Wstępne postępowanie

Wstępne postępowanie

w zaburzeniach nerwicowych w praktyce ogólnolekarskiej

Leczenie większości zaburzeń nerwicowych wymaga praktycznego opanowania umiejętności posługiwania się określonymi metodami psychoterapii, której nie można nabyć ani w trakcie kursu psychiatrii

podczas studiów medycznych, ani czytając fachową literaturę. W zakresie kompetencji i odpowiedzialności wszystkich lekarzy mieści się rozpoznawanie i wstępne postępowanie z chorymi na zaburzenia nerwicowe oraz prawidłowe kierowanie ich do lekarza specjalisty. Znajomość zasad postępowania pomaga w prowadzeniu terapii pacjentów leczonych na schorzenia somatyczne w trakcie leczenia zaburzeń nerwicowych.

W niniejszym rozdziale omówiono zasady wstępnego postępowania obejmujące nawiązanie odpowiedniego kontaktu z chorym, interwencje psychoterapeutyczne oraz farmakoterapię. Szczegółowo opisano zasady postępowania w zaburzeniach wymagających szybkich interwencji psychoterapeutycznych, takich jak: nagły lęk, ostra reakcja na stres, zaburzenia adaptacji, zaburzenia dysocjacyjne (wraz z zespołem de-personalizacji-derealizacji), zaburzenia somatyzacyjne, bezsenność. Ogólnie omówiono wstępne postępowanie w pozostałych postaciach zaburzeń nerwicowych, nie wymagających natychmiastowego leczenia.

5.1. Ogólne zasady postępowania

Zaburzenia nerwicowe można skutecznie leczyć, również w ich mniej nasilonych postaciach, nie spełniajacych kryteriów wyróżnionych

w ICD-10 jednostek chorobowych. Praktycznie wszystkie objawy lękowe zgłaszane przez pacjenta wymagają zdiagnozowania i odpowiednich interwencji terapeutycznych (Rosenbaum, 1991), nawet wówczas, gdy pacjent szybko się uspokaja. Zaniechanie w takich okolicznościach badania może uniemożliwić np. rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia zaburzeń panicznych, które charakteryzują się napadami silnego lęku trwającymi zwykle około 10 minut. Zlekceważenie skarg chorego może potęgować jego frustrację, poczucie beznadziejności i prowadzić do rozwoju choroby, którą cechują poważne negatywne konsekwencje i zmniejszenie sprawności funkcjonowania psychicznego i społecznego (Academic Highlights, 1997).

Wstępne postępowanie z pacjentem z objawami nerwicowymi wymaga pogłębiania diagnozy i podjęcia działań psychoterapeutycznych. W procesie diagnostyczno-terapeutycznym można wyróżnić pewne składniki, które przedstawiono w poniższym schemacie postępowania. Bardziej szczegółowo zostaną omówione zasady wstępnych interwencji psychoterapeutycznych i farmakoterapeutycznych.

Schemat wstępnego postępowania

Nawiązanie kontaktu z pacjentem i przeprowadzenie ogólnego badania

lekarskiego, włącznie z psychiatrycznym:

l zebranie szczegółowych informacji na temat psychologicznego i socjologicznego kontekstu pojawienia się lub znacznego nasilenia objawów

l zdiagnozowanie najważniejszych psychicznych potrzeb chorego, mających istotny wpływ na przebieg leczenia

l określenie najistotniejszych problemów psychicznych pacjenta.

Skrócona diagnoza psychoterapeutyczna, obejmująca ocenę:

l psychologicznych mechanizmów objawów oraz sposobu ich przeżywania

l zdolności nawiązania kontaktu psychoterapeutycznego

l możliwości tolerowania przykrych uczuć.

Podejmowanie decyzji dotyczących dalszego leczenia i sposobów rozwiązania problemów psychologicznych i środowiskowych.

Wstępne interwencje psychoterapeutyczne.

Ewentualnie – w przypadku braku zadowalających efektów psychoterapii – wstępne leczenie farmakologiczne.

