TARTALOMJEGYZÉK

BEVEZETÉS………………………………………………………………………………..2

1. TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉS

1.1.Az anorexia nervosa fogalmának kialakulása

1.2.A bulimia fogalmának kialakulása

2. AZ EVÉSZAVARSPEKTRUM: DIAGNOSZTIKAI KRITÉRIUMOK ÉS

KONTINUUM HIPOTÉZIS

2.1. Az anorexia nervosa diagnosztikai kritériumai a DSM- IV (1994) szerint

2.2. A bulimia nervosa diagnosztikai kritériumai a DSM-IV (1994) szerint

2.3. Az evészavarok kontinuum – hipotézise

2.3.1. Statikus kontinuum 

2.3.2. Dinamikus kontinuum 

2.3.3. Súlyosság szerinti kontinuum

2.3.4. Komorbiditás spektrum 

3.AZ EVÉSZAVAROK EPIDEMIOLÓGIAI ADATAI

4.AZ EVÉSZAVAROK TÜNETTANA 

4.1. Az anorexia nervosa tünetei

4.2.A bulimia nervosa tünetei

4.3. Az evészavarok testi szövődményei

5.AZ EVÉSZAVAROK ETIOPATOGENÉZISE 

5.1. Multidimenzionális modellek

5.2. Az evészavarok pszichodinamikus modelljei

5.3.Az evészavarok viselkedéslélektani és kognitív modelljei

5.3.1.Viselkedéslélektani és kognitív AN- elméletek.

5.3.2. Viselkedéslélektani és kognitív BN-elméletek

5.4.Családdinamikai modell

6. A TÁPLÁLKOZÁS ZAVARAI KULTURÁLIS TÜKÖRBEN

6.1.A karcsúságideál

6.2. A magyar kultúra ideális alakjai

A román kultúra ideális alakjai

6.4. A szász kultúra ideális alakjai

7.TRANSZKULTURÁLIS VIZSGÁLATOK 

8. MINŐSÉGI METAANALÍZIS

9. AZ EVÉSZAAVROK ELTERJEDÉSÉNEK VIZSGÁLATA

A KOLOZSVÁRI ROMÁN, MAGYAR ÉS BRASSÓI SZÁSZ

KÖZÉPISKOLÁSOK KÖRÉBEN 

9.1.Hipotézisek

9.2. Vizsgálati személyek

9.3. A vizsgálati csoportok bemutatása

9.4. Használt módszerek és eszközök bemutatása

9.5. A kutatás eredményei

9.6. Az eredmények értelmezése

Következtetések

9.8. A kutatás gyakorlati haszna és további irányvonalak

IRODALOMJEGYZÉK…………………………………………………………………82

MELLÉKLET……………………………………………………………………………..85

BEVEZETÉS

A táplálkozással, ezzel az alapvető életfunkcióval kapcsolatos zavarok végigkísérik az orvostudomány történetét. Meglepőnek tűnhet ezért, hogy a táplálkozás első fázisának, a táplálékfelvételnek a zavarai viszonylag későn kerültek az elfogadott betegség kategóriák közé, gyakorlatilag csupán egy évszázada. A leggyakoribb ide tartozó zavar az elhízás, melynek igen sok szerteágazó vonatkozása van, de javarészt pszichoszomatikus folyamat következményének tartható.

A táplálkozási magatartás zavarainak két alaptípusa: az anorexia nervosa (AN) és bulimia nervosa (BN) – a pszichoszomatikus zavarok klasszikus, sokak szerint paradigmatikus értékű formái.

Szakdolgozatom célja, egy epidemiológiai[1] felmérést készíteni, amelyben elemezni fogom az evészavarok (anorexia nervosa és bulimia nervosa) és azok egyes tüneteinek előfordulását kolozsvári magyar, román illetve brassói szász középiskolások körében.

Az evészavarok az utóbbi egy – két évtizedben meglehetősen előtérben kerültek. Ennek okai között egyrészt gyakoriságukat kell említeni, mely a klinikai súlyosságú zavarok magas női morbiditási adatai mellett, a szubklinikai formák nagy arányát jelenti. Másrészt az anorexia nervosa magas halálozási aránya is fontos tényező. Harmadszor a rejtett zavarok előbukkanása a pszichiátria egyik nagy kihívása évtizedünkben: példának a kényszerbetegséget vagy a szociális fóbiát említhetjük, és a bulimiára ugyanaz érvényes.

Végül ennek a „divatnak” a kialakulásában az is szerepet játszhat, hogy a tömegtájékoztatásban egyre gyakrabban találkozunk az anorexia vagy bulimia jelenségével, és a karcsúságideál vonzásában a diétázás, a testsúly és az alak kontrolálása egyre népszerűbb témául szolgál az érdeklődő laikusok, az átlagnépesség számára.

A nők naponta kénytelenek szembesülni ezzel a karcsúságideállal és ez sokuknál depressziót, szégyenérzetet, önbecsülés csökkenést és a saját testtel való elégedetlenséget okozza. A testtel való elégedetlenség pedig arra vezet, hogy drasztikus fogyókúrába kezdenek és jó néhányuk súlyos evészavar áldozata lesz.

Az evészavarokkal foglalkozó szakemberek az anorexia nervosa és a bulimia nervosa hátterében biológia, pszichológiai és szociokultúrális tényezők együttes kölcsönhatását látják meghúzódni.

Szakdolgozatomban a szociokultúrális tényezők szerepére és ezek tanulmányozására helyezem a hangsúlyt.

A táplálkozás zavaraira vonatkozó epidemiológiai felméréseket túlnyomó részt Észak –Amerikában és Angliában végezték. Ezek alapján feltételezték, hogy a fejlett ipari országokra jellemző kultúra – függő, kultúrához kötött kórképekről van szó.

Az utóbbi évtizedben számos vizsgálat született Kelet – Közép –Európa egyes országaiban, melyek szerint az evészavarok ebben a régióban is elterjedtek. Kelet- Közép Európai epidemiológiai adatok először Magyarországon jelentek meg, majd Csehországból, Szlovákiából, Lengyelországból, Németországból és Bulgáriából is közöltek morbiditás adatokat. Mindezek arról tanúskodnak, hogy az evészavarok gyakorisága ezekben az országokban is megközelíti vagy eléri a fejlett nyugati államokból származó meglehetősen magas prevalencia[2] – értékeket. Ezekből viszont, csak néhány felmérés foglalkozott a kultúrák közötti különbségekkel, kihangsúlyozva a szociokultúrális hatások szerepét az evészavarok kialakulásában.

Fichter és mtsai. (1988) az NSZK- beli görög lányok között magasabbnak találták az AN arányát, mint a görögországiak között. Az Egyesült Államokban a feketék között jóval ritkábbak az evészavarok, mint a fehérek között (Dolan, 1991). Érdekes az is, hogy az ázsiai származású brit lányok között magasabb volt az evészavarok aránya, mint a „bennszülött” britek között, ezt a kultúraváltozás – stresszel hozzák összefüggésbe (Mumford és Whitehouse, 1988 In: G. Rathner, F. Túry, P. Szabó, W. Söllner, 1989).

A Londonban és Kairóban tanuló arab egyetemista nők között a kóros evési attitűdök aránya a londoni csoportban jóval nagyobb volt, megerősítve azt az elképzelést, hogy a kultúraváltozásnak nagy szerepe van az evészavarok kialakulásában (Nasser,1988 In: G. Rathner, F. Túry, P. Szabó, W. Söllner, 1989).

A szerzők felvetették az új kultúrához való alkalmazkodás eltúlzásának szerepét az evészavarok kialakulásában.

Raich és mtsai. (1992) spanyol és USA-beli fiatalok között találtak különbséget az evészavarok prevalenciájában az utóbbiak javára.

Rathner és mtsai. (1995) átfogó kulturális felmérést készítettek három ország – Magyarország, Németország és Ausztria - orvostan hallgatóival és lényeges különbségeket találtak a három kulturális csoport között.

Az eredményeket a nyugati kulturális normákkal való túlzott identifikáció szerepével magyarázták.

Romániában még kevés szakirodalmiadat jelent meg az evészavarokról, csupán egyetemi jegyzetek és kézikönyvek említik azokat. Anekdotikus kongresszusi beszámolókból ismert, bár idézhető közlés nincs arról, hogy az anorexia nervosa és bulimia nervosa előfordult-e Romániában évtizedekkel ezelőtt is.

Az egyik legjelentősebb epidemiológiai felmérést az evészavarokról egy kolozsvári egyetemista populációban végezték (553 fő), ahol elemezték az evészavarok és azok egyes tüneteinek előfordulását (Túry és Antal,1995).

Abból kiindulva, hogy a fent említett irodalmi adatok azt bizonyítják, hogy különböző kultúrák között léteznek különbségek az evészavarok gyakoriságát illetően, kutatásom célja az, hogy az epidemiológiai felmérést követően, megfigyeljem léteznek – e kulturális különbségek a romániai román, magyar és szász etnikai csoportok között, valamint ezen etnikai csoportokon belül, az elit és kevésbé elit populációk között, ami a táplálkozási zavarok prevalenciáját illeti.

A szociokulturális tényezők evészavarokban játszott szerepét tekintve lényeges, hogy Közép és Kelet – Európa más országaiban is szülessenek epidemiológiai vizsgálatok.

Mivel Romániában a fentebb említett felmérés volt az egyik legjelentősebb és az óta nem történt hasonló felmérés, e hiány legalább is részleges pótlására terveztem vizsgálatomat.

Fő célom, felmérni a kolozsvári és brassói középiskolások populációját, hogy átfogó képet kaphassak arról, mennyire érinti a jelen pillanatban a XXI – ik század elején a hazai tinédzsereket és ezen belül a román, magyar és szász kultúrákat ez a meglehetősen súlyosnak tekintett táplálkozászavar.

Kutatásomat jelentősnek tulajdonítom, mert úgy gondolom, hogy számolnunk kell az evészavarok elterjedésének súlyosságával országunkban és így a teendők sürgetőek, úgy a kórkép megelőzését, és a rejtett zavarok felkutatását, mind a kezelésüket illetően.

Úgy gondolom, hogy eredményeim segíteni fognak abban, hogy a Romániai közösség felfigyeljen az evészavarok fontosságára. Kapott eredményeim vészjelzőként szolgálnak, nagy segítséget nyújtva e betegséget megelőző viselkedés kialakításához, valamint ahhoz, hogy a szakorvosok és pszichológusok összefogjanak, és minél hatékonyabban együttműködjenek az evészavarok kezelésében.

1. TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉS

1.1.Az anorexia nervosa fogalmának kialakulása

Az anorexia név ( an-orexis), mely hiányzó vágyat, étvágyhiányt jelent, először az I.sz.-ban tűnt fel egy pszeudo - platóni levélben, mint a vágyak hiányának megjelölése. Alig később Galenus már a hiányzó étvágy elnevezésére használta. Az anorexia történetéhez hozzátartoznak az önéheztetés különböző formái, amelyek a mai AN kritériumnak nem tesznek eleget, de sok tekintetben nagy a hasonlóság közöttük. Az önéheztetés történetében három nagy szakaszt állapíthatunk meg (Vandereycken és mtsai. 1990 In: Túry F., Szabó P., 2000). Kezdetben a vallásos magyarázatok uralkodtak: az éhező szentek főleg a XIII.sz.-tól váltak ismertté. A XV-XVI.sz.-ban a boszorkányság és az ördögi megszállottság vált az önéheztetés általános magyarázatává. A XIX.sz.-tól egyre előtérbe kerülő éhezőművészek számára a koplalás a jövedelemforrás lett, majd ezzel egy időben az orvosi magyarázat is megjelent , ma is ez a legfontosabb nézőpont.

1.2.A bulimia fogalmának kialakulása

A bulimia kifejezés a görög „ boüsz „ = ökör és a „ limosz „ = étvágy szóból ered.

Hippokratész az i. e. IV-V sz.- ban a „boülimosz” - t étvágyként különítette el a rendes étvágytól. Meg kell említeni az ókori rómaiak hedonisztikus[3] lakomáit, melyek gyakran a vomitóriumban végződtek. Ez esetben azonban a túlevés és az ezt követő önhánytatás lényegileg különbözik a bulimiások kényszerszerű titkolt tüneteitől.

Utána az irodalomban még számos helyen jelennek meg leírások a boülimoszról.

1743-ban az angol Jemes leírta az igazi boulimost, ami túlevést és azt követő ájulást jelent, valamint a „kutyaétvágyat” (canninus appetitus), amely túlevést és hányást jelent.

Később néhány esetismertetés emlékezett meg a bulimiáról, majd a XX - ban a 30-as évektől és főleg német forrásban találhatunk olyan leírásokat, amelyek leginkább megközelítik a mai értelemben vett BN-t, amelyek általában az AN összefüggésben bukkantak fel ( Stunkard, 1993; Purry, 1995; Russel, 1997: In Túry F, Szabó P. 2000).

A 30-as éveket követően a bulimiat az anorexia nervosa tüneteként említették leginkább.

A bulimia nevosat, mint önálló kórformát legelőször Russell írta le 1979-ben. A DSM-III egy évvel később gyakorlatilag szentesítette az új nozológiai[4] egységet.

2. AZ EVÉSZAVARSPEKTRUM: DIAGNOSZTIKAI KRITÉRIUMOK ÉS

KONTINUUM HIPOTÉZIS

2.1. Az anorexia nervosa diagnosztikai kritériumai a DSM- IV (1994) szerint

A.    A korhoz és testmagassághoz viszonyított minimális testsúly tartásának visszautasítása, például súlyvesztés, mely a testsúlynak az elvártnál legalább 15% -kal alacsonyabb szinten való fenntartásához vezet; az elvárt súlynövekedés elmaradása a testi fejlődés időszaka alatt, ami az elvártnál legalább 15% - kal alacsonyabb testsúlyhoz vezet.

B.     Intenzív félelem a súlygyarapodástól vagy az elhízástól még soványság esetén is.

C.    A saját testsúly vagy alak észlelésének zavara, a testsúly vagy alak túlzott befolyása az önértékelésre, vagy a jelenlegi testsúly veszélyességének tagadása.

D.    Nőknél legalább három egymást követő menstruációs ciklus hiánya, ha az egyébként elvárható lenne (primaer vagy secundaer amenorrhoea).

Jelölendő a típus:

Restriktív típus: Az anorexia nervosa epizód alatt a személynek nincsenek ismétlőd falásrohamai és purgáló viselkedésformái (önhánytatás, hashajtók, diuretikumok használata, beöntés).

Purgáló (bulimiás) típus: az anorexia nervosas epizód alatt a személynek ismétlődő falásrohamai[5] vannak és purgálja magát.

2.2. A bulimia nervosa diagnosztikai kritériumai a DSM-IV (1994) szerint

A.        Visszatérő falási epizódok. A falási epizódra, mindkét alábbi pont jellemző:

Adott időtartam alatt olyan mennyiségű étel elfogyasztása, amely biztosan nagyobb, mint amennyit a legtöbb ember megenne hasonló időtartam alatt és hasonló körülmények között.

Az epizód alatt jellemző az étkezés feletti kontrollvesztés (pl. olyan érzés, hogy nem tudja abbahagyni az evést , vagy nem tudja kontrollálni, hogy mit és mennyit eszik).

B.         A súlygyarapodás megakadályozása érdekében ismétlődően alkalmazott kompenzáló viselkedésformák, mint önhánytatás, hashajtók és vízhajtók használata, beöntés vagy más módszerekkel való visszaélés, koplalás vagy túlzott testgyakorlás.

C.        Mind a falás, mind a kompenzáló viselkedésformák hetente legalább kétszer és legalább három hónapon át jelentkeznek.

D.        Az önértékelést túlzottan befolyásolja a test alakja és a súlya.

E.         A zavar nem kizárólag az anorexia nervosa epizódja alatt jelentkezik.

Jelölendő a típus:

Purgáló típus: A bulimia nervosa aktuális epizódja alatt a beteg rendszeresen foglakozik önhánytatással, hashajtók és vízhajtók használatával vagy beöntéssel.

Nem purgáló típus: A bulimia nervosa aktuális epizódja alatt a beteg nem foglakozik purgáló viselkedésformákkal ( önhánytatással, hashajtók és vízhajtók használatával, beöntéssel), hanem a kompenzáló viselkedés egyéb formáit (pl. koplalás vagy túlzott mértékű testgyakorlás) alkalmazza.

2.3. Az evészavarok kontinuum – hipotézise

Az evészavarok közötti rokonság a kontinuum – hipotézissel jól magyarázható. 1982-ben közölte Vandereycken dysorexia – dysponderosis modelljét, mely a különböző tápláltsági állapotok mentén ( az extrém soványságtól az extrém kövérségig) áttekinti a legfontosabb evészavar típusokat.

Az evészavarspektrumot, illetve a kontinuum hipotézist a következő szempontok alapján értelmezhetjük:

Statikus kontinuum: a különböző evészavar-kategóriák és altípusok leírása.

Dinamikus kontinuum: egyetlen betegnél a kórlefolyás során jelentkező időbeli változások leírása (a statikus kategóriák időbeli egymásutánja).

2.1. ábra: Az evészavarok kontinuuma Vandereycken (1982) szerint

Súlyosság szerinti kontinuum: A szubklinikai és klinikai formák átmenetei.

Komorbiditási spektrum: rokonságok, átmenetek egyéb pszichiátriai zavarok felé.

2.3.1. Statikus kontinuum

A Vandereycken modell szerint a következő alcsoportokat lehet elkülöníteni: az anorexia csoporton belül a diétázó-koplaló(restriktív) betegeket az önhánytató-hashajtózóktól(bulimiás altípus, purgálók, bulimarexiások). A normális testsúlyú BN-sok mellett a hyperorexia csoportjában az úgy nevezett „sovány-kövér” egyéneket találjuk: olyan lefogyott kövérek akiknek az életét kitölti a súlykontrollálás, azaz pszichológiailag AN-s sajátosságokkal rendelkeznek(Bruch, 1973 In: Túry F., Szabó P 1989).

A kontinuum szélső kategóriáját a stabil extrém obesitás jelenti.

Ha BN-ben szenvedő beteg túlsúlya átlag fölötti, akkor bulimiás adipositásról van szó (vagy kövér BN-ról), mely utóbbi rossz prognózisú formája a BN-nak (Túry és mtsai,1992).

Ennél gyakoribb viszont a falásrohamok jelenléte obesitásban egyéb bulimiás tünetek nélkül, ők a kövér túlevők, kényszerevők „bing-eater”-ek (Marcus,1995 In: Túry F., Szabó P 1989).

Természetesen további alcsoportokat különíthetünk el változatos szempont alapján, majdhogynem tetszés szerint.

A kategóriák finomítása, altípusok felismerése gyakorlati szempontból nézve előnyös stratégia : egy körülírt alcsoport kezelése ugyanis célzottabb lenne.

Az éjszakai falásrohamoktól szenvedőek külön altípust jelentenek. A BN-nak is van éjszaka jelentkező formája, amelyet mint tünetet a múlt század óta ismerünk bulimia nocturna néven(Rosenthal, 1877In: Túry F., Szabó P. 1989).

Kategorizálási alap lehet az is, hogy melyik életszakaszban jelentkeznek ezek a zavarok (pubertás, időskor). Az időskori zavaroknak speciális sajátosságai vannak.

Újabb lényeges szindróma az inverz AN, mely testépítő férfiakban jelentkezik.

Elkülönítették az „édes” és „sós” BN-formát is a falásrohamok során preferált ételek alapján(Vindreu és Ginestet,1989 in: Túry F., Szabó P 1989).

2.3.2. Dinamikus kontinuum

A kialakulás szempontjából az AN-nak két típusát különítik el: a folyamat típusát, mely inkább intraperszonális és endogén, valamint a reaktív típusát, amely interperszonális és exogén.

A restriktív AN gyakorlatilag a legjobb prognózisú, gyakori a teljes gyógyulás. Az AN-sok egy része később BN- s vonásokat is mutat, ez rontja a prognózist. Az AN-s betegek másik része visszanyeri normális testsúlyát, de BN-ás marad, azaz tünetváltás következik be. Ez már rosszabb prognózissal bír. A bulimia nervosa sajátos jellemzője a testsúly nagy változékonysága. A BN legrosszabb kórjóslatú alcsoportja a multiszimptomatikus BN. Lacey, ( 1995 In: Túry F., Szabó P. 2000). szerint a BN-sok egynegyede alkoholista, szintén egynegyede drogokat használ, egyhatoduk kórelőzményében önsebzés fordul elő.

Meglehetősen gyakori és tipikus, hogy a gyermekkori obesitást serdülőkori AN követi, majd adoleszcens korban BN alakul ki.

2.3.3. Súlyosság szerinti kontinuum

A diagnosztikai kritériumok egyik szerepe, hogy megvonják a határt a klinikai és szubklinikai súlyosságú zavarok között. A diétázó viselkedés és a falásrohamok igen gyakoriak, egyes szerzők szerint az egyetemista nők akár 60%-ában is előfordulhatnak (Connors és Johnson, 1987 In : Túry F., Szabó P. 1989).

