Diagnóza depresie

Diagnóza depresie 

Aké sú jadrové príznaky depresie?

Aké sú telesné príznaky depresie?

Aké sú klinické znaky depresie?

Ako sa môže prejavovať depresia?

Čo je Hamiltonova hodnotiaca škála depresie?

Na chirurgii sa mi často zdá užitočnejší GHQ – najmä preto, že ho vypaňa pacient. Môžete to nejako okomentovať?

Čas na konzultáciu vo všeobecnej praxi je obmedzený a niekedy máme len desať minút na stanovenie diagnózy a zahájenie liečby. Existujú nejaké charakteristické otázky, ktoré by sme nám mohli pomôcť zistiť depresiu?

Dajú sa niektorí ľudia s depresiou ľahšie diagnostikovať a liečiť ako iní?

Môžete odporučiť nejaké užitočné zoznamy diagnóz, o ktorých by mal uvažovať lekár, ktorý prichádza do styku s potenciálne depresívnymi pacientmi?

Aké faktory sťažujú diagnostiku a liečbu depresie v praxi všeobecného lekára?

Kedy by mal všeobecný lekár odoslať depresívneho pacienta k psychiatrovi?

Niekedy sa telesná choroba mylne diagnostikuje ako depresia a naopak – príkladom je chronický únavový syndróm. Ako je to možné a ako si môžeme byť istí správnou diagnózou?

OP Otázky pacientov

Aké sú hlavné príznaky depresie?

Musí môj zamestnávateľ vedieť, že mám depresiu?

Môže diagnóza depresie ovplyvniť moje šance získať životnú poistku alebo hypotéku?

Čo mám robiť, ak mám podozrenie, že niekto, koho dobre poznám, má depresiu?

1 Aké sú jadrové príznaky depresie?

Príznaky v Rámčeku 1 sú tie, ktoré najjasnejšie identifikujú chorobu a zároveň tie, ktoré sa najpravdepodobnejšie zmenia v dôsledku liečby. Ak sú tri z nich prítomné v klinicky významnej miere, potom je pacient pravdepodobne depresívny, a prítomnosť štyroch alebo viacerých by mala vyústiť do stanovenia vhodného liečebného programu.

2 Aké sú telesné príznaky depresie?

Pri depresii je diagnosticky dôležitý zlý spánok, najmä časté prebúdzanie v priebehu noci a včasné ranné zobúdzanie. Strata chuti do jedla, úbytok na váhe až 5% pôvodnej hmotnosti za mesiac a zápcha sú ďalšie biologické črty, svedčiace pre depresiu. Unaviteľnosť a letargia a celkové psychomotorické spomalenie sú tiež príznačné. Niekedy je však pravdou opak a pacienti majú zvýšenú chuť do jedla, priberú a majú hypersomniu. Takže tieto telesné symptómy majú značný diagnostický význam, ale nie sú pre depresiu patognomické.

Pacienti sa môžu prejavovať psychomotorickým spomalením, chabým výrazom tváre, chudobnou a spomalenou rečou a celkovým spomalením myslenia, ťažkosťami s formuláciou myšlienok a neschopnosťou robiť rozhodnutia. Iní pacienti môžu byť nepokojní, aj s telesnými prejavmi vrátane pobehovania či neposednosti. Môže sa im neustále vracať rovnaká myšlienka, ktorá vedie k úzkosti, ale nevedia sa proti nej brániť. Inými typickými rysmi sú pokles libida s možnou impotenciou alebo frigiditou, bolesti svalov a ťažkosti pri zvládaní fyzických činností, napríklad pri práci

3 Aké sú klinické znaky depresie?

Smutná tvár, znížená spontaneita pohybov, chudobná gestikulácia, chabý očný kontakt, ochodobnená reč, roztržitosť a známky úzkosti. Telesným znakom depresie môže byť tiež úbytok na váhe. Tieto znaky však nie sú veľmi spoľahlivé. Niektorí pacienti sa môžu zachovať stoicky a mnohí pacienti sa počas návštevy u všeobecného lekára prejavujú najlepšie, ako vedia.

Ako sa môže prejavovať depresia?

Nie všetci pacienti s depresiou vám povedia, že sú depresívni. Údaje z anamnézy, ktoré naznačujú diagnózu depresie, sú vymenované v Rámčeku

Depresia je mimo rámca toho, čo by sme očakávali ako reakciu na nejaký aktuálny stres alebo stres, ktorý pacient vydržal v minulosti. Tieto črty by vás mali naviesť k úvahe o možnej diagnóze depresie, aj keď aj iné stavy, duševné aj telesné, môžu vyústiť do podobných ťažkostí.

DSM-IV kritériá pre veľkú depresívnu epizódu (viď O.3.1) podáva Rámček 3., a tie, ktoré špecifikujú melancholické rysy (viď O.3.7) v rámci epizódy, podáva Rámček 4.

