus pampiniformis a vyskytuje se nejčastěji u mladších mužů (obr. 140 d). Cévy plexu jsou varikózně rozšířené, prodloužené a stočené. Při pohmatu vestoje zjišťujeme konvolut rozšířených cév podél semenného provazce. Vleže se varikokéla vyprázdní. Primární příčinou může být ztížený odtok krve levou ledvinnou žílou (většina varikokél se vyskytuje vlevo, kde v. spermatica ústí do v. renalis). Na venostáze se ale podílejí i další faktory (insuficience chlopní spermatické žíly s faktorem gravitace, protilehlé ústí v. suprarenalis do ledvinné žíly zvyšuje možnost refluxu do spermatické žíly). Při Valsalvově pokusu lze dopplerovskou sonografií prokázat žilní reflux do plexus pampiniformis. Méně často může být varikokéla prvním symptomem nádorové trombózy ledvinné nebo dolní duté žíly (pravostranná varikokéla) u karcinomu nebo nefroblastomu ledviny. V souvislosti s varikokélou bývá omezena spermiogeneze. Většina nemocných nemá žádné obtíže a dostává se k urologovi právě na doporučení sexuologa pro patologický spermiogram (oligospermie, astenospermie). Mohou se ale objevovat tahavé bolesti vystřelující až do třísla nebo jenom neurčitý skrotální dyskomfort.

Léčba

Perkutánní léčbou je transfemorální katetrizace spermatické žíly za skiaskopické kontroly a její arteficiální uzávěr sklerotizačními roztoky. Alternativou je její retrográdní arteficiální sklerotizace po preparaci v anulus ingvinalis profundus. Nejmodernější léčbou je mikrochirurgická disekce žil pampiniformního plexu zachovávající intaktní artérii a lymfatické cévy. Technika je ale nákladnější a vyžaduje speciální instrumentárium. Někdy upřednostňovaný laparoskopický podvaz testikulární žíly nelze považovat za metodu první volby pro nesrovnatelně větší invazivitu z transperitoneálního přístupu, větší riziko peroperačních komplikací a nutnosti celkové anestézie. Recidivu může způsobit nerozpoznaná další spermatická žíla nebo její důležitější spojky, které zůstanou průchodné.

Torze varlete

Torze varlete je velmi závažná akutní urologická příhoda (obr. 141). Může se vyskytnout již v neonatálním období a nejčastěji v prepubertálním věku. Necelá čtvrtina torzí varlete se objevuje u dospělých mladých mužů. Předpokladem vzniku torze varlete je zřejmě vývojová abnormita tunica vaginalis testis nebo semenného provazce umožňující zvýšenou pohyblivost varlete ve skrotu. Nesestouplé nebo ektopické varle je k torzi náchylnější. Vyvolávajícím momentem torze může být fyzická námaha nebo úraz (skok do vody po nohách), ale přibližně polovina torzí varlete se objevuje ve spánku, většinou v chladnějším období. Iniciačním momentem je spazmus kremasterového svalu, který se upíná šikmo na semenný provazec. Při jeho kontrakci varle s provazcem rotuje kolem své podélné osy. Zpravidla se otočí kolem 180 - 360 stupňů. Při menším otočení (90 - 180 stupňů) je možná i spontánní detorze. Klinicky se torze varlete projeví náhlou bolestí vystřelující do podbřišku, nezřídka s nauzeou a zvracením. Následně se objevuje otok varlete a skrota se zánětlivou symptomatologií. Torze může proběhnout i zcela nenápadně, bez zjevné bolesti, jenom s mírným edémem skrota. Každou náhlou bolest varlete se zánětlivou symptomatologií v prepubertálním věku je lépe považovat za torzi varlete, než případnou torzi zanedbat. To platí tím spíše, že akutní epididymitida je u dětí a adolescentů velmi vzácná. Při vyšetření nalezneme otok skrota, varle je zvětšené, edematózní, přitažené k zevní brance tříselného kanálu zkráceným semenným provazcem. V časné fázi, před rozvinutím edému, je možné zaznamenat horizontální polohu postiženého varlete. Nadzvednutí varlete u stojícího nemocného většinou zhorší spontánní bolest. Varle svoji vahou přece jenom působí proti strangulaci a při odlehčení této váhy se dotažením strangulačního prstence městnání krve ve varleti zhorší. U epididymitidy stejný manévr situaci většinou nezmění nebo o málo bolest zmenšuje. Přesnější diferenciálně diagnostickou metodou může být dopplerovská sonografie. Při torzi nezaznamenáme nad nadvarletem žádná nebo jenom ojedinělá echa, naopak při epididymitidě můžeme prokázat hypervaskularitu. Při nejistotě je třeba ihned indikovat operační revizi varlete. Čas hraje velmi důležitou roli. Za 3 - 4 hodiny hrozí ztráta spermiogeneze v postiženém varleti a za 12 hodin již ztráta varlete, protože volvulus semenného provazce způsobí ireverzibilní venózní infarzaci varlete, kterou můžeme řešit jenom orchiektomií.

Léčba

Torze varlete vyžaduje operační revizi (většinou ze skrotálního přístupu) a detorzi strangulačního prstence semenného provazce. Při včasném výkonu se lividní zbarvení varlete rychle upravuje a výkon ukončíme orchiofixací. Zanedbaná torze končí orchiektomií. S odstupem je vhodná orchiofixace také druhostranného varlete, protože vrozeně volný závěsný aparát varlete bývá oboustranný.

Striktura uretry

Získaná striktura uretry se vyskytuje nejčastěji u mužů, velmi vzácně u žen. Většina získaných striktur močové trubice se vyskytuje po infekci (kapavka), traumatu nebo dlouhodobě zavedeném uretrálním katetru. Nejčastěji se ale striktury uretry vyskytují po endoskopických operacích (TUR, TURP). Přestavují fibrotické zúžení průsvitu močové trubice obsahující kolagen a fibroblasty. Fibróza u těžších postižení zasahuje okolní tkáň spongiózního tělesa a vytváří spongiofibrózu. Častou komplikací striktury je prostatitida. Chronická striktura vede k dekompenzaci detruzoru močového měchýře, který hypertrofuje. Může se objevit sekundární vezikoureterální reflux s následnou bilaterální hydronefrózou a renální infuficiencí. Vzácně se objevuje uretrokutánní píštěl. K diagnóze vede slabý močový proud, dysurie, někdy symptomy zánětu v močových cestách (polakisurie, urgence), mnohdy výtok z uretry. Ztluštění močové trubice v místě striktury může být hmatné. Diagnózu potvrdí retrográdní uretrocystografie a uretroskopie.

Léčba

Volba léčebného postupu musí respektovat rozsah a charakter striktury. Jednoduché blanité striktury lze vyřešit dilatací nebo optickou uretrotomií. Krátkou fibrózní strikturu je lépe resekovat a močovou trubici reanastomózovat konec ke konci (“end to end”). Složitější mnohočetné striktury s fibrózou do okolní tkáně (lze ji vidět při sonografii uretry) dnes řešíme jednodobou “on-lay” plastikou. To znamená vytvoření neouretry živeným lalokem z předkožky, kůže penisu nebo tunica Dartos, ale také volným přenosem sliznice z dutiny ústní nebo méně často močového měchýře v jedné době. Některé komplikované striktury je i dnes nutné řešit výkonem dvoudobým. V první době se disciduje striktura v celé její délce a výkon se ukončí suturou okrajů uretry s kůží penisu. Ve druhé době se v dostatečné vzdálenosti od uretry paralelně disciduje kůže penisu a následnou tunelizací jejích vnitřních okrajů se vytvoří neouretra, přes kterou se sešitím zevních okrajů discidované kůže penisu vytvoří nový kožní kryt neouretry. V případě, že nemocný není únosný pro řadu hodin trvající plastický výkon, řešíme i mnohočetnou strikturu opakovanou optickou uretrotomií s eventuální následnou opakovanou dilatací. Alternativou může být zavedení uretrálního stentu nebo spirály podobně jako u benigní hyperplazie prostaty. U mnohočetné striktury připadá v úvahu také vnitřní uretrotomie Otisovým uretrotomem. Tu někteří používají standardně před endoskopickými operacemi pro prevenci vzniku pooperační striktury. Čistý řez uretrou má totiž výrazně nižší procento výskytu striktury než “potrhání” uretry nešetrně zavedeným nástrojem o větším kalibru, než jaký má močová trubice.

Priapizmus

Priapizmus je prolongovaná, většinou bolestivá erekce penisu, která nesouvisí se sexuální stimulací. Jde o poměrně vzácnou akutní urologickou příhodu. Může postihnout muže v každém věku. Podobně jako není dosud uspokojivě vysvětlen mechanizmus normální erekce, je i v etiologii priapizmu mnoho nejasností. Podle základní etiopatogeneze dělíme priapizmus na dvě skupiny. Častější je nízkoprůtokový priapizmus (venózně-okluzní, ischemický), u kterého převažuje porucha žilní detumescence s městnáním žilní krve (s nízkým parciálním tlakem O a stoupajícím tlakem CO ) v kavernózních sinech. Vyskytuje se v souvislosti s některými neurogenními poruchami (po úrazech hlavy, páteře, při nádorech CNS nebo cerebrospinální lues), při myeloidní leukémii, srpkovité anémii, metastazujících karcinomech nebo trombózách dorzální žíly penisu a pánevních plexů. Patologická erekce postihuje pouze kavernózní tělesa. Glans penis a spongiózní těleso zůstávají ochablé. Obě kavernózní tělesa jsou přeplněna hustou, tmavou, špatně okysličenou krví. Přetrvává-li priapizmus několik dní, intersticiální edém a fibrózní přestavba kavernózní tělesa trvale poškodí. Důsledkem bývá impotence. Méně častý je vysokoprůtokový priapizmus (arteriální, neischemický), který je vyvolán nadměrným, neregulovaným přítokem arteriální krve do kavernózních těles. Příčinou bývá vytvoření nějaké formy akutní arterio-kavernózní spojky (většinou traumatickým mechanizmem). Městnající krev v kavernózních tělesech má vyšší parciální tlak O , hrozba ischémie je podstatně menší. Diagnózu vysokotlakého priapizmu můžeme potvrdit selektivní angiografií. Arteriální typ priapizmu zřídka zanechává trvalé následky.

