Généralités relatives au cancer laryngien

Conseils psychologiques préopératoires des patients présentant un néoplasme laryngien

Généralités relatives au cancer laryngien

Les cancers des voies aéro-digestives supérieures ont comme point de départ la muqueuse des cavités aériennes qui se trouvent entre la base du crane et l’orifice supérieur du thorax. La voie digestive comprend la cavité buccale, l’oropharynx, l’hypopharynx, l’œsophage. La voie respiratoire comprend les fosses nasales, les sinus paranasaux, le rhinopharynx, l’oropharynx, le larynx, la trachée et les bronches. Une muqueuse malpighiana de type digestive couvre la totalité des voies digestives à partir de la face muqueuse des lèvres et jusqu'au cardia. Une muqueuse cylindrique ciliaire couvre pendant l’enfance les cavités respiratoires hautes jusqu’au cavum, et du niveau de l’endolarynx jusqu’au bronches.

Malgré tout cela, plus de 95 % des cancers laryngiens représentent des carcinomes de l’épithélium squameux laryngien. Ce fait s’explique par le fait que la muqueuse endolaryngienne qui s’appui sur la membrane élastique réunissant les différentes pièces cartilagineuses, bien qu’elle soit composée initialement d’un épithélium respirateur prismatique ciliaire, souffre progressivement un procès d’usure, les zones d’usure souffrant un procès de métaplasie malpighienne et l’épithélium de ce niveau ayant un aspect de type pavimenteux stratifié. Ce processus s’accentue par l’age, le cancer apparaissant, comme il est connu, après l’age de 50 ans.

Les moyens thérapeutiques (chirurgicaux, radiologiques, chimiothérapiques et, plus récemment, l’implication de l’activité de conseils psycho – oncologiques pour le patient cancéreux et sa famille) visent la destruction du procès tumoral mais nous ne possédons pas encore un traitement étiopathogénique de l’affection. Le larynx joue un rôle essentiel dans la respiration et la phonation, jouant un rôle de sphincter au niveau de la bifurcation des voies aériennes et digestives.

L’objectif prioritaire et le dilemme majeur dans le traitement du cancer de larynx consistent dans la négociation entre la conservation du rôle fonctionnel de l’organe et la réalisation d’une limite raisonnable de sûreté oncologique.

Le cancer de larynx représente dans une proportion de plus de 95 % un cancer de l’épithélium squameux laryngien et a une incidence sur le plan mondial variable, de 8 cas en Espagne à 2 cas au Japon, pour 100.000 habitants.

Les facteurs de risque impliqués dans l’apparition du cancer de larynx sont représentés par l’habitude de fumer, comme principal agent carcinogénétique, à cause des hydrocarbures polycycliques contenues dans la fumée de cigarette ; l’alcool est également impliqué dans l’apparition du cancer de larynx et son association avec l’habitude de fumée est encore plus nocive vu le fait que l’alcool perméabilise les muqueuses, en facilitant l’action nocive du tabac ; le reflux gastro-oesophagien et surtout celui laryngo-oesophagien semble être impliqué dans l’apparition du cancer de larynx aussi chez les non-fumeurs.

Les tumeurs malignes du larynx, épithéliales ou conjonctives, débutent d’habitude, avec des signes cliniques minimaux, la dysphonie et la dysphagie étant discrètes. En temps, l’enrouement devient dérangeant. En général, il n’y a pas d’adénopathies dans les stades de début.

La thérapie multimodale du cancer de larynx

Il y a plus de 100 ans que Billroth a effectué la première opération de laryngectomie totale pour le cancer laryngien. La thérapie du cancer de larynx, à ce temps-là que maintenant a eu comme but principal l’élimination de l’obstacle tumoral au niveau des voies aériennes supérieures.

La chirurgie du larynx néoplasique peut être accompagné également d’autres modalités thérapeutique adjuvantes – la chimiothérapie, la radiothérapie et aussi par les conseils psychologiques accordés au patient et à sa famille. Le but de ces méthodes thérapeutiques est celui d’optimiser autant que possible l’état du patient néoplasique, mais leur applicabilité doit s’adapter à la spécificité de chaque cas.

