Intensyvioji terapija sunkių traumų atvejais

Intensyvioji terapija sunkių traumų atvejais

Problema

Traumos komanda

Ligonio būklės įvertinimas

Širdies veiklos išnykimas traumų atvejais

Ligonio gydymo principai

Infuzinė terapija

Leistina hipotenzija

Infuzinė terapija mažais tūriais

Masyvaus nukraujavimo algoritmas

Traumos

Traumos - trečia pagal mirtingumą patologija

Lietuvos gyventojų mirtingumas nuo nelaimingų atsitikimų, traumų ir apsinuodijimų sudaro apie 13 % bendrojo mirtingumo.

Mirusieji nuo traumų:

68 % darbingo amžiaus

26 % pensininkų

6 % vaikų

Žuvusiųjų skaičius, tenkantis 100 sunkiai sužalotųjų, Lietuvoje (14-19 žmonių) 4-10 kartų viršija analogiškus užsienio šalių rodiklius

2002m. Lietuvos sveikatos informacijos centro duomenimis, mūsų šalis pagal vyrų bei moterų standartizuotą bendrą mirtingumą nuo traumų ir apsinuodijimų buvo 30 vietoje tarp 35 Europos šalių

Dėl traumos miršta:

Pirmasis, didžiausias, mirštamumo pikas (50%)

Miršta įvykio vietoje nuo sunkių galvos traumų, nugaros smegenų, širdies ir kraujagyslių sužalojimų.

Antrasis mirštamumo pikas (30%)

Mirtys per pirmąsias valandas po traumos (epiduralinė, subduralinė hematoma, hemopneumotoraksas, dubens lūžimai, ilgųjų kaulų lūžimai, blužnies, kepenų pažeidimai)

Trečiasis mirštamumo pikas (20%)

Mirtys praėjus keletui dienų ar savaičių po traumos, dažniausiai dėl DODS (daugybinis organų disfunkcijos sindromas) ir sepsio.

Auksinė valanda

Jei sunkiai sužalotam žmogui per 60 minučių nuo sužalojimo momento nesuteikiama būtinoji pagalba, palankios prognozės tikimybė kritiškai mažėja. Auksinės valandos terminą pasiūlė amerikiečių gydytojas R. A.Cowley, tyrimais parodęs, kad sunkiai sužalotiems pacientams greitai suteikus kvalifikuotą medicinos pagalbą stacionare, reikšmingai padidėja jų šansai išgyventi.

Traumos gydymo sistema

Siekiant ne tik išgelbėti ligonio gyvybę, bet ir sugražinti jį į pilnavertį gyvenimą, trauminių ligonių gydymas turi būti gerai organizuotas, tarpdisciplininis, gerai aprūpintas priemonėmis, visapusiškas.

Šiuolaikiniuose traumos centruose yra suformuota sistema, kad ligonis gydomas nuo traumos iki pasveikimo ir grįžimo į darbą.

Racionalus pagalbos organizavimas leidžia sumažinti mirštamumą beveik du kartus, ypač sunkios, didelės kinetinės energijos sukeltos traumos atvejais.

Skiriamos trys fazės:

1. Gaivinimas

Gydymas iš karto po traumos iki pradinės stabilizacijos. Labai svarbu - greitoji medicinos pagalba, transporto priemonės, ryšio priemonės ir traumos komanda.

2. Tikslingas gydymas

Chirurginis gydymas ir sveikimas po ūmaus periodo. Labai svarbu - ištyrimo galimybės, operacinės, transportavimas ligoninėje, RITS, skyriai, ir reabilitacijos galimybės. Anksti pradėjus tikslingą gydymą, pagerėja išgyvenamumas, sutrumpėja gydymo ligoninėje laikas.

3. Reabilitacija

Traumos komanda – tai grupė medicinos darbuotojų, kuri priima, įvertina ir gydo, gaivina ligonį patekusį į ligoninę arba traumos centrą. Sudėtis įvairi:

Mažose ligoninėse - gydytojas, medicinos sesuo

Didelėse ligoninėse – komandą sudaro įvairūs specialistai

Komandos vadovas (lyderis) – labai svarbus asmuo, atsakingas už sprendimus. Dažnai tai bendras chirurgas, bet gali būti ir anesteziologas, ar kitos specialybės chirurgas.

Anesteziologas – kvėpavimo takai

Bendras chirurgas – pilvas, krūtinė

Traumatologas ortopedas - lūžimai

Neurochirurgas – galva, stuburas

Medicinos seserys

Rentgenologas arba technikas

Kvėpavimo technikas

Socialinis darbuotojas

Anesteziologai reanimatologai dažniausiai teikia pagalbą 1 ir 2 etape.

Būtina nustatyti gydymo prioritetus, išskirti tai nuo ko priklauso ligonio gyvybė. Įvertinimo ir gydymo sėkmė labai priklauso nuo komandos darbo. Labai svarbus komandos vadovo, kuris koordinuoja visą pradinį gydymą ir nustato prioritetus, vaidmuo kai dalyvauja įvairių specialybių gydytojai.

