Główne postaci zaburzeń nerwicowych

Główne postaci zaburzeń nerwicowych

W niniejszym rozdziale omówiono kolejno wymienione w schemacie diagnozowania zaburzeń nerwicowych (s. 50) jednostki chorobowe (wg ICD-10)1, z wyjątkiem opisanych wcześniej naturalnych reakcji na chorobę. Więcej uwagi poświęcono też zaburzeniom panicznym, ze względu na dużą częstość ich występowania i trudności w różnicowaniu ich z chorobami somatycznymi.

4.1. Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne

4.1.1. Zaburzenia adaptacyjne

Zaburzenia te polegają na stanach subiektywnego napięcia i rozstroju emocjonalnego, które pojawiają się w okresie przystosowywania do poważnych zmian w sytuacji życiowej. Objawy są zmienne i mogą się wyrażać depresyjnym nastrojem, lękiem lub zamartwianiem się. Można zaobserwować poczucie niezdolności do radzenia sobie z aktualną sytuacją oraz duże trudności z planowaniem przyszłości. Stwierdza się zmniejszenie sprawności wykonywania codziennych czynności. U młodzieży na pierwszy plan mogą się wysuwać zaburzenia zachowania. Wprawdzie indywidualne predyspozycje mają ważny wpływ na pojawienie się zaburzeń adaptacyjnych, można jednak uznać, iż omawiany stan nie pojawiłby się bez zadziałania stresującego bodźca.

Zasadnicze znaczenie w diagnozie ma ocena związków pomiędzy:

– formą, treścią i stopniem nasilenia objawów;

– wcześniejszym funkcjonowaniem psychicznym;

– stresującymi wydarzeniami lub życiowym kryzysem.

Pierwsze objawy występują zwykle w ciągu miesiąca od zmiany sytuacji i nie utrzymują się dłużej niż 6 miesięcy (w przeciwnym przypadku należy zmienić diagnozę). „Reakcja depresyjna przedłużona”, czyli łagodny stan depresyjny występujący w związku z długotrwałym narażeniem na stres, może trwać do dwóch lat.

Przyczyną zaburzeń adaptacyjnych bywa kryzys związany ze zmianą cyklu życiowego (pójście do szkoły, narodziny dziecka, śmierć bliskich osób, przejście na emeryturę), niepowodzenia w osiąganiu bardzo ważnych osobistych celów, utrata systemu społecznego wsparcia, np. w związku z przeprowadzką itp.

Wyróżnia się następujące postaci zaburzeń adaptacyjnych:

l krótka reakcja depresyjna – łagodny stan depresyjny, trwający do miesiąca;

l reakcja depresyjna przedłużona – łagodny stan depresyjny wywołany przez przedłużającą się stresującą sytuację;

l reakcja mieszana lękowo-depresyjna – w związku z trudną sytuacją występują zarówno objawy depresyjne, jak i lękowe, w nasileniu nie większym niż w „zaburzeniach depresyjnych i lękowych mieszanych”;

l „głównie z zaburzeniami innych emocji” – takich jak obawy, napięcie, gniew; równocześnie może występować też lęk i depresja;

l „głównie z zaburzeniami zachowania” (spotykane zazwyczaj u osób młodocianych);

l „z mieszanymi zaburzeniami zachowania i emocji”.

W starszych podręcznikach zaburzenia adaptacyjne określa się jako reakcje nerwicowe. Leczenie tych zaburzeń (omówione w następnym rozdziale) jest stosunkowo proste i efektywne. Pozwala skrócić proces dostosowania się do zmian oraz złagodzić wywołane przez nie objawy.

4.1.2. Ostra reakcja na stres

Jest to zwykle samoistnie przemijające zaburzenie, stanowiące reakcję na wyjątkowo silny fizyczny lub psychiczny stres u osoby bez żadnych innych wyraźnych zaburzeń psychicznych. Pojawia się natychmiast lub w ciągu kilku minut po trudnym do zniesienia wydarzeniu i ustępuje po kilku godzinach lub dniach. Ostra reakcja na stres ma zmieniający się dynamicznie obraz kliniczny. Zaczyna się od stanu „oszołomienia” z pewnym zawężeniem pola świadomości i uwagi oraz niezdolnością do rozumienia odbieranych bodźców i dezorientacją. Następnie obserwuje się obniżenie nastroju, lęk, gniew, desperację, wycofywanie z sytuacji, w której znalazła się dana jednostka, lub pobudzenie i hiperaktywność (może nawet wystąpić osłupienie, reakcja ucieczki lub fuga1). Zwykle stwierdza się objawy wegetatywne, takie jak tachykardia, pocenie się, czerwienienie. W przypadku przerwania kontaktu ze źródłem stresu objawy ustępują nagle, w ciągu kilku godzin. Jeżeli przerwanie kontaktu nie jest możliwe, objawy zaczynają się zmniejszać po 24–48 godzinach, a po trzech dniach zwykle są minimalne.

Z ostrymi reakcjami na stres spotykają się lekarze pierwszego kontaktu i pracujący w Pogotowiu Ratunkowym. Często można je zaobserwować jako patologiczną reakcję na wiadomość o ciężkiej lub nieuleczalnej chorobie pacjentów oraz ich bliskich. Pamiętając o obrazie tej jednostki chorobowej, łatwiej zrozumieć zaskakujące zachowanie bliskich chorego, którzy na tragiczną wiadomość nie reagują; zachowują się „tak jakby do nich nic nie docierało”, są bezradni, „nie potrafią podjąć żadnego działania – załatwić prostych spraw” albo zachowują się nerwowo i agresywnie, „są nieprzyjemni i złośliwi wobec lekarza”.

4.1.3. Zaburzenie stresowe pourazowe

Zaburzenia te powstają jako opóźniona lub przedłużająca się reakcja na wyjątkowe zagrożenie. Wywołująca je sytuacja mogłaby stanowić ekstremalną trudność dla prawie każdego człowieka. Przykładem są ofiary lub świadkowie przemocy (tortur, gwałtów) i katastrof. Do cha-rakterystycznych objawów tego zaburzenia należy wielokrotne przeżywanie urazu w uporczywie, wbrew pragnieniom chorego, powracających wspomnieniach (reminiscencje scen z przeszłości), marzeniach lub koszmarach sennych. Obserwuje się poczucie emocjonalnego przytępienia, odsunięcie od kontaktów z innymi ludźmi, zmniejszone zainteresowanie otoczeniem. Występuje utrata zdolności do przeżywania przyjemności i unikanie działań i sytuacji przypominających uraz. Zazwyczaj stwierdza się również objawy nadmiernego pobudzenia układu wegetatywnego, wyrażające się nadmierną czujnością, wzmożoną reakcją orientacyjną i bezsennością. Chory często odczuwa lęk oraz depresję. Początek objawów występuje po okresie latencji, trwającym od kilku tygodni do kilku miesięcy. Przebieg jest fluktuujący, może zakończyć się pełnym powrotem do zdrowia lub przybrać przewlekły charakter, przyjmując postać trwałej zmiany osobowości, klasyfikowanej wg ICD-10 jako „trwała zmiana osobowości po katastrofach”.