5.2. Postępowanie diagnostyczno­terapeutyczne

W trakcie ogólnego badania lekarskiego należy wykluczyć somatyczne podłoże istniejących objawów, różnicując je z zaburzeniami nerwicowymi (rzekomonerwicowymi); w przypadku ich stwierdzenia należy podjąć odpowiednie działania: leczenie choroby somatycznej, psychicznej, korekta farmakoterapii powodującej objawy niepożądane. W pozostałych przypadkach należy kontynuować badanie, precyzując diagnozę nozologiczną (zmierzającą do ustalenia względnie precyzyjnego rozpoznania jednostki chorobowej) i psychoterapeutyczną, która pozwoli poznać psychologiczne mechanizmy objawów i sformułować cele wstępnych interwencji psychoterapeutycznych. Dopiero w razie niezadowalających rezultatów psychoterapii należy zastosować leczenie farmakologiczne. Trzeba podkreślić, że badanie i psychoterapia stanowią dynamiczne i wzajemnie powiązane ze sobą procesy. Właściwy sposób prowadzenia badania nie tylko ułatwia uzyskanie od pacjenta informacji na temat jego choroby i związanych z nią przeżyć, ale również pomaga pacjentowi w odzyskaniu wewnętrznej równowagi.

5.2.1. Zalecana postawa lekarza w kontakcie

z pacjentem z zaburzeniami nerwicowymi

Pacjent poszukujący pomocy z powodu objawów nerwicowych zwykle odczuwa silny lęk, co może wzbudzać podobne uczucie u osoby badającej. W kontakcie z tymi pacjentami potrzebna jest więc samoobserwacja i samokontrola lekarza. Bezradny wobec irracjonalnego lęku chory może denerwować innych ludzi. Niepokój lekarza może z kolei potęgować lęk chorego. W celu zapewnienia optymalnego kontaktu pomocne są (Golec, Kokoszka, 1995):

Cierpliwość i spokój. Pacjent dzięki spokojnemu i zdecydowanemu działaniu lekarza nabiera zaufania do jego kompetencji oraz przekonania, że jego dolegliwości mogą być zdiagnozowane i odpowiednio leczone. Spokojna postawa redukuje niepokój chorego i pozwala uniknąć pomyłek, jakie zdarzać się mogą z powodu pośpiechu.

Aktywność i zdecydowanie. Chory w silnym niepokoju wymaga zdecydowanej postawy, ponieważ daje mu ona poczucie bezpieczeństwa. Okazując niezdecydowanie i niepewność, a zwłaszcza bezradność, lekarz potęguje niepewność chorego.

Chęć zrozumienia chorego. Zdolność lekarza do wczucia się w stan emocjonalny chorego, czyli empatia, oraz widoczne dążenia terapeuty do zrozumienia niepokojów pacjenta ułatwiają choremu nabranie za-

ufania do lekarza.

Konsekwentne rozpatrywanie objawów pacjenta jako przejawów jego choroby. Profesjonalny, lekarski stosunek do chorego jest czynnikiem istotnie redukującym jego niepokój. Konsekwentne rozumienie trudności pacjenta jako objawów chorobowych zmniejsza poczucie winy pacjenta, który uważa, że nie sprostał wymogom sytuacji, jaka go spotkała, i otwiera perspektywę leczenia tych objawów.

Wysłuchanie i uwzględnienie życzeń pacjenta. Kontakt jest znacznie łatwiejszy, gdy pacjent widzi, że lekarz liczy się z jego zdaniem, że stara się nawiązać z nim dialog.

