Radio du thorax - Électrocardiogramme (ECG)

Radio du thorax :

Examen important en cardiologie.

Rapport cœur/poumons.

Met en évidence le gros cœur.

Observation du médiastin, des poumons et des plèvres.

Gaz du sang artÉriel :

Acte infirmier sur prescription, condition qu’un médecin puisse intervenir tout moment (art. 5).

Généralement au niveau de l’artère radiale (poignet au-dessus du pouce).

On repère l’artère (pouls).

Désinfection

Aiguille IM (intramusculaire: verte, longue).

Seringue gaz du sang (spéciale).

On pique doucement tangentiellement.

quand on est dans l’artère, la pression artérielle fait remonter le piston, le sang rentre seul dans la seringue.

Comprimer pendant 3 minutes réelles (artère).

Pansement sec.

Acheminer le prélèvement rapidement au labo en le mettant dans de la glace.

Électrocardiogramme (ECG) :

C’est un acte infirmier sur prescription médicale.

Il peut être fait de sa propre initiative en cas d’urgence (art. 4 n° 93345 du 15 mars 1993).

Examen qui enregistre l’activité électrique du cœur.

A - principe :

La dépolarisation des fibres myocardiques déclenche leur contraction.

Le déplacement du courant est enregistré par des électrodes placées sur la peau.

· Nœud sinusal de Keith et Flack

· Nœud auriculo-ventriculaire d’Aschoff et Tawara

· Faisceau de His: ventricules.

B - l’ecg renseigne sur :

· L’existence d’une souffrance du muscle cardiaque due une ischémie.

· Les anomalies de la conduction et du rythme.

· L’hypertrophie des cavités cardiaques.

C - installation du patient :

· Position en décubitus dorsal.

· Détendu, respiration calme, sans mouvements.

· Respect de la pudeur et de la chaleur.

· Expliquer et dédramatiser l’examen

D - le matériel :

· Appareil électrocardiographie toujours branché et prêt l’emploi (chariot).

· Pate de contact ou pastilles de contact pré-imprégnées.

· Rouleau de papier de rechange.

· Étalonnage: 1 mV = 1 cm

· Vitesse de déroulement: 25 mm/s

E - dérivations :

1) six dÉrivations des membres :

a) Dérivations I, II, III: “standard” :

· DI: potentiel entre bras gauche et bras droit

· DII: potentiel entre bras droit et jambe gauche

· DIII: potentiel entre bras gauche et jambe gauche

b) Dérivations aV (a: augmenté. V: vecteur unipolaire) :

· aV [R]: électrode au poignet droit

· aV [L]: électrode au poignet gauche

· aV [F]: électrode la cheville gauche

2) six dÉrivations prÉcordiales :

V1, V2, V3, V4, V5, V6

F - exploration :

DI et aV [L] explorent la paroi latérale du ventricule gauche.

DII, DIII et aV [F] la paroi postéro-inférieure.

V1, V2, V3, le septum interventriculaire = le ventricule droit.

V4, V5, V6, la pointe et la paroi latérale du ventricule gauche

G - mise en place des Électrodes :

Dégraisser la peau sous le lieu des électrodes.

Mettre l’électrode en contact sur la peau.

Pate de contact suffisante mais pas en excès.

1) dÉrivations pÉriphÉriques: membres :

Avant-bras: poignet

Jambe: cheville

Pose de bracelets: plaques d’acier et caoutchouc.

· Bras droit: électrode rouge

· Bras gauche: jaune

· Jambe droite: noir

· Jambe gauche: vert

Enregistrement des dérivations standard DI, DII, DIII, aV [R], aV [], aV [F].

Activité électrique du cœur dans le plan frontal.

2) dÉrivations prÉcordiales: thorax :

Pose de ventouses.

Repères osseux: manubrium sternal et clavicules.

· V1: 4^ème espace intercostal droit

· V2: 4^ème espace intercostal gauche

· V3: Milieu V2 - V4

· V4: 5^ème espace intercostal gauche, ligne médio-claviculaire

· V5: 5^ème espace intercostal gauche, ligne axillaire antérieure

· V6: 5^ème espace intercostal gauche, milieu creux axillaire

Dans les maladies coronaires +++

· V7: 5^ème espace intercostal gauche, ligne axillaire postérieure

· V8: 5^ème espace intercostal gauche, pointe de l’omoplate

· VE: Xiphoïde

· V3R: Symétrique de V3

Enregistrement des dérivations précordiales: activité électrique du cœur dans le plan horizontal.

