Organizace a formy psychiatrické péče

Vývoj poskytované psychiatrické péče v průběhu 20. století lze charakterizovat následovně:

a)     Za doby Kraepelina 70% nemocných přijatých do ústavu pro duševně choré bylo souzeno strávit tam celý život (Škoda).

b)     30. léta – prof. Querido v Amsterodamu – Half Way Houses posun psychiatrických služeb co nejblíže k nemocnému (Dušek)

c)     60. léta - prof. Sivadon – projekt Evrard – snížení perspektivně trvale hospitalizovaných na 5% ze všech přijatých pacientů.

d)     R. 1971 – Basaglia v Itálii (Terst) buduje otevřenou komunitu – pohyb oběma směry (z nemocnice ven i zvenku dovnitř)- Chromý.

e)     70. léta ve Vídni – Gabriel a další: postupně se daří snížit počet lůžek ve velkých psychiatrických ústavech při zachování počtu zdravotnického personálu (např. Vídeň – Baumgartner Hoehe z 2.500 na 1.000 během 10 let, za současného budování specializovaných zařízení: léčba závislostí, Karlsburg, gerontodomy, síť extramurálních služeb, akutní lůžka ve všeobecných nemocnicích atd.).

f)     V USA např. klesl počet lůžek v psychiatrických zařízeních, takže v r. 1995 se dostal na úroveň r. 1900.

g)     U nás dochází k úpravě psychiatrické péče v 90. letech ve smyslu postupného snižování lůžek v léčebnách např. Praha-Bohnice z 1.750 na 1.400 při zachování středního zdravotního personálu a zvýšení počtu lékařů. Otevření Centra krizové intervence, založení Nadace, která zajišťuje komunitní a chráněné bydlení atd.

Moravský příklad: PL Kroměříž z 1.800 lůžek v r. 1990 postupně na 1.200 lůžek při zvýšení jak počtu SZP tak i lékařů a psychologů (z 600 na 700).

Základní články specializované psychiatrické péče

Stacionární péče a) úplná

b) částečná

2. Ambulantní péče  a) psychiatrická ambulance

b) sociálně psychiatrické služby

Komplementární péče

a)     Denní centra a noční sanatoria

b)     Chráněné dílny, pracovně tréninková centra, chráněná místa v podnicích

c)     Chráněné bydlení

d)     Socioterapeutické kluby

e)     Svépomocné skupiny nemocných a jejich příbuzných

Upotřebitelnost systému psychiatrické péče je dána zajištěním léčení, rehabilitace a ošetřování jak zdravotnického tak i sociálního u akutních, déletrvajících a chronických duševních poruch.

Ad. 1

Přes výhody ambulantního léčení nad hospitalizací je ještě dodnes psychiatrická hospitalizace za optimálních podmínek neodmyslitelná. Dlouhodobým cílem je převézt velké stávající psychiatrické léčebny s institucionálním pojetím psychiatrické hospitalizace a komplementární péče do ošetřovatelských zařízení integrovaných do příslušné oblasti, event. města.

Se zřetelem na dobře vybudovanou ambulantní, komplementární a částečně stacionární péči je WHO udáván nejnižší možný počet psychiatrických postelí 0,5 na 1.000 obyvatel. Dnešní realita i při dobře vybudovaném systému péče, např. v Rakousku leží kolem 0,7 psych. lůžek na 1.000 obyvatel.

V našich poměrech zajišťují lůžkovou péči především psychiatrické léčebny (88%). Ve 20 léčebnách je 10.096 lůžek (údaj z r. 1994). Dále jsou psychiatrická oddělení všeobecných nemocnic (včetně psychiatrických klinik) s 1.438 lůžky na 25 odděleních (údaj z r. 1994). Skutečnost je taková, že během 1 roku je hospitalizováno v psychiatrických lůžkových zařízeních 40 – 50 tisíc osob, z toho více než polovina opakovaně.

