Hroniska sirds mazspēja

Hroniska sirds mazspēja

Definīcija

Hroniska sirds mazspēja (HSM) ir patofizioloģisks stavoklis, kura sirds funkcijas traucējumi izraisa sirds nespēju sūknēt asinis atbilstoši audu metabolisma vajadzībam.

HSM ir komplekss klīnisks sindroms ar:

tipiskiem simptomiem – elpas trūkumu un/vai nogurumu gan miera stavoklī, gan pie slodzes

pieradītu (ehokardiografiski) objektīvu sirds disfunkciju (sistolisku un/vai diastolisku)

HSM gadījuma parasti vienlaikus ir abu ventrikulu vajums, taču iespējami arī gadījumi, kad ilgstoši traucēta tikai viena ventrikula funkcija.

Visbiežaka HSM forma ir sirds mazspēja ar akūtam dekompensacijam, ieskaitot plaušu tūsku vai kardiogēnu šoku.

HSM galvenie iemesli

Sistoliska disfunkcijas iemesli

KSS (išēmiska KMP)

Hipertensīva sirds slimība (hipertensīva KMP)

Varstuļu kaites

Citas slimības

Dilatacijas KMP; specifiskas (alkohola u.c.) un nespecifiskas

Citas KMP

Diastoliskas disfunkcijas iemesli

Hipertensīva sirds slimība

KSS

Hipertrofiska KMP

Slimības un stavokļi, kas veicina miokarda fibrozi un frigiditati

Restriktīva KMP

Specifiskas KMP (amiloidoze, sarkoidoze u.c.)

Novecošana

Perikarda konstrikcija

Sirds mazspējas veicinošie un gaitu pasliktinošie faktori

Pamatslimības progresēšana (KSS, AH, KMP u.c.)

Neadekvata medikamentu lietošana

Neadekvats šķidruma, sals režīms

Palielinats fizisks un garīgs stress

Aritmija, īpaši atriju mirgošana ar kambaru tahisitoliju

Vairogdziedzera darbības traucējumi

Anēmija. Infekcijas. Aptaukošanas

Nevēlamu medikamentu (nespecifisku pretiekaisuma līdzekļu, neadekvata beta-adrenoblokatoru, verapamila u.c.) lietošana

HSM funkcionalas klases novērtējums (pēc NYHA)

Princips – jabūt objektīvi pieradītai sirds disfunkcijai miera stavoklī pluss tipiskiem simptomiem – nogurumam, elpas trūkumam un/vai sirds klauvēm atkarība no fiziskas aktivitates līmeņa.

I FK – nav fiziskas aktivitates ierobežojumi, parasta fiziska aktivitate neizraisa simptomus; pašsajūta miera stavoklī – laba. (Pacientiem, kuriem izzuduši sirds mazspējas simptomi arstēšanas rezultata.)

II FK – viegli fiziskas aktivitates ierobežojumi; parasta fiziska aktivitate izraisa simptomu; pašsajūta miera stavoklī – laba.

III FK – ievērojami fiziskas aktivitates ierobežojumi; parasta fiziska aktivitate izraisa simptomus; mazaka aktivitate par parastu izraisa simptomus, pašsajūta miera stavoklī  - laba.

IV FK – absolūti fiziskas aktivitates ierobežojumi; parasta fiziska aktivitate izraisa simptomus; jebkura niecīga fiziska aktivitate izraisa simptomus; pašsajūta miera stavoklī – slikta.

Hroniskas sirds mazspējas diagnostika

HSM klīniski manifestējas ar elpas trūkumu un nogurumu, kas limitē slodzes toleranci, un šķidruma aizturi, kas var novest pie plaušu sastrēguma vai perifēram tūskam.

Galvenie klīniskie simptomi:

elpas trūkums un nogurums

fiziskas slodzes samazinašanas

tūskas un sastrēgums

Galvenie izmeklējumi:

elektrokardiogramma

ehokardiografija

eritrocīti, hemoglobīns, leikocīti, trombocīti, K, Na

bioķīmiskie: kreatinīns, glikoze, ASAT, ALAT

atkarība no papildus indikacijam: lipīdu frakcijas, hematokritu, vairogdziedzera hormonus, urīnskabi, plazmas natriurētisko peptīdu, feritīnu (vienīgais Fe deficīta radītajs)

Plazmas natriurētiska peptīda koncentracijas pasliktinašanas ir sirds kreisa kambara disfunkcijas marķieris. Vērtīgs tests HSM izslēgšanai. Augsts līmenis ir ar prognostisku nozīmi, t.sk. navi. Ja arstēšanas rezultata samazinasies ANP(BNP), var prognozēt labvēlīgu iznakumu.

