První pomoc (I.), Urgentní stavy v psychiatrii (II.), Suicidalita (III.)

Tento úsek psychiatrie se zabývá všemi diagnostickými a terapeutickými postupy řešícími psychopatologické procesy (stavy), které bezprostředně či potenciálně souvisejí s ohrožením života postiženého jedince.

Rozhodujícím momentem je zde rychlé zhodnocení závažnosti situace, rozlišení druhu intervence, (zda medicínské či případně psychosociální) a její pružné provedení na nejvhodnějším místě.

Pro zvládnutí akutních stavů v psychiatrii se osvědčila následující strategie:

a)     Nespěchat a osvědčit klid a přehled.

b)     Vzít v úvahu celkovou situaci postiženého a přibrat k řešení i zúčastněné osoby z jeho okolí.

c)     Je-li jistota v diagnostickém zařazení akutního stavu, pak užít specifické intervence.

d)     Vždy zjišťovat ohrožení suicidem (S) a jeho závažnost.

e)     U agresivních či potencionálně agresivních nepodceňovat možné ohrožení zdravotníka (terapeuta).

f)     Zdůraznit postiženému, že jeho případ není výjimečný, že se podobné řeší často (běžně).

g)     Citlivě volit a odesílat k hospitalizaci.

Každý 10. člověk je v každé z členských zemí WHO vystaven nebezpečí těžkého duševního otřesu, konfliktu, který se může rozvinout v duševní onemocnění či vyústit v sebevražedné nebo jiné neobvyklé jednání (agresi). Takovému nepříznivému vývoji může zabránit včasné rozpoznání psychického selhávání poskytnutím okamžité kvalifikované pomoci.

V našich podmínkách řeší tyto situace a problémy v oblasti zdravotnictví následující zařízení:

Lékařská služba první pomoci (LSPP), ordinace praktického lékaře, odborných lékařů nepsychiatrů.

Psychiatrické ambulance, event. psychologické poradny.

Stanice telefonní psychiatrické pomoci (Linky důvěry – LD) a Centra krizové intervence.

A)     Stanice telefonní pomoci – Linky důvěry a naděje, které se zřizují od r. 1964 (Psychiatrická klinika Praha – MUDr. Plzák, 1965 – Psychiatrická klinika Brno – prof. Hádlík atd.) a v současnosti je jich v nepřetržitém provozu po 24 hodin v ČR přes 20, v částečném provozu více než 30. Pracují v nich proškolení odborníci – psychiatři, psychologové, sociální pracovníci a jejich základním úkolem je navázání kontaktu s klientem a způsobem vedení hovoru zmírnit úzkost volajícího, dosažení ústupu jeho negativních afektů, odhad závažnosti volání a navržení dalšího postupu. Z podrobné analýzy hovorů za 30 let brněnské Linky naděje vyplynulo, že je poskytována jak první psychiatrická pomoc, tak i pomoc sociálně-zdravotní (problematika mezilidských vztahů), 10% hovorů se týkalo závažné problematiky, kdy volající byli ohroženi sebevraždou.

B)     Krizová centra: existují u nás od r. 1989 (Psychiat. klinika Brno – prof. Švestka, posléze Psychiatrická léčebna Bohnice, Psychiatrická klinika Praha, v r. 1991 RIAPS – Regionální institut ambulantních psychosociálních služeb – Praha, v r. 1995 Psychiatrická klinika Olomouc – prof. Bouček). Např. brněnské centrum má 10 lůžek, pomoc poskytuje jak formou ambulantní, tak i krátkodobou hospitalizací (prům. 5,2 dne). Během roku navštíví zařízení v průměru 1.000 občanů, z nichž 1/3 je hospitalizována. 60% klientů přichází bez doporučení, 40% doporučují praktičtí lékaři, ambulantní psychiatři nebo Linka naděje. Toto zařízení má své pevné místo v systému akutní psychiatricko-psychologické a sociální pomoci klientům v krizi.

Jednotka psychiatrické intenzivní péče a přijímací lůžkové

psychiatrické oddělení.

I.               První pomoc v psychiatrii

První pomoc je vyžadována často na místě, kde došlo ke vzniku psychické poruchy či nežádoucího zdravotního stavu.Přivolaný lékař musí zvážit nejen projev postiženého, ale i sociální situaci (vztahy postiženého k jeho nejbližšímu okolí a vztahy mezi zúčastněnými osobami) a rozhodnout, zda je intervence vhodná. Lékař zde představuje první odbornou autoritu, před níž stojí celá řada otázek.

