Kritinių būklių farmakoterapija

Kritinių būklių farmakoterapija

Problemos

Vaistų vartojimo keliai

Veiksniai įtakojantys vaisto farmakokinetik¹

Vaistų tarpusavio s¹veika

Vaistų vartojimas sutrikus inkstų funkcijai

Vaistų vartojimas sutrikus kepenų funkcijai

Kai kurių vaistų vartojimas kritinių būklių metu:

• Antiaritminiai vaistai
• Vaistai optimizuojantys širdies minutinį tūrį ir kraujo spaudim¹

Kritinių būklių farmakoterapija

Farmakoterapija yra svarbi kritiškai sunkių ligonių gydymo dalis. Jos tikslas yra pasiekti norim¹ terapinį atsak¹, nesukeliant nepageidaujamo vaisto poveikio.

Gydant kritiškai sunkius ligonius galioja tie patys bendrosios farmakologijos principai, kaip ir kitose medicinos srityse.

Farmakokinetika nagrinėja procesus, kurie vyksta patekus vaistui į organizm¹. Nagrinėjami vaisto patekimo keliai, absorbcija, pasiskirstymas organuose ir audiniuose, biotransformacija ir pašalinimas iš organizmo.

Farmakodinamika nagrinėja biologinį ir terapinį vaistų poveikį - kaip pasikeičia procesai dėl vaisto poveikio.

Problemos:

Kritinių būklių ligoniai dažnai gauna daug vaistų, ir nepageidaujamo vaistų poveikio, ypač vaistų s¹veikos, galimybė padidėja proporcingai vartojamų vaistų skaičiui.

Kritinės būklės sukelti fiziologiniai pokyčiai gali pakeisti vaistų veikim¹. Tai sunku dažnai būna prognozuoti remiantis turima informacija.

Racionali farmakoterapija yra svarbus finansiniu atžvilgiu efektyvaus kritinių ligonių gydymo komponentas, nes didelė dalis ligoninės vaistinės biudžeto yra sunaudojama RITS ligonių gydymui.

Būtina individualizuoti kiekvieno ligonio gydym¹. Tuo siekiama išvengti nepageidaujamo vaistų poveikio dėl perdozavimo, taip pat nepakankamo gydymo, nepageidaujamo poveikio dėl vaisto-ligos ir vaisto-vaisto tarpusavio s¹veikos.

Teisingai dozuoti vaistus dažnai yra sunku dėl pokyčių organizme. Tačiau klaidingai pasirinktas gydymo režimas dažnai kritiškai sunkių ligonių yra blogai toleruojamas. Dažnai, kad ligonis išgyventų reikia greito efekto, bet fiziologinių rezervų gali nepakakti atlaikyti vaisto toksinį poveikį. Ypač svarbu optimaliai dozuoti vaistus, turinčius žem¹ terapinį indeks¹ (žem¹ toksinio ir terapinio vaisto lygio plazmoje santykį).

Dažnai greitai besikeičianti ligonio būklė reikalauja, kad gydytojas dažnai pakartotinai vertintų pasirinkto gydymo režim¹, ir esant reikalui jį koreguotų.

Pagaliau bet koks ligonio būklės pokytis turi būti vertinamas kaip galimas nepageidaujamas vaisto poveikis, ypač jei nėra aiškios to pokyčio priežasties.

Vaistų skyrimo principai

Būtina suprasti farmakokinetikos principus ir jais vadovautis skiriant gydym¹.

Dažnai vaistai yra titruojami tol, kol pasiekiamas poveikis. Tai yra svarbu dėl to, kad daugelio vartojamų vaistų yra terapinio veikimo platuma maža, o poveikis greitas.

Atidžiai stebėti galimas vaistų tarpusavio s¹veikos reakcijas.

Kiekvien¹ dien¹ kiekvienam ligoniui peržiūrėti paskyrimus ir įsitikinti, kad jis gauna tinkamus vaistus.

Minimizuoti vaistų kiekį.

Vaist¹ skirti atsižvelgiant į organų disfunkcijas.

Monitoruoti fiziologinį ir biocheminį atsak¹ į gydym¹ vaistais.

Jei indikuotina monitoruoti vaisto koncentracij¹ kraujyje.

Klinikinis farmakologas yra svarbus RITS skyriaus komandos narys.

Pastaba

Tikrinant vaisto koncentracij¹ kraujyje, reikia prisiminti, kad vaisto koncentracija kraujo mėginyje atspindi tam tikro laiko tarp¹.

Koncentracija priklauso nuo:

Absorcijos (kaip greitai vaistas patenka į krauj¹)

Pasiskirstymo tūrio (vaisto pasiskirstymas audiniuose)

Metabolizmo, ekskrecijos (vaisto eliminacijos iš kraujo)

Vaistų vartojimo keliai

Kritinių būklių gydymui vartojami vaistai dažniausiai vartojami parenteraliai. Veninis kelias yra dažniausiai siūlomas gydant kritiškai sunkius ligonius, nes pageidaujama greita veikimo pradžia ir pabaiga, titravimo galimybė. Suleidus į kraujagyslź, sisteminź kraujotak¹ pasiekia 100 suleisto vaisto.

Kiti parenteraliniai (raumeninis, poodinis, transdermalinis, intraperitoninis, inhaliacinis) ir enteraliniai keliai (oralinis, rektalinis) dažnai yra mažiau efektyvūs ir sunkiau prognozuojami, nors kai kurie vaistai skiriami po liežuviu, inhaliuoti, ir pan., gali būti greitai ir visiškai rezorbuojami.

Vaisto forma (pavyzdžiui, skystis ar tabletė, įprastinio ar sulėtinto atsipalaidavimo), taip pat fizikocheminės savybės (pavyzdžiui, tirpumas riebaluose, jonizacijos laipsnis prie skrandžio pH), gali žymiai paveikti patekim¹ į organizm¹, ypač skiriant enteraliai. Virškinimo sistemos disfukcija (ileus, žarnos sienelės paburkimas) gali sukelti neprognozuojam¹ vaisto patekim¹, skiriant enteraliai, nors nėra įrodymų, kad šis teorinis samprotavimas yra tikslus.

Veiksniai, įtakojantys vaisto farmakokinetik¹:

Vaistų tarpusavio s¹veika

S¹veika tarp vaistų gali būti įvairi:

Vaistai vartojami skrandžio apsaugai gali pakeisti kitų, enteraliai skiriamų vaistų absorbcij¹.

Kiti vaistai gali pakeisti prisijungim¹ prie baltymų ir to pasėkoje gali pakisti vaistų pasiskirstymas organizme.

Kai kurie vaistai gali padidinti arba sumažinti tokių organų, kaip inkstai ir kepenys, metabolinį aktyvum¹, ir tokiu būdu prailginti arba sutrumpinti kitų vaistų aktyvumo trukmź.

Tam tikri vaistai gali pakeisti kai kurių vaistų s¹veik¹ su tam tikrais receptoriais arba gali riboti vaisto fiziologinį veikim¹.

S¹veika tarp vaistų gali priklausyti nuo laiko, dozės arba gali būti minimaliai reikšminga. Kitų gi vaistų s¹veika gali būti grėsminga gyvybei.

Kai kurių ligonių gydymas reikalauja daugelio vaistų, ir gali būti neįmanoma visada išvengti vaistų tarpusavio s¹veikos. Todėl gydytojas turi žinoti galim¹ vaistų s¹veik¹ ir analizuoti farmakologinio gydymo fiziologines pasekmes, nustatyti atsiradusi¹ vaistų s¹veik¹ klinikoje.

Vaistų tarpusavio s¹veika dėl farmakokinetinių priežasčių

Absorbcija

Daugelis vaistų tarpusavio s¹veikos efektų priklauso nuo absorbcijos. Tai adsorbcija ir vaistų kompleksų susidarymas, evakuacijos iš skrandžio ir skrandžio pH pokyčiai, žarnyno judrumo ir gleivinės pokyčiai, žarnyno perfuzijos pokyčiai.

Fenitoino absorbcija priklauso nuo enterinio maitinimo mišinio tipo.