Ad. 2

a)     Psychiatrická ambulantní péče by měla probíhat v co možná největší šíři, pokud se týče umístění, protože přirozenost většiny duševních poruch vyžaduje, aby nebyly přerušeny denní zvyky pacientova života v rodině, povolání a jeho sociálního okolí. Dosud bylo často zjištěno, že mnohdy musí pacient být hospitalizován jen proto, že je dosud málo ambulantních zařízení. Do systému ambulantní péče se počítají jak psychiatři v samostatných ambulancích, tak ambulance při psychiatrickém odd. nemocnice, kliniky nebo léčebny.

Předpokládaná potřeba: 1 psychiatr na 20 tis. obyvatel.

b)     Sociálně psychiatrická služba stojí v rozsahu ambulantní služby. Pro chronicky psychicky nemocné či duševně postižené (mentální retardace), tedy významnou skupinu z celkové psychiatrické péče poskytované psychiatrem, neumožňuje dostatečnou podpůrnou pomoc.

Spektrum ošetření sociálně psychiatrickou službou duševně nemocných, postižených, kteří potřebují po stacionárním pobytu další léčebná opatření v pojetí biopsychosociálního nasazení, se rozprostírá od pre – a posthospitalizační péče, ambulantní činnosti, krizové intervence, až po práci s příbuznými pacientů a další sociálně rehabilitační opatření.

Ad. 3

Částečná hospitalizace:

Zásadně je denní klinika vsazena jako spojovací článek mezi ambulantní péči a hospitalizaci, což skýtá určité výhody proti stávajícímu stacionárnímu léčení:

Pacienti si zachovávají větší díl soběstačnosti a sociálních kontaktů

Je vyžadována jejich vlastní iniciativa

Do denní kliniky mohou být přijímáni:

Akutně nemocní všemi druhy duševních poruch, kteří nepotřebují plnou hospitalizaci

Pacienti po léčebném pobytu v psychiatrickém zařízení,

u nichž by zatím ambulantní péče nedostačovala

Jako organizačně nejlepší se ukázala forma tzv. svázané denní kliniky, která je administrativně přiřazena k psychiatrické klinice nebo oddělení a přitom se provozuje ve vlastních prostorách.

Denní a noční sanatoria:

Významným momentem těchto zařízení je ponechání nemocného v původním prostředí, významná je možnost práce s tímto prostředím – strukturace terapeutického času programem, který by měl být pro pacienta přínosný a zajímavý natolik, aby se do denního či nočního sanatoria pravidelně vracel.Toto překlenutí cesty mezi pobytem v psychiatrickém zařízení se samostatným pohybem v běžném životě je důležité pro ty druhy pacientů, u nichž celodenní pobyt v psychiatrickém zařízení není z různých důvodů možný nebo u psychotických pacientů, u nichž stacionární péče není nutná.

Chráněné dílny, pracovně tréninková centra, chráněná místa:

Společným účelem návštěvy těchto zařízení je naučit pacienty pravidelnosti v docházce, pracovním návykům, pravidelný kontakt s podobně postiženými a tím bránění stále se zvětšující a prohlubující se sociální izolaci. Provádí se zde systematický nácvik specializovaných dovedností s cílem návratu do pracovního procesu. V neposlední řadě je úkolem i zvyšování sebeúcty pacientů, zvyšování sebedůvěry ve vlastní schopnosti a tím i zvyšování vlastního sebevědomí. Jako cílovou skupinu pacientů vidíme především osoby s poruchami schizofrenního okruhu a jen výjimečně i těžší neurózy a poruchy osobnosti. Do vylučovacích kritérií počítáme osoby závislé, psychoorganické syndromy, mentální retardace a těžké psychopatie.