Jde o psychiatrický případ?

Bude rozhovor s postiženým při zachování psychologického přístupu postačující nebo je třeba ordinovat psychofarmaka?

Která psychofarmaka a v jaké dávce?

Vyžaduje-li stav léčení, dostačuje ambulantní psychiatr nebo je nutná hospitalizace?

Zde první rozhodnutí lékaře je často rozhodující pro celý další osud postiženého!

Zásahy a intervence u postiženého již v časném období mají nesporně preventivní charakter, neboť nejen zabraňují a omezují rozvoj vlastní psychické poruchy, ale zabraňují i následkům vzniklé krize v širším okolí postiženého.

II.         Urgentní stavy v psychiatrii

Stavy psychomotorického vzrušení (neklidu)

a)     u organických příčin

b)     u schizofrenií, afektivních poruch a poruch přizpůsobení:

katatonní syndrom

manický syndrom

depresivní syndrom s agitovaností

Stavy spojené s poruchou vědomí

Paranoidně halucinatorní sy

Depresivní sy, úzkostný a panický stav

Akutní stavy při alkoholové či drogové závislosti

Akutní stavy zaviněné užitím psychofarmak

Sebevražednost

Ad. 1a) Stavy vzrušení s organickou příčinou

Tyto mohou vystupovat u každé intoxikace, případně u organických mozkových onemocnění (zejména poruch prokrvení u psychogeriatrických pacientů).

Terapeuticky se doporučuje podat butyrofenony, např. Haloperidol (5 mg i.m. nebo i.v.), i když je možno očekávat nežádoucí kardiovaskulární účinky. U epilepsií bez status epil. Diazepam 20-30 mg. i.v. vede ke zlepšením. Při status epil. Se doporučuje fenylhydantoin infuse 250-500 mg. Je-li anamnesticky jisté, že stav vzrušení vznikl na základě toxických vlivů (alkohol, uklidňující léky, hypnotika, psychoaktivní látky), nemají se podávat tlumivé preparáty jako klomethiazol, levomepromazin nebo diazepam!

V protikladu k tomu se osvědčilo podání butyrofenonů jako Haloperidolu, event. zuclopenthixol (Cisordinol ac.).

Při intoxikaci drogami s halucinosou (Horrortrip) se má podat Diazepam (20-30 mg i.v.).

Opakování dávek – Haloperidol do 50 mg/den, levomepromazin do 300 mg/den, zuclopenthixol 50-100 mg/den, Diazepam do 60 mg/den, Klomethiazol do 10 mg/den. U geriatrických pacientů je dávkování nižší.

Ad. 1b) U schizofrenických stavů vzrušenosti jsou pacienti silně neklidní (napjati) a vysoce podrážděni (agresivní). Mohou být způsobeny poruchami vnímání s halucinacemi, paralogickým myšlením s bludy, hlubokou desintegrací osobnosti, autismem, oploštěnou emotivitou a katatonními poruchami.

Pacifikace neklidu se provádí neuroleptiky, basálními či incizivními, event. jejich kombinací (chlorpromazin, chlorprothixen, levomepromazin, haloperidol, zuclopenthixol) a ještě přidáním trankvilizérů (klorazepát, lorazepam).

Katatonní syndrom se kromě neklidu, agrese a nepodrobivosti může projevit i stuporem (s nemluvností a nepohyblivostí – katalepsie), flexibilitas cerea (nástavy končetin), odmítáním stravy i tekutin. Proto je tedy důležité pečlivé somatické i laboratorní vyšetření, upravení dehydratace, vnitřního prostředí a aplikace benzodiazepinů s krátkým působením (klonazepam, alprazolam, midazolam), neuroleptik (haloperidol, droperidol, triperidol).

Ad. 2b) Akutní manický syndrom se projevuje vysoce nadnesenou, někdy podrážděnou náladou, psychomotorickým neklidem, zvýšeným sebevědomím, megalomanickými bludy, logorheou s veletokem myšlenek a nápadů, excesy sexuálními, cestovatelskými, nákupními aj., nespavostí. Jelikož chybí náhled poruchy, musí být postižený jedinec nedobrovolně hospitalizován. Farmakologicky neuroleptika – haloperidol, levomepromazin, nasazuje se i lithium či valproát.