Sukralfatas, antacidiniai vaistai, geležies preparatai, aktyvuota anglis sutrikdo tokių vaistų kaip digoksinas, varfarinas, tiroksinas absorbcij¹, nes susidaro netirpūs kompleksai. Rekomenduojama neskirti per os vaistų 2 valandas po šių vaistų vartojimo.

Kai kurių vaistų negalima leisti kartu į ven¹. Fenitoino negalima skirti kartu su gliukozės tirpalais, adrenalino su šarminiais tirpalais.

Distribucija

Daugelis vaistų cirkuliuoja plazmoje susijungź su baltymais. Nesusijungusio vaisto koncentracija serume lemia jo biologinį aktyvum¹, todėl kito vaisto sukelti pokyčiai gali turėti reikšmės farmakologiniam vaisto veikimui. Kartu naudojant vaist¹, kurio koncentracija yra didesnė ir didesnis afinitetas su serumo baltymais, jis išstumia kit¹ vaist¹. Varfarino koncentracija padidėja ir galimas padidintas kraujavimas. Ūmus laisvo vaisto koncentracijos padidėjimas serume dažnai lydimas padidėjusio pasisikirstymo kituose audiniuose arba padidėjusios eliminacijos, iki pasiekiamas stabilumas. Tai pasiekus totalinė vaisto koncentracija kraujyje bus mažesnė, nes mažesnė susijungusio su baltymais vaisto koncentracija, tuo tarpu laisvo vaisto kiekis bus terapiniame lygyje.

Rekomenduojama dozuoti vaist¹ ne pagal totalinź koncentracij¹, nes galimas padidintas atsakas ir toksiškumas. Rekomenduojamas individualus vaisto dozavimas priklausomai nuo klinikinio atsako arba matuojant nesusijungusio vaisto koncentracij¹ plazmoje. Ypač aktualu vaistams, kurių susijungimas su baltymais yra didelis.

Digoksinas, nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai, fenitoinas, chinidinas, sulfonamidai, salicilatai, varfarinas.

Metabolizmas

Daugelis vaistų metabolizuojama kepenyse. Ypač svarbi yra citochromo P-450 mikrosominių fermentų sistema, kuri¹ sudaro įvairių funkcijų oksidazės.

Šių fermentų aktyvumas gali kisti (indukcija arba inhibicija) priklausomasi nuo genetinių faktorių ir kitų vaistų vartojimo.

Vaistai įtakojantys kepenų fermentų veikl¹

Indukuojantys vaistai:

Acetaminofenas, barbituratai, karbamazepinas, cimetidinas, klonazepamas, ciklosporinas, digoksinas, gliukokortikoidai, metadonas, metaprololis, fenitoinas, chinidinas, rifampicinas, teofilinas.

Slopinantys vaistai:

Alopurinolis, amiodaronas, chlorpromazinas, cimetidinas ciprofloksacinas, diltiazemas, etilo alkoholis, eritromicinas, izoniazidas, peroraliniai kontraceptikai, propranololis, chinidinas, sulfonamidai, verapamilis.

Eliminacija

Daugiausiai išskiriama pro inkstus filtracijos, sekrecijos ir reabsorcijos procesų metu.

Kai kurie vaistai, pavyzdžiui, aminoglikozidai yra išskiriami glomerulų filtracijos metu. Furozemidas, galingas kilpinis diuretikas, sumažindamas intravaskulinį tūrį, gali sumažinti inkstų perfuzinį spaudim¹ ir filtracijos greitį, ir sumažinti gentamicino eliminacij¹.

Daugelis vaistų yra aktyviai sekretuojami proksimaliniuose kanalėliuose. Tie vaistai gali blokuoti vienas kito sekrecij¹: kaptoprilis, cefalosporinai, sulfonamidai, penicilinai, diuretikai, nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai. Chinidinas sumažina digoksino sekrecij¹ kanalėliuose. Skiriant kartu chinidin¹ ir digoksin¹, galimas digoksino koncentracijos serume padvigubėjimas.

Distaliniuose kanalėliuose arba surenkamuosiuose latakuose vyksta reabsorbcija. Ji priklauso nuo vaisto koncentracijos, šlapimo tėkmės ir pH.

Šlapimo šarminimas padidina rūgščių vaistų (salicilatai, fenobarbitalis, amfetaminai) ekskrecij¹

Inkstų funkcijos sutrikimas

Dažnai kritiškai sunkiems ligoniams gali būti sutrikusi inkstų funkcija dėl daugelio priežasčių: hipovolemijos, sutrikusios širdies funkcijos, pirminės inkstų ligos, vaskulito, hipotenzijos, postreninių priežasčių

Pagrindinis farmakokinetinis efektas inkstų disfunkcijos atveju – sutrikusi vaisto ir jo metabolitų eliminacija pro inkstus, sumažėja klirensas ir padidėja vaisto veikimo pusperiodis.

Enteraliai skiriamo vaisto absorcija gali kisti dėl padidinto skrandžio pH, pakitusios evakuacijos iš skrandžio, vėmimo, ileus ar žarnyno edemos, būdingų uremijai.

Vaisto pasiskirstymas taip pat gali ženkliai skirtis uremijos atveju. Tokiems ligoniams didesnź dalį kūno masės sudaro vanduo, dėl to būna padidėjźs vandenyje tirpių vaistų pasiskirstymo tūris. Taip pat sumažėja prisijungimas prie baltymų (ypač rūgščių), ir padidėja laisvo vaisto koncentracija, dėl to padidėja aktyvumas, toksiškumas, daugiau vaisto reikia metabolizuoti ir šalinti.

Būtina įvertinti inkstų funkcij¹. Tai atliekama įvairiais būdais. Matuojama valandinė diurezė, šlapalas, kreatininas, kreatinino klirensas. Be to inkstų funkcijos sutrikimas sukelia ir elektrolitų, šarmų ir rūgščių pokyčius, cirkuliuojančio kraujo tūrio, maitinimo ir net hematologinės sistemos pokyčius.

Skiriant vaistus tokiems ligoniams reikia atsižvelgti į daugelį faktorių. Nepakanka tik sumažinti vaisto dozź proporcingai glomerulų filtracijos greičio sumažėjimui. Yra daug vaistų skyrimo schemų, atsižvelgiant į inkstų funkcijos sutrikimo laipsnį. Dažnai pradinė dozė yra tokia pati. Tačiau tolesnės dozės turi būti tokios, kad kompensuotų sumažėjusi klirens¹ ir padidėjusį veikimo pusperiodį. Ilginami tarpai tarp vaisto dozių ir(arba) mažinamos dozės.

Vaistai, kuriuos ypač svarbu tiksliai dozuoti kritiškai sunkiems ligoniams: antibiotikai, širdies ir kraujagyslių sistem¹ veikiantys vaistai, sedatyviniai vaistai, analgetikai, H2 receptorių blokatoriai.

Dažnai gydytojas negali prisiminti visų specifinių vaistų dozavimo esant inkstų nepakankamumui. Todėl dažnai rekomenduojama monitoruoti vaisto koncentracij¹ ir pagal tai koreguoti gydym¹.

Taip pat atsižvelgiama į pakaitinź inkstų terapij¹.

Kepenų funkcijos sutrikimas

Kritiškai sunkiems ligoniams dažnai būna sutrikusi kepenų funkcija. Ūminė ir lėtinė kepenų liga gali pakeisti vaistų biotransformacij¹, pasiskirstym¹, veikim¹ ir eliminacij¹.

Lėtinės disfunkcijos atveju, esant ascitui, padidėja kai kurių vaistų (ampicilino, lorazepamo, diazepamo, lidokaino) pasisikirstymo tūris. Cirozės atveju būna hipoalbuminemija, ir dėl to pakinta prie baltymų prisijungiančių vaistų metabolizmas.

Vaisto koncentracija kraujyje priklauso nuo kepenų gebėjimo pašalinti vaist¹ iš cirkuliacijos, nuo kepenų klirenso. Kepenų klirensas tiesiog proporcingas kepenų kraujotakai ir hepatinės ekstrakcijos koeficientui – vien¹ kart¹ kepenimis pratekančio kraujo kiekis, kuris visiškai išvalomas nuo vaisto – kuris savo ruožtu priklauso nuo kepenų fermentų gebėjimo metabolizuoti vaist¹.