La chirurgie du néoplasme laryngien peut se diviser en deux catégories :

la chirurgie partiale, d’un cas à l’autre reconstructive, comprenant un set de techniques chirurgicales qui préservent suffisamment le larynx afin de favoriser le langage, la déglutition, la respiration, sans une trachéostomie ou une gastrostomie permanente ;

la chirurgie radicale, la laryngectomie totale, selon le cas, la pharynx- laryngectomie totale, s’adresse aux cas dépassés du point de vue de la chirurgie partiale reconstructive, en se soldant finalement par la trachéostomie permanente et, dans certains cas, par la gastrostomie permanente.

La chirurgie partiale et reconstructive du larynx comprend une série de techniques endoscopiques ou non endoscopiques (chirurgie ouverte) qui, depuis des dizaines d’années a préoccupé le monde médical, tant en ce qui concerne le contrôle locorégional de la maladie que la réintégration sociale et familiale du malade ayant néoplasme de larynx.

La préparation préopératoire du patient ayant néoplasme de larynx peut avoir plusieurs pas :

1. Les   tumeurs malignes du larynx, épithéliales ou conjonctives, peuvent être localisées au niveau des trois étages du larynx (susglottique, moyen (ou glotte) et sous-glottique), les plus fréquentes étant localisées à l’étage susglottique ; elles débutent par des signes cliniques minimaux, la dysphonie et la dysphagie étant, d’habitude, discrètes. En temps, l’enrouement devient dérangeant. En général, il n’y a pas d’adénopathies dans les stades de début. Le premier pas consiste dans la présentation du patient dans un service spécialisé ORL, dès que les premiers signes de maladie susmentionnés apparaissent. A partir de ce moment-là, il est très important que le patient, ainsi que sa famille, conscientise qu’il existe une modification de son état de santé.

Dans cette étape (le moment de l’apparition de la symptomatologie caractéristique) il y a beaucoup de facteurs qui interviennent et qui peuvent influer sur l’évolution et le pronostic de son affection :

le niveau d’éducation, surtout celle médicale, du patient et de sa famille ;

la localité de résidence et le degré de couverture de celle-ci par les services médicaux ;

le niveau d’instruction du médecin de famille du patient en cause, la manière dont celui-ci détermine le patient et sa famille de s’adresser à un service médical spécialisé, dans ce cas –là un service ORL avec la dotation adéquate ;

l’état général du patient (les tares associées, le temps de début de la symptomatologie caractéristique aux tumeurs laryngiennes) ;

l’état financier de la famille, vu qu’un patient cancéreux nécessite des investigations plus complexes, certaines n’étant pas couvertes par les compagnies d’assurance, et qu’il nécessite une alimentation plus variée et plus consistante ;

le degré de préparation professionnelle et d’expérience de ceux qui le diagnostique et le traitent (une équipe complexe formée d’un chirurgien, radiothérapeute, chimiothérapeute, psycho-oncologue) ;

la présence d’un psychologue ou d’un psychothérapeute dans le cadre de l’unité médicale où le patient sera traité représente un aspect très important pour le patient et aussi pour sa famille. Sa tache principale est celle de déterminer le patient à accepter sa maladie, le motiver pour parcourir toutes les étapes de traitement de la maladie, conseiller la famille du malade, offrir une aide qualifiée chaque fois qu’il est nécessaire et surtout dans les cas où toutes les méthodes thérapeutiques ont été épuisées.

Si le malade se présente dans une clinique spécialisée ORL, on lui fera une série d’investigations cliniques et paracliniques afin de confirmer et d’infirmer la présence du cancer au niveau du larynx. Si l’existence du cancer a été confirmée, alors il faut suivre certaines étapes.