Lucas és mtsai.(1991) felmérése támpontot nyújthat a súlyosság fokozatait tekintve. 50 évre visszamenőleg elemezték az AN incidencia adatait, és az incidencia[6] növekedést főleg az enyhébb, szubklinikai formák megszaporodásának tudták be. Ebben a szociokulturális tényezőknek lehet nagyobb szerepük. A súlyos AN aránya nem sokat változott, ebben pedig inkább biológiai okok játszanak szerepet a szerzők szerint.

2.3.4. Komorbiditás spektrum

Az evészavarok egymásba való átmenet mellett lényeges szempont az is, hogy életük (vagy szűkebben: evészavaruk) folyamán a betegek szenvednek-e más pszichiátria kórképben is. Halmi és mtsai. (1991, In Túry F., Szabó P. 1989) kutatásai alapján 62 AN-s és BN-s beteg között 84% volt az affektív zavarok élettartam prevalenciája, ezen belül 68% a major depresszióé, a dysthymiáé pedig 20%. Szorongásos zavarok a betegek 64%-ban fordultak elő életük folyamán, ezen belül pánikzavar 8%-ban, kényszerbetegség 26%-ban, szociális fóbia pedig 34%-ban volt detektálható.

A depresszió nagy aránya sok szerző szerint arra utal, hogy az evészavarok a depresszió spektrumába is tartoznak(Szabó és Túry, 1994).

Klinikailag az AN-s és BN-s betegek extrém aggodalmaskodása az étellel, a testképpel, testsúllyal kapcsolatosan kényszerbetegségre, a kényszerbetegségek ismétlődő, ritualizált viselkedésére utal.

Az evészavarok és a felsorolt betegségek valamelyikének a társulása a betegek egy –egy alcsoportját különítheti el, és ennek speciális terápiás konzekvenciái lehetnek.

3.AZ EVÉSZAVAROK EPIDEMIOLÓGIAI ADATAI

Az anorexia nervosaról és a bulimia nervosaról epidemiológia adatok, mintegy két évtizede állnak rendelkezésre. Az epidemiológia felmérések nagy részét az Amerikai Egyesült Államokban, Kanadában, az Egyesült Királyságban valamint nyugat európai államokban végezték. Ezek vagy incidenciát vagy prevalenciát[7] mértek.

A vizsgálatok többségét fokozott kockázatú populációban végezték (középiskolások, egyetemisták).

A szigorú kritériumokon alapuló anorexia nervosa prevalencia (DSM-III, DSM-R) 0.2-0.8% között mozog.

A bulimia nervosa prevalenciája 1-2% nők, 0,1-0,2% férfiak körében, serdülők és fiatal felnőttek csoportjában a DSM –III-R diagnosztikai kritériumai szerint.

Közép és Kelet Európa országaiból is születtek epidemiológiai vizsgálatok, amelyek megközelítették a fejlett nyugati országok prevalencia értékeit.

A szakdolgozatomban a magyarországi és romániai epidemiológiai felmérésekre fogok összpontosítani, mert ezen eredményekhez fogom saját felmérésem eredményeit hasonlítani.

Túry . és mtsai. (1991) 535 középiskolás között (119 férfi, 416 nő) kétlépcsős felmérést végeztek a táplálkozási attitűdökre és evészavarokra vonatkozóan. A szűrővizsgálat során az evészavarok detektálása a következő kérdőívekkel történt:

általános demográfiai adatok: 17 tétel.

Anorexia nervosa önbecsülő kérdőív (ANIS ): 32 tétel.

Evési attitűdök tesztje (EAT): 40 tétel.

Pyle- féle bulimia kérdőív módosított változata: 12 tétel.

Bulimia kognitív disztorziós skála (BCDS) kérdőívekkel történt: 25 tétel.

A kérdőíveken a nevet és lakcímet is kérték az interjú fázis céljából, melyre 100 fokozott kockázatú diákot hívtak be, és 5 jelentkezett , így ebben a fázisban csak tájékozódásra volt lehetőség, statisztikai elemzésre nem.

A kérdőíves szűrés során a DSM-III-R kritériumainak megfelelő evészavar – típusokat a következőképpen állapították meg:

Az AN diagnosztikai kritériumai

A testtömeg – index 17.5 kg/m² – nél alacsonyabb.

Nők esetében a menstruációs ciklus legalább 3 hónapi kimaradása.

Az ANIS pontszám 65 vagy több.

Az EAT összpontszáma 29 pontnál nagyobb.

A BCDS összpontszáma 60 pontnál nagyobb.

A BN diagnosztikai kritériumai:

Legalább heti két falásroham az utóbbi négy hétben.

Kórosan magas pontszám az ANIS tesztben.

Legalább heti egy súlycsökkentő viselkedés.

A Szubklinikai anorexia nervosa diagnosztikai kritériumai:

A testtömeg- index 17.5-19.0 kg/m².

Rendszertelen menstruáció.

Legalább küszöb alatti tesztpontszámok.

A Szubkliniakai bulimia nervosa diagnosztikai kritériumai:

Falásrohamok legalább heti egyszer.

Küszöb alatti teszt értékek.

Legalább egy súlycsökkentő módszer minimum havi kétszer.

Ennek alapján:

AN férfiaknál nem volt, nők között 10 személy (2.4%).

BN sem a nők sem a férfiak között nem volt.

Falásrohamok havonta kétszer a férfiak esetében 7 személynél (5.9%) fordultak elő, a nők esetében pedig 30 személynél (7.9%).

Bulimiás attitűdökre vallott a férfiaknál 10 személy (8.4%) és a nőknél 67 személy (16.2%).

Az evészavar morbiditását vizsgáló felmérések többsége a legnagyobb kockázatú populációban , diákok között készült. Főleg az egyetemistahallgatókat vizsgálták, kevesebb vizsgálatot végezte fiatalabb, középiskolás diákok körében.

Az irodalmi adatok szerint a bulimia inkább a 18 éves kor után jelentkezik, mert tüneteinek kialakulása fejlettebb személyiséget igényel, kórképe tehát főleg egyetemista fiatalok között található meg, bár több közlemény ad számot a középiskolás populációban észlelt bulimia viszonylag nagy gyakoriságáról. Ismert, hogy az anorexia nervosa elsősorban a fiatalabb korosztály, tizenévesek betegsége. A szerzők azt a következtetést vonták le, hogy a sedülőkor időszaka nem hagyható figyelmen kívül, leginkább azért, mert a későbbi táplálkozási zavarok kognitív csirái már ebben az időszakban, nagy arányban megjelennek a nők között.

Romániában az evészavarok prevalenciáját vizsgáló felmérést egy lépésben, kérdőíves szűrővizsgálat formájában végezték el, az interjúszakaszt a szervezés körülményei miatt szükséges névtelenség lehetetlenné tette. A felmérést a Kolozsvári Orvosi Egyetemen végezték. A kérdőív kitöltése önkéntes és névtelen volt. A 165 tételes kérdőív nemzetközileg is gyakran használt, evészavarokra vonatkozó tesztekből épült fel.

Általános demográfiai adatok: 17 tétel.

Evészavar kérdőív (EDI): 64 tétel.

Bulimia kognitív disztorziós skála (BCDS): 25 tétel.

Evési attitűdök Tesztje (EAT): 40 tétel.

Pyle – féle bulimia kérdőív módosított változata: 12 tétel.

Evészavar súlyossági skála (EBSS).

A kérdőívek alapján a DSM-III-R rendszerét figyelembe véve az AN, illetve BN nem személyes vizsgálat alapján megállapított, azaz szimulált diagnózisait a következő kritériumokkal határozták meg:

Az AN diagnosztikai kritériumai

Testtömeg – index 17.5kg/m² -nél kisebb.

Minimum három hónapja tartó amenorheea.

Az EDI faktor nagyobb mint 13 pont.

Az EAT nagyobb mint 29 pont.

A bulimia nervosa diagnosztikai kritériumai

Minimum heti két falásroham az EBSS alapján.

Minimum heti két súlycsökkentő viselkedés.

Az EDI faktor nagyobb mint 13 pont.

BCDS nagyobb, mint 60 pont.

A szubklinikai anorexia diagnosztikai kritériumai:

A testtömeg- index kisebb, mint 19 kg/m².

Rendszertelen menstruáció.

Az EDI faktor nagyobb, mint 9 pont.

EAT nagyobb mint 29 pont.

A szubklinikai bulimia nervosa diagnosztikai kritériumai

- Minimum heti 1 falásroham.

Az EDI faktor nagyobb, mint 9 pont.

Az EAT nagyobb, mint 29 pont.

A kérdőíves szűrővizsgálat előzetes adatai alapján az 553 fős populációban (160 férfi és 393 nő) az anorexia nervosa vagy a bulimia nervosa kritériumait kimerítő személyt nem találtak. A szubklinikai zavarok aránya viszonylag magas volt, szubklinikai anorexia nervosa a nők között 2.5%-ban volt jelen, a férfiak között 0.6%-ban , szubklinikai bulimia nervosa a nők között 3.8%-ban, a férfiak között 2.5%-ban fordult elő.

A vizsgált populációban 4.2%-ban volt magyar anyanyelvű, így etnikai összehasonlításra nem volt mód. Az eredmények arra utalnak, hogy az evészavarok Romániában is jelentőséggel bírnak (Túry F. és mtsai. 1998).

4.AZ EVÉSZAVAROK TÜNETTANA

4.1. Az anorexia nervosa tünetei

Az anorexia nervosa önéheztetést és általában súlyhiányt jelent, mely általában adoleszcens nőkben, ritkábban a pubertás előtt, illetve középkorú nőkben vagy férfiakban jelentkezik.

A különböző diagnosztikai kritériumrendszerek három fő pontban közösek:

intenzív aggódás a testsúllyal és az alakkal kapcsolatban.

karcsúsághajszoló viselkedés.

a fentiek testi következményei.

A súlyfóbia az elhízástól való félelmet jelenti súlyos soványság esetén is. A betegek fogyni akarnának vagy legalább is meg akarnák akadályozni súlynövekedésüket.

Az AN-s testképzavart, az jellemzi, hogy a beteg önpercepciója torzult, kövérnek tartják magukat. Mások alakját azonban jól meg tudják ítélni, a testképzavar csak a saját testre vonatkozik. A diagnosztikai kritériumok teljesítéshez a súlyhiánynak legalább 15%-osnak kell lennie. Az amenorrhoea bizonyos testsúlyhiány mellett szinte törvényszerűen jelentkezik.

Általános testi tünetek: alacsony testsúly, a vitális funkciók lelassulása, hypothermia, bradycardia, alacsony vérnyomás, száraz bőr, hajhullás. Mindezek ellenére gyakori a mozgásos hiperaktivitás és az intenzív testedzés.

A betegek általában intelligensek, a középső-felső társadalmi osztályok tagjai.

Az AN a fiatal lányok betegsége, általában 12-18 év között kezdődik a folyamat.

Az anorexiás viselkedések nem egyformák, bár mindegyikük vagy az energia felvétel csökkentését vagy az energia leadás növelését célozza.

Étkezéskor az AN-s betegek apró darabokra vágják ételeiket, alkalmatlan evőeszközöket használnak, igen lassan esznek, erősen fűszereznek, bizarr ételsorrendet tartanak stb.

Ezek a szokások konfliktusok forrásai a családban, és a betegeknek az ételekkel kapcsolatosan fokozódó szorongásánál fogva is a társaságban való evés kerüléséhez vezetnek. Mást és máskor esznek mint családtagjaik. A betegek sokat gondolkodnak ételeken és sokat foglakoznak ételkészítéssel is, bár általában nem esznek az általuk elkészített ételekből.

Az AN betegek igen gyakori hiperaktivitása két formát ölthet.

Az első forma: a betegek egy része tudatosan edzi a testét, hogy kalóriákat égessen és csökkenjen a testsúlya.

A második forma a szinte állandó nyugtalanság. Alvászavarral társul, általában az akaratlagos kontrollon kívül és az ételmegvonásnak kitett laboratóriumi állatok szüntelen aktivitására emlékeztet. Ez addig tarthat, amíg a testi állapot annyira le nem romlik, hogy tompultság és lassultság következik be.

Az evés korlátozásán túl a betegek egy csoportja önhánytatással, hashajtók, diuretikumok használatával, azaz „öntisztítás”-sal, purgáló viselkedésekkel próbál további súlyvesztést elérni. A komoly testi szövődmények rendszerint általában olyan, igen alacsony súlyú betegekre jellemzők, akiknél a purgáló viselkedések előtérben állnak. A hányás kiváltásának a megtanulásával a betegek többet mernek enni, mert kontrollt éreznek az evés fölött. A hashajtók használata néha a székrekedés megszüntetésének szándékával kezdődik, de leginkább a has hajtással való súlyvesztés az igazi cél.

Az AN alapvető pszichológiai zavarának definiálása nem könnyű; hisztériának, súlyfóbiának, obszessziónak vagy akár téveszmének is tartották a tünetek manifesztációját. Erre az alapvető zavarra más pszichológiai tünetek is rakódnak, amelyek általában az éhezés – annak okától független- következményei. Ilyen a depresszió, az ingerlékenység , a szociális visszahúzódás, a libidóvesztés, az étellel való túlzott foglakozás, a kényszeres ismétlések, a rituálék, a csökkent éberség és a romlott koncentráció. Ezek a tünetek többnyire elmúlnak a testsúly normalizálódáskor.

Az AN gyakran társul perfekcionizmussal, teljesítményorientáltsággal, introverzióval, rossz kortárs kapcsolatokkal, alacsony önértékeléssel. Visszahúzódik a tanulásra koncentrál, gyakran kényszeres intenzitással. Az érzelmek kerülése ,nemritkán mazochisztikus hajlam, tevékenységaddikció, túlkontrolláltság jellemzi az AN betegeket.

Személyiségük részben megváltozik visszahúzódóak, dacosak, betegségbelátásuk nincs.

A betegek a viselkedésük változtatására irányuló kísérletekre indulatokkal, manipulációkkal, csalással reagálnak- mindez elüt korábbi énjüktől. A betegség krónikussá válása a regresszió, az invalidizmus és a szociális izoláció dominanciájával jár.

Néha fizikai vagy szexuális abusus, „patogén titok” áll a háttérben, s ez alacsony önértékelést és szégyenérzetet okoz. Az önéheztetés a szexuális fejlődés kontrollját jelenti a beteg számára. Így a lesoványodás az önmegvalósítás formájává válik, a beteg vézna testével azonosítja magát.

Az evés nyílt vagy burkolt visszautasítása végeláthatatlan családi vita forrása lesz.

Frayn (1991, In: Túry F., Szabó P. 2000) az AN-s betegek álmait elemezve, kiemelte, hogy kevésbé emlékeznek azokra, kevesebb színes és kellemes álomról számolnak be, magukat torzult testűnek és fiatalabbnak látják. ezek alapján az álmok elemzésének diagnosztikai és prognosztikai jelentősége van.

A betegség tagadása jellemző tünete az evészavaroknak. Vandereycken és Vanderlinden (1983) vizsgálata során az AN-sok, mintegy fele a tesztekben az egészségeseknek megfelelő válaszokat adta a nyilvánvaló zavar ellenére. A betegek nem akarnak változtatni, nem működnek együtt.

Az AN-s betegek háromféleképpen viszonyulhatnak soványságukhoz. Ritkán bár, de előfordul, hogy soványságukkal tisztába vannak, reálisan ítélik meg külsejüket.

A betegek másik, nagyobb részében a soványság rejtegetése, bő ruhákkal való takarása tűnik fel, ők gyakran nem is nézik meg egész alakosan magukat a tükörben. A harmadik szintén gyakori típus ennek ellenkezője: előtérben áll a demonsztratív viselkedés, a soványság fitogtatása, s ez is része az alaptünetnek tartható testképzavarnak.

A kontroll kérdése az evészavarok központi problémája. Az AN-sok túlkontrolláltak, legyőzik magukat. Az AN-s túlkontrolláltság azonban paradox módon jelentkezik három területen is (Vandereycken és Hoek,1991).

Az egyik az, hogy a testsúly kényszeres ellenőrzése a beteg számára az élet valódi kérdéseinek a kontrollálását helyettesíti. Az AN lázadásnak is tekinthető: a túlságosan óvó családban az étel visszautasítása hatásos formája az apai autoritás és az anyai kontroll elleni tiltakozásnak. Az apai oldal a teljesítmény és a versengés hangsúlyozása, mely függetlenséget igényel, az anyai attitűd pedig az engedelmességet helyezi előtérbe, azaz dependenciát követel.

Az AN egy kísérlet arra, hogy az egyén elmeneküljön az ellentmondó elvárások elől. Ezek után a testi és lelki érés elutasítása és az önéheztetés arról győzi meg a szülőket, hogy betegségről van szó és gyermeknek orvosi kezelésre van szükség.

A kontroll paradoxonának második kifejeződése az AN-sok énképében mutatkozik meg. Az alacsony önbecsülés- melyet álcázhat a perfekcionista teljesítményorientáció- mellett az autonómia és az identitás keresése az önéheztetésben leli meg eszközét, s ez az önuralom jó érzését jelenti, a lélek győzelmét a test fölött. Az anorexiások hite, hogy kontrollálják testüket , valójában hamarosan megfordul: a testük uralkodik rajtuk.

A harmadik paradoxon az AN és a karcsúságideál közötti kapcsolatra vonatkozik. A beteg úgy véli fogyni kell, hogy vonzóbb legyen. A túlzott fogyás viszont szociálisan előnytelen véznaságot eredményez.

A soványság egyszerre a női szépség megerősítése és a szexualitás tagadása.

4.2.A bulimia nervosa tünetei

A bulimia nervosa tünetei sokban hasonlítanak az AN- éihoz, a két kórkép gyakran kevert formában is észlelhető (bulimarexia). Alaptünetek a falásrohamok, melyekre a kontrollvesztés érzése jellemző, a testsúlycsökkentő manipulációk (önhánytatás, hashajtók és vízhajtók abususa, koplalás, testedzés), a testképzavar okozta állandó aggodalmaskodás a testsúly és az alak miatt, valamint a tünetek jelentkezésének gyakorisága(legalább heti két falásroham).

A BN minden tápláltsági állapotban megjelenhet. Közel van az AN purgáló altípusához, bár az enyhébb mértékű alultápláltság miatt nem olyan súlyos. Gyakran AN- val kezdődik, de ha nem így, a zavar akkor is az AN-hez lényegében hasonló evéskorlátozási kísérletek hátterében alakul ki.

A karcsúság mindenek fölötti fontossága által vezérelt evésmegszorítása a BN központi jellegzetessége. Minden BN-ás beteg kontrollálni próbálja testsúlyát és a magas energiatartalmú ételek elkerülésének a segítségével, legalább is a betegség elején. Állandóan étellel, kapcsolatos gondolatokkal foglalkoznak. A túlevések jelentkezése után hamar megtanulják a betegek a kompenzáló viselkedéseket, ilyen például a hányás. Sok beteg örül és megkönnyebbül, amikor felfedezi, hogy bármennyit ehet hízás nélkül. Az ujjakkal történő önhánytatás után könnyen elsajátítja a has izomzat összeszorításával provokált hányást.

Kezdetben a betegek titokban esznek, így a ciklusok akár éveken át, rejtve maradhatnak a családtagok előtt. Máskor a betegek nyilvánvaló jeleket hagynak, mintegy provokálva a zavar felfedezését.

A túlevések naponta többször is felléphetnek, rövid ideig tartanak, és akár 50 ezer kcal-nyi energiamennyiség bevitel is előfordul. A falásrohamok gyakran rítusszerű cselekvések, sok beteg például „jelzőanyagot„ (pl. almahéj) is használ, hogy meg tudja határozni a gyomrából kiürült ételmennyiséget. A testsúlycsökkentő manipulációk néha extrém mértékűek, naponta 10-20 önhánytatás is előfordul. A fogak belső felszínén a gyomorsav hatására durva zománchiány alakulhat ki , ezért a rejtett BN felismerésében a fogorvosok szerepe jelentős. A hányások vagy a vízelhajtó – abusus miatti kálium- és egyéb ionvesztés életveszélyes szívritmuszavarok vagy görcsös rosszullétek forrása lehet.

A BN-sok epizódjai gyakran tervezettek, ennivalót tárol a beteg, hogy megfelelő időben zavartalanul elfogyaszthassa. Ehhez alkalmas táplálékot választ ki, amelyeket könnyen lenyel és kihány. Ezek típusosan zsíros vagy szénhidrát dús ételek, amelyeket egyébként megtagad magától a beteg. Az étel mennyisége 30-szorosa is lehet egy szabályos étkezés során elfogyasztottnak, de a megemésztett mennyiség változó. A betegek értékelése is különböző, sokszor kisebb mennyiségű evést is falásrohamként élnek át. A szubjektív falásroham tehát más mint az objektív.

A betegek gyorsan esznek, perceken belül lenyomják magukban az ételt. A krónikus formákban viszont lassúbb lehet az evés, különösen, ha nem áll fenn a felfedezés veszélye. Más betegek órákon át, csipegetnek. A folyadékfogyasztás változó lehet, néha jelentős, ami a hányást könnyíti meg, szinte gyomormosásszerűen. Néhány beteg addig iszik igen sok vizet többszöri hányás után is, ameddig vízszerűen tisztává nem válik a hányadék.