Čo je Hamiltonova hodnotiaca škála depresie?

Táto škála (viď Appendix 1), vytvorená Maxom Hamiltonom v pozdných päťdesiatych rokoch, je najširšie používanou hodnotiacou škálou depresie na svete. Stala sa štandardnou škálou v klinických štúdiách, aj keď existujú aj preukázateľne lepšie škály depresie. Ukázala sa klinicky významnou a dobre zrozumiteľnou a vydržala aj skúšku časom. Hodnotí tým spôsobom, že čím viac príznakov má pacient a čím sú vážnejšie, tým ťažšia je depresia celkovo. Mala by sa skutočne používať skôr na detekciu zmeny ako na absolútne meranie závažnosti, aj keď poskytuje aj túto infomráciu. Musí ju vypaňať lekár, nie pacient. Skóre 0 až 7 znamená normálne hodnoty; 8 až 17 znamená miernu depresiu; 18 až 25 stredne ťažkú depresiu a skóre nad 26 ukazuje na ťažkú depresiu.

Na chirurgii sa mi často zdá užitočnejší GHQ – najmä preto, že ho vypaňa pacient. Môžete to nejako okomentovať?

Všeobecný dotazník zdravia (General Health Questionnaire, GHQ) hodnotí aktuálny stav „prípadu“ na základe štatistickej pravdepodobnosti, nie depresiu samotnú. Hodnotia sa ním všetky formy psychických porúch. Ako nástroj je jednoduchý a ľahko použiteľný pre každého a patrí medzi najlepšie dostupné inštrumenty pre použitie v skríningu, ktorým máme zachytiť jednotlivé „prípady“. Vypaňa ho pacient, takže šetrí čas lekárovi, a možno ho použiť ako skríningový nástroj, ešte kým pacient čaká na vyšetrenie v čakárni. Iný užitočný test je HADS (viď O. 4.33), ktorý je špecificky zostavený na skríning depresie a úzkosti u pacientov s telesnou chorobou.

Toto sú len skríningové inštrumenty a nie sú náhradou za správne odobratú anamnézu a vyšetrenie duševného stavu.

Čas na konzultáciu vo všeobecnej praxi je obmedzený a niekedy máme len desať minút na stanovenie diagnózy a zahájenie liečby. Existujú nejaké charakteristické otázky, ktoré by sme nám mohli pomôcť zistiť depresiu?

Nebojte sa opýtať špecifické otázky o pacientovej nálade, schopnosti radovať a zabávať sa a o pocitoch spojených s budúcnosťou. Používajte slová, ktoré sú v konkrétnej situácii vhodné. Pomáha spýtať sa na biologické príznaky – špecificky na spánok, včasné ranné prebúdzanie, chuť do jedla, energiu a pokles hmotnosti. Pýtajte sa otázky s otvoreným koncom, napríklad:

Ako by ste opísali vašu náladu? Ste nešťastný/nešťastná?

Tešíte sa stále z vecí tak, ako predtým?

Vidíte nejaké svetlo na konci tunela?

Dajú sa niektorí ľudia s depresiou ľahšie diagnostikovať a liečiť ako iní?

Najdôležitejšie je mať vysoký stupeň podozrenia na depresiu, pretože ide o veľmi častú poruchu. Depresia sa vždy musí zvažovať u pacientov s nešpecifickými symptómami a u tých, ktorí majú „hrubý chorobopis“ (viď Rámček 5). Starí pacienti s čerstvou poruchou pamäti nemusia mať demenciu, ale namiesto toho môžu mať depresívnu poruchu. Ďalšou častou črtou depresívnej poruchy je nedávny začiatok samoliečby alkoholom. Mnoho pacientov trpí na viac ako jednu chorobu: depresívne poruchy môžu byť prítomné, ale uniknú pozornosti u ľudí, ktorí majú iné telesné alebo dokonca psychické ochorenie. Pomôcť môžu aj skríningové dotazníky pre pacientov a zoznamy symptómov pre lekárov. V praxi môže zaujímavé pohľady poskytnúť aj pomocný personál.

Pokyny k technike rozhovoru podáva Rámček 6.

Môžete odporučiť nejaké užitočné zoznamy diagnóz, o ktorých by mal uvažovať lekár, ktorý prichádza do styku s potenciálne depresívnymi pacientmi?

Zoznam stavov, ktoré treba zvažovať u pacienta, ktorý môže byť depresívny, podáva Graf 1.

Aké faktory sťažujú diagnostiku a liečbu depresie v praxi všeobecného lekára?