Ad. 3b) U akutně depresivního stavu vystupuje depresivní nálada s agitovaností, úzkostí, sebeobviňováním a autoakuzačními bludy spojenými s beznadějí až suicidálními myšlenkami. Léčba je kombinovaná, F i PS. Doporučeny vyšší dávky trankvilizérů s antidepresivními účinky – alprazolam, bromazepam, clorazepam, bazální N – CLPT, levomepromazin, posléze přidáváme AD clomipramin (citalopram s tím, že počítáme s nástupem účinku za 10-14 dní - infuze).

Stavy vzrušení při psychickém přetížení, poruchách přizpůsobení mohou být spojeny s agresivním nebo asociálním chováním – řeší se psychoterapeuticky (za farmakologické podpory) benzodiazepiny (diazepam, oxazepam, bromazepam).

Stavy spojené s poruchou vědomí

Poruchy vědomí patří k vůdčím symptomům akutně organicky podmíněných poruch, přičemž vystupují různé stupně kvantitativních poruch vědomí jako zaujatost, somnolence, sopor a kóma. V psychiatrii se kvalitativní poruchy vědomí nacházejí u delirantního syndromu, u organického amnestického syndromu a u mrákotných stavů.

Příčiny delirantních stavů mohou být jednak toxické (alkohol, léky, drogy), jednak těžké somatické nemoci nebo poúrazové stavy (po operacích, infekcích, úrazech lbi a mozku, při onemocněních látkové výměny, cévních a srdečních onemocněních. Doporučuje se haloperidol, melperon (f. o. Buronil), Tiaprid (f. o. Tiapridal) i. m.

U organického amnestického stavu se vyskytuje dezorientace a poruchy vštípivosti. Tyto příznaky jsou nejčastější u starých lidí s cévními mozkovými, degenerativními onemocněními či chronickým toxickým postižením mozku.

Vždy je třeba internistické stabilizace somatického stavu, z psychofarmak je doporučován Haloperidol, Tiaprid.

Mrákotné stavy jsou nejvíce u epileptických chorob bez záchvatových stavů (petit-mal-status). Doporučen Diazepam

10-20 mg i.v. nebo Clorazepam 2-4 mg i.v.

U záchvat. stavů (status psychomotoricus) se doporučují phenytoiny.

Paranoidně-halucinatorní syndrom

V rámci SCH poruch může vésti k akutní nouzové situaci paranoidně halucinatorní syndrom, při němž vystupují bludy pronásledování, ovlivňování cizí osobou, depersonalizace a poruchy prožívání jáství. Postižený může být pod jejich vlivem nebezpečný jak sobě, tak i okolí.

Doporučují se neuroleptika, nevyvracet bludy!

(haloperidol, olanzapin, risperdal, quetiapin)

Depresivní úzkostné stavy

Deprese a úzkosti mohou být podmíněny jak specifickými psychickými poruchami (depresivní epizody, recidivující deprese či úzkosti), tak i organickými chorobami nebo reakcemi situačními.

Organické příčiny pro depresivní a úzkostné syndromy mohou vězet v nejrůznějších somatických onemocněních (endokrinních, infekčních). Farmakogenně mohou být deprese vyvolány antihypertoniky, kortikosteroidy, ale i v rámci léčby neuroleptiky. Organická příčina se nachází u záchvatovitých onemocnění při degenerativních mozkových chorobách nebo závislostech. U těchto organicky podmíněných stavů stojí v popředí odstranění škodliviny a symptomatická léčba.

U depresivních poruch se v urgentní psychiatrii rozlišuje v zásadě mezi útlumovou a úzkostně-agitovanou formou, která může vyústit až do tzv. melancholického raptu, kdy často hrozí suicidum. Zejména na počátku a na konci depresivní fáze bývá zvýšené riziko sebevraždy. U agitované depresivní symptomatologie se doporučuje tlumivé antidepresivum (např. amitriptylin) nebo neuroleptikum (levomepromazin).