A BN-s epizódokat különböző tényezők válthatják ki: feszültség, szorongás, unalom, alkohol- vagy drogfogyasztás, fáradság. Ritkán ismerik be a betegek, hogy az éhezés vezetett falásrohamhoz, jóllehet sokan már egy nap nem vettek magukhoz táplálékot.

Az éhséget étvágycsökkentőkkel vagy más stimulánsokkal próbálják mérsékelni. Elkerülik azokat a helyzeteket, amelyekben ételek csábításának vannak kitéve. Ez az elkerülő magatartás szociális izolációhoz vezet. A fokozott testi aktivitás a BN-ra is jellemző: a falásrohamokat sok esetben élénk testedzés követi. A hánytatók, hashajtók, diuretikumok használata is gyakori. A túlevés miatt megveti önmagát a beteg , de a kompenzáló viselkedések, valamint a hízás elmaradása megkönnyebbülést hoznak számára. A pszichés állapotra a szorongás és feszültség, a segélytelenség, a kudarc, a depresszió jellemző. Néhány beteg kórelőzményében szexuális vagy fizikai abusus szerepel. Az öngyilkossági gondolatok gyakoriak.

A pszichodinamikai jellegzetességek terén hangsúlyozzák ,hogy az éhség fölötti kontroll csökkenésének a következményéről van szó. Más zavar is előfordulhat az impulzuskontrollban falásrohamok mellett: szenvedélybetegségek, alkohol- és drogfogyasztás, kleptománia.

A BN-s tünetek gyakran a szenvedélybetegségek dinamikáját követik, erre utal az a tény is, hogy a betegek próbálnak ellenállni evési késztetéseiknek. Ez néha bizarr szélsőségességben nyilvánul meg, ilyen például az állkapocs dróttal rögzítése a szájnyitás megakadályozására.

A kontroll hibája miatt a másodlagos pszichés mechanizmusok szerepe is lényeges. A depresszió és az önvádolások következménye gyakran szuicidum.

A falásrohamok kiváltó oka nem kizárólag éhségérzés, hanem szorongásoldó értékük is van. Így a depressziós tünetek nem csupán társulnak a BN-val, hanem szoros korrelációban vannak vele. A betegek felfedezik, hogy az evés a szorongás csökkenését is szolgálhatja, így az éhségen kívüli frusztrációk, stressz, unalom, is kiválthatja a táplálék utáni sóvárgást.

Ugyanígy szorongáscsökkentő szerepük van a hashajtóknak, az önhánytatásoknak.

A BN kapcsán gyakran találkozunk szexuális zavarokkal, izolációval és főleg a férfiak között homoszexualitással (Andersen,1995 In. Brownell K.D., Fairburn C.G.).

A szexuális és a táplálkozás alapvető ösztönei közötti kapcsolat régi megfigyelés.

A BN-t az AN-tól a következő jegyek különítik el leginkább:

4.1. táblázat. az anorexia és bulimia elkülönítő jegyei

4.3. Az evészavarok testi szövődményei

Az evészavarok esetenként irreverzibilis vagy halálos szövődményei eredetük szerint három csoportba oszthatók.

1. a koplalás vagy diétázás mennyiségi vagy minőségi éhezéshez, különböző hiánybetegségekhez vezet. Normális testsúly mellett vagy elhízottan is fennállhat az éhezés állapota.
2. A szövődmények egy része a falásrohammal kapcsolatos. A falásroham elsősorban a gastrointestinális rendszer felső részét  károsítja, halálos kimenetel is lehetséges.
3. A testsúlycsökkentő viselkedések között a leggyakoribb az önhánytatás, majd a hashajtók, vízhajtók, fogyasztó hatású gyógyszerek alkalmazása, az intenzív testedzés. A testsúly csökkenésére szedett gyógyszerek önmagukban is toxikus hatásúak lehetnek.

Egyes szövődmények kialakulásában több, esetleg mindhárom tényező szerepet játszik (Szabó P., Túry F.,1994).

4.2. táblázat. Az evészavarok testi szövődményei

5. AZ EVÉSZAVAROK ETIOPATOGENÉZISE

A pszichodinamikus betegségek között az evészavarok paradigmatikus értékűek. Kóreredetükben a bio- pszicho-szociális, komplex megközelítés a 80-as évek eleje óta általánosan elfogadott. A monokauzális magyarázatok nem tudjak a kórképek sokszínű sajátosságait kielégítően értelmezni. Ezek az elméletek lineáris oksági modellen alapulnak, egyetlen hibás láncszemet tételeznek fel. A multidimenzionális betegségértelmezés a rendszerelméleten alapuló cirkuláris szabályozási modellekkel jellemezhető.

5.1. Multidimenzionális modellek

E modellek az evészavarok kialakulásában hajlamosító(prediszponáló), kiváltó(precipitáló) és betegségfenntartó tényezőket különítenek el (Garner és Garfinkel,1993)

5.1. Az evészavarok multifaktoriális patogenetikai modellje

(Garner /1993/ után)

Prediszponáló tényezők	Precipitáló tényezők	Betegségfenntartó tényezők
Egyéni Családi Kulturális	Elégedetlenség Diétázás a testsúllyal az önértékelés és az alakkal és önkontroll növelésére	Éhezési tünetek és a változások az interakciókban

Prediszponáló tényezők Lehetnek egyéniek, családiak, szociokulturálisak.

Precipitáló tényezők Ezek kevésbé tisztázottak, kivéve a diétázás szokványos szerepét. E tényezők, különböző stresszorok lehetnek, melyek diétázáshoz , fogyáshoz vezetnek. A diéta és a bizonytalanság érzés evészavart indíthat el a sérülékeny egyénben.

Betegségfenntartó tényezők. Ezek között környezeti és kognitív megerősítők, az éhezés és a malnutritió hatásai találhatók, melyek a gondolkodást, az érzelmi állapotot és a viselkedést egyaránt érintik. Ide tartoznak a szociális készségek elvesztésétől a hivatásbeli nehézségeken át az izolációig, a családi struktúra változásáig , a másodlagos betegségelőnyökig és a depresszióig egyéb tényezők is. Mindezek között többszörös kapcsolat, cirkuláris szabályozások léteznek.

A betegség fenntartásában pszichológiai, interperszonális és kulturális tényezők egyaránt szerepet játszhatnak. Az evészavarok tünetei pozitív visszacsatolást jelenthetnek a pszichológia és családi rendszerben, így homeosztatikus szerepük lehet, elterelve a figyelmet más problematikus területről.

5.2. Az evészavarok pszichodinamikus modelljei

A pszichodinamikus teóriák szerteágazóak és néha esettanulmányokból származó túláltalánosítások jellemzik őket.

A pszichodinamikának igen sok családi vonatkozása van.

A pszichodinamikus elméletek a tüneteket szimbolikus jelentéseket hordozóknak tekintik. A legkorábbi analitikus gondolkodás szerint a tünetek a trauma szimbolikus képét mutatják, például a hányás az orális szexuális trauma nyomán a nemkívánatos pénisz eliminálását jelentheti, a kövérségtől való félelem a terhesség elutasítását , ami esetleg az anya terhességével kapcsolatos. Az extrém lesoványodás tudattalan kifejeződése lehet egy lesoványodott állapotban meghalt rokonnal való azonosulásnak is. AZ AN-sok kórelőzményében nagyobb arányban fordul elő elsőfokú rokonok elvesztése, mint az átlagnépességben.

Az evészavarok tünetei konstruálhatok úgy is mint, a szexualitással kapcsolatos érzésekkel való megküzdés eszközei. Az ilyen érzések elnyomása rendszeresen megfigyelhető a restriktív anorexiában.

Fejlődéslélektani aspektusból tekíntve az AN orális fixációt jeleníthet meg anális karaktersajátosságokkal . A szülő és a beteg közötti erőharc, amely az étkezés körül folyik , tulajdonképpen az autonómia harca.

A péniszirigység teóriája alapján született elképzelés, hogy a nők a testükkel kapcsolatos aggodalmaskodással helyettesítik a pénisz hiányát. Az anorexiában szenvedő nő szeretné elveszíteni feminin külsejét. A másodlagos nő nemi jelleg elvesztése azt is jelenti a nőnek, hogy ideális állapotát igyekszik elérni.

Az ödipális fázis során a gyermek háromszemélyes kapcsolatokban konfrontálódik a féltékenység, rivalizálás, versenygés és a nemek közötti erőkülönbségek érzésével. Ezek a helyzetek a beteg egy vagy két szülőjét érintik, a gyermek rivalizál a szeretetért és az intim fizikai közelségért. A barátságok és általában a szociális kapcsolatok terén is problémáik vannak az evészavarban szenvedőknek. Vannak AN- s nők, akik számára speciális fontosságú az apjukkal való szoros kapcsolat. Ha a beteg szexuális érdeklődést érez apja irányából, elnyomja fejlődő szexualitását. Ilyen indítattásból megkönnyebbülhet attól a felfedezéstől, hogy lesoványosáda csökkenti a másodlagos nemi jelleget és saját szexuális érdeklődését is. Testi leromlása viszont feljogosítja az apát arra, hogy érdeklődjön a lánya teste iránt, így az AN- s állapot mintegy „megoldja” az incesztus lehetőségét az apával. Ezek az érzések a családterápia során is előkerülhetnek.

Az agresszivitás is lényeges szerepet tölt be az evészavarok pszichodinamikájában. Az AN- nak gyakran az a szerepe, hogy legitimálja az agresszió kifejezését. Ezt a BN-ban az impulzuskontroll zavarai nyíltabban demonstrálják.

A modern pszichoanalitikus írásokban az evészavarok a személyes kapcsolatok zavarának a self- szerveződésének a zavaraival jelennek meg. Self-szerveződés zavarnak felel meg, ha a betegeknek problémái vannak saját integralitásukban vetett hitükben. A struktúrált self analóg a testképpel. Az intrapszichés és interpersonális konfliktusokon kívül előtérbe kerültek az énpszichológiai és tárgykapcsolati elméletek, melyek az énfejlődés és az individualizáció zavarait állították előtérbe (Feiereis, 1989 In: Túry F., Szabó P. 2000).

Az etetéssel és inkorporációval kapcsolatos korai tanulási mechanizmusok szimbolikusan fejeződhetnek ki különböző érzésekben, autonómia törekvésekben. Általában az ételnek kisebb emocionális értéke van, mint szociális értéke. A betegek több érzelemmel és asszociációval ruházzák fel az ételt, mely lázadásra, büntetésre, megtisztulásra, mások kontrollálására egyaránt használható.

A korai elméletek azt hirdették, hogy az anorexia nervosa védekezés az orális megtermékenyülés vágya vagy félelme ellen. Az énpszichológia az anorexiás betegnek arra a hiányosságára koncentráltak, hogy nem tudja megoldani az individuáció folyamatát. A tárgykapcsolat megközelítés azt tételezi fel, hogy a zavar lényege a gyenge self- paranoid reakciója egy erőteljes rossz tárggyal szemben, mely egyenlővé vált a testi selffel.

Masterson (1977 In: Túry F., Szabó P. 2000), az AN kialakulását fejlődéspszichológiai, tárgykapcsolati alapon próbálja megérteni . A self és tárgyreprezentációk Mahler által leírt négy állomását alapul véve úgy vélik, hogy a legtöbb AN-s beteg a második- harmadik fázisban (szimbiotikus fázis, valamint szeparáció- individuáció) szenved fejlődési elakadást. Fő problémájuk a self elvesztésének félelme vagy a tárgy elveszítése, elhagyása, az üresség érzése a harc a függetlenségé.

5.3.Az evészavarok viselkedéslélektani és kognitív modelljei

5.3.1.Viselkedéslélektani és kognitív AN- elméletek.

Legalapvetőbb formában az AN felfogható tanult viselkedésként is, melyet pozitív megerősítések tartanak fenn: például a karcsúságot a környezet reakciói megerősítik.

Egy másik felfogás szerint az anorexia elkerülő viselkedésként fogható fel, mely az evéssel és hízással kapcsolatos szorongást hivatott csökkenteni.

Megfigyelték, hogy az éhezés tanult válasz, mely örömöt okoz sok AN-s betegnek. Hasonló de kifinomultabb elmélet az, amely szerint az éhezés maga jelent megerősítést s ennek révén éhezés dependencia alakul ki. E klasszikus behaviorista elméletek értékesek, jóllehet a probléma eredetét nem magyarázzák

Slade (1982 In: Fairburn C., Marcus M., Wilson T. 1993), részletes viselkedési és funkcionális analízist nyújt az AN-ról . Az adoleszcenskori konfliktusok, amelyek a családból erednek, interperszonális problémákkal szövődnek. Ez a beteg élettel és saját magával való általános elégedetlenségérzéshez vezet. A konfliktusok a függetlenedés és autonómia, az interperszonális szorongás, valamint a stresszel teli életesemények terén adódnak. Ez az elégedetlenség egy másik prediszponáló tényezővel , a perfekcionizmussal kombinálódva ahhoz vezet, hogy a fiatalnak szüksége lesz élete valamelyik aspektusának teljes kontrolljára. Az önkontroll és a test kontrollálása a legjobb lehetőség erre, mert ezek függetlenek más emberek viselkedésétől E feltételek mellett olyan kiváltó tényezők mint pl. a társaktól jövő kritikák, diétázáshoz vezethetnek. Ezt pozitív módon erősíti meg a siker és kielégülés érzése. negatív megerősítés épülhet ki a hízástól való félelem és a stresszhelyzetek kerülése révén. A megerősítések fokozzák a diétázást: a testsúlycsökkenés ördögi köre alakul ki.

A kognitív -behaviorista modell az AN-ban kognitív torzulásokat tételez fel. Bruch (1966 In: Strauss J., Ryan R.M .1988), szerint az AN-sok megrekedtek a fogalom előtti vagy konkrét gondolkodás szintjén, mely egocentrizmussal és a mágikus hatékonyság, omnipotencia érzésével jellemezhető. A legfontosabb kognitív zavar a testkép perceptuális és konceptuális zavara. A betegek túlbecsülik a méreteiket, a belső percepció is torzul. Az ételek mennyiségét és minőségét is túlbecsülik.

Garner és Garfinkel (1985) kognitív – viselkedés lélektani AN-modelljében a következő kognitív disztorziókat mutatták ki:

szelektív absztrakció : izolált részleteken alapuló konklúzió.

túláltalánosítás: általános szabály alkotása egyetlen eseményből.

nagyítás: az események jelentőségének a túlbecslése.

dichotom vagyis minden vagy semmi okfejtés: szélsőséges és abszolút fogalmakban való gondolkodás.

saját személyre való utalás: a személytelen események egocentrikus értelmezése.

babonás gondolkodás: hibás ok-okozati összefüggésekben való hit.

Williams és mtsai. (1985 In: Strauss J., Ryan R.M. 1988), kognitív tényezőket is involváló elmélete szerint az alakra és testsúlyra vonatkozó torz gondolatok szorongást indukálnak és a szorongáscsökkenés vágya motiválja az extrém súlycsökkentő manővereket.

Elméletükben a fő mechanizmus, viselkedés jellegű, de figyelembe veszik a testképzavart, a hízástól való félelmet és a testméret miatti aggodalmaskodást is.

5.3.2. Viselkedéslélektani és kognitív BN-elméletek

A BN kognitív modelljei struktúrájukban hasonlítanak az AN- modelljéhez. A BN egyik fő viselkedéslélektani modellje az önhánytatást – purgálást lényegében szorongáscsökkentőnek tekinti(Rosen és Leitenberg,1982 In Túry F., Szabó P. 2000).

Ez hasonló a kényszercselekedetek okozta szorongásredukcióhoz. Ebből következik az expozició és a válaszmegelőzésnek a módszerének kidolgozása a BN-ra vonatkozóan (Leitenberg és Rosen, 1988 In: Túry F., Szabó P. 2000).

A BN egészét nem, de egyes tünetei jól magyarázó modell szerint az önhánytatást a szorongáscsökkenés tartja fenn. További hiányosságai: a probléma eredetét sem magyarázza, nem vonja be a BN kialakulásában szerepet játszó fontos pszichoszociális és kognitív tényezőket.

Rosen és Leitenberg modelljét Williamson és mtsai. (1985 In: Túry F., Szabó P. 2000), fejlesztették tovább, a depressziót, a testképzavart, interperszonális problémákat, a stresszhelyzeteket háttértényezőknek tekintve. A falásroham biológia igényként jelentkezik az ételdepriváció következtében. Más modellek is jobban bevonják a kognitív tényezőket, megpróbálják magyarázni az alapvető pszichológia jellemzőket és a speciális tüneteket is (Fairburn,1985). A kognitív disztorziók, diszfunkcionális értékek szintén fontosak : például a BN-sok kognitív stílusára vonatkozó vizsgálatok azt igazolták, hogy hajlamosabbak frusztrációs helyzetben a negatív önértékelésre vagy a dichotom gondolkodásra.

Az újabb modellek a következő tényezők szekvenciáját tartják lényegesnek: kognicíók- szorongás- diéta- falásroham- purgálás-purgálás utáni pszichológia hatások (De Silva,1992 In Polivy J., Herman P.1993).

Ezekkel az elképzelésekkel szemben a fő ellenérv az, hogy nem minden diétázó lesz BN-s. Sok más tényezőnek is van tehát szerepe (genetikai, biológiai, személyiségbeli stb.). Az érzelmi deficitet fejezi ki az is, hogy az AN-s betegek képtelenek emocionális állapotukat azonosítani vagy arra megfelelően reagálni.(Bourke és mtsai.1992 In: Polivy J., Herman P.1993).

A viselkedéslélektani és kognitív modellek főleg a közeli, kiváltó tényezőkre és a fenntartó hatásokra összpontosítanak. Hiányosságuk, hogy az egyéni különbségekre nem adnak kellő magyarázatot. Szerepük azonban lényeges az evészavarok jobb megértésében és a hatékony kezelési stratégiák kidolgozásában.

5.4.Családdinamikai modell

Az AN családdinamikai modelljére a 70-es évek családterápiás iskolái hívták fel a figyelmet. Bruch már 1966-ban leírta az AN-sok családjának jó néhány jellegzetességét : a harmonikus házasság látszata mögött a házasfelek kölcsönös csalódása húzódik meg. A szülők titkon rivalizálnak : ki a jobb szülő, ki hozza a nagyobb áldozatokat. Nem törődnek a gyermek igényeivel, érzelmeivel.

Később több vizsgálat foglalkozott az AN családi jellemzőivel.

Marcus és Wiener (1989 In: Déváld P. 1993) az AN – t tranzakcionális szemszögből elemezve hat olyan instrumentális tevékenységet figyel meg, melyek előfordulnak a családi kontextuson belül : negativízmus, a figyelem középpontjába kerülés, figyelemelterelés, gyermekiesség, attraktivitás, önbüntetés.

Az evészavarok családdinamikai jellegzetességeire vonatkozó vizsgálatok főbb megállapításai Déváld (1993) szerint a következők: a beteg anyjának a személyisége a felszínen adakozó, önfeláldozó, de a mélyben érzékeny, sebezhető, aki számára a negatív érzés elfogadhatatlan. Az apák személyisége is hasonló kettősséget mutat. Egyrészt erősek, sikeresek, másrészt, dependensek, alacsony önértékelésűek, nőgyűlölők. Hasonló kettősség alakul ki a gyermekben: a felszínen gyors intellektuális fejlődés erősen függő személyiségrészt takar. Az AN-sok szülei általában túlkontrolláltak, szigorú moralitással bírnak és gyakran depresszív, kényszeres, fóbiás panaszokkal küzdenek. A BN-s betegek szüleinek egy része alkoholista, drogfüggő vagy túlevő.

Vandereycken(1995) a következőkre hívja fel a figyelmet. Az evészavarokban szenvedő betegek és családjuk értékelése torzított lehet, mert általában a társasa elvárásoknak megfelelően válaszolnak. A betegek az akut stádiumban tagadják a problémát. Bár sok megfigyelés szól a diszfunkcionális családi interakciók fontossága mellett, specifikus szerepüket és oki jelentőségüket igazolni kellene.

Az evészavarok fennmaradásához – bármilyen is legyen a prediszpozició- a családi kapcsolatok is szükségesek.

Ezeknek a viszonyoknak a kontextusában megértve a zavar jelentését, nagyobb az esély a hatékonyabb terápiára.

5.1. táblázat. Az evészavarokat magyarázó modellek metaanalízise

6. A TÁPLÁLKOZÁS ZAVARAI KULTURÁLIS TÜKÖRBEN

Már a múlt században felfigyeltek arra, hogy az anorexia nervosa s felső társadalmi osztályok betegsége.

A társadalmi –kulturális tényezők (kulturális értékek, gazdasági források, társadalmi intézmények)a testsúlyszabályozásra közvetett befolyást gyakorolnak és ezek különböző szinteken mutatkoznak meg. A családok biztosítják az ételt, a strukturált tevékenységet, közvetítik a társadalmi értékeket. A testsúlyminták a családokban állandóaknak tűnnek, nyilvánvalóan nem genetikailag meghatározottak, hiszen a nem vérrokon családtagokra is vonatkoznak.