Léčba

Zpočátku se snažíme o konzervativní zklidnění stavu sedací, studenými obklady a kapacím klyzmatem ledového fyziologického roztoku. Anestetikum Narcamon (ketaminium hydrochloricum) podané nitrožilně bývá úspěšné až u poloviny nemocných. O zvládnutí stavu se můžeme pokusit také spinální nebo epidurální anestézií. Pro další manipulace s nemocným je nejvýhodnější kontinuální epidurální blok. Při přetrvávajícím priapizmu punktujeme jedno z kavernózních těles a aspirujeme z něj krev s následnou intrakavernózní aplikací alfa-adrenergních sympatomimetik (Aramine, Noradrenalin). Malé dávky je třeba aplikovat opakovaně až do detumescence. Celkově podáváme antikoagulancia spolu s protizánětlivou (antibiotika) a antiedematózní léčbou. V případě neúspěchu konzervativní terapie musíme do 24 hodin založit spongio-kavernózní spojky (shunty). Silnou jehlou zavedenou přes glans penis (v polovině vzdálenosti mezi uretrou a okrajem glandu) prorazíme septum mezi spongiózním a kavernózním tělesem tak, aby krev z kavernózního tělesa mohla odtékat přes spongiózní těleso zpětným proudem. Silné cévní kanyly je třeba zavést do kavernózního tělesa oboustranně. Průchodnost kanyly udržujeme opakovanými proplachy fyziologickým roztokem s heparinem. Přidáváme opět alfa-adrenergní preparáty. Kanyly necháme založené až do prvních známek detumescence penisu (při stálé kontrole pO a pCO v odsávané krvi). Vzácně si řešení nízkotlakého priapizmu vyžádá otevřené operační řešení (přímou safeno-kavernózní spojku). Vysokotlaký priapizmus řešíme většinou arteficiální embolizací příslušné větve a. pudendalis (nejlépe želatinovou pěnou, která umožňuje rekanalizaci). Zřídka musíme volit podvaz kmene a. pudendalis otevřenou cestou.

Induratio penis plastica

Peyronieova choroba je benigní onemocnění neznámé etiologie postihující muže kolem 50 let. Je charakterizováno tvorbou tuhých jednolitých fibrózních nebolestivých infiltrátů v tunica albuginea penisu a v septu mezi kavernózními tělesy. Proces bývá jednostranný. Při erekci se penis odchyluje na postiženou stranu s bolestivým napínáním v místě indurace. Fibrózní změny pomalu progredují a bolest nebo nadměrné ohnutí penisu při erekci mohou sexuální styk znemožnit. Kritickými úhly bývá dorzální deviace 45 stupňů a stranová deviace 30 stupňů. V pokročilém stadiu se mohou v infiltrátech objevovat kalcifikace. Spontánní remise se vyskytují až u poloviny nemocných. Při pomalé progresi onemocnění většinou nepřekročí snesitelnou míru.

Léčba

Žádná forma konzervativní léčby nepřináší dostatečně uspokojivé výsledky. Zkouší se léčba laserem, ultrazvukem, iontoforézou s kortikoidy, injekční aplikace Verapamilu do plaků, ale s výjimkou počátečních stadií vesměs s malým efektem. U velmi pokročilých stavů, které nemocnému již bolestmi komplikují nebo dokonce znemožňují sexuální styk, volíme radikální operační řešení. Fibrózní plaky se exstirpují a defekt v tunica albuginea se překryje epidermálním volným štěpem. Možností je resekce plaků a současné zavedení penilních protéz do kavernózních těles. Výsledky těchto operací dávají nemocným určitou naději.

Idiopatická retroperitoneální fibróza

Ormondova choroba se vyskytuje ve věku 35 - 70 let. Častěji postihuje muže a vzácněji je diagnostikována u dětí. Etiologie není známá. Převládá názor, že jde o onemocnění autoimunního charakteru. Histologicky převažuje fibrózní přeměna tukové tkáně retroperitonea s kolagenními fibrilami, fibroblasty a nespecifickou zánětlivou celulizací. Tvrdá fibrotická infiltrace v retroperitoneu postupně utlačuje cévy a vývodné močové cesty. Makroskopicky připomíná nádorovou tkáň. Časné stadium má zcela necharakteristickou symptomatologii. Převládají neurčité bolesti v bedrech, tříslech a podbřišcích nezávislé na náplni orgánů dutiny břišní spolu s nechutenstvím, nauzeou až zvracením. Pozdní stadium je již charakterizováno supravezikální obstrukcí vývodných močových cest fibrotickým procesem. Později se mohou objevit známky lymfatické obstrukce (edémy dolních končetin a zevního genitálu). Onemocnění má pomalou, ale neúprosnou progresi. Ultrazvukové vyšetření ukáže městnání v dutém systému jedné nebo obou ledvin. Počítačová tomografie nebo magnetická rezonance zobrazí infiltraci retroperitonea. Na vylučovací urografii nalezneme dilataci jednoho nebo obou kalichopánvičkových systémů s typickou mediální deviací močovodů v oblasti L3 - L5. Diagnózu upřesní ascendentní ureteropyelografie.

Diferenciálně diagnosticky uvažujeme nádorový proces retroperitonea (sarkomy, hemoblastózy, neuroblastom), metastatické postižení uzlin a jiná zánětlivá onemocnění retroperitonea (kolagenózy, specifická spondylitida, sarkoidóza).

Léčba

Léčebný postup závisí v daném okamžiku na funkčním stavu ledvin. Při známkách renální insuficience z oboustranné hydronefrózy je nejprve nutné zajistit volný odtok moče z ledvin (pig-tail katetry do obou močovodů nebo lépe oboustranná punkční nefrostomie) a definitivní řešení odložit po úpravě ledvinných funkcí. Operační řešení spočívá v chirurgickém uvolnění močovodů z infiltrátu a jejich transpozici intraperitoneálně mimo dosah fibrózního jizvení. Dlouhodobě podáváme kortikoidy a nemocné dispenzarizujeme.

16. SELHÁNÍ LEDVIN, DIALÝZA, TRANSPLANTACE

Selhání ledvin je patologický stav, při kterém ledviny nejsou schopny udržovat homeostázu organizmu ani za bazálních podmínek. Vzniká při glomerulární filtraci menší než 20 ml/min., kdy již stoupá hladina nebílkovinného dusíku v plazmě.

Akutní selhání ledvin je náhlá porucha funkce, většinou dočasná a ve většině případů reverzibilní. Je obvykle provázena oligurií až anurií a v krvi se retinují dusíkaté látky.

Chronické selhání ledvin je stav, kdy je dlouhodobým procesem zničeno více než čtyři pětiny funkčního parenchymu ledvin.

Renální insuficience je charakterizována kvantitativním snížením ledvinných funkcí, které jsou schopny udržovat normální složení vnitřního prostředí za bazálních podmínek, ale již nedovedou reagovat na zvýšené nároky (infekce, operace, dietní zátěž bílkovinami, vodou, zvýšený katabolizmus).

Urémie je klinický syndrom tvořený příznaky gastrointestinálními, nervovými, respiračními, kožními a změnami biochemických hodnot vnitřního prostředí.

Akutní selhání ledvin

Etiologie

Akutní selhání ledvin může být způsobeno mnoha různými příčinami, které podle patogeneze dělíme do tří skupin - příčiny prerenální, renální a postrenální.

I. Prerenální příčiny (70 %) snižující průtok krve ledvinami, vedoucí k ischemizaci ledvinného parenchymu a funkčnímu selhání ledvin:

hypotenze a šok,

a) ztráty krve (úraz, krvácení, crush syndrom),

b) ztráty plazmy (popáleniny),

dehydratace a redistribuce tekutin,

a)  ztráty vody a elektrolytů (zvracení, průjmy, ileózní stavy),

b) únik tekutin do třetího prostoru (peritonitida, pankreatitida, ascites),

snížený srdeční výdej (infarkt myokardu, městnavá srdeční slabost, kardiomyopatie, embolie plícnice),

renovaskulární obstrukce (angionefroskleróza, stenóza renální tepny, disekující aneuryzma aorty).

II. Renální příčiny (20 %) se strukturální poruchou nefronu a organickým selháním ledvin:

akutní ischemické selhání (akutní tubulární nekróza),

a) způsobené šokem (úraz, operace, porod, hemolýza, dehydratace, infekce, léky, kontrastní látky),

b) způsobené nefrotoxickými jedy (těžké kovy, tetrachlormethan, sublimát, muchomůrka zelená),

zánětlivá nebo degenerativní onemocnění ledvin (glomerulonefritida, pyelonefritida, arteriolitida, trombóza renálních žil, myelom, amyloid, cystická degenerace ledvin, fenacetinová nefritida, diabetická nefropatie).

III. Postrenální příčiny urologického charakteru (10 %):

obstrukce vývodných močových cest (litiáza, nádor, hnisavý zánět, tuberkulóza, striktura, útlak patologickým procesem v okolí vývodných cest, iatrogenní poranění),

reflexní anurie druhostranné ledviny při renální kolice (vzácně).

Mechanizmy, které vedou k selhání ledvin se mohou různým způsobem kombinovat.

Diagnostika

Akutní renální selhání se manifestuje změnami v množství a kvalitě moče, retencí dusíkatých látek v plazmě, poruchami vodní a elektrolytové rovnováhy a změnami hematologickými. Klinické příznaky závisejí jednak na základním onemocnění, které ledvinné selhání způsobilo, jednak na stupni a fázi renální poruchy a tomu odpovídajících poruchách vnitřního prostředí. Podle klinického průběhu je možno akutní renální selhání rozdělit na čtyři fáze - fáze iniciální, fáze oligurie nebo anurie, fáze polyurie a fáze zotavovací.

Fáze iniciální, ve které dominují příznaky základního onemocnění, které ledvinné selhání způsobilo (traumatologická symptomatologie, šok, krvácení, bolesti ze zaklíněného konkrementu nebo akutního zánětu, zvracení nebo průjmy). Nejsou ještě vyjádřeny celkové známky renálního selhání. Klesá diuréza, specifická hmotnost moče bývá nízká (hypostenurie, izostenurie). Latentní období trvá obvykle 24 - 48 hodin.

Fáze oligurie nebo anurie, kdy se již manifestují příznaky renálního selhávání, trvá většinou 1 - 2 týdny. Ledviny ztratily schopnost udržet homeostázu. Diuréza poklesne pod 500 ml. Rychle stoupá plazmatická hladina nebílkovinného dusíku a endogenního kreatininu. Stoupá hladina kalia v séru a hyperkalémie (s typickými změnami na EKG) ohrožuje nemocného zástavou srdeční. Současně klesá hladina natria v séru, dochází k hypervolémii se vzestupem centrálního žilního tlaku a nebezpečí edému plic a mozku. Postupně se vyvíjí metabolická acidóza z poklesu plazmatické koncentrace bikarbonátů. Nemocný trpí nechutenstvím, pocitem sucha v ústech, má hluboké Kussmaulovo dýchání. V konečných fázích se připojuje rychle se vyvíjející normochromní anémie a projevy zvýšené krvácivosti, poruchy vědomí a uremické kóma.

Fáze polyurie je charakterizována rychlým obnovením diurézy a postupným poklesem plazmatické hladiny močoviny. Diuréza se může zvýšit během několika dnů až na 10 litrů. Protože se ještě neobnovily tubulární funkce, je specifická hmotnost moče velmi nízká. Nemocný je ohrožen dehydratací a ztrátami solí, hlavně hypokalémií. Klesá hodnota centrálního žilního tlaku, zvyšuje se pulzová frekvence, klesá hladina natria v séru pod normální hodnoty. Po několika dnech se diuréza spolu s azotémií normalizuje.

Fáze zotavovací, ve které se během několika týdnů až měsíců normalizují i funkce tubulární. Regenerace ledvinného parenchymu vyžaduje určitou dobu, po kterou je stále ohrožena regulace vnitřního prostředí. Reverzibilita všech změn je dána jak základním onemocněním, které k akutnímu renálnímu selhání vedlo, tak způsobem léčby, kterým bylo třeba toto období překlenout.