Situačně reaktivní symptomatologie jako reakce na vyšší zatížení či v rámci poruchy přizpůsobení se odlišuje od smutku intenzitou a délkou trvání depresivních příznaků. V psychiatrické nouzové situaci se doporučuje psychoterapeutické vedení a zpracování event. suicidálního chování. Jen zřídka se podávají trankvilizéry.

U stavů fobických a panických v rámci úzkostných poruch bývá psychiatr většinou vyzván internistou poté, co byla vyloučena organická příčina. Pacienti si stěžují na bušení srdce, závratě, pocity na omdlení a mravenčení. Pro akutní léčbu panických atak je většinou pouhá přítomnost lékaře a jeho jisté vystupování rozhodující. V předpisování trankvilizérů se doporučuje určitá zdrženlivost a to s ohledem na možný vývoj závislosti, upřednostňuje se psychoterapie.

Akutní stavy při alkoholové či drogové závislosti

U akutních stavů vyvolaných užitím či nadužitím psychotropních látek vystupuje obvykle značná úzkost a vzrušení. Terapeutická opatření se řídí požitou látkou (drogou), jejím množstvím a dobou posledního požití. Často jde přitom o politoxikomanii.

A)     Alkohol

Alkohol může způsobovat při jednorázovém požití alkoholovou intoxikaci, při dlouhodobém pak alkoholové psychózy a při náhlém přerušení abstinenční syndrom.

V lehké akutní opilosti je doporučována silná černá káva. U těžší opilosti se aplikuje kofein a nootropika (piracetam, centrofenoxin, pyritinol). Agresivitu řešíme mechanickým omezením, při velkém neklidu se doporučuje haloperidol.

U alkoholových psychóz – Korsakovovy a Wernickeovy encefalopatie doporučujeme thiamin 100 mg nejméně 10x, vysokou dávku nootropik a symptomatickou léčbu.

Abstinenční syndrom po odejmutí alkoholu se vyskytuje

u 10-15 % chronických alkoholiků při náhlém vysazení nebo prudkém snížení alkoholu. Zahrnuje charakteristické příznaky jako hrubý třes, nauzea a zvracení, cefalgie, celkovou slabost, úzkost, nespavost, vegetativní příznaky (pocení, tachykardie, zvýšený krevní tlak), iluse nebo halucinace, někdy na úvod epileptický paroxysmus typu grand mal.

Vystupňovaný abstinenční syndrom probíhá pod obrazem deliria – nazýváme jej delirium tremens. Jedná se o vážný stav ohrožující život (5-10 % mortalita). Doporučuje se kontrola vitálních funkcí, vitamín B , zavodnění, symptomatická interní léčba (beta blokátory, antibiotika, antipyretika), nootropika ve vysokých dávkách (piracetam 200-400 mg), dále buď benzodiazepiny p.o., oxazepam, lorazepam, alprazolam po 2-4 hodinách, klorazepat i.m. nebo klomethizol (f.o. Heminevrin) v denní dávce 3000-12000 mg v kapslích event. v infuzi 0,8 % roztoku za přísné kontroly zdravotním personálem (udržuje se lehká somnolence!). Léčba klomethiazolem nemá přesáhnout 2-3 týdny, vysazování pozvolné (nebezpečí návyku). Z atypických neuroleptik je doporučován tiaprid v denní dávce 1200-1800 mg.

B1) U akutní intoxikace opiáty je v popředí trias: kóma, útlum dýchání a zorničky velikosti špendlíkové hlavičky.

Komplikacemi mohou být obrna dýchacích cest, plicní edém, epileptické záchvaty, mozkový edém a selhání oběhu.

Intoxikace opiáty vyžaduje intenzivní léčbu se zajištěním dýchání. Specifická léčba spočívá v podání antidota Naloxonu. Při odvykací kůře se ordinují sedativní neuroleptika, event. antidepresiva nebo se postupuje ve smyslu redukce dávky pomocí Metadonu.

B2) U kanabisové intoxikace panuje většinou sympatikomimetické vzrušení, které se vyznačuje následující symptomatikou: mydriaza, tachykardie, hypertonie, hyperthermie a hyperglykemie. Často se vidí i zarudlé spojivky, zvýšená nosní sekrece a otok čípku. Při silné úzkosti se doporučují anxiolytika (oxazepam, alprazolam, diazepam), je-li psychotická symptomatologie, podá se haloperidol. Vysazení kanabis nevede k žádným tělesným projevům.