Modele kontaktu psychoterapeutycznego. W praktycznym postępowaniu pomocne jest zastosowanie modeli sformułowanych przez Kępińskiego.1 Opisał on „trójkąt terapeutyczny' (Kępiński, 1978), podstawę którego stanowi wzajemny kontakt psychiatry i chorego, a wierzchołek realny obraz chorego, do którego namalowania obaj dążą. Z relacji jego pacjentki (por. Kokoszka, 1999) wynika, że rysował on trójkąt, objaśniając, że on i pacjent stanowią krańcowe punkty jego podstawy, a na szczycie równobocznego trójkąta znajduje się pacjent jako obiekt, o którym będą oni rozmawiać. Model ten ilustrował równość obojga partnerów w procesie poznania chorego. Kępiński (1978) wprowadził również drugi model rozumienia relacji lekarz–chory, wskazujący, że bierze w nim udział „dwóch uczestników rzeczywistych i dwóch abstrakcyjnych lub idealnych'. Rzeczywistymi są „żywy lekarz' i „żywy chory', tacy jakimi są w naturalny dla siebie sposób. Jednym idealnym uczestnikiem jest wyróżniony w modelu trójkąta terapeutycznego chory jako „ten trzeci', o którym się mówi i którego się analizuje w aspekcie teraźniejszości, przeszłości i przyszłości. Drugim idealnym uczestnikiem jest rozwijany przez psychiatrę, na drodze nieustannej autoanalizy, „idealny obserwator, który jakby z góry osądza i koryguje reakcje emocjonalne i postępowanie psychiatry żywego'. Kępiński wskazywał również, że poznanie psychiatryczne ma stanowić syntezę poznania humanistycznego i animistycznego. Poznanie humanistyczne, uznawane przez niego za tożsame z poznaniem animistycznym, jest ontogenetycznie wcześniejsze i związane z regresją. Posługuje się ono wczuciem, odbywa się na poziomej płaszczyźnie i jest dane w bezpośrednim doświadczeniu. Poznanie typu przyrodniczego rozgrywa się na pochyłej płaszczyźnie obserwacji. Stosunek pomiędzy obserwatorem a obserwowanym jest jednostronny. „Ten obserwator jest właśnie psychiatrą przyrodnikiem, on spokojnie, bez zaangażowania emocjonalnego obserwuje badającego i badanego, traktuje ich przeżycia jako przedmiot swych badań. Umiejętność zachowania równowagi między postawą animistyczną a przyrodniczą decyduje zarówno o wyniku badania, jak i leczenia” (Kępiński, 1978, s. 24). Uważał on, że nie ma modelu idealnego psychiatry. Każdy terapeuta jest inny, co wynika ze struktury jego własnej osobowości oraz niepowtarzalnej sumy doświadczeń życiowych i zawodowych. W związku z tym zalecał, aby psychiatra przede wszystkim był naturalny, „aby był sobą” i unikał podstawowych błędów.

Trzy podstawowe błędy psychoterapeutyczne wg Kępińskiego

1. Błąd „postawy podmiotu do przedmiotu”, „pseudonaukowego uprzedmiotowienia” może być popełniony, gdy dochodzi do zmiany płaszczyzny spotkania z poziomej partnerskiej płaszczyzny dialogu „na równych prawach” na pochyłą płaszczyznę władzy, która stanowi formę obrony psychiatry przed intensywnymi przeżyciami emocjonalnymi, które kontakt wywołuje. Popełniający taki błąd psychiatra wykorzystuje do tego celu wiedzę, ustawiając się w pozycji „obiektywnego obserwatora” przedmiotu swoich oddziaływań, tj. pacjenta.

2. Błąd maski. Psychiatra powinien być w miarę możności sobą i nie przybierać maski niezgodnej z aktualnym stanem psychicznym; Kępiński zalecał też kontrolowanie własnych reakcji emocjonalnych: „Kultura uczuciowa nie polega na masce, na hamowaniu własnych reakcji emocjonalnych człowieka, lecz na zmianie swych postaw emocjonalnych (), do czego potrzebna jest zarówno znajomość siebie, jak i umiejętność wczucia się w drugiego człowieka. Tego typu opanowanie jest zupełnie czym innym niż opanowanie polegające na hamowaniu swej ekspresji emocjonalnej. Pod spokojem zewnętrznym kryje się tu spokój wewnętrzny, gdy tymczasem pod maską spokoju kryje się zawsze niepokój, który promieniuje na otoczenie” (Kępiński, 1978, s. 57).

3. Błąd „sędziego”, „moralnej oceny” – psychiatra nie ma prawa oceniać chorego, ponieważ wartościowanie z góry determinuje nastawienie emocjonalne. Poza tym postawa taka nasila zachowania obronne pacjenta. W praktyce chodzi o to, by zdawać sobie sprawę ze swoich subiektywnych nastawień i starać się nie usztywniać swych postaw, ale zmieniać je.