H - erreurs d’enregistrement :

· Interversion des électrodes: respect des repères couleur.

· Mauvaise position des électrodes: repères anatomiques.

· Mauvais étalonnage.

· Artefacts: mauvais contact des électrodes.

· Tremblements musculaires si le patient a froid.

I - le tracÉ :

a) Onde P :

Dépolarisation auriculaire: contraction des deux oreillettes.

b) Espace P - QRS :

Isoélectrique

Temps que met l’influx pour parcourir le nœud d’Aschoff et Tawara et le faisceau de His.

c) Complexe QRS :

Dépolarisation ventriculaire.

d) Segment ST :

Temps qui sépare la dépolarisation du début de la repolarisation ventriculaire.

e) Onde T :

Repolarisation ventriculaire.

Cellule polarisée è cellule au repos.

Cellule dépolarisée è cellule excitée

I - rÔle infirmier :

L’IDE doit être capable d’identifier les principales anomalies relevant de l’urgence:

· Troubles du rythme

· Insuffisance coronaire

n Rythme normal: 60 100 battements/min

· Espace entre deux complexes QRS = 15 25 mm

n Bradycardie (< 60 battements/min): allongement de l’espace RR > 25 mm

n Tachycardie (> 100 battements/min): espace RR < 15 mm

· 10 mm: 150 battements/min

· 5 mm: 300 battements/min

n Extrasystole: dépolarisation prématurée

n Fibrillation ventriculaire: risque d’arrêt cardiaque è urgence

n Signes de lésions:

· Onde Q large et profonde

· Sus-décalage du segment ST: Onde de Pardee

k - ecg d’effort :

Épreuve d’effort qui détermine la capacité d’effort du sujet en reproduisant les conditions d’apparition des signes fonctionnels.

· Sur une bicyclette ergonomique:
Résistance opposée au pédalage augmentée par paliers de 30 Watts toutes les 3 minutes.

· Sur tapis roulant:
Augmentation de la vitesse de déroulement ou de la pente du tapis.

Indications

· Maladies coronariennes ( distance des accidents)

· Troubles du rythme

· Évaluation de thérapeutiques

· Insuffisance cardiaque: VO₂ Max (Concentration en O₂/min)

Déroulement

· ½ heure

· Salle d’examen équipée

· Examens sous surveillance: Scope, ECG + TA

Attention

· À la tension artérielle

· Aux troubles du rythme

· Au malaise vagal l’arrêt de l’effort: ne jamais arrêter brusquement

Épreuve d’effort :

Acte médical effectué dans une salle spéciale

Risque de complication

Avoir le chariot d’urgence proximité

· défibrillateur

· drogues

Le patient peut manger normalement

Tenue sportive (survêtement)

Torse nu mais garde les chaussures

On place les patchs des électrodes

· électrodes précordiales: endroit habituel

· électrodes des membres: mi-dos, épaules, fosses lombaires

Mise en place d’un brassard pour prendre la tension

Explication de ce qui va se passer et de ce qui peut se produire

· dyspnée

· douleur

· malaise

On prend un 1^er ECG de référence au repos

Le patient commence pédaler

On augmente la résistance toutes les trois minutes

® augmentation de la puissance que le patient doit fournir

Prise d’un ECG chaque palier

On arrête progressivement en laissant le patient pédaler en roue libre 2 3 mn

Surveillance tension et ECG l’arrêt de l’effort

On le laisse 5 mn sur le vélo

Repos ¼ d’heure avant de repartir

L’infirmier doit rester vigilant pendant tout le test

La vérification du chariot d’urgence est de sa responsabilité

Enregistrement HOLTER :

Enregistrement de l’ECG pendant 24 heures ou 48 heures

Petite cassette dans un boitier genre Walkman

· Soit dans le cadre d’un hospitalisation

· Soit en ambulatoire: le patient rentre chez lui

Échographie cardiaque :

Examens utilisant les ultrasons.

Très utilisés.

Pas de préparation.

Inoffensifs

Donnent beaucoup d’informations.

a) Échographie transthoracique :

· Fonctionnement des ventricules

· Taille

· Épaisseur

· État des valves cardiaques

· Mesure du débit cardiaque

· État du péricarde

b) Échographie transœsophagienne :

Mêmes observations sous un autre angle.

Petite anesthésie du pharynx (Xylocaïne).

Cathétérisme cardiaque :

Pose: technique de Seldinger.

Anesthésie locale la Xylocaïne.

Désinfection la Bétadine.

Cathétérisme droit :

Sonde de Swan-Ganz: 4 embouts ou raccords.