A társadalmi szervezetnek is fontos a szerepe pl. munkahely, iskola stb., mert eltérő követelményeket támasztanak az étkezéssel, aktivitással kapcsolatban. Az evéssel, aktivitással, és megfelelő külsővel kapcsolatos értékek, normák közvetítése a tömegtájékoztatáson és szájhagyományon keresztül történik és megerősítést nyer a mindennapos társas interakciókban(Sobal,1995 In: Túry F., Szabó P. 2000).

A kultúra olyan erős testsúly meghatározó, amely erkölcsi és társadalmi jelentéseket is rendel a testsúlyhoz. A hagyományos társadalmakban a kövérség a jólét jele: az ételellátás általában bizonytalan volt. Az iparosodott társadalmakban a karcsúság egyre inkább felértékelődött, a kövérség pedig a megvetés és stigmatizáció tárgya lett.

Az evészavarokat kulturálisan meghatározott szindrómának is tartják, amelyek csak kulturális kontextuson belül érthetőek meg. Di Nicolo (1990 In: Túry F., Szabó P. 2000) „ kultúra reaktív” szindrómaként említi az AN-t, ami a kultúrához kötött szindrómák és a kultúraváltási szindrómák összefoglaló neve lenne.

Turner (1991) szerint test igen hatékony metaforája a társadalomnak, így a koronként „divatos” betegségek (tüdőbaj, rák, AIDS, stb.) a társadalom kríziseinek metaforájaként is értelmezhető. A táplálkozási viselkedés, az evés zavarai az utóbbi két évtizedben olyannyira előtérbe látszanak kerülni a megfelelő orvosi diszciplinákban, hogy érdemes eltöprengeni arról, hogy mit üzennek ezek a zavarok a társadalomról a társadalomnak? Három fő változatukban (egyik a kóros soványság, az anorexia, másikuk a kóros túltápláltság, a harmadik az általában normális testsúllyal járó bulimia vagy farkaséhség, mely túlevési rohamokkal, majd a hízás elkerülésére önhánytatással jár) a test alakja, mérete, a testkép központi fontosságú.

A pszichopatológiai jelenségeket a kultúra kristályosodási pontjaiként is felfoghatjuk többek szerint. Vannak kultúra-kötött szindrómák, melyek bizonyos kultúrákra korlátozódnak. Az evészavarok nem ilyen zárt körűek, s létrejöttükben –pszichoszomatikus betegségekről lévén szó – a biológiai, genetikai, egyén- pszichológiai, családi kockázati tényezők meglehetősen lényeges szerepet töltenek be. Ezúttal koncentráljunk a szociokultúrális összetevőkre.

Vannak olyan szakemberek akik kultúraváltás szindrómaként fogják fel az evészavarokat. Egy másik adat: a zavarok gyakorisága egyre nő az utóbbi 4-5 évtized adatainak áttekintése alapján. Az is a kulturális hatásokat hangsúlyozza, hogy az evészavarok ritkák férfiak között. Ez a nemi arány aztán feminista értelmezések kiindulópontjául szolgál. Itt is említendő a jellegzetes kormegoszlás, a 15-25 éves kor közötti nők vannak leginkább kitéve a kóros evési minták kockázatának. Ezt biológiai mechanizmussal nemigen tudják magyarázni. Vannak etnikai különbségek is: például az Egyesült Államokban igen ritkák az evészavarok nem fehérek között- bár ez kapcsolatban lehet a domináns társadalom etnocentrikus attitűdjével is, azaz előfordulhat, hogy a színes-bőrűek nehezebben jutnak hozzá az egészségügyi szolgáltatáshoz. A társadalmi osztályok közötti különbség is szembeszökő: gyakorlatilag a középső és felső osztályok betegségeiről van szó. Néhány foglalkozás kockázata nagy: leginkább a divat és balett világában, ahol leginkább a karcsúság ideál, a versengés, a teljesítmény- orientáció előtérben van. Kérdés, hogy az evészavarra hajlamosak választják- e könnyebben a balett világát, vagy a balerinák hajlamosabbak az evészavarra?

Felmerült a kérdés, hogy az evészavarosok specialistái rendelkeznek- e személyes vagy családi kórelőzményi adattal evészavarokra vonatkozóan.

A szociokulturális megközelítés végső érve az , hogy nem igazolható olyan biológiai esemény, folyamat, mechanizmus, mely az evészavarok elsődleges oka lenne. Úgy tűnik, a biológiai tényezők inkább prediszpoziciós jelentőségűek és a kórfolyamat súlyosbításában és fenntartásában játszanak fontos szerepet.

A fenti adatok nyomán a szociokulturális hatások volta kevés kételyt hagy. Hogyan dekódolhatjuk akkor a szociokulturális jelentéseket?

A középkori éhezőművészek anorexiás viselkedése azt szimbolizálhatta, hogy a nem evés a szentség és a hatalom formája. Az éhezést megtisztulásnak tartották, mely szenvedéssel jár (böjt! s ez a szexuális önmegtartózkodáshoz is közel áll).

Michel Foucault (In Túry F. 1992), francia filozófus különbséget tesz a modern test kétféle konstrukciója között. Az „érthető test” tudományos, filozófiai és esztétikai test- reprezentációkat foglal magában, melyek le vannak fordítva gyakorlati szabályok rendszerébe(például: a szépség normái, az egészség modelljei). A „hasznos test” a szociális kontroll gyakorlati és direkt helye, melyen keresztül a kultúra szokásszerű testi aktivitásokban konvertálódik. A fegyelmezésben (pl. diéta, test gyakorlatok) keresztül az élő test szociálisan alkalmazkodó „hasznos-test”-té válik.

Ezt a folyamatot a közegészség, gazdaság és politika is szabályozza.

Egy érdekes gondolat Mary Douglas (In: Túry F. 1992) antropológustól: a fizikai test szimbólumokban reprodukálhatja a nagy társadalom kategóriáit, problémáit, a „szociális testet”. Ha a társas normákban engedelmeskedő modern nőkre gondolunk: testük úgy olvasható, mint a kultúra domináns jegyeivel teleírt felszín (az alaktól és öltözködésig- futó példa gyanánt a paraszti közösség vaskosság –ideálja, mely dolgos munkaerőt jelent, vagy a sikeres üzletasszony karcsúsága említhető).

A szociológus Turner (In: Túry F. 1992), hívta fel a figyelmet a testnek arra a jelentésére, hogy a kapitalista társadalomban és az urbánus vidéken a test pontos számítások objektumává vált. Az iparosodás a fogyasztói viselkedés növekedéséhez kapcsolódik, mely elkerülhetetlen ellentmondást rejt magában: aszketizmust igényel a tömegtermelés helyén, ugyanakkor a fogyasztásban új életstílust, melyet „számító-hedonizmussal” és narcitikus személyiséggel írhatunk le. A sikeres énképhez sikeres testre van szükség, melyet fegyelmezni, formálni kell, s ezt szolgálja s testtel foglalkozó hivatások sokasága a kozmetikusoktól és plasztikai sebészig, a diéta szakemberektől a masszőrig. A szépség kultúrája tudományossá vált, s ez elősegítette a fegyelmezett és hasznos test fontosságának a növekedését. Az orvosi jellegű diéta a belső testet, a „ test-gépezetet”(egészség), míg az általános fogyókúrázás a test felszínét, a homlokzatot (szépség ) javítja. A kontrollált evés, a diétás szokások a számító hedonizmus megtestesülésének tekinthetők Turner megfogalmazásában.

Az aszkétikus termelés és a hedonisztikus fogyasztás között ellentmondás van, a termelői énünk a munka etikáját dicsőítve elnyomja a vágyakat és a rövidtávú gratifikációkat. Fogyasztói énünk a hedonizmusnak engedelmeskedik és azonnali kielégülést követel. Ez a szociokulturális ellentmondás beírja magát a testünkbe, az evés és diétázás válik két énünk kifejeződésének központi területévé. Az evészavarok jellegzetes módon tükrözik a modern személyiség instabil konstrukcióját: a fékezetlen fogyasztásra irányuló éhség a bulimiás falásrohamokban nyilvánul meg, a teljesítmény- elv pedig, mely a szigorú kontroll alá vonást jelenti, a testsúlycsökkentő rendszabályokban ölt testet, mint az önhánytatás, kényszeresen hajszolt testedzés, hashajtózás. A bulimia tehát a fogyasztói társadalmak instabil kettős kötését testesíti meg, arra a nehézségre utal, mely a termelői és fogyasztói én homeosztázisának megtalálására vonatkozik. Az anorexia és a kövérség ennek a kettős kötésnek valamilyen megoldását jeleníti meg. Viszont sem a vágy extrém elfojtása (anorexia), sem a vágynak való teljes alávetettség nem fogadható el a kultúra részéről megfelelő válaszként. A túlzottan sovány egyén túl rigid önkontrollt, a túlsúlyos visszataszító ön-élvezetet jelent.

Sokan úgy írják le a modern fogyasztói társadalmat, mint a narcizmus dominanciájának a társadalmát. Az önkiteljesítés iránti küzdelem az egyének értéke mások értékelésétől függ. Ebben a folyamatban a test külsejének, homlokzatának jelentős szerepe van. A jó külső a látható teljesítmény narcizmusára utal. Az anorexiások extrém testkontrollja, külsejükkel való megszállottsága a modern narcitizmus szélsőséges formájának tekinthető. Az anorexia túlhajtott, beteges verziója annak a széles körben elterjedt életmódnak, mely középpontjában a futás, edzettség, súlykontrollálás, a számító hedonizmus van.

Az anorexiára háromszoros paradoxon érvényes a kontrollra vonatkozóan.

Az egyik : a testsúly kontrollálása sok nő számára az élet valódi kérdéseinek kontrollálását helyettesíti, mely fölött nincs ellenőrzés.

Az anorexia lázadásnak tekinthető a magánéletben és a nyilvános életbe egyaránt. A túlságosan óvó családban az étel visszautasítása hatásos formája az apai autoritás és az anyai kontroll elleni tiltakozásnak. Az apai oldal a teljesítmény és versengés hangsúlyozása, mely függetlenséget igényel, az anyai attitűd pedig az engedelmességet helyezi előtérbe, azaz dependenciát követel. A fentiek mellett az anorexia kísérlet arra is, hogy az egyén elmeneküljön ezen ellentmondó elvárások elől. A következmény: az érés elutasítása és az önéheztetés arról győzi meg a szülőket, hogy orvosi segítséggel kell kontrollálniuk gyermeküket. A szülők álláspontja szerint a gyermek autonómiája és engedelmessége egyszerre hiányzik: a beteg test veszélyezteti a jövőt(autonómiát), a beteg lélek pedig engedetlenné, hazuggá változtatja a korábban mintagyermeket.

A kontroll paradoxonának második kifejeződése: az anorexiások énképében mutatkozik meg. az alacsony önbecsülés mellett az autonómia és identitás keresése az önéheztetésben leli meg eszközét s ez az önuralom jó érzését jelenti, a lélek győzelmét a test fölött.

Ludwig Feuerbach (In: Túry F. 1992 írta: az ember az amit eszik. Ennek alapján az anorexiásoknak olyan érzésük lehet, hogy ők azok, amit esznek és amit nem esznek. Valójában hamar elveszítik a kontrollt a biológiai folyamataik fölött. Az aszkézis következménye nem ritkán kontrollveszteség, falási rohamok jelentkezése lehet. Az anorexiásoknak az a hite, hogy kontrollálják testüket, hamarosan megfordul a való életben: testük uralkodik rajtuk.

A harmadik paradoxon az anorexia és a karcsúság – ideál közötti kapcsolatra vonatkozik. A beteg úgy véli, fogynia kell, hogy vonzóbb legyen (talán ő maga sem tudja, hogy saját maga vagy mások számára). A túlzott fogyás viszont szociálisan előnytelen véznaságot eredményez. Nehéz megmondani, hogy az anorexiások lázadnak a vonzó külső ellen, vagy eleget tenni a divat szabályainak. A soványság szimultán módon a női szépség megerősítése és a szexualitás tagadása. A társadalom szexualizálódott: azt hirdeti, hogy szexuálisan elfogadhatóbbnak kell lennünk, ha szociálisan elfogadottak akarunk lenni.

A kívánatosság kergetése és a vágyak elnyomása egymás mellett él. A karcsúság ideál szerepére utal az a vizsgálat, mely szerint az Egyesült Államokban az utóbbi 15 évben fokozatosan karcsúbbak lettek a címlapfotókon szereplők, míg a népesség méretei ellenkezőleg változtak: a nők egyre kövérebbé váltak. Nőtt tehát a különbség a valóság és az ideálok között.

Mit fejeznek ki az evészavarok a nők helyzetéről a férfiak által kormányozott világban? Turner(1991) véleménye, hogy az anorexia nem a modern társadalom izolált járványa, hanem inkább a női zavarok komplexitásának egyik oldalát képezi. A változások a nyugati társadalmakban az utóbbi 100 évben szerfölött nagyok voltak a női szerepeket tekintve. Ma különösen a fiatal nőknek kell szembenézniük szerepkonfliktusokkal, otthon is, a közéletben is. Bizonytalanságuk megnő, felerősödik törekvésük a tökéletességre és a kontrollra. A női szerepek az utóbbi 1-2 generáció alatt is nagyon változtak, ezt pedig nehéz követni.

Pszichodinamikus nézőpontok gyakran feltételezik, hogy az anorexiás beteg fél a felnőtté válástól és a hagyományos női szerepek elfogadásától. Feminista szemszögből viszont nem a feminitás elutasításáról van szó, hanem arról, hogy az evészavaros nők kétségbeesetten megpróbálnak alkalmazkodni a sztereotip női szerephez. Ezeket pedig egy „szexista” társadalom nyújtja. A feministák által sokat emlegetett csapda: erős vágy a férfiak általi elfogadásra, elismerésre, ugyanakkor intenzív félelem tőlük.

Meg kell említeni egy sokszor elhanyagolt kérdést, mely az evészavarok megértéséhez lényegesnek tetszik: az étel értéke.

Manapság az étel devalválódott fogyasztási tömegcikk, elherdálható. „Mindennapi kenyerünk” szentsége hol van már? a paraszti közösségekben még érték, a városi környezetben viszont már mások az értékorientációk.

6.1.A karcsúságideál

A társadalom sokszor kínált olyan módszereket a nőknek, amelyek a természetellenes szépségideál elérését voltak hívatottak segíteni. Pl a XII-XIII században a kínai nők szorosan bepólyázták lábfejüket vagy igen kis cipőt viseltek, aránytalanul kicsi lábat kialakítva. Ez a szépség és szexualitás, valamint a magas társadalmi státus elengedhetetlen jelképe volt.

Különböző korokban és különböző kultúrákban nagyon eltérő módón vélekedtek az emberi alakról, a női és férfi ideálról, azaz arról az alakról, amit a legvonzóbbnak tartottak. Évszázadokon keresztül világszerte a telt, kövérebb alak volt a kívánatos. A túlsúly, a kövérség, a jólét, az anyagi biztonság, a hatalom, nőknél a nőiesség, a termékenység, az anyaság fogalmaihoz kapcsolódott (Forgács, 1991). Sok kultúrában jelenleg is kívánatos a kövérség: Afrikában több helyen a fiatal lányokat evésre kényszerítik vagy a férjhez menés előtt hizlalóházakba küldik, hogy kellőképpen kövérek legyenek. Azt tekintik a legszebb nőnek aki, aki már olyan kövér, aki már nem tud dolgozni és nehézkesen mozog. Az ilyen feleség vagy lány egyfajta státus szimbólum, amely jelzi azt, hogy a családfő olyan gazdag, hogy nélkülözni tudja az asszony munkaerejét. Nyugat – Afrika számos országában a „kövér” jelző bókszámba megy, amely az erő és a szépség fogalmait is magába hordozza (Cassidy,1991 In: Forgács,1991).

Több ázsiai kultúrában, az arab világban és általában a fejlődő országokban a kövérség ma is inkább kívánatos, a nőknél vonzó, szinte a másodlagos nemi jellegzetességek közé tartozik.

A kövérség társadalmi megítélése századunk elején kezdett megváltozni, az Egyesült Államokban, a gazdasági fellendüléssel párhuzamosan. A vagyonos réteg nem fitogtathatta többé jólétét a luxusfogyasztásból fakadó túlsúllyal, inkább az étel visszautasítása, a diétázás, a sovány alak elérése jelentett kihívást.

Így az Egyesült Államokban és a többi jóléti államban negatív korreláció van a testsúly és a szocioökonómia helyzet között.

A nyugati kultúrákban a nők ábrázolása a festészetben és médiában a századok során meglehetősen megváltozott.

A XVII. sz. -ban élő Rubens műveiben gyakran jelennek meg telt és izmos női alakok. (lásd melléklet).

A fartájékot kiemelő, erőt és termékenységet sugározó ruházatok (paraszti közösségekben a sok szoknya vagy a XVIII-XIX. sz-ban a krinolin) is a női test aránytalan torzítását jelenti.

A XIX. sz.-ben a fűző divatja terjedt el, annak ellenére, hogy a viselése légzési, keringési, emésztőrendszeri zavarokat okozott.

Ha az 50-es évek filmsztárjainak és modelljeinek alakjait vizsgáljuk (Betty Grable, Marilyn Monroe és Jayne Mansfield ) akkor megállapítható, hogy még akkor is a teltkarcsú volt a divatos és kedvelt. (lásd melléklet).

A 60-as évek végén a sovány és kismellű nők javára fordult a divat pl. Twiggy, Jean Shrimpton. A 80-as években a női testideál megint változott, ebben az időben a széles vállú, telt mellű nők voltak a divatosak.

Jelenleg a karcsú, karbantartott női alak az ideál, ezt szolgálják a diétázás és testgyakorlás, valamint szépségipar kellékei is: fogyókúrás és fitnessprogramok, diétás ételek, testedzések, fürdők, szauna, kozmetikumok, plasztikai sebészet stb. A technológia bűvkörében élő társadalomban irreális célokat tűznek ki a szépségtechnológia jegyében: bárki számára elérhetővé válik a vonzó külső, aki sokat dolgozik érte.

Három igen híres amerikai folyóirat szisztematikus tanulmányozása során (Ladies’ Home Lournal, Good Housekeeping, and Harper’s Bazaar) alátámasztották ismételten azt a hipotézist, hogy az 1970-es években jelentősen megváltozott a női testideál és attól kezdődően a karcsúság a soványság vált ideálissá. A kutatók 1900-tól 1983-ig tanulmányozták a fent említett fogyóiratokat. (Garner D.M., Garfinkel P.E.)

6.1 ábra. A kedvelt női alak változása 1900-tól 1983-ig

A folyóiratok átnézése arra is lehetőséget nyújtott, hogy kimutassák: 1920-as években egyetlen cikket sem közöltek a fogyókúráról. Ezek a cikkek az 1940-es években kezdtek megjelenni kevés mennyiségben, de az 1950-es évektől kezdve a fogyókúrát hirdető cikkek mennyisége megnőtt. Az 1980-as években már nagyon nagy arányt mutattak.

6.2. ábra. A fogyókúrás cikkek száma, amelyek három női folyóiratban jelentek meg

(Ladies’ Home Lournal, Good Housekeeping, and Harper’s Bazaar) és

a kedvelt női alak 1900-tól 1983-ig.

Úgy tűnik tehát, hogy az előző századokban a kívánt alak elérhető volt anélkül, hogy fogyókúrázni kelljen, mivel akkor nem voltak olyan drasztikus különbségek a kulturális nyomás és a biológiai érés között. Amikor az 1960-as években a soványabb női ideál kezdett divattá válni, ezzel egy időben a fogyókúrát hirdető programok is elterjedtek és előtérben került a nők életében a testsúlyszabályozás.

Nem csodálni, tehát, hogy a bulimiáról szóló leírások is ezekben az években kezdtek megjelenni a Journal of the American Medical Association és American Journal of Psychiatry szaklapokban.

A karcsúságideál- mely a szépség egyenlő a karcsúsággal elvét jelenti – olyan alacsony testsúlyt ír elő a nőknek, amely biológiai szempontból is és genetikai adottságai miatt is irreális számukra.

A kulturális nyomás és a biológiai realitás közötti szakadék mélyülése felveti azt a kérdést, hogy az egyén mennyire és meddig képes kontrollálni a testsúlyát. Egy normális testsúlyú nő testének 22-25%-os zsírtartalommal kell rendelkeznie, míg a jelenkor topmodelljei és sztár színésznői csupán 10-15% testzsírtartalommal rendelkeznek. A karcsú testért folytatott küzdelmet jelzi, hogy a Miss America címért versenyzők átlag heti 14 óra testgyakorlatot folytatnak (Wilfey és Rodin, 1995 In: Túry F., Szabó P. 2000).

Cogan és mtsai. (1996 In: Túry F., Szabó P. 2000), az általános iskolás gyerekek tankönyveit megvizsgálva azt a következtetést vonták le, hogy évtizedről – évtizedre egyre karcsúbbnak ábrázolták a lányokat, míg a fiúk nagy része változatlan maradt. Még az ártalmatlannak tűnő gyerekjátékot is felelőssé teszik a torz testkép az evészavarok kialakulásáért: Barbie baba eltúlzott méreteinek csak minden századik nő alakja felel meg.