5.2.2. Psychoterapeutyczne rozumienie relacji

z pacjentem

Powyższe wskazówki dotyczące kontaktu z pacjentem mogą okazać się niewystarczające w bardziej skomplikowanych sytuacjach. Wówczas pomocne jest przyjęcie psychoterapeutycznego rozumienia relacji z pacjentem, wyrosłego z psychoanalizy (por. Kokoszka, 1997b). Wprawdzie klasyczna psychoanaliza staje się przedmiotem polemik i kontrowersji, jednak zasadnicze jej ustalenia są powszechnie uznawane. Określa się je mianem podejścia psychodynamicznego.

Psychodynamiczne rozumienie relacji lekarz–pacjent

Psychodynamiczne podejście do diagnozy i leczenia charakteryzuje taki sposób myślenia zarówno o pacjencie, jak i klinicyście, który obejmuje nieświadome konflikty, deficyty i zniekształcenia struktur psychicznych oraz wewnętrzne relacje z obiektami (Gabbard, 1994, s. 5). Przez wewnętrzne związki z obiektami rozumie się relacje pomiędzy znajdującymi się w umyśle każdego człowieka obrazami samego siebie i innych osób.

Podejście psychodynamiczne polega na analizie obrazu siebie i obrazu ważnych osób z przeszłości jednostki, które wpływają na tworzenie się obrazów osób aktualnie postrzeganych, oraz na analizie związków z innymi ludźmi. Perspektywę tę dobrze ilustruje stwierdzenie Williama Jamesa, ojca amerykańskiej psychologii: „W każdym spotkaniu dwóch ludzi w gruncie rzeczy uczestniczy sześć postaci – każda z dwóch osób, tak jak widzi sama siebie, tak jak jest widziana przez swego rozmówcę i jaką jest naprawdę”. Psychoterapia nerwic koncentruje się na subiektywnych przeżyciach pacjenta. Wiedza na temat realistycznego znaczenia jego objawów jedynie w pewnym stopniu je łagodzi. Bardziej radykalną poprawę umożliwia zmiana emocjonalnych problemów wpływających na objawy chorego. Optymalne warunki do dokonania się takich przemian stworzone są w sytuacji, w której chory w kontakcie z terapeutą ma poczucie bezpieczeństwa, kiedy jest przekonany, że terapeuta stara się pomóc mu zrozumieć mechanizmy objawów, nad którymi pacjent stracił pełną kontrolę. W praktyce terapeutycznej postulat może być realizowany przez podkreślanie hipotetycznego charakteru interpretacji podawanych przez terapeutę za pomocą stwierdzeń w rodzaju: „być może”, „wydaje mi się”, „mam wrażenie” itp.

Z opisanej perspektywy łatwiej jest zrozumieć nieświadomie zachodzące procesy pomiędzy pacjentem a psychoterapeutą, które są rozpoznawane i wykorzystywane przez większość terapeutów profesjonalnie posługujących się psychoterapią. Określane są one jako tzw. przeniesienia i przeciwprzeniesienia.

1. Przeniesienie – przeżycia pacjenta dotyczące terapeuty, które wynikają z uaktywnienia przeżyć doznawanych w przeszłości w stosunku do innej osoby, z którą się terapeuta nieświadomie pacjentowi kojarzy.

2. Przeciwprzeniesienie – reakcja terapeuty na przeniesieniowe reakcje pacjenta.

Kontakt lekarza z chorym ma bardzo intensywny charakter. Wejście w rolę pacjenta wymaga często zaznajomienia lekarza z intymnymi problemami, a także, co nie mniej istotne, z intymnymi częściami ciała. Wymaga więc obdarzenia lekarza dużym zaufaniem, niezbędnym do powierzenia mu tak ważnej sprawy, jak własne zdrowie. Wszystko to powoduje, że lekarz zajmuje jedno z najważniejszych miejsc w świecie przeżyć chorego. W konsekwencji w jego sposobie przeżywania i zachowania wobec lekarza uaktywniają się wzorce, schematy emocjonalnych reakcji i postępowania, powstałe wcześniej w kontaktach z innymi najważniejszymi w życiu danej jednostki osobami. W efekcie tych procesów lekarz narażony jest na rozmaite intensywne reakcje emocjonalne, w znacznym stopniu wynikające nie z jego własnego zachowania, lecz z wcześniejszych doświadczeń pacjenta z osobami znaczącymi, które ukształtowały jego oczekiwania i postawy wobec autorytetu. Opisywane zjawisko określane jest mianem przeniesienia.