B3) Po intoxikaci halucinogeny jako LSD, meskalinem či psylocybinem jde zvláště u tzv. Horrortripu o psychiatricky nouzovou situaci. Tady se mění raušový zážitek poměrně rychle v psychotickou produktivní symptomatiku, takže je nutné léčení psychofarmaky a to buď benzodiazepiny nebo haloperidolem. Tělesné příznaky při odvykání nevystupují.

B4) Intoxikace psychostimulanciemi (např. amfetaminem) je charakterizována řadou psychotických příznaků jako zvýšení bdělosti, pudů, vzrušením, úzkostí, ale i optickými halucinacemi a bludy, ale též sympatikomimetickými prvky. Terapeuticky se osvědčuje sedace benzodiazepiny event. podání butyrofenonů. U intoxikace kokainem vystupují kromě úzkosti a stavů vzrušení také delirantní stavy se sluchovými a taktilními halucinacemi. Při odvykání od psychostimulancií vystupují necharakteristické úzkostné či depresivní stavy.

B5) Intoxikace hypnotiky a trankvilizéry probíhají podobně jako alkoholové, mohou být poruchy vědomí různého stupně, dále útlum dechu, hyperthermie, hypotonie a chybění či oslabení svalových reflexů. Abstinenční syndromy po intoxikacích hypnotiky a trankvilizéry mohou vést až k delirantním stavům a poměrně častý je i výskyt paroxyzmů grand mal event. až status epilepticus.

B6) Těkavé látky (organická rozpouštědla – toluen ad.), které se zneužívají inhalováním, mohou způsobit poruchy vědomí s delirantní symptomatikou. Dále je přítomna ataxie, dysarthrie a mydriaza.

Akutní stavy při léčbě psychofarmaky

V posledních 45 letech bylo vyvinuto mnoho psychofarmak, která přinesla velký pokrok do celé medicíny. Je ale zřejmé, že při léčení psychofarmaky může docházet i k jistým nouzovým stavům ve smyslu:

a)     nežádoucích účinků (1. neuroleptik, 2. antidepresiv)

b)     předávkování popřípadě intoxikace

c)     lékových interakcí

d)     fenomenů z vysazení, k abstinenčním jevům

Ad a) Při léčbě neuroleptiky (bazálními, incizivními) vystupují u 40-60% léčených extrapyramidové nežádoucí účinky a to buď 1) časné nebo 2) pozdní.

Ad a1) Patří sem farmakologický parkinsonoid, akutní dyskineze a akatizie. U farmakologického parkinsonoidu jde o zvýšení svalového napětí a omezení hybnosti ve smyslu hypokineticko-hypertonického syndromu. Končetiny jsou ve flekčním držení, maskovitý obličej, klidový třes, dysartrie, chůze o malých krůčcích a snížené souhyby. Korekce spočívá ve snížení dávky neuroleptika, záměna za atypické neuroleptikum a podání antiparkinsonik (biperiden p.o., f.o. Akineton

2-8 mg/den).

Akutní dyskinezy se vyskytují již v počátku léčby incisivními neuroleptiky a jsou charakterizovány svalovými spazmy, zejména šíjového, obličejového a okohybného svalstva (např. křečovité zaklánění hlavy, křivení úst, obrací oči v sloup, tortikolis, protruze jazyka, někdy až opistotonus. Někdy mohou být postiženy i svaly hltanu a hrtanu, což vede k dysfagii a dyspnoickým obtížím). Při prvním výskytu mohou pacienta značně vyděsit. Rychle reagují na antiparkinsonika.

Akatizie se projevuje vnitřním neklidem, který postupně přechází v motorický neklid (přešlapování na místě, přecházení apod.). Korekci dosáhneme nejlépe benzodiazepiny (diazepam) nebo antihistaminiky (prometazin).

Ad b) Patří sem tardivní (pozdní) dyskineze (tardivní dystonie a tardivní akatizie – velmi řídké).

Tardivní dyskineze:

Projevuje se abnormními choreiformními a atetoidními pohyby rukou, nohou, trupu, grimasováním v obličeji, přežvykováním, špulením atd.).

Vznikají po mnohaměsíčním či víceletém podávání neuroleptik a nebo po jeho náhlém ukončení.