Prioritetai

Siekiant pagerinti trauminių ligonių gydymą ir išgyvenamumą būtina suformuluoti prioritetus:

• Kvėpavimo takų praeinamumas, apsauga
• Oksigenacija ir ventiliacija, atsižvelgiant į galimą kaklo traumą
• Adekvačio perfuzijos užtikrinimas
• Kraujavimo stabdymas
• Neurologinių pažeidimų įvertinimas ir korekcija
• Detalus sistemingas būklės vertinimas ir tinkamas gydymas

Trauminių ligonių įvertinimas

• Greitas įvykio vietos įvertinimas – ar saugu
• Bendras ligonio įvertinimas – “gera” ar “bloga” būklė
• Pradinis būklės įvertinimas ir stabilizacija – kvėpavimo takai, kvėpavimas, kraujotaka, neurologinė funkcija
• Detalus būklės įvertinimas – “nuo galvos iki kojų pirštų”
• Įvertinimas, diagnostika ir pradinis gydymas turi būti atliekamas vienu metu.
• Ligonius būtina nurengti ir atidžiai apžiūrėti ir ištirti, nes gali būti pakenktos visos kūno dalys ir organai.
• Patyręs specialistas turi įvertinti pilvo organų būklę. Jei yra abejonių dėl pilvo organų pažeidimo, galima atlikti peritoninį lavažą.
• Jei reikia, būtina skirti antibiotikus ir stabligės profilaktiką.
• Visi lūžiai turi būti immobilizuojami ir operuojami jei reikia ir įmanoma. Tai lengvina slaugymą, sumažina skausmą ir kraujavimą, gali sumažinti ŪRDS dažnį.

APŽIŪRĖJIMAS NUO GALVOS IKI KOJŲ PIRŠTŲ

Revizuota traumos skalė

Kraujotakos sutrikimo ir širdies veiklos išnykimo priežastys traumos atveju:

• Sunki centrinės nervų sistemos trauma su antriniu kraujotakos sutrikimu
• Hipoksija dėl kvėpavimo sustojimo, kuris gali būti dėl nervų sistemos pakenkimo, kvėpavimo takų obstrukcijos, masyvaus atviro pneumotorakso, sunkaus tracheobronchinio medžio pakenkimo, suspaudimo
• Tiesioginė ir sunki gyvybiškai svarbių struktūrų trauma: širdies, aortos, plaučių arterijos
• Lydinti patologija, kuri sąlygojo pakenkimą, pavyzdžiui staiga skilvelių virpėjimas transporto priemonės vairuotojui, elektros trauma
• Ryškiai sumažintas minutinis širdies tūris dėl spaudžiančio pneumotorakso arba perikardo tamponados
• Nukraujavimas, hipovolemija  ir dėl to ryškiai sumažėjęs deguonies pristatymas
• Trauma šaltoje aplinkoje ir dėl to antrinė ryški hipotermija

Rezultatai

• Išnykus širdies veiklai, dėl nekontroliuojamo vidinio kraujavimo arba perikardo tamponados, geriausi rezultatai, kai ligonis kuo skubiau transportuojamas į gydymo įstaigą, kur galima atlikti operaciją.
• Rezultatai yra blogi, kai širdies veikla išnyksta dėl bukos traumos, net jei greitai ir efektyviai pristatomas į traumos centrą.
• Ligoniai, kurie išgyvena širdies veiklos išnykimą dėl traumos ne ligoninėje dažniausiai yra jauni, trauma – penetruojanti, intubuojami anksti (ne ligoninėje), greitai transportuojami aukštai kvalifikuotos komandos į ligoninę, kur gali būti suteikta tinkama pagalba.

Hemoraginis šokas ir trauminis šokas skiriasi:

• Kraujavimas sukelia gerai žinomus fiziologinius pokyčius organizme. Trauminio šoko metu taip pat būna šie pakitimai + audinių pakenkimas, susijęs su uždegiminiu atsaku.
• Širdies susitraukimų dažnis kraujavimo metu padažnėja - pradinė tachikardija, po to seka bradikardija, kartais vadinama paradoksine bradikardija, nors tai galima paaiškinti tuo, kad sumažėjus kraujo pritekančio į širdį kiekiui, širdies veikla lėtėja. Audinių pakenkimo atveju širdies veikla nesuretėja. 
• Kraujospūdis palaikomas dėka vazokonstrikcijos kol netenkama 1/3 kraujo tūrio. Esant audinių pakenkimui, kraujospūdis palaikomas daugiau dėl katecholaminų išsiskyrimo ir kitų nocicepcinių veiksnių, bet dėl didelės vazokonstrikcijos blogėja audinių perfuzija.
• Eksperimentai parodė, kad, esant tam pačiam nukraujavimo laipsniui, traumos atveju hipoperfuzija ir pakenkimas būna didesni, nei paprasto kraujavimo atveju.
• Žaizdos ir lūžiai yra metaboliškai aktyvūs, dėl to padidėja deguonies sunaudojimas ir gliukozės oksidacija.

Gaivinimas traumų atvejais. ABCD sistema

A (airway) kvėpavimo takų atvėrimas (stuburo kaklinės dalies apsauga)

B (breathing) kvėpavimas

C (circulation) kraujotakos atkūrimas ir palaikymas

D (disability) neurologinės būklės įvertinimas (Glasgow komos skalė)

E (exposure) nurengimas

Gaivinimas traumų atvejais. VIP sistema

V (ventiliation) ventiliacija

I (infusion) skysčių infuzija

P (perfusion) perfuzija

Labiau tinka trauminiams ligoniams, nes pabrėžia ventiliacijos ir perfuzijos įtaką deguonies pernešimui, ir primena, kad trauma patyrusių ligonių gaivinimo pagrindas yra skysčių infuzija.