Léčba

V první fázi je třeba se zaměřit na léčení základního onemocnění. Z diferenciálně diagnostického hlediska je důležité odlišit od počínající oligurie nebo anurie supravezikální retenci z blokády vývodných močových cest. Nejrychleji nás orientuje akutní ultrazvukové vyšetření (průkaz oboustranného městnání v ledvinách svědčí pro blokádu). V nejasných případech provedeme ihned cystoskopii a sondáž obou močovodů ureterálním katetrem s následnou oboustrannou ascendentní ureteropyelografií, která nám podezření na obstrukci potvrdí nebo vyvrátí. Překážku musíme co nejrychleji odstranit nebo derivací zaručit volný odtok moče z pánvičky (punkční nefrostomie, pig-tail katetr). Po operačním odstranění překážky nebo derivace moče se obvykle rychle upravují poměry vnitřního prostředí. Je-li příčinou akutního selhání ledvin šok nebo dehydratace, podáváme krev, plazmu, dextran, roztoky krystaloidů a glukózy. Deficit vody a elektrolytů upravujeme aktuálně při trvalém sledování biochemických parametrů vnitřního prostředí. V iniciální fázi se můžeme pokusit navodit osmotickou diurézu podáním 20 % manitolu. Ve fázi anurie je nutné zabezpečit bilanční režim. U dospělého člověka nesmí příjem tekutin překročit ztráty vody perspirací (500 - 600 ml/24 h, při teplotě 39  C až 1000 ml/24 h) a součet všech dalších extrarenálních ztrát zvracením nebo průjmy. Hyperkalémii se snažíme ovlivnit podporou jeho vstupu do buněk (hypertonická glukóza s inzulinem, natrium bikarbonát) nebo iontoměniči, které vyvazují kalium (Resonium). Zajišťujeme denní kalorické minimum (170 - 210 kJ/kg/den - 40 - 50 kcal), snažíme se zabránit zvýšenému katabolizmu a v dietě omezujeme bílkoviny (0,5 - 0,8 g bílkovin/kg/den). V polyurické fázi důsledně hradíme značné ztráty vody a elektrolytů, hlavně natria a kalia. U nemocného s akutním renálním selháním ve všech fázích trvale vedeme přesné denní protokoly o příjmu a výdeji tekutin, diuréze, specifické hmotnosti moče a bilanci elektrolytů. Sledujeme tělesnou hmotnost, centrální žilní tlak a biochemický stav vnitřního prostředí. Stav nemocného téměř vždy vyžaduje hodinovou bilanci všech základních parametrů.

Chronické selhání ledvin

Chronické selhání ledvin je konečným důsledkem nejrůznějších chronických onemocnění ledvin s rozsáhlým defektem fungujících nefronů. Nejčastěji jde o chronickou glomerulonefritidu, pyelonefritidu, polycystické ledviny, vaskulární nefrosklerózu, vrozené anomálie močového ústrojí, urolitiázu, infekci a obstrukci močových cest. Vzácněji je příčinou chronického selhání ledvin amyloidóza, diabetická interkapilární nefroskleróza, hyperparatyreoidizmus, nefrokalcinóza, oxalóza, cystinóza nebo tbc ledvin. Zjištění etiopatogenetického činitele má rozhodující význam tam, kde lze jeho vliv zcela nebo částečně vyloučit (urologická etiologie, některé metabolické poruchy).

Diagnostika

Jestliže základní onemocnění nemá samo výraznou symptomatologii, vyvíjí se chronické selhání ledvin plíživě a nepozorovaně. Z celkových příznaků se objevuje únavnost, hubnutí, nechutenství, žízeň, někdy škytavka, nauzea a zvracení. K dalším symptomům patří změny kůže, která je popelavě žlutá, suchá a objevují se četné petechie. Z ukládání močových barviv do kůže bývá pruritus. S rozvíjející se anémií a acidózou přicházejí respirační obtíže, dyspnoe a nakonec Kussmaulovo dýchání. V konečné fázi se objevují stavy polovědomí až uremické kóma s bezvědomím, rozvinutou hemoragickou diatézou, příznaky porušené nervosvalové dráždivosti ve formě svalových záškub a křečí. V dechu je cítit zápach močoviny (foetor azotemicus). Ke klinickému obrazu patří většinou hypertenze, poruchy kostního metabolizmu a někdy uremická perikarditida. Množství moče bývá zvýšené, ale trvá hypostenurie až izostenurie. V konečné fázi onemocnění diuréza klesá. Koncentrace kreatininu a urey v séru stoupá nad horní hranici normy při poklesu glomerulární filtrace na 20 - 25 % normální hodnoty. Při hodnotách kreatininu mezi 500 - 600 mmol/l nebo poklesu glomerulární filtrace pod 0,2 ml/s je nemocný zařazen do dialyzačního programu pro chronické renální selhání.

Léčba

Léčba spočívá v ovlivnění základního onemocnění tam, kde se dá zjistit a odstranit příčina poruchy funkce ledvin. Sem patří obstrukce odtoku moče, infekce, metabolické poruchy, toxické vlivy. Dále je třeba se věnovat úpravě vnitřního prostředí a dietní léčbě. V konečné fázi zavádíme přísný bilanční režim s kontrolou vodního a elektrolytového hospodářství a biochemizmu vnitřního prostředí. Léčba chronického ledvinného selhání vyžaduje speciální péči nefrologického pracoviště.

Dialýza krve

Akutní nebo chronické selhání ledvin může přejít do stadia, ve kterém již nejsme schopni konzervativní léčbou udržet homeostázu organizmu a je nutné zasáhnout radikálněji - dialýzou krve.

Indikace k dialýze

Indikací k akutní dialýze je náhlé selhání ledvin s anurií, acidózou a hyperhydratací při hodnotách urey vyšších než 25 - 30 mmol/l a hyperkalémii nad 6 mmol/l. Mezi indikace k akutní dialýze patří také některé intoxikace.

Indikací k zařazení do chronické dialyzační léčby je chronické renální selhávání s počínající uremickou symptomatologií, při hyperazotémii vyšší než 30 mmol/l a koncentraci endogenního kreatininu 600 - 800 mmol/l, při poklesu glomerulární filtrace pod 0,17 ml/s, při hyperkalémii vyšší než 6,5 mmol/l, trvá-li anurie nebo oligurie déle než tři dny, při konzervativně nezvládnutelné hyperhydrataci.

Kontraindikací dialýzy je dnes jenom aktivní maligní onemocnění v terminální fázi, kromě myelomu.

Princip dialyzační léčby spočívá v prostupu látek semipermeabilní membránou podle koncentračního gradientu. Při terapeutické dialýze je na jedné straně polopropustné membrány krev nemocného a na druhé straně dialyzační roztok. Přesun molekul vody a rozpuštěných látek se děje difuzí a to současně oběma směry. Dialyzační roztok má obdobné složení jako ultrafiltrát plazmy. Hladina elektrolytů může být upravena s ohledem na aktuální stav dialyzovaného nemocného. Při hyperkalémii je v roztoku nízká hladina K iontů, které difundují z krve do roztoku. Při hyponatrémii naopak vyšší hladina Na iontů v roztoku způsobí difuzi natria z roztoku do krve. Do dialyzačního roztoku přecházejí z plazmy i další dialyzovatelné látky, především urea, kreatinin a jiné dusíkaté látky, od kterých je tak krev “očišťována”. Je možné odstranit z krve také přebytek vody ultrafiltrací pomocí rozdílu hydrostatického tlaku mezi krví a dialyzačním roztokem (vyšší je na straně krve).

Hemodialýza se provádí přístrojem, který má dvě základní části: dialyzátor, kde probíhá vlastní dialýza krve a dialyzační monitor (vlastní umělá ledvina), který zajišťuje provedení dialýzy.

Dialyzátor obsahuje dvě funkční součásti: semipermeabilní membránu a dialyzační roztok. V současné době jsou nejužívanější dva systémy konstrukce hemodialyzačních přístrojů. Dialyzátor kapilární je tvořen spirálou dlouhé semipermeabilní trubice, ve které proudí krev nemocného a tato dialyzační cívka je ponořena v proudícím dialyzačním roztoku. Dialyzátor deskový se skládá vždy ze dvou celofánových polopropustných folií (ztištěných deskami z umělé hmoty), mezi nimiž v tenké vrstvě proudí krev nemocného a dialyzační roztok na druhé straně folií. Krev a dialyzační roztok proudí v přístrojích protizměrně.

Dialyzační monitor obsahuje krevní modul, který zajišťuje průtok krve přístrojem (200 - 300 ml/min.), dialyzační modul, který zajišťuje přípravu dialyzačního roztoku z dialyzačního koncentrátu a speciálně upravené vody a ultrafiltrační modul, kterým se dosahuje požadované ultrafiltrace. Moderní umělé ledviny mají vlastní počítač, který řídí chod dialýzy podle předem nastavených parametrů a jeho signalizační zařízení zajišťují bezpečnost celého procesu.

Vlastní dialýza probíhá extrakorporálně (obr. 142) a krev nemocného většinou musí být heparinizována. Je možné použít také nízkomolekulární hepariny (Fraxiparin, Clexane). Nemocné po operaci lze výjimečně dialyzovat bez heparinizace, ale přístroj se musí v intervalech 15 - 30 minut proplachovat 100 - 200 ml fyziologického roztoku. Při akutní dialýze se krev přivádí do přístroje kanylací velké žíly (v. femoralis, v. subclavia, v. jugularis interna) Seldingerovou metodou katetrem s dvojitým lumen. Opakované napojení nemocného na přístroj při chronické dialýze umožňují arteriovenózní píštěle (fistule - “shunty”):

teflon-silastiková spojka umělá,

podkožní arteriovenózní anastomóza (v. cephalica a a. radialis - “end to side”).

Obvykle nemocní docházejí na dialýzu 2 - 3krát týdně na 3 - 5 hodin. Nejčastější komplikací je hypotenze. Mezi další komplikace patří svalové křeče (iontová dysbalance), horečka nebo krvácivé projevy. Závažnou komplikací je disekvilibrizační syndrom, kdy se při rychlém poklesu urey v krvi proti pomalému poklesu urey v likvoru vyvíjí nitrolební hypertenze s edémem mozku (bolesti hlavy, neklid, zvracení, dezorientace až bezvědomí). Dialýzu je nutné ihned ukončit a zopakovat po několika hodinách.

Peritoneální dialýza využívá jako semipermeabilní membrány peritoneum nemocného. Do břišní dutiny se zavede pomocí kovového mandrénu s bodcem katetr z umělé hmoty s větším počtem otvorů. Do peritoneální dutiny se potom infúzním setem napustí 2 litry dialyzačního roztoku, ponechají se v ní 30 minut a opět se vypustí. Postup se opakuje po celou dobu peritoneální dialýzy, která trvá asi 24 hodin. Výkon ukončíme prostým vytažením katetru z břišní dutiny. Výhodou peritoneální dialýzy je, že nevyžaduje speciální pracoviště. Nevýhodou je její menší účinnost a větší zátěž pro nemocného (trvání dialýzy, ztráty bílkovin dialyzátem, které je nutné hradit).