Zaburzenia po urazowym stresie

spotyka się w Polsce np. wśród byłych więźniów hitlerowskich obozów koncentracyjnych oraz radzieckich łagrów. Należy się jednak spodziewać coraz większej liczby tych zaburzeń wśród współczesnych ofiar i świadków przemocy. Warto pamiętać, że omawiane zaburzenia występują u 1–3% mieszkańców USA. Szybkie rozpoznanie i rozpoczęcie specjalistycznej terapii zaburzeń po urazowym stresie zwiększa szansę na ich wyleczenie. Oznacza to, że nie jest słuszna zdroworozsądkowa strategia „dawania czasu” na samodzielne poradzenie sobie z trudnym wydarzeniem – w myśl dewizy, że „czas leczy rany”.

4.2. Zaburzenia lękowe

4.2.1. Zaburzenia lękowe uogólnione

Zaburzenia te cechuje uporczywy i uogólniony lęk, który nie jest związany z sytuacjami zewnętrznymi. Charakteryzuje się go jako „lęk wolno płynący”. Towarzyszą mu inne zmienne, ale utrzymujące się niemal stale, objawy lękowe. Rozpoznanie tego zaburzenia ustala się na podstawie stwierdzenia, że objawy lękowe utrzymują się przynajmniej kilka tygodni, a zwykle kilka miesięcy. Na ich obraz kliniczny składają się:

– obawy (o przyszłość, poczucie „że coś złego się stanie”);

– napięcie mięśniowe (trudności w znalezieniu sobie miejsca, niezdolność do relaksu, napięciowe bóle głowy);

– nadmierne pobudzenie układu wegetatywnego (przyspieszona czynność serca, pocenie się, uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu).

Uogólnione zaburzenia uważa się za najczęściej spotykane zaburzenia lękowe (Papp, Gorman, 1995). Według badań amerykańskich zachorowalność w ciągu roku wynosi 2,5–8%. U blisko 90% chorych na zaburzenia lękowe stwierdza się współwystępowanie innych zaburzeń (najczęściej fobię społeczną i dystymię). Gromadzona w ostatnich latach liczba danych przemawia za istotnym znaczeniem w etiologii uogólnionych zaburzeń lękowych zarówno czynników psychologicznych, jak i biologicznych. Z jednej strony znaczenie mają nie rozwiązane konflikty psychiczne i nieadekwatne przekonania o własnych możliwościach, a z drugiej – skłonności dziedziczne; z danych wynika, że zaburzenia te występują u 20% krewnych, a zgodność zachorowania u bliźniaków jednojajowych wynosi 80–90%, w porównaniu z 15% u dwujajowych. Za istotną rolą czynników biologicznych przemawia skuteczność łagodzenia objawów za pomocą leków (benzodiazepiny, buspiron i b-blokery).

Uogólnione zaburzenia lękowe charakteryzuje przewlekły, fluktu-ujący przebieg, z okresami zaostrzeń i mniej lub bardziej pełnych remisji w przypadku prowadzenia odpowiedniej terapii. Samoistne remisje uważa się za mało prawdopodobne.

Rozpoznawanie uogólnionych zaburzeń lękowych jest trudne, ponieważ osoby nimi dotknięte często same nie zgłaszają tych dolegliwości, „przyzwyczajają się” do przewlekle występujących objawów i godzą ze stanem pewnego napięcia i lęku, gdyż od dzieciństwa były uważane za „wrażliwe”, „nerwowe”, „strachliwe”.

4.2.2. Zaburzenia lękowe z napadami lęku

(lęk paniczny)

Charakterystycznym objawem napadów paniki są nawracające ataki ciężkiego lęku (paniki), które – jako nie związane z żadną szczególną sytuacją lub zespołem okoliczności – nie są możliwe do przewidzenia. Lękowi towarzyszy przyspieszenie czynności serca, ból w klatce piersiowej, wrażenie duszenia się, zawroty głowy, poczucie obcości własnej osoby lub otoczenia. Często występuje wtórny strach przed umieraniem, utratą kontroli lub chorobą psychiczną (zwariowaniem). Rozpoznanie tego zaburzenia można ustalić na podstawie wystąpienia kilku napadów w ciągu około miesiąca, przy czym mają one miejsce:

– w okolicznościach, które obiektywnie nie są niebezpieczne;

– nie są ograniczone do określonych i możliwych do przewidzenia sytuacji;

– między napadami lęk nie występuje (może występować obawa przed powtórnym napadem lęku).

Napady panicznego lęku pierwszy opisał Domrich w 1849 roku (za Angst,1995). Jednak dopiero po wprowadzeniu III wersji Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM III; American Psychiatric Association, 1980), napady panicznego lęku traktuje się jako odrębną jednostkę chorobową – zaburzenia paniczne (panic disorder). W miarę postępu wiedzy na temat zaburzeń rewidowane są kryteria ich rozpoznawania. Najnowsza amerykańska klasyfikacja (American Psychiatric Association,1994) rozróżnia napady panicznego lęku, które nie są kodowane jako samodzielna jednostka, „zaburzenia paniczne z agorafobią” (panic disorder with agoraphobia) i „zaburzenia paniczne bez agorafobii” (panic disorder without agoraphobia). Kryteria tych zaburzeń są bardziej szczegółowe niż charakterystyka ICD-10 odpowiadających im „zaburzeń lękowych z napadami lęku”.

Napad panicznego lęku wg DSM-IV

Intensywny strach lub dyskomfort, w którym cztery (lub więcej) z wymienio-nych poniżej objawów rozwijają się nagle i osiągają szczytowe natężenie

w ciągu około 10 minut:

l kołatanie serca, mocne bicie serca, przyspieszona czynność serca

l pocenie się

l drżenie, trzęsienie się

l przyspieszone oddychanie lub wrażenie duszności

l uczucie dławienia

l ból lub niecharakterystyczne dolegliwości w klatce piersiowej

l nudności lub niecharakterystyczne dolegliwości w jamie brzusznej

l zawroty głowy, zachwiania równowagi, oszołomienie lub omdlenia

l derealizacja (poczucie zmiany otoczenia) lub depersonalizacja (poczucie obcości samego siebie)

l strach przed utratą kontroli lub „zwariowaniem”

l strach przed śmiercią

l parestezje (wrażenie drętwienia lub mrowienia)

l dreszcze lub „uderzenia gorąca”

Zaburzenia paniczne (bez agorafobii) wg DSM-IV

Nawracające, nieoczekiwane napady paniki i jednocześnie przynajmniej po jednym (lub więcej) napadzie w ciągu miesiąca (lub dłuższego okresu) występowały:

l uporczywe obawy przed następnymi napadami

l martwienie się skutkami lub konsekwencjami napadu (np. utratą kontroli, zawałem serca, „zwariowaniem”)

l znaczna zmiana zachowania związana z napadem.

Nie występuje agorafobia.

Napadów paniki nie powoduje bezpośrednio przyjęcie leków lub stan somatyczny.

Napady paniki nie mogą być bardziej przekonująco wyjaśnione inaczej niż jako przejawy innych zaburzeń (np. jako reakcja na budzącą strach sytuację w fobii, stresor wywołujący zaburzenia stresowe pourazowe, reakcja na rozstanie w lękach separacyjnych).