Seruma BNP līmeņa novērtēšana:

<100 ng/ml – normala sirds

100-200 ng/ml – viegla sirds mazspēja

200-400 ng/ml – vidēji smaga sirds mazspēja

>400 ng/ml – smaga hroniska sirds mazspēja

Hroniskas sirds mazspējas arstēšana

Galvenais arstēšanas mērķis:

dzīves kvalitates uzlabošana vai uzturēšana

slimības progresēšanas aizkavēšana

izvairīšanas no blakusparadībam vai adversam reakcijam un to arstēšana

nopietnu sarežģījumu skaita samazinašana un naves aizkavēšana

Arstēšanas pamatprincipi:

pamatslimības arstēšana

visparējie pasakumi

medikamentoza arstēšana

ķirurģiska arstēšana

Pamatslimības arstēšana

Revaskularizacija

Hroniska miokarda hipoperfūzija un atkartotas išēmiskas epizodes izraisa miokarda šūnu bojajumus. Ja sirds mazspēja saistīta ar koronaro slimību, tad revaskularizacija – angioplastija vai aortokoronara šuntēšana ne tikai apturēs talaku mazspējas progresēšanu, bet atjaunos kontraktilitates spēju sirds segmentiem.

Mitralas varstules ķirurģija

Mitralo un aortalo varstuļu ķirurģija pacientiem ar smagu sirds mazspēju dod ievērojamu simptomatisku uzlabošanos izlasītiem sirds mazspējas pacientiem. Tas attiecas arī uz sekundaram mitralas varstules regurgitacijam kreisa kambara dilatacijas gadījumos.

Pacienta un ģimenes izglītošana

Izskaidrot, kas ir HSM un kapēc paradas simptomi

HSM iemesli

Ka pazīt simptomus?

Ko darīt stavokļa pēkšņas pasliktinašanas gadījuma

Pēkšņa kardiala nave

Arstēšanas jēga

Medikamentoza terapija – medikamentu iedarbība; devas un lietošanas laiks; blakusefekti un pretējas reakcijas; pašarstēšanas negatīva nozīme

Prognoze

Atpūta, darbs, ikdienas fiziskas aktivitates

Seksuala aktivitate

Rehabilitacija

Vakcinacija

Ceļojumi

Ēšanas un socialie ieradumi – sals ierobežojumi, ja tas nepieciešams; šķidrumu ierobežojumi nopietnas HSM gadījumos; kaitīgie paradumi: smēķēšana un parmērīga alkohola lietošana

Medikamentoza arstēšana

AKE inhibitori

Pirmas izvēles medikamenti kopa ar beta-adrenoblokatoriem

Uzlabo funkcionalo kapacitati, aizkavē asinsvadu un miokarda remodelaciju, samazina sirds hipertrofiju, samazina mirstību un hospitalizacijas skaitu

Nopietnas blakusparadības var būt klepus, hipotensija, nieru mazspēja, hiperkaliēmija, tūskas

Kontrindicēti pacientiem ar bilateralu nieru artēriju stenozi un angioneirotiskam tūskam

Pacientiem bez šķidruma retences AKE inhibitorus dod uzreiz, pacientiem ar retenci dod kopa ar diurētiķiem

Svarīgi izvairīties no parmērīgas diurēzes. Ja pacients jau saņem diurētiķus, samazinat to devu pirms AKE inhibitoru uzsakšanas

Sak ar mazam devam

Pirmo devu rekomendē dot vakara guļus stavoklī, lai izvairītos no pirmas devas hipotensīva efekta

Partraucot AKE inhibitoru lietošanu, sirds funkcijas uzlabošanas efekts atri izzūd

Ieteikumi pacientam:

AKE inhibitoru lietošana uzlabo prognozi, samazina mirstību, aizkavē sirds mazspējas progresēšanu

Simptomi uzlabojas tikai dažu nedēļu vai mēneša laika

Vērot iespējamas blakusparadības – reiboni, simptomatisko hipotensiju, klepu

Problēmu risinajumi

Simptomatiska hipotensija

Ja ir reiboņi, „viegla galva” vai apjukums un zems asinsspiediens – japartrauc lietot nitratus, kalcija kanalu blokatorus un citus vazodilatatorus, devas korekcija (īslaicīgi)

Ja nav sastrēguma pazīmes – atcelt diurētiķus

Klepus

Iemesls bieži var būt sirds mazspējas un plaušu tūskas pazīme, daudziem smēķētajiem ir bronhīts

Retos gadījumos klepu izraisa AKE inhibitori, tados gadījumos var mēģinat nomainīt medikamentu, taču biežak lietošana japartrauc un jaapsver AT1 receptoru blokatoru pievienošana

Angiotenzīna II receptoru blokatori (ARB)

ARB un AKE-I ir līdzīgs efekts uz simptomatisko sirds mazspēju pacientu un pacientu ar akūtu miokarda infarktu un KK disfunkciju mirstību. ARB nozīmē pacientiem, kuri nepanes AKE-I. (medikamenti – losartans, valsartans, kandesartans u.c.)

