ÚVOD DO STUDIA VNITŘNÍHO LÉKAŘSTVÍ

Felix, qui potuit rerum cognoscere causas

Šťasten, komu se dostalo poznání příčiny věcí

Vergilius

Vnitřní lékařství je nejrozsáhlejší a nejsložitější medicínskou disciplínou. Přes pokračující specializaci jednotlivých interních podoborů se podařilo uchovat celistvost vnitřního lékařství. Medicína je kombinací vědění (znalostí a dovedností) a umění (ars medici). Do lékařského umění mimo jiné patří intuice, schopnost rozvahy a úsudku, takt, pochopení a schopnost vcítění se. Stále je třeba mít prospěch nemocného na prvním místě (salus aegroti suprema lex). Základními humanistickými charakteristikami lékaře jsou poctivost, čestnost, úcta, soucit a pokora (dnes mnohdy považovaná za překonanou kategorii, nahrazenou asertivitou současné společnosti).

Některý z Hippokratových žáků nebo raných následovníků sepsal text označovaný jako Hippokratova přísaha (autorem nepochybně není Hippokrates sám). V textu je formulován jakýsi profesionální, morální a etický kodex lékaře (výuka žáků, povinnost vzdělávání, lege artis postupy, zákaz euthanasie, zákaz interrupce, čestné chování, zachování lékařského tajemství). Řada současných autorů se na Hippokratovu přísahu při různých příležitostech odvolává, je však zřejmé, že někteří z nich text nečetli. Považovali jsme za užitečné plné změní této přísahy do těchto učebních textů zařadit jako samostatnou přílohu (příloha 1.1.).

Vztah lékaře a nemocného

Zejména ve velmi specializovaných podoborech interny nebo mimořádných vyšetřeních a zákrocích hrozí riziko, že se nemocný stane pouhým „případem“, „číslem“ nebo „nemocí“. Stále je třeba vnímat pacienta jako člověka, neignorovat základní údaje (jméno, věk, základní anamnestická data, ostatní choroby, terapii), ale vnímat i obavy, naděje a očekávání nemocného, neopomíjet jeho dotazy a prosby. Také komunikace (verbální i non-verbální) je pilířem důvěry pacienta ke svému lékaři. I v dnešní době týmové práce, mnohastupňových vyšetřovacích programů a řady konziliárních vyšetření se nic nemění na integrující roli ošetřujícího lékaře a jeho nedělitelné přímé zodpovědnosti.

Péče o pacienta

V péči o nemocné lékař uplatňuje své znalosti a dovednosti, důležitá je motivace nemocného pro navržený diagnostický postup a léčbu. Důležitým faktorem, který je třeba trvale zohledňovat, je kvalita života pacienta. Je třeba pravidelně vyhodnocovat subjektivní vnímání a objektivní efekt léčby (případně jejich vedlejších účinků). Informovaný souhlas je pomalu zaváděn i do naší každodenní medicínské praxe. Naše klinická praxe je prováděna postupy podle současného stavu vědění (lege artis postup). Celoživotní vzdělávání se je pro lékaře nezbytností. Při striktním dodržování lege artis postupů se mimo jiné také výrazně snižují rizika iatrogenního poškození. Vedle bezpečnosti pro nemocného je třeba na paměti mít i bezpečnostní aspekty pro zdravotnický personál. Pro jednotlivé klinické otázky jsou vytvářeny směrnice správných postupů (guidelines). Naše rozhodování již méně ovlivňují osobní nebo lokální zkušenosti a zvyklosti, ale stále více údaje získané z randomizovaných kontrolovaných klinických studií (evidence-based medicine). Při možnosti alternativních postupů je třeba volit efektivní (jak z hlediska dosaženého klinického výsledku, posouzení prospěchu a možných rizik, tak i z hlediska finanční náročnosti – cost versus benefit; cost-effectiveness).

Etické aspekty

Kromě základních etických zásad (čestné jednání, konání v zájmu pacienta, dodržování lékařského tajemství) současná medicína přináší řadu dalších etických problémů. Stále více je třeba pacienta zapojovat zejména do rozhodovacího procesu (informovaný souhlas, rozhodnutí svéprávné dospělé nemocné osoby o alternativách diagnostického nebo léčebného postupu) a poskytnout „dopomoc“ osobám, které se s různých důvodů nejsou s to rozhodnout samy. Stále je třeba mít na paměti, že absolutní kontraindikací jakéhokoliv diagnostického nebo léčebného postupu je odmítnutí dospělým svéprávným pacientem. Etickým a rozhodovacím dilematem je sdělení nepříznivé pravdy nemocnému (nejčastěji o zhoubné chorobě). Pro takovýto rozhovor je třeba vyčlenit nerušené prostředí, dostatek času a nepříznivou zprávu spojit s informacemi o možnostech další léčby.

Péče o umírajícího

Péče o umírajícího (tanatologie) je nesmírně důležitou oblastí vnitřního lékařství. Pacientovi je třeba zajistit důstojné prostředí i podmínky. Umírající nemocný nesmí být opuštěn, z medicínského hlediska je třeba mu poskytnout přiměřenou paliativní péči, je třeba tišit bolest, ovlivňovat průvodní symptomy (viz tabulka 1.1.) a zajistit přiměřenou hydrataci (i v bezvědomí je dehydratace vnímána nociceptivně). Klíčová je komunikace s umírajícím (pozor, až 80 % vzájemné komunikace se děje na non-verbální úrovni). Komplexní ošetřovatelská péče zahrnuje péči o kůži, ústa, oči, adaptace denních aktivit (například při progredující slabosti). Prostředí je třeba individualizovat (tlumené osvětlení, tichá hudba, květiny). Důležitá je okamžitá dostupnost ošetřovatelské a lékařské péče (zvonek nebo jiná možnost pro pacienta přivolat personál). Klíčové je zapojení rodiny do péče o nemocného (je-li to možné).