Sama ekspozycja na tak silne emocjonalne reakcje powoduje, że sytuacja psychologiczna lekarza nie jest łatwa. Oczekiwania pacjentów naturalnie wzbudzają pewne odpowiedzi ze strony lekarza. Wiele, jeśli nie większość tych procesów odbywa się w sposób nieświadomy dla lekarza, a kształtują je jego wcześniejsze sposoby rozwiązywania podobnych trudności. To zjawisko nazywane jest przeciwprzeniesieniem. Trzeba jednak dodać, że w pewnych przypadkach może dochodzić również do procesów przeniesieniowych w kierunku od lekarza do pacjenta. Wówczas pacjent staje się obiektem przeżyć i zachowań wynikających z nieświadomych skojarzeń, jakie wzbudza on u lekarza, np. kojarzy mu się z matką lub ojcem.

Procesy przeniesienia i przeciwprzeniesienia są zjawiskiem naturalnym — jeśli nie zakłócają relacji terapeutycznej, nie jest konieczne ich analizowanie. Potrzeba taka istnieje wówczas, gdy stwierdzamy u pacjenta lub u siebie jakieś bliżej niesprecyzowane, niezwykłe zjawiska. Gdy np. pacjent zachowuje się w stosunku do nas skrajnie ulegle lub agresywnie, gdy nas idealizuje lub nie docenia. Rozważenie przeciwprzeniesieniowych reakcji jest szczególnie wskazane wtedy, gdy zauważamy, że jakiegoś pacjenta traktujemy w sposób szczególny – lubimy lub nie lubimy, podziwiamy bądź drażni nas jego zachowanie.

5.2.3. Zwięzła diagnoza psychoterapeutyczna

Zastosowanie przez lekarza interwencji psychoterapeutycznej powinno być poprzedzone odpowiednią diagnozą. Można w niej wyróżnić ocenę:

l psychologicznych mechanizmów objawów oraz sposobu ich przeżywania;

l zdolności nawiązania kontaktu psychoterapeutycznego;

l możliwości tolerowania przykrych uczuć.

I. Ocena psychologicznych mechanizmów objawów oraz sposobu ich przeżywania.

W wyróżnionej wcześniej grupie postaci zaburzeń nerwicowych istnieje wyraźny związek pomiędzy trudnymi do zniesienia sytuacjami a wystąpieniem objawów, który to związek może być w różnym stopniu uświadamiany przez chorego. Również w pozostałych zaburzeniach nerwicowych można stwierdzić pewien związek między ich nasileniem a czynnikami natury psychologicznej. Ustalenie tych zależności i uświadomienie ich choremu ma istotne znaczenie dla jego samopoczucia. Nawet samo ukazanie tych związków redukuje niepokój chorego. Po wystąpieniu pierwszych objawów nerwicowych większość chorych ma wrażenie realnego zagrożenia ich życia lub utraty zdolności do realistycznej oceny sytuacji oraz kontroli nad własnym zachowaniem. Zdolność do zrozumienia, że doznawane dolegliwości są objawami zaburzeń nerwicowych, a nie rzeczywistego zagrożenia życia lub utraty panowania nad sobą, rozwija się zwykle dopiero po pewnych doświadczeniach, takich jak brak potwierdzenia somatycznego podłoża w badaniu lekarskim, zależność ich nasilenia od samopoczucia bądź ustępowanie pod wpływem leków przeciwlękowych. Co więcej, przekonanie o nerwicowym charakterze objawów często ulega osłabieniu i np. pacjent zdający sobie sprawę z tego, że choruje na nerwicę, w czasie kolejnego ich zaostrzenia ma poważne obawy, że niezależnie od nerwicy występują objawy choroby somatycznej, stanowiącej zagrożenie dla jego życia (np. zawał serca, choroba nowotworowa).