Beta-adrenoreceptoru blokatori

Rekomendē visiem pacientiem (ja nav kontrindikaciju) ar vieglu, vidēju un smagu HSM no NYHA II līdz IV klasei, ar išēmiskas vai neišēmiskas ģenēzes kardiomiopatiju. Arstēšanu uzsak stabiliem pacientiem un bez šķidruma retences. Beta-blokatori uzlabo izdzīvošanu, samazina hospitalizaciju biežumu, uzlabo NYHA klasi un dzīves kvalitati, aizkavē sirds mazspējas progresēšanu.

Kontrindikacijas:

Bronhiala astma vai nopietnas plaušu slimības

Simptomatiska bradikardija vai hipotensija

Padomi pacientiem:

Uzsvērt arstēšanas nozīmi – aizkavē SM pasliktinašanos, uzlabo simptomus, uzlabo izdzīvošanu

Simptomatiska uzlabošanas būs lēna, pat pēc vairaku mēnešu arstēšanas

Pasliktinašanas var būt uzsakšanas un titrēšanas perioda

Ziņot par nespēka, elpas trūkuma, noguruma pieaugumu

Nedrīkst partraukt medikamentu lietošanu bez konsultēšanas ar arstu

Svērties ik dienu un apsvērt diurētiķu pielietošanu, ja svars pieaug 2 dienu laika par 1,5-2kg

Aldosterona antagonisti

Aldosterona antagonistus iesaka smagas HSM pakapēs (NYHA III-IV). Aldosterona antagonisti samazina mirstību un saslimstību.

Kontrindikacijas:

Ievērojama renala disfunkcija (kreatinīns >250 mikromol/l)

Hiperkaliēmija – K>5,0 mmol/l

Padomi pacientiem:

Aldosterona antagonisti samazina simptomus, aizkavē pasliktinašanos, uzlabo izdzīvošanu

Simptomi uzlabosies tikai dažu nedēļu vai mēnešu laika

Izvairīties no nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem

Partraukt diarejas vai vemšanas gadījumos – īslaicīgi

Problēmu risinašana

Biežaka problēma hiperkaliēmija – izvairīties no citiem K aizturošiem medikamentiem un nefrotoksiskam vielam (K preparati, citi K aizturošie diurētiķi, nespecifiskie pretiekaisuma līdzekļi)

HSM arstēšana ar implantējamam iekartam

Lietderīga implantējamo kardioverteru-defibrilatoru sirds mazspējas pacientiem, kuri parcietuši kambaru fibrilacijas epizodi vai kuriem ir bijušas noturīgas kambaru paroksizmalas tahikardijas epizodes.

Resinhronizacijas terapija (biventrikulara stimulacija) mazina sirds mazspējas simptomus III/IV NYHA klases pacientiem ar samazinatu kreisa kambara izsviedes frakciju, kreisa kambara dilataciju, saglabatu sinusa ritmu un Hisa kūlīša abu kreiso zaru blokadi.

HSM beigu stadija

Farmakoterapija

Lai samazinatu SM akūtu dekompensaciju un ka tiltu uz sirds transplantaciju, iepriekšējai terapijai pievieno inotropu arstēšanu. Pašreiz plaši pielieto dopamīnu un dobutamīnu, kuri ir pietiekoši efektīvi, bet ar nevēlamam blaknēm: traucē miokarda relaksaciju, aritmogēni, paaugstina asinsvadu perifēro pretestību. Jauniem inotropiem medikamentiem – levosimendans un sintētiskiem natriurētiskiem peptīdiem (neseritīds) šīs blaknes nepiemīt.

Visuma indicēta sirds transplantacija, bet tas ierobežoto iespēju dēļ ir nepieciešamība apsvērt mehanisko palīgierīču implantaciju. Dažkart pacientiem, kuri gaida sirds transplantaciju, nepieciešama sirds KK palīgierīces, makslīgas sirds implantacija, hemofiltracija vai dialīze, intra-aortala balona kontrapulsacija, bet šie pasakumi veicami, tikai apsverot pacienta arstēšanas ilgstošu stratēģiju. Terminala stadija var lietot opiatus.

Farmakoloģiskas terapijas neefektivitates gadījumos ultrafiltracija var atrisinat plaušu tūskas un hiperhidratacijas problēmu. Tomēr uzlabošanas un stavokļa atvieglinajums parasti ir īslaicīgs un ar ultrafiltraciju var tikai iegūt laiku līdz transplantacijai.

Sirds transplantacijas indikacijas:

Sirds transplantacija indicēta HSM beigu stadija (NYHA IV), kad izsmelti visi citi arstnieciskie pasakumi.

Biežakas saslimšanas, pie kuram izdara sirds transplantaciju – KKS, kardiomiopatijas un varstuļu kaites, iedzimtas sirdskaites

Kontrindikacijas transplantacijai:

Vecums >60 gadiem

Alkohola vai narkotiku atkarība

Smēķēšana

Līdzestības trūkums

Psihiskas slimības

Infekcijas

Nieru mazspēja

Tromboemboliskas komplikacijas

Nearstētas peptiskas čūlas

Citas slimības ar sliktu prognozi (vēzis, sistēmiskas saslimšanas, AIDS)