Czas trwania napadu paniki jest jedną z istotnych cech pozwalających na zróżnicowanie go z innymi objawami lękowymi. Manifestujące się kołataniem serca i dusznością napady rozpoczynają się zwykle od trwających około 10 minut (4–6 minut wg badań Martineza i wsp., 1995) gwałtownie narastających objawów (Kaplan, Sadock, Grebb, 1994). Złe samopoczucie chorych może trwać znacznie dłużej. Cały napad trwa zazwyczaj 20–30 minut, rzadko dłużej niż godzinę. Uczucie duszności jest objawem charakterystycznym dla omawianych zaburzeń. Ponieważ duszność nie jest objawem towarzyszącym uczuciu strachu

(McMillan, Rachman,1988), jeżeli towarzyszy ona lękowi, zdaniem Kleina (1995) najprawdopodobniej występuje napad paniki. Dość częstym objawem, stwierdzanym u około 40% chorych na zaburzenia paniczne, jest występowanie napadów paniki w czasie snu (Mellman, Uhde,1989).

Według aktualnie dostępnych wyników badań (por. Angst, 1995) zaburzenia paniczne występują u około 3% populacji generalnej. Stwierdza się wyższe ryzyko występowania tej choroby u kobiet niż u mężczyzn. Same napady paniki, nie spełniające innych kryteriów zaburzeń panicznych, występują u około 7–10% populacji. Szacuje się, że napady paniki i zaburzenia paniczne dotykają około 11% ludzi. Zaburzenia paniczne mają często przewlekły przebieg. Według Kaplana, Sadocka i Grebba (1994) długoterminowe rokowanie jest następujące: około 30–40% chorych uwalnia się w pełni od tych objawów, 10-20% ma znacznie nasilone objawy, a u około 50% chorych objawy utrzymują się w nasileniu nie zakłócającym w znacznym stopniu ich życia. Mniej optymistyczne są wyniki duńskich badań (Rosenberg, Rosenberg, 1994), przeprowadzonych wśród 40 chorych z zaburzeniami panicznymi, którzy trzy lata wcześniej uczestniczyli w innych badaniach dotyczących również zaburzeń panicznych. 25% z nich nie spełniało co prawda kryteriów zaburzeń panicznych wg DSM III, ale odczuwało znaczne dolegliwości z powodu niezbyt częstych napadów paniki, lęku uogólnionego, objawów zaburzeń nastroju lub fobii. Prawie 3/4 chorych pozostawało w leczeniu.

Zaburzenia paniczne traktuje się ostatnio jako jedno z najczęstszych i najpoważniejszych zaburzeń psychicznych. Uważa się, że „zaburzenia paniczne w większym stopniu upośledzają sprawność fizyczną i funkcjonowanie społeczne niż depresja i wiele przewlekłych chorób” (Academic Highlights,1995). Stanowisko to uzasadniają następujące dane: 20% osób z omawianymi zaburzeniami podejmuje próby samobójcze, 27% nadużywa alkoholu, 60% cierpi na depresję, 50% ma trudności w funkcjonowaniu społecznym (Markowitz i wsp., 1989).

Do podobnych wniosków dochodzą autorzy badań porównujących funkcjonowanie i samopoczucie pacjentów z zaburzeniami panicznymi oraz innymi przewlekłymi chorobami (Sherbourne, Wells i Judd, 1996). Uzyskane wyniki wskazują, że poziom zdrowia psychicznego i funkcjonowania w rolach społecznych pacjentów z zaburzeniami panicznymi jest istotnie niższy niż w przewlekłych chorobach somatycznych (m.in. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby serca), ale wyższy lub porównywalny do chorych na depresję.

Znajomość obrazu napadów paniki jest potrzebna lekarzom różnych specjalności. Początkowo jedynie 11% pacjentów z zaburzeniami panicznymi uważa swoje dolegliwości za spowodowane przyczynami natury psychicznej; około 90% sądzi, że są to objawy choroby somatycznej, a nie problemy psychiczne. Leczenie rozpoczynają więc od wizyt u lekarzy innych specjalności niż psychiatria. Najczęściej skarżą się na dolegliwości serca (np. ból w klatce piersiowej, tachykardię, kołatanie serca), objawy neurologiczne (np. ból głowy, zawroty głowy, omdlenia, napady pseudopadaczkowe), objawy żołądkowe (np. ból w nadbrzuszu, biegunkę; Keaton,1984). Ocenia się, że 50–60% osób zgłaszających się do kardiologów z powodu bólów w klatce piersiowej cierpi na zaburzenia paniczne (Ballanger,1997). U wielu chorych z omawianymi zaburzeniami rozpoznaje się błędnie zespół jelita nadpobudliwego. Według niektórych doniesień, 20,5% pacjentów zgłaszających się do lekarzy pierwszego kontaktu ma lub miało w przeszłości zaburzenia paniczne, a u dalszych 18% stwierdzono napady paniki nie spełniające kryteriów zaburzenia panicznego.

W literaturze fachowej zwraca się uwagę na rolę czynników biologicznych w powstawaniu zaburzeń panicznych. Stwierdzono je u 24,7% krewnych pierwszego stopnia chorych w porównaniu z 2,3% krewnych w grupie kontrolnej (Crowe, Noyes, Paulua, 1983)). Stwierdzono ponadto zgodność zachorowania wśród bliźniąt jednojajowych 31%; 0% wśród bliźniąt dwujajowych (Torgensen, 1983). Wyniki badań eksperymentalnych wskazują, że podłożem omawianych zaburzeń jest wrodzona nadwrażliwość określonych struktur ośrodkowego układu nerwowego (por. Hollander, Levin, Liebowitz,1990). U osób chorych na zaburzenia paniczne, w odróżnieniu od większości ludzi zdrowych, można eksperymentalnie wywołać napady paniki, podając im kofeinę, mleczan sodu lub dwutlenek węgla (do wdychania). Napady paniki wywołuje podanie mniejszych dawek johimbiny niż w grupie kontrolnej (por. Academic Hightlights, 1995). W wyodrębnieniu zaburzeń panicznych od innych zaburzeń lękowych istotną rolę odegrały także badania wskazujące na skuteczność w ich leczeniu innych środków farmakologicznych (Klein,1964). Nie należy jednak przeceniać znaczenia czynników biologicznych, ponieważ badania chorych na zaburzenia paniczne za pomocą baterii testów neuropsychologicznych nie wykazały różnic pomiędzy nimi a grupą osób zdrowych (Gladsjo i wsp., 1998).

Ostatnio zwraca się uwagę na znaczenie czynników psychologicznych w powstawaniu zaburzeń panicznych (por. przegląd; Potoczek, 1997). Stwierdzono również, że w populacji chorych na zaburzenia lękowe występuje znacznie większa liczba przypadków nadużyć seksualnych i przemocy fizycznej (physical abuse) w dzieciństwie. Nadużycia seksualne w dzieciństwie występowały u 60% kobiet z zaburzeniami panicznymi (Stein i wsp., 1996).

Ustalenia neurobiologiczne i obserwacje kliniczne stanowią podstawę do formułowania interesujących hipotez na temat interakcji wrodzonych biologicznych deficytów z czynnikami psychologicznymi i stresem w etiopatogenezie zaburzeń panicznych (por. Academic Hightlights 1995; Shear i wsp., 1993; Rabe-Jabłońska, 1993, 1995ab; Roth, 1996; Stein i wsp.1996).