Úkolem chráněných dílen a pracovně tréninkových center v obecném smyslu je:

a)     znovuzařazení pacienta do pracovního života (povolání) a do normálního běžného života

b)     objasnění, jak dalece je takový návrat možný a smysluplný

c)     realistické plány a perspektivy zvládání života, přínos ke zvýšení kvality života chronicky duševně nemocných

Mezi speciální úkoly počítáme:

a)     v pracovním procesu zvládnutí základních předpokladů (např. výdrže, přesnosti, koncentrace) v odpovídajících a zařízených dílnách

b)     zvládání sociálních a pro život praktických situací za pomoci socioterapeutů a psychoterapeutů

Představa chráněných dílen je stupňovitá, tzn. že pacienti podle druhu své poruchy a zachovaných pracovních schopností mohou být zařazeni do dílny, kde je režim volnější, nároky na jejich výkonnost nižší a doba pobytu kratší než normální pracovní doba (to např. v prvním roce rehabilitačního procesu).

Pacienti, kteří jsou méně postiženi a mají více zachovaných pracovních schopností, mohou být zařazeni do dílny, která má již režim složitější i delší dobu pobytu (7 hodin denně).

Nejlepší z těch, kteří projdou chráněnými dílnami, mohou počítat se zařazením do tzv. pracovně tréninkového centra, kde se počítá s rok až rok a půl trvajícím tréninkem, kde se již přímo připravují k výkonu určitého povolání (8 hodin denně). Zde po jednoměsíční zkušební době, která slouží k vypracování individuálních cílů a potvrzuje vhodnost pacienta k tréninku, se počítá zhruba se 6-měsíčním pobytem, který již dává frekventantovi možnost přímého výcviku v určité činnosti. Ve zbývajícím čase pak dostává již samostatné pracovní úkoly, aby prokázal pokroky ve svém sociálním přizpůsobení se eventuálním reálným pracovním podmínkám.

Chráněné bydlení, bytové komunity:

Tyto formy zajišťují bydlení pro ty pacienty, kteří již nemají vlastní rodinu nebo ji ani nezaložili, nebo nemají vlastní byt či nemohou zvládnout samostatné bydlení. Zase se jedná o různé stupně těchto zařízení s postupně ubývající mírou pomoci prostřednictvím sociálních, event. zdravotnických pracovníků.

Socioterapeutické kluby:

Umožňují pacientům pravidelný kontakt se stejně postiženými pacienty v neformálním prostředí s možností využití volného času, společné návštěvy sportovních a kulturních akcí, společné výlety a společenské využití vůbec, čímž významně přispívají ke zvýšení jejich sociability, snížení sociální izolace a tím samozřejmě ke zvýšení kvality života těchto duševně nemocných.

Svépomocné skupiny nemocných a jejich příbuzných:

Řeší společné problémy, podporují soudržnost podobně postižených, zabývají se spoluprací s rodinami pacientů, s léčebnými strukturami, kterými procházeli. Dále se mohou účastnit také organizace doškolování v otázkách léčení, rehabilitace, resocializace duševně nemocných.

Standard specializované psychiatrické péče

Shrnutím zahraničních i našich zkušeností dospíváme k závěru, že budoucí vývoj v oblasti psychiatrické péče nevede k rušení psychiatrických léčeben, ale k omezování počtu lůžek se současným budováním komplementárních služeb a to v blízkosti bydliště psychiatrických pacientů. Dále vede k otvírání ambulancí odborných a praktických lékařů. Předpokladem pozitivního trendu je úplná změna v myšlení zdravotníků ve smyslu celostní medicíny a týmové spolupráce v léčebném procesu.

Moderní psychiatrie = psychiatrie integrativní.

Výskyt duševních poruch v populaci:

1) Dle WHO v Evropě těžké duševní poruchy 7%

lehčí duševní poruchy 20-30%

2) 1x za život se obrátí na psychiatra každý 4. člověk

3) V ČSFR (1990)- 1/3 populace buď duševní poruchou trpí nebo

je méně odolná a labilní (tedy ohrožená d.p.)

4) Sebevražednost u nás klesá od r. 1970

V 60. letech – ČSSR v Evropě na 3. místě

88 – 89 – ČSFR na 10. – 12. Místě

5) Každý 10. člověk je v průběhu svého života vystaven

nebezpečí těžšího duševního otřesu, konfliktu.