Kvėpavimo takai ir stuburo kaklinės dalies apsauga

Būtina skubiai atverti kvėpavimo takus.

• Stuburo kaklinės dalies apsauga visiems ligoniams, kol radiologinis ištyrimas paneigia pakenkimą. Būtina visiems ligoniams naudoti apykaklę.
• Visiems ligoniams reikia atlikti adekvatų visų septynių kaklo slankstelių radiologinį ištyrimą.
• Kvėpavimo takų atvėrimas, procedūros yra susijusios su galima stuburo trauma.
• Netinkamai atliekamos manipuliacijos gali pakenkti stuburą.
• Kaklinės stuburo dalies nestabilus pažeidimas be neurologinio deficito gali virsti permanentiniu neurologiniu deficitu, paraplegija, kvadriplegija, net mirtimi.
• Jei ligonis nesąmoningas, negalima atlošti galvos, sukti ir panašiai.
• Linijinė kaklo immobilizacija būtina išlaikant kaklą neutralioje padėtyje, kai atliekama intubacija.

Kvėpavimas / ventiliacija

Dėl trachėjos intubacijos sprendžiama remiantis klinika, nelaukiant arterinio kraujo dujų rūgščių ir šarmų pusiausvyros tyrimo. Uždelsus pradėti ventiliaciją, gilėja audinių hipoksija, didėja organų nepakankamumo dažnis.

Skubios intubacijos indikacijos

kvėpavimo sustojimas

kvėpavimo nepakankamumas, hipoventiliacija, hipoksemija nepaisant oksigenoterapijos

šokas

sunki galvos trauma

neapsaugoti kvėpavimo takai

krūtinės ląstos trauma

kvėpavimo takų obstrukcija

DPV

Intubacija

Jei reikia intubuoti – tai turi būti atlikta greitai, tiksliai.

Vengti užsitęsusios intubacijos, neatliekant oksigenacijos ir ventiliacijos.

Būtina tarpuose ventiliuoti pro kaukę su deguonimi, kad išvengti hipoksijos.

Jei reikia ligonį intubuoti, atliekama preoksigenacija, intubacija pro burną, taikant linijinę kaklo stabilizaciją.

Aspiracijos profilaktikai spaudžiama žiedinė kremzlė.

Jei įmanoma, prieš intubaciją atliekamas neurologinės būklės įvertinimas.

Kvėpavimo takai

Jei ligonis sąmoningas ir kvėpuoja, galima bandyti intubuoti aklai pro nosį.

Yra net tokių nuomonių, kad reikia iš karto atlikti krikotiroidotomiją, jei neįmanoma intubuoti aklai pro nosį.

Jei yra galimybė, galima atlikti fibrooptinę intubaciją.

Visiems ligoniams taikoma oksigenoterapija (didelė dujotaka)

Būtina drenuoti krūtinės ląstą kliniškai aiškaus pneumotorakso atveju

Pneumotoraksas

Požymiai – negirdėti kvėpavimo, nėra kvėpavimo judesių

Įtarti įtemptą pneumotoraksą, kol ši komplikacija yra patvirtinama arba paneigiama.

Nedelsiant atlikti dekompresiją adata, po to įkišti dreną.

Operacija – jei atlikus dekompresiją, būklės negerėja, hemodinamika išlieka nestabili arba ligoniui yra penetruojanti krūtinės trauma.

Būtina atkreipti dėmesį ar nėra atviro pneumotorakso ir jį uždaryti. Bet uždarius atvirą pneumotoraksą gali išsivystyti įtemptas pneumotoraksas – dekompresija.

Trauminis hemotoraksas taip pat gali būti.

Reikšmingas hemotoraksas gydomas atliekant krūtinės ląstos drenažą, kraujo transfuzijas.

Jei kraujavimas tęsiasi, gali reikėti operuoti.

Kvėpavimas / ventiliacija

Paslanki krūtinės ląsta – daugybinis šonkaulių lūžimas, dėl to krūtinės ląstos sienos nestabilumas. Dėl to gali būti kvėpavimo nepakankamumas, ypač jei ligonis kvėpuoja spontaniškai. Pradėti DPV teigiamu slėgiu.

Kraujotaka

Stabdyti kraujavimą

Bent du didelių spindžių kateteriai, pradedama skysčių infuzija

Visiems ligoniams su daugybiniais sužalojimais skiriama masyvi, greita šilto skysčio infuzija

Dažniau pasitaiko neadekvati infuzija, nei per gausi infuzija

Kuo skubiau kraujas siunčiamas tyrimams ir kraujo parinkimui

Infuzija

Įvertinti kraujo netekimą dėl uždarų lūžimų:

Žastikaulis – 100-800 ml

Dilbio kaulai – 50-400 ml

Dubens kaulai – 500-5000 ml

Šlaunikaulis – 300-2000 ml

Blauzdos kaulai – 100-1000 ml

Infuzinių skysčių ir kraujo poreikio nustatymas ligoniui

Diskutuojama dėl kristaloidų ir koloidų privalumų ir trūkumų.