Az olajágat és fáklyát tartó, a szabadságot szimbolizáló női alak az amerikai bankjegyeken lényegesen soványabb napjainkban, mint a harmincas években.

Az ideális test felépítése megformálása és a vonzerő biztosítása elengedhetetlen feltétele az önértékelésnek. A vonzó külső a férfiakban és a nőkben egyaránt kapcsolódik az önelfogadáshoz, de a vonzerő és a testi attitűdök a női énkép jóval erősebb komponensei. A nők és a férfiak alapvetően eltérő testképpel rendelkeznek: a férfiak testüket funkcionálisnak és aktívnak, a nők pedig esztétikusnak és dekoratívnak tekintik

Az, hogy a nők naponta kénytelenek szembesülni ezekkel a karcsú, fiatal modellekkel, sok nőnél stresset, szorongást, depressziót, szégyenérzetet és az önbecsülés csökkenését és a saját testtel való elégedetlenséget okoz (Stice és mtsai.,1994).

A testkép a leggyakrabban és a legkifejezettebben az evészavarokban változik meg.

Bruch (1962 In: Túry F., Szabó P. 2000) a testkép perceptuális és konceptuális zavaraként definiálta az AN-t. Szinte mindegyik betegségosztályozási rendszer tartalmaz olyan kritériumot, amely vagy közvetlenül utal a testképzavarra vagy többé – kevésbé szoros kapcsolatban áll vele. Jól illusztrálja az AN –s beteg testképzavarát, hogy ruhavásárláskor meglepődik azon, hogy a kiválasztottnál jóval kisebb méretű ruhadarab is jó neki (Casper és mtsai. (1979 In : Túry F., Szabó P. 2000).

A BN-t önálló betegségként leíró Russel (1979) úgy mutatja be az BN—beteget, mint akinél a testsúllyal és a testmértékkel való törődés túlértékelt eszmévé válik, aki veszélyesnek és utálatosnak tartja a kövérséget, és akinél az egészséges és a kívánt súly között szakadék tátong.

Az AN-s nők más nők testméretei is pontosabban ítélik meg, mint saját méreteiket. A saját test észlelése változik a kórlefolyás során, és összefügg a prognózissal is.

6.2. A magyar kultúra ideális alakjai

Évszázadok során a női ideál a magyar nemzetnél nem sokat változott, ilyen nemű lényeges változást csak a modern korban jegyezhetünk fel. A magyar társadalom konstansul hű maradt ugyanazon típusú női ideálhoz, habár különböző események és külső hatások eltérő módon befolyásolhatták volna. E következtetésre juthatunk megvizsgálván a századok során a nő szerepét és ezen belül persze a női testideált.

A XV. században a háborúskodások, járványok és fejletlen egészségügyi viszonyok miatt a férfiak közül sokan pusztultak el, a nők vállaira már 14 éves korukban óriási felelősség hárult. A gazdasági birtok rendezése és gyarapítása, a gyereknevelés, minden szükségleti cikk előállítása a nő feladatai közé tartozott.

A fiatalkori és aránylag nagy megterhelés miatt a korabeli női levelezésekben csak úgy hemzsegnek a betegségek miatti panaszok, ezért a férfiak nem annyira a szép, mint a kövér és robusztus nőkét vették el felségül.

A XVIII-XIX századbeli művészet és legfőképpen a festészet szintén azt tükrözi, hogy a magyar társadalom a telt nőket kedvelte abban a korban is (lásd melléklet).

Ugyanúgy a XIX. század végén és a XX.sz. elején kibontakozó stílusirányzatok sem befolyásoltak a már meglévő ideál képzetet.

Általában a korban elfogadott testideál befolyásolta a művészetet is, hiszen ha az elismert szépség a telt nő volt, a költők, zenészek, festők csakis a kor ízlése szerint alkottak.

6.3. A román kultúra ideális alakjai

A különböző kultúrák női alakjairól és a különböző korok ideáljairól nagyon kevés irodalom található, ez a téma kevés kutatót foglalkoztatott. Egyedüli lehetőségem, hogy megállapítsam a román kultúrában századok során kívánatos alakokat, az volt, hogy tanulmányozzam a romániai festészetet.

A román festészet, mint a művészet egyik jelentős ága már a XII-XIII században virágozni kezdett, de századokon keresztül ennek a festészetnek az egyedüli módja az ikon festészet volt. Templomok, kolostorok falait diszitik ezek az ikonok. Általában bibliai jeleneteket ábrázolnak, a megjelent női alakok pedig angyalok és szűz Mária alakja. A XIII-XIV- ik században ,már az ikonok fiatal bojár nőket és bojár lányokat is ábrázoltak. Ezekből, valamint a történelmi helyzetből kihámozható, hogy már a XIV- században a telt alak volt a divat, mert a teltség a gazdagságot jelentette és a bojár pedig a parasztoknak a gazdagságát ezáltal is fitogtatta.

Kimondottan a román festészet (nem az ikon) festészet csupán a XVIII végén és a XIX-ik század elején kezdett fejlődni, amikor számos külföldi származású festő (osztrák, német és görög) a bukaresti egyetemre jött tanulni.

Ezen festők nagyszámban festettek aktokat és portrékat a román nőkről pl. Eustatie Altini vagy Mihail Töpler (lásd melléklet).

A XIX század közepén Nicolae Grogorescu jelentős román festő számos női aktnak és portrénak adott életet. Műveiben álmodozó, nosztalgikus, női alakokat ábrázolt. Ezek a alakok is megfeleltek az akkori világ női ideáljának, teltek voltak. (lásd melléklet ).

Hasonló telte női alakokat festettek, G.D. Mirea és George Demetrescu.

Még az 1940-es években is a teltebb női alak volt a divat Theodor Pallady festménye is ezt igazolja (melléklet).

Az 1960-as években viszont, amikor a női ideál világ viszonylatban kezdett változni a karcsú alak fele, Vasile Popescu festményei is erről tanúskodnak (lásd melléklet).

A kontemporán festők pl. Oteteleseanu Maria – Emilia és Musculeanu Ion jóval karcsúbb nőket festettek, mint az előző századok festői (lásd melléklet).

Tehát a román társadalomban is a századok során változott a női testideál, a kívánatos alak.

6.4. A szász kultúra ideális alakjai

A szász kultúra ideális alakjairól egyáltalán nem sikerült releváns irodalmat gyűjtenem.

A szász hagyományokat, szokásokat leíró könyvek nagyon nehezen elérhetőek. Általában a számomra elérhető irodalom az Németországról szólt, a németországi festészetről, de a dolgozatomnak ez nem nyújtott releváns információkat.

Három szász festményhez sikerült hozzá jutnom, mindhárom megtalálható a mellékletben (Arthur Caulin: akt,1901, Grete- Csaki Copony, Robert Wellman: Bockelung einer jungen sashischen frau). Ez nem elegendő ahhoz, hogy átfogó következtetéseket vonhassak le, de feltételezéseim szerint a szász kultúra is a múlt századokban inkább a teltebb nőket idealizálta, amint ezt az idézett három festmény is bizonyíthatja. Azonban csak egy megfigyelés és mivel nem találtam ennek megfelelő irodalmat, nem tudok semmi konkrétat mondani arról, hogy mi volt századokon keresztül a szászok női ideálja. Érdekes lenne a továbbiakban egy kutatást végezni ezen információk felderítésére.

7.TRANSZKULTURÁLIS VIZSGÁLATOK

Az evészavarok különböző kultúrákban különböző gyakorisággal fordulnak elő.

Főleg az Egyesült Államokban, Angliában és Európa nyugati államaiban végzett kutatások, ezek kultúra közötti különbségekre utalnak, aláhúzva a szociokultúrális hatások szerepét.

Közép és Kelet – Európa országaiban a kultúra- kötött evészavarok prevalenciájáról szóló kutatások zavarosak és összehasonlító epidemiológiai felmérések hiányosak.

Fichter és mtsai. (1988) a Nyugat Németországbeli görög egyetemista lányok között magasabbnak találták az AN arányát, mint a görögországi török és görög egyetemistahallgatók között.

Kérdőíves szűrésüket a görögországi török és görög egyetemistahallgatók között valamint a Nyugat Németországbeli görög egyetemistahallgatók között végezték.

A kérdőíveket összesen 1863 személy töltötte ki, amiből 743 férfi és 1120 nő.

Ebből a görögországi egyetemistahallgatók 1118-an töltötték ki a kérdőíveket, amiből 387 fiú és 731 lány.

A Nyugat Németországbeli egyetemi hallgatókból 745 hallgató töltötte ki a kérdőíveket (338 férfi és 407 nő).

A kérdőíves szűrésben felhasznált tesztek a következők voltak:

Általános demográfiai adatok: 17.

Általános egészség kérdőív (GHQ): 32 tétel.

Önbecsülő kérdőív (ANIS): 65 tétel.

Az evési attitűdök tesztje (EAT): 40 tétel.

A DSM-III-R kritériumainak megfelelő evészavar típusokat a következő képen állapították meg:

Az AN diagnosztikai kritériumai:

Testtömeg – index 17.5 kg/m².

A menstruációs ciklus legalább három hónapig való kimaradása.

ANIS összpontszám 65 pont vagy annál több.

az EAT összpontszám pedig 29 pont vagy annál több.

A szubklinikai AN diagnosztikai kritériumai:

A testtömeg – index 17.5-19.0 kg/m².

Rendszertelen menstruáció.

Legalább küszöb alatti tesztpontszámok .

Az AN kritériumait kimerítő fiút nem találtak egyik populációban sem.

Az AN a görögországi török illetve görög lányok között 0.3% volt.

Az AN a Nyugat Németországi görög lányok között pedig 0.6% volt.

Szubklinikai AN a görögországi görög és török fiúk között nem találtak.

Szubklinikai AN a görögországi lányok között 2.2% volt.

Szubklinikai AN a Nyugat Németországi populációban, fiúk 0.1% volt, lány pedig 3.2%.

A szerzők a két populáció közötti különbségeket a kultúraváltozás stresszel magyarázták, és feltételezték, hogy az emigráció az evészavarok egyik prediszponáló faktora lehet.

Az Egyesült Államokban a feketék között jóval ritkábbak az evészavarok, mint a fehérek között. Ezt a tényt a szerzők azzal magyarázták, hogy a fehér nők a vonzerőt a szépséget szinte kizárólagosan a soványságnak tulajdonítják, míg a fekete nők sokkal rugalmasabbak e tekintetbe. A feketék vonzóerővel kapcsolatos ítéleteiket sokkal jobban befolyásolja az anya és a nagymama, míg a fehér lányokra elsősorban kortársaik véleménye és a tévé hat. Másrészt pedig a fekete férfiaknak is jobban tetszenek a teltebb női alakok.(Dolan,1991).

Érdekes az is, hogy az ázsiai származású brit lányok között magasabb volt az evészavarok aránya, mint a „bennszülött” britek között, ezt a kultúraváltozás – stresszel hozzák összefüggésbe (Mumford és Whitehouse,1988 In: G.Rathner,F. Túry, P.Szabó, W. Söllner. 1989).

A Londonban és Kairóban tanuló arab egyetemista nők között a kóros evési attitűdök aránya a londoni csoportban jóval nagyobb volt, megerősítve azt az elképzelést, hogy a kultúraváltozásnak nagy szerepe van az evészavarok kialakulásában. A szerzők felvetették az új kultúrához való alkalmazkodás eltúlzásának szerepét az evészavarok kialakulásában.(Nasser és mtsai, 1988 In: G.Rathner, F. Túry, P.Szabó, W. Söllner.1989). Raich és mtsai(1992) spanyol és USA-beli fiatalok között találtak különbséget az evészavarok prevalenciájában az utóbbiak javára.

Kétlépcsős felmérést végeztek az USA-beli egyetemistahallgatók között és a spanyolországi egyetemistahallgatók között. A kérdőíveket 2000 személynek osztották ki. Az interjúfázis érdekben a válaszolók nevének és címének közlését is kérték.

Az anonimitás hiánya valószínűleg hozzájárult ahhoz, hogy sokan nem töltötték ki a kérdőívet. összesen 1279 kérdőívet kaptak vissza. Ebből 533 spanyol egyetemistahallgatóké volt (220 fiú ás 313 lány) és 944 USA-beli egyetemistahallgató(288 fiú és 456 lány).

A kérdőív a következő itemeket tartalmazta:

Általános demográfiai és szociokulturális adatok: 35 tétel.

Evési attitűdök tesztje (EAT): 40 tétel.

AN önbecsülő kérdőív (ANIS): 32 tétel.

Pyle –féle bulimiás kérdőív: 18 tétel.

Bulimia kognitív disztorziós skála (BCDS): 25 tétel.

Az interjúfázisban összesen 5 alany jelent meg az USA-ban, Spanyolországban egy sem, így csak tájékozódásra volt lehetőség, statisztikai elemzésre nem.

A DSM-III-R szerinti diagnosztikai kritériumok a következők voltak:

Az AN diagnosztikai kritériumai

Testtömeg –index 17.0 kg/m² –nál kisebb.

A menstruációs ciklus legalább háromszori kimaradása.

EAT összpontszám nagyobb, mint 29 pont.

ANIS összpontszám nagyobb, mint 65 pont.

Pyle összpontszám nagyobb, mint 14 pont.

BCDS összpontszám nagyobb, mint 60 pont.

A szubklinikai anorexia nervosa diagnosztikai kritériumai:

a testtömeg – index 17.0-19.0 kg/m².

Rendszertelen menstruáció.

A tesztértékek legalább küszöb alatti értékei.

A BN diagnosztikai kritériumai:

Hetente legalább 3-szor napi két falásroham.

Purgáló viselkedések hetente.

A tesztek küszöbértékei vagy ennél nagyobb értékek.

Szubklinikai BN diagnosztikai kritériumai:

Hetente legalább 2-szer falásrohamok.

A tesztek eredményei legalább küszöbértékkel egyenlők vagy ennél kisebb értékek.

Ezek szerint a kapott eredményeik:

AN a spanyol populációban 0.5%-ban a lányoknál, fiú esetet nem jegyeztek fel.

AN az USA-ban fiúk között nem volt, a lányok esetében 0.8%.

Szubklinikai AN a spanyolországi fiúknál, 0.3% és a lányoknál 1.3%.

Szubklinikai AN az USA-ban a fiuknál 0.5 %, a lányoknál 2.5%-ban.

BN a spanyoloknál a fiúknál nem volt fellelhető, a lányoknál 0.8%.

BN az USA-ban a fiúknál 0.4%, a lányoknál 1.2%.

Szubklinikai BN a spanyolországi fiúknál nem volt, a lányoknál 2.1% .

Szubklinikai BN az USA-beli fiúknál 0.6% és a lányoknál 4.2%.

Rathner és mtsai. (1995) átfogó kulturális felmérést készítettek három ország orvostan hallgatói között: magyarországi, németországi és ausztriai orvostanhallgatók között, összesen 1225 alannyal.

Ausztriában(Insbruck) 379 orvostanhallgatóval töltették ki a kérdőíveket, Magyarországon (Debrecen) 538 orvostanhallgató töltötte ki a kérdőíveket, Németországban (Leipzig) 304 hallgató töltötte ki a kérdőíveket. A kérdőív szerkezete a következő volt:

Általános demográfiai és szociokulturális adatok: 17 tétel.

Általános egészség kérdőív (GHQ): 30 tétel.

AN önértékelő skála (ANIS): 35 tétel.

Evészavar teszt (EDI): 64 tétel.

Az evési viselkedés súlyossági skálája (EBSS).

A DSM-III-R diagnosztikai kritériumai az evészavarokra vonatkozóan a következők:

Az anorexia diagnosztikai kritériumai

A testtömeg index 17.5 kg/m².

A menstruációs ciklus legalább háromszori kimaradása.

A fent említett tesztek küszöbértékei vagy annál nagyobb pontszámok.

A BN diagnosztikai kritériumai:

Legalább heti két falásroham egy hónapban.

Egy purgáló viselkedés hetente és legalább egy hónapig.

A tesztek küszöbértékei vagy ennél nagyobb pontok.

Az szubklinikai AN és BN diagnosztikai kritériumait a szerzők nem említik, de ezek enyhébbek voltak.

A felmérés eredményei a következők voltak:

AN-t nem találtak.

BN csak nők között volt, Ausztriában 0.6% -ban, Magyarországon 1..%-ban.

Szubklinikai AN-val csak Magyarországon találkoztak.

Szubklinikai BN pedig Magyarországon a nők között 3.8%, Németországban 1.7% és Ausztriában pedig 1.9%-ban fordulnak elő, míg férfiak között Magyarországon 1.2%-ban, Németországban 0.8%-ban , Ausztriában pedig0.4%-ban.

Az eredményeket a nyugati kulturális normákkal való túlzott identifikáció szerepével hangsúlyozták.

8. MINŐSÉGI METAANALÍZIS

8.1. táblázat. A kutatásomat alátámasztó elméleti megalapozások

A fenti táblázatban kiemeltem a kutatásom alapját képező fontosabb kutatásokat és azok eredményeit.

Lényeges a dolgozatomra nézve a magyarországi epidemiológiai felmérés (eredményeit a fenti táblázatban bővebben tárgyaltam), mert a kutatásom során kapott eredményeimet összehasonlítom a magyarországi felmérés eredményeivel. Nagyon fontos ez az összehasonlítás a romániai magyarságra nézve, mert ezáltal megtudhatjuk, hogy az evészavarokat illetően, milyen különbségek vagy hasonlóságok vannak a magyarországi magyar populáció és a romániai magyar populáció között.

A romániai felmérésnek is nagy jelentősége van a kutatásomra nézve, mert összehasonlíthatom az 1995- ben végzett felmérés eredményeit a saját eredményeimmel.

Ez lehetőséget ad az anorexia nervosa és bulimia nervosa prevalencia értékek hat év leforgása alatti változásainak felbecsülésére. Ez az összehasonlítás a szociokulturális tényezők fontosságát erősítheti meg!

A táblázatban feltüntetett transzkulturális kutatásoknak is nagy jelentősége van az eredményeim értelmezésénél, lehetőséget nyújtva arra, hogy egy nagyméretű összehasonlítást végezzek az USA –ban, Spanyolországban, Görögországban, Németországban, Ausztriában és az általam Erdélyben kapott prevalencia értékekkel.

A továbbiakban, a táblázatban feltüntetett kutatások eredményei támaszként fognak szolgálni, a hipotéziseim kivizsgálását valamint az eredmények értelmezését ezeknek a tükrében fogom tárgyalni.

9. AZ EVÉSZAVAROK ELTERJEDÉSÉNEK VIZSGÁLATA

A KOLOZSVÁRI ROMÁN, MAGYAR ÉS BRASSÓI SZÁSZ

KÖZÉPISKOLÁSOK KÖRÉBEN

Az evészavarok elterjedését vizsgáló első felmérések az utóbbi két – három évtizedben készültek.

A kapott eredményeket módszertani tényezők befolyásolták. Az első felméréseket korházi megfigyelőlapok áttekintésével végezték, később a speciális evészavar tesztek elterjedésével rátértek a kérdőíves szűrővizsgálatra. A szűrés megbízhatóságának növelése végett bevezették a kétlépcsős vizsgálatokat: a kiszűrt személyekkel a második fázisban interjút készítettek a diagnózis pontosítása érdekében. Legmegbízhatóbb eredményeket a longitudinális követéssel is megtoldott háromlépcsős vizsgálatok nyújtanak.

A becsült gyakoriságot befolyásoló másik tényező a kiválasztott populáció. Fiatalkorú, jórészt női populációban a kapott arányok jóval magasabbak.

Szinte közismert tény, hogy egyes foglalkozásokban az evészavarok aránya jóval magasabb, mint az átlagpopulációban (Pl. manökenek, táncosok, zsokék, egyes sportolók). Vizsgálták balettiskola hallgatóit is és a felmérés azt erősítette meg, hogy ebben a speciális populációban nagyobb az evészavarok aránya (Szmukler és mtsai. 1985). Ez következtethető abból, hogy a diákok számára a testsúlykontrollálás kötelező.

Az általam bemutatott felmérés kérdőíves módszerrel történt, az interjúfázist a szervezés körülményei miatt megkövetelt anonimitás lehetetlenné tette.

Az első epidemiológiai felmérések az evészavarokra vonatkozóan főleg az Egyesült Államokban, Angliában születtek, majd Franciaországban, Németországban, Spanyolországban, Svájcban, Ausztriában, Magyarországon, Lengyelországban is születtek epidemiológiai felmérések.

Kutatásom lényeges alapját képezte az 1991-ban Magyarországon középiskolások között végzett epidemiológiai felmérés (Túry és mtsai.) és az 1995-ben Romániában egyetemisták között végzett epidemiológiai felmérés (Túry és mtsai.). Az általuk kapott morbiditás adatok lehetőséget nyújtanak, egy nagyméretű összehasonlításra.

Néhány vizsgálat kultúra közötti különbségekre is utal, aláhúzva a szociokulturális hatások szerepét. Ezen vizsgálatok a legközelebb állnak az általam végzett kutatáshoz.

Fichter és mtsai. (1988) a Németországi görög lányok között magasabbnak találta az AN arányát, mint a görögországiak között.