4.2.3. Zaburzenia lękowe w postaci fobii

Fobie stanowią grupę zaburzeń, w których lęk wywołują pewne określone sytuacje, które w rzeczywistości nie są niebezpieczne. Do najczęstszych postaci fobii należą:

Agorafobia – oznacza strach przed znalezieniem się w miejscu, z którego trudno się wydostać albo w którym trudno uzyskać pomoc w przypadku wystąpienia dolegliwości zdrowotnych. Najczęściej dotyczy to strachu przed opuszczeniem domu, wejściem do sklepów czy przebywaniem w innych miejscach publicznych bądź przed podróżowaniem w pociągach, autobusach lub samolotach. W konsekwencji osoba cierpiąca na agorafobię unika tych sytuacji, a w niektórych przypadkach przebywa w miejscach budzących strach jedynie w towarzystwie znajomej osoby. Agorafobia wydaje się mieć najpoważniejsze znaczenie kliniczne z wszystkich postaci fobii. Z badań epidemiologicznych wynika, że występuje ona u 2,5– 6,5% populacji (Fyer, Mannuzza, Coplan, 1995). Często, choć nie zawsze, rozwija się w związku z wcześniejszymi napadami paniki.

Doświadczenie kliniczne wskazuje, że w polskim społeczeństwie jest daleko idąca tolerancja i akceptacja dla agorafobicznych lęków. Wielu chorych tak organizuje sobie życie, że skutecznie unika budzących strach sytuacji i nawet nie zdaje sobie sprawy ze swojej choroby. Pogląd ten ilustruje przykład czterdziestokilkuletniej kobiety, która zaczęła poszukiwać pomocy z powodu dramatycznie doznawanego strachu przed samotnym pozostawaniem w domu, który wystąpił po śmierci jej matki. W trakcie wywiadu okazało się, że w przeszłości nigdy nie przebywała sama. W dzieciństwie i młodości była „grzeczną dziewczynką, kochającą rodziców i lubiącą z nimi spędzać czas”, potem „stanowiła nierozłączną parę ze swoim przyszłym mężem”. Po zawarciu związku małżeńskiego zamieszkała z mężem u jej rodziców. Gdy otrzymali z mężem swoje mieszkanie, jej matka zdecydowała się zamieszkać z nimi przez pewien okres, aby pomóc w wychowywaniu dzieci, co przeciągało się z roku na rok. Po śmierci ojca pacjentki dalsze zamieszkiwanie matki z córką wydawało się „całkiem naturalne”. Dopiero po śmierci matki i wyjeździe męża na dłuższą delegację nastąpiła konfrontacja chorej z jej trwającymi od wielu lat objawami agorafobii.

Fobie społeczne – cechuje strach przed uważną obserwacją ludzi, prowadzący do unikania sytuacji społecznych. Badania epidemiologiczne w USA wskazują, że cierpi na nie ok. 13% populacji (Kessler i wsp., 1994). Osoby cierpiące na tę fobię zazwyczaj uważają, że są skromne, może nieśmiałe, ale nie chore albo mające zaburzenia psychiczne.

Do leczenia zgłaszają się zwykle z powodu współwystępujących innych dolegliwości. Ilustruje to przykład lekarza, który na wizytę u psychiatry zdecydował się z powodu depresji, której objawy pojawiły się w okresie poprzedzającym przejście na emeryturę. W trakcie wywiadu okazało się, że od wczesnej młodości bał się i unikał publicznych wystąpień i strach ten utrzymywał się przez dalsze życie. Będąc pracownikiem naukowym, unikał wystąpień na kongresach naukowych, pozostając w tym czasie w klinice. Był przeświadczony, że jego obecność, jako wybitnego praktyka, jest niezbędna do zapewnienia chorym odpowiedniej opieki. Konsekwentnie unikał wystąpień naukowych i staży zagranicznych związanych z koniecznością publicznych wystąpień i w rezultacie osiągnięcia naukowe nie odpowiadały jego aspiracjom. Taka postawa przyczyniła się w pewnym stopniu do negatywnego bilansu osiągnięć życiowych i depresyjnej reakcji związanej z przejściem na emeryturę.

Warta zasygnalizowania jest wzrastająca liczba osób zgłaszających się z objawami fobii społecznej ujawniającej się w pracy w dużych, otwartych pomieszczeniach, np. w nowoczesnych bankach, gdzie jest się narażonym na obserwacje wielu osób. Fobie społeczne, podobnie jak i inne fobie, prowadzą do unikania budzących strach sytuacji, a podjęcie leczenia pozwala uniknąć pogorszenia społecznego funkcjonowania i osiągnięć życiowych, a także dalszych konsekwencji związanych z obniżonym poczuciem własnej wartości i reakcją na niemożność realizacji swoich planów.

Specyficzne (izolowane) fobie – ograniczają się do specyficznych sytuacji. Należą do nich strach przed przebywaniem na dużej wysokości lub w zamkniętym, małym pomieszczeniu, obawa przed jedzeniem pewnych pokarmów, widokiem krwi, bliskością pewnych szczególnych zwierząt, uderzeniami piorunów itp. Amerykańskie badania epidemiologiczne wskazują, że także zaburzenia psychiczne dotykają około 11% populacji (Kessler i wsp., 1994). Z powodu oporu przed korzystaniem z pomocy psychoterapeutycznej i małej jej dostępności, obecnie chorzy raczej unikają budzących zagrożenie sytuacji niż podejmują terapię. Warto jednak informować o stosunkowo dużych możliwościach leczenia izolowanych fobii za pomocą terapii poznawczo-behawioralnej.

4.2.4. Zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane

W tych zaburzeniach występują objawy zarówno lęku, jak i depresji, ale żaden z nich nie jest wyraźnie dominujący i nie występuje w stopniu uzasadniającym rozpoznanie innej postaci zaburzeń lękowych lub zaburzeń nastroju. Według autorów ICD-10 ta postać zaburzeń, określana również jako łagodna depresja lękowa (nieuporczywa), występuje często, ale chorzy zwykle nie podejmują leczenia specjalistycznego, lecz zgłaszają się do lekarzy ogólnych. Ta kategoria została wyodrębniona niedawno, nie ma więc badań epidemiologicznych dotyczących jej rozpowszechnienia. Ocenia się, że mieszane zaburzenia depresyjne i lękowe dotykają 5% populacji i 20% pacjentów zgłaszających się do lekarzy pierwszego kontaktu (O’Brien-Counihan, 1997). Najczęściej manifestują się one objawami (O’Brien-Counihan, 1997):

l lękowymi – palpitacje, nudności, suchość w ustach, globus histericus, duszność, zawroty głowy, parestezje (przykre doznania czuciowe);

l depresyjnymi – zmęczenie, zły nastrój, bezsenność, utrata zainteresowań i pożądania seksualnego;

l somatycznymi – bóle głowy, grzbietu, zaburzenia przewodu pokarmowego (poczucie niestrawności);

l niepowodzeniami w wypełnianiu obowiązków zawodowych i rodzinnych.

Jednostki tej nie należy rozpoznawać, jeśli stwierdza się jedynie obawy lub zamartwianie się, a nie występują związane z nimi objawy wegetatywne. Jeżeli zaś istnieje związek mieszanych objawów lękowo-

-depresyjnych z trudnymi lub stresującymi wydarzeniami, należy je sklasyfikować jako zaburzenia adaptacyjne.

