Ogólne zasady

Ogólne zasady

specjalistycznego leczenia zaburzeń nerwicowych

6.1. Psychoterapia

Podstawową metodą leczenia zaburzeń nerwicowych jest psychoterapia. Niestety, mianem psychoterapeutów określa się wiele osób o bardzo różnych kwalifikacjach, posługujących się rozmaitymi metodami, które opierają się na dobrze, średnio i bardzo słabo udokumentowanych koncepcjach teoretycznych. Ponadto nie w pełni przestrzega się rozróżnienia pomiędzy:

l psychoterapią rozumianą jako metoda leczenia określonych zaburzeń psychicznych;

l pomocą psychologiczną rozumianą jako metoda pomocy w rozwiązywaniu problemów psychologicznych przez pacjenta;

l psychoedukacją rozumianą jako pomoc w wykorzystaniu wiedzy i umiejętności psychicznej w osobowym rozwoju pacjentów.1

W celu sprecyzowania znaczenia pojęć psychoterapii i psychoterapeuty podejmowane są w ostatnich latach próby stworzenia międzynarodowych standardów kształcenia psychoterapeutów. W 1998 roku Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego przyjął Zasady stosowania psychoterapii, opracowane przez komisję polskich ekspertów (zamieszczone w Aneksie 2.). Obejmują one zalecenia dotyczące szkolenia w psychoterapii, które spełniają jednocześnie wymagania

The European Association for Psychotherapy potrzebne do uzyskania Europejskiego Certyfikatu Psychoterapeuty. Wymagania te spełniają programy szkoleniowe realizowane i atestowane przez Sekcję Naukową Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.

Zgodnie z omawianymi ustaleniami psychoterapia jest praktyczną umiejętnością wymagającą kilkuletniego szkolenia podyplomowego (minimum czteroletniego). Według polskich ekspertów w leczeniu zaburzeń nerwicowych wskazane jest stosowanie psychoterapii poznawczo--behawioralnej, psychodynamicznej (psychoanalitycznie zorientowanej), interpersonalnej oraz systemowej. Należy podkreślić, że pojedyncze interwencje psychoterapeutyczne mogą być pomocne jedynie w ostrych reakcjach na stres i zaburzeniach przystosowania. W pozostałych zaburzeniach nerwicowych stosuje się długotrwałe leczenie. Czas psychoterapii zależy od przyjętych celów i stosowanych metod i może trwać od kilkunastu godzinnych sesji do kilkuletnich, codziennych jednogodzinnych sesji. Może to być terapia krótkoterminowa, licząca około 20 jednogodzinnych sesji, mająca z góry ograniczone cele, zwykle w postaci opanowania przez pacjenta kontroli nad objawami lub, jeśli to możliwe, rozwiązania centralnego konfliktu czy problemu wpływającego na powstawanie lub utrzymywanie się objawów, a także psychoanaliza, mająca na celu uzyskanie wglądu w mechanizmy zaburzeń i przebudowę struktury osobowości.

Specjalistyczne leczenie zaburzeń nerwicowych prowadzi się w ośrodkach państwowych, a także, w coraz większym stopniu, w prywatnych. W państwowych placówkach najbardziej dostępna jest psychoterapia grupowa, zazwyczaj prowadzona przez około trzy miesiące dla pacjentów hospitalizowanych w trybie dziennym bądź – znacznie rzadziej – w trybie stacjonarnym (listę stacjonarnych i dziennych oddziałów leczenia zaburzeń nerwicowych zamieszczono w Aneksie 3.). Leczenie jest intensywne – składa się z sesji terapeutycznych i innych zajęć pomocniczych, które odbywają się codziennie przez kilka (4–7) godzin. W niektórych takich ośrodkach stosuje się również ambulatoryjną psychoterapię grupową oraz – z reguły w bardzo ograniczonym zakresie – psychoterapię indywidualną. Do wszystkich placówek kieruje chorego psychiatra. Dokonuje się w nich badań kwalifikacyjnych, mających na celu rozstrzygnięcie, czy prowadzona w nich psychoterapia może być skuteczna w leczeniu kierowanego pacjenta. Okres oczekiwania na miejsce waha się od kilku miesięcy do roku. Poza wymienionymi ośrodkami, działającymi systematycznie od wielu lat, psychoterapię indywidualną lub grupową prowadzą ambulatoryjnie wykwalifikowani psychoterapeuci w niektórych Rejonowych Poradniach Zdrowia Psychicznego.

W kompleksowym postępowaniu psychoterapeutycznym istotną rolę pełni również odpowiednio przeszkolony personel pielęgniarski (Dossey, 1996). W terapii utrzymujących się dłużej lub nawracających objawów lękowych można wykorzystać: techniki behawioralne (ćwiczenia relaksacyjne, techniki wyobrażeniowe, muzykoterapię), poznawcze (pozytywne przeformułowanie problemu, zmiana podejścia do problemu, konstruktywny dialog wewnętrzny, trening asertywności), fizykoterapię (ćwiczenia gimnastyczne, masaż itp.), oddziaływania o charakterze emocjonalnym (zmniejszanie poczucia frustracji, wykorzystywanie poczucia humoru).

Z pewnym uproszczeniem można przyjąć, że indywidualna psychoterapia dostępna jest przede wszystkim w gabinetach prywatnych i może wydawać się dosyć kosztowna, choć stawki za sesję psychoterapii odpowiadają mniej więcej stawkom za godzinę indywidualnej lekcji języka obcego.1

Koszty psychoterapii prowadzonej w ramach praktyki prywatnej są znaczne, ale nie one przesądzają o jej stosowaniu. Ważniejszym czynnikiem jest przekonanie o jej skuteczności i korzyściach, jakie daje choremu. Z większości publikacji wynika, że pełne wyleczenie osiąga kilkanaście procent osób leczonych za pomocą psychoterapii, a około 70–80% uzyskuje pewną poprawę objawową (por. Aleksandrowicz, 1994). Wyniki metaanaliz wskazują, że podejmując psychoterapię, „przeciętny pacjent uzyskuje większą poprawę niż 77% osób z nie leczonej grupy kontrolnej” (Andrews, Harvey, 1981). Taka efektywność leczenia w wielu innych specjalnościach medycznych oceniana jest pozytywnie, jednak oczekiwania wobec psychoterapii nerwic są znacznie większe. Wiążą się one z obiegowym przekonaniem, panującym nie tylko w społeczeństwie, ale i wśród lekarzy, że jest to „tylko nerwica”. Powoduje to nieadekwatne oczekiwania od psychoterapii szybkiej, radykalnej poprawy oraz dewaluowanie jej wartości, gdy nie zostają one w pełni zaspokojone. Tymczasem nerwice mają w większości przypadków przewlekły przebieg i podobnie jak np. w chorobie wieńcowej można mniej lub bardziej skutecznie łagodzić ich przebieg.

Sceptycyzm wobec psychoterapii nerwic wynika także z doświadczeń z niekompetentnymi osobami podejmującymi się ich leczenia. Kierując pacjentów do psychoterapii w prywatnych gabinetach, warto im zalecić, by dokonując wyboru psychoterapeuty, sprawdzali jego kwalifikacje. Powinien on posiadać:

l certyfikat psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (pracuje blisko 300 takich osób);

l certyfikat psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, wydawany na podstawie wymagających procedur egzaminacyjnych;

l certyfikat psychoanalityka International Psychoanalytical Association lub analityka grupowego Instytutu Analizy Grupowej „Rasztów” w Warszawie, należącego do European Group Analytic Training Institutions Network (obie międzynarodowe instytucje należą do European Association for Psychotherapy i uwzględniają jej wymagania).

Można również rekomendować osoby będące w trakcie szkoleń pozwalających uzyskać wyżej wymienione certyfikaty. Osoby szkolące się są zobowiązane do omawiania prowadzonych przez siebie psychoterapii z mającymi odpowiednie kwalifikacje szkoleniowe psychoterapeutami – tzw. superwizorami.

Pewną gwarancję profesjonalizmu w postępowaniu stanowi również specjalizacja z psychologii klinicznej (I, a zwłaszcza II stopnia), a także, choć w tym przypadku ryzyko jest większe, dobra reputacja w środowisku (bardzo doświadczeni psychoterapeuci mieli bowiem możliwość weryfikacji umiejętności i certyfikatów jednego z wymienionych wcześniej Towarzystw).

6.2. Farmakoterapia

Niezależnie od ogólnie akceptowanych przez psychiatrów poglądów na temat przydatności psychoterapii w leczeniu nerwic, w praktyce większość chorych leczona jest farmakologicznie przez psychiatrów w Rejonowych Poradniach Zdrowia Psychicznego i w ramach prywatnych praktyk. W większości przypadków specjalistyczne leczenie nie daje pełnego wyzdrowienia, w okresach nawrotów lub zaostrzeń chorzy wymagają okresowo wspierającej psychoterapii albo farmakoterapii, albo obu tych metod leczenia. Ten właśnie rodzaj terapii w wielu krajach zachodnich prowadzą lekarze ogólni.

Ze względu na powszechną współzachorowalność wybór stosowanego leku zależy od całości obrazu psychopatologicznego, tzn. wszystkich stwierdzanych objawów. Zrozumienie zaleceń psychiatrycznych ułatwi znajomość następujących prawidłowości:

l Leczenie farmakologiczne w zaburzeniach nerwicowych nie wpływa na przyczyny choroby, a jedynie redukuje objawy. Ich złagodzenie pacjent powinien wykorzystać w celu dokonania takich zmian w swoim sposobie myślenia, odczuwania lub zachowania, które pozwolą na utrzymanie stanu psychicznego uzyskanego za pomocą leków po ich odstawieniu.

l Wybór leku zależy od przyczyny dekompensacji, wybranej strategii terapeutycznej oraz zespołu współwystępujących objawów.

l Jeżeli istnieje wyraźna przyczyna nasilenia objawów w postaci jakiegoś stresu i można przewidywać, że dzięki ich szybkiemu zredukowaniu pacjent poradzi sobie z tym problemem, wskazane jest podawanie benzodiazepin (zgodnie z opisanymi wcześniej zasadami), ewentualnie hydroksyzyny bądź b-blokerów – zwłaszcza w przypadku dominowania objawów wegetatywnych.

l Jeśli już na wstępie należy się liczyć z długoterminową farmakoterapią, najbardziej korzystne jest stosowanie leków przeciwdepresyjnych o działaniu przeciwlękowym: trójcyklicznych, inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, selektywnych inhibitorów MAO, mianseryny i tianeptyny.

l Dość przekonujące dane świadczą o szczególnej przydatności pewnych leków w niektórych postaciach zaburzeń nerwicowych:

– W zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych – klomipraminy i inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (fluoksetyna, fluwoksamina). Należy podkreślić, że w niektórych przypadkach poprawa następuje po znacznie wyższych dawkach inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny niż zwykle stosowane w depresji. Istnieją doniesienia wskazujące, że w przypadkach opornych efekty terapeutyczne może dać dodanie buspironu.

– W zaburzeniach lękowych uogólnionych zaleca się podawanie buspironu. Jest on bardziej skuteczny u osób, które nie były wcześniej leczone benzodiazepinami.

– W lęku napadowym zwykle zaleca się inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (rozpoczynając od bardzo małych, stopniowo zwiększanych dawek), trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (głównie imipramina i klomipramina) oraz silne benzodiazepiny (alprazolam i klonazepam).

6.2.1. Farmakoterapia długoterminowa

Preferowaną strategią leczenia nerwic jest stosowanie psychoterapii. Ponieważ jednak w wielu przypadkach jest ona niemożliwa lub nieskuteczna, należy wprowadzić farmakoterapię. Preferuje się leki, w przypadku których nie występuje ryzyko rozwinięcia uzależnienia, a więc przede wszystkim inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny o działaniu przeciwdepresyjnym i przeciwlękowym oraz inne leki przeciwdepresyjne o podobnym działaniu. Jeżeli okażą się one nieskuteczne lub spowodują objawy niepożądane, których pacjent nie może zaakceptować, potrzebne jest długoterminowe podawanie benzodiazepin. Według wielu doniesień takie leczenie jest korzystne i nie powoduje wystąpienia nietolerancji (por. Kaplan, Sadock, 1998), jednak należy je łączyć z psychoterapią.

Według zaleceń A Task Force Report of the American Psychiatric Association (1990) korzyści ze stosowania takiego leczenia przewyższają ryzyko w przypadku pacjentów:

l z widocznymi objawami uporczywego lęku, zaburzeń dysforycznych lub lęku będącego jednym z objawów choroby somatycznej, które nie mogą być skutecznie leczone w inny sposób;

l z przewlekłymi napadami paniki lub agorafobii, jeżeli lekarz uważa benzodiazepiny za najlepszy z możliwych leków.

Warto przy tym zaznaczyć, że brakuje jednoznacznych danych na temat szkodliwości długoterminowego podawania benzodiazepin. Przeciwnie, wyniki badań Romacha i wsp. (1995), przeprowadzone w grupie pacjentów zażywających długotrwale alprazolam (N=34) i lorazepam (N=97) wskazują, że chorzy, którzy cierpieli z powodu klinicznie istotnych objawów przewlekłych zaburzeń psychicznych, stosowali z powodzeniem stałe lub zmniejszane dawki leków, nie nadużywając ich i nie uzależniając się. Co więcej, autorzy ci sugerują, że dla znacznej części tych chorych długoterminowe stosowanie benzodiazepin stanowi właściwy sposób leczenia podtrzymującego przewlekłych zaburzeń psychicznych. Rozważając decyzję o długoterminowym leczeniu benzodiazepinami, należy również wziąć pod uwagę doniesienia wskazujące na ryzyko rozwoju uzależnienia i trudności w ich odstawieniu, które znajdują uzasadnienie w wynikach badań. Na przykład Rickels i wsp. (1993) stwierdzili trudności w odstawieniu alprazolamu u 33% osób skutecznie leczonych nim przez 8 miesięcy.

6.3. Łączenie psychoterapii i farmakoterapii

Kierując pacjentów do specjalistycznego leczenia zaburzeń nerwicowych, można się spotkać z bardzo zróżnicowanymi postawami psychiatrów i psychoterapeutów, dotyczącymi łączenia psychoterapii i farmakoterapii (por. Kokoszka, Golec, Curyło, 1997). W niektórych ośrodkach psychoterapeutycznych przyjmowani są jedynie pacjenci nie stosujący żadnych leków. Wielu psychiatrów za jedyną skuteczną formę leczenia uznaje farmakoterapię.

Zwolennicy stosowania samej psychoterapii uważają, że:

l zlecenie leku przez psychoterapeutę powoduje, że pacjent przeżywa go jako bardziej autorytatywny i staje się bardziej zależny;

l podawanie leku, komplikując procesy przeniesieniowe i przeciwprzeniesieniowe, utrudnia uzyskiwanie przez pacjenta wglądu w zasadnicze problemy chorobowe;

l zredukowanie objawów może zniechęcić pacjenta do kontynuowania psychoterapii;

l zgodnie z hipotezą uczenia się zależnego od stanu organizmu (state dependent learning) informacje, które pacjent przyswoił, będąc pod wpływem leków, są do wykorzystania pod warunkiem, że pacjent pozostanie w tym stanie;

l zastosowanie farmakoterapii może obniżać samoocenę pacjenta, szczególnie jeśli uważa on leczenie farmakologiczne za gorsze od psychoterapii.

Zwolennicy stosowania samej farmakoterapii twierdzą, że:

l psychoterapia jest nieprzydatna w leczeniu chorób psychicznych, ponieważ ich przyczyną są zaburzenia ma poziomie fizjologii mózgu;

l psychoterapia stawia przed pacjentem problemy, które wywołują jego niepokój, co zakłóca farmakoterapię;

l psychoterapia, jak dotąd, nie potrafi się podporządkować rygorystycznym wymogom badań naukowych, takich jak replikacja wyników czy podwójnie ślepa próba, i opiera się na spekulatywnych założeniach trudnych do udowodnienia;

l w wielu przypadkach psychoterapia powoduje powstrzymanie i zaniechanie dokonywania zmian w życiu, odwleka podejmowanie ważnych decyzji, występuje zależność od psychoterapeuty, który w imię terapeutycznej interwencji może zawładnąć życiem pacjenta;

l znamienna statystycznie skuteczność leków anksjolitycznych i przeciw-depresyjnych powoduje, że zbyteczne staje się prowadzenie długiej i kosztownej psychoterapii.

Zwolennicy łączenia psychoterapii i farmakoterapii wskazują, że jest ono uzasadnione w następujących przypadkach:

l pacjent z powodu objawów nie może funkcjonować bez leków;

l lekarz uważa, że pacjent może wprawdzie funkcjonować bez leków, jednak ich podanie poprawi jego możliwości;

l jest ono skuteczniejsze niż stosowanie tylko jednej metody.

Z praktycznego punktu widzenia należy stwierdzić, że łączenie psychoterapii i farmakoterapii niewątpliwie komplikuje terapię, i to zarówno w przypadku, gdy oba rodzaje leczenia prowadzi psychiatra, jak i wówczas, gdy psychoterapią zajmuje się psycholog, a farmakoterapią – psychiatra. W pierwszym przypadku lekarz występuje w podwójnej roli – z jednej strony zachęca pacjenta do własnej aktywności w procesie poznawania samego siebie, a z drugiej strony łagodzi cierpienie, zlecając (lub nie) bardziej lub mniej skuteczny lek. W drugim przypadku źródłem problemów może być prowadzenie leczenia pacjenta przez dwie osoby i konieczność współpracy pomiędzy nimi. Reasumując, psychoterapia jest zasadniczą metodą leczenia zaburzeń nerwicowych, i jeśli pacjent jest w stanie korzystać z intensywnej psychoterapii bez zażywania leków, stanowi to ułatwienie i dla niego i dla psychoterapeuty. Zasadnicze problemy pojawiają się wówczas, gdy pacjent nie potrafi funkcjonować bez farmakoterapii, a jedyny dostępny ośrodek psychoterapeutyczny pracujący w pobliżu nie przyjmuje pacjentów zażywających leki. Wówczas pozostaje albo skierowanie pacjenta do innego ośrodka, albo rozpoczęcie leczenia przygotowującego go do odstawienia leków przed rozpoczęciem specjalistycznej psychoterapii.

Przypisy (strony wg oryginału):

1 Zostały one omówione w książkach: Kokoszka A.: Rozumieć, aby leczyć i „podnosić na duchu”. Psychoterapia według Antoniego Kępińskiego. CM UJ, Kraków 1996 oraz Kokoszka A.: Jak pomagał i leczył profesor Antoni Kępiński. Medycyna Praktyczna (w druku).

Orientacyjna dawka jednorazowa.

** Orientacyjna dawka dobowa (podawać w dawkach podzielonych).

1 Standardy opracowane przez polskich autorów (Pużyński i wsp., 1998) traktują łagodną depresję zwięźlej i ogólniej – zaleca się w nich jedynie monoterapię wszystkimi zarejestrowanymi lekami przeciwdepresyjnymi, wybór leku jest uzależniony od obrazu klinicznego depresji, stanu somatycznego chorego, doświadczenia lekarza leczącego i innych czynników, np. dostępności i ceny leku. Psychoterapia (kwalifikowana poznawczo-behawioralna oraz wspierająca) powinna być łączona z farmakoterapią w każdej depresji, z uwzględnieniem nasilenia zespołu, i jako terapia podstawowa w lekkich i łagodnych stanach depresyjnych z wyraźnym udziałem czynników psychologicznych. Zalecenia dotyczące omawianych postaci depresji zostały bardziej szczegółowo omówione w The International Psychopharmacology Algo-

rithm Project Report, dzięki czemu wydają się bardziej pomocne we wstępnym postępowaniu.

1 Zagadnienie to zostało omówione szerzej w innych artykułach (por. Aleksandrowicz, 1994; Kokoszka, 1990, 1991, 1993b).

1 Obecnie mieszczą się pomiędzy 20 a 60 zł. Przy czym górne stawki dotyczą niewielkiego grona najbardziej znanych i doświadczonych psychoterapeutów.