Sisteminiai vaskulitai: klasifikacija, agrindinės nozologinės formos, klinikiniai požymiai, gydymo principai

Vaskulitas, definicija, ypatumai

Diagnostiniai kriterijai

1. Stambių kraujagyslių:

Temporalinis (gigantinių l¹stelių) arteriitas (Hortono liga)

Ao ir nuo jos atsišakojančių šakų granulominis arteriitas, kurio metu paprastai pažeidžiama a. temporalis. Prasideda ūmiai (,,gripu'): karščiavimas, silpnumas, galvos skausmai (dažn vienos pusės), gb smegenų išemijos reiškiniai (15%), artikuliacijos, liežuvio judesių sutrikimas, apakimas (15-20%), krūtininės Ao aneurizma, čiuopiant- skausmingos arterijos (temporalinės, pakaušio). Galimi genetiniai (ryšys su HLA-DR4) ir infekciniai (liga cikliškai kas 5-7m padažnėja) etiol faktoriai. Dažniau pasitaiko šiaurės Eur. Morfol.: pakenkimas segmentiškas, IV tipo HR- granulomos su Langhanso gigantais (50% atvejų randamos), Ma, CD4 Li, visų akrg sluoksnių fibrozė, Ma, Li, PMN, Eo infiltracija, gali prisidėti trombozė.

Diagnozei būtini bent 3 iš 5 kriterijų

amžius >50m

naujai atsiradź galvos skausmai

a. temporalis pokyčiai (sustorėjusi, skausminga čiuopiant, nejaučiamas pulsas, ligonis jaučia pulsacij¹ į galv¹ ties ja, pokyčiai dažniausiai vienpusiai)

ENG >50mm/h pgl Westergren

A. temporalis teigiama biopsija (granulomos su Langhanso gigantais, MMN)- reikalinga dgn patvirtinimui.

Takajasu arteriitas

Granulominis Ao ir nuo jos atsišakojančių šakų arteriitas, ,,bepulsė liga' (nėra pulso rankose). Dažniau Azijos jaunoms moterims. Skiriasi nuo 1. amžiumi (<50m, dažn- 15-40m.) ir lokalizacija. Ao pažeidimas bet kuriame segmente, pagal tai ligos formos: 1- (dažniausiai) lanko a. subclavia sinistra atsišakojimo vietoje pranyksta pulsas kairėje rankoje, 2- pakenkiama Ao thoracica, Ao abdomonalis ir bifurkacija, mišri (1+2; 1+3). 2 ir 3 – prognostiškai blogiausios formos, diagnozė sunkiausia, dažniausiai diagnozuojama, kai įvyksta Ao aneurizmos disekacija, trombozės, o iki to skundų dažnai neturi. Galimi pirmi skundai – negali pakelti rankos, dirbti pakeltom rankom, susišukuoti. Morfologija- kaip GLA. LT dar nediagnozuotas.

Būtini 3 iš 6

amžius <50m

pulso pranykimas ar asimetrija galūnėse (palpuojama a. radialis, bet asimetrija gb ir fiziologinė)

claudicatio intermittens dėl kraujotakos sutrikimo

AKS skirtumas >10mmHg

Naujai atsiradź ūžesiai širdies plote (geriausiai išklausomi virš ir po raktikauliu)

Ao ir jos šakų angiografija (nurodo okluzijos ir stenozės vietas, atliekama kai >50% okluzija, vargina nusiskundimai galūnėse- negali pakelti rankų, karščiuoja, ENG

Diagnozė galutinai patvirtinama operacijos metu, tik tada galima paimti biopsij¹

Abu šiuos vaskulitus reikia diferencijuoti tarpusavyje (amžius), taip pat nuo aterosklerozės, TBC, sepsio, sifilinio aortito, Ritter ligos.

Stambių kraujagyslių vaskulitų gydymas: tik prednizolonu, pradedama ≥1mg/kg/d, po savaitės pradedama mažinti po 5mg kas 10d iki palaikomųjų dozių (15-20mg)- tźsiama iki pilno pasveikimo (kartais net iki 15m, dažnai 6metus). Kai mažinant prednizolon¹ uždeg rodikliai aukšti (nėra pilnos klinikinės remisijos), skiriami (bet retai) azatioprinas, metotreksatas.

2. Vidutinių kraujagyslių:

Kawasaki liga

Vaskulitas + febrilinis + mukokutaninis + limfadenopatinis sindromai. Dažnai pakenkiami koronarai (koronariitas), Ao, gb ir venos. Dažniausiai serga kūdikiai, iki 5m vaikai. Klinika- skausmingas bėrimas, odos, lūpų paraudimas, konjunktivitas, kaklo lifmazgių . Manoma, kad inicijuoja stafilokokas. Mirties priežastis gb MI dėl koronariito. Lietuvoje dar nediagnozuotas, dgn kriterijų nėra.

Mazginis poliarteriitas (polyarteriitis nodosa)

Nekrozuojantis sisteminis smulkių ar vidut krg vaskulitas be GN ar vaskulito inkstų arteriolėse (jas pažeidžia mikroskopinis poliarteriitas, Wegenerio gra.), venulėse ir kapiliaruose. Dažniausiai serga 30-40m , prasideda ,,gripu,, (karščiavimas, polineuropatija, mialgijos, artralgijos). Galimos komplikacijos- trombozės nekrozės odoje. Gali pažeisti bet kurio organo krg, labai dažnai pažeidžia inkstų aa. arcuatae hipertenzija, nesant šlapimo pokyčių, smulkios krg (glomerulai) pažeidžiami daug rečiau, juos (ir plaučius) pažeidžia mikroskopinis poliarteriitas. Svarbus diagnostinis ir prognostinis požymis- abdominalinis sindromas (būna pusei ligonių dėl pilvo krg vaskulito, gb žarnyno opos, viduriavimas su kraujo priemaiša). Ankstyvas ir būdingas periferinės nervų sist pažeidimas intensyvios neuralgijos, motorikos sutrikimai. Odoj- eriteminiai, papuliniai, hemoraginiai, urtikariniai bėrimai, pasitaiko net pirštų gangrena. Nėra specif laborator ar instrument tyrimo būdų, labai informatyvi odos, raumens biopsija. Nedaugeliui ligonių randami c-ANCA(20%), jie rodo blog¹ prognozź (5metams). Nuo mikroskopinio poliarteriito difer: MP metu būdingas inkstų pažeidimas, 90%  c,p ANCA (+).

Turi būti 3 iš 10 teigiami:

svorio >4kg (dažniausiai krinta staigiai- 20-30kg per kelis mėn)

livedo reticularis (marmurinė oda)

testikulų skausmas ir jautrumas

mialgija, kojų silpnumas ir jautrumas (susirgus- staiga atsiranda kojųskausmas, negali prisiliesti prie odos)

mono-, polineuropatija

diast AKS >90mmHg

kreatininas

HBV žymenys (HBs Ag randamas 50%, greičiausiai etiol faktorius

Arteriografiniai pokyčiai (dažniausiai vidaus org- inkstų, mezenter, blužn, kepenų- krg, abdominal Ao angigramoje- šakų aneurizminiai išsiplėtimai dėl nekrozės, ,,karoliukų,, išvaizdos (segmentinis) pažeidimas

Biopsija- krg sienelės PMN sankaupos, nekrozė, aneurizmos, trombai, krg išsiplėtimas (čiuopiant odoje kartais jaučiami nelygumai, tos vietos pulsacija dėl aneurizmų- iš čia imama biops)

3.Smulkių kraujagyslių, blogos prognozės:

Mikroskopinis poliarteriitas

Atskirtas nuo poliarteriitis nodosa, kai daliai ligonių su mazginiu poliarteriitu rastas sindr: GN+pulmonitas+c,pANCA. Forma išskirta neseniai, dar neturi dgn kriterijų, diagnozuojamas iš klinikos (GN, plaučių pakenkimas), bioptate- PMN, nekrozuojančio vaskulito vaizdas, ANCA randami 90% (45% c-anca, 45% p-anca). Dažniausiai dgn nefrologai. Svarbu diferencijuoti tarpusavy šiuos pulmorenalinį sindrom¹ sukeliančius vaskulitus:

Ø      Mikroskopinis poliarteriitas, Wegenerio granuliomatozė, Lupus IK – vaskulitas, Goodpasture sindromas

Wegenerio granuliomatozė

Granulominis sisteminis vaskulitas, pakenkiantis kvėpavimo takus, smulkias kt lokalizacijos krg (kapiliarus, venules, arterioles). Būdingas 3 lokalizacijų pažeidimas: nosiaryklės paž. + pulmonitas + GN. Beveik 100% ANCA asocijuoti, dažn- cANCA (90%). Labai polimorfiškas susirgimas, gali žeisti įv organus įvairiu žm gyvenimo laikotarpiu. Dažnai prasideda nuo pūlingos slogos, ilgo opinio- nekrozinio sinusit, nepasiduodančių terapijai +pneumonija +inkstų pažeidimas (polisistematiškumas rodo 1 lig¹). Dažniausiai dgn kai yra IFN, kvėpavimo FN, karščiavimas

Būtini bent 4 iš 6

nosies ir burnos pakenkimas (hemoraginis snusitas, gleivinių opos, pertvaros destrukcija)

plaučių pakenkimas (uždegimas, gb plaučių mazgai, panašūs į RA, kavernos- diferencijuoti su TBC, Ca)

GN inkstuose (GN yra židininis nekrotinis ir/arba pusmėnulinis (kaip ir mikrosk poliarteriito metu) hematurija, hial cilindrai)

Biopsija (nosies, inkstų, plaučių, odos- granulomos su fibrinoidine nekroze, Langhanso gigantai, PMN)

ANCA (c,p)- 95% turi vien¹ iš jų

Churg – Strauss sindromas

Eozinofilinis, granulominis uždegimas, dažnai pakenkiantis smulki¹sias ir vidutines krg (ypač kvėpav sistemos), ir susijźs su eozinofilija (tuo skiriasi nuo Wegenerio, bet gyd vienodas). Sinusų pažeidimas + plaučių pažeidimas + Eo Dominuoja kvėpavimo takų ir odos pažeidimas, bet gb pažeista š-krg sistema, CNS, inkstai. 70% ANCA (+), iš jų 80% p-ANCA. Būdingos 3 fazės: prodromo (alerginis rinitas), eozinofilijos (kraujo ir audinių- plaučių, virškinimo tr), vaskulito

Būtini 4 iš 6

Astma

Eo >10%

Mono-, polineuropatija

Tranzitoriniai plaučių infiltratai (s. greitai praeinančios tranzitorinės pneumonijos, s. Lioflerio pneumonija (infiltratai nebūdingi klasikinei pneumonijai), būna astmos paūmėjimo laikotarpiu, greitai praeina, astmai tai nebūdinga)

Sinusų pakenkimas ( sinusitai)

Bioptate- eozinofilinė granuloma

Mišri krioglobulineminė purpura (esencialinis krioglobulineminis vaskulitas) – tai vaskulitas su krioglobulinų imuniniais depozitais smulkiose krg ir krioglobulinemija. Yra ryšys su HCV (etiol faktorius), todėl paplitimas kaip HCV (daugiau prie vidurž jūros), pas mus- retai. Būdingas odos ir glomerulų pakenkimas. Diagnostinių kriterijų nėra. Klinika: Reino fenomenas, odos išopėjimai (blauzdoj), jautrumas šalčiui (dilgėlinė šaltyje), pirštų gangrena dėl krioglobulinų agregatų, poliartralgijos, odos purpura, nefritas, polineuropatija

Mikroskopinis ir Wegenerio vask gydomi: ciklofosfamidu (mažins inkstų pakenkim¹) 2mg/kg/d 3-6mėn + prednizolonu 1mg/kg/d. Po 3-6mėn vietoj ciklofosfamido skirti azatioprin¹ 0,5-1mg/kg/d. Prednizolon¹ po sav pradėti mažinti kas 10d po 5mg iki 20mg/d. Kai Wegeneris be inkstų pakenkimo galima skirti Co-trimoxasolum (sulphamethoxasolum + trimetoprimum) 960mg metus laiko (dėl infekc).

Mazginio (vidutinių krg), Wegenerio ir Churg – Strauss sunkios formos gydomi dvejopai:

jei šios ligos be rimtų pakenkimų- 3d pulsterapija metilprednizolonu, vėliau- prednizolonas 1mg/kg 3 savaites, mažinant po 5mg kas 10d.

jei yra gyvybinių org pakenkimai (kreatininas , proteinurija, širdies, CNS pakenk)- būtinas ciklofosfamidas (tp kaip nurodyta aukščiau) arba pulsterapija: 15mg/kg/d, 6-12 pulsų, tarp pulsų ir po jų skiriamos palaikomosios dozės.

3.Smulkių kraujagyslių geros prognozės:

Henoch – Schönlein vaskulitas

Vaskulitas su būdingais IgA depozitais, pakenkiantis smulkias krg. Būdinga pažeidimų tetrada: oda (palpuojama purpura), žarnynas (60% ligonių,  bus pilvo skausmas), inkstai (retai būna IgA nefropatija, IF- IK matomi mezangiume), s¹nariai (būna artralgijos, artritai- oligo/mono). Gb pažeidžiami plaučiai (pulmonitas, haemophthysis). Gan paplitźs Lietuvoje.

Būtini 2 iš 4

<21m amžius

palpuojama purpura (dažn apat galūnėse, blauzdose, šlaunyse, liemens šonuose, paspaudus- nubala, praėjus- lieka hiperpigmentacija)

pilvo skausmai (dažn po valgio, gb melena, viduriavimas)

Biopsijoj- PMN smulkiose krg (IK- vaskulitas)

Leukocitoklastinis odos vaskulitas

Izoliuotas leukocitokl vaskulitas be sisteminio vaskulito ar GN. Apie 20% gb pažeisti inkstai. Serga dažn vyresni žm. Nėra dgn kriterijų, bet lengvai dgn.: odos pažeidimas toks pat kaip Henoch – Schönlein (palpuojama purpura apat galūnėse, linkź susilieti, opos, jų kraštai pakitź (kraterio forma), bėrimai skausmingi. Bioptate- Neu infiltratas su branduolių destrukcija (kariorexis). Lietuvoje gan dažnas, kaip ir Henoch – Schönlein vaskulitas gb etiologiškai gydomi (tai vieninteliai etiotropiškai gydomi vaskulitai).

Henoch – Schönlein vask gydymas: priežasčių eliminavimas (infekcija- anginos streptok inf gydymas, toxiniai vaistai, seruma)

Leukocitoklastinio odos vask gydymas: priežasčių eliminavimas (suaugusių šlapimo takų ar sinusų infekcija, įsijautrinimas vartojamiems vaistams). Bėrimai greit praeina horizontalioje padėtyje. Taikomi antihistamininiai, antiagregantai, vidutinės prednizolono dozės, antireumatiniai (delagilis)