4.3. Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)

Według ICD-10 zaburzenia te cechuje „częściowa lub całkowita utrata prawidłowej integracji pomiędzy przeszłością, poczuciem własnej tożsamości, bezpośrednimi wrażeniami i kontrolą dowolnych ruchów ciała” (ICD-10, 1994). Objawy zwykle pojawiają się w związku z pewnymi problemami wewnętrznymi lub trudnymi sytuacjami życiowymi; często odpowiadają wyobrażeniom pacjenta na temat określonej choroby somatycznej, którą mu przypominają. Tradycyjnie takie objawy zaliczano do nerwicy histerycznej.

Omawiane zaburzenia zazwyczaj ustępują po kilku tygodniach lub miesiącach, jeśli ich wystąpienie wiązało się z jednorazowymi urazami psychicznymi. Przewlekłego charakteru nabierają wtedy, gdy u ich podłoża leżą niemożliwe do rozwiązania problemy.

Najważniejsze postacie zaburzeń dysocjacyjnych (konwersyjnych) to:

Amnezja dysocjacyjna – dominującą cechą jest utrata pamięci, najczęściej selektywna, obejmująca traumatyczne wydarzenia, takie jak np. wypadki czy nieoczekiwane osierocenie.

Fuga dysocjacyjna – współwystępowanie amnezji i podejmowania dłuższych podróży. W nowym miejscu pobytu zachowanie chorego, mimo utraty pamięci, dla postronnych obserwatorów może wyglądać całkiem normalnie.

Osłupienie dysocjacyjne – poprzedzone trudną (urazową) sytuacją, głębokie ograniczenie i spowolnienie aktywności ruchowej (brak ruchów dowolnych i prawidłowego reagowania na zewnętrzne bodźce).

Zaburzenia transowe – występuje przejściowa utrata zarówno poczucia własnej tożsamości, jak i pełnej orientacji w otoczeniu. Zalicza się do nich jedynie te stany, które są niezależne od woli (nie chciane), które przeszkadzają w życiu i występują poza akceptowanymi w danej kulturze sytuacjami (np. religijnymi, obyczajowymi, ćwiczeniami i praktykami związanymi z określonymi koncepcjami rozwoju człowieka itp.).

Dysocjacyjne zaburzenia ruchu – utrata zdolności do poruszania całą kończyną lub jej częścią.

Drgawki dysocjacyjne – ruchy ciała przypominają napady padaczkowe, zazwyczaj nie dochodzi jednak do przygryzienia języka, urazów spowodowanych upadkiem i zanieczyszczenia moczem. Świadomość jest zachowana lub występuje stan osłupienia bądź transu.

Dysocjacyjne znieczulenie i utrata czucia zmysłowego – znieczulenie skóry występuje zwykle na obszarach zgodnych z wyobrażeniami chorego na temat anatomii funkcjonowania ciała; nie jest zgodne z wiedzą medyczną. Znieczuleniu mogą towarzyszyć parestezje. Może wystąpić niedowidzenie lub niedosłyszenie, jednak rzadko całkowite.

Mechanizmy powstawania zaburzeń dysocjacyjnych ilustruje następujący przykład osłupienia dysocjacyjnego. Osiemnastoletni chłopiec, mieszkający w miejscowości wypoczynkowej, zakochał się w koleżance z dużego miasta, która przyjechała spędzić ferie w jego mieście. Chłopiec wyprosił od rodziców zgodę na wzięcie samochodu na spotkanie z dziewczyną. Nie zauważył zamarzniętej małej kałuży, tuż przy krawężniku. Gdy chciał się zatrzymać, zahamował, i tam właśnie wpadł w poślizg, auto uderzyło w słup (był to przystanek PKS), który upadając, zabił czekającą na niego na chodniku dziewczynę. Po wypadku chłopak przez kilka dni nie reagował na żadne bodźce, sprawiał wrażenie nieobecnego psychicznie, nie odpowiadał na pytania, nie jadł z własnej inicjatywy. Jego mimika była sztywna, nie zmieniał się wyraz twarzy. Całymi godzinami siedział lub leżał nieruchomo.

4.4. Zaburzenia obsesyjno­kompulsyjne

(nerwica natręctw)

Podstawowymi objawami są nasuwające się wbrew własnej woli myśli i wyobrażenia, czyli obsesje, i odczuwanie wewnętrznego przymusu powtarzania pewnych czynności, czyli kompulsje, przy czym:

– muszą one występować przez przynajmniej dwa kolejne tygodnie i stanowić przyczynę cierpienia oraz zakłóceń w funkcjonowaniu społecznym;

– muszą być rozpoznawane przez pacjenta jako własne myśli lub impulsy;

– musi występować co najmniej jedna myśl lub działanie, którym chory nie potrafi się przeciwstawić;

– myślenie o wykonaniu natrętnej czynności nie jest przyjemne (choć może być sposobem zredukowania napięcia – po wykonaniu następuje przemijające uczucie ulgi);

– myśli, wyobrażenia, impulsy są zawsze nieprzyjemne.

Według zachodnich badań zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne dotykają około 3% ludzi (por. De Silva, Rachman, 1994). Delikatne natręctwa zdarzają się wielu osobom. Badania wskazują, że około 80% ludzi miewa uporczywie nawracające myśli lub wyobrażenia, bądź też odczuwa wewnętrzny przymus kilkakrotnego powtórzenia jakiejś czynności. Chyba najczęściej występuje sprawdzanie, czy drzwi są dobrze zamknięte. Chwilę po sprawdzeniu pojawia się niepokój, że może jednak drzwi nie zostały zamknięte na klucz, i niepokój połączony z pragnieniem, aby wrócić i jeszcze raz sprawdzić. Zwykle po dwu- lub trzykrotnym sprawdzeniu pojawia się przekonanie, iż drzwi są dobrze zamknięte. W nerwicy powtarzanie czynności odbywa się niekiedy niemal w nieskończoność.

Natręctwa stanowią poważny problem dla cierpiących na nie osób, powodują bowiem znaczne upośledzenie funkcjonowania społecznego. Brak popularyzacji wiedzy o natręctwach sprawia, że wiele osób uważa je za „wstydliwy problem” i nie traktuje ich jak chorobę. Widać to na przykładzie młodej kobiety, która odczuwała wewnętrzny przymus mycia rąk, jeśli dotknęła czegokolwiek, na czym mogły się znajdować zarazki, które w jej wyobraźni kojarzyły się ze śmiertelną chorobą. Jeżeli ktoś podał jej rękę, natychmiast odczuwała obawę, że osoba ta dotknęła wcześniej czegoś brudnego i niewidoczne zarazki przeniosły się na jej rękę. Mycie rąk odbywało się według stałego schematu. Najpierw myła kurek, na który mogły przenieść się zarazki z jej ręki, potem całą umywalkę, ponieważ mogły na nią spłynąć zarazki zmyte z kurka, a potem dokładnie szczoteczką myła swoje dłonie. Z obawy, że znajomi zauważą jej przesadną dbałość o czystość, ta młoda kobieta, zapalona turystka, mająca duże grono znajomych, zrezygnowała najpierw z jakichkolwiek wyjazdów, potem z przyjmowania gości w domu, a w końcu ze składania im wizyt. Wszystko to wynikało z obawy przed tym, „co ludzie sobie pomyślą, gdy zobaczą, jak ja długo i często myję ręce, przecieram każde naczynie kilka razy ściereczką itp.” Minęło kilka lat, zanim zdecydowała się zgłosić do lekarza, od którego dowiedziała się, że cierpi na nerwicę natręctw, która wymaga leczenia.