Léčba je nesnadná, neuroleptika v co nejnižší dávce, vysadit anticholinergní léky, nedávat antiparkinsonika.

Mezi komplikace léčby neuroleptiky počítáme krevní změny (granulocytopenie, thrombocytopenie, anemie – pozorováno pouze u clozapinu), kardiovaskulární komplikace, jaterní poškození, zvýšenou záchvatovitou pohotovost, okulokutánní syndrom a neuroleptický maligní syndrom, což je život ohrožující stav charakterizovaný poruchou vědomí, tremorem, rigiditou svalovou, hyperthermií, vegetativními příznaky (tachykardie, zvýšený TK, arytmie, pocení) a epileptickým paroxysmem.

Léčí se amantidinem, bromokriptinem a dantrolenem (1-2 mg/1 kg váhy).

Ad a2) Anticholinergní syndrom se může nejčastěji objevit při léčbě tricyklickými antidepresivy (amitriptylin, imipramin, dosulepin) nebo neuroleptiky (thioridazin, clozapin, oxyprothepin). Pozná se jednak podle periferních projevů (rudost sliznic, mydriázy, tachykardie, poruchy oční akomodace, snížení pocení, ztížené močení, oblenění peristaltiky, arytmie srdeční), jednak centrálních projevů (delirantní stavy, halucinace, bludy, myoklonus, choreatoidní pohyby).

Doporučená léčba: anticholinesterázové preparáty jako fyzostigmin (za trvalého monitorování vitálních funkcí), při arytmii lidocain (1-2 mg i.m., opakovat možno po 30 min. až 2 hodinách).

Serotoninový syndrom je toxický stav způsobený podáváním serotonergních léků ve vysokých dávkách nebo v kombinaci s inhibitory monoaminooxidázy (MAO). Mezi serotonergní léky řadíme SSRI antidepresiva (fluoxetin f.o. Prozac, Deprex, fluvoxamin f.o. Fevarin, citalopram f.o. Seropram, paroxetin f.o. Seroxate, sertralin f.o. Zoloft), ze II. generace pak klomipramin f.o. Hydiphen, Anafranil ad.

Typickými příznaky jsou neklid, zmatenost, pocení, třes, hypertenze, hyperpyrexie, salivace, průjmy atd.

Symptomatická léčba, vysazení léku, nespecifické serotoninové antagonisty (lisurid) nebo beta-blokátory.

Ad b) Stále je ještě nejvíce užívaným tymoprofylaktikem lithium. Jelikož je malé rozpětí mezi dávkou terapeutickou a toxickou, sleduje se hladina 1x měsíčně, aby se předešlo intoxikaci. Dále se doporučuje sledovat příjem tekutin a solí, zvýšené pocení a lékové interakce (diuretika, analgetika, antirevmatika atd.). Lithiová intoxikace začíná dysartrií svalovými záškuby, třesem, průjmy, somnolencí, svalovou slabostí, posléze se může dostavit až kóma, epileptické záchvaty, choreatetoidní pohyby, nystagmus, hyperreflexie, arytmie až kardiovaskulární kolaps, abnormní EEG.

Léčba: přerušit podávání lithia, hydratace pacienta, aminofylin k posílení sekrece lithia z organismu a alkalizace moči. U těžkých intoxikací diureza manitolem či ureou event. hemopefúze nebo hemodialýza.

Ad c) K lékovým interakcím (mezi psychofarmaky) patří např. terapie irreversibilních inhibitorů monoaminooxydázy (IMAO) a tricyklickými antidepresivy, dále SSRI a IMAO. Rovněž podávání IMAO a požití potravin s vysokým tyraminem nebo noradrenergními léky (psychostimulancia, anorektika, antihypertonika atd.). Může dojít k tzv. hypertenzní krizi, která se projevuje náhlým zvýšením TK, cefalgií, palpitacemi, pocením, mydriazou, nauzeou až vomitem, ale i k mozkovým krvácením nebo i kardiovaskulárním selháním. Podat se musí nifedipin (Corinfar) v dávce 10 mg.

