Vaskulitidy s postižením ledvin

Obecná charakteristika vaskulitid

Vaskulitidy = heterogenní skupina onemocnění, charakterizovaná nekrotizujícím zánětem cév, který vede k poruše prokrvení oblasti zásobované příslušnými cévami.

Vaskulitidy - primární (idiopatické), jejichž příčina není známa

- sekundární, které provázejí jiné známé onemocnění.

V patogenezi se uplatňuje několik mechanismů:

imunokomplexy a jimi spuštěná zánětlivá reakce – v tkáních depozita imunokomplexů a C3 složky komplementu

autoprotilátky proti lyzosomálním enzymům neutrofilů (tzv. ANCA - Anti Neutrophil Cytoplasmic Antibodies) - stimulují neutrofily k produkci kyslíkových radikálů a sekreci lyzosomálních enzymů - poškození okolní tkáně (zde 0 IK v tkáních - tzv. pauciimunní typ)

Vaskulitidy dále dělíme dle kalibru postižených cév – postiženy mohou být cévy velké, střední i malé. Dále uvedené systémové vaskulitidy souhrnně postihují malé cévy.

Wegenerova granulomatóza

klasická definice: současný nález nekrotizujících granulomů v dýchacích cestách, generalizované vaskulitidy a fokálně nekrotizující glomerulonefritidy. Klinické projevy postižení všech těchto orgánů nemusí být u pacienta na začátku onemocnění vyjádřeny, proto pro klinickou potřebu volnější definice onemocnění - stačí alespoň dvě z následujících 4 kritérií:

zánět nosní nebo ústní sliznice - vředy nebo hnisavý či krvavý výtok z nosu

nález uzlů, infiltrátů nebo dutin na rtg hrudníku

glomerulární mikroskopická hematurie

biopticky prokázané histologické změny ve smyslu granulomatózního zánětu ve stěně tepny či okolí

Výskyt

vzácná choroba, výskyt však v posledních letech stoupá (též díky zlepšené diagnostice)

v kterémkoliv věku (hl. 44 – 55)

etio neznámá – asi i genetická predispozice

Klinický obraz:

různý, mění se v průběhu onemocnění

časté nespecifické příznaky - únava, váhový úbytek, teploty

typickým obrazem postižení horních a dolních dýchacích cest s granulomy, eventuelně postižení očí a v pozdějších fázích postižení ledvin.

Postižení horních cest dýchacích:

nekrotizující granulomy – více než 90 % nemocných - projeví j. epistaxe, chronická rýma, chronická sinusitida (obstrukce vývodu paranasálních dutin granulomy), obstrukce ductus nasolacrimalis, recidivující záněty středouší, postižení laryngu a velkých dýchacích cest (prokazatelné bronchoskopicky).

Dolní dýchací cesty

v 90% případů

příznaky nespecifické: kašel, hemoptýza, bolest na hrudi

histologicky drobné granulomy v plicním parenchymu, ale i nekrózy se sekundární infekcí - pak není histologický nález diagnostický

na rtg nacházíme většinou prchavé infiltráty, někdy prokazujeme i rozsáhlé granulomy s centrálním rozpadem a sekundární infekcí.

Ledviny:

postižení časté, ale nepatří mezi úvodní symptomy onemocnění

v časné fázi mikroskopická glomerulární erytrocyturie (deformované erytrocyty) s jen malou či střední proteinurií

pozdě zachycené onemocnění - pokles renálních funkcí, někdy i do dialyzačních hodnot

histologicky fokální až difuzní segmentální nekrotizující glomerulonefritida, v pokročilých případech s vysokým procentem epitelových (u čerstvějších) i vazivových (u starších změn) srpků (i více než 75% postižených glomerulů) - nález splňuje kriteria rychle progredující glomerulonefritidy (RPG), někdy i vaskulitida drobných cév, vzácně u nejtěžších i granulomy

(RPG charakterizována postižením více než 70% glomerulů srpky a rychlou progresí do terminálního selhání ledvin. Srpky mohou vznikat při každém závažnějším poškození glomerulární kapilární stěny, které umožňuje průnik proteinů (fibrinogenu) a buněk (monocytů) do Bowmanova prostoru. Zprvu epitelové, složené z  polygonálních buněk (makrofágů a parietálních epitelií), které produkují vazivo - epitelový srpek nahrazen srpkem vazivovým - zánik celého glomerulu. Epitelové srpky se mohou při včasné terapii i kompletně zhojit .)

Jiné orgány:

méně časté, ale i úvodní či jediný příznak onemocnění

postižení očí, periferních nervů, GITu apod.