Kristaloidų (2 litrai) arba koloidų (1 litras) tirpalas pradedamas infuzuoti ligoniams su daugybiniais pažeidimais, po to infuzijos pagal indikacijas. Tokiems ligoniams dažniausia reikia kraujo transfuzijų.

INFUZINĖS TERAPIJOS PROBLEMOS

Infuzinė terapija - vienas iš pagrindinių metodų intensyviojoje terapijoje

Koreguoja ūmius centrinės hemodinamikos sutrikimus

Gerina organų ir audinių perfuziją ir mikrocirkuliaciją

2. Diskusijos dėl infuzinių tirpalų pasirinkimo

Koloidai ar kristaloidai?

Kokie koloidai?

Kokie kristaloidai?

3. Argumentuoti infuzinių tirpalų pasirinkimą trūksta mokslinių įrodymų

Intraveninių skysčių rūšys

Koloidai-albuminas

Tai yra natūralus koloidas, kurio molekulinė masė apie 69 000 Da.

Tai palyginus nedidelis, gerai tirpstantis baltymas, turintis didelį neigiamą krūvį.

Normaliomis fiziologinėmis sąlygomis albuminas lemia apie 75 plazmos KOS.

Žmogaus organizme yra apie 4.5-5.0 kg albumino ir jis yra pasiskirstęs tarp intersticinio ir intravaskulinio kompartmentų.

Apie 2/3 albumino yra ekstravaskuliariai.

Albuminas cirkuliuoja tarp intravaskulinio ir intersticinio tarpo ir grįžta limfos keliu.

Infuzijoms naudojamas albuminas gaunamos iš žmogaus kraujo plazmos.

Neturėtų būti ligų perdavimo rizikos, nes albuminas kaitinamas ir sterilizuojamas ultrafiltruojant.

Albumino tirpalai yra monomeriniai, tai reiškia, kad visos molekulės yra vienodo dydžio ir svorio

Laikoma, kad 5 albumino tirpalas yra izotoninis , esant KOS 20mmHg ir toks jis išlieka intravaskuliniam tarpe, kai kapiliarų membrana nepažeista.

albumino tirpalai yra hiperonkotiniai, nuo jų KOS būna 80-100mmHg, todėl bendras plazmos kiekis padidėja, nes skystis plūsta iš intersticinio į intravaskulinį tarpą.

Albuminas, žiūrint iš fiziologinio taško, galėtų būti laikomas idealiu natūraliu koloidu.

Žmogaus albumino tirpalas gydant kritiškai sunkius ligonius naudojamas daugiau kaip 50 metų

Licencijuotos indikacijos: skubus šoko gydymas, intensyvus nudegimų gydymas, klinikinės būklės, susijusios su hipoproteinemija

ALBUMINO NAUDOJIMO PROBLEMOS

Randomizuotos kontrolinės studijos parodė, kad mirštamumas ligonių albumino grupėje buvo didesnis, negu kontrolinėje

Reliatyvi mirties rizika albumino grupėje 1,68 (95 % CI 1,26 - 2,23), arba 6 % didesnė

Albumino indikacijos ligonių gydymui RITS turi būti skubiai peržiūrėtos

Išvados

Nėra akivaizdžių įrodymų, kad albuminas padidintų RITS ligonių išgyvenamumą

Albumino panaudojimas gali būti pavojingas

Albumino naudojimas RITS ligoniams turėtų būti laikinai sustabdytas

Būtinos tolimesnės išsamios klinikinės studijos

ALBUMINO KAINA

2 kartus brangesnis negu krakmolai

30 kartų brangesnis negu kristaloidai

Tikėtini albumino veikimo mechanizmai, predisponuojantys RITS ligonių mirštamumą

Kraujo krešėjimo sutrikimai - mažina trombocitų agregaciją ir sustiprina Xa faktoriaus inhibiciją per antitrombiną III

Didina koloidinį - onkotinį slėgį intersticiniame skystyje, širdies dekompensaciją, kvėpavimo nepakankamumą

Sutrikdo Na⁺ ir H₂O ekskreciją, predisponuoja inkstų nepakankamumą

Ką pilti – kristaloidus ar koloidus?

Kristaloidai geriau atkuria intersticinio skysčio netekimą.

Koloidai geriau atkuria plazmos tūrio deficitą, greičiau ir veikimas ilgesnis, dėl to ryškiau padidėja širdies indeksas ir deguonies pernešimas.

Tam pačiam efektui pasiekti reikia 3 - 4 kartus daugiau kristaloidų.

Kristaloidai yra pigesni, nei koloidai. JAV daugiausiai vartojami kristaloidai.

Daugeliu atveju tiek kristaloidai, tiek koloidai duoda vienodus rezultatus, jei perpilamas tinkamas kiekis.

Daugelis studijų parodė panašų poveikį kvėpavimo sistemai. Perdozavimas gali sukelti kvėpavimo nepakankamumą.

Kristaloidų perdozavimas gali sukelti ryškią periferinę edemą. Jos reikšmė išeičiai diskutuojama. Tačiau edemos rizika išlieka ir pilant koloidus, ypač jei yra padidėjęs intravaskulinis pralaidumas

Anemija yra geriau toleruojama nei hipovolemija.