Stosunkowo częstym i wywołującym ogromne cierpienie objawem natręctw są też bluźniercze myśli lub wyobrażenia. Z ich powodu nawet głęboko wierzące osoby przestają chodzić do kościoła, aby widok obrazów i rzeźb nie aktywizował natrętnych wyobrażeń narządów płciowych Chrystusa, wulgarnie sformułowanych wątpliwości odnośnie do dziewictwa Matki Boskiej itp. Nierzadko tego typu natrętne objawy zdarzają się osobom, które są niezwykle delikatne i nigdy nawet nie wyrażały się wulgarnie.

Inny przykład natręctw stanowi przymus wykonania pewnych czynności, np. zbierania wszystkich śmieci na ulicy, liczenia słupów telegraficznych itp.

4.5. Zaburzenia pod postacią somatyczną

Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną (określane również jako somatoformiczne) cechuje powtarzające się występowanie objawów, połączone z uporczywym domaganiem się powtórzenia badań lekarskich, pomimo wielokrotnych negatywnych wyników badań wykonanych poprzednio i zapewnień lekarzy, że objawy nie mają podłoża somatycznego. Jeśli jakieś zaburzenie somatyczne występuje, to nie wyjaśnia ono natury i rozmiarów objawów lub stresu i zatroskania pacjenta. Do najważniejszych postaci tych zaburzeń należą:

Zaburzenia somatyzacyjne – charakteryzują je powtarzające się, często zmienne, skargi na dolegliwości odczuwane w różnych częściach ciała. Przebieg choroby jest przewlekły i zmienny. Chorzy najczęściej skarżą się na nudności, wzdęcia, odbijania, wymioty, swędzenia, drętwienia. Często współwystępują wymagające leczenia objawy lękowe i depresyjne oraz uzależnienie lub nadużywanie leków.

Zaburzenia hipochondryczne (tradycyjnie nerwica hipochondryczna) – cechują je uporczywe obawy o występowanie poważnej choroby somatycznej. Pacjenci zgłaszają liczne dolegliwości i są nadmiernie zatroskani swoim stanem fizycznym. Prawidłowe i powszechnie spotykane odczucia i zjawiska interpretują jako przejawy choroby. Uwaga chorych jest zwykle skupiona w szczególny sposób na jakichś wybranych narządach. Dodatkowo występuje depresja i lęk.

Zaburzenia autonomiczne (zaburzenia autonomiczne występujące pod postacią somatyczną wg ICD-10) – objawy obejmują zaburzenia układów lub narządów unerwionych i kontrolowanych przez wegetatywny układ nerwowy, np. układ krążenia, moczowo-płciowy i oddechowy, przewód pokarmowy. Objawy można podzielić na (1) skargi stanowiące obiektywne objawy pobudzenia układu wegetatywnego, takie jak: przyspieszona czynność serca, zaczerwienienie, drżenie oraz uczucie lęku i zagrożenia chorobą somatyczną oraz (2) dolegliwości o niespecyficznej i zmiennej naturze, jak przelotne pobolewania i bóle o zmiennej lokalizacji, wrażenie pieczenia, uczucie ciężkości, ściskania i wzdęcia, które pacjent odnosi do określonego narządu lub układu.

Uporczywe bóle psychogenne – dominują skargi na uporczywy, mocny ból, nie w pełni wyjaśniony zaburzeniami somatycznymi. Dolegliwości te powiązane są z emocjonalnym konfliktem lub problemami psychospołecznymi, które, jak można przypuszczać, mają wpływ na ich występowanie. Ilustruje to następujący przykład. Mąż dwudziestokilkuletniej kobiety był alkoholikiem. Gdy kolejny raz wrócił do domu późno i mocno pijany, zaczęła robić mu wymówki, na które zareagował agresywnie. Uderzył ją tak mocno, że upadła i straciła na pewien czas przytomność. Gdy ją odzyskała, jej mąż już nie żył – popełnił samobójstwo przez powieszenie się. W kilka dni później u pacjentki wystąpiły silne, uporczywe bóle warg sromowych. Leczenie ginekologiczne było nieskuteczne. Dokonano wycięcia chirurgicznego warg sromowych, jednak i po tym zabiegu bóle nie ustąpiły. Wówczas rozpoznano ból psychogenny i skierowano pacjentkę do psychiatry.

4.6. Neurastenia

W pierwszym typie neurastenii dominują skargi na wzmożone uczucie zmęczenia po wysiłku umysłowym, powodujące zmniejszenie sprawności działania. Występują przy tym takie objawy, jak częste nieprzyjemne rozpraszanie uwagi przez nagłe skojarzenia lub wspomnienia, trudności w koncentracji uwagi i ogólnie mało produktywne myślenie.

W drugim typie przeważa uczucie osłabienia i wyczerpania po nawet minimalnym wysiłku fizycznym. Osłabieniu towarzyszą nieskonkretyzowane pobolewania ciała oraz niemożność odprężenia się.

W obu typach występują również zawroty i bóle głowy, zamartwianie się złym samopoczuciem, drażliwość, anhedonia (utrata zdolności do przeżywania przyjemności), zaburzenia snu, a także niezbyt mocno nasilone, depresja i lęk.

Neurastenia, jako rozpoznanie kontrowersyjne, nie została uwzględniona w DSM-IV. Została jednak zachowana w ICD-10 ze względu na powszechność stosowania tego rozpoznania w różnych częściach świata. Stosowane jest ono również w Polsce (Szymusik, 1990). Główne wątpliwości związane z zasadnością wyróżniania neurastenii wynikają z przeprowadzonych badań; ich wyniki wskazują, że wobec 50–80% pacjentów, którym dolega przewlekłe poczucie zmęczenia, można zastosować kryteria „dużej depresji” (Kruesi, i wsp., 1989; Wessely, Powell, 1989). Prowadzi się badania, w których neurastenię traktuje się jako oddzielną jednostkę chorobową, z którą mogą współwystępować inne zaburzenia (por. Gastpar, Kielholz, 1991). W Szwajcarii stwierdzono, że neurastenia rocznie występuje u 5% dorosłych mężczyzn, a u około połowy z nich wiąże się z depresją lub zaburzeniami lękowymi (Angst, Koch, 1991).

4.7. Zespół depersonalizacji­derealizacji

Zaburzenia te wyróżniono jako oddzielną jednostkę w ICD-10, choć tradycyjnie i w DSM-IV zalicza się je do zaburzeń dysocjacyjnych (według dawnej terminologii – histerycznych).