Cl Qh x Eh

Didelis kepenų ekstrakcijos koeficientas (didesnis nei 0,7) rodo, kad didžioji vaisto dalis pašalinama iš kepenimis pratekančio kraujo. Tokių vaistų klirensas pirmiausiai priklauso nuo kepenų kraujotakos ir nekinta esant nedideliam kepenų funkcijos sutrikimui, fermentus slopinantiems ar indukuojantiems vaistams, prisijungimo prie baltymų pokyčiams. Sunkios cirozės, kepenų traumos ir šoko atveju, vartojant vazopresorius gali sumažėti kepenų kraujotaka ir pailgėti vaistų veikimas (verapamilis, propranololis, labetalolis, morfinas, cimetidinas, lidokainas).

Mažas koeficientas (mažesnis nei 0,3) rodo, kad kraujui teks daug kartų pratekėti kepenimis, kol vaistas bus visiškai eliminuotas. Tokių vaistų klirensas mažiau priklauso nuo kepenų kraujotakos, o daugiau priklauso nuo prisijungimo prie baltymų ir kepenų fermentų aktyvumo. Keičiantis klirensui dėl kepenų fermentų indukcijos ar slopinimo, kinta šių vaistų klirensas. Taip pat svarbus ir prisijungimas prie baltymų, nes vienais atvejais kepenys pašalina tik neprisijungusi¹ prie baltymų vaisto dalį, kitais atvejais pašalinamos abi vaisto formos (klindamicinas, diazepamas, eritromicinas, lorazepamas, fenitoinas).

Vaistų su vidutiniu ekstrakcijos koeficientu (0,3-0,7) klirensas priklauso tiek nuo kepenų kraujotakos, tiek nuo fermentų aktyvumo (meperidinas, chinidinas).

Nėra patikimo tyrimo, pagal kurį mes galėtume dozuoti vaistus, sutrikus kepenų funkcijai. Sakoma, kad kepenų funkcijos tyrimai – serumo albuminas, bilirubinas, protrombino laikas, serumo glutamino oksaloacetinė ir gliutamino piruvatinė transaminazės (SGOT ir SGPT), šarminė fosfatazė, atspindi, bet neprognozuoja kepenų pakenkimo dydžio.

Siūloma matuoti fermento citochromo P-450 lygį biopsinėje medžiagoje, nes manoma, kad tai gali geriau parodyti oksidacinio vaistų metabolizmo pokyčių dydį pakenktose kepenyse. Tačiau nenustatyta, kad šis fermentas būtų naudingas prognozuojant vaisto metabolinź eliminacij¹ per kepenis.

Taip pat reikia prisiminti, kad visada yra pavojų gydant ligonį su kepenų ligomis. Nustatyta, kad daugiau nepageidaujamos vaistų saveikos pasitaiko ligoniams su kepenų ciroze. Todėl reikia pagalvoti ir įvertinti ar reikia skirti vaist¹, ar nauda yra didesnė nei rizika.

Jei reikia gydyti, tai siūloma pasirinkti vaist¹ mažiausiai galintį paveikti kepenis (pavyzdžiui, vaist¹ ekskretuojam¹ pro inkstus arba metabolizuojam¹ gliukuronidacijos būdu).

Kai kurios rekomendacijos skiriant vaistus ligoniams, sergantiems kepenų ligomis

Galima vaistus, veikiančius kepenis suskirstyti į tris grupes:

.Vaistai galintys sukelti kepenų pažeidim¹:

Acetaminofenas

Acetylsalicilo rūgštis

Chlorpromazinas

Eritromicinas

Metotreksatas

Metyldopa

.Vaistai galintys sutrikdyti kepenų funkcij¹:

Anaboliniai ir kontarcepcinai steroidai

Prednizilonas (ūmaus virusinio hepatito atveju)

Tetraciklinas

.Vaistai galintys pabloginti kepenų ligų komplikacijas

Ciklooksigenazės inhibitoriai (indometacinas)

Diuretikai

Meperidinas ir kiti CNS depresantai

Morfinas

Pentazocinas

Fenilbutazonas

Antiaritminiai vaistai

Terminas proaritmijos – tai sunkios tachiaritmijos arba bradiaritmijos, greičiausiai sukeltos, vartojant antiaritminius vaistus. Visi antiaritminiai vaistai turi proaritminį poveikį. S¹veika tarp vaistų yra kompleksiška. Dviejų ar daugiau antiaritminių vaistų vartojimas sukelia nepageidaujamus reiškinius, tokius kaip bradikardij¹, hipotenzij¹, torsades de pointes.

Rekomenduojama nenaudoti daugiau kaip vieno vaisto, nebent tai gyvybiškai būtina ir pateisinama. Jei negaunama efekto naudojant atitinkam¹ vieno vaisto dozź, rekomenduojama atlikti kardioversij¹, o ne pereiti prie kito vaisto skyrimo.

Antiaritminiai vaistai

Ligoniams su klinikiniais stazinio širdies nepakankamumo požymiais arba sutrikusia kairiojo skilvelio funkcija skirti antiaritminį gydym¹ reikia labai atsargiai. Tokiu atveju, daugelis antiaritminių vaistų slopins KS funkcij¹ dar daugiau, gali sukelti arba pabloginti širdies nepakankamum¹.

Amiodaronas ir lidokainas mažiausiai slopina KS funkcij¹. Dėl savo plataus antiaritminio poveikio ir mažesnio neigiamo inotropinio poveikio amiodaronas dabar dominuoja gydant tachiaritmijas. Jei amiodaronas nesukelia pageidaujamo efekto, rekomenduojama atlikti kardioversij¹.

Amiodaronas

Amiodaronas yra kompleksiškai veikiantis vaistas, veikia natrio, kalio ir kalcio kanalus, taip pat turintis alfa ir beta adrenoblokuojančių savybių. Jis vartojamas supraventrikulinių ir skilvelinių aritmijų gydymui.

• po defibriliacijos ir adrenalino, persistuojant skilvelių virpėjimui ar skilvelinei tachikardijai.
• kontroliuoti dažnį greitų prieširdinių aritmijų atveju ligoniams su bloga KS funkcija, kai digitalio preparatai neveikia.
• gydyti hemodinamiškai stabili¹ skilvelinź tachikardij¹, polimorfinź skilvelinź tachikardij¹ ir neaiškios kilmės plačių kompleksų tachikardij¹.
• kaip priedas prie kardioversijos, gydant refrakterinź paroksizminź supraventrikulinź tachikardij¹, prieširdinź tachikardij¹, atliekant farmakologinź virpamosios aritmijos kardioversij¹.
• kontroliuoti greit¹ skilvelių ritm¹, esant papildomiems pluoštams, prieširdinių aritmijų atveju.

Amiodaronas skiriamas :

150 mg per 10 minučių, po to infuzija 1 mg/min 6 valandas, po to 0,5 mg/min. Papildomai galima suleisti 150 mg, jei kartojasi aritmija arba ji sunkiai pasiduoda gydymui. Totali dienos dozė 2 g.

Skilvelių virpėjimo atveju skiriama 300 mg greitai praskiedus 20-30 ml gliukozės ar fiziologinio.

Pašalinis veikimas – hipotenzija ir bradikardija, kurių galima išvengti lėtinant infuzijos greitį. Gydoma skysčių infuzijos, vazopresoriai, chronotropiniai vaistai, laikina elektrinė stimuliacija.

Lidokainas

Skilvelių virpėjimas /skilvelinė tachikardija be pulso, kuri tźsiasi po defibriliacijos ir adrenalino

Hemodinamiškai reikšmingų skilvelinių ekstrasistolių gydymas

Hemodinamiškai stabilios skilvelinės tachikardijos gydymas

Tačiau daugeliu atveju lidokainas lieka antro pasirinkimo vaistu (po amiodarono, prokainamido, sotalolio).