2. Pour intégrer les techniques de la chirurgie partiale pour le néoplasme laryngien, il a été nécessaire, dans le temps, de clarifier le paradigme concernant le fait que les méthodes thérapeutiques non chirurgicales (la chimiothérapie, la radiothérapie, les conseils psychologiques) pourraient être assimilés aux techniques thérapeutiques de préservation du larynx. Dans beaucoup d’institutions médicales, ce sont les procédures thérapeutiques de préservation du larynx qui sont appliquées en premier et ensuite les procédés thérapeutiques chirurgicaux, justement pour augmenter le tonus psychique du patient ayant néoplasme laryngien. Dans ces conditions, le chirurgien se croit capable d’assurer le contrôle local, mais le prix est, en général, soit la perte du larynx soit la création d’une incapacité permanente de parler ou d’ingurgiter. Cette perspective impose au chirurgien de considérer les techniques chirurgicales comme une deuxième ligne de défense, après l’application des techniques thérapeutes conservatrices, à la suite desquelles le patient devient plus fidèle au traitement.

Une différence importante entre les techniques chirurgicales de préservation du larynx et les techniques thérapeutiques non chirurgicales est la date de préparation du patient avant de mettre en application le plan thérapeutique. Dans le cas des techniques chirurgicales de préservation du larynx, celles-ci visent la portion du larynx envahie par la tumeur avec une marge de sûreté oncologique ; dans le cas des méthodes thérapeutiques non chirurgicales, tout le larynx est visé. Dans le cas de la radiothérapie, la dose d’irradiation est centrée à 1 cm. Autour de la portion cancéreuse, mais, malgré cela, le reste du larynx reçoit aussi une dose significative d’irradiation, ce qui arrive aussi dans le cas des techniques chirurgicales radicales, comme la laryngectomie totale qui extirpe le larynx tumoral en totalité.

3. Le contrôle local de la maladie est très important, ayant des implications tant du point de vue du pronostic du malade, que d’une perspective émotionnelle. La récidive locale a un impact négatif particulier sur l’état psychique du malade, celui-ci étant dans le même état d’insécurité et d’inquiétude que lors de l’établissement du diagnostique de cancer de larynx. Dans ces conditions interviennent les protocoles thérapeutiques des récidives tumorales ou des métastases.

La chirurgie des récidives tumorales est particulièrement difficile, vu tant les modifications locorégionales produites à la suite de la chirurgie primaire, mais aussi de la radiothérapie et la chimiothérapie, que l’état général du patient et, d’habitude, des complications plus redoutables encore à traiter apparaissent (nécroses, fistules pharyngocutanées, suppurations étendues). 

La radiothérapie de sauvegarde peut être appliquée uniquement dans certaines conditions et par le personnel hautement qualifié, étant donné que le patient reçoit, durant un traitement radiothérapeutique, une dose de 60-70 gray (la dose maximale admissible normalement durant une vie). L’augmentation de la dose d’irradiation vers 110-120 gray est très difficile à supporter et, d’habitude, elle est suivie des complications des plus sévères avec un pronostic vital immédiat – l’aplasie médullaire.

La chimiothérapie de sauvegarde est également appliquée à grands risques (insuffisance rénale, insuffisance hépatique etc.), surtout pour le contrôle des métastases de différents organes.

Dans ces conditions, on fait appel à un traitement palliatif, pour contrôler la douleur (des analgésiques, même des morphiniques), traitement local des saignées, des modifications tégumentaires, des tonifiants de l’état général des patients.

Les caractères d’ordre psychologique de l’acte chirurgical

Nous allons énumérer ces caractéristiques – ayant des implications psychologiques de l’acte chirurgical différentes (du point de vue qualitatif ou quantitatif) de celles qui définissent l’acte médical non chirurgical :

• il s’agit d’une relation tranchante, sans équivoques, le malade ayant la perspective d’une guérison rapide et, d’habitude, définitive ;
• il est dominé cependant par des risques, parfois majeurs – en mettant en péril l’intégrité et, parfois, la vie du malade ;