Geriausiai tinka sunkaus nukraujavimo atveju - kraujas.

Intraveninių skysčių rūšys

Kristaloidai

Kristaloidiniai infuziniai skysčiai yra trijų rūšių:

hipotoniai ( pvz., 5 vandeninis gliukozės tirpalas),

izotoniniai (pvz., 0,9 NaCl tirpalas)

hipertoniniai (pvz., 7.5 NaCl tirpalas).

Tai H₂O ir elektrolitai; sudėtis ir osmoliališkumas artimas plazmos. Kristaloidai gerai ir greitai persiskirsto ekstraląsteliniame skystyje, tik 20 % lieka kraujotakoje.

Hartmano tirpalas (Ringerio laktatas) - artimiausias pagal sudėtį plazmai ir intersticiniam skysčiui. Jo pH 6,7.

Fiziologinis tirpalas (0,9 % NaCl) - 150 mmol/l tiek natrio, tiek ir chloro. Žymiai didesnis nei plazmoje ir intersticiniame skystyje Cl kiekis. Daug naudojant, galima hiperchloremija, acidozė ir hipernatremija. Jo pH 5,7.

Gliukozės 5 % tirpalas. Nėra elektrolitų, tik gliukozė ir vanduo. Nėra tikras kristaloidas, nes neturi Na. Jo pH 4,5. Jo osmoliališkumas mažesnis, nei kristaloidų. Gali būti naudingas pacientams su hipernatremija.

Dažniausiai naudojami skysčių atstatymui kristaloidiniai tirpalai yra NaCl 0.9 ir Ringerio tirpalas.

Kristaloidiniai tirpalai lengvai prasiskverbia pro endotelio ląstelių barjerą ir pasiskirsto tarp plazmos ir intersticinio skysčio. Todėl praėjus palyginti trumpam periodui po pasiskirstymo (20-40min.), tik apie 20 infuzuoto kristaloidinio tirpalo pasilieka intravaskuliniam tarpe ir papildo plazmos tūrį.

Todėl kristaloidai turėtų būti skiriami 3-4 kartus didesniais kiekiais negu koloidai, siekiant atstatyti pakankamą skysčių kiekį.

Tai akivaizdžiai sumažina plazmos KOS.

Reiktų nepamiršti, kad kai kurie kristaloidai gali pakeisti plazmos pH. Greita fiziologinio skysčio ( ne Ringerio laktato) infuzija sukelia hipercholeminę acidozę chiruginėms ginekologinėms ligonėms.

Nedidelio kiekio hipertoninių tirpalų infuzija siūloma naudoti neatidėliotinam trauminio/hermoraginio šoko gydymui.

Nedidelė hipertoninio tirpalo infuzija greitai sumažina intraceliulinio skysčio kiekį, kuris pereina į ekstraceliulinį tarpą ir taip padidina plazmos tūrį.

Koloidai

Tai vanduo, elektrolitai ir kitos dalelės (sintetinės arba natūralios), kurios yra pakankamai didelės pasilikti intravaskuliniame tarpe kelias valandas.

Albuminas yra natūralus koloidas.

Sintetiniai koloidai - dekstranai, želatinos ir krakmolo dariniai.

Koloidai-želatinos

Želatinos gaunamos iš kolageno.

Naudojami keletas želatinos preparatų tipų (3.5-5.5 tirpalai). Skirtinguose preparatuose yra skirtinga elektrolitų koncentracija.

Želatinos preparatai su šlapalu turi didelę kalcio ir kalio koncentraciją,.

Tuo tarpu sukcinilintos želatinos kalcio ir kalio turi mažai.

Vidutinis želatinos preparatų molekulės dydis 35000 Da, didžiąja dalimi šiuos tirpalus sudaro mažos molekulės, kurios mažai užsilaiko kraujagyslių spindyje.

Želatinos preparatai greitai praeina glomerulų filtraciją ir toliau proteazių suskaldomi į mažus peptidus ir amino rūgštis retikuloendotelinėje sistemoje.

Želatinos preparatai nesikaupia organizme.

Kraujagyslių spindyje želatinos preparatų gyvavimo pusperiodis 2-3 val., todėl norint išlaikyti reikiamą tūrį kraujagyslėse, reikalinga pakartotinė infuzija.

Želatinoms nėra dozės apribojimų.

Kadangi želatinos turi savybę atpalaiduoti histaminą, naudojant jas yra palyginti didelis alerginių reakcijų skaičius, lyginant su kitais koloidais.

Želatinos dariniai palyginus pigūs ir plačiai vartojami.

Per didelis kiekis gali sąlygoti hemodiliuciją, dėl to sumažėja deguonies pristatymas.

Krešėjimo sutrikimai galimi tik dėl hemodiliucijos.

Koloidai-dekstranai

Tai yra bakterinės kilmės viengrandžiai polisacharidai, besiskiriantys savo molekuline mase.

Pagrindinės dekstranų tirpalų rūšys:

-dekstranas 70 (vidutinė Mr 70 000Da); dažniausiai išleidžiamas kaip 6 tirpalas.

-dekstranas 40 (vidutinė Mr 40 000Da); dažniausiai išleidžiamas kaip 10 tirpalas.