Kontraindikace peritoneální dialýzy zahrnují záněty břišních orgánů, trauma břicha, stavy po nitrobřišních operacích (1. - 4. pooperační den), extrémní obezitu, hernie a těhotenství (od 4. měsíce gravidity).

Léčba peritoneální dialýzou je dnes indikována spíše výjimečně při náhlém selhání ledvin s perspektivou krátkodobé nutnosti dialýzy (exogenní intoxikace).

Transplantace ledviny

Chronická dialyzační léčba dokáže i po několik let udržet homeostázu organizmu ve vitálně přijatelných mezích, ale není ideálním řešením problému těchto nemocných. Omezuje aktivitu nemocného závislostí na přístroji a život chronicky dialyzovaných je neustále ohrožen sepsí a kardiopulmonálním selháním. Průvodní komplikace chronického selhání ledvin jako anémie, hypertenze, neuropatie nebo osteodystrofie, nejsou samotnou dialýzou dobře ovlivnitelné. Optimálním řešením je transplantace ledviny, která ovšem není proveditelná u všech nemocných se selháním ledvin a není vždy úspěšná. Chronická dialyzační léčba a transplantace ledviny nejsou tedy dvě alternativy léčení uremiků v terminálním stadiu, ale jedna integrovaná metoda léčby využívající obou léčebných přístupů. Nemocní s urémií mohou tak prodělávat léčebný cyklus: dialýza - primární transplantace - dialýza - sekundární transplantace - dialýza. Doba trvání jednotlivých složek tohoto cyklu je u každého nemocného různá.

Imunologická bariéra organizmu je jedním ze základních problémů transplantace ledviny. Všechny buňky organizmu jsou nositeli antigenů, které jsou vázány na její povrch. Jde o histokompatibilní tkáňové antigeny. Hlavní systém těchto antigenů je označen jako HLA systém (“Human Leucocytes Antigen”). Nejvýznamnějšími imunokompetentními buňkami jsou malé lymfocyty. Jsou senzibilizovány proti histokompatibilním antigenům dárce. Senzibilizované lymfocyty (T-lymfocyty - pocházejí z thymu) jsou odpovědné za sérii imunologických reakcí, které vedou k vyloučení - rejekci transplantované ledviny. Hlavní zbraní proti rejekčním procesům je nespecifická imunosuprese. Užíváme hlavně imuran a kortikoidy.

Výběr příjemce z dialyzačního programu je ovlivněn řadou faktorů. Nemocný má být v optimálním stavu, po pečlivém posouzení interním, nefrologickém a urologickém. Nejčastěji jsou vybíráni jedinci mezi 15 - 50 léty. Každý nemocný je podroben typizaci tkáně podle HLA systému. Vzhledem k poměrně malé pravděpodobnosti nalezení HLA identických dvojic v malém souboru je organizována mezinárodní spolupráce (Eurotransplant, Skandiatransplant) při výběru vhodného příjemce z listin čekatelů transplantačních center tak, aby neshoda s typizovanou odebranou ledvinou byla co nejmenší.

Výběr dárce ledviny může výrazně ovlivnit dlouhodobý výsledek transplantace. Transplantujeme buď ledvinu dobrovolného dárce (většinou nejbližší příbuzní - rodiče, sourozenci) nebo ledvinu kadaverózní z těla zemřelého. U kadaverózní ledviny čas teplé ischémie (doba od přerušení oběhu v ledvině do okamžiku perfúze konzervační tekutinou) nesmí překročit 45 minut. Čas studené ischémie (doba od začátku konzervace ledviny chladným roztokem při 4  C ve sterilním prostředí do transplantace) nemá překročit 10 hodin. Pro snížení imunitní odpovědi příjemce na cizí antigeny je třeba zaručit kompatibilitu v systému ABO krevních skupin a zajistit co největší příbuznost v HLA systému tkáňovou typizací.

Technika transplantace se stala již rutinní metodou. Příjemci je ledvina transplantována do malé pánve (obr. 143). Obvykle se implantuje pravá ledvina do levé jámy kyčelní a levá ledvina vpravo, aby byly cévy ledviny lépe přístupné sutuře. Anastomóza ledvinných cév s cévami ilickými se většinou šije koncem ke straně (“end to side”). Močovod je nejčastěji implantován do měchýře antirefluxní technikou, výjimečně je anastomózován s pánvičkou nebo močovodem příjemce. Ledvina transplantovaná ze živého dárce začíná fungovat prakticky bezprostředně po operaci. Funkce kadaverózní ledviny se podle stupně poškození tubulárních buněk rozvíjí tak, jak se regenerují následky ischémie.

Kontraindikace transplantace jsou absolutní a relativní. Absolutní kontraindikací je aktivní maligní onemocnění. Imunosupresivní léčba může podpořit růst mikroskopických metastáz nebo aktivovat dosud latentní maligní onemocnění. Za bezpečný odstup od chirurgického odstranění malignity se považuje u nádorů s nízkým maligním potenciálem 1 - 2 roky a u vysoce rizikových nádorů 5 - 6 let. Druhou absolutní kontraindikací transplantace je aktivní infekční onemocnění, včetně nemocných s HIV pozitivitou, u kterých po nasazení imunosupresiv hrozí propuknutí AIDS. Nemocní s ICHS, po infarktu myokardu, diabetici nebo starší muži by se před transplantací ledviny měli podrobit koronarografii. Endoskopické přešetření si může vyžádat před výkonem proběhlá vředová choroba. Nemocní po prodělané hepatitidě mohou absolvovat se zvýšeným rizikem transplantaci, pokud nemají biochemické známky hepatální dysfunkce. Pečlivé vyšetření a řešení je před výkonem většinou nezbytné při mikčních obtížích, recidivujících infekcích v močových cestách nebo anomáliích urogenitálního systému.

Komplikace transplantace jsou důsledkem vlastního chirurgického výkonu, imunobiologických pochodů nebo imunosupresivní léčby. Nejčastěji se vyskytuje pooperační krvácení, močová píštěl, trombóza ledvinných cév a komplikace infekční. Nejtěžší komplikací je rejekční krize, kdy se projevují známky odhojování štěpu. U každého nemocného po transplantaci ledviny je třeba sledovat celkový stav, diurézu, tělesnou hmotnost, clearence endogenního kreatininu, glomerulární filtraci a laboratorní hodnoty vodního a minerálového hospodářství. Nelze-li rejekční krizi zvládnout konzervativně imunosupresivy, je třeba štěp odstranit. Stav transplantované ledviny upřesní izotopová nefrografie a biopsie štěpu.

V případě neúspěchu transplantace je nemocný vrácen zpět do chronického dialyzačního programu s výhledem sekundární transplantace.

17. ANDROLOGIE

Andrologie je urologickou subspecializací, která se zabývá mužskou infertilitou, erektilní dysfunkcí a vrozenými poruchami diferenciace pohlaví. V problematice reprodukční medicíny andrologové úzce spolupracují se sexuology a gynekology. Pochopení reprodukční fyziologie je základním východiskem diagnostiky a terapie poruch v této oblasti.

Varle je orgán, který zajišťuje dvě úlohy - spermatogenezi v semenotvorných kanálcích a sekreci androgenů v Leydigových buňkách. Tyto funkce jsou intimně propojeny. Sekrece androgenů je nezbytná pro produkci spermií, ale také pro vývoj sekundárních pohlavních znaků a normální sexuální chování muže. Přední lalok hypofýzy produkující gonadotropiny (LH a FSH) je regulován cestou hypotalamické pulzní sekrece “releasing” hormonů (LHRH). Integrační hypotalamické centrum je zase pod vlivem neurotransmiterů (norepinefrin, dopamin, serotonin, acetylcholin) a neuropeptidů (endogenní opioidní peptidy) z vyšších partií centrální nervové soustavy, které zprostředkovávají inhibiční a stimulační vliv na hypotalamus. Sertoliho buňky varlete produkují inhibin, který zpětnou vazbou tlumí sekreci FSH. Hypofyzární prolaktin kompetitivní inhibicí s testosteronem v cílových orgánech vyvolává hypogonadizmus. Hypotalamo - hypofyzo - gonadální osa je mechanizmem, který kontroluje všechny hlavní reprodukční funkce mužů.

Zárodečné buňky v tubuli seminiferi - spermatogonie se mitotickým dělením stávají primárními spermatocyty. Po proběhlé meióze vznikají z každého primárního spermatocytu dva sekundární spermatocyty již s redukovaným počtem chromozomů (ze 46 na 23). Každý sekundární spermatocyt se potom opět dělí a vznikají spermatidy. Proces jejich dalšího dozrávání a diferenciace ve zralá spermatozoa trvá asi 72 - 74 dní. Putování spermatozoí vývodnými semennými cestami až do ejakulace trvá dalších 12 - 21 dní. Vyšetření spermiogramu zachycuje tedy stav spermatogeneze z doby přibližně před třemi měsíci.

Infertilita

Přibližně 15 % manželských párů má reprodukční potíže. Zdravé páry nepoužívající antikoncepci dosáhnou koncepce do jednoho měsíce v 25 %, do půl roku v 75 % a do jednoho roku obvykle v 90 %. Nedojde-li při pravidelném sexuálním styku ke graviditě do dvou let, jde o infertilitu. Přibližně jedna třetina infertilit jde na vrub mužských patologií, jedna třetina je zapříčiněna faktory ženskými a v jedné třetině jde o součet působení obou faktorů. Přibližně v polovině případů jde tedy o neplodnost na podkladě mužské poruchy fertility.

Anamnéza obou partnerů je prvním krokem při vyšetřování neplodnosti páru.

U žen je to především dokumentace předešlé fertility, včetně spontánních nebo instrumentálních abortů, užívání kontraceptiv a průběh předešlých gravidit. Důležité jsou gynekologické záněty, které mohou vést k obstrukci reprodukčního systému. Je třeba různými metodami ověřit probíhající ovulaci, adekvátnost luteální fáze může ověřit hladina progesteronu nebo endometriální biopsie. Ověření průchodnosti děložní dutiny a vejcovodů zajistí hysterosalpingografie. Pomocí testů je třeba detekovat funkci cervikálního hlenu a hledat možné pánevní patologie (adnexální adheze, endometriózu, děložní myomatózu a tubární patologické nálezy). K těmto vyšetřením slouží také ultrasonografie nebo diagnostická pánevní laparoskopie.

U mužů je důležitý vývoj eventuálních vývojových anomálií. Již zhodnocení časového nástupu puberty může signalizovat závažný problém. Předčasná puberta může být první známkou adrenogenitálního syndromu, odložená puberta naopak Klinefelterova syndromu nebo idiopatického hypogonadizmu. Známkou endokrinologické abnormity může být také gynekomastie nebo poruchy v tvorbě ochlupení. Kryptorchizmus, torze varlete, po pubertě prodělané zarděnky s orchitidou nebo trauma varlat mohou být příčinou produkce nižšího počtu nebo nekvalitních spermií. Fertilitu mohou ovlivnit některé operační výkony pro urologická onemocnění (plastiky hrdla měchýře pro sklerózu, lymfadenektomie pro maligní nádor varlete), které mohou být příčinou retrográdní ejakulace nebo jejího chybění. Zánětlivé procesy (epididymitida, orchitida, vezikulitida) mohou podobně jako u žen způsobit neprůchodnost reprodukčního systému. Devastující vliv na testikulární germinální epitel má většinou také prodělaná cytostatická léčba. Před chemoterapií nebo aktinoterapií u mladších jedinců se doporučuje kryoprezervace spermatu. Souvislost s infertilitou může mít kouření běžných cigaret nebo marihuany. Dlouhodobé užívání některých léků může působit sníženou fertilitu nebo dokonce infertilitu (dietylstilbestrol, sulfasalazin, anabolika, tetracykliny, diazepam, cimetidin).