Išnykus širdies veiklai: pradinė bolus dozė leidžiama į ven¹ 1,0-1,5 mg/kg į ven¹ kad greitai pasiekti ir palaikyti terapinį lidokaino lygį. Refrakterinio skilvelių virpėjimo atveju papildoma dozė 0,5-0,75 mg/kg gali būti skiriama per 3-5 minutes. Totalinė dozė neturi viršyti 3mg/kg (arba >200-300 mg per 1 valand¹). Agresyvesnis dozavimas rekomenduojamas, jei skilvelių virpėjimas tźsiasi, nepaisant defibriliacijos ir adrenalino - 1,5 mg/kg. Išnykus širdies veiklai, vartojama tik bolus terapija.

Nuolatinė lidokaino infuzija 1-4 mg/min. Kartojantis aritmijoms infuzijos metu, skiriama nedidelė bolus dozė - 0,5 mg/kg lidokaino, ir didinamas infuzijos greitis iki maksimalaus 4 mg/min.

Lidokaino gyvavimo pusperiodis didėja po 24-48 valandų,nes vaistas pats inhibuoja savo metabolizm¹ kepenyse. Ilgai lašinant lidokain¹, po 24 valandų dozź reikia mažinti arba monitoruoti lidokaino lygį kraujyje. Dozź reikia mažinti, esant sumažėjusiam minutiniam tūriui (pavyzdžiui, ŪMI su hipotenzija ir šoku, stazinis širdies nepakankamumas, bloga periferinė perfuzija), ligoniams virš 70 metų ir esant kepenų disfunkcijai. Tokiems pacientams rekomenduojama skirti įprastinź pradinź dozź, po to palaikom¹j¹ infuzij¹ skirti dvigubai mažesnź. Lidokainas pasiekia centrinź kraujotak¹ per 2 minutes, suleidus į periferinź ven¹. Ligonius reikia stebėti dėl galimo vaisto efektyvumo ir toksinio poveikio (sutrikusi kalba, s¹monės sutrikimas, raumenų trūkčiojimai, traukuliai, bradikardija).

Prokainamidas

Prokainamidas skiriamas tiek prieširdinių, tiek ir skilvelinių aritmijų atvejais.

Prokainamido dozavimas - gali būti infuzuojamas 20mg/min, kol aritmija išnyksta, atsiranda hipotenzija, QRS kompleksas pailgėja 50 palyginus su pradiniu, arba pasiekiama totalinė 17 mg/kg dozė. (1,2g 70 kg ligoniui).

Leidžiant bolus, galima greitai pasiekti toksinź koncentracij¹ ir sukelti ryški¹ hipotenzij¹. Skubiose situacijose tai gaišina laik¹ ir riboja šio vaisto vartojim¹. Palaikomoji dozė 1-4 mg/min. Palaikom¹j¹ dozź reikia mažinti, esant inkstų nepakankamumui. Reikia sekti lygį kraujyje ligoniams su sutrikusia inkstų funkcija, jei ligonis gauna prokainamido infuzij¹ didesnź nei 3mg/min ilgiau kaip 24 valandas. Reikia vengti prokainamido ligoniams su prailgintu QT ir torsades de pointes. Būtina monitoruoti EKG ir kraujo spaudim¹. Gali būti hipotenzija, jei labai greitai infuzuojama.

Bretilis

Bretilio praktiškai atsisakyta skilvelių virpėjimo gydymui. 1998-2000 metais buvo daug problemų, gaunant žaliav¹ bretilio gamybai. Natūralūs bretilio ištekliai pasaulyje praktiškai beveik išseko, dėl to buvo sustabdyta bretilio gamyba. Bretilį galima vartoti, bet neberekomenduojama. Be to bretilis turi daug pašalinių poveikių tokių kaip hipotenzija, ypač po gaivinimo.

Sotalolis

Sotalolis priklauso tai pačiai grupei kaip ir amiodaronas, ilgina veikimo potencialo trukmź, didina širdies raumens refrakteriškum¹. Be to jis turi neselektyvių beta blokuojančių savybių. Sotalolis vartojamas per os ir į ven¹ skilvelinių ir supraventrikulinių aritmijų gydymui.

Į ven¹ sotalolis skiriamas 1-1,5 mg/kg 10mg/min greičiu. Pašalinis poveikis - bradikardija, hipotenzija aritmijos (torsades de pointes). Jo vartojim¹ riboja ir tai, kad reikia infuzuoti labai lėtai.

Atropino sulfatas

Atropino sulfatas veikia dėl cholinerginio poveikio sumažėjusį širdies susitraukimų dažnį, sisteminį kraujagyslių pasipriešinim¹ ir kraujo spaudim¹. Vartojamas gydant simptominź sinusinź bradikardij¹. Naudojamas AV blokados atveju, skilvelių asistolijos atveju,bet nereikia vartoti įtariant infranodinź (Mobitz II tipo) blokad¹.

Dozė 1mg esant asistolijai ir lėtai elektromechaninei disociacijai, kartojama kas 3-5 minutes jei asistolija persistuoja. Bradikardijos atveju 0,5-1,0 mg kas 3-5 minutes iki totalinės dozės 0,04 mg/kg.

Totali dozė 3 mg  visai užblokuoja n.vagus.

Kadangi atropinas padidina miokardo deguonies poreikį ir gali sukelti tachiaritmij¹, siūloma vis¹ vagolitinź atropino dozź vartoti tik asistolijos atveju.

Mažesnės kaip 0,5 mg dozės gali turėti parasimpatomimetinį veikim¹ ir dar sulėtinti širdies susitraukimų dažnį.

Atsargiai atropin¹ reikia vartoti ŪMI atveju, nes pernelyg didelis ritmo padidėjimas gali pabloginti ischemij¹ arba padidinti infarkto zon¹. Retais atvejais po atropino suleidimo atsiranda  skilvelių virpėjimas arba skilvelinė tachikardija.

Adenozinas

Adenozinas yra endogeninis purino nukleozidas, kuris slopina AV ir sinusinio mazgo aktyvum¹. Daugeliu atveju paroksizminė supraventrikulinė tachikardija būna dėl reentry takų apimančių AV mazg¹. Adenozinas yra efektyviausias šių tachiaritmijų atveju. Jei aritmijos yra ne dėl reentry, tada adenozinas nenutrauks aritmijos bet sukels laikin¹ AV arba retrogradinź (ventrikuloatrialinź) blokad¹, tuo pačiu patikslindamas diagnozź. Adenozinas sukelia trumpalaikį farmakologinį efekt¹, nes yra greitai fermentų metabolizuojamas kraujyje ir audiniuose. Jo gyvavimo pusperiodis yra <5 sek.

Pradinė dozė yra 6 mg greitai per 1-3 sekundes. Rekomenduojama po dozės suleisti 20 ml fiziologinio tirpalo.

Jei nėra efekto per 1-2 minutes , kartojama 12 mg dozė. Su didesnėmis dozėmis patyrimo nėra. Tačiau žinoma, kad ligoniai vartojantys teofilin¹ yra mažiau jautrūs adenozinui ir gali reikėti didesnių dozių.

Šalutinis adenozino veikimas pasitaiko dažnai, bet greit praeina. Tai paraudimas, dusulys, krūtinės skausmai. Dėl trumpo adenozino veikimo tachikardija gali vėl atsirasti. Tada rekomenduojama vėl leisti adenozin¹ arba vartoti kalcio antagonistus. Adenozinas gali sukelti persistuojanči¹ hipotenzij¹, jei aritmija tźsiasi.

Adenozin¹ vartojant reikia žinoti kelet¹ svarbių jo saveikų. Terapinės teofilino ar panašių metilksantinų (kofeino ir teobromino) dozės blokuoja receptorius atsakingus už elektrofiziologinius ir hemodinaminius adenozino efektus. Dipiridamolis blokuoja adenozino pasisavinim¹ ir potencijuoja jo veikim¹. Adenozino efektas gali būti prolonguotas ligoniams, gydomiems karbamazepinu, ir esant denervuotai transplantuotai širdžiai. Tokiems ligoniams reikia rinktis dozź arba kit¹ gydym¹.