Az Egyesült Államokban a feketék között jóval ritkábbak az evészavarok, mint a fehérek között (Dolan, 1991). Érdekes az is, hogy az ázsiai származású brit lányok között magasabb volt az evészavarok aránya, mint a „bennszülött” britek között, ezt a kultúraváltozás okozta stresszel hozták összefüggésbe ( Mumford és mtsai,1988). A Londonban és Kairóban tanuló arab egyetemista nők között a kóros evési attitűdök aránya a londoni csoportban jóval nagyobb volt, megerősítve az, hogy a kultúraváltozásnak nagy szerepe van az evészavarok kialakulásában (Nasser,1988).

Raich és mtsai. (1992) spanyol és USA-beli fiatalok között találtak különbségeket az evészavar tünetek prevalenciájában az utóbbiak javára.

Rathner és mtsai. (1995) Ausztriában, Németországban és Magyarországon vizsgálták az evészavarok prevalenciáját egyetemisták között. A legmagasabb prevalencia értékeket Magyarországon találták. A szerzők a kulturális hagyományok lényegét emelték ki. Ugyanakkor tekintetbe véve a szociokulturális tényezők evészavarokban játszott szerepét, a nyugati normákkal való túlzott identifikáció lehetőségét vetették fel.

A fentebb megemlített elméleti alapra strukturálva kutatásomat:

Célom az, hogy az epidemiológiai felmérést követően, megfigyeljem léteznek – e kulturális különbségek a romániai román, magyar és szász etnikai csoportok között, valamint ezen etnikai csoportokon belül, az elit és kevésbé elit populációk között, ami a táplálkozási zavarok prevalenciáját illeti.

9.1.Hipotézisek

Az evészavarokban (anorexia nervosaban és bulimia nervosaban) szenvedők aránya a románia kolozsvári és brassói középiskolás populációban megközelíti a Magyarországon (Debrecenben és Szegeden) végzett felmérés eredményeit.

Az evészavarokban (anorexia nervosa és bulimia nervosa) szenvedők aránya a kolozsvári és brassói középiskolás populációban meghaladja, az 1995-ben Kolozsváron végzett vizsgálat arányait.

Az evészavarok (anorexia nervosa és bulimia nervosa) gyakorisága a kolozsvári és brassói középiskolás populációban, hasonló arányokat mutat a civilizált nyugati társadalmakban végzett kutatások arányaival.

Az erdélyi román kulturális csoportban nagyobb gyakorisággal fognak előfordulni az evészavarok (anorexia nervosa és bulimia nervosa), mint az erdélyi szász és magyar etnikai csoportokban.

Az erdélyi magyar és a szász etnikai csoportok között az evészavarok (anorexia nervosa és bulimia nervosa) gyakoriságát illetően nincsenek szignifikáns különbségek.

Mindhárom kultúra (magyar, román és szász) esetében az elit populációban nagyobb lesz az anorexia nervosa és bulimia nervosa prevalenciája, mint a nem elit populációban

(Elit populáció alatt értem azon populációkat, ahová a felsőbb szociális rétegből származó serdülők tartoznak, kevésbé elit populáción pedig azon populációkat értem, ahová az alacsonyabb szociális rétegből származó serdülök tartoznak).

9.2. Vizsgálati személyek

A vizsgálati személyek kiválasztásának szempontjai.

Mivel egy speciális csoportról van szó a vizsgálati személyek megválasztására különös gondot fordítottam. Az első számú kritérium az volt, hogy a kutatásomban résztvevő személyek az evészavarok szempontjából legmagasabb kockázati paraméterekkel rendelkező populációból: a középiskolások közül kerüljenek ki.

Az evészavarok általában a középiskolások és egyetemisták zavarai. Kevesebb felmérést végeztek középiskolásokkal, a felmérések nagy részét egyetemista populációban végezték. Az anorexia nervosa fiatalabb serdülőkorban jelentkezik, inkább a 14-18 éveseket veszélyezteti, tehát a középiskolásokat, míg a bulimia nervosa későbben 18-25 éves korban jelentkezik inkább, tehát ez az egyetemista populációt veszélyezteti, az eredményeim értelmezésekor ezeket a kritériumokat figyelembe veszem.

Elsősorban azért választottam középiskolásokat, mert Romániában még nem végeztek evészavar epidemiológiai felmérést középiskolások között, csak orvostanhallgatók között és ez az új populáció nagy kihívást jelentett.

Másodsorban pedig azért választottam középiskolásokat, mert ebben a populációban a legegyszerűbb a kérdőívek terjesztése és a kérdőívek kitöltésénél a középiskolás diákok maximális érdeklődést mutatnak.

A második kritériumom az volt, hogy a diákok azonos felépítésű iskolákhoz tartozzanak. Az iskola elméleti líceum legyen és az osztályok száma, a diákok létszáma és az osztályok profilja azonos legyen, hogy lehetséges legyen a csoportok közötti összehasonlítás.

Mivel kutatásom egy jelentős kulturális összehasonlítást céloz meg, nagyon lényeges lépés volt a különböző kulturális csoportok kiválasztása.

A diákokat három kulturális csoportban soroltam be, annak függvényében, hogy milyen nyelvű oktatásban részesülnek: Román populáció, Magyar populáció és Szász populáció.

A Román középiskolások kiválasztása

Olyan diákokat soroltam ezen kategóriába, akik román nyelvű oktatásban vesznek részt, román elméleti líceumokban.

Mivel a lényeg a kulturális összehasonlíthatóságon van, az iskolákat úgy választottam ki, hogy egy kérdőívet szerkesztettem, amit a román elméleti iskolák igazgatóival töltettem ki. A kérdőív arra vonatkozólag tartalmazott kérdéseket, hogy az adott iskola mennyire kultúraápoló, az iskola diákjai részt vettek-e történelmi, irodalmi versenyeken és értek-e el kimagasló eredményeket, mennyire felszerelt az iskola stb,- a kérdőívet a mellékletben csatolom. A Kolozsváron működő kilenc elméleti líceum közül ( Onisifor Ghibu, Avram Iancu, Emil Racovita, George Baritiu, Gheorghe Sincai, Lucian Blaga, Mihai Eminescu, Nicolae Balcescu, 5-ös elméleti líceum) a kitöltött kérdőívek eredményei alapján felmérésemre a legalkalmasabb iskolák az Emil Racovita és az Avram Iancu voltak.

Az Emil Racovita középiskolában IX-től XII-ig az összes osztály tanulói kitöltötték a kérdőívet, kivéve a X.A. osztályt. Az osztályfőnök nem tartotta szükségesnek ezt a felmérést az osztályára nézve. Összesen 14 osztály töltötte ki a kérdőíveket. Az Avram Iancu középiskolában nem ütköztem tanári ellenállásba így mind a 16 osztály (IX, XII) kitöltötte a kérdőíveket.

A Magyar középiskolások kiválasztása

Olyan diákokat soroltam e kategóriába, akik magyar anyanyelvű oktatásban vesznek részt, magyar középiskolában.

A Kolozsváron működő magyar elméleti líceumok igazgatói is kitöltötték ugyanazt a kérdőívet, amit a román iskolák igazgatói, szintén annak érdekében, hogy megállapíthassam, hogy a létező magyar középiskolák közül, melyik a leginkább kultúraápoló.

A három magyar oktatású elméleti líceum közül (Apáczai Csere János, Báthory István, Brassai Sámuel), a kérdőívek eredményeinek értékelése során az általam felmért két iskola a Báthory István és a Brassai Sámuel középiskolák voltak.

A Báthory István középiskolában IX-től XII-ig minden osztály kitöltötte a kérdőíveket, kivéve a X.C. osztályt, mert az osztályfőnökkel nem tudtunk megbeszélni egy olyan időpontot, ami megfelelő lett volna. Összesen 15 osztály tanulói vettek részt a felmérésen.

A Szász középiskolások kiválasztása

Olyan diákok kerültek a szász csoportba, akik német anyanyelvű oktatásban vesznek részt, német iskolában. A szász iskolának a kiválasztása nehéz feladat volt.

Kolozsváron kimondottan szász iskola nem létezik, csupán olyan osztályok, ahol német nyelven folyik az oktatás. Ez nem volt megfelelő, mert eltért volna a másik négy felmért iskolától úgy struktúrában, mint az osztály profilokat illetően.

Keresnem kellett egy olyan várost, ahol a szász kisebbség még eléggé domináns helyet foglal el és ahol létezik az én kritériumaimnak megfelelő szász elméleti líceum.

Brassó városában a szász kultúra egy igen jelentős helyet foglal el és az ott található szász középiskola „ Johaness Honterus „ évszázados múltra tekint vissza.

Ez az iskola tökéletesen megfelelt az én kritériumaimnak, így a választásom erre az iskolára esett.

Az, hogy az a vizsgált populációm nem csak kolozsvári középiskolások köréből került ki, hanem brassóiak közül is, nem jelent egyáltalán módszertani hibát, mert a két városhasonló kulturális, gazdasági múltra tekint vissza és mindkettő erdélyi város.

Ugyanakkor a hatályos tanügyi törvény alapján nem illeti meg az iskolákat súlyozási rendszer, minden iskola egyenértékűnek tekinthető (az érettségi átlagokat is eszerint számítják). A szász iskolában a 16 osztályból 15 osztály tanulói töltötték ki a kérdőíveket.

9.3. A vizsgálati csoportok bemutatása

9.1.táblázat. a vizsgálati személyek

Összesen 1621 diák töltötte ki a kérdőíveket, amiből 645 magyar nemzetiségű, 672 román nemzetiségű és 304 szász nemzetiségű volt. A kérdőívek kitöltése önkéntes és névtelen volt.

Azért használtam ilyen arányokat, mert az 1992-es népszámlálás hasonló etnikai arányeloszlást mutat Erdély területén, így ez a minta reprezentatív lesz.

A kutatás kivitelezése és a minél érvényesebb eredmények elérése érdekében a vizsgálati személyeknek a kutatással szembeni hozzáállása nagyon fontos tényező. E célból röviden ismertettem minden esetben a kutatás célját, módszereit, várható eredményeit és gyakorlati vonatkozásait. Ennek a lépesnek nagy fontossága volt a kutatás további sikeres lefolyása szempontjából. Mindezek sikeresen hozzájárultak a vizsgálat folytonosságához és az esetleges félreértések kizárásához, valamint a kutatással szembeni pozitív hozzáállás kialakításához.

A kérdőívek terjesztését egyénileg végeztem. Összesen 75 osztályban osztottam ki a kérdőíveket. Egy kérdőív kitöltésének ideje 40-45 perc volt. A kérdőíveket a diákok az osztályfőnöki órákon töltötték ki személyes jelenlétem mellett. Ezt nagyon lényegesnek tartottam, mert úgy gondoltam, hogy így választ tudok adni a felmerülő kérdéseikre és azáltal, hogy nem otthon töltik ki a kérdőíveket, hanem együtt az összes többi osztálytársakkal kiküszöbölöm az olyan lehetséges tényezőket, mint az, hogy nem töltik ki, vagy a szülők ellenállást tanúsítanak. A kérdőíveket személyesen gyűjtöttem össze és a diákok előtt egy külön borítékban helyeztem, majd leragasztottam.

9.4. Használt módszerek és eszközök bemutatása

A felhasznált tesztcsomag, nemzetközileg is használt speciális, evészavarokra vonatkozó tesztekből épült fel.

Abból kiindulva, hogy kutatásom egy felmérő jellegű vizsgálat, amelynek a célja egy regióra jellemző középiskolás minta pszichológiai eszközökkel való megismerése, fontosnak tartottam információkat gyűjteni a használt eszközök alkalmazási  korlátiról. A magyarországi kutató csoport (Túry és mtsai. 1991) 30 diákkal végeztette el az EAT, BCDS és GHQ kitöltését kétszer is.

A fentieknek megfelelően a teszt – reteszt reabilitás a következőknek bizonyult: az EAT-40 esetében a korreláció a két tesztfelvétel között r = 0.77 volt, a BCDS esetében r = 0.96, a GHQ-30 esetében r = 0.82. Mindezek az adatok a tesztek megbízhatósága mellett szólnak.

A belső validitás vizsgálatára a tesztfelezés eljárást alkalmazták egy 528 és 541 fős minta adataival. Az említett tesztekben a minta randomizált két felének pontszám- átlagai között nem volt szignifikáns különbség a kétmintás t –próbával. A következő eredmények születtek:

EAT : t = 0.29 p<0.76

BCDS: t = 1.93 p<0.054

GHQ: t = 1.05 p<0.29

Külső validitás vizsgálatot nem végeztek, mert nem állt rendelkezésre olyan méretű betegcsoport, melynek teszt - adatai összevethetőek lettek volna a normális átlagpopuláció adataival.

A fenti eredmények bizonyítják, hogy a magyar nyelvű kérdőív megbízható és érvényes.

Mivel úgy román, mint magyar populációban osztottam szét a kérdőíveket, a magyar kérdőívet román nyelvre fordítottam és itt fennállhatnak esetleges mondatszerkesztési hibák.

9.2. táblázat. A tesztcsomag felépítése

Általános szocio – demográfiai adatok:

A 35 tétel általános és demográfiai kérdéseket tartalmaz (életkor, anyanyelv, testmagasság, aktuális és kívánt testsúly, nőknél a menstruáció rendszeressége és így tovább.)

A testsúly és a testmagasság négyzetéből kiszámítható a BMI (body mass index)- testtömeg index, amely értékéből leolvasható a személy tápláltsági állapota. Normális tartomány férfiaknál 20.1-25. kg/m², nőknél 18,7-23,8 kg/m².

Goldberg féle Általános Egészség Kérdőív – General Health Questionary Goldberg és Hillier (1979)

A 30 tételből álló kérdőív, az egészséggel kapcsolatos kérdéseket foglalja magában, egészség megelőző viselkedésekre kérdez rá.

A kérdőív nagyobb populáció szűrővizsgálatára készült, koncepcióját a „ potenciális betegek” azonosítására nem pedig az „aktuális esetek” azonosítására összpontosítja. A kérdezett személyiségét figyelmen kívül hagyva az „itt és most „ állapotát közelíti meg, olyan tételekkel, amelyek tünetekre és normálistól eltérő érzésekre, gondolatokra és a megfigyelhető viselkedés oldalára vonatkoznak. A válaszadónak csupán arra kell válaszolni, hogy tapasztalata szerint ezek a tételek – összehasonlítva jelenlegi állapotát a szokásos állapotával- milyen mértékben érvényesek rá. Többszörös választáson alapuló Likert – típusú skálát használó önpontozó kérdőív.

Evési Attitűdök Tesztje-Eating Attitudes Test (EAT) - Garner és Garfinkel,1979,Túry és mtsai,1990.

Elsősorban a kulturközi összehasonlítások kivitelezhetőssége végett kerűlt be a teszt csomagba, a legtöbb transzkultúrális vizsgálatban ezt a skálát alkalmazták.

Többszörös választáson alapuló Likert – típusú skálát használó önpontozó kérdőív, összesen 40 tételt tartalmaz A tesz olyan kóros étkezési attitűdök kimutatására alkalmas, amelyek AN-ra, illetve BN-ra hajlamosítanak.

Evészavartünetek Súlyossági Skálája-Eating Behaviour Severity Scale (EBSS) - Yager és mtsai,1987.

Egyszerű tünetleltár, az AN-s és BN-s tünetek gyakoriságának értékelésére szolgáló önpontozó kérdőív. A falásrohamokat illetve a súlycsökkentő viselkedések gyakoriságát méri.

Bulimia Kognitív Disztorziós Skála-Bulimia Cognitive Distortions Scale (BCDS) - Schulmann és mtsai,1986.

Bulimias kognitív disztorziók mérésére használható. Két faktora van:

I.           faktor a test alakjára, a külsőre vonatkozik.

II.        faktor az evési szokásokra vonatkozik.

Összesen 25 tételből áll.

A vizsgálati személyek a különböző tételekben közölt kijelentésekkel való egyetértésének mértékét 5 pontos skálán jelölik. Az elérhető összontszám 25- 125 között lehet, a 60 fölötti eredményt elért személyeknél bulimiás kognitív torzulásra gondolhatunk (bulimia hajlamra, esetleg kialakult bulimiára).

Általános Drog kérdőív(Szabó P. és mtsai,1998).

Általános kérdéseket tartalmaz arra vonatkozólag, hogy a kérdőívet kitöltő személy találkozott- e már droggal, tudomásában van-e, hogy hol szerezhetőek be ezek, fogyasztja-e őket stb?

A Fogyasztói Magatartást mérő Kérdőív(Szabó P. és mtsai,1996).

A kérdőívet kitöltő személy, olyan kérdésekre kell válaszoljon, hogy mennyit nézi a tévét és milyen adásokat, mennyit hallgatja a rádiót és milyen műsorokat hallgat, mennyit internetezik, milyen folyóiratokat olvas?

A tesztcsomag utolsó két kérdőívét:

A drog – kérdőívet és a fogyasztói magatartást mérő kérdőívet a jelenlegi kutatásban nem használtam fel. A vizsgálati személyek ezeket a kérdőíveket is kitöltötték de ezeknek feldolgozására és értelmezésére csak a későbbiekben fog sorkerülni.

A kutatásomban a kulturális összehasonlításokra helyeztem a hangsúlyt, ami az evészavarokat illeti és nem az evészavarok és a más fogyasztói magatartások közötti kapcsolatra.

Az általános szocio- demográfiai adatok, az evési attitűdök tesztje, az evészavarok súlyossági skálája, és a bulimia kognitív disztorziós skálák, mind szükséges tesztek, ahhoz, hogy a megfelelő módon fel lehessen térképezni a Romániában előforduló evészavarok prevalenciáját. A USA- ban, Angliában és Nyugat – Európában, valamint a Kelet és Közép Európa országaiban végzett kutatásokban is ezeket a teszteket használták fel az evészavarok felbecsüléséhez, ezen tesztek tehát nemzetközileg elfogadottak és használtak.

A kérdőíves szűrés során a DSM – III és DSM – III – R rendszerét figyelembe véve az AN, illetve BN nem személyes vizsgálat alapján megállapított, azaz szimulált diagnózisait a következő kritériumokkal határoztam meg:

Anorexia nervosa

● BMI < 17.5 kg/m² (BMI = testtömeg és a testmagasság hányadosát jelenti kg/m² kifejezve; nőknél a normálisnak tartott tartomány 18.7-23.8 kg/m², férfiaknál 20.1- 25.0 kg/m².

● Minimum három hónapig tartó amenorheea ( a menstruációs ciklus kimaradása).

● EAT összpontszám > 29 pont (Evési Attitűdök Tesztje).

●A vélt testsúlya >= 4 pont (testképzavarra vonatkozó kérdés).

Bulimia nervosa

Minimum heti két falásroham az EBSS (Evészavar súlyossági skála alapján).

Minimum heti két súlycsökkentő viselkedés szintén az EBBS alapján.

BCDS (Bulimia kognitív Disztorziós Skála) összpontszám > 60 pont.

BCDS I. faktor ( a test alakjára, a külsőre vonatkozik) > 13 pont.

Szubklinikai anorexia nervosa

● BMI < 19 kg/m².

● Rendszertelen menstruáció.

● EAT összpontszám >=30 pont.

● Vélt testsúly >=2.

Szubklinikai bulimia nervosa

● Minimum heti 1 falásroham a EBSS alapján.

● Havonta legalább kétszer súlycsökkentő viselkedés az EBSS alapján.

● BCDS összpontszám >= 60 pont.

● BCDS I. faktor > = 13 pont.

9.5. A kutatás eredményei

9.3.táblázat. Altalános demográfiai adatok

A szűrővizsgálaton összesen 1621 diák vett részt, a kérdőívek kitöltési aránya 100% -os volt. Meglehet ez annak tudható be, hogy minden diák a többi kollegáival együtt töltötte ki a kérdőívet osztályfőnöki órán, az osztályfőnök jelenléte nélkül, ami úgy a közös szellemet, mind az őszinteséget facilitálta.

A kérdőíveket középiskolások töltötték ki, IX–ik osztálytól XII- ig, várható volt tehát, hogy a vizsgálati személyek átlagéletkora 17 év körül lesz, mint ahogy azt az 1-es táblázat is mutatja.

A következőkben bemutatott gráfok a különböző kultúrákban a nők illetve férfiak esetében ecsetelik a testtömeg indexek arányát.

A magyar kultúra férfi mintája esetében az átlag 20, ami azt jelenti, hogy testsúlyuk a testmagassághoz képest kissé alacsony, mert a normális értékeke 22-25 kg/m² között mozognak.

A nők esetében a BMI = 19 kg/m², ami normális tartomány jelent, mert a nőknél a normál tartomány 18-22 kg/m² között mozog.

9.4. ábra 9.5. ábra

Az erdélyi magyar kultúra férfi mintájának  Az erdélyi magyar kultúra női mintájának

BMI-je kg/m² kifejezve BMI –je kg/m² kifejezve

A román kultúra férfi mintájának BMI = 21, ami szintén alacsony értékeket vall a normális tartományhoz képest.

A női minta esetében a BMI = 19, ami a normális tartományban beleillik.

9.6. ábra  9.7. ábra

Az erdélyi román kultúra férfi mintájának Az erdélyi román kultúra női mintájának

BMI- je kg/m² kifejezve BMI-je kg/ m² kifejezve

A szász kultúra esetében sincs különbség a testtömeg – indexeket tekintve.