Chory z tymi zaburzeniami spontanicznie skarży się, że przeżywa swoje czynności psychiczne, ciało lub otoczenie jako tak bardzo zmienione, że aż obce, nierealne, odległe. Często odnosi wrażenie, że myślenie jest oderwane od odczuć. Czuje także utratę zdolności do przeżywania emocji oraz poczucie dystansu wobec własnych myśli, ciała czy otaczającego świata. Pacjent wie, że jego dramatyczne przeżycia mają patologiczny charakter. Zaburzenia świadomości nie występują. Chorzy nawiązują kontakt i zachowują się w sposób adekwatny do sytuacji. Według DSM-IV krótkotrwałe i przemijające stany depersonalizacji występują u około połowy ludzi dorosłych, zwykle w sytuacjach stresowych. Objawy te współwystępują często z innymi objawami nerwicowymi. Niekiedy budzą one wielki niepokój u chorych oraz ich bliskich, ponieważ są błędnie rozumiane jako objawy psychozy.

4.8. Kontrowersyjne zaburzenia nerwicowe

4.8.1. Nerwica depresyjna

Rozpoznanie nerwicy depresyjnej tradycyjnie miało miejsce w tych jej postaciach, w których obniżenie nastroju stanowiło objaw dominujący (por. Kępiński 1972). Wyróżnianie jej wzbudzało jednak kontrowersje, ponieważ cierpienie spowodowane innymi objawami nerwicowymi często wywołuje depresyjny nastrój. Znacznie utrudnione było także różnicowanie nerwicy depresyjnej z innym zaburzeniami psychicznymi, które manifestowały się obniżonym nastrojem, a więc takimi jak, z jednej strony, reakcje depresyjne, a z drugiej – tzw. depresja endogenna. W obowiązujących obecnie klasyfikacjach wyróżniono kilka względnie precyzyjnie określonych jednostek, w których występują objawy zaburzeń nastroju. Zaburzenia diagnozowane w poprzedniej wersji tej klasyfikacji jako nerwica depresyjna sklasyfikowano jako dystymię, zaliczając ją do zaburzeń nastroju. Mianem tym określa się przewlekłe stany depresyjne o natężeniu nie zaburzającym poczucia rzeczywistości. Melancholijny, smutny nastrój utrzymuje się przez większość czasu i chociaż czasami jest znacznie łagodniejszy, to w zasadzie nie ustępuje całkowicie na dłużej niż kilka dni. Jeżeli chory nie odczuwa objawów dłużej niż dwa miesiące, wyklucza się możliwość dystymii. Osoby dotknięte tym zaburzeniem zazwyczaj czują się źle, nic im się nie chce, nic ich nie jest w stanie zainteresować. Często są sarkastyczne, nastawione roszczeniowo wobec innych ludzi – często narzekają. Rozpoznanie dystymii ułatwiają przedstawione poniżej (z pewnym uproszczeniem) kryteria DSM-IV.

Kryteria diagnostyczne dystymii

A. Depresyjny nastrój utrzymujący się przez większą część dnia i przez większość dni co najmniej dwa lata.

B. Występowanie co najmniej dwóch z poniższych objawów:

1) spadek lub wzmożenie apetytu

2) bezsenność lub nadmierna senność

3) poczucie zmęczenia lub braku energii

4) niskie poczucie własnej wartości

5) trudności w podejmowaniu decyzji oraz w koncentracji uwagi

6) poczucie beznadziejności.

C. Wyżej wymienione objawy w ciągu dwóch lat nie ustąpiły na dłużej niż na dwa miesiące.

Zaznaczyć trzeba, że warunkiem rozpoznania jest wykluczenie somatycznego podłoża omawianych objawów oraz ich bezpośredniego związku z „dużą depresją” (objawy przewlekłe, częściowa remisja).

Według amerykańskich danych (Kessler i wsp., 1994) dystymia występuje u około 6,4% ludzi dorosłych, dwukrotnie częściej u kobiet niż mężczyzn; u 25% chorych objawy nigdy w pełni nie ustępują. W pozostałych 75% rokowanie jest korzystniejsze.

4.8.2. Zaburzenia psychosomatyczne

Tradycyjnie mianem chorób psychosomatycznych określano choroby somatyczne spowodowane lub nasilające się pod wpływem czynników psychicznych. W miarę postępów badań okazało się, że czynniki natury psychologicznej istotnie wpływają na powstawanie i przebieg wielu chorób (por. Luban-Plozza i wsp., 1995), lecz etiologia wyróżnianych pierwotnie tzw. chorób psychosomatycznych jest wieloczynnikowa i nie daje się sprowadzić do problemów natury psychologicznej. W konsekwencji w ICD-10 zrezygnowano z posługiwania się terminem „psychosomatyczny” i nie wyróżniono tych zaburzeń.

W miarę rozwoju wiedzy na temat powiązań stanu psychicznego z funkcjonowaniem całego organizmu zaczęto posługiwać się pojęciem medycyny psychosomatycznej (por. Krakowski, 1990). Obejmuje ona:

1. Badania korelacji między czynnikami psychometrycznymi a funkcjami fizjologicznymi; prawidłowymi i patologicznymi, a także badania nad wzajemnym oddziaływaniem tych dwóch klas czynników w utrzymywaniu zdrowia lub w rozwoju, ujawnianiu się i reagowaniu na przyczyny i skutki danej choroby.

2. Propagowanie holistycznego, tzn. bio-psycho-społecznego traktowania opieki nad pacjentem.

3. Zastosowanie metod wypracowanych przez nauki behawioralne w prewencji i leczeniu chorób somatycznych.

Medycyna psychosomatyczna oznacza podejście uwzględniające złożone interakcje somatospołeczne, uczestniczące w rozwoju chorób i warunkujące ich leczenie (Luban-Plozza i wsp., 1995). W tym ujęciu zaliczono do nich:

l choroby układu oddechowego: astma oskrzelowa, kaszel i czkawka, zespół niespokojnego oddechu, zespół hiperwentylacji, gruźlica płuc;

l zaburzenia sercowo-naczyniowe: czynnościowe choroby serca, choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie samoistne;

l problemy zachowań żywieniowych: spożywanie pokarmów w nadmiernych ilościach i otyłość, jadłowstręt psychiczny, bulimia, zaburzenia żołądkowo-jelitowe: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, zaparcie, biegunka emocjonalna, zespół jelita drażliwego, wrzodziejące zapalenie jelit, choroba Leśniowskiego i Crohna;

l choroby gruczołów wewnątrzwydzielniczych: nadczynność tarczycy, cukrzyca;

l alergia;

l choroby skóry: pokrzywka, świąd, atopowe zapalenie skóry, świąd narządów płciowych, sztucznie wywołane zmiany skórne;

l bóle głowy;

l bezsenność;

l zaburzenia ginekologiczne: bolesne miesiączkowanie, niepłodność czynnościowa;

l choroby układu ruchu: reumatyzm tkanek miękkich, bóle kręgosłupa, reumatoidalne zapalenie stawów.

Psychologiczne aspekty wymienionych chorób omówiono w pracy Luban-Plozza i wsp. (1995). Listę chorób przytoczono jedynie w celu ukazania zakresu zaburzeń psychosomatycznych.