Magnio sulfatas

Magnio sulfatas - svarbus vaistas, nes ryškus magnio deficitas yra susijźs su aritmijomis, širdies nepakankamumu, ir staigia kardialine mirtimi. Hipomagnezemija gali sukelti refrakterinį skilvelių virpėjim¹ ir gali kliudyti papildyti intral¹stelinio kalio kiekį.

Skubiais atvejais magnio sulfato 1-2 g skiedžiami 10 ml 5 gliukozės tirpalu ir lašinami  į ven¹.

Greitas magnio suleidimas gali sukelti kliniškai ryški¹ hipotenzij¹ arba asistolija, todėl reikia to vengti. Yra patyrimas, kad magnis yra efektyvus, gydant antiaritminių vaistų sukeltas torsades de pointes, net jei ir nėra magnio trūkumo.

Skiesti 1-2 g magnio sulfato skiesti 50-100 ml 5 gliukozės tirpalu ir lašinti per 5-60 minučių kaip įsotinanti dozė, po to infuzija 0,5-1,0 g per valand¹. Infuzijos greitis ir trukmė titruojama pagal klinikinź situacij¹.

Nerekomenduojama rutiniškai profilaktiškai skirti magnį ŪMI atveju. Magnis nerekomenduojama, išnykus širdies veiklai, nebent aritmijos yra dėl įtariamo magnio deficito arba monitoriuje matomo torsades de pointes.

b blokatoriai

b blokatoriai turi teigiam¹ efekt¹ ligoniams su ūmiais koronariniais sindromais, taip pat ir ligoniams su ne Q bangos infarktu ir nestabilia stenokardija.

Jei nėra kontraindikacijų, b blokatoriai skiriami visiems ligoniams su įtariamu ŪMI ir didelės rizikos nestabilia stenokardija.

b blokatoriai yra efektyvūs antiaritminiai vaistai ir keliose studijose pastebėta, kad jie sumažina skilvelių virpėjimo dažnį. Kaip priedas taikant fibrinolitikus, b blokatoriai gali sumažinti nemirtino MI dažnį ir pasikartojančios ischemijos dažnį. b blokatoriai gali sumažinti mirtingum¹, jei skiriami anksti ligoniams, kuriems netinka fibrinolitinis gydymas.

Atenololis, metoprololis ir propranololis sumažina skilvelių virpėjimo dažnį ligoniams po MI, kurie nebuvo gydyti fibrinolitikais. Rekomenduojama dozė yra 5 mg lėtai į ven¹ (per 5 minutes), laukiama 10 minučių, jei pirma dozė gerai toleruojama skiriama sekanti 5 mg dozė lėtai į ven¹ (per 5 minutes). Po to skiriam per os 50 mg kas 12 valandų. Metoprololis skiriamas 5 mg lėtai į ven¹ su 5 minučių intervalais iki 15 mg totalinės dozės. Praėjus 15 minučių po paskutinės intraveninės dozės suleidimo, pradedamas per os, 50 mg 2 kartus per dien¹ 24 valandas, po to jei ligonis toleruoja skiriama 100 mg 2 kartus dienoje. Retais atvejais naudojamas propranololis.

Intraveninis esmololis yra trumpai veikiantis (pusperiodis yra 2-9 minutės) b1 selektyvus b blokatorius, rekomenduojamas skubiam supraventrikulinių tachiaritmijų gydymui: paroksiminės supraventrikulinės aritmijos, dažnio kontrolei prieširdžių virpėjimo arba plazdėjimo atveju, ektopinės prieširdinės tachikardijos, sinusinės tachikardijos, polimorfinės skilvelinės tachikardijos dėl torsades de pointes (kaip priedas prie elektrinės širdies stimuliacijos) arba miokardo ischemijos atveju.

Jį metabolizuoja eritrocitų esterazės, todėl nereikia koreguoti dozių, esant kepenų ar inkstų nepakankamumui.

Esmololį rekomenduojama skirti intravenine infuzine pompa. Įsotinanti dozė 0,5 mg/kg per 1 minutź, poto palaikomoji infuzija 50 mg/kg per minutź 4 minutes.

Jei atsakas neadekvatus, vėl įsotinanti dozė 0,5 mg/kg per 1 minutź, palaikomosios infuzijos dozė didinama iki 100 mg/kg. Bolus dozė (0,5 mg/kg) ir infuzinės dozės titravim¹ galima kartoti kas 4 minutes iki maksimalios infuzijos 300 mg/kg/min. Infuzij¹ galima tźsti iki 48 valandų jei reikia. Esmololio 50-200 mg/kg/min sukelia efekt¹ ekvivalentišk¹ 3-6 mg propranololio į ven¹.

Pašalinis b blokatorių veikimas - bradikardijos, AV laidumo sutrikimas, hipotenzija. Kardiovaskulinė dekompensacija ir kardiogeninis šokas po gydymo b blokatoriais pasitaiko retai, jei šių vaistų nevartojama ligoniams su sunkiu staziniu širdies nepakankamumu, o vartojant ligoniams su vidutiniu ar nedideliu širdies nepakankamumu yra atidžiai monitoruojama, sekant diurezź.

Jokiu būdu neskirti b blokatorių ligoniams, kuriems yra absoliučios kontraindikacijos: antro arba trečio laipsnio širdies blokados, hipotenzija, sunkus stazinis širdies nepakankamumas, plaučių ligos su bronchų spazmu.

Atsargiai reikia skirti b blokatorius ligoniams su buvusia sinusine bradikardija ir silpnu sinusiniu mazgu.

Vaistai optimizuojantys širdies minutinį tūrį ir kraujo spaudim¹

Tai vaistai veikiantys

Periferinių kraujagyslių tonus¹

Širdies inotropij¹

Širdies chronotropij¹

Kliniškai šie vaistai vartojami

Ūmi ischeminė širdies liga

Ūmus ir lėtinis širdies nepakankamumas

Šokas

Širdies veiklos išnykimas

Receptoriai

a1 adrenerginiai receptoriai

Arteriolių vazokonstrikcija ir glikogenolizė

a2 adrenerginiai receptoriai

Presinapsiniai receptoriai slopina sinapsinio noradrenalino atsipalaidavim¹; lygiųjų raumenų receptoriai sukelia arteriolių vazokonstrikcij¹

b1 adrenerginiai receptoriai

Inotropiniai ir chronotropiniai efektai, atrioventrikulinio laidumo padidėjimas

b2 adrenerginiai receptoriai

Arteriolių vazodilatacija, bronchų dilatacija, glikogenolizė ir insulino sekrecija

D1 receptoriai

Mezenterinių, inkstų ir koronarinių kraujagyslių vazodilatacija

D2  receptoriai

Autonominėje nervų sistemoje slopina noradrenalino atsipalaidavim¹

Katecholaminų poveikis į receptorius

Adrenalinas

Pasižymi stipriu a ir b adrenerginiu poveikiu.

Padidina sistolinį tūrį ir minutinį širdies indeks¹.

Padidina širdies susitraukimų dažnį ir periferinių kraujagyslių pasipriešinim¹.

Padidina deguonies pernešim¹ ir suvartojim¹, deguonies poreikį miokarde.

Sumažina mezenterinių kraujagyslių kraujotak¹.

Adrenalino hidrochloridas dėl savo a adrenerginius receptorius stimuliuojančio veikimo yra reikšmingas vaistas išnykus širdies veiklai. Adrenalino adrenerginiai efektai padidina miokardo ir smegenų kraujotak¹, gaivinant ligonį.

b adrenerginiai  adrenalino efektai yra kontaversiški, nes gali padidinti miokardo darb¹ ir sumažinti subendokardinź perfuzij¹.