Laboratorní nálezy:

anemie, trombocytémie, zvýšená FW, CRP aj.

rozhodující pro diagnózu onemocnění - protilátky proti cytoplazmě neutrofilních leukocytů (ANCA) v plazmě, obvykle podtypu c-ANCA proti proteinkináze 3 z primárních granul neutrofilních leukocytů – pozitivní u 90% nemocných

titr ANCA i zásadní význam pro hodnocení aktivity nemoci a určení agresivity terapie

Terapie:

střední doba přežití neléčených nemocných byla 5 měsíců

indukční léčba kombinací kortikoidů a cyklofosfamidu navodí remisi asi u 93% pacientů

současná léčba plazmaferézou nutná jen u selhání ledvin

nemocní nereagující na cyklofosfamid - vysoké dávky i.v. imunoglobulinů

chronická udržovací léčba problémem - velký sklon k relapsům při snížení či vysazení imunosuprese (bývají závažnější než první ataka) X cyklofosfamid však onkogenní vlastnosti – nelze ddbě – proto po jednom roce léčby cyklofosfamidem přejít na azathioprin, který je sice méně účinný, ale i méně toxický (pokud však dojde k opakovaným relapsům, je nezbytné dlouhodobé podávání cyklofosfamidu)

u některých nemocných stačí udržovací léčba pouze nízkými dávkami kortikoidů.

Hlavním problémem tedy není navození remise, ale její udržení s minimální toxicitou léčby a dobrou kvalitou života nemocného.

Při monitoraci léčby sledujeme titr ANCA, neboť relaps onemocnění je zpravidla předcházen jeho vzestupem. U nemocných s ANCA - negativitou je relaps nepravděpodobný.

Prognóza:

klinická remise u 85-95 % nemocných

relapsy až u 50% nemocných, i několik let od diagnózy, často ve vazbě na infekci či po snížení terapie

5 let přežívá 60-80% - příčinami úmrtí s chorobou souvisejících = fatální relaps, oportunní infekce při imunosupresi a komplikace dialyzačního léčení

Mikroskopická polyarteritis

Od klasické polyarteritis nodosa (postihuje cévy středního kalibru – histotologicky infarkty ledvin) se mikroskopická polyarteritis liší postižením drobných cév – projevuje se histologicky obrazem fokálně segmentální glomerulonefritidy. Na rozdíl od Wegenerovy granulomatózy nejsou přítomny granulomy a postižení dýchacích cest je vzácné.

vzácné onemocnění

histologicky je postižení ledvin identické jako u WG, nikdy však nejsou přítomny granulomy

diagnóza se opírá o typický histologický obraz v ledvinách a postižení alespoň jednoho dalšího orgánu a o nepřítomnost granulomů

též častá přítomnost ANCA protilátek, spíše typu p- ANCA

léčba je stejná jako u WG

Churg – Straussův syndrom

dle definice musí splňovat následující kriteria:

systémová nekrotizující vaskulitida cév malého kalibru postihující jeden či více mimoplicních orgánů

současná přítomnost astma bronchiale

eosinofilie vyšší než 1,5 x 10⁹, zvýšené eo. i extravaskulárně

klinicky se projeví nejdříve postižením respiračního traktu (HCD - alergická rýma, nosní polypy, plíce - astma bronchiale)

postižení ledvin není příliš časté (mikroskopická hematurie, popř. malá proteinurie), těžší renální insuficience je mimořádně vzácná

v renální biopsii je FSGN, v laboratorním nálezu jsou typické ANCA protilátky, častěji p – ANCA než c – ANCA

terapie je podobná jako u WG, ale na rozdíl od WG má onemocnění zpravidla limitované trvání a relapsy jsou vzácné - imunosupresi lze po zvládnutí aktivního onemocnění pomalu vysadit

Henoch – Schoenleinova purpura

především děti a mladší osoby

často následuje po infekci HCD, i poléková

vaskulitida postihuje cévy zejména:

kůže – projeví se jako urtikární eflorescence především na končetinách, ty postupně tmavnou a dochází k vývoji typické purpury, která může splývat v ekchymózy. Kožní exantém je nezbytnou součástí syndromu.

kloubů - artralgie s periartikulárním zduřením -  kotníky a kolena

trávicího ústrojí - intenzivní kolikovité bolesti, krvácení do GITu

ledvin – renální postižení obvykle až později (hematurie, proteinurie, event. hypertenze a oligurie s různým stupněm poklesu renální funkce) - postižení ledvin nejzávažnější - může způsobit renální insuficienci a vzácně i chronické selhání ledvin

i neurologické symptomy – bolesti hlavy, křeče

patogeneze není přesně známa

histologický obraz v  ledvinách – fokálně segmentální proliferativní glomerulonefritida,

imunofluorescenčně prokazujeme v mesangiu i kapilární stěně depozita IgA a C3.

terapie - většina bez tp., spontánní úprava

prognóza dobrá, jen méně než 5% rozvoj chronického ledvinného selhání