Klinické vyšetření zahrnuje především pátrání po objektivních známkách vývojových abnormit. Při hypogonadizmu to mohou být hůře vyvinuté sekundární pohlavní znaky, eunochoidní skeletová konfigurace, prořídlé nebo chybějící ochlupení (pubické, axilární). Někteří nemocní udávají bolesti hlavy a můžeme zjistit výpadky zorného pole (nádory hypofýzy). Pátráme po gynekomastii, někdy s galaktoreou a můžeme zjistit další poruchy hormonálního charakteru (hyperkortizolizmus, hyperprolaktinémie). Důležité je pečlivé vyšetření varlat s posouzením jejich velikosti a konzistence (semenotvorné kanálky tvoří až 95 % objemu varlete). Normální varle dospělého muže má průměrnou délku mezi 3,5 - 5,5 cm a šířku 2 - 3 cm. Při poškození varlete před pubertou bývá varle malé a tuhé, při poškození postpubertálním bývá malé a měkké. Nepravidelnosti ve tvaru nadvarlete signalizují proběhlou infekci a možnou obstrukci reprodukčních cest. Normální penis má délku nejméně 5 cm. Je třeba zaznamenat penilní abnormity (mikropenis, hypospadie, abnormální zakřivení, fimóza). Asi u 2 % infertilních mužů zjistíme kongenitální agenezi semenných vývodů a váčků. Nejčastěji najdeme u infertilních mužů varikokélu. Pečlivě pátráme po nerozpoznaných uzlících ve štítné žláze, nerovném povrchu jater (cirhóza), lymfadenopatii (Hodgkinova choroba) a výskytu jiných příznaků systémového onemocnění.

Fyzikální vyšetření je třeba doplnit ultrazvukovým vyšetřením urologických orgánů a zachytit počínající morfologické změny, které unikly při vyšetření fyzikálním (varikokéla, spermatokéla, intraparenchymový nádor varlete, změny na semenných váčcích). Využíváme skrotální, transabdominální a transrektální ultrasonografie. Hemodynamickou závažnost varikokély můžeme posoudit pomocí dopplerovské sonografie a vyšetření doplnit flebografií spermatické žíly. Kompletní vyšetření moče (včetně kultivace) a základní biochemické laboratorní testy jsou samozřejmou součástí andrologického posouzení nemocného.

Spermiogram bývá prvním specializovaným andrologickým vyšetřením. Jedno vyšetření většinou nestačí, je třeba zhodnotit minimálně tři vzorky v průběhu asi 2 měsíců s dodržení sexuální abstinence 48 - 72 hodin. Ejakulát se získává masturbací do skleněné nebo plastikové nádobky se širokým hrdlem. Vzorek je třeba zpracovat do jedné hodiny od odběru (posouzení motility). Hodnotíme objem ejakulátu, pH spermatické tekutiny, počet, motilitu a propulzivitu spermií a jejich morfologii.

Normální spermiogram - objem ejakulátu větší než 2,0 ml, koncentrace spermií vyšší než 20 x 10 /ml, celkový počet spermií vyšší než 40 milionů, motilita spermií u více než 50 % z nich se stupněm propulzivity nejméně “b”, více než 30 % normálních (oválných) forem spermií.

Motilita spermatozoí je jedním z nejdůležitějších posuzovaných faktorů. Může být kompenzačním faktorem jejich nízkého množství. Propulzivita spermií je klasifikována ve čtyřech stupních (a - rychlá dopředná motilita spermií, b - pomalá dopředná motilita, c -motilita bez progrese, d - nehybnost spermií).

Celkový objem semenné tekutiny ovlivňuje fertilitu až v případě, že je menší jak 1,5 ml. Malý objem semenné tekutiny bývá spojen s retrográdní ejakulací, obstrukcí reprodukčních cest, inkompletním odběrem vzorku nebo deficitem androgenů.

Koncentrace spermatozoí je nejméně 20 mil./ml nebo 40 mil./ejakulát. Pokles počtu spermií pod tyto hodnoty nazýváme oligozoospermie. Stav, kdy spermie v ejakulátu chybí, nazýváme azoospermie. Vyšší výskyt dysmorfních spermatozoí v ejakulátu se někdy nazývá teratospermie.

Hormonální vyšetření nám může pomoci odlišit primární hormonální dysfunkce od postižení sekundárních. Jde především o stanovení hladin hormonů hypotalamo - hypofýzo - gonadální osy, nadledvin a štítné žlázy (LH, FSH, prolaktin, testosteron, ACTH, kortizol v moči/24 h, T , T a TSH). Primární hormonální dysfunkce zahrnují poměrně malou část nemocných (kolem 5 %). Sekundární příčiny bývají zřejmé již z anamnézy (kryptorchizmus, virová orchitida při parotitidě, prodělaná torze varlete, epididymitida).

Biopsie varlete se používá k definitivnímu odlišení testikulární a obstrukční azoospermie. Ze skrotálního řezu otevřeme tuniku albugineu varlete a malou část vyhřezlé tkáně varlete odebereme do nádobky s Bouinovým roztokem. Tkáň se zpracovává histopatologickou technikou. Nález normální spermiogeneze svědčí pro obstrukční etiologii azoospermie a na druhé straně nález SCO (“Sertoli cell only”) syndromu svědčí pro etiologii testikulární.

Deferentovezikulografie je dnes indikována pouze jako součást mikrochirurgického rekonstrukčního výkonu na semenných cestách. Jako samostatný diagnostický výkon je opuštěna pro vysoké riziko obstrukčních komplikací (obliterace původně průchodného ductus deferens).

Příčiny infertility

Příčiny infertility můžeme podle lokalizace primárního postižení rozdělit na pretestikulární, testikulární a posttestikulární.

Pretestikulární příčiny infertility zahrnují velmi vzácná onemocnění hypotalamu, onemocnění hypofýzy a různé hormonální dysbalance jak endogenní, tak exogenní.

Onemocnění hypotalamu mohou působit izolované defekty gonadotropinu, LH, FSH a kongenitální hypogonadotropní syndromy s jejich důsledky.

Onemocnění hypofýzy ovlivňující fertilitu zahrnuje řadu různých příčin hypopituitarizmu. Především jsou to nádory hypofýzy (prolaktinom), stavy po úrazu hlavy, cévní příhody, granulomatózní procesy (hemochromatóza) nebo iatrogenní příčiny (stavy po hypofyzektomii nebo ozáření hypofýzy pro Cushingovu nemoc - Leksellův gama “nůž”).

Hormonální dysbalance může ovlivnit fertilitu celou řadou svých důsledků. Příčinou infertility může být zvýšený poměr estrogenů k androgenům u adrenokortikálních nádorů, leydigeomu nebo nádoru ze Sertoliho buněk. Vyšší hladina estrogenů potom potlačuje výdej hypofyzárního gonadotropinu. Androgeny také blokují výdej gonadotropinu. Zdrojem jejich endogenní nadprodukce mohou být nádory varlete, nádor nebo hyperplazie kůry nadledvin. Nejčastějším exogenním zdrojem androgenů bývají steroidní anabolika. Výsledkem vyšší hladiny glukokortikoidů také bývá sekundární testikulární dysfunkce. Endogenní nadprodukce je nejčastější při Cushingově syndromu. Vysoký exogenní přívod kortikoidů provází léčbu ulcerózní kolitidy, Crohnovy choroby, revmatoidní artritidy nebo astmatu. Rovněž dysfunkce štítné žlázy často alteruje spermatogenezi.

Testikulární příčiny infertility jsou v běžné populaci nejčetnější. Zahrnují širokou škálu onemocnění od chromozomálních abnormit přes vrozené vady, úrazy až po onemocnění získaná.

Chromozomální abnormity reprezentuje především Klinefelterův syndrom ve své klasické trizomické podobě (47, XXY) nebo mozaikové formě (46, XY / 47, XXY). Muži mají eunuchoidní vzhled s gynekomastií, ženským ochlupením a rozložením tuku. Varlata bývají menší a tužší s převládající sklerotizací a atrofií semenotvorného epitelu. Onemocnění XX, což je varianta Klinefelterova syndromu (46, XX forma), je velmi vzácné. Má obdobné známky jako klasická varianta, ale průměrná výška mužů bývá menší, častěji je sdružena s hypospadií. Syndrom XYY má obdobnou incidenci jako Klinefelterův syndrom, ale jeho projevy jsou rozmanitější. Spermiogram těchto nemocných může vykazovat celou škálu změn od normálního obrazu až po azoospermii.

Vrozené vady varlat často souvisí s infertilitou. Bilaterální anorchie je extrémně vzácná. “Sertoli cell only” syndrom (SCO) je spojen především s azoospermií, protože ve varleti chybí germinální buňky. Nejčastější vrozenou anomálií ve spojení s infertilitou je kryptorchizmus. Jednostranná porucha sestupu varlete hrozbu infertility většinou nepředstavuje. Chirurgická úprava oboustranného kryptorchizmu orchiopexí může zabránit vývoji infertility, jestliže je provedena do dvou let věku dítěte.

Varikokéla je nejčastěji spojována s infertilitou. Asi polovina mužů s tímto onemocněním má sníženou plodnost, ale řada mužů s varikokélou má plodnost zcela normální. Zdá se, že varikokéla teprve postupně progresivně zhoršuje funkční stav spermiogenního epitelu.

Trauma varlete je méně častá příčina infertility, protože spíše výjimečně úraz následuje poúrazová atrofie varlete. Častěji se vyskytuje snad jenom atrofie varlete po poranění jeho cévního zásobení při operacích v třísle nebo skrotu.

Léky a záření mohou být také příčinou infertility. Z léků jsou to především cytostatika. Germinální epitel je rezistentnější k chemoterapii před pubertou než v dospělosti. Infertilitu působí také léky blokující syntézu testosteronu přímo nebo blokádou periferního účinku androgenů, inhibicí sekrece gonadotropinů nebo zvýšením hladiny estrogenů či prolaktinu. Mezi nejčastěji podávané léky s negativním vlivem na syntézu testosteronu patří také cimetidin. Nízkou sérovou hladinu testosteronu najdeme při abuzu drog (marihuana, heroin, methadon). Vůči radiaci jsou germinální buňky citlivější než buňky Leydigovy, které jsou relativně rezistentní. Jedna dávka záření nad 600 rad může již poškodit spermiogenní epitel dlouhodobě (na 2 - 3 roky) nebo i trvale. Zvýšená hladina FSH signalizuje poškození spermiogeneze.