Adrenalinas plačiai vartojamas gaivinimo metu, bet yra mažai įrodymų, kad jis įrodymų, kad jis gerina išeitį. Ilg¹ laik¹ vyksta diskusija dėl optimalios adrenalino dozės. Standartinė dozė 1,0 mg nėra pagrįsta ligonio svoriu. Istoriškai ši dozė buvo pasiūlyta vartoti, nes 1-3 mg vartodavo chirurgai į širdį ir ši dozė buvo efektyvi atkuriant širdies veikl¹. Suaugź žmonės yra skirtingo svorio, o klinicistai tebevartoja visiems t¹ pači¹ dozź. Atlikta visa eilė tyrimų vartojant didesnes dozes (0,07-0,2 mg/kg), pastebėta kad greičiau atkuriama širdies veikla, tačiau negauta statistiškai patikimo išgyvenamumo, išrašymo iš ligoninės pagerėjimo.

Peržiūrėjus visas studijas buvo padaryta išvada, kad pradinė didelė veninė adrenalino dozė gali padidinti vainikinių arterijų perfuzija ir pagreitinti spontaninės kraujotakos atkūrim¹, bet tokia dozė gali pagilinti miokardo disfunkcij¹ po gaivinimo. Didesnės adrenalino dozės nepagerino ilgalaikių išgyvenamumo ir neurologinių išeičių.

Rutiniškai nerekomenduojama vartoti didesnių dozių pradžioje, bet galima sprźsti dėl jų vartojimo, jei 1 mg dozė yra neefektyvi. Yra kontraversiški duomenys dėl didelės dozės vartojimo (0,2 mg/kg) po to kai 1 mg dozė yra neefektyvi, išnykus širdies veiklai.

Adrenalinas gerai veikia suleidus į trachėj¹. Nors nėra aiški optimali dozė, bet reikia vartoti bent 2-2,5 kartus didesnź dozź. Į širdį adrenalin¹ galima leisti tik darant atvir¹ širdies masaž¹ arba kai nėra jokių kitų kelių. Vaistų leidimas į širdį gali sukelti koronarinių arterijų pažeidim¹, širdies tamponad¹, ir pneumotoraks¹. Leidžiant vaistus į širdį reikia nutraukti įpūtimus ir kompresijas.

Rekomenduojama dozė yra 1,0 mg (10 ml, esant praskiedimui 1:10 000) į ven¹ kas 3-5 minutes. Suleidus į periferinź ven¹, reikia suleisti 20 ml fiziologinio tirpalo iš paskos, kad greičiau vaistas patektų į centrinź kraujotak¹.

Adrenalin¹ galima vartoti ir kitais atvejais, ne tik išnykus širdies veiklai, pavyzdžiui simptominės bradikardijos atveju, kai atropinas ir išorinė stimuliacija nepadeda; kai kitų vazopresorių ir skysčių infuzija neveiksminga. Labai svarbus vaistas anafilaksijos atveju.

Adrenalino hidrochloridas 1 mg (1ml, esant praskiedimui 1:1000), pridedamas į 500ml tirpalo ir pradedama nuolatinė infuzija. Pradinė dozė suaugusiems yra 1 mg/min titruojant iki norimo hemodinaminio efekto (2-10 mg/min).

Išnykus širdies veiklai adrenalin¹ galima skirti ir infuzija. Dozė turi būti adekvati 1 mg standartinei dozei kas 3-5 minutes. Tuo tikslu 1 mg adrenalino pridedama į 250 ml tirpalo ir pradedama 1 mg/min infuzija, kuri didinama iki 3-4  mg/min dozės. Pastovi¹ infuzij¹ reikia skirti į centrinź ven¹, kad sumažinti ekstravazacijos pavojų ir užtikrinti gera pasisavinim¹.

Vazopresinas

Tai natūraliai atsirandantis antidiuretinis hormonas. Didelės dozė - daug didesnės, nei reikia antidiuretinio hormono efektui pasiekti- veikia kaip neadrenerginis periferinis vazokonstriktorius. Vazopresinas tiesiogiai stimuliuoja lygiųjų raumenų V1 receptorius. Ši lygiųjų raumenų konstrikcija sukelia daugelį efektų, tokių kaip odos blyškumas, pykinimas, pilvo spastiniai skausmai, nor¹ tuštintis, bronchų konstrikcij¹, gimdos susitraukimus.

Vazopresinas, leidžiamas į arterij¹, kai kraujuoja stemplės venos, nes sukelia vazokonstrikcij¹. Paprastai nerekomenduojama jo skirti ligoniams su vainikinių arterijų liga, nes jis padidina periferinių kraujagyslių pasipriešinim¹ ir gali provokuoti stenokardij¹.

Jo pusperiodis eksperimete yra 10-20 minučių, o tai ilgiau nei adrenalino gaivinimo metu. Pastebėta, kad endogeninio vazopresino lygis yra žymiai didesnis ligonių kurie išgyveno, nei tų kuriems spontaninė kraujotaka neatsistatė. Todėl buvo padaryta išvada, kad egzogeninis vazopresinas gali būti naudingas gaivinimo metu. Trumpai trunkant skilvelių virpėjimui, vazopresinas gaivinant padidino vainikinių arterijų perfuzinį spaudim¹, gyvybiškai svarbių organų kraujotak¹, smegenų aprūpinim¹ deguonimi. Tas pats buvo pastebėta ir užsitźsus širdies veiklos išnykimui ir elektromechaninės disociacijos atveju. Vazopresinas nesukelia bradikardijos atkūrus širdies veikl¹.

Vazopresino saveika su V1 receptoriais gaivinimo metu sukelia intensyvi¹ periferinź vazokonstrikcij¹ odoje, skeleto raumenyse, žarnyne ir riebaluose, palyginus mažesnź koronarinių ir inkstų kraujagyslių konstrikcij¹, ir smegenų kraujagyslių vazodilatacij¹. Vazopresinas nesukelia skeleto raumenų vazodilatacijos, nepadidina miokardo deguonies sunaudojimo gaivinant, nes neturi b adrenerginio aktyvumo. Adrenalino ir vazopresino kombinacija lyginant su vazopresinu sukėlė tik palyginam¹ kairiojo skilvelio miokardo kraujotak¹, bet ženkliai sumažino smegenų perfuzija. Nors vazopresinas gaivinant sumažino plazmos katecholaminų lygį kiaulėms ir žmonėms, bet lieka neaišku, ar jis sumažina miokardo deguonies sunaudojim¹.

Išnagrinėjus tyrimus nutarta, kad vazopresinas yra efektyvus vazopresorius ir gali būti vartojamas kaip alternatyva adrenalinui gydant suaugusiems refrakterinį skilvelių virpėjim¹, taip pat vazopresinas gali būti efektyvus ir ligoniams su asistolija ir elektromechanine disociacija.

Vazopresino rekomenduojama leisti 40 VV į ven¹ vienkartinai.

Vazopresinas gali būti efektyvus hemodinamikai palaikyti vazodilatacinio šoko atveju (sepsinis šokas, sepsinis sindromas). Standartinė sepsinio šoko terapija yra antibiotikai, infuzijos, vazopresoriai ir vaistai didinantys miokardo kontraktiliškum¹. Inotropikai ir vazokonstriktoriai dažnai turi sumažint¹ vazopresinį aktyvum¹. Jei standartinis gydymas nepadeda, nuolatinė vazopresino infuzija gali būti naudinga.

Noradrenalinas

Tai natūralus stipraus poveikio vazokonstriktorius ir inotropikas.

Pasižymi stipriu a adrenerginiu poveikiu.

b1 adrenerginis poveikis taip pat yra, bet mažiau ryškus.

Padidina širdies indeks¹, mažai keičia širdies susitraukimų dažnį.

Naudojant noradrenalin¹ padidėja arterinis kraujospūdis, daugiausia dėl sisteminės vazokonstrikcijos. Chronotropinis efektas yra slopinamas dėl padidėjusio prieškrūvio poveikio baroreceptoriams.