II. Ocena zdolności do nawiązania związku terapeutycznego.

Ocena zdolności do nawiązania związku terapeutycznego opiera się na przeanalizowaniu możliwości pacjenta zaakceptowania lekarza jako autorytetu i gotowości wypełniania jego zaleceń oraz możliwości informowania go o aktualnym stanie zdrowia. Wątpliwości diagnostyczne powinni budzić zarówno nadmiernie nieufni, jak i nadmiernie ufni pacjenci. Ci pierwsi mogą nie podjąć terapii, natomiast chorzy manifestujący nadmierne zaufanie do lekarza mogą go bardzo szybko zdewaluować i rozpocząć poszukiwania następnego, mogą też mieć trudności w przekazywaniu lekarzowi informacji, które w ich przekonaniu świadczą o niekorzystnym przebiegu leczenia („żeby się pan doktor nie martwił”). W razie wątpliwości pomocne jest przeanalizowanie stosunku do innych autorytetów w życiu pacjenta (rodziców, nauczycieli, przełożonych w pracy), a w razie stwierdzenia problemów w tej sferze uświadomienie choremu, że podobnych trudności może on doświadczać w kontakcie z lekarzem, a następnie omówienie sposobów radzenia sobie z nimi.

III. Ocena zdolności przeżywania przykrych uczuć.

Znaczna część zaburzeń nerwicowych wiąże się z trudnymi do zniesienia uczuciami wywołanymi przez zewnętrzne okoliczności lub wewnętrzne konflikty. Informacja o stwierdzeniu zaburzeń nerwicowych może również wywoływać przykre uczucia. Szczególnie trudna jest dla wielu pacjentów wiadomość, że terapia tych zaburzeń wymaga dużo czasu i wysiłku.

W związku z tym przed przystąpieniem do działań terapeutycznych potrzebna jest ocena zdolności odroczenia gratyfikacji – możliwości realizowania uciążliwych zadań i zaleceń nie dających natychmiastowych efektów. W przypadku osób mających takie trudności należy stopniowo zaznajamiać je z przykrymi informacjami dotyczącymi diagnozy i konieczności długotrwałego leczenia. Prostym sposobem jest podzielenie postępowania diagnostycznego na dwa spotkania. Pierwsze kończy się informacją, że korzystniej będzie ustalić dalsze postępowanie na podstawie dwóch spotkań, ponieważ daje to dodatkową możliwość lekarzowi potwierdzenia wniosków z badania, a pacjentowi szansę na przemyślenie wstępnych zaleceń oraz dodanie istotnych informacji, o których zapomniał lub obawiał się powiedzieć za pierwszym razem. Doświadczenie wskazuje, że w trakcie drugiego badania wielu pacjentów czuje się znacznie bezpieczniej i dodaje istotne dane dotyczące choroby i okoliczności jej wystąpienia.

5.2.4. Podstawowe interwencje psychoterapeutyczne w praktyce ogólnolekarskiej

Wstępne interwencje psychoterapeutyczne obejmują (Golec, Kokoszka, 1995):

I. Działania zmierzające do wzmocnienia poczucia bezpieczeństwa chorego.

Z pragmatyki postępowania lekarskiego wynika zalecenie rozumienia trudności chorego w podjęciu roli pacjenta jako wyrazu jego wewnętrznych trudności, a nie złej woli. W zależności od zdiagnozowania źródeł trudności pacjenta można wybrać optymalny do prowadzenia leczenia model relacji terapeutycznej (Kaplan, Sadock, 1991):

1. Model aktywno-pasywny, w którym dominuje aktywność lekarza. Pacjent obarcza go pełną odpowiedzialnością za całość procesów leczniczych.

2. Model nauczyciela i ucznia, gdzie lekarz funkcjonuje w ojcowski, opiekuńczo-kontrolujący sposób, a pacjent akceptuje swoją zależność od niego.