Permet de positionner un cathéter dans une artère pulmonaire par une voie d’abord veineuse en passant par les cavités droites.

Au niveau de l’artère pulmonaire, on peut réaliser la mesure des pressions:

· Cavité droite

· Artère pulmonaire

· Réseau capillaire pulmonaire

Il permet aussi la mesure du débit cardiaque par la méthode de thermodilution.

· Raccord de thermistance sur le débitmètre

On utilise un amplificateur de brillance qui émet des rayons (nécessité d’utiliser un tablier de plomb).

On passe par:

· La veine jugulaire interne

· La veine sous-clavière (voie centrale)

Geste invasif.

Examen qui demande une asepsie rigoureuse.

· Matériel et tenue stérile

· Lavage des mains chirurgical

· Chariot d’urgence et défibrillateur

Risques de complications:

· Thrombose de la veine ponctionnée

· Perforation de l’oreillette droite

· Hémopéricarde: compression de cœur

· Troubles du rythme et de la conduction

Examen pratiqué fréquemment mais non dénué de risques.

Angiographie pulmonaire :

Injection d’un produit de contraste après pose d’un cathéter.

Visualisation directe de caillots dans l’artère pulmonaire et ses branches.

Quantification précise du degré d’obstruction en vue de décider d’une éventuelle thrombolyse ou chirurgie d’urgence.

C’est un examen diagnostic.

Il est pratiqué en salle de cathétérisme par un radiologue vasculaire.

Pose d’un cathéter par la méthode de Seldinger.

Utilisation d’une sonde d’angiographie dans les artères pulmonaires droite puis gauche.

Injection rapide d’un 10 secondes. produit de contraste

Prise rapide de clichés.

Effets secondaires:

· Rush: chaleur intense

· Tachycardie

Indication essentielle:

· Embolie pulmonaire

Mêmes complications que pour le cathétérisme droit.

Sonde d’entrainement électrosystolique (sees) :

Technique du cathétérisme droit.

L’entrainement électrosystolique est un pacemaker temporaire externe.

Il sert accélérer la fréquence cardiaque en attendant la récupération d’un rythme cardiaque adéquat ou la pose d’un pacemaker définitif.

Indication:

· Bradycardie extrême

Mêmes complications que pour tout cathétérisme droit.

Cathétérisme gauche: coronarographie :

Ponction au niveau de l’artère fémorale.

Passage par l’artère fémorale, l’artère iliaque, l’aorte et les cavités gauches.

Asepsie rigoureuse.

Pose d’une sonde:

· Aortographie

· Angiographie sus-sigmoïdienne

· Ventriculographie gauche

· Coronarographie

La coronarographie est la visualisation des artères coronaires.

C’est un examen courant en cardiologie diagnostique.

Elle permet un bilan de l’état des coronaires.

Fait aussi en bilan préopératoire d’une valvulopathie.

Contre-indications:

· Age

· État général

· Allergie l’iode (jugulée par l’injection de corticoïdes en intraveineuse)

Complications:

· Allergies

· Complications locales au niveau du point de ponction:

· hématome

· fistule artério-veineuse (communication entre veine et artère)

· Infarctus

· Accident vasculaire embolique par migration d’une plaque d’athérome.

· Décès: 1 2 cas ‰

Surveillance après un cathétérisme artériel:

· Pression artérielle

· Pouls

· Toutes les heures pendant 3 heures.

· Toutes les 3 heures jusqu’à la 12^ème heure.

· Patient couché au moins 3 heures

· Surveillance du point de ponction:

· hémorragie

· hématome

· Pouls en aval pour vérifier que le sang passe toujours (pouls pédieux)

· Surveiller la reprise de la diurèse (rétention due parfois au produit de contraste base d’iode)

Angioplastie transluminale percutanée des coronaires :

Dilatation des coronaires.

Cathétérisme gauche.

Sonde spéciale munie d’un ballon qui remonte l’artère coronaire sténosée.

On gonfle le ballon pour écraser la plaque d’athérome.

Indication:

· Sténose d’une artère

Scintigraphie de perfusion myocardique :

Exploration isotopique.

Utilisation d’un isotope (traceur radioactif): Thallium.

Technique d’imagerie qui permet d’imager la perfusion du myocarde l’aide d’un traceur intraveineux.

Recherche de sténoses coronaires significatives.

Recherche de territoires viables.

Examen long: 4 heures entre l’injection et les clichés.

Patient jeun.

Le thallium est éliminé dans les urines en 48 heures

Le patient est faiblement radioactif pendant 24 heures: éviter le contact direct.