Noradrenalinas paprastai sukelia inkstų ir mesenterinių kraujagyslių vazokonstrikcij¹. Nustatyta, kad noradrenalinas nepablogina organų perfuzijos. Noradrenalinas padidindamas kraujospūdį, padidina inkstų kraujotak¹. Noradrenalinas padidina inkstų filtracij¹ dėl stipresnio poveikio eferentinių arteriolių rezistentiškumui, padidina kreatinino klirens¹.

skiriamas ligoniams su ryškia hipotenzija (sistolinis kraujo spaudinas < 70 mmHg) ir žemu bendru periferiniu pasipriešinimu. Noradrenalinas yra kontraindikuojamas ligoniams su hipovolemija (reliatyvi kontraindikacija). Sergantiems ischemine širdies liga vartoti reikia atsargiai, nes gali padidinti miokardo deguonies pareikalavim¹. Jei noradrenalinas patenka į audinius galime gauti ischeminź nekrozź ir paviršinių naudinių atsisluoksniavim¹.

Noradrenalinas vartojamas taip: 4 mg noradrenalino arba 8 mg noradrenalino bitartrato (2 mg noradrenalino bitartrato atitinka 1 mg noradrenalino) pridedama į 250 ml 5 gliukozės tirpal¹ , tokiu būdu gaunama 16 mg/ml noradrenalino arba 32 mg/ml noradrenalino bitartrato. Pradedama nuo 0,5-1,0 mg/min, ir titruojama iki efekto. Refrakterinio šoko atveju kartais reikia 8-30 mg/min noradrenalino. Reikia prisiminti, kad šarminiai tirpalai inaktyvuoja noradrenalin¹.

Jei patenka į audinius, reikia skubiai infiltruoti 5-10 mg fentolamino praskiedus 10-15 ml fiziologinio, kad išvengti nekrozės ir atsisluoksniavimo.

Dopaminas

Tai noradrenalino cheminis pirmtakas, turi ir a receptorius, ir b receptorius stimuliuojančių savybių. Be to jis veikia specifinius receptorius - dopaminerginius DA1 , DA2 receptorius. Fiziologiškai dopaminas stimuliuoja širdį veikdamas ir a receptorius, ir b receptorius. Periferijoje jis atpalaiduoja nordrenalin¹ iš jo sankaupų nervų galūnėlėse, bet taip pat vazokonstrikciniai nordrenalino efektai yra neutralizuojami, aktyvuojant DA2 receptorius, kurie sukelia vazodiliatacij¹, naudojant vaist¹ fiziologinėse koncentracijose. Centrinėje nervų sistemoje dopaminas yra svarbus neurotransmiteris. Farmakologiniu požiūriu dopaminas yra kartu stiprus adrenerginių receptorių agonistas ir stiprus periferinių dopamino receptorių agonistas. Šie efektai priklauso nuo dozės.

Gaivinant, dopaminas vartojamas esant hipotenzijai, kuri būna kartu su simptomine bradikardija arba atkūrus spontaninź širdies veikl¹. Dopamino kombinacija su dobutaminu ar kitais vaistais vartojama gydyti šok¹. Jei hipotenzija tźsiasi, optimizavus pripildymo spaudimus, inotropikas (dobutaminas) arba vazopresorius (noradrenalinas) gali būti vartojamas kartu. Šis gydymas koreguoja ir palaiko sisteminź perfuzij¹ ir deguonies pristatym¹.

Dopamino negalima maišyti su bikarbonatiniais tirpalais.

Rekomenduojama dozė - 5-20 mg/kg/min. Dozės aukštesnė kaip 10 mg/kg/min yra susijusios su sistemine ir žarnyno vazokonstrikcij¹. Jei vartojamos didesnės dozės vien tik dopamino, tai yra susijź su neigiamu poveikiu žarnyno karujotakai.

mg/kg/min dozės turi pirmiausia dopaminerginį efekt¹ su nedideliu inotropiniu poveikiu ir inkstų ir žarnyno perfuzijos padidėjimu. 5-10mg/kg/min dozes vartojant dominuoja b1 ir b2 inotropinis poveikis. Be to pastebėta serotoninerginio ir dopaminerginio poveikio sukelta vazokonstrikcija. Dozės 10-20mg/kg/min, veikiami a receptoriai ir būna ryški sisteminių ir žarnyno arteriolių vazokonstrikcija. Dobutaminas gi atvirkščiai yra pagrindinai b1 selektyvus skilvelio inotropikas , kuris sukelia simpatinio tonuso sumažėjim¹ kartu padidindamas širdies minutinį tūrį.

Dopamino dozės 2-4 mg/kg/min buvo rekomenduojamos esant oliguriniam inkstų nepakankamumui. Nors dopaminas gali kartais paskatintį diurezź, tačiau tai nereiškia inkstų glomerulų filtracijos greičio pagerėjimo. Šiuo metu mažos dopamino dozės neberekomenduojamso gydyti ūminį oligurinį inkstų nepakankamum¹.

Dobutaminas

Sintetinis katecholaminas ir stiprus inotropikas vartojamas sunkaus sistolinio širdies nepakankamumo gydymui. Dobutaminas pagrindinai sukelia b adrenerginius receptorius stimuliuojantį poveikį, tuo padidina miokardo kontraktiliškum¹ priklausomai nuo dozės, kartu sumažėja kairiojo skilvelio prisipildymo spaudimai. Sistolinio tūrio padidėjimas dažnai indukuoja refleksinź periferinź vazodiliatacij¹ (veikiant baroreceptorius), taigi kraujo spaudimas gali nepakisti. Optimizuojant dobutamino dozź pagrindinai rekomenduojam atsižvelgti į hemodinamik¹, o ne į dozės skaičių. Tikslas - normalus minutinis tūris ir optimali organų perfuzija.

Paprastai vartojamos dozės 5-20 mg/kg/min. Tačiau kritiškai sunkiems ligoniams gali būti individualūs inotropiniai ir chronotropiniai efektai.

Vyresnio amžiaus žmonės turi ženkliai sumažint¹ atsak¹ į dobutamin¹. Vartojant didesnias dozes nei 20mg/kg/min, galimas širdies dažnio padidėjimas >10 gali sukelti arba pabloginti miokardo ischemij¹. Kartais vartojamos tokios didelės dobutamino dozės 40 mg/kg/min, bet jos gali būti toksiškos.

Amrinonas ir milrinonas

Tai fosfodiesterazės inhibitoriai, kurie turi inotropinį ir vazodiliatacinį poveikį. Amrinonas turi ryškesnį poveikį prieškrūviui nei katecholaminai, ir jo hemodinaminiai efektai yra panašūs kaip dobutamino. Fosfodiesterazės inhibitoriai yra siūlomi vartoti sunkaus širdies nepakankamumo arba kardiogeninio šoko gydymui, jei standartinis gydymas neefektyvus. Ligoniai, kuriems neefektyvūs katecholaminai, jei yra tachiaritmijos, yra kandidatai vartoti šiuos vaistus. Amrinonas gali pabloginti miokardo ischemij¹ arba skilvelių ektopij¹. Optimalus vartojimas galimas naudojant hemodinamikos monitoravim¹. Vaistas kontraindikuojamas, jei yra obstrukcinės vožtuvų ligos.

Amrinonas skiriamas - 0,75 mg/kg per 2-3 minutes, po to infuzija 5-15 mg/kg/min. laike 30 minučių galima skirti papildom¹ bolus

Kaip ir milrinonas, amrinonas turi ilg¹ plazmos pusperiodį, o tai s¹lygoja sunkų titravim¹. Milrinonas kombinuojamas su dobutaminu vidutinėse dozėse, siekiant padidinti inotropinį efekt¹.

Lėtas intraveninis įsotinimas (50mg/kg per 10 minučių), po to seka intraveninė infuzija 375-750 ng/kg/min greičiu 2-3 dienas. Inkstų nepakankamumo atveju dozes reikia pritaikyti.

Nitroglicerinas

Nitratai vartojami sėl savo savybės atpalaiduoti kraujagyslių lygiuosius raumenis. Nitroglicerinas vartojamas kaip pradinis pasirinkimo vaistas įtariant ischeminio tipo skausmus. Po liežuviu skiriamas nitroglicerinas yra gerai absorbuojamas ir yra labai efektyvus gydant stenokardij¹, paprastai per 1-2 minutes. Terapinio efekto trukmė paprastai iki 30 minučių. Galima naudoti purškiam¹ nitroglicerin¹. Jei skausmai nepraeina po 3 tablečių, reikia skubiai kviesti greit¹j¹ pagalb¹.