Tabulka 1.1.

Doporučení pro kontrolu symptomů umírajícího pacienta

volně podle B.M. Mounta (1996)

• Nic nedělá více starostí než střeva (Saunders), denní vyhodnocování a ovlivnění je nezbytné.
• Ovlivnění jednoho symptomu zlepší ovlivnění všech ostatních.
• Většina symptomů má více příčin. Úzkost může zhoršit všechny symptomy.
• Zhodnocení příznaků musí předcházet jejich léčbu.
• Identifikujte korigovatelné vlivy podmiňující každý symptom.
• Vyjasněte, který příznak nejvíce trápí pacienta, rodinu popřípadě zdravotní personál.
• Jednoduchým způsobem vysvětlete každý symptom pacientovi a rodině (náčrtky nebo kresby mohou být prospěšné).
• Zvažte předpokládanou prognózu, funkční status a přání nemocné při určování příslušné léčby.
• Prodiskutujte léčebné možnosti a plány s nemocným (popřípadě s rodinou), má-li to praktický význam.
• Zjistěte, co pomohlo při ovlivnění symptomu v minulosti.
• Je-li třeba, ke kontrole symptomů kombinujte léky s odlišným mechanismem účinku (jednotlivé dávky jsou zpravidla menší, zlepší se efekt a sníží se toxicita a riziko vedlejších účinků).
• Pro přetrvávající symptomy podávejte léky profylakticky, pravidelně, v individuálně stanovených dávkách.
• Nikdy nepoužívejte větu „už se nedá nic víc dělat“, pokud nebylo dosaženo uspokojivého komfortu nemocného, konzultujte další odborníky.

Diagnóza a diferenciální diagnostika

Základem každé lékařské činnosti je diagnóza (zkoumat, přesně přemýšlet, rozlišovat, jasně rozpoznávat, rozhodovat, rozhodovat se). Hegglin zdůrazňuje, že každá diagnóza, kterou lékař stanoví, je konec konců diagnózou diferenciální. Ovlivňuje nejen léčbu, ale i prognózu. Existuje řada subjektivních faktorů, které mohou vést k chybným diagnózám: neznalost, nedostatečné vyšetření (špatné návyky, nedostatečné možnosti, špatná technika, nedostatek času), chyby při tvorbě úsudku nebo opomenutí určitého vyšetření. Pro klinickou práci jsou důležitá pozitivní znamení (již jen výjimečně diagnostikujeme per exclusionem). Je užitečné si připomínat základní pravidlo: časté choroby se vyskytují často, řídké choroby zřídka.

Základní učební texty vnitřního lékařství

Cecil Textbook of Medicine. JC Bennett, F Plum, eds. 20th Ed. Philadelphia: WB Saunders,

Harrison’s Principles of Internal Medicine. AS Fauci, E Braunwald, KJ Isselbacher, JD

Wilson, JB Martin, DL Kasper, SL Hauser, DL Longo, eds. 14th Ed. New York:

McGraw-Hill, 1998; 2569

Chrobák L a kol: Propedeutika z vnitřního lékařství. Praha: Grada Publishing, 1997; 200

Klener P et al: Vnitřní lékařství. Praha: Galén – Karolinum, 1999; 949

Oxford Textbook of Medicine. DJ Weatherall, JGG Ledingham, DA Warrell, eds. 2nd Ed.

Oxford: Oxford Medical Publications, 1996; 4376

Příloha 1.1

Hippokratova přísaha

Přísahám při Apolónovi Lékaři, Asclepiovi, Hygieii a Panaceiovi a při všech bozích a bohyních, které si beru za svědky, že tuto přísahu a závazek splním podle svých schopností a svědomí a slibuji:

Svého učitele v tomto lékařském umění si budu vážit stejně jako svých rodičů, budu s ním sdílet svůj život, a bude-li potřebovat peníze, rozdělím se s ním o své, a budu považovat jeho potomky za rovné s mými bratry, a budou-li si to přát, vyučím je lékařskému umění bez odměny a závazků.

Poskytnu zásady vědění, ústní pokyny a ostatní učení svým synům, synům svého učitele a žákům, kteří se zavázali slibem a složili přísahu podle lékařských zákonů, ale nikomu dalšímu.

Budu aplikovat dietní opatření ve prospěch nemocných podle svých schopností a svědomí; budu je ochraňovat před nebezpečím a nespravedlností.

Nepodám smrtící lék, budu-li o to požádám, ani nepodám radu, jak smrtícího účinku dosáhnout. Podobně nepodám ženě lék k vyvolání potratu. V čistotě a svatosti budu ochraňovat svůj život a své umění.

Nepoužiji nůž, dokonce ani ne u trpících kameny, ale vyvaruji se toho ve prospěch lidí zabývajících se touto prací.

Do kteréhokoliv domu, který navštívím, budu přicházet ku prospěchu nemocných, zůstanu prost všech záměrných bezpráví, všech hanebností, zejména milostných vztahů s osobami ženskými ani mužskými, s lidmi svobodnými ani s otroky.

Co uvidím nebo uslyším v průběhu léčby nebo dokonce mimo léčení, týkající se života lidí, pokud by to nemuselo být veřejně známo, zachovám v tajemství jako věci, o kterých se nesluší mluvit.

Jestliže vyplním tuto přísahu a neporuším ji, nechť je mně odměnou spokojený život a moje umění, ať jsem poctěn věhlasem mezi všemi lidmi po všechny časy, které přijdou; pokud ji poruším a přísahám falešně, ať je opak mým osudem.