Ad d) Urgentní stavy z důvodů odvykacích po vysazení psychofarmak vystupují zejména po delším podávání benzodiazepinů. Jedná se o vegetativní symptomy jako je pocení, třes, tachykardie a nepravidelnosti krevního tlaku. Jindy se mohou vyskytnout epileptické záchvaty i psychotické poruchy. Benzodiazepiny je třeba vysazovat postupně. Totéž se doporučuje u antidepresiv a neuroleptik, když jsou užívány delší dobu, nejen proto, že by mohlo dojít k výše uváděným vegetativním příznakům, ale dokonce i k příznakům poruchy, pro niž byly léky nasazeny (deprese, psychózy).

Tab. 4: Nejčastěji doporučovaná psychofarmaka v urgentní psychiatrii a jejich indikace

I. NEUROLEPTIKA INDIKAČNÍ OBLASTI

haloperidol 5-50 mg/den stavy neklidu u organicky

levomepromazin (Tisercin)100-300 mg/d. podmíněných poruch

chlorpromazin (Plegomazin)100-500 mg/d. (toxických, organ. mozk.

zuclopenthixol (Cisordinol Acutard) onemocnění),u schizofr.,

50-100 mg/den u afekt. poruch (manický

melperon (Buronil) 50-400 mg/den sy, depresivní sy s agi-

tiaprid (Tiapridal) 400-1800 mg/den  tovaností), abstinenční sy (u drog, alkoholu),

II. ANTIDEPRESIVA

amitriptylin 100-150 mg/den anxiosně-depresivní

dosulepin (Prothiaden 150-300 mg/d. syndrom

clomipramin (Anafranil 75-225 mg/d.

III. TRANKVILIZÉRY

diazepam 10-60 mg/den  stavy úzkosti při

bromazepam (Lexaurin)5-15 mg/den  depresích, poruchách

alprazolam (Xanax, Neurol)1,5-6 mg/d. přizpůsobení, abstin.

klorazepat (Tranxilium)15-60 mg/den  syndromu, panických

oxazepam 30-90 mg/den  poruchách, akatizii

klonazepam (Rivotril)1-8 mg/den

status epilepticus

IV. JINÁ FARMAKA

biperiden (Akineton)1-8 mg/den parkinsonoid

vedlejší účinky neuroleptik

III.          Suicidalita

V každé akutní psychiatrické nouzové situaci by se mělo pomyslet na otázku sebevraždy, neboť její nebezpečí nehrozí jen u depresivních poruch, ale i u schizofrenních psychóz a drogových závislostí.

Podstatným znakem sebevraždy (S) je dobrovolný úmysl ukončit život a cílevědomě zaměřené jednání vedoucí k smrti.

Viewegh (1996) definuje S: Za sebevraždu označujeme takový způsob autodestruktivního jednání, který zřetelně vyjadřuje úmysl jedince dobrovolně ukončit vlastní život a cílevědomou snahu zvolit k tomuto účelu prostředky, u nichž možno předpokládat, že k zániku života povedou.

U sebezabití chybí vědomý úmysl jedince dobrovolně zemřít. Sebevražedný pokus (SP) předpokládá úmysl jedince zemřít, ale přesto zůstane na živu.

U parasuicidia (demonstrativní S) je nepřítomna touha po smrti, ale po uniknutí jedince ze zdánlivě neřešitelné situace a event. vynucení si jiného postoje okolí k jeho osobě.

S se dělí na biické a patické:

U biických S vychází motiv z reality (bilanční S), u patické S z psychopatologie (1/3 ukončených S je u osob se zjištěnou duševní poruchou).

S patří mezi 10 nejčastějších příčin smrti.

Odhaduje se, že asi 10-25 % sebevražd u nás je důsledkem velké afektivní poruchy. Podle retrospektivních psychiatrických autopsií se však zdá, že afektivní porucha je ve skutečnosti na pozadí 70-80 % dokonaných sebevražd. Uvádí se, že asi

15-20 % nemocných s diagnózou bipolární poruchy spáchá sebevraždu, což je zhruba 30x vyšší výskyt suicidia než v obecné populaci. Značná část zbývajících sebevražd je patrně důsledkem ostatních duševních poruch. Zhruba 40 % sebevrahů u nás má určenu nějakou psychiatrickou diagnózu. Pouze u necelých 4 % sebevrahů bylo pozitivně určeno, že neměli psychickou poruchu.

Obr. 13.6 Vývoj sebevražednosti na území ČR ve 20. století. Údaje 1900 – 1965 jsou pouze aproximativním odhadem na základě různých zdrojů. Teprve statistika posledních 30 let umožňuje rozdělení na muže a ženy a porovnání v čase.