Orchitida postihuje 15 - 25 % mužů, kteří byli v kontaktu s epidemickou parotitidou. Bilaterální postižení je vzácnější (10 %). Následná atrofie varlete se většinou vyvíjí do jednoho měsíce, ale proces může trvat také rok.

Systémová onemocnění mohou také působit snížení libida, impotenci a gynekomastii a současně alterovat spermiogenezi (renální selhání, jaterní cirhóza, perniciózní anémie).

Idiopatická infertilita zahrnuje všechny poruchy spermiogeneze, jejichž příčina zůstává nerozpoznaná. Jde o největší skupinu infertilních mužů (kolem 40 %).

Posttestikulární příčiny infertility zahrnují především poruchy v transportní cestě spermatozoí a poruchy jejich motility a funkce.

Poruchy transportu spermatozoí se vyskytují vzácně na podkladě vrozeném. Kongenitální ageneze nebo atrézie ductus deferens provází ve vyšším procentu cystickou fibrózu. Častěji působí jizevnatou obstrukci vývodných semenných cest proběhlá epididymitida. Funkční poruchy transportu při poranění sympatických nervů bývají výsledkem retroperitoneální lymfadenektomie nebo rozsáhlých výkonů v malé pánvi. Omezená peristaltika ductus deferens a nedovírání hrdla močového měchýře může vyústit v poruchu emise spermií nebo retrográdní ejakulaci.

Poruchy motility spermatozoí mohou být způsobeny jejich defektní ultrastrukturou, vzácně chyběním proteinu karboxyl metylázy, kterou spermie ke svému pohybu potřebuje. Imotilitu spermií mohou působit také poruchy maturace spermatozoí při dysfunkci nadvarlete v důsledku chronického vyššího intratubulárního tlaku v nadvarleti. Zejména jde o stavy po reanastomóze ductus deferens po předchozí vazoligatuře. Porušení bariéry mezi krví a spermiogenním epitelem (infekce, úraz, operace) může způsobit vytvoření protilátek proti vlastním spermiím. Imunologický defekt tohoto typu působí infertilitu u 3 - 7 % mužů.

Léčba infertility

Chirurgická léčba je vhodná tam, kde lze upravit anatomické změny, které mohou být příčinou infertility. Nejčastější je invazivní řešení varikokély. Asi u 2/3 mužů se po chirurgické úpravě varikokély zlepší kvalita ejakulátu. Přímý vztah varikokély k infertilitě je ale stále diskutabilní. Vazektomie užívaná jako metoda mužské antikoncepce s sebou nese problém eventuální reanastomózy při změně osobních poměrů. Reanastomóza obou konců ductus deferens se dělá mikroskopickou technikou a v době do 7 - 8 let po vazektomii má úspěšnost 80 - 90 %. Počet těhotenství po reanastomóze bývá ale nižší (50 - 60 %). Při uzávěru vývodu nadvarlete, ať vrozeném nebo pozánětlivém, je možné využít epididymovazoanastomózy překlenující překážku (bypass). Výsledek je opět závislý na precizní mikrochirurgické technice. Při uzávěru ductus deferens v oblasti kolikulu je možné protětí duktu transuretrální elektrodiscizí.

Medikamentózní léčba je málo úspěšná u idiopatické infertility. Naději na úspěch má většinou jenom endokrinní terapie při defektní produkci jednotlivých hormonů ovlivňujících fertilitu nebo při hormonálních dysbalancích. Při neurogenních poruchách ejakulace lze podávat a-adrenergní agonisty (efedrin, pseudoefedrin, fenylpropanolamin nebo imipramin). Při neúspěchu této léčby může získání spermatu napomoci vibrační stimulace nebo elektroejakulace (vyžaduje celkovou anestézii). V léčbě imunologických forem infertility se využívá především kortikoidů se střídavými efekty.

Prevence infertility je velmi důležitá, protože výsledky následné léčby bývají nepřesvědčivé. Zahrnuje včasné řešení poruch sestupu varlete, varikokély, torze varlete a dalších chirurgicky řešitelných vrozených vad nebo stavů, které ve svých důsledcích ovlivňují fertilitu. Intenzivní včasnou konzervativní léčbou sexuálně přenosných infekcí, zánětů močové trubice, nadvarlete, varlete nebo prostaty můžeme podstatně snížit jejich nepříznivý vliv na fertilitu. V posledních letech se stále častěji diskutuje také vliv životního prostředí na zvyšující se výskyt mužské infertility.

Asistovaná reprodukce

Metody asistované reprodukce se používají především u párů, kde je infertilita způsobena mužským faktorem. Zahrnují intrauterinní inseminaci promytými spermiemi, fertilizaci in vitro a mikrochirurgické metody získávání spermatozoí.

Intrauterinní inseminace promytými spermiemi (IUI) se snaží obejít přirozenou bariéru děložního hrdla a jeho hlenové zátky, které za normálních okolností odfiltruje abnormální nebo špatně pohyblivá spermatozoa. Indikací bývá mužská idiopatická infertilita a některé abnormality bránící normální depozici spermatu (některé hypospadie, retrográdní ejakulace). Lepší výsledky se dosahují po ovariální hyperstimulaci v průběhu cyklu.

Fertilizace in vitro (IVF) se dosahuje mikromanipulačními technologiemi. Parciální disekce zóna pellucida představuje mechanické nebo chemické narušení zóna pellucida s následnou inseminací oocytů spermatozoy. Subzonální inseminace je technika, při které se spermatozoa mikromanipulační technikou zavádějí do perivitelinního prostoru (mezi zóna pellucida a plazmatickou membránu oocytu). Intracytoplazmatická injekce spermie do oocytu je nejmodernější mikromanipulační fertilizační technologií. Umožňuje oplodnění oocytu jedinou spermií injikovanou mikromanipulátorem pod mikroskopem přímo do jeho cytoplazmy.

Mikrochirurgické metody získávání spermií se používají především u mužů s poškozením vývodných semenných cest. Spermatozoa můžeme získat mikroaspirací z tubulů nadvarlete (MESA - microsurgical epididymal sperm aspiration) nebo z eferentních kanálků varlete či rete testis (TESA - testicular sperm aspiration). Složitější možností je odběr tkáně varlete a ze získaného materiálu extrakce spermií embryologickými laboratorními technikami (TESE - testicular sperm extraction). Cenným a snadno dostupným zdrojem spermatozoí může být spermatokéla. Použitelné spermie lze získat dokonce perkutánní punkcí. Indikace spermatokély k operaci u subfertilního muže plánujícího založit rodinu je tedy hrubou chybou a může iatrogenně zavinit infertilitu.

Erektilní dysfunkce

Erektilní dysfunkce znamená neschopnost dosažení a udržení takového stupně erekce penisu, aby byl možný sexuální styk. Erektilní dysfunkce může mít celou řadu příčin. Teprve v posledních dvaceti letech je nové poznatky v neurofyziologii erekce umožnily blíže diferencovat a staly se základem moderní léčby erektilní dysfunkce.

Fyziologie erekce

Inervace struktur podílejících se na mechanizmu erekce je velmi složitá. Autonomní centrum erekce je lokalizováno v míšních segmentech S2 - S4 a Th12 - L2. Sympatická a parasympatická vlákna z torakolumbálních segmentů a periferních ganglií se spojují v plexus hypogastricus inferior, ze kterého vycházejí větévky pro pánevní plexus. Z plexu jsou pak inervovány pánevní orgány. Vlákna kavernózních nervů inervující penis procházejí posterolaterálně podél semenných váčků a prostaty a v oblasti membranózní uretry procházejí skrz diafragma urogenitale jenom milimetry pod prostatickou uretrou a vstupují do hilu penisu. Terminální větvičky kavernózních nervů inervují helicinní artérie a trabekulární příčně pruhovanou svalovinu. Odpovídají za vaskulární změny v průběhu tumescence a detumescence penisu. Centrum somatické motorické inervace je ve ventrálních rozích segmentu S2 - S4. Motorická vlákna prostřednictvím pudendálního nervu působí kontrakce m. ischiocavernosus a m. bulbocavernosus. Kontrakce m. ischiocavernosus zajišťuje rigidní fázi erekce a rytmické kontrakce m. bulbocavernosus jsou nezbytné pro ejakulaci. Somatická sensorická inervace vychází z kůže penisu a glandu. Mozek má modulační vliv na spinální dráhu erekce. Do mechanizmu erekce se zapojují další supraspinální oblasti včetně hypotalamického a limbického systému.

Cévní zásobení penisu vychází vesměs z párové arteria pudendalis interna, která je hlavním zdrojem krve pro penis. Její terminální část se dělí na kavernózní, dorzální a bulbouretrální artérii. Kavernózní artérie zásobuje corpora cavernosa, dorzální artérie glans penis a bulbouretrální artérie corpus spongiózum. Ventilový mechanizmus erekce představuje systém arteriol a subtunikálně uložený venulární plexus. Vlastní erekci kavernózních těles zajišťuje jejich sinusoidální systém naplněný krví. Venózní drenáž glandu, distální a střední části penisu jde převážně do hluboké dorzální penilní žíly a periprostatického plexu. Krev z proximální části penisu je odváděna kavernózními a krurálními žílami do preprostatického plexu a vnitřní pudendální žíly. Spongiózní těleso je drénováno přes cirkumflexní, uretrální a bulbózní žíly. Krev z kůže a podkoží penisu odchází do povrchní dorzální žíly penisu.

Erekce penisu je výsledkem kombinované součinnosti hladkého svalstva arteriol, kavernózních sinusoidálních prostor, nervů, neurotransmiterů, venul a venulárních plexů, tunica albuginea a příčně pruhované svaloviny perinea. Vlastní erekce je podmíněna třemi hemodynamickými změnami:

zvýšením arteriálního přítoku krve do penisu,

relaxací kavernózních těles a naplněním jejich sinusoidálních prostor krví,

venookluzním mechanizmem omezujícím odtok krve z topořivých těles.

V klidové fázi má penis jenom základní nutriční průtok krve. V latentní fázi se zvyšuje arteriální přítok krve do penisu 7 - 10krát díky relaxaci hladkého svalstva stěn arteriol s jejich následnou dilatací. Rychle se plní sinusoidní prostory kavernózních těles až do kapacity nepodajné tunica albuginea. Ve fázi tumescence se tlakem mezi erektilními tělesy a neroztažitelnou tunica albuginea postupně uzavírají plexy subtunikálních venul a začíná stoupat intrakavernózní tlak až do dosažení erekce. Souběžně proporcionálně klesá arteriální přítok. Ve fázi plné erekce jsou strangulovány také drobné spojovací žíly (vv. emissariae) a žilní odtok je redukován na minimum. Intrakavernózní tlak dosahuje hodnot 80 - 90 % systolického tlaku. Arteriální přítok je nižší než v plnící fázi, ale vyšší než ve fázi klidové. Ve fázi rigidní (skeletální) erekce (krátce před ejakulací) intrakavernózní tlak stoupá na několikanásobek systolického tlaku působením kontrakce ischiokavernózních svalů, které přitlačí erektilní tělesa proti sedacím kostem. Na krátký čas se úplně zastaví arteriální přítok do erektilních těles. Ve fázi detumescence se v důsledku kontrakce hladkého svalstva sinusoidních prostor a arteriol výrazně poklesne arteriální přítok a postupně se tak uvolní žilní drenáž erektilních těles. Jak arteriální přívod krve, tak intrakavernózní tlak poklesnou až na klidovou úroveň.