A férfi populációnál a BMI = 21 ami kissé alacsony a normális tartományhoz képest.

A nők esetében a BMI= 19 ami beleesik a normális tartományba.

9.8. ábra 9.9.ábra

Az erdélyi szász kultúra férfi mintájának Az erdélyi szász kultúra női mintájának

BMI-je kg/m² kifejezve BMI –je kg/m2 kifejezve.

A táblázatból az is kiemelhető, hogy a férfiak kívánt testsúlya a jelenleginél átlag 3.4 kg - al több, míg a nők átlagban 3 kg fogyni szeretnének.

A különböző skálákkal mért eredmények átlagai, valamint az elválasztási ponthatárnál, a normális tartomány felső határánál (cut – off score) magasabb pontszámot elért személyek számát és százalékos arányát a 2 táblázat tartalmazza.

9.10. Táblázat. A tesztekben elért pontszámok kritikus tartományba tartozó száma

A 9.10. táblázatból kitűnik a „kórosan” magas pontszámot elért személyek (elsősorban nők) meglehetősen nagy száma. Az elválasztási ponthatár fölötti pontszám önmagában természetesen még nem jelent patológiás állapotot.

Az Általános Egészség Kérdőívben (GHQ) elért patológiás pontszámok a férfiak esetében a magyar kultúránál 7.8%- os arányt mutatnak, a román kultúránál 9.8%- os arányt, míg a szász kultúránál 11.5% arányt mutatnak. A százalékos arányok mindegyik kultúra férfi populációjára vonatkoznak. (Magyar férfi populáció: 283 személy, Román férfi populáció: 264 személy és szász férfi populáció113 személy). A nők esetében ezek az értékek valamivel magasabbak a magyar kultúrában 22.7%, a román kultúrában 21.0%, míg a szász kultúrában 13.6%. A százalékos arányok mindegyik kultúra női populációjára vonatkoznak (Magyar női populáció: 362 személy, Román női populáció: 408 személy és szász női populáció 191személy).

Ami az evési attitűdök skáláját illeti (EAT) azok a pontszámok, amelyek AN- ás illetve BN -ás kóros evési attitűdökre utalnak, a Magyar kultúrában férfiaknál 22.3%, nőknél pedig 56.6% a román kultúrában férfiaknál 9.5%, nőknél 59.8%, a szász kultúrában pedig férfiaknál 5.3% és a nőknél 57.1%. Az EAT eredményeket tekintve az általam kapott eredmények a magyarországi arány négy- ötszörösét képezik, mert a magyarországi diákok között a EAT – ban magas pontszámot ért el a nők 3.6% és a férfiak 1.5%.

A férfi populációnál, ami a kóros evési attitűdök gyakoriságát illeti a X² szignifikáns, ami azt jelenti, hogy a magyar férfi populációban a kóros evési attitűd szignifikánsan nagyobb arányban fordul elő, mint a másik két kultúra férfi populációjánál.

Bulimiára jellemző kognitív torzulásokkal rendelkezik (BCDS) a magyar kultúra esetében a férfiak

11.0%, a nők 32.6%, a román kultúrában a férfiak 8.0%, a nők 37.3%, a szász kultúra esetében a férfiak 1.8%, a nők 27.2%.

Mind a női populációban, mind a férfi populációban, ami a bulimiára jellemző kognitív torzulásokat jelenti a X² szignifikáns különbségeket mutat, éspedig úgy, hogy a román nők esetében a bulimiára jellmező kognitív torzulások gyakoribbak, mind a másik két kultúra esetében, míg a férfi populációnál a X² szerint a bulimiás hajlam a magyar populációban gyakoribb.

A bulimia nervosa központi tünetének a falásrohamoknak, valamint a különböző súlycsökkentő viselkedésformáknak a gyakorisága a 9.11. táblázatban olvasható.

A százalékos arányok itt is férfiak estében 660 főre vannak számítva, amiből: (magyar férfi 283 személy, román férfi 264 személy, szász férfi 113 személy ), nők esetében

961 főre vannak számítva, amiből (magyar nő 362 személy, román nő 408 személy, szász nő 191 személy).

9.11. táblázat. A bulimia főbb tüneteinek gyakorisága

Súlycsökkentő módszerek minimum havi kétszer

A falásroham olyan nagy mennyiségű táplálék gyors elfogyasztását jelenti, melyet mások szokatlanul nagy mennyiségnek tartanak.

A hetente kétszeri falásroham már klinikai súlyosságú esetekre utal. Ennek gyakorisága a magyar férfiak mintájában 3.5%, a román férfiak mintájában 7.2%, és a szász férfiaknál 5.3%. A nő populációban a magyar kultúrában 4.7% a falásrohamok aránya, a román kultúrában 3.2% míg a szász kultúrában 3.7%.

Ezek az értékek, megfelel a Rathner és mtsai. által kapott arányoknak. Minimum heti két falásrohamai vannak az osztrák nők 3.8%-nak, a német nők 4.0%- nak és a magyar nők 7.0 – nak.

Klinikai súlyosságú bulimiára utal, ha a személyek havonta többször súlycsökkentő módszereket alkalmaznak.

A súlycsökkentő módszerek arányát a 9.11. táblázat mutatja be.

Az amenorheea, a menstruációs ciklus két hónapnál több ideig való kimaradását megvizsgálva a következők mutathatóak ki: a magyar nők esetében 6.0%-nál fordul elő amenorheea, a román nőknél 8.3%-nál, míg a szász nők esetében 9.2%- nál.

A X² szignifikáns, ami arra utal, hogy az amenorheea a román nőknél a leggyakoribb.

A szubklinikai AN és BN, valamint a klinikai súlyosságot elérő AN és BN szimulált diagnózisainak prevalenciáját a 9.12. táblázat foglalja össze.

9.12.táblázat. Szubklinikai anorexia nervosa és klinikai súlyosságú

anorexia nervosa bulimia nervosa

A klinikai anorexia nervosa a férfiak között a magyar kultúrában 0.3%, ami egy személynek felel meg a román illetve szász kultúrában nincs anorexia nervosa zavarban szenvedő férfi személy.

Ami a nőket illeti, az AN prevalenciája a magyar kultúrában 0.2% (1 személy), a román kultúrában 0.4% (2 személy), a szász kultúrában a klinikai anorexia nervosa kritériumainak megfelelő személyt nem találtam.

A klinikai bulimia nervosa a férfiaknál a román kultúrában0.7%(2 személy), míg a magyar illetve szász kultúrában nincsenek bulimia nervosaban szenvedő személyek.

Ami a női populációt illeti, a magyar kultúra esetében a BN prevalenciája 1.9% (7 személy), a román kultúrában 2.2% (9 személy) és a szász kultúrában 3.1%(6 személy).

Ami a szubklinikai anorexia nervosat illeti a férfiak esetében a magyar kultúrában 0.3% (1 személy), a román kultúrában 1.1% (3 személy) és a szász kultúrában 0.8% (1 személy).

A nők esetében a szubklinikai AN a magyar kultúrában 1.3% (5 személy), a román kultúrában 2.6% (11 személy), a szász kultúrában pedig 1.0% ( 2 személy).

A szubklinikai bulimia nervosa kritériumainak megfelelő férfi a magyar kultúrában 1.4% (4 személy), a román kultúrában 2.6% (7 személy), a szász kultúrában 1.7% (2 személy).

A nő populációban a szubklinikai bulimia nervosa aránya a magyar populációban 2.4% (9 személy), a román populációban 2.6% (11 személy), a szászoknál pedig 3.6% (7 személy).

A klinikai anorexia nervosa illetve bulimia nervosa, valamint a szubklinikai anorexia nervosa illetve bulimia nervosa százalékos arányai azon magyar, román illetve szász populációkra vannak kiszámítva, amit az 1. táblázatban mutattam be.

Összehasonlítva ezeket az arányokat Túry és mtsai. (1991) által végzett epidemiológia felméréssel arra a konklúzióra jutottam, hogy az egyes számú hipotézisem nem vált be, mert az általam kapott eredmények szignifikánsan magasabbak, mint a Túry és mtsai. által kapott eredmények. A magyarországi középiskolások között nem találtak AN kritériumait kielégítő személyt, sem BN kritériumait kielégítő személyt. Bulimás hajlama volt a férfiak 8.4%-nak a nők 16.2%- nak, anorexiás attitűdje volt a nők 2.4%-nak.

Ami Túry és mtsai. (1995) romániai felmérést illeti a hipotézisem bebizonyosodott, mert valóban meghaladják a kapott arányaim, az 1995-ös felmérés arányait.

Lényeges megjegyezni, hogy annak a felmérésnek a szimulált diagnosztikai kritériumai valamivel szigorúbbak voltak.

Túry és mtsai. AN és BN kritériumait kielégítő személyt nem találtak, míg a szubklinikai anorexia nervosa a nők között 2.5% volt, a férfiak között 0.6% és a szubklinikai bulimia nervosa a nők között 3.8% volt, a férfiak között 2.5% a 4. táblázatot megfigyelve látható , hogy az általam végzett felmérés arányai magasabbak..

Összehasonlítva a kapott arányokat a fejlett nyugati társadalmakban végzett kutatások arányaival a harmadik hipotézisem is bebizonyosodott, mert a felmérésem értékei hasonló arányokat mutatnak ezekkel, néhány esetben akár magasabbakat is.

Rathner és mtsai. (1989) végzett kutatásában az anorexia kritériumait betöltő személyt nem találtak, míg a jelen felmérésben ez az arány a nők esetében0.3%, a férfiak esetében 0.3%. Bulimia nervosában szenvedett a magyar nők 1% és az osztrák nők 0.6%, a jelen kutatásban pedig a nők 2.2% és a férfiak 0.7%.

Szubklinikai anorexia nervosában szenvedett a magyar nők 0.3%, a német és osztrák nőknél nem találtak szubklinikai anorexia nervosat. A jelen mintában a nők esetében ez az arány 1.8%, a férfiak esetében pedig 0.7%.

A szubklinikai bulimia nervosa kritériumainak megfelelő női arány, 3.8% volt a magyaroknál, 1.7% a németeknél és 1.9% az osztrákoknál. Férfiak esetében a magyaroknál 1.2% a németeknél 0.8% az osztrákoknál 0.4%. Az itthoni arányok ehhez képest a következők voltak, a nőknél 2.8%, a férfiaknál 1.9%.

Szükséges itt megemlíteni, hogy a felmérést Rathner és mtsai egyetemi hallgatókkal végezték.

A Fichter és mtsai. (1988) által végzett vizsgálat eredményei is megközelítik a hazai eredmények. Míg a görögországi lányok között az anorexia nervosa aránya 0.3%, a hazai adatok szerint is ez az arány 0.3%. A szubklinikai anorexia nervosat illetően ez az arány valamivel kisebb az itthoni minta esetében 1.8%, míg a görög lányoknál 2.2%. Ezek az arányok valamivel magasabbak a németországi görög egyetemistahallgatók esetében. Hasonlóan a jelen kutatás eredményei megközelítik a Raich és mtsai. (1992) végzett felmérést. Az általuk kapott arányok a spanyol lányok esetében az AN 0.5%, a SZKAN 1.3%, míg a jelen kutatásban ezek 0.3% és 1.1% - os arányokat mutatnak, tehát nagyon közel állnak ezekhez.

A BN esetében a spanyol lányok aránya 0.8%, a hazai lányok arányai 2.2% tehát magasabb.

Ami a spanyol fiúkat illeti AN illetve BN kritériumait kielégítő személyt nem találtak, a szubklinikai anorexia nervosa aránya 0.3% volt , szubklinikai bulimia nervosas személy pedig nem volt, a hazai fiúk esetében ezek az arányok valamivel magasabbak.

Az USA- ban kapott értékek magasabbak, mint a spanyol és hazai értékek.

A fenti összehasonlítások többszörösen alátámasztják, azon hipotézisemet, hogy hazánkban az evészavarok prevalenciája eléri a fejelett nyugati társadalmak prevalencia értékeit.

A következő lépés romániai magyar, román és szász csoportok közötti különbségek és hasonlóságok kivizsgálása.

A három kultúra esetében (magyar, román ,szász) az AN , BN illetve szubklinikai anorexia nervosa illetve szubklinikai bulimia nervosa esetében a X² (chi – négyzet) szignifikáns a román kultúrát tekintve, ami azt jelenti ,hogy a román kultúrában az AN, BN illetve a szubklinikai AN és BN nagyobb prevalenciával van jelen, mint a magyar vagy a szász kultúrában.

Ugyancsak az AN illetve BN hajlamra vonatkoznak az EAT illetve a BCDS pontszámai.

Kétmintás t próbát végezve ezekkel a változókkal a kapott eredményeim a következők:

A román populáció esetében a BCDS, vagyis a bulimiás hajlam nagyobb a román populációban, mint a magyarban t = 3.7  p<0.01 tehát a különbség szignifikáns.

A magyar és a szász kultúrákat illetően a bulimiás hajlam esetében, nincs szignifikáns különbség a két populáció között.

A román és a szász kultúrát illetően a kétmintás t próba eredménye 2.6 p<0.01, ami azt jelenti, hogy a román populációban szignifikánsan nagyobb a bulimiára való hajlam, mint a szász populációban.

Az ANOVA próba is szignifikáns különbséget mutat a román kultúrára nézve a bulimiás hajlamot illetően és kihangsúlyozza a kultúra szerepét ebben.

Ami az anorexiás hajlamot illeti a kétmintás t próba, szintén szignifikáns különbséget mutatott ki a román és a magyar populáció között. Pontosabban a t próba szerint a román populációban nagyobb az anorexiás hajlam, mint a magyar populáciban t = 4.02 p<0.01.

Az anorexiás hajlamot illetően nincs szignifikáns különbség a román és szász populációk között a t teszt alapján, viszont a magyar és szász kultúrák között a t teszt szignifikáns különbségeket mutatott ki, t = -2.2 a p<0.01. Ez azt jeleneti, hogy az anorexiás hajlam a szász populációban magasabb, mint a magyar populációban.

Az ANOVA próba eredménye azt mutatja, hogy az anorexiás hajlam a legmagasabb a román kultúrában és ez a különbség a kultúrának köszönhető.

Az általános egészség kérdőívet tekintve a t próba eredményei a következők: a román populációban a neurózisra való hajlam magasabb, mint a magyar vagy a szász populációban. A magyar és szász populáció között nincs szignifikáns különbség.

Az ANOVA próba is ezt bizonyítja be, hogy a román kultúrában magasabb a neurózisokra való hajlam és ez a kultúrának tudható be.

9.13. táblázat. A kétmintás t próba eredmények az anorexiás hajlamra vonatkozóan

9.14. táblázat. A kétmintás t próba eredmények a bulimiás hajlamra vonatkozóan

9.15. táblázat. A kétmintás t próba eredmények a neurózisos hajlamra vonatkozóan

Az irodalmi adatok arról tanúskodnak, hogy az evészavarok kultúrspecifikus zavarok és a magasabb társadalmi rétegek zavarai. Számos epidemiológiai felmérés bizonyította ezt be, hogy az elit populációban gyakoribbak az evészavarok, mint a nem elit populúcióban. Az USA- ban negatív korreláció van a testsúly és a szocioökonómiai helyzet között.

Megvizsgálva ezt a román populáció esetében kétmintás t próbával az eredmények azt mutatták, hogy egyik kultúrában sincs szignifikáns különbség az anorexiás, bulimiás hajlamot illetően.

A különböző neurózisokra való hajlam a GHQ alapján nagy korrelációt mutat a bulimiás és anorexiás hajlammal az EAT és BCDS alapján. Ez azt jeleneti, hogy ha a bulimiás hajlam nagy egy adott populációban, jelenlegi esetemben a magyar, román és szász populációban, akkor a nurózisokra való hajlam is egyenes arányban változik ezzel.

Minél nagyobb az anorexiás vagy bulimiás hajlam, annál inkább megvan a lehetőség arra, hogy a neurózisra való hajlam is nagy legyen.

9.6. Az eredmények értelmezése

A szétosztott 1261 kérdőívre a válaszadás 100%-os volt. Ez egy magas válaszadási arányt jelent a szakirodalomban közölt adatokhoz viszonyítva.

Az 1991-ben Túry és munkatársai által debreceni és szegedi középiskolás populációban végzett epidemiológiai felmérés alapján az 1279 szétosztott kérdőívből 535 kitöltött és értékelhető kérdőívet kaptak vissza, a válaszráta 41.8% volt.

Romániában, Kolozsváron 1995-ben Túry és mtsai. által végzett vizsgálat során a szétosztott 1152 kérdőívből 643 értékelhető kérdőívet kaptak vissza, a részvételi arány57%-os volt.

A szerzők a személyekkel való személyes kontaktust és a jobb szervezést emelték ki, mint fontos tényezőt a válaszadások arányának növeléséhez.

Azáltal, hogy a jelenlegi kutatásban a kérdőívek személyesen voltak kiosztva a diákoknak osztályfőnöki órán és az óra végén személyes voltak összegyűjtve és leragasztva, valamint az a tény, hogy az osztályfőnök nem tartózkodott az osztályban a kérdőívek kitöltésekor hozzájárult ahhoz, hogy a kitöltési arány 100% legyen.

A vizsgálati személyek általános demográfiai adatait megvizsgálva azon általános következtetés vonható le, hogy a férfiak 3.4. kilóval többek szeretnének lenni, míg a nők általában 3 kg- ot szeretnének fogyni. A három kulturális csoport között a testtömeg- indexet nézve csupán a férfi és a női populációk között vannak különbségek.

Mindez a nők közötti karcsúság és a férfiak közötti atléta- ideál elterjedésével hozható kapcsolatba. A nők számára az alakkal kapcsolatos kulturális elvárások megváltoztak, a modellek egyre soványabbak lettek, a férfi divatlapokban szereplő modellek méretei nem változtak (Petrie és mtsai. 1996). Az evészavarok jellegzetes nemi különbségeit a teszteredmények is alátámasztják.

Rathman és mtsai. által 1989- ben végzett felmérésben a magyarországi (debreceni) nők testtömeg – indexe 20.5, a német nők testtömeg –indexe 30.6 és az osztrák(insbrucki) nők testtömeg – indexe 20.3. A magyar férfiak testtömeg – indexe 22.5, a német férfiaké 22.5 és az osztrák férfiaké 22.2.

Az általam végzett kutatás esetében a kolozsvári magyar nők testtömeg indexe 19.9, a kolozsvári román nők testtömeg – indexe 19.4 és a brassói szász nők testtömeg – indexe 19.4. A férfiak testtömeg – indexei magyaroknál 20.5, románoknál 21.1 és szászoknál 21.6. Ezek az arányok megközelítik a Rathner(1989) felmérésének eredményeit, de valamivel kisebbek. Ez a különbség azonban nem annyira szignifikáns, hogy magyarázatra szoruljon.

Az Általános Egészség Kérdőív, Evési Attitűdök Tesztje valamint a Bulimia Kognitív Disztorziós Skála kritikus tartományba tartozó értékei a 9.10.táblázatból olvashatók le.

A táblázatból kitűnik a kórosan magas pontszámot elért személyek (elsősorban nők) nagy száma. Ezeket az eredményeket azonban nagyon óvatosan kell kezelnünk. Bár az EAT-ban (Evési Attitűd Teszt), a BCDS-ban és a GHQ-ban (Általános Egészsé Kérdőív) a kóros pontszámot elért személyek száma nagy, ez nem feltétlenül utal evészavar hajlamra vagy neurózisra. Gyakori az álpozitívitás, mely különösen a BCDS-re jellemző. Az eredményeket érdemes összevetni a korábban Magyarországon (Debrecenben és Szegeden) végzett vizsgálatokkal, melyek lényegesebb eredményei a metaanalízis fejezetben vannak ecsetelve.

Az EAT eredményeket tekintve az általam kapott eredmények a magyarországi arány négy- ötszörösét képezik.

Míg a magyarországi diákok között az EAT – ban magas pontszámot ért el a nők 3.6% és a férfiak 1.5%, a kolozsvári és brassói mintában a magyar nők aránya 56.6% volt, a román nők aránya 59.6% és a szász nők aránya pedig 57.1% volt. A férfiaknál a magyar férfiak aránya 22.3%, a román férfiaké 9.5% a szász férfiaké 5.3%. Ezen eredmények feltehetően az EAT kultúrközi sajátosságaival hozhatók kapcsolatba. Egy példa: „szeretek étteremben enni” tételre adott elutasító válaszok utalhatnak arra is, hogy az éttermi étkezés kolozsvári illetve brassói középiskolások körében kevésbé szokványok. Úgy tűnik az EAT fokozottabban kultúrafüggő, mint a GHQ vagy a BCDS.