Intraveninis nitroglicerinas leidžia tiksliau, titruojant, gydyti ligonius su ūmiais koronariniais sindromais, gydyti hipertenzines būkles arba stazinį širdies nepakankamum¹. Intraveninis nitroglicerinas yra efektyvus priedas gydant besikartojanči¹ ischemij¹, hipertenzij¹ ar stazinį širdies nepakankamum¹ susijusį su MI.

Nitratai kontraindikuotini ligoniams kurie priklauso nuo prieškrūvio dydžio, esant dešnio skilvelio infarktui. Farmakologinis nitroglicerino poveikis priklauso nuo intravaskulinio tūrio ir kiek mažiau nuo dozės. Hipovolemija panaikina teigiam¹ nitroglicerino hemodinaminį efekt¹ ir padidina hipotenzijos rizik¹. Hipotenzija gali sumažinti koronarinź kraujotak¹ ir pabloginti miokardo ischemij¹.

Nitratų sukelta hipotenzija pasiduoda infuzinei terapijai. Kita pavojinga intraveninio nitroglicerino komplikacija yra tachikardija, paradoksinė bradikardija, hipoksemija dėl padidinto plaučių ventiliacijos ir perfuzijos neatitikimo, galvos skausmai. Reikia vengti skirti nitroglicerin¹ ligoniams su bradikardija ir ryškia tachikardija.

Jei įtariama stenokardija 1 nitroglicerino tabletė (0,3-arba 0,4 mg) duodama po liežuviu ir kartojama po-5 minučių jei nėra efekto.

Nitroglicerino infuzija (50-100 mg 250 ml gliukozės arba fiziologinio tirpalo) pradedama 10-20 mg/min greičiu ir didinama kas 5-10 minučių 5-10 mg/min iki norimo hemodinaminio arba klinikinio atsako.

Mažos dozės (30-40 mg/min) primiausia sukelia venų dilatacij¹; didelės dozės (150-500 mg/min) taip pat sukelia ir arteriolių diliatacij¹. Ilgas nitroglicerino vartojimas (>24 valandas) gali sukelti tolerancij¹ jam.

Natrio nitroprusidas

Tai stiprus greitai veikiantis tiesioginis periferinis vazodiliatatorius, naudingas gydant sunkų širdies nepakankamum¹ ir hipertenzines būkles. Tiesioginė venų diliatacija sumažina dešiniojo ir kairiojo skilvelių prieškrūvį, dėl to sumažėja stazė plaučiuose, sumažėja kairiojo skilvelio tūris ir spaudimas. Arteriolių relaksacija sukelia periferinio arterinio pasipriešinimo sumažėjim¹ (pokrūvį), dėl to pagreitėja sistolinis išsituštinimas su sumažintu skilvelio tūriu ir sienelės įtempimu ir sumažėja miokardo deguonies sunaudojimas.

Jei intravaskulinis tūris yra normalus arba didelis, sumažėjus periferiniam pasipriešinimui, padidėja sistolinis tūris, mažai pakinta kraujo spaudimas. Jei yra hipovolemija, nitroprusidas gali sukelti ryškų arterinio kraujo spaudimo kritim¹ su refleksine tachikardija. Kai vartojamas nitroprusidas labai naudinga yra monitoruoti hemodinamik¹. Kairiojo skilvelio prisipildymo spaudim¹ reikia optimizuoti ir palaikyti 15-18 mmHg ribose.

Studijos parodė, kad klinikinė ligonių būklė, mažo minutinio tūrio atveju ir esant dideliam periferiniam pasipriešinimui, kai nėra efekto nuo dopamino, vartojant nitroprusid¹ pagerėjo, bet mirtingumas nesumažėjo. Nitroprusidas yra ypač naudingas sunkaus širdies nepakankamumo, kuris sukeltas aortos vožtuvo nepakankamumo ir mitralinės regurgitacijos, atveju.

Nitroprusidas gali sumažinti sienelės įtamp¹ ir miokardo darb¹ ligoniams su hipertenzija ir ūmia ischemine širdies liga. Yra kontraversiški duomenys apie nitroprusido vartojim¹ ŪMI atveju. Kai kurių studijų duomenimis yra nepageidaujamas poveikis gydant ligonius ūmiame periode anksti, kitos studijos rodo teigiam¹ efekt¹. Nitroglicerinas mažiau sumažina koronarinį perfuzinį spaudim¹ (koronarinio apvogimo sindromas) ir labiau padidina kraujotak¹ į ischemines miokardo zonas, lyginant su nitroprusidu. Prieš reperfuzijos er¹ nitroglicerinas sumažino ŪMI mirtingum¹ labiau nei nitroprusidas (45 vs 23

Nitroglicerinas labiau tinkamas vazodiliatatorius ŪMI atveju, ypač kai miokardo infarkt¹ komplikuoja stazinis širdies nepakankamumas. Galima pridėti nitroprusid¹, jei ŪMI ir ūmaus stazinio širdies nepakankamumo atveju yra padidintas kraujo spaudimas, o nitroglicerinas nesureguliuoja optimalaus spaudimo. Nitroprusidas veikia plaučių arterinź sistem¹. Toks jo veikimas gali sumažinti hipoksinź plaučių vazokonstrikcij¹ ligoniams su plaučių ligomis (pavyzdžiui, pneumonija, ŪRDS). O tai gali pagilinti šuntavim¹ plaučiuose ir sukelti hipoksemij¹.

Pagrindinė nitroprusido komplikacija yra hipotenzija.Ligoniai gali skųstis galvos skausmais, vėmimu, pilvo spazmais. Nitroprusidas yra greitai metabolizuojamas iki cianido ir tiocianato. Cianidas yra arba metabolizuojamas kepenyse iki tiocianato arba sudaro kompleksus su vitaminu B6. Tiocianatas išskiriamas pro inkstus. Ligoniai, kuriems yra inkstų ir kepenų nepakankamumas ir jei dozė >3 mg/kg/min vartojama ilgiau kaip 72 valandas, gali kaupti cianid¹ ir tiocianat¹ ir juos reikia sekti dėl cianido ir tiacianato toksinio efekto. Cianido toksiškumas pasireiškia vystantis metabolinei acidozei. Kai jo lygis didesnis nei 120 mg/l, tiocianato toksinis pasireiškimas - s¹monės sutrikimas, sujaudinimas, hiperefleksija, traukuliai. Būtina iš karto nutraukti infuzij¹. Jei cianido lygis ypač didelis ir pasireiškia simptomai, galima skirti natrio nitrit¹ ir natrio tiosulfat¹.

Natrio nitroprusidas yra skiedžiamas - 50-100 mg 250 ml gliukozės arba fiziologinio. Būtina lašelinź sistem¹ suvynioti į nepermatom¹ medžiag¹, nes nitroprusidas skyla šviesoje. Nitroprusid¹ reikia skirti pro veninź infuzinź pomp¹.

Rekomenduojama dozė - 0,1-5  mg/kg/min, bet kartasi gali reikėti didesnių dozių (iki 10 mg/kg/min).

Natrio bikarbonatas

- anksčiau buvo labai populiarus vaistas. Tačiau adekvati alveolinė ventiliacija yra pagrindinis veiksnys kontroliuojant rūgščių - šarmų balans¹ tiek išnykus širdies veiklai, tiek ir kitais laikotarpiais. Hiperventiliacija koreguoja respiracinź acidozź, pašalinamas anglies dioksidas, kuris gerai difunduoja pro l¹stelių ir organų membranas (pavyzdžiui, smegenų). Yra mažai duomenų, kad bikarbonatiniai tirpalai pagerina išgyvenamum¹.

Natrio bikarbonatas:

gali sumažinti koronarinį perfuzinį spaudim¹

gali sukelti ekstraceliulinź alkalozź

gali sukelti hiperosmoliališkum¹ ir hipernatremij¹

produkuodamas anglies dioksid¹, kuris laisvai patenka į l¹steles, gali sukelti paradoksinź intraceliulinź acidozź

pabloginti centrinź veninź acidozź

gali inaktyvuoti katecholaminus.