Podagra: klinikiniai požymiai, gydymas

Podagra: klinikiniai požymiai, gydymas

Tai lėtinė šlapimo rūgšties (ŠR) apykaitos sutrikimo liga. Tai pirma aprašyta reumatinė liga, viena iš seniausiai aprašytų ligų. Podagros, kaip ir kt mikrokristalinių artritų metu, pagrindinė uždegimų priežastis- s¹nariuose susidarź mikrokristalai. Sergant podagra dėl kraujuje ir kituose organizmo skysčiuose padidėjusio ŠR kiekio formuojasi NaU kristalai. Jie gali nusėsti s¹nariuose ir audiniuose aplink juos, o taip pat vidaus organuose būdingas recidyvuojantis artritas, podagriniai mazgai (tofusai). Podagros priepuolį s¹lygoja NaU precipitacija persotintame ŠR tirpale. Negalima tapatinti podagros ir hiperurikemijos. Žmonės, turintys hiperurikemij¹ podagra dažniausiai suserga tik po daugelio metų, kai kuriais atvejais hiperurikemija išlieka besimptomė. Hiperurikemija kartais s¹lygoja inkstų akmenligź, intersticinį nefrit¹ , kurie gb dar prieš pirm¹ podagros priepuolį.

Priepuolio metu s¹narys skausmingas, tarsi deginamas karšta geležimi. Suserga >40m (40-60m), dažniausiai , aptukź, dirbantys intelektualų darb¹, mėgstantys raudon¹ vyn¹ arba alų (visi spalvoti vynai turi daug purinų). Podagra sirgo- Cezaris, Darvinas, Niutonas ir kt. Yra ryšys tarp serumo šlapimo r koncentracijos ir intelektualinio pajėgumo. Manoma, kad ŠR, pasižyminti antioksidantinėmis savybėmis, gali stimuliuoti smegenų žievės l¹steles. Tuo remiantis bandoma sieti podagr¹ ir aukšt¹ intelekt¹. serga retai, dažniau po menopauzės. Podagra gb.:

pirminė - (≈90%), polinkis sirgti ja paveldimas (trečdalis ligonių turi sergantį giminaitį- tėv¹ ar brolį). Pirminź podagr¹ gali s¹lygoti recesyviniu būdu paveldimas fermento hipoksantin- guanin fosforiboziltransferazės trūkumas (Lesch- Nyhan sindromas- hiperurikemija, podagra, šlapimo takų akmenligė, nervų sistemos pažeidimas, silpnaprotystė)

antrinė – (≈10%), s¹lygoja ligos ar patologinės būklės, kurių metu ŠR. Šia forma, skirtingai nuo pirminės, vienodai serga bet kokio amžiaus ir . ŠR metabolizmas sutrinka dėl:

a)     Per daug pagaminama ŠR mieloproliferaciniai procesai, hemolyzinė, perniciozinė anemija, mielominė liga), per didelis epidermio l¹stelių irimas (psoriazė), alkoholizmas (dėl katabolinių procesų), dietos ypatumai - ypač dažnai pasitaiko alaus ir mėsos fabrikų darbuotojams. Podagra dabar dažnėja, karų metu beveik nepasitaiko (dėl mitybos ypatumų).

b)     Sumažėjźs ŠR išskyrimas dėl vaistų vartojimo- β-blokatoriai, tiazidiniai diuretikai, etambutolis, pirazinamidas, ciklosporinas A, nikotino r. Taip pat esant- preeklampsijai, švino nefropatijai, hiperacidemijai (badavimas, laktatinė acidozė, ketoacidozė, alkoholizmas), bet dažniausiai- inkstų nepakankamumas (jį gali s¹lygoti ir podagrinė nefropatija)

Klinika

Priepuolis gali ištikti ūmiai iki tol visiškai sveik¹ žmogų, jis paprastai prasideda naktį ir greitai progresuoja. Provokuojantys faktoriai gali būti: gausus riebaus maisto ir alkoholio vartojimas, nušalimas, trauma, badavimas, operacija, insultas, infarktas.

Prodrominė aura (jausmai prieš priepuolį)- nervingumas, depresija, karščiavimas, galvos skausmas, nedidelė temperatūra, neapibrėžti, nemalonūs jutimai s¹nariuose, svorio kritimas, šalčio krėtimas.

Klasikiniu atveju prasideda 1 metatarsofalanginiame s¹naryje, jis , skausmingas, patinźs, karštas, ligonis bijo vaikščioti ir net prisiliesti prie s¹nario. Kartais būna ir kt s¹narių pažeidimas (pėdos skliauto, čiurnų, kelių, gb ir rankų), gali prasidėti atipiškai (pvz- kojos V piršto distaliniam interfalanginiam s¹nary). Ligos pradžia dažniausiai nuo monoartrito, bet gb (dažniau ) nuo oligoartrito, poliartrito, todėl moterų podagra primena reumatoidinį artrit¹ ir kitas uždegimines s¹narių ligas. Patinimas kartais sunkiai skiriamas nuo flegmonos (pvz- esant pseudoflegmoninei stambių s¹narių formai- labai didelis paburkimas, arba kai sutinusi ir paraudusi visa pėda- panašu ir į rožź). Retais atvejais gb skausmai be tinimo (asteninė forma). Vyresniems žmonėms priepuolis paprastai būna ne toks stiprus, todėl dažnai painiojama su osteoartritu.

Priepuolį dažnai lydi stiprus karščiavimas su šalčio krėtimu, Leu , ENG

Gydant priepuolis paprastai praeina po 1sav (skausmas- po 3d), negydant- gali trukti mėnesį ir būti sunkiai gydomas NSAID.

Negydant- priepuolis kartosis (po 1m, po 0,5m ar po1mėn). Jei kartojasi- priepuoliai dažnėja, stiprėja, ilgiau užsitźsia, vystosi lėtinė podagra. Ligoniai skundžiasi pastoviais skausmais s¹nariuose, ribotais jų judesiais. Lėtinė podagrinė artropatija būna dėl NaU kristalų nusėdimo s¹nariuose, aplinkiniuose audiniuose, taip pat nusėda ir kituose audiniuose bei organuose sudarydami tofusus (≈6-ais negydymo metais, įgimtos ar mieloproliferacinės ligos s¹lygotos podagros metu tofusai gali susidaryti ir pirmaisiais ar antraisiais metais). Neretai juos pamačius ir įtariama, kad tai podagra. Tofusai dažniausiai būna s¹nariuose, aplink s¹narius, + kremzlėje + kauluose, kartais išsiveržia į paviršių. Tofusai gb ausies kaušelyje, ant tiesiamųjų dilbių paviršių, čia gali susilieti, sudarydami konglomeratus prakiūra ir sunkiai gyja, prakiūrus- išteka į kreid¹ panaši medžiaga. Tofusai gb ant mitralinio vožtuvo pratrūkus gb embolija natrio uratų kristalais. Kartais dėl kristalų nusėdimo minkštuosiuose audiniuose vystosi burzitai (pvz- alkūnės burzitas, čiuopiant bursa jaučiamas tofusas, jis dėl brūžinimo neretai prakiūra).

Kartais susidaro ,,status podagricus,,- kelet¹ mėnesių iš eilės lėtinio uždegimo fone viename ar keliuose s¹nariuose kartijasi nepertraukiami artrito priepuoliai. Dėl pasikartojančių podagros priepuolių atsiranda antrinė artrozė.

Inkstų pažeidimas- podagrinė nefropatija:

intersticinis nefritas (nes kristalai nusėda intersticiume)

inkstų akmenligė (kanalėliuose nusėdusios uratų druskos sudaro smėl, kalkuliozinis pielonefritas

hydronephros, pyonephros, inkstų nepakankamumas

Su podagra susijusios būklės (kai kurias lemia ilgalaikė hiperurikemija, kitų- etiologiniai faktoriai neišaiškinti):

Nutukimas

Hipertenzija- diuretikai, β- blokatoriai naudojami gydymui lemia ŠR , intersticinis nefritas s¹lygoja AKS

Hiperlipidemija- dažniausiai IV tipo (priežastis nėra iki galo aiški)

Širdies- kraujagyslių ligos- s¹lygoja ne tiek hiperurikemija, kiek hipertenzija, nutukimas, hiperlipidemija, Tro agregacijos sutrikimas

Ligoniai miršta dėl: IFN, infarktų ar insultų (greitesnė aterosklerozė nes kartu dažnai yra lipidų apykaitos sutrikimai

Diagnostika

Klinika. Ligos diagnozė pradžioje dažnai neteisinga nes liga nėra dažna ir ne visais atvejais kliniškai būna tokia klasiška (1 metatarsofalanginio s¹nario + skausmas).

Biocheminis kraujo tyrimas- hiperurikemija ( >0,42mmol/l, >0,36mmol/l) . Jei ji randama po pasibaigusio podagros priepuolio kelis kartus pakartotinai ištyrus ligonį, tai bandoma gydyti dieta ir vaistais. Jei hiperurikemija yra be podagros priepuolio- negydoma, nebent ŠR>0,7mmol/l

Sinovinio skysčio tyrimas- jis drumstas dėl l¹stelių ir kristalų gausumo, kartais- kaip tiršta kreidos masė. Ūmaus priepuolio metu Leu būna 2000- 100000/mm³, daugiausiai Neu, NaU randama 98% (dažniausiai 1 metatarsofalanginiame, būna 3-40μm laisvi ir l¹stelėse, atrodo kaip adatos ar lazdelės, geriausiai matomi poliarizaciniu mikroskopu, kristalai pasižymi dvejopu šviesos laužimu). Lėtinės podagrinės artropatijos metu, skystis esti skaidrus, neuždegiminis, Leu jame <2000/mm³.

Ankstyvose stadijose rentgenologinių pokyčių nėra, vėliau- tofusai minkštuosiuose audiniuose matomi kaip įvairaus intensyvumo ,,patamsėjimai,,. Dar vėliau- kauliniai tofusai s¹nariuose, apie s¹narius, gali susidaryti ne tik s¹narinėje kaulo vietoje. Kauliniai tofusai- tai kaulinės erozijos, lemiančios skylamušio simptom¹ (rankose tai gali priminti reumatoidinio artrito cistas, bet skiriasi tuo, kad podagrai nebūdingas simetriškumas, osteoporozė). Vėlesnėse stadijose yra kaulo defektai, suardytas kaulas, tofusų konglomeratai. Dažnai kartojantis podagriniams s¹nario uždegimams, atsiranda antrinė osteoartrozė, su jai būdingu vaizdu- pokremzline skleroze, osteofitais

Gydymas - dvietapis:

priepuolio metu: Kolchicinas- vartojamas 2400 metų, Lietuvoj neregistruotas, pavojingas dėl poveikio mielogenezei (gali sukelti agranulocitozź). Vaistas efektyvus, mažina Neu migracij¹ į uždegimo židinį, slopina fagocitozź. Skiriama pradžioj 1mg kas 6val, toliau- kas 2val po 0,5mg iki priepuolio pabaigos, paros dozė neturi viršyti 4-6mg; 2-¹ ir 3-¹ par¹ skiriama 2-2,5mg; 4-¹ ir 5-¹ par¹ po 1-1,5mg, priepuoliui pasibaigus 1mg galima vartoti kelias sav. Pašaliniai reiškiniai: viduriavimas, pykinimas, pilvo skausmas, KČ slopinimas (iki agranulocitozės), jiems atsiradus- nutraukiama. Kolchicinas ypač tinka kai negalima skirti NSAID (opaligė, antikoaguliantų vartojimas). NSAID – tai dažniausiai skiriami ūmaus priepuolio metu vaistai, efektyvumu prilygsta kolchicinui, dozės: Indometacino po 50mg 4 kartus/d 2-3 dienas, po to mažinti iki 50mg 3k/d kol praeis priepuolis; Diklofenako 50mg (max- 200mg). Kartais į s¹narius švirkščiami kotikosteroidai.

Negalima vartoti 2) grupės vaistų nes jie gali iššaukti priepuolį., pasibaigus priepuoliui pradedama vartoti 2) grupės vaistai, bet ne Alopurinolis, nes priepuolis užsitźstų ir būtų sunkesnis.

2) tarp priepuolių (dieta ir ŠR mažinanti terapija). Kad neišprovokuoti naujo podagros priepuolio, pradedant vartoti ŠR  mažinančius vaistus, reikia kartu skirti ir NSAID ar kolchicin¹.:

a)     dieta (reikėtų atsisakyti: riebios mėsos ir žuvies, riebių padažų, sultinių, saldumynų, patariama riboti: kavos, kakavos, alkoholio vartojim¹. Reikėtų gerti daugiau skysčių, valgyti daugiau uogų, vaisių, daržovių- jie didina šlapimo šarmingum¹ ir mažina akmenligės rizik¹)

b)     urikostatiniai vaistai (Alopurinolis) - slopina ŠR susidarym¹, ksantinoksidazės inhibitorius, nemalšina skausmo ir patinimo, netinka skirti priepuolio metu. Skiriama 100-300mg/parai, reguliuojama pagal ŠR koncentracij¹ kraujuje. Kartais sukelia mieguistum¹ (būtina žinoti vairuotojams)

c)      urikozuriniai vaistai – skiriami, jei ligonis netoleruoja alopurinolio (pykinimas, skrandžio skausmai, odos bėrimas), arba jei terapinės jo dozės neefektyvios. Šie vaistai skatina ŠR išskyrim¹, nerekomenduojama skirti sergant šlapimo takų akmenlige. Tai: Benzbrumaronas(Dezurik)- 100mg/d, Probenecidas- 0,5-1mg 2-3k/d, Sulfinpirazonas- 100mg 3-4 k/d. Vartojant šiuos vaistus reikia gerti daug skysčių

*Yra vaistų derinių, į kurių sudėtį įeina ir urikozurinis ir urikostatinis vaistas- Acifuganas (100mg alopurinolio + 20mg benzbromarono)- po 1tab per par¹

ŠR koncentracij¹ mažinantys vaistai vartojami ištisais mėnesiais, stebint kraujo ŠR.