Najdôležitejším faktorom, ktorý bráni diagnostikovať depresiu v primárnej praxi, je skutočnosť, že pacient vôbec nenavštívi lekára. Približne 50% pacientov nepôjde k svojmu všeobecnému lekárovi, pretože sú presvedčení, že im nie je schopný pomôcť, že sa im nedá pomôcť alebo že všetko, čo lekár urobí, je, že im len predpíše pilulky. Tí pacienti, ktorí lekára navštívia, často podávajú anamnézu, ktorá sa netýka poruchy nálady a hovoria o niečom úplne inom; sami si nemusia byť vedomí toho, že majú depresiu. Preto je veľmi dôležité mať na pamäti, že poruchy nálady a iné emocionálne ťažkosti sú veľmi časté a môžu byť skrytou príčinou napríklad chirurgického zákroku.

Všeobecný lekár má oproti špecialistovi výhodu v tom, že pozná pacienta aj jeho zázemie oveľa dlhšie, a môže to byť skôr opakovaný charakter ťažkostí ako špecifický klinický obraz, ktorý poskytuje kľúč k diagnóze. Obvyklé faktory, ako je nedostatok času na konzultáciu u všeobecného lekára, môžu však tiež predstavovať bariéry úspešnej diagnostiky depresie. Ďalším častým problémom sú ťažkosti v komunikácii medzi lekárom a pacientom z dôvodov jazykovej bariéry, životných postojov a kulturálnych rozddielov. V podstate buď lekár alebo pacient nemusia byť naladení hovoriť o emocionálnych záležitostiach.

Kedy by mal všeobecný lekár odoslať depresívneho pacienta k psychiatrovi?

Keď sú ťažkosti pri hodnotení pacienta alebo stanovení správnej diagnózy a keď majú pacienti komplexné problémy, ktoré vyžadujú viac ako len priamočiare hodnotiace techniky, dostupné v primárnej praxi. Pacienti majú často aj duálne diagnózy, s poruchami osobnosti, drogovou alebo afektívnou problematikou, potenciálne spojené aj s psychózou. Takéto komplexné stavy je pravdepodobne lepšie odoslať k psychiatrovi.

Druhá obvyklá skupina pacientov, ktorá by mala byť odoslaná k špecialistovi, pozostáva z pacientov, ktorí zle odpovedajú na štandardnú liečbu – teda zlyhala jedna alebo dve kúry antidepresív v plnej terapeutickej dávke. Tretiu skupinu tvoria tí s komplexnými problémami v menežmente – najmä tí, ktorí sú potenciálne suicidálni. Všeobecný lekár musí byť informovaný o tom, čo môžu ponúknuť miestne psycvhiatrické služby. Niektoré ponúkajú hodnotenia kompetentným a citlivým konzultantom, ktorý má k dispozícii širokú škálu terapeutických zariadení a ďalších možností. Iné služby sú vybavené viac na prácu s „ťažko duševne chorými“ a neposkytujú príliš terapeutických možností pre ľahšie depresívne poruchy – viac sa venujú dlhodobému menežmentu pacientov s chronickou schizofréniou v danej komunite. Za takýchto okolností pacienti nemusia byť nevyhnutne odoslaní k špecialistovi, naopak komunitný tím všeobecnej lekárskej starostlivosti im môže ponúknuť lepšiu starostlivosť.

Niekedy sa telesná choroba mylne diagnostikuje ako depresia a naopak – príkladom je chronický únavový syndróm. Ako je to možné a ako si môžeme byť istí správnou diagnózou?

Táto otázka je fundamentálnou témou dichotómie duša-telo a pokrýva mnohé dôležité oblasti. Jednou z otázok je obava z nesprávnej diagnózy – stáva sa to napríklad, ak mylne diagnostikujeme mozgový nádor ako depresiu. Tragické je, že sa to stalo mnohým z nás a nikdy na to nezabudneme. Všetci si pamätáme zriedkavé prípady, keď sme prehliadli závažnú, ale liečiteľnú telesnú chorobu a mysleli sme si, že ide o psychologické ťažkosti, ale na druhej strane dosť často prehliadame liečiteľnú depresiu alebo zbytočne vyšetrujeme pacientov na nepravé organické choroby „len pre istotu“. Mnohí pacienti majú mierne somatoformné poruchy – zaujatie svojím telesným zdravím, ktoré ich privedie k všeobecnému lekárovi častejšie ako tých, ktorí sa svojím zdravotným stavom zaoberajú menej. Niekedy sa zistia nejaké fyzické abnormality, ale liečiť ich ešte nemusí znamenať, že sa vylieči aj samotný pacient.