Neurofyziologie erekce není stále do všech podrobností známa. Na mechanizmech penilní erekce se podílí adrenergní, cholinergní a také non-adrenergní non-cholinergní nervový systém (NANC), který je zřejmě odpovědný za relaxaci hladkého svalstva arteriol a kavernózního parenchymu. Hlavním neurotrasmiterem mechanizmu erekce je zřejmě oxid dusnatý. Aminokyselina L-arginin se za přítomnosti syntetázy oxidu dusnatého štěpí na oxid dusnatý a aminokyselinu L-citrulin. Oxid dusnatý jako nestabilní lipofilní plynný radikál proniká do buněk hladkého svalstva, kde aktivuje enzym guanylcyklázu. Ta umožňuje štěpení guanozintrifosfátu na cyklický guanozinmonofosfát, který vede k otevření kalciových kanálů, úniku intracelulárního kalcia a následné depolarizaci a relaxaci buněk hladkého svalstva. Na relaxaci hladké svaloviny se podílí také acetylcholin a prostaglandin E1. Za hlavní neurotransmiter procesu detumescence je považován noradrenalin. Procesu erekce se účastní také řada centrálních neurotransmiterů (dopamin, serotonin, noradrenalin, prolaktin, oxytocin). Zdá se, že dopaminergní a adrenergní receptory stimulují libido a vyvolávají sexuální aktivitu, zatímco serotoninové receptory ji tlumí. Podle účasti různých oblastí centrálního a periferního nervového systému rozeznáváme tři druhy erekce:

reflexní - při mechanické stimulaci genitálu,

psychogenní - působením libida a erotické představivosti,

noční (resp. ranní) erekce - mechanizmus není spolehlivě objasněn.

Androgeny působí na hypotalamus, který je důležitou lokalizací modulace erektilní funkce. Deficit androgenů ve starším věku (obvykle nad 70 let) působí snížení libida, omezení ejakulace, redukci četnosti a intenzity nočních erekcí. Studie ale ukázaly, že testosteron sice napomáhá erekci, ale není její podmínkou. Exogenní testosteron také neovlivňuje libido u mužů s laboratorně normální hladinou androgenu.

Znalost alespoň základních dosud známých skutečností týkajících se mechanizmu erekce je potřebná pro následné pochopení podstaty erektilních dysfunkcí a možností jejich léčby.

Etiopatogeneze erektilní dysfunkce

Nejvýznamnějším etiopatogenetickým činitelem, který vede k erektilní dysfunkci, je proces stárnutí. Exponenciálně stoupající incidence erektilních dysfunkcí se dává do souvislosti s poklesem hladiny androgenů a následným poklesem koncentrace syntetázy oxidu dusnatého ve tkáni kavernózních těles. U mužů nad 70 let se erektilní dysfunkce vyskytuje v 50 - 75 %. V rizikových skupinách mužů je incidence až několikanásobně vyšší (diabetes mellitus, ICHS, alkohol, kouření). Vzácné jsou primární erektilní dysfunkce, tedy od počátku sexuálního života. Příčinou mohou být psychická traumata v dětství nebo adolescenci (sexuální zneužívání, ortodoxní náboženská výchova), abuzus drog nebo vrozené vady. Výrazně častější jsou sekundární erektilní dysfunkce, vyskytující se po období normálního sexuálního života.

Etiopatogenetické faktory zahrnují psychogenní dysfunkce, které jsou časté u mladých nemocných. Jde zřejmě o přímou inhibici míšního centra erekce z hypotalamu, limbického systému a konečně mozkové kůry s následnou inhibicí uvolňování neurotransmiterů. Jiným možným mechanizmem je zvýšený tonus centrálního sympatiku s následným zvýšením hladiny noradrenalinu, které vede k detumescenci penisu. K psychogenní erektilní dysfunkci může vést emoční stres, přílišná anxiozita, hypochondrie, deprese, vývoj anomální osobnosti. Ještě v 60. letech byla tato příčina pokládána za nejčastější, s rozvojem diagnostických metod je jejich frekvence nyní předpokládána v necelých 20 %, zbylých 80 % se rozvíjí na podkladě organické poruchy. Neurogenní poruchy bývají důsledkem poranění míchy, centrální mozkové příhody, Parkinsonovy choroby, poranění kavernózních nebo pudendálních nervů při frakturách pánve nebo rupturách membranózní uretry, či dysfunkce periferních receptorů v arteriolách nebo hladké svalovině kavernózních těles. Hormonální poruchy se vyskytují mnohem vzácněji u impotentní populace při hypogonadizmu, hyperprolaktinémii, diabetes mellitus nebo při poruchách funkce štítné žlázy nebo nadledvin. Arteriální dysfunkce reprezentují především okluzní arteriální léze při ateroskleróze, méně často při diabetu. Fokální stenózy penilní nebo kavernózní artérie se vyskytují nejčastěji u mladších jedinců po traumatech pánve nebo perinea. Arteriální insuficience může být také důsledkem kouření. Venózní dysfunkce bývají důsledkem stavů nedovolujících normální expanzi sinusoidálního systému nebo nedostatečné komprese subtunikálního žilního plexu (fibróza kavernózních těles, stavy po priapizmu, induratio penis plastica, diabetes mellitus). Erektilní poruchy po užívání léků nebo abuzu drog představují patrně nejčastější izolovanou příčinu těchto dysfunkcí. Jde zejména o vazodilatancia, antihypertenziva, antidepresiva, anticholinergika, antiandrogeny nebo perorální antidiabetika. Chronický abuzus drog rovněž potlačuje erektilní aktivitu (heroin, pervitin, alkohol). Kouření působí také přímým vlivem nikotinu, který brání adekvátní relaxaci hladkého svalstva arteriol a stěn sinusoidních prostor. Další příčiny erektilních dysfunkcí představují některé vrozené vady (malformace s výraznou angulací penisu), některá onemocnění (chronické plicní obstrukce, ICHS, diabetes mellitus, urémie) a iatrogenní poruchy. Častěji jde o stavy po radikální prostatektomii nebo po operaci prostaty pro benigní hyperplazii. Méně často jde o porušení inervace nebo krevního zásobení penisu po radikálních operacích pro nádor měchýře nebo střeva.

Diagnostika erektilní dysfunkce

Anamnéza u erektilní dysfunkce je velmi choulostivou situací pro nemocného a mnohdy i pro vyšetřujícího lékaře. Může vycházet z osobního pohovoru nebo dotazníku, kterému mnozí dávají přednost. Pro psychogenní impotenci svědčí spíše náhlý začátek obtíží, erektilní poruchy ve specifických situacích, normální noční erekce, normální erekce při masturbaci a selhání při pokusu o sexuální styk, pevná erekce s jednou partnerkou, nedostatečná s jinou. Sekundární organická erektilní dysfunkce se obvykle vyvíjí plíživě a nemá vztah k obvyklým životním situacím. Jasná bývá organická impotence v souvislosti s těžkými úrazy malé pánve nebo radikálními operacemi v této oblasti. Důležité jsou informace o korekci vrozených vad, chronických onemocněních, ozařování, užívání léků, drog, alkoholu, kouření, současných zdravotních problémech, obtížích v partnerských vztazích nebo stresu v zaměstnání.

Klinické vyšetření se v zásadě neliší od vyšetření u mužské infertility. Patří k němu samozřejmě také základní laboratorní vyšetření a specializované testy hormonální (testosteron, prolaktin, FSH, LH, kortizol v moči/24 h, T , T , TSH). Noční erekce lze otestovat jednoduchou metodou (“stamp test”). Penis se pevně oblepí pruhem poštovních známek, jejichž perforace se při erekci roztrhne. Objektivnější metody používají speciální centra (EEG, EMG, pulzní oximetrie, pulz, dechová frekvence, symptom rychlého pohybu očních víček, kontinuální měření objemu penisu při bazi a v sulcus coronarius). Předpokládáme, že nemocní s normálními nočními erekcemi mají normální kapacitu pro spontánně indukovanou erekci. Základním testem erektilní kapacity penisu je hodnocení erekce indukované intrakavernózním podáním vazoaktivní látky (nejčastěji prostaglandin E1 - Alprostadil 2,5 - 10 mg). Nastane-li erekce do 15 minut a trvá déle jak 30 minut, je možné s jistotou vyloučit erektilní dysfunkci z cévních příčin. Nedostatečná odpověď na intrakavernózní aplikaci vazoaktivní látky svědčí pro organickou impotenci. Testem není možné odlišit impotenci psychogenní od poruch podmíněných hormonálně nebo neurogenním poškozením. Při vyšetření arteriálního systému penisu využíváme dopplerovskou sonografii. Přesnější obraz dává dynamické vyšetření artérií penisu před a po intrakavernózní aplikací vazoaktivní látky. K vyšetření venózního systému využíváme dynamické kavernózometrie a kavernózografie, kterou můžeme identifikovat inkompetenci venookluzního mechanizmu penisu, která se při plné erekci projeví únikem kontrastní látky z kavernózních těles do penilních žil, glandu penisu nebo spongiózního tělesa. Pečlivé neurologické vyšetření doplňuje komplexní vyšetření nemocných s erektilní dysfunkcí.

Léčba erektilní dysfunkce

Je zpravidla multidisciplinární, za účasti nejen urologa, ale i sexuologa, případně psychologa či psychiatra, a pokud možno i za spolupráce partnerky pacienta. Porucha erekce může být rovněž prvním příznakem jiné latentní organické nemoci. Erektilní dysfunkce je možné léčit medikamentózně, mechanickými pomůckami nebo chirurgicky. U řady nemocných je ovšem možné dosáhnout úspěchu již změnou životního stylu (pravidelné cvičení, změna diety, zanechání kouření, minimalizace konzumace alkoholu, řešení osobních problémů, omezení stresových situací, řádný odpočinek u workoholiků). Sexuální dysfunkce spojené s podáváním léků pro jiná onemocnění může částečně řešit změna medikace.