4.8.3. Dysfunkcje seksualne

Zaburzenia seksualne mogą być wywołane przez czynniki biologiczne, konflikty intrapsychiczne i interpersonalne oraz współdziałanie wymienionych czynników (Kaplan, Sadock, 1995). Dysfunkcje seksualne przejawiają się spadkiem zainteresowania życiem płciowym, niedostateczną reakcją fizjologiczną niezbędną do satysfakcjonujących kontaktów seksualnych oraz zaburzeniami orgazmu. ICD-10 wyróżnia następujące „dysfunkcje seksualne nie spowodowane zmianami organicznymi ani chorobą somatyczną”:

l brak lub utrata potrzeb seksualnych (oziębłość);

l awersja seksualna i brak przyjemności seksualnej;

l brak reakcji genitalnej (zaburzenia erekcji u mężczyzn oraz zaburzenia pobudzenia seksualnego u kobiet);

l zaburzenia orgazmu (zahamowanie orgazmu);

l wytrysk przedwczesny;

l pochwica nieorganiczna;

l dyspareunia nieorganiczna (ból w czasie stosunku);

l nadmierny popęd seksualny;

l inne dysfunkcje seksualne bez przyczyn organicznych lub chorobowych.

Zaburzenia seksualne od wielu lat klasyfikowane są oddzielnie, choć pozostają w ścisłych związkach z zaburzeniami nerwicowymi (Imieliński, 1990). Z jednej strony, w przebiegu nerwic mogą występować dysfunkcje seksualne, z drugiej, zaburzenia nerwicowe bywają wtórne wobec zaburzeń seksualnych pochodzenia pierwotnie nienerwicowego. Dysfunkcje seksualne są szerszym zjawiskiem niż nerwice i mogą one być:

l uwarunkowane sytuacyjnie lub przez partnera;

l wynikać z posługiwania się nieodpowiednimi technikami, z niewłaściwych skojarzeń lub braku wzajemnych uzgodnień z partnerem;

l wynikiem niewłaściwych postaw wobec seksualności;

l jednym z objawów nerwic i zaburzeń osobowości.

Zarysowane relacje pomiędzy dysfunkcjami seksualnymi a zaburzeniami nerwicowymi wskazują na potrzebę uwzględniania zaburzeń seksualnych w diagnozie różnicowej zaburzeń nerwicowych. Pamiętać jednak trzeba o ich częstym współwystępowaniu. Biorąc pod uwagę znaczenie życia seksualnego dla ogólnego stanu psychicznego jednostki oraz duże możliwości leczenia tych dysfunkcji, należy uwzględniać je w badaniu lekarskim.

4.9. Objawy nerwicowe na podłożu somatycznym

Objawy podobne do nerwicowych mogą występować w wielu chorobach o bardzo różnej etiologii i przebiegu. Tradycyjnie nazywano je rzekomonerwicowymi. Mogą one występować w przebiegu:

– chorób somatycznych,

– chorób psychicznych,

– działania szkodliwych czynników fizykochemicznych.

Według ICD-10 omawiane objawy klasyfikowane są w dwóch kategoriach organicznych zaburzeń psychicznych.

I. „Inne zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu i chorobą somatyczną”, które charakteryzują:

l istnienie podstaw do rozpoznania choroby, uszkodzenia lub dysfunkcji mózgu bądź somatycznej choroby układowej, które mogą wywoływać zaburzenia psychiczne

l związek czasowy pomiędzy rozwojem choroby podstawowej a zaburzeniami psychicznymi

l brak argumentów przemawiających za istnieniem innych przyczyn

l rozpoznanie potwierdza ustępowanie zaburzeń po wyeliminowaniu ich somatycznego podłoża.

Zaburzenia nerwicowe należy różnicować z następującymi jednostkami w omawianej kategorii:

l organiczne zaburzenia lękowe – występują zaburzenia lękowe, ale spowodowane zaburzeniami organicznymi wywołującymi dysfunkcję mózgu (np. padaczką skroniową, tyreotoksykozą)

l organiczne zaburzenia dysocjacyjne, które nie spełniają kryteriów zaburzeń dysocjacyjnych

l organiczna chwiejność afektywna – znacznie nasilona i trwała chwiejność emocji, trudności w ich kontrolowaniu, męczliwość oraz nieprzyjemne doznania somatyczne i bóle

l łagodne zaburzenia procesów poznawczych – osłabienie pamięci, zdolności koncentracji uwagi i uczenia się.

II. Zaburzenia osobowości i zaburzenia zachowania spowodowane chorobą, uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu. Wyróżnia się następujące postaci tych zaburzeń:

1) organiczne zaburzenia osobowości (osobowość pseudopsychopatyczna) odpowiadające charakteropatii. Do ich rozpoznania niezbędne jest stwierdzenie co najmniej dwóch z wymienionych poniżej cech:

l trwale zmniejszona wytrwałość, zwłaszcza w działaniach wymagających znacznego nakładu czasu oraz takich, które przynoszą korzyści po pewnym czasie

l chwiejność emocjonalna z łatwym przechodzeniem do rozdrażnienia i złości, nieuzasadniona wesołość, a kiedy indziej apatia

l ujawnianie i realizowanie potrzeb i popędów, nie zważając na następstwa i zasady obowiązujące w społeczeństwie

l podejrzliwość lub nastawienie paranoidalne, nadmierne zajmowanie się pojedynczym abstrakcyjnym tematem

l rozwlekłość wypowiedzi, lepkość, nadmierne włączanie (znaczne zmiany tempa i zborności wypowiedzi), nadmierna skłonność do pisania (hipergrafia)

l zmiana aktywności seksualnej (zmniejszenie lub zmiana preferencji)

2) zespół po zapaleniu mózgu (od poprzedniej postaci różni go przede wszystkim możliwość ustąpienia objawów)

3) zespół po wstrząśnieniu mózgu (cerebrastenia, encefalopatia)

4) inne organiczne zaburzenia osobowości i zachowania spowodowane chorobą, uszkodzeniem i dysfunkcją mózgu

5) nieokreślone organiczne zaburzenia osobowości i zachowania spowodowane chorobą, uszkodzeniem i dysfunkcją mózgu (zespół psychoorganiczny).

Objawy rzekomonerwicowe mogą również współwystępować z objawami nerwicowymi u chorych na zaburzenia nerwicowe, np. w przypadku występujących w ich trakcie chorób somatycznych. Nierzadko poprzedzają pojawienie się ostrych objawów chorób somatycznych. Występują również w stanach zejściowych tych chorób i w okresie rekonwalescencji. Pamiętać należy przede wszystkim o guzach mózgu, chorobach nowotworowych oraz infekcjach i zatruciach. Objawy rzekomonerwicowe mogą być m.in. zwiastunami schizofrenii, zaburzeń nastroju, otępienia, a także ataku padaczkowego. Szczególną grupę objawów rzekomonerwicowych stanowią następstwa urazów czaszkowo--mózgowych oraz działania szkodliwych czynników fizykochemicznych (związków chemicznych, prądu elektrycznego, wibracji, hałasu). Takie przyczyny łatwo przeoczyć, ponieważ badanie lekarskie często nie następuje bezpośrednio po urazie, a nie stwierdza się innych, wyraźnych objawów zatrucia. Wydaje się także, że czynniki fizyczne rzadko rozważa się jako przyczynę zaburzeń psychicznych. Prawidłowa ocena tego rodzaju przyczyn przez lekarza pierwszego kontaktu jest więc szczególnie ważna, ponieważ znacznie skraca zarówno proces diagnostyczny, jak i leczniczy.