Chronický únavový syndróm je príkladom stavu, pri ktorom môže byť ozajstný únavový stav, pre ktorý sa nenájde obvyklá organická príčina a ktorý nemusí byť ani dôsledkom klasickej depresívnej poruchy. V takejto situácii liečime symptomaticky tak podporne, ako aj behaviorálne a pravdepodobne aj ako telesné ochorenie. Predstava, že chronický únavový syndróm je variantom ME, vírusového ochorenia postihujúceho mozog a svaly, ktorá sa nedá liečiť, nie je pravdivá ani pacientom nepomáha. Byť si sitý/istá správnou diagnózou je naozaj záležitosťou klinickej skúsenosti, starostlivého odberu anamnézy a toho, že vezmeme do úvahy celý klinický obraz a nebudeme pátrať len po záhadných organických diagnózach.

OP Otázky pacientov

Aké sú hlavné príznaky depresie?

Fundamentálnymi príznakmi sú zláí, smutná nálada, nešťastie, úzkosť, pochybovanie o sebe, pocity viny a pocit, že život nemá cenu. Iné symptómy zahŕňajú neschopnosť tešiť sa a pocity skľúčenosti. Existuje aj veľa individuálnych príznakov depresie; každý z nich má zvláštny význam pre konkrétneho pacienta. Niektoré sú pre lekárov dôležitejšie ako iné. Niektorí pacienti trpia biologickými príznakmi depresie, ako je chudnutie, strata chuti do jedla, znížený záujem o sex, zlý spánok so skorým ranným prebúdzaním a mnohopočetné vágne bolesti.

Musí môj zamestnávateľ vedieť, že mám depresiu?

To závisí od toho, či ste súhlasili s tým, aby mal váš zamestnávateľ prístup k informáciám o vašom zdravotnom stave. Váš všeobecný lekár sa môže rozhodnúť, že na vašej práceneschopenke stanoví nezáväznú diagnózu, ako napríklad „vírusové ochorenie“ alebo „telesná slabosť“. Niekedy postačí takáto nevinná lož. Ak ste práceneschopný dlhú dobu, potom váš zamestnávateľ pravdepodobne bude chcieť vedieť, čo sa deje a môže vás odoslať k závodnému lekárovi, pričom pravda vyjde najavo.

Mnoho zamestnancov má depresiu a keď sa zamestnávatelia dozvedia, o čo ide, obvykle s nimi veľmi sympatizujú, pretože prišli do kontaktu s depresiou už mnohokrát predtým. Ak vás váš zamestnávateľ diskriminuje z dôvodu vašej psychickej poruchy, môžete sa obrátiť na právnika. Predtým, ako váš zamestnávateľ dostane o vás akékoľvek informácie, musíte podpísať formulár, povoľujúci mu prístup k nim. Kedykoľvek môžete váš súhlas s prístupom k informáciám odvolať. To však bude mať určité dôsledky.

Môže diagnóza depresie ovplyvniť moje šance získať životnú poistku alebo hypotéku?

Diagnóza depresie by nemal ovplyvniť vaše šance dostať hypotéku, pokiaľ preukážete, že máte prostriedky na splácanie úveru. V súčasnosti poskytovalia pôžičiek obvykle nepátrajú po  zdravotnej anamnéze, zaujíma ich len hodnota majetku a vaša schopnosť dodržať splátky. Životné poistenie je komplikovanejšia záležitosť, najmä ak ste sa už v minulosti pokúsili o samovraždu. Ak je váš stav závažný, môžu vám zvýšiť poistné. V súčasnosti však povinnosť uzavrieť životnú poistku, keď si beriete hypotéku, už nie je takou bežnou praxou ako v minulosti.

Čo mám robiť, ak mám podozrenie, že niekto, koho dobre poznám, má depresiu?

Povzbuďte ho, aby sa vyrozprával a venujte dostatok času tomu, aby ste si vypočuli jeho príbeh bez toho, aby ste ho súdili. Dbajte na to, aby nemal pocit opustenosti, osamotenosti, beznádeje a izolácie. Dodajte mu odvahy, aby vyhľadal liečbu, najprv u všeobecného lekára – všeobecní lekári s tým majú značné skúsenosti. Alternatívne zdroje pomoci zahŕňajú kostol, sociálne služby, linky dôvery a podporné skupiny – v Appendixe 6 nájdete nejaké kontaktné čísla – alebo skúste Zlaté stránky, vaše miestne noviny alebo vašu knižnicu.

Povzbuďte vášho priateľa, aby zostal aktívny, aby neprestal chodiť do práce, ak je to možné, aby sa zdravo stravoval, aby pil alkohol len striedmo a pokúsil sa nedovoliť, aby symptómy nad ním zvíťazili. Nekritizujte vášho priateľa ani nehovorte „Daj sa dohromady, vzchop sa“. Často sa stretávame s neochotou alebo s rozpakmi, ako sa správať k priateľovi, ktorý má problém. Ak sa však správame jemne a dávame najavo svoje sympatie a podporu, väčšina ľudí to prijme – aj keď na rozhovor si musíme vybrať tú správnu chvíľu.