Medikamentózní léčba zahrnuje perorální aplikaci léků, hormonální léčbu, intrakavernózní a intrauretrální aplikaci vazoaktivních látek. Nejčastěji perorálně používaným lékem je Yohimbin, který blokádou alfa-2 receptorů uvolňuje noradrenalin. Současně blokuje serotoninergní a dopaminergní receptory. Účinkuje prakticky výhradně u psychogenní impotence a zdá se, že je především účinným stimulátorem libida. Bromokriptin inhibuje sekreci prolaktinu při hyperprolaktinémii (prolaktinom hypofýzy) a normalizuje sérové hladiny LH a testosteronu. Sildenafil (Viagra) je selektivní inhibitor izoenzymu fosfodiesterázy, která v kavernózní tkáni katalyzuje chemickou degradaci cyklického guanozin monofosfátu. Podporuje tak fyziologický mechanizmus relaxace kavernózního hladkého svalstva. Jeho účinnost se projevuje pouze při poruše tohoto fyziologického mechanizmu, tj. nenavodí žádnou “supererekci” a rovněž nemá stimulující vliv na libido a orgasmus. Ke kontraindikacím podávání sildenafilu patří především užívání nitrátů kardiaky. Simultánní podání může vyvolat závažnou hypotenzi, která někdy může skončit až fatálně. Hormonální léčba exogenními androgeny (testosteron) je indikovaná pouze u mužů s hypogonadizmem nebo při prokázané nízké hladině testosteronu v séru. Intrakavernózní aplikace vazoaktivních látek je zatím nejrozšířenější léčbou erektilní dysfunkce. Vazoaktivní látky indukují erekci cestou relaxace hladkého svalstva kavernózních těles. Po jejich aplikaci dochází k erekci i bez spoluúčasti CNS (tj. bez erotogenních stimulů). Nejčastěji se používá aplikace papaverinu, fentolaminu nebo prostaglandinu E1. Papaverin účinkuje především inhibicí enzymu fosfodiesterázy, fentolamin je neselektivní blokátor alfa-adrenergních receptorů uvolňující blokádu helicinních arteriol zprostředkovávanou noradrenalinem a prostaglandin E1 (Alprostadil) aktivuje enzym adenylcyklázu štěpící adenozintrifosfát na cyklický adenozinomonofosfát, který otevírá kalciové kanály a působí relaxaci hladké svaloviny kavernózních těles a arteriol. Nejúčinnější bývá aplikace trojkombinace těchto preparátů, ale pro nežádoucí účinky (priapizmus, fibróza kavernózních těles) se dnes od aplikace papaverinu nebo fentolaminu upouští. Pro dlouhodobější terapii je nejvhodnější prostaglandin E1, který se metabolizuje přímo v kavernózní tělese do jedné hodiny a má nejmenší lokální vedlejší účinky. Přesto asi 3/4 nemocných do půl roku od další aplikace preparátu ustupuje pro bolestivost vpichu, pálivý pocit při aplikaci látky do penisu, ekchymózy nebo hematomy po vpichu. Nejzávažnější komplikací dlouhodobé intrakavernózní aplikace vazoakivních látek je fibróza kavernózního parenchymu s úplnou ztrátou erektilní schopnosti. Tyto komplikace částečně snižuje použití mechanických dávkovačů (obdoba inzulínových per), které zajistí vyšší sterilitu podání a umožní aplikaci do správné anatomické vrstvy. V neposlední řadě je takováto aplikace téměř nebolestivá a pro nemocného zřetelně méně traumatizující. Na druhou stranu existují nemocní, u kterých se po dlouhodobé intrakavernózní aplikaci vazoaktivních látek zlepší schopnost spontánní erekce. Intrauretrální aplikace vazoaktivních látek (prostaglandin E1) není tak účinná jako podání intrakavernózní a vyžaduje 10 - 50krát vyšší dávky. Erekci po intrauretrální aplikaci dosahují asi 2/3 nemocných.

Léčba mechanickými pomůckami spočívá především v použití mechanické vakuově konstrikční pumpy, ze které se po nasazení jejího válce na penis vypumpuje vzduch a vytvoří se podtlak. Podtlakem se do kavernózních těles pasívně nasává krev, dokud nedojde k tumescenci. Dosaženou erekci potom udržuje speciální gumový strangulační prstenec, který se z válce sesune na penis, zaškrtí ho při jeho kořeni a tím brání odtoku krve z penisu. Po jeho odstranění dochází ihned k detumescenci. Pasívní erekci s dostatečnou rigiditou penisu pro sexuální styk lze těmito pomůckami dosáhnout až u 90 % nemocných. Je samozřejmě důležité používat pouze lékařsky testované pumpy. Pomůcky prodávané v různých sex-shopech jsou často neúčinné, což může vést nejen k diskreditaci metody, ale někdy i k poškození nemocného (gangréna penisu při použití nevhodných strangulačních prstenců). Neúspěšná bývá tato léčba u nemocných s těžším poruchou venookluzního mechanizmu, arteriální insuficiencí nebo sekundární fibrózou kavernózních těles. Nemocní užívající trvale antikoagulancia nebo antiagregancia jsou při této léčbě ohroženi krvácivými projevy.

Chirurgická léčba erektilních dysfunkcí se soustřeďuje především na revaskularizaci penisu odstraněním nebo obejitím arteriální obstrukce, chirurgické úpravy venózní inkompetence penisu a implantace protéz do kavernózních těles. Revaskularizaci řečiště pudendální artérie může zajistit mikrochirurgická anastomóza a. epigastrica inferior s a. dorsalis penis, kdy zůstává zachována fyziologická kontrola regulace arteriálního přívodu krve do sinusoidálních prostor kavernózních těles. Zřídka je úspěšná přímá revaskularizace kavernózní artérie jak pro její malý průsvit, tak pro nutnost její preparace přímo v kavernózním tělese. Při léčbě venózní inkompetence penisu jsou málo úspěšné podvazy různých odvodných žil systému, protože odvodné žilní řečiště je příliš členité. Uplatnila se spíše arterializace žilního systému pomocí anastomózy hluboké dorzální žíly penisu s epigastrickou artérií v různých modifikacích. Poslední použitou metodou byla triple anastomóza mezi a. epigastrica inferior, a. dorsalis penis a vena dorsalis penis profunda. Úspěšnost těchto výkonů se pohybuje mezi 35 - 80 %, za předpokladu, že jde skutečně o lokalizovanou arteriální obstrukci (traumatická léze). Povšechná arterioskleróza je kontraindikací takového výkonu. Implantace intrakavernózních protéz do penisu začala silikonovými semirigidními implantáty, jejichž nevýhodou je permanentní erekce. Inflatabilní protézy mají složitější konstrukci s pumpou umístěnou ve skrotu a téměř dokonale napodobují přirozenou erekci (obr. 144). Jsou ale mnohonásobně dražší a jejich implantace je technicky složitější. V současné době je tato léčba rezervována jako poslední možnost, vzhledem k ireverzibilnímu poškození kavernózních těles protézou.

Poruchy sexuální diferenciace

Poruchy sexuální diferenciace (intersex) jsou definovány jako nesouhlas mezi genetickým (chromosomálním) a gonadálním pohlavím a fenotypem jedince nebo jako obojakost pohlaví. Příčinou intersexu může být vliv chromozomálních anomálií, primární endokrinní poruchy nebo selhání citlivosti cílové tkáně na hormonální stimulaci.

Klasifikace intersexu

Základní dělení poruch sexuální diferenciace může vycházet z poruchy chromozomální výbavy, z charakteru gonád nebo z charakteru fenotypu. Z klinického hlediska je nejpraktičtější dělení intersexu podle charakteru gonád na čtyři skupiny: pravý hermafroditizmus, ženský pseudohermafroditizmus, mužský pseudohermafroditizmus a dysgenetický pseudohermafroditizmus.

Pravý hermafroditizmus je poměrně vzácný. Vnitřním genitálem je ovarium a varle nebo ovotestis. Ovotestes jsou u pravého hermafroditizmu nejčastější formou gonád. Čím více obsahují testikulární tkáně, tím jsou v nižší poloze. Histologický charakter ovariálních struktur bývá normální, v testikulární tkáni obvykle schází spermiogeneze, Leydigovy buňky bývají hypoplastické. Obvyklý karyotyp je 46XX, méně často se vyskytuje 46XY nebo mozaikové formy. Zevní genitál je obvykle abnormální, ale může se vyskytovat celá šíře změn od normálního mužského vzhledu (výjimečně) až po normální ženský vzhled.

Ženský pseudohermafroditizmus je nejčastější formou intersexu. Jsou přítomna jenom normální ovaria, chromozomální výbava je vždy 46XX. Pouze distální část pochvy a zevních rodidel vykazuje různý stupeň virilizace. Ženský pseudohermafroditizmus vzniká během fetálního života působením androgenů (adrenogenitální syndrom - hyperplastické nadledviny plodu, virilizující nádor matky). Většinou se vyznačuje změnami od klitoridální hypertrofie až po normálně vyhlížející mužský genitál bez varlat.

Mužský pseudohermafroditizmus vzniká u jedinců s normálními varlaty a chromozomální výbavou 46XY. Zevní genitál se vyznačuje různým stupněm feminizace od mužského hypospadického genitálu až po kompletně ženský vzhled. Podkladem bývá deficit androgenů (defekt syntézy testosteronu nebo dihydrotestosteronu) nebo neúčinností androgenů v cílových tkáních (porucha androgenních receptorů).

Dysgenetický pseudohermafroditizmus zahrnuje různé poruchy s dysgenetickými gonádami a perzistujícími strukturami Müllerova vývodu. Gonády obsahují testikulární tkáň a vyznačují se dysplastickými změnami někdy jenom ve formě gonadální lišty. Karyotypem bývají mozaiky XY nebo X0. Fenotypicky bývá zevní genitál obojaký s převahou jednoho nebo druhého pohlaví. Vnitřní genitál obsahuje struktury M llerova vývodu (děloha, vejcovody, pochva). Dysgenetické gonády mají tendenci k malignímu zvratu.

Klinické vyšetření

Na poruchu sexuální diferenciace může u chlapců upozornit perineální hypospadie, u dívek hypertrofický klitoris nebo srostlá labia. Zřejmý nález obojakého zevního genitálu u novorozence staví lékaře před závažnou otázku určení pohlaví, které by mělo být určeno nejpozději do tří let věku dítěte. Rozhodování vychází ze tří základních kritérií: převažující vzhled genitálu, histologické vyšetření gonád a jejich sekreční aktivita. Chromozomální pohlaví lze určit identifikací sexchromatinu (Barrova tělíska) v jádru buňky. V každé buňce je aktivní pouze jeden X chromozom. Je-li přítomen druhý, tak kondenzuje a vytváří v jádru buňky identifikovatelné Barrovo tělísko. Normální mužská buňka s genetickým kódem 46XY je sex-chromatin negativní, ženské buňky 46XX jsou sex-chromatin pozitivní. Sex-chromatin se v praxi nejčastěji hledá v buňkách výtěru z bukální sliznice. V leukocytech periferní krve je možné barvením fluoreskujícími barvami diferencovat Y chromozom - F tělísko. Dnes je možné, po krátkodobé kultivaci lidských buněk (nejčastěji lymfocytů) a zastavení mitózy v metafázi, sestavit celý karyotyp, identifikovat počet chromozomů a jejich anomálie. Ke kompletnímu vyšetření patří ultrasonografie, eventuálně CT nebo MR, cystoskopie, cystografie a případně diagnostická laparoskopická s možností odběru tkáně z gonády k mikroskopického vyšetření. Spektrum základního biochemického vyšetření se rozšiřuje o speciální hormonální testy.

Léčba

Léčba poruch sexuální diferenciace je multidisciplinární a závisí na typu a stupni postižení každého jedince. U některých adrenogenitálních změn vystačíme s hormonální léčbou, ale většinou je nezbytný nějaký typ plastické úpravy genitálu. Operační rekonstrukce genitálu jsou velmi složité a již základní rozhodnutí o typu operace vyžaduje velkou zkušenost a odpovědnost. V zásadě jde o úpravy feminizační nebo maskulinizační. Mnohdy je třeba připojit odstranění dysgenetických gonád nebo gonád po určení opačného pohlaví nevhodných.