Dekstranai padidina plazmos tūrį dėka savo didelių vandenį surišančių savybių:

1g dekstrano - 40 suriša 30ml vandens.

1g dekstrano - 70 – 20-25ml vandens.

Po intraveninio skyrimo dekstranai eliminuojami trimis pagrindiniais keliais:

daugiausia per inkstus,

mažesnė dalis patenka į intersticinį tarpą ir grįžta į kraujotaką limfiniais takais,

trečioji mažiausia frakcija yra metabolizuojama tam tikruose organuose ir eliminuojama per virškinimo traktą.

Dekstranai, ypač dekstranas-40, sumažina kraujo viskoziškumą.

Kitas reologinis dekstranų poveikis-jie mažina leukocitų adherenciją išemijos sąlygomis.

Dėl šių dekstranų poveikių sumažėja endotelio ląstelių ir kraujo ląstelių tarpusavio reakcijos, kas yra svarbu gerai mikrocirkuliacijai.

Dekstranų šalutiniai poveikiai:

plazmos koaguliacijos pokyčiai

padidėjusi kraujavimo rizika

anafilaksinės reakcijos į dekstranų antikūnus.

Dėl jų šalutinių poveikių dekstranų naudojimas daugelyje Europos šalių mažėja.

Koloidai

Daug kur atsisakoma jų vartojimo, nes:

gali trukdyti parenkant kraują,

galimi krešumo sutrikimai,

alerginės reakcijos.

Vartojami dėl savo antritrombotinių savybių, kai sutrikusi periferinė perfuzija.

Koloidai-hidroksietilkrakmolai (HEK)

HEK yra augalinės kilmės, gaunami hidrolizuojant ir hidroetilinant labai šakotus krakmolus, amilpektiną.

HEK sudaro gliukozės molekulės, susijungusios į grandinę a-1,4 jungtimis, o šakojimosi vietose - a-1,6 glikozidinėmis jungtimis.

HEK lėtai metabolizuojamas kraujagyslių spindyje amilazių pagalba.

Mažo svorio HEK dalelės pagrinde eliminuojamos per inkstus,

Didesnės dalelės fagocituojamos retikuloendotelinėje sistemoje.

Yra eilė HEK preparatų, kurie tarpusavy skiriasi

-koncentracija (3,6,10

-vidutiniu svoriu (70 000, 130 000, 200 000, 450 000Da)

-moliarinės substitucijos laipsniu (0.4, 0.5, 0.62, 0.7)

-intravaskulinio gyvavimo pusperiodžiu,

-skirtingu laipsniu padidina plazmos tūrį,

-poveikiu plazmos koaguliacijai, KOS ir reologijai.

Su HEK skyrimu susiję šalutiniai poveikiai:

anafilaksinės reakcijos,

niežulys,

akumuliacija,

poveikis hemostazei,

poveikis inkstų funkcijai.

Su HEK susijusių anafilaksinių reakcijų rizika yra nedidelė.

Prancūzų multicentrinės studijos, kurioje dalyvavo 15000 pacientų, duomenimis, su HEK susijusių afilaksinių reakcijų dažnis yra 0.058

Dokumentuotas neigiamas HEK poveikis koaguliacijai. Jį nulemia sąveika su VII ir fon Willebrand faktoriais.Šis poveikis gali būti sumažintas naudojant mažos in vivo Mr HEK tirpalus.

Ypač sunkiems ligoniams naudojant arba albuminą, arba mažos Mr HEK (200/0.5), nebuvo poveikio koaguliacijai, nežiūrint kad buvo skiriama po 4L virš 5-ių dienų.

Vertinti su HEK vartojimu susijusį niežulį po chirurginių operacijų yra sunku, nes niežulys atsiranda tik praėjus kelioms savaitėms po HEK skyrimo.

Naujos studijos duomenimis ( joje dalyvavo 700 chirurginių ligonių) nebuvo pastebėta stipresnio niežulio 2 mėn laikotarpyje lyginant 6 200/0.5 HEK ir Ringerio tirpalo panaudojimą.

HEK poveikis inkstų funkcijai tebediskutuojamas.

Nors nebuvo įrodymų apie su HEK susijusią inkstų disfunkciją perioperaciniu periodu, sunkaus sepsio atveju HEK yra padidintos rizikos veiksnys inkstų nepakankamumui išsivystyti.

Infuzija

Gali tekti transfuzuoti universalaus donoro kraują (I gr, Rh-); tos pačios grupės, bet neparinktą kraują.

Netekus daug kraujo, transfuzuojama ne tik eritrocitų masė, bet ir šviežiai šaldyta plazma bei trombocitai (krešėjimo korekcijai, ištyrus krešėjimo rodiklius)

Leistina (permissive) hipotenzija

Studija atlikta 1994 metais parodė, kad penetruojančios traumos atveju gauti geresni rezultatai ligoniams, kurie gavo minimalią skysčių infuziją iki operacijos.

Ankstesnės eksperimentinės studijos pastebėjo, kad intensyviai gydant aukštesnis AKS sutrikdo krešulio susidarymą, hemodiliucija ir sumažėjęs klampumas sutrikdo krešulio susidarymą, vystosi praskiedimo koaguliopatija.