3. Model wzajemnej współpracy, według którego lekarz i pacjent współpracują ze sobą, zdają sobie sprawę, że przebieg leczenia zależy od ich wzajemnej współpracy. Pacjent docenia wiedzę i umiejętności lekarza, wie jednak, że od jego samoobserwacji, umiejętności komunikowania lekarzowi zmian w stanie zdrowia i sposobu realizacji zaleceń zależy przebieg jego terapii.

Model 1. wskazany jest w przypadku chorych bezradnych i niezdolnych do jakiegokolwiek autonomicznego działania (np. nieprzytomnych, unieruchomionych itp.). Model 3. jest najbardziej odpowiedni dla osób z nadmiernym lękiem przed funkcjonowaniem w sytuacjach, w której czują się zależni od innej osoby. Dla większości chorych optymalny jest model 2.

Działania zmierzające do poprawy funkcjonowania chorego – wymagają bardziej precyzyjnego określenia najistotniejszych trudności pacjenta i wspierania go w ich przezwyciężaniu.

Wstępne interwencje psychoterapeutyczne

– Zaakceptowanie ograniczonych możliwości chorego radzenia sobie z problemami, które nie sprawiają trudności zdrowej osobie – łagodzenie poczucia winy z powodu dekompensacji.

– Zaakceptowanie oczekiwań pacjenta, że otrzyma odpowiednią pomoc – należy dać choremu poczucie bezpieczeństwa.

– Wyjaśnienie chorobowego charakteru objawów i omówienie możliwości leczenia.

– Pomoc w znalezieniu rozwiązania trudności, które wyzwoliły objawy.

– Wzmacnianie obrazu siebie u pacjenta w zakresach, w których jest on nie-adekwatnie obniżony – dodawanie mu otuchy, ukazując jego mocne strony.

– Ułatwianie odreagowania przykrych emocji przez „wygadanie się”, „wypłakanie” itp.

– W miarę możliwości podjęcie działań w najbliższym otoczeniu chorego, zmierzających do złagodzenia trudności, które przyczyniły się do wyzwolenia objawów.

Ogólnie rzecz biorąc, warto pamiętać, że poczucie bezpieczeństwa chorego wzmacnia się przez okazywanie mu zrozumienia dla jego stanu obniżonej sprawności jako naturalnego składnika obrazu choroby. Można to osiągnąć przez wyjaśnienie chorobowej natury psychicznej niedyspozycji, wreszcie przez okazywanie możliwości leczenia istniejących zaburzeń. Postępując w ten sposób, lekarz pozwala pacjentowi zaakceptować swój stan zmniejszonej sprawności, zredukować lękowe reakcje wywołane przez chorobę i daje mu poczucie bezpieczeństwa równie silne jak poczucie bezpieczeństwa, jakie dają małym dzieciom ich rodzice.

5.2.5. Niespecyficzne czynniki psychoterapeutyczne

Obecnie współistnieje wiele szkół psychoterapii, które działają, opierając się na odmiennych koncepcjach teoretycznych. Jednocześnie kontynuowane są analizy i badania zmierzające do zintegrowania różnorodnych podejść i znalezienia czynników wspólnych dla wszystkich lub większości psychoterapii (Czabała, 1997). Do najczęściej cytowanych poglądów należą koncepcje Franka (1961, 1974, 1977), którego zdaniem wszystkie podejścia psychoterapeutyczne wykorzystują następujące czynniki:

l wzbudzanie nadziei;

l pobudzanie emocjonalne podczas oddziaływań terapeutycznych;

l zachęcanie pacjenta do podejmowania określonych czynności poza sesjami psychoterapii;

l zachęcanie pacjenta do poszukiwania nowych sposobów rozumienia siebie i swoich problemów;

l przeżywanie korektywnych doświadczeń emocjonalnych w relacjach z terapeutą.

Do tzw. niespecyficznych czynników występujących we wszystkich postaciach oddziaływań o charakterze psychoterapeutycznym zalicza się (Torrey, 1981):

1. Nazwanie zaburzeń w sposób zrozumiały dla chorego. Pacjent słysząc nazwę choroby, odczuwa ulgę, ponieważ dowiaduje się, że terapeuta zna jego dolegliwości i że istnieje jakiś sposób ich leczenia.