V ČR je v posledních letech S pod 20 na 100.000 obyv. /rok.

Mezi státy s vysokou sebevražedností (P > 25) patří Skandinávie, Švýcarsko, SRN, Rakousko, Maďarsko, Rumunsko (tzv. suicidální pásmo) a Japonsko.

Naopak ve Španělsku, Itálii a Holandsku je P < 10.

U nás sebevražednost klesá, od roku 1975 zhruba z P = 24 na současných asi P = 15.

Na sebevražednosti se podílejí kulturní, religiózní, zdravotní, klimatické a jiné vlivy. Podobně jako v USA i u nás je poměr mužů a žen u dokonaných sebevražd 3 : 1. U sebevražedných pokusů je zhruba obrácený. Nejčetnější sebevražednost je ve věkové skupině nad 70 let. Nejčastějším způsobem dokonané sebevraždy je oběšení, uškrcení či udušení (60 %); zhruba 76 % sebevražd se odehraje ve vlastním bytě;

15 % pod vlivem alkoholu. Ženy u nás páchají sebevraždu nejčastěji odpoledne, muži spíše v noci.

Sebevražedné pokusy mají největší četnost u žen ve věkové skupině 15-19 let (95 pokusů na 100.000 žen), u mužů ve skupině 20-29 let. Nejčastějším způsobem provedení sebevražedného pokusu je otrava pevnou nebo tekutou látkou

(73 %), na druhém místě je poranění řezným, sečným nebo bodným nástrojem (16 %). Vývoj sebevražednosti u nás ukazuje

obrázek 13.6, sestavený jak na základě statistických údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) a Českého statistického úřadu (ČSÚ), tak na základě extrapolace a vlastního odhadu autora podle různých literárních zdrojů. Údaje z doby před rozdělením Československa a zejména před vykazováním oddělené statistiky pro muže a ženy mohou být značně nepřesné a slouží pouze k odhadu celkového trendu.

S ohledem na možné suicidální chování udávají se jako anamnestické rizikové faktory tyto:

psychiatrická onemocnění (viz výše)

sebevražedný pokus v minulosti

sebevražedné pokusy v okruhu známých

osamocení a ztráta sociálních vazeb

stavy nejistoty či ohrožující životní běh člověka (např.

nezaměstnanost, ztráta bydlení, těžké či nevyléčitelné

somatické onemocnění)

dluhy nebo kriminální tresty i hráčství (patologické)

Při rozhodování o nebezpečí suicidia se osvědčila znalost Ringelova presuicidálního syndromu (1953) charakterizovaného následovně:

I.      Přibývající zúžení (omezení)

situační zúžení (omezení osobních možností)

dynamické omezení s jednostranným srovnáním – apercepce, asociace, aspektů, jednání s redukcí obranných mechanismů

omezení mezilidských kontaktů

zúžení životních hodnot

II.         Tlumená agresivita zaměřená proti vlastní osobě

III.    Sebevražedné myšlenky a fantazie

Suicidální vývoj dle Poeldingera probíhá ve 3 etapách:

úvaha

ambivalence

rozhodnutí

Přiložená tabulka slouží k hodnocení nebezpečí sebevražedného jednání (tab. 1).

Tab. 1: Stadia suicidálního vývoje (Poeldinger)

1. úvaha 2. ambivalence 3. rozhodnutí

sebevražedné

jednání

Psychodynamické Sugestivní Přímá Nepřímá

faktory:  momenty: sebevražedná oznámení

oznámení: sebevraždy:

zbrzdění  sebevražda výkřik přípravné

agrese, v rodině o pomoc jako jednání –

sociální  a okolí - funkční ventil - klid před

bouří

zprávy hledání

v tisku, kontaktu

literatuře,

filmu

První pomoc spočívá v krizové intervenci, identifikaci podnětu, stresoru, navázání kontaktu a jeho podržení. V případě akutního nebezpečí je nutná psychiatrická hospitalizace. Farmakologicky: podle hloubky krize neuroleptika se sedativním účinkem (levomepromazin, sulpirid), trankvilizéry (alprazolam, bromazepam) a SSRI (citalopram, fluvoxamin, fluoxetin, seroxate, sertralin).