Rekomenduojama riboti infuziją, palaikant vidutinį arterinį spaudimą (MAP) < 50 mmHg, iki sustabdomas chirurginis kraujavimas, po to pilna infuzija.

Trūkumai:

Būtina tinkama intervencija kad minimizuoti deguonies skolą

Uždelsta chirurginė operacija, pvz. kaimo vietovėse gali būti geriau įprastinė taktika

Netinka ligoniams su galvos smegenų trauma

Studija ištyrė ligonius su penetruojančia trauma. Uždaros traumos atveju dažnai ne taip greitai operuojama.

Intensyvioji terapija mažais tūriais

Koreguojant hipovolemiją dažnai pradinė dozė - 20 ml/kg.

Resusitacija mažais tūriais - panašų hemodinaminį efektą pasiekti infuzuojant 4 ml/kg.

Paskaičiuota, kad tik 4 ml/kg NaCl 7.5 gali padidinti cirkuliuojančios plazmos tūrį 8-12 ml/kg.

Dažniausiai vartojamas 7,5 % Na Cl tirpalas su koloidais.

Veikimo mechanizmas - intersticinio skysčio persiskirstymas į intravaskulinį tarpą. Sumažėja ląstelių pabrinkimas ir audinių edema.

Hiperosmoliariškumas padidina širdies kontraktiliškumą, dėl to taip pat padidėja širdies minutinis tūris.

Kiti galimi mechanizmai - pituitralinių ir plaučių osmoreceptorių aktyvacija, dėl to padidėja vazopresino.

Hipertoniniai tirpalai pagerina kapiliarinę kraujotaką, nes mažina endotelio ląstelių brinkimą.

Padidėja AKS, širdies indeksas, inkstų kraujotaka

Pagrindinai vartojamas įvykio vietoje

Didelis kiekis sukelia hipernatremiją

Gali būti naudingas galvos traumos atveju, nes sumažėja audinių edema.

Perfuzija

Galutinis visų intensyvaus gydymo procedūrų tikslas – pagerinti oksigenaciją ir audinių perfuziją.

Daugeliui trauminių ligonių atkurti homeostazei pakanka taikyti oksigenoterapiją ir koreguoti kraujo tūrį ir Hb.

Traumos atveju gali būti širdies funkcijos sutrikimas, net ir jauniems ligoniams. Atsakas į intensyvų gydymą gali būti blogas. Tokiu atveju rekomenduojamas invazinis hemodinamikos monitoravimas ir inotropikų infuzijos.

Nustatyta, kad sunkaus nukraujavimo atveju homeostatinių mechanizmų ir vazokonstrikcijos ne visada pakanka palaikyti koronarų perfuzinį slėgį.

Būtina anksti diagnozuoti ir gydyti širdies funkcijos sutrikimą.

Intensyvaus gydymo tikslai nekomplikuotais atvejais:

Padidinti AKS, diurezę, kapiliarų perfuziją, sąmonės lygį, temperatūrą

Sumažinti širdies susitraukimų dažnį.

Padidėjusi diurezė ir sąmonės lygis parodo pagerėjusią organų perfuziją.

Dažniausiai invazinio monitoravimo nereikia, tačiau jei nėra gydymo efekto, jis būtinas, ypatingai, jei ligonis yra vyresnio amžiaus.

Intensyvaus gydymo tikslai sunkiais atvejais, užsitęsus šokui:

Optimalus širdies indeksas su optimaliu PAOP.

Normalus laktato kiekis ir bazių deficitas (BD). Serumo laktato grįžimo į normą laikas yra svarbus prognozuojant išgyvenamumą sunkių traumų atvejais. BD koreliuoja su pakenkimo laipsniu, nukraujavimo dydžiu ir išeitimi.

Supranormalus deguonies transportas, ypatingai per pirmas 24 valandas.

Skrandžio gleivinės pHi matavimas – svarbus adekvataus intensyvaus gydymo žymuo. Monitoruojant pHi galima anksti pastebėti sistemines komplikacijas.

Masyvus nukraujavimas

Kai mažiau nei per 24 valandas pakeičiamas visas ligonio kraujo tūris

Kai ūmiai transfuzuojama daugiau kaip pusė ligonio cirkuliuojančio kraujo per valandą

MASYVAUS NUKRAUJAVIMO GYDYMO ALGORITMAS

Kvėpavimo takų praeinamumo ir ventiliacijos palaikymas.

Įvertinti pradinius gyvybinius požymius.

Punktuoti veną didelio spindžio kateteriu (14-16 nr), geriau rankoje. Kartu paimti kraują kraujo grupės nustatymui ir kraujo parinkimui ir tyrimams (klinikiniam, krešėjimo rodikliams, urea, kreatininui, elektrolitams, bikarbonatui nustatyti).

Visiems ligoniams būtina:

Geras intraveninis kelias

Nazogastrinis zondas – skrandžio dekompresijai ir viršutinio virškinimo trakto dalies kraujavimo diagnostikai. Kontraindikacija – kribriforminės plokštelės lūžimas. Tokiu atveju zondas pro burną

Šlapimo pūslės Foley kateteris – diurezei sekti. Kontraindikacija – šlaplės trauma

Stebėti ligonius. Gali pasireikšti vėliau

Infuzuoti 1-2 litrus kristaloidų greitai (100 ml/min) kol kraujo spaudimas pakyla ir stabilizuojamas.