2. Cechy indywidualne terapeuty mają wpływ na utrzymanie kontaktu z pacjentem. Należą do nich zdolność do trafnego wczuwania się w przeżycia pacjenta, bezinteresowna serdeczność oraz naturalność.

3. Oczekiwania pacjenta dotyczące otrzymania pomocy oraz zdolność wzbudzania u niego pozytywnych oczekiwań i wiary w wyleczenie.

4. Techniki terapii – posługiwanie się przez terapeutów określonymi metodami postępowania.

We wstępnym postępowaniu z pacjentem cierpiącym na zaburzenia nerwicowe wymienione przed chwilą czynniki odgrywają szczególnie ważną rolę. W zależności od postawy lekarza pacjent zachęcany jest do konstruktywnego przeciwstawiania się chorobie i do podejmowania dalszej terapii, albo przeciwnie, pogrąża się w poczuciu bezradności i beznadziejności. Lekarz nie powinien unikać rozmowy na trudne tematy. Przeciwnie, jego gotowość do skonfrontowania się z problemami, wobec których pacjent czuje się bezsilny, może budzić w nim nadzieję i „podnosić go na duchu' (Kokoszka, 1996).

5.3. Farmakoterapia

Istnieją dość szczegółowe ustalenia dotyczące leczenia farmakologicznego w poszczególnych zaburzeniach nerwicowych. Im lepiej sprecyzowana jest diagnoza, tym bardziej optymalne leczenie farmakologiczne można zastosować. W praktyce zasadnicze leczenie zleca psychiatra. We wstępnym postępowaniu, poprzedzającym konsultację specjalistyczną, farmakoterapia może okazać się potrzebna w przypadku występowania silnych objawów lękowych, a jeżeli przedłuża się oczekiwanie na badanie psychiatryczne, również w przypadku wyraźnych objawów depresyjnych – łagodnie lub umiarkowanie nasilonych i nie wymagających hospitalizacji.

5.3.1. Farmakoterapia objawów lękowych

Jeden z najnowszych algorytmów postępowania lekarzy pierwszego kontaktu z pacjentami cierpiącymi z powodu objawów lękowych (Hales, Hilty, Wise, 1997) zaleca różnicowanie trzech postaci lęku oraz rozpoczynanie ich farmakoterapii w następujący sposób :

l zaburzenia lękowe z napadami lęku (lęk paniczny) – leki przeciw-depresyjne

l ostry lęk – benzodiazepiny

l uporczywy lęk – buspiron

Jeśli prowadzone zgodnie z tym schematem, właściwie dobranymi dawkami i przez odpowiedni okres leczenie nie jest skuteczne, wskazana jest konsultacja psychiatryczna.

Ostatnio za leki pierwszego rzutu w zaburzeniach lękowych uważa się inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (m.in. fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina) oraz silnie działające benzodiazepiny (alprazolam, klonazepam, lorazepam; Shear, Mammen, 1997). Podkreśla się przy tym konieczność rozpoczynania terapii lęku napadowego inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny od bardzo niskich dawek. Trzeba jednak zaznaczyć, że w tych przypadkach skuteczne są również trójcykliczne leki przeciwdepresyjne.

5.3.1.1 Farmakoterapia ostrego lęku i zasady

stosowania benzodiazepin

We wstępnym postępowaniu z pacjentem z ostrym lękiem najbardziej przydatne są benzodiazepiny. Należy je jednak stosować z rozwagą, są bowiem często nadużywane najpierw przez lekarzy, a następnie przez samych chorych. Nie należy ich stosować, gdy lęk można złagodzić metodami psychoterapeutycznymi. W stanach nagłego lęku często wystarcza ich doraźne podanie. Zlecenie regularnego stosowania benzo-diazepin powinno być poprzedzone sprecyzowaniem diagnozy i dobrze uzasadnione. Decyzja długoterminowego leczenia preparatami z tej grupy powinna być podjęta po konsultacji z psychiatrą.

Stosowanie benzodiazepin budzi nadal kontrowersje. Ogólnie znane jest ryzyko wystąpienia uzależnienia i trudