ULTRAZVUČNO ISPITIVANJE ABDOMINALNE AORTE

Abdominalna aorta kao dominantni arterijski sud u abdomenu, sonografski je jasno definisanih zidova postavljena lako ulevo od središne linije. Maksimalni promer iznosi oko 20 mm dok su ilijačne arterije promera oko 10 mm.

Protokol ispitivanja

Pregled počinjemo postavljanjem pacijenta u udoban položaj na leđima. Pacijent mora da bude pripremljen kao za pregled abdomena što podrazumeva 12 h pre pregleda neuzimanje obroka i ukoliko je potrebno korišćenje laksativa.

Aortu vizualizujemo konveksnom sondom od 3,5 MHz u longitudinalnom preseku. Pregledamo je od dijafragme do bifurkacije uz definiciju celijačnog trunkusa, gornje mezenteričke arterije kao i renalnih arterija kao najvažnijih grana.Zatim prelazimo na transverzalni presek i pri tome merimo promer abdominalne aorte od spoljnog do spoljnog zida. Dve dobijene vrednosti predstavljaju anterio-posteriotni i transverzalni dijametar. Neophodno je odrediti i dijametre ilijačnih arterija.

Otkrivanje aneurizmi abdominalne aorte je najčešći zadatak za dijagnostičara. Smatra se da je arterija aneurizmatski izmenjena ukoliko joj je dijametar uvećan za 1,5 do 2 puta u odnosu na uobičajeni. Utvrđuje se maksimalni promer aneurizme, oblik, longitudinalna ekstenzija i postojanje parijetalnog tromba. Izuzetno je važno sa hirurškog aspekta odrediti nivo od kog se aneurizma pruža, te je obaveza svakog dijagnostičara da izmeri tačnu dužinu aortnog segmenta od ishodišta renalnih arterija do početka aneurizme (imajući u vidu da je najveći broj aneurizmi infrarenalno lokalizovan). Ukoliko je ishodište renalnih arterija nedostupno pregledu alternativno se meri udaljenost od gornje mezenteričke arterije do početka aneurizme. Parijetalni tromb se u poprečnom preseku vidi kao homogena masa koja obično zahvata celu cirkumferenciju, nehomogen i raslojen tromb zahteva poseban oprez kao moguć izvor embolusa. Zahvata li aneurizma i ilijačne arterije one zahtevaju isti tretman pri pregledu kao i abdominalne aorta.

Svaka novootkrivena aneurizma abdominalne aorte ne ispunjava kriterijume za hirurško lečenje i zato su neophodni kontrolni pregledi u šestomesečnim intervalima.

Slika 1. Poprečni presek aneurizme abdominalne aorte

Disekcija abdominalne aorte je prodor krvi kroz oštećenje intime u mediju arterije. Obično počinje u torakalnom delu aorte te se pruža prema abdominalnom. Sonografski se uočava kao dvostruki lumen arterije ( tanka membrana deli lumen na dva odeljka) od kojih “lažni” može biti aktivan tj protočan ili tromboziran. Disekcija može ali ne mora biti udružena sa postojanjem aneurizme.

Slika 2. Disekantna aneurizma abdominalne aorte

Ateroskleroza kao generalizovana bolest ne zaobilazi abdominalnu aortu. Određivanje stepena stenoze kao i karaktera parijetalnih depozita obavlja se na identičan način kao kod kontrole perifernih arterija.

Postoperativno praćenje bolesnika podrazumeva pregled grafta i to anastomoza, postojanje intraluminalnih depozita, postojanje perigraftnih kolekcija kao i funkcija grafta. Kako je poznato da su najčešće komplikacije hirurgije abdominalne aorte hematomi, infekcije, stenoze, okluzije i pseudoaneurizme svaki dijagnostičar postoperativne preglede obavlja veoma pažljivo.

ULTRAZVUČNI PREGLED KAROTIDNIH ARTERIJA

Dr Aleksandra Crni, Doc. Dr Lazar Davidovic

Značaj pregleda karotidnih arterija leži u činjenici da se centalni nervni sistem snabdeva krvlju preko četiri arterijska suda dve karotidne i dve vertebralne arterije.