Stabdyti kraujavimą. Jei įmanoma, taikyti tiesioginį spaudimą kraujavimo vietoje. Jei įtariamas intraabdominalinis kraujavimas, taikyti antišokinį kostiumą. Tuoj pat nustatyti ar reikia chirurginio gydymo

Indikacijos skubiai operacijai

Nestabili hemodinamika, nepaisant masyvių skysčių infuzijų.

Daug drenuojasi pro krūtinės ląstos dreną (1,5 - 2 litrai arba >300 ml/val 3 val. bėgyje)

Krūtinės ląstos rentgenogramoje reikšmingas hemotoraksas

Įtariama širdies arba aortos trauma

Šautiniai pilvo sužalojimai

Penetruojanti trauma, ypač jei pakenktas peritoneum

Buka pilvo trauma, kai yra hipotenzija ir klinikiniai kraujavimo požymaia, teigiamas diagnostinis peritoninis lavažas arba ultragarsinis tyrimas

Reikšmingas parenchiminių organų, diafragmos arba žarnų pakenkimas, arba peritonitas

Antišokinės kelnės

kai kada jos yra naudojamos gydant ligonius su buka pilvo trauma ir dubens lūžimais.

Jei jos uždedamos įvykio vietoje, jas rekomenduojama nuimti tik pradėjus masyvią infuzinę terapiją.

Pradedama nuo pilvinės dalies. Lėtai išleidžiamas oras. Jei AS krenta 5 mmHg, padidinama infuzija prieš toliau išleidžiant orą.

Antišokinės kelnės neturi uždelsti infuzinės terapijos pradžios ar kraujavimo stabdymo.

Taip pat negalima ilgai laikyti kelnių, nes tokios komplikacijos kaip kompartmento sindromas, ischemija gali būti, laikant ilgiau kaip 4 valandas.

MASYVAUS NUKRAUJAVIMO GYDYMO ALGORITMAS

Įvertinti esamą tūrio deficitą ir galimą padėtį 40-60 minučių laikotarpyje, jei toks kraujavimas tęsis. Užsakyti atatinkamą kiekį eritrocitų masės.

Punktuoti antrą veną didelio spindžio kateteriu.

Jei kraujavimas tęsiasi, eritrocitų masės transfuzija pradedama kaip galima greičiau.

Jei kraujavimas masyvus, transfuzuoti universalaus donoro eritrocitų masę (I (O) Rh-neigiama, įmanoma paruošti per 10 minučių).

Šildyti kambarį, visus skysčius (kristaloidus ir kraujo produktus), ir naudoti šildančią antklodę. Ligonio kūno temperatūrą palaikyti - 37^oC

Hipotermija

Sumažėja citrato ir laktato metabolizmas (hipokalcemija ir metabolinė acidozė)

Padidėja hemoglobino afinitetas deguoniui

Sutrinka eritrocitų deformacijos savybė

Trombocitų disfunkcija

Širdies aritmijos

MASYVAUS NUKRAUJAVIMO GYDYMO ALGORITMAS

Perpilus 6-8 vienetus eritrocitų masės, perpilama šviežiai šaldytos plazmos santykiu 1-2 vienetai toliau perpilamiems eritrocitų masės vienetams. Šviežiai šaldyta plazma paruošiama naudojimui per 35-45 minutes.

Perpilus 6-8 vienetus eritrocitų masės, perpilama trombocitų masė (t.y. 6 vienetai trombocitų su 14-tu, 20-tu ir 26-tu vienetu eritrocitų masės). Trombocitų masė ne senesnė kaip 48 val.

Jei ligoniui buvo plazmos tūrio, eritrocitų, trombocitų ar krešėjimo faktorių deficitas, korekcija atliekama iš pat pradžių.

Sekti hematokritą, krešėjimo rodiklius, Ca, trombocitų kiekį ir koreguoti gydymą.

Suleisti lėtai 1 ampulę kalcio po kiekvienų 4-6 vienetų eritrocitų masės, jei infuzijos greitis siekia 1 vienetą per 5 minutes. Sekti Ca kiekį kraujyje jei įmanoma, sekti QT intervalą.

Hipokalcemija

Viename kraujo vienete yra apie 3 gramus citrato, kuris suriša jonizuotą kalcį. Sveikos kepenys metabolizuoja 3 gramus per 5 minutes.

Transfuzuojant daugiau kaip vieną vienetą kraujo per penkias minutes arba sutrikus kepenų funkcijai, gali išsivystyti hipokalcemija.

Hipokalcemija neturi kliniškai aiškaus poveikio krešėjimui, bet galimi tetaniniai traukuliai ir hipotenzija.

Yra nuomonė, kad kalcis skiriamas jei yra biocheminiai, klinikiniai arba EKG hipokalcemijos požymiai.

MASYVAUS NUKRAUJAVIMO GYDYMO ALGORITMAS

Spręsti klausimą dėl kraujavimo stabdymo chirurginiu ar intervenciniu radiologiniu būdu.

Spręsti klausimą dėl autologinio kraujo panaudojimo galimybės.

Palaikyti ligonio kūno temperatūrą.