Meglepően magas azon személyeknek a száma akiknek többék – kevésbé falásrohamaik vannak. A nőknél talált arány a magyar kultúrában 4.7%, a román kultúrában 3.2%, a szász kultúrában 3.7%. Ezek az értékek, megfelelnek a Rathner és mtsai. (1989) által kapott arányoknak. Minimum heti két falásrohamai vannak az osztrák(Insbruck) nők 3.8%-nak, a német (Leipzig) nők 4.0%- nak és a magyar nők 7.0 – nak. Rathner és mtsai (1989) a szűrővizsgálatot orvostanhallgatókkal végezték, ezekben a körökben a bulimia magasabb arányokat mutat, mint a középiskolás körökben, az utóbbiaknál inkább az anorexia gyakoribb. Nem meglepő tehát, hogy az általam kapott értékek kisebbek. Megjegyezendő, hogy a százalékos arányok esetében, mindig figyelembe kell venni a felmért minta nagyságát. Az általam felmért populációban a magyar nők aránya 362, a román nőké 408, a szász nőké 191.

A Rathner és mtsai. (1989) által végzett transzkultúrális vizsgálatban a magyar női populáció 290 személy volt, a német női populáció 119 és az osztrák női populációban 125 személy.

A férfiak magas falásroham aránya, ami a 9.11. táblázatban van feltüntetve, arra enged következtetni, hogy közülük egyesek inkább nagyevésre, mint bulimiás jellegű falásrohamra gondoltak. A falásrohamok definiciója az átlagpopulációban gyakran nem egyértelmű.

A férfiak bulimiás hajlamát illetően szignifikáns X²(chi- négyzet) eredményt kaptam, ami azt jelenti, hogy az erdélyi román férfiak között jóval magasabba a bulimiás hajlam, mint az erdélyi magyar és brassói szász férfiaknál (8.0%). Ez az igen magas arány azzal magyarázható, hogy az erdélyi román férfiak a falásroham alatt nem a bulimiás falásrohamokat értették, hanem a nagyevéseket, amint ezt már fentebb említettem. A falásrohamok arányát illetően a román férfiak értek el a legmagasabb arány ( 7.2%).

A bulimia másik központi tünetének gyakorisága, a súlycsökkentés különböző eszközeinek a túlzott mértékű, indoktalan alkalmazása alatt marad más országban végzett felmérések arányainak. Az önhánytatást, hashajtózást, vízhajtózást, mint súlycsökkentő módszert Erdélyben a magyar férfiak 0.5% körül mozognak, a nőknél 6.6% körül, a román férfiaknál 3.4%, a nőknél 7.8%, a szász kultúrában a férfiaknál 2.7%, a nőknél 7.8%. Ezzel szemben Magyarországon (Debrecenben és Szegeden) a férfiaknál 6.0% ,a nőknél 22.1%.

Hazánkban a leggyakrabban használt súlycsökkentő módszerek a hashajtók és vízhajtók használata, ez a leggyakoribb módszer a fölösleges kalóriáktól való megszabadulásra.

Az önhánytatás, és testedzés mellett ezek a módszerek tűnnek a legegyszerűbbnek a fölösleges kilóktól való megszabadulás esetében, lehetséges, hogy éppen ez az oka annak, hogy ezek a módszerek a gyakoribbak.

A szubklinikai anorexia nervosa és bulimia nervosa, valamint a klinikai súlyosságot elérő anorexia nervosa és bulimia nervosa szimulált diagnosztikai prevalenciái a következők voltak:

AN -ban szenvedő személy 1 volt az erdélyi magyar férfi mintában, a román illetve szász mintában nem fordult elő AN-ban szenvedő személy. BN –ban szenvedő férfi a román populációban kettő volt, a magyarban és szászban nem fordult elő egy BN eset sem.

Ami a nőket illeti az AN prevalenciája a magyar kultúrában 0.2% (1 személy), a román kultúrában 0.4% (2 személy), a szász kultúrában a klinikai anorexia kritériumainak megfelelő személy nem létezik.

A BN illetően a férfiaknál a román kultúrában 0.7% (2 személy), a magyar és szász kultúrában pedig nem fordul elő bulimiás személy.

A nők esetében a prevalencia 1.7%(7személy) a magyaroknál, 2.2% (9 személy) a románoknál és 3.1%(6 személy) a szászoknál.

A szubklinikai AN a férfiak esetében a magyar kultúrában 0.3 (1 személy)%, a román kultúrában 1.1%(3 személy) a szász kultúrában 0.8% (1 személy).

A nők esetében az arányok magasabbak, a magyaroknál 1.3% (5 személy), a románoknál 2.6% (11 személy) a szászoknál 1.0%(2 személy).

A szubklinikai BN a férfiaknál 1.4%(4 személy) a magyaroknál, 2.6%(7 személy) a románoknál és 1.7%(2 személy) a szászoknál. Ezek az arányok is magasabbak a nőknél: 2.4%(9 személy) a magyaroknál,2.6 %(11 személy) a románoknál és 3.6%(7 személy) a szászoknál.

Összehasonlítva ezeket az arányokat a Túry és mtsai.(1991) végzett felméréssel, amit debreceni és szegedi középiskolásokkal végeztek, a kapott eredmények azt mutatják ,hogy a jelen kutatás arányai meghaladják a Túry és mtsai. által kapott arányokat.

Ezen következtetések levonásánál figyelembe kell venni olyan tényezőket, mint az, hogy nem pontosan ugyanolyan teszteket használtak, hanem a BCDS helyett a Pyle- tesztet használták, azonkívül pedig a diagnosztizáláshoz az Anorexia Nervosa Önbecsulő kérdőívet (ANIS) is felhasználták.

Erdélyben a kolozsvári és brassói középiskolások között magasabb a klinikai anorexia nervosa és klnikai bulimia nervosa aránya, mint a magyarországi (debreceni és szegedi) populációban.

Egyik lehetséges ok, amivel magyarázható, hogy a Túry és mtsai.(1991) által végzett felmérés 10 évvel ezelőtt történt és lehetséges, hogy egy frissebb felmérés arányai már nagyobbak lennének. Mindez, azért valószínű, mert a tömegkommunikáció és ezzel együtt a karcsúságideál egyre- inkább drasztikus változásokat idéz elő a női populációban világszerte.

Frissebb vizsgálatról, nincs ismeretem, ami a középiskolások evészavar prevaleciáját illeti, mert a magyarországi epidemiológiai felmérések is, túlnyomó része az egyetemista populációt célozta inkább. A szubklinikai anorexia nervosa és bulimia nervosa arányok az általam kapott kutatásban alacsonyabbak, mint a Magyarországon kapott arányok. A klinikai AN és BN aránya pedig 0.3%, míg Magyarországon nem találtak klinikai AN kritériumait kielégítő személyt.

Egy lehetséges másik magyarázat az, hogy a testtömeg – index, ami egy releváns diagnosztikai kritérium volt, különbözött a jelen felmérés esetében és a Túry és mtsai.(1991) által végzett felmérésben kapott testtömeg - indexektől.

A 9.3., 9.4., 9.5., 9.6., 9.7., 9.8. grafikonokon megjelennek a különböző mintáimnak (román, magyar, szász- férfi és nő) a testtömegindexei. Ezek szerint az általam felmért csoportok értékei alacsonyabbak, mint a magyarországi minta érétkei és ez is egy befolyásoló tényező lehetett.

Míg az általam vizsgált populációban a testtömeg – indexek átlagai 19 kg/m², a magyarországi minta testtömeg – indexei 20. kg/m² mozognak.

A másik lehetséges ok az EAT-ben elért igen magas pontszámok, ami az EAT kultúrközi sajátosságaival hozható kapcsolatba.

A továbbiakban összehasonlítva az eredményeimet a Túry és mtsai. által 1995-ben kolozsvári egyetemistákkal végzett kutatásával, elmondhatom, hogy a jelenlegi kutatás arányai meghaladják az ezelőtt 6 évvel végzett felmérés arányait. Ezzel kapcsolatosan tehát hipotézisem bebizonyosodott.

Itt is figyelembe kell venni azonban azt, hogy a 6 évvel ezelőtt készült felmérés egyetemistahallgatókat célzott nem középiskolásokat és hogy a használt tesztcsomag nem volt azonoa az általam felhasznált teztcsomaggal.

Az akkor végzett evészavar epidemiológiai vizsgálatban nem találtak klinikai anorexia és bulimia nervosa kritériumait kielégítő személyt, míg a szubklinikai arányok viszonylag magasak voltak. A jelen kutatásban a férfiak között egy személyt találtam AN-t és a nők között pedig 3 személyt.

Ezek a különbségeket azzal magyarázhatóak elsősorban, hogy az anorexia nervosa gyakorisága nagyobb a középiskolás populációban, mint az egyetemisták között, mert ez a zavar általában serdülőkor elején jelentkezik, amikor még a személyiség nincs megfelelően megerősödve.

A másik lényeges szempont lehet az is, hogy hat év alatt Románia drasztikus változásokon ment keresztül, úgy a gazdásági - politikai területet nézve, mint a tömegkommunikáció robbanásszerű fejlődést nézve. Románia az utóbbi években gyors társadalmi változásokon ment keresztül és e változások, pedig nem maradtak nyom nélkül.

Az irodalmi adatok arról számolnak be, hogy az evészavarok a társadalom kríziseinek metaforájaként is értelmezhetőek. Feltehető a kérdés hazánkra nézve, hogy mit üzennek ezek a betegségek a társadalmunknak a társadalmunkról?

A gyors társadalmi változásokon átmenő országokban az evészavarok elterjedtebbek, a különböző társadalmi osztályok asszimilálják a női karcsúság nyugati értékeit, mint a szexuális erő és a társadalmi presztízs kifejeződését.

Napjainkban a kapitalista társadalmakban és az urbánus vidékeken a test pontos számítások objektumává vált.

A sikeres énképhez sikeres testre van szükség ,melyet fegyelmezni, formálni kell, s ezt szolgáltatja a testtel foglakozó hivatások sokasága a kozmetikusoktól és plasztikai sebészetig, a diéta – szakemberektől a masszőrig. A szépség kultúrája tudományossá vált.

Kétségtelen, hogy társadalmunkat is nagymértékben érintették ezek a nyugati hatások, erről tanúskodik már az is, hogy az utóbbi években a tömegkommunikáció robbanásszerűen fejlődött és a média által hazánkban is egyre több cikk jelent meg arról, hogy mi az elfogadott és az ideális, egyre több helyen reklámozzák a fitt alakot formáló fogyókúrákat, diétákat.

Néhány év leforgása alatt fittnessz termek, szaunák százai jelentek meg, olyan helyek ahol ez az annyira kívánatosnak tartott karcsú test megformálható.

Az általam kapott evészavar arányok tehát mindenképpen üzennek valamit a társadalmunknak, a mi feladatunk pedig, hogy ezt az üzenetet a társadalom javára tudjuk dekódolni!

A kolozsvári és brassói középiskolások között detektált evészavar arányok megközelítik a fejlett országokból közölt morbiditás adatokat.

Az utóbbi 10 évben egyre több adat tanúskodik arról, hogy az evészavarok nemcsak a fejlett nyugati országokra jellemző zavarok, hanem Közép és Kelet Európában is előfordulnak, csak ebben a régióban még kevesebb felmérést készítettek és a transzkultúrális vizsgálatokat pedig nagyon hiányosak.

Tekintetbe véve a szociokulturális tényezők evészavarokban játszott szerepét, a hazai adatok alapján felmerülhet a nyugati kulturális normákkal való túlzott identifikáció szerepe.

A nyugati kultúra által hirdetett normák, az annyira idealizált karcsúság a tömegkommunikáció, massmédia fejlődésével egyidőben hazánkban is betört és számos serdülő és fiatal felfigyelt ezekre a normákra és értékekre.

Jelenleg Kelet Európa országai egy erős gazdasági, szociális, politikai és kulturális változásnak a tanúi és a nyugati kultúra által gyakorolt erőteljes nyomás ezekben az országokban egy nyugatiasodási „ Westernization „ folyamatot indított el .

Ismert tény, hogy a kulturális és szociális változások szülte nyomások egészségbeli változásokat eredményeznek. A poszt- kommunista országokban élő népeknél megfigyelhető a nyugati ideálokkal való túlzott identifikáció (Rathner és mtsai,1989) . Ez a túlzott identifikáció pedig egy prediszponáló tényező lehet, elősegítheti a kultúra változás szindrómák kialakulását, az evészavarok pedig ezeknek egyikét képezik (az AIDS és rák mellett). Lehetséges, hogy hazánkban is ennek a folyamatnak vagyunk tanúi és az evészavarok elterjedése hazánkban, felhívja erre a figyelmet.

Ami a három kulturális csoport közötti összehasonlításokat illeti (magyar, román és szász) a hipotézisem bebizonyosodott, mert a t próba és ANOVA eredményei szerint a kolozsvári román populációban mind az evészavarok, mind az evészavar hajlamot illetően szignifikánsan nagyobb értékeket mutatkoznak, mint a magyar illetve szász etnikai csoportokban.

Romániában a román kultúra egy domináns kultúra, míg a szász és magyar kultúrák kisebbségek és ez is egy lehetséges magyarázata annak, hogy a román kultúrában az evészavarok elterjedtebbek.

Mivel mind a szász, mind a magyar populációm egy kisebbség lehetséges, hogy nagyobb hangsúlyt fektetnek arra, hogy mint kisebbség megőrizzék hagyományaikat, sajátos kultúrájukat, törekednek arra, hogy fennmaradjanak és ne olvadjanak össze a domináns kultúrával.

A domináns kultúra viszont arra törekedik, hogy a nyugati normáknak megfeleljen.

Az, hogy a magyar és szász populációban is találhatók evészavarosok arra utalhat, hogy a kisebbségi csoportokat is érintette valamennyire a nyugatiasodás folyamata, de nem annyira drasztikusan mint a domináns román kultúrát.

Ami az evészavarok elit illetve kevésbé elit populácóban való aránymegoszlását illeti, a hipotézisem nem igazolódott be, mert a kolozsvári és brassói középiskolások esetében, nem találtam szignifikáns különbségeket az elit és kevésbé elit csoport között az evészavarokat illetően.

Ez talán azzal magyarázható, hogy hazánkban még a társadalmi osztályok nincsenek annyira tisztán differenciálódva és a populáció többsége pedig inkább a közép és alacsony szocioökönómiai rétegbe sorolható a csökkent gazdasági helyzet miatt.

Az elit és nem elit populációt aszerint definiáltam, hogy mennyi a szülők keresete, mi a végzettségük, mennyi a családtagok száma stb. Úgy látszik ezeket a kritériumokat beteljesítő személyek száma nem volt elegendő ahhoz, hogy differenciáló értékként szerepeljen.

Túl merésznek találtam általánosítani az általam Kolozsváron és Brassóban kapott evészavar arányokból egész Románia területére. Az evészavarokra jellemző az, hogy bizonyos régiókban inkább elterjedtek, mint másokban. Lehetséges tehát, hogy Románia elmaradottabb régióiban az evészavarok prevalenciája jóval kisebb vagy nem is fellelhető.

Ismert tény azonban, hogy Erdély kulturális fejlettsége eltér az ország többi régiójától.

Következtetések

Az első hipotézisem, ami arra vonatkozott, hogy Erdélyben a kolozsvári és brassói középiskolások körében az evészavarok (anorexia nervosa és bulimia nervosa) prevalenciája megközelíti a Magyarországon (Debrecenben és Szegeden) végzett felmérés arányait nem igazolódott be, mert az általam kapott arányok meghaladták ezeket az értékeket.

a.       Ennek egyik oka az lehet, hogy a Magyarországon készült epidemiológia felmérés 10 évvel ezelőtt készült és lehetséges, hogy az arányok most már ott is valamivel nagyobbak.

b.      A másik lehetséges ok, hogy a szimulált diagnosztikai kritériumok különböztek valamennyire a két felmérésbe és a testtömeg – index alacsony értéke az erdélyi populációban valamint az EAT( Evési Attitűdök Teszt) kultúra kötöttsége a Magyarországihoz képest befolyásolhatta a kapott eredményeket.

Az a feltételezésem, hogy az evészavarokban (anorexia nervosa és bulimia nervosa) szenvedők aránya az erdélyi középiskolás populációban meghaladja az 1995-ben Túry és munkatársai által Erdélyben végzett epidemiológiai felmérés során kapott értékeket bebizonyosodott. Ezen különbség hátterében olyan tényezőket láttam meghúzódni, mint :

a.       Az általuk felmért populáció egyetemisták csoportját ölelte át. Ebben a populációban pedig inkább a bulimia nervosa elterjedtebb, mert ez egy kiforrott személyiséget igényel. Az anorexia nervosa inkább a középiskolások populációját érinti, mert e zavar inkább a serdülők kríziseihez kötött.

b.      Románia az elmúlt néhány év során, gyors társadalmi változásokon ment keresztül, ez pedig egy megfelelő fészket biztosított az evészavarok beágyazódásának, figyelembe véve, hogy egyes szerzők az evészavarokat kultúra specifikus rendellenességnek tekintik.

Az evészavarok (anorexia nervosa és bulimia nervosa) gyakorisága az erdélyi középiskolás populációban hasonló arányokat mutatott a fejlett nyugati társadalmakban végzett kutatások arányaival.

Tekintetbe véve a szociokulturális tényezők evészavarokban játszott szerepét, a hazai adatok alapján felmerülhet a nyugati kulturális normákkal való túlzott identifikáció szerepe.

Ez a túlzott identifikáció pedig egy prediszponáló tényező lehet, elősegítheti a kultúra változás szindrómák kialakulását, az evészavarok pedig ezeknek egyikét képezik (az AIDS és rák mellett).

Az erdélyi mintára nézve az volt a hipotézisem, hogy a román populációban magasabb lesz az evészavarok (anorexia nervosa és bulimia nervosa) aránya, mint a magyar és szász etnikai csoportokban. Ez a hipotézisem is beigazodódott, mert mind a t- próba, mind a chi négyzet próba, mind az Anova ezt a tényt húzta alá.

a.       Ennek az egyik lehetséges magyarázata az lehet, hogy a magyar és a szász kultúrák kisebbségi csoportok és ezért jobban harcolnak azért, hogy olyan országban ahol létezik egy másik dominánsabb kultúra megőrizzék létüket és kultúrájuk ne halványuljon el.

b.      Lehetséges, hogy a román kultúra a domináns volta miatt könnyebben magába fogadja a nyugati kultúra behatásait, hogy ezeknek a normáknak minél inkább megfeleljen.

A magyar és szász etnikai csoportok között nem találtam szignifikáns különbségeket, úgy ahogy ezt feltételeztem.

Továbbá is a kulturális tényezők szerepére figyelve, feltételezhető, hogy mindkét kisebbségi csoport nehezebben fogadja be a más kultúráktól érkező behatást tekintetbe véve ,hogy kisebbség és célja megőrizni eszméit és hagyományát egy olyan országban ahol létezik egy dominánsabb kultúra.

Az utolsó hipotézisem az volt, hogy az erdélyi elit populációban magasabb lesz az evészavarok aránya (anorexia nervosa és bulimia nervosa), mint a kevésbé elit populációban.

Elit populáció alatt értettem azon populációkat, ahová a felsőbb szociális rétegből származó serdülők tartoztak, kevésbé elit populáción pedig azon populációkat, ahová az alacsonyabb szociális rétegből származó serdülök tartoztak.

Erre a hipotézisre a kapott válaszom negatív volt.

a.      Egy lehetséges magyarázat az, hogy hazánkban még a társadalmi osztályok  nincsenek annyira tisztán differenciálódva és a populáció többsége pedig inkább az közép és alacsony szocioökönómiai rétegbe sorolható a csökkent gazdasági helyzet miatt.

b.      Lehetséges az is, hogy az elit csoportban kerülő személyek száma túl kevés volt ahhoz, hogy az eredmények szignifikáns különbségeket mutassanak.

9.8. A kutatás gyakorlati haszna és további irányvonalak

A jelen kutatás egy előfutára csupán a többi régióban végzett kutatásoknak. Nagyon fontos ezt a munkát tovább folytatni, hogy az egész Romániáról átfogó képet kaphassunk az evészavarok gyakoriságát illetően.

A felmérésben használt tesztcsomag tartalmazott egy Drog – kérdőívet és a fogyasztói magatartás mérő kérdőívet. Egy távolabbi célom, megvizsgálni ezeknek az összefüggését az evészavarokkal. Ismert tény, hogy az evészavarokat szenvedély betegségként is emlegetik, érdekes lenne megfigyelni, hogy milyen kapcsolatban van más szenvedélybetegségekkel (dohányzás, alkohol fogyasztás stb.) .

Az általam kapott eredmények arra szólítanak fel, hogy nemcsak az evészavarok prevalencia vizsgálatára van szükség hazánkban hanem az evéssel kapcsolatos problémák megelőzésére is : az elsődleges prevenció a felvilágosítás és ismeretterjesztés eszközeivel élhet leginkább, míg a másodlagos megelőzés a már kialakult zavarok felismerésével, a rejtett, titkolt gondok felkutatásával kezdődik, és a további szövődmények megakadályozásával is törődik. Különösen a tanulói ifjúság körében kellene kiterjedt felvilágosító – felkutató munkát végezni- fokozott kockázatuk és nagy tömegük miatt. A mentálhigiéna egyik újabb alkalmazási területéről van szó, nem dughatjuk homokba a fejünket.

Magzar bcds bol missing 42 adat

Roman fiu missing 186 adat

Fiu szasz missing 87 adat

Nok

Magyar missing 29

Roman missing 27

Szasz missing 17