Protokol pregleda karotidnih arterija

Ultrazvučni pregled karotidnog sliva podrazumeva pregled zajedničkih karotidnih arterija kao i ekstrakranijalnih segmenata spoljašnje i unutrašnje karotidne arterije. Pregled obavljamo linearnom sondom frekvencije 7 – 10 MHz.

Slika 3. Prikaz karotidnog stabla-normalan nalaz

Pacijent leži na leđima glave okrenute u suprotnu stranu od strane koja je predmet ispitivanja. U longitudinalnom preseku identifikujemo arterije. Zajedničku karotidnu arteriju kao dominantan arterijski sud na vratu lako pratimo od ishodišta do račvanja. Sledeći korak je teži, neophodno je razlikovati spoljašnju i unutrašnju karotidnu arteriju. Ove dve arterije se razlikuju po kalibru, prisustvu odnosu odsustvu grana, pravcu pružanja kao i hemodinamskim karakteristikama. Dijagnostičar u ovom preseku dolazi do sledećih saznanja ima li ateromatoznih depozita i kakvog su karaktera, rasprostranjenost depozita tj. longitudinalna ekstenzija promena, postojanje elongacija i postojanje ekstrakranijalnih patoloških masa koje mogu da kompromituju normalan protok krvi. Nakon što utvrdi postojanje plakova dijagnostičar određuje debljinu plaka odnosno stepen stenoze. Merenje stepena stenoze se uvek vrši u poprečnom preseku. Stepen stenoze može se odrediti kao odnos dva dijametra, dijametra krvnog suda i dijametra slobodnog lumena, kao i odnos dve površine, površine krvnog suda i površine slobodnog lumena. Pored stepena stenoze, debljine plaka, neizostavno se opisuje karakter plaka. Plakove po morfološkim karakteristikama možemo grubo podeliti u homogene i heterogene, zatim niske, umerene i visoke ehogenosti. Lipidni depoziti predstavljaju plakove niske ehogenosti, fibrozni su umerene dok su kalcifikovani visoke ehogenosti. Pored toga neki autori plakove dele na nekomplikovane i komplikovane, pri čemu bi komplikovani podrazumevali postojanje nekroze plaka, intraplakalne hemoragije, disrupcije fibrozne kape i stvaranje ulceracije plaka, disrupcije endotelnog sloja.

Slika 4. Stenoza bifurkacije karotidne arterije kalcifikovanim plakom

Nakon što brojčano odredi stepen stenoze potrebno je da na osnovu hemodinamskih parametara dijagnostičar utvrdi značajnost otkrivene stenoze.

Protok krvi kroz intaktan sud je laminaran i svaka prepreka dovodi do poremećaja u laminarnom strujanju, što je prepreka veća turbulencija je izraženija. Fiziološke prepreke mogu biti račvanja i tortuoziteti krvnog suda. Turbulencija dovodi do promena u doppler spektru koji predstavlja grafički zapis raspona frekvencija u funkciji vremena. Pored kvalitativne analize doppler spektra u proceni značaja nađenih promena koristimo vrednost vršne sistolne brzine, završno dijastolne brzine i odnos sistolnih brzina. Vršna sistolna brzina veoma dobro kolerira sa stepenom suženja. Završno dijastolna brzina značajna je kod stenoza većih od 50%. Pojam odnosa sistolnih brzina je uveden zbog jednog broja pacijenata kod kojih zbog hipertenzije ili srčane insuficijencije vršna sistolna brzina ne korelira sa stepenom stenoze.

Mesto i uloga sonografa u lancu lečenja pacijenta je u otkrivanju promena na krvnom sudu, opisu karaktera i rasprostranjenosti promena kao i učešće u odluci o daljem tretmanu pacijenta. Pacijenti koji se leče konzervativno i ne ispunjavaju uslove za hirurško lečenje prate se u šestomesečnim intervalima tokom dve godine. Ukoliko se nalaz ne menja i nema progresije bolesti pacijent se prati jednom godišnje. Operisani pacijenti se kontrolišu tri meseca nakon trombendarterektomije, zatim nakon šest meseci, zatim nakon dvanaest meseci i konačno jednom godišnje.

Slika 5. Okluzija unutrašnje karotidne arterije

Ultrazvučni pregled vertebralnih arterija

Vertebralne arterije neizostavno pregledamo u istom aktu kada i karotidne arterije. Pacijent je u istom položaju kao za pregled karotidnih arterija i pregled se obavlja istim sondama.

Kod pregleda vertebralnih arterija problem nam predstavljaju koštane strukture zbog specifične anatomije. Po ulasku u transverzalne vertebralne otvore, od vertebralnih arterija vidimo samo kraće segmente.

Kao i kod karotidnih arterija određujemo dijametar vertebralne arterije (oko 4 mm), utvrđujemo postojanje depozita, obeležavamo smer kretanja krvi (stenoza ili okluzija istostrane potključne arterije dovodi do sindroma krađe krvi iz vert. art. i reverznog protoka krvi kroz ispitivanu vert. art.), merimo brzinu protoka krvi (vršna sistolna brzina ne sme biti manja od l0 cm /sec).

Slika 6. Prikaz vertebralne arterije i vene

ULTRAZVUČNO ISPITIVANJE PERIFERNIH ARTERIJA

Dr Aleksandra Crni

Arterije donjih ekstremiteta

Ultrazvučno ispitivanje arterija donjih ekstremiteta podrazumeva:

određivanje ABI,

određivanje segmentnih sistolnih pritisaka,

kvalitativna i kvantitativna analiza doppler spektra,

duplex scan odnosno color duplex scan arterija.

Za određivanje ABI koristimo CW doppler uređaje, najjednostavnije i najjeftinije na tržištu. ABI predstavlja količnik arterijskog sistolnog pritiska izmerenog iznad članka i sistemskog tj. brahijalnog izmerenog nadlakatno. ABI je prema tome neimenovani broj koji nam pruža osnovnu informaciju postoji li prepreka krvnoj struji na putu od srca do stopala. Normalna vrednost ovog indeksa je 1, dok svaka vrednost manja od 0,95 ukazuje na postojanje stenoze na nekom od nivoa na magistralnim arterijama nogu.

Određivanje ABI se vrši identično merenju arterijskog pritiska ali se umesto stetoskopa koriste štapićaste CW doppler sonde frekvence 8-10 MHz.

Na osnovu vrednosti ABI utvrđujemo postojanje prepreke ali je nemoguće odrediti nivo na kom se ona nalazi stoga pristupamo merenju segmentnih pritisaka. Kako se već iz imena da naslutiti ovi pritisci predstavljaju vrednosti arterijskih pritisaka merenih na određenim segmentima i to odmah ispod prepone, iznad kolena, ispod kolena i iznad članka. Vertikalni gradijent tj. razlika vrednosti pritisaka dva susedna segmenta ne sme biti veći od 30 mmHg, dok horizontalni gradijent tj. razlika vrednosti pritiska istih segmenata suprotnih ekstremiteta ne sme biti veći od 20 mmHg.

Kvalitativna i kvantitativna analiza doppler spektra označava analizu oblika krivulje, brzina protoka kao i određivenja indeksa rezistencije i pulsatilnog indeksa (detaljno opisano ranije u knjizi).

Duplex scan  kao i color duplex scan zahtevaju komplikovaniju aparaturu, moderan ultrazvučni aparat sa lineranim i konveksnim sondama frekvencije 3,5 MHz do 5 MHz. .

Pacijent je u ležećem položaju na leđima i pregled počinjemo pregledom abdominalne aorte, zatim ilijačnih arterija i zatim prateći anatomski put magistralnih arterija nogu.

Morfološki parametri koje pratimo su kalibar arterijskog suda, zidovi suda, postojanje parijetalnih depozita, karakter depozita (tromb ili ateromatozni plak), stepen stenoze kao i postojanje ekstraluminalnih masa koje kompromituju protok kroz ispitivani sud. Način određivanja stepena stenoze opisan je u odeljku o karotidnim arterijama.

Hemodinamski parametri su vršne sistolne brzine kao i gradijent brzine koji predstavlja odnos vršne sistolne brzine na mestu stenoze i prestenotično.

Tabela 1. Kriterijum za klasifikaciju periferne lezije arterija

Slika 7. Monofazičan talas potključne arterije

Ultrazvučna dijagnostika ima značajnu ulogu pored otkrivanja bolesti i u praćenju operisanih bolesnika. Nakon hirurške rekonstrukcije krvnog suda potrebno je isključiti postojanje kompikacija kao što su krvavljenje i formiranje hematoma, infekcija i stvaranje perigraftnih kolekcija, pseudoaneurizmi na anastomozama kao i stenoza i okluzija grafta.

Slika 8. Perigraftna kolekcija (obeležena strelicama)

Arterije gornjih ekstremiteta

Incidenca oboljenja arterija gornjih ekstremiteta znatno je manja nego arterija donjih ekstremiteta upravo zbog niže incidence ateroskleroze arterija gornjih ekstremiteta.

Ultrazvučno ispitivanje arterija ruku podrazumeva:

određivanje segmentnih sistolnih pritisaka,

kvalitativnu i kvantitativnu analizu doppler spektra,

fotopletizmografiju

duplex i color duplex scan.

Određivanje segmentnih sistolnih pritisaka počinje plasiranjem adekvatnih manžetni nadlakatno jedne i podlakatno dve.Među susednim segmentima pad vrednosti sistolnog pritiska ne sme da bude veći od 20mmHg. Razlika vrednosti brahijalnog pritiska leve i desne ruke govori nam o opstrukciji na strani redukovane vrednosti. Merenje arterijskih pritisaka digitalnih arterija vrši se na identičan način uz prilagođene dimenzije manžetni, i korišćenje fotopletizmografskog elementa umesto doppler sonde. Gradijent pritiska doručje – prst ne sme biti veći od 15 mmHg.

Kvalitativna i kvantitativna analiza doppler spektra su ranije opisani kao i provokativni testovi kod sumnje na TOS.

Kod sumnje na postojanje vazospastičkog oboljenja takođe pribegavamo provokativnom testu. Epizodu vazospazma možemo izprovocirati izlaganjem šaka hladnoći. Digitalni pritisak meren pre i nakon izlaganja hladnoći (potapanje šaka u ledenu vodu) ne sme da se razlikuje više od 5%..

Duplex i color duplex scan su za sada najinformativnije ultrazvučne metode. Objedinjujući podatke o morfološkim i funkcionalnim karakteristikama krvnog suda stičemo potpuni uvid u kalibar arterije, stanje zidova, postojanje parijetalnih depozita, karakter depozita kao i rasprostranjenost depozita, stepen i dužinu stenoze kao i odnos arterije sa okolnim strukturama i naravno hemodinamski značaj svih otkrivenih promena.

Pregled arterija ruku se obavlja na isti način kao i arterija nogu. Pacijent leži na leđima dok sonograf prateći anatomski put magistralnih arterija počev od potključne do podlakatnih koristi  različite ultrazvučne modalitete i dolazi do neophodnih podataka.

Podrazumeva se da se ultrazvučna dijagnostika sem za otkrivanje patoloških stanja koristi i za postoperativno praćenje bolesnika u pravilnim vremenskim intervalima.

LITERATURA

Zwiebel WJ. Introduction to vascular ultrasonography fourth edition,  Philadelphia 2000, Saunders Company.

Belcaro G, Nicolaides AN, Veller M. Venous disorders, London 1995, Saunders Company.

Lanzer P, Rösch J. Vascular diagnostics: noninvasive and invasive techniques, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1994.

Demerin V tikovac M Thaller N Dopler sonografija krvnih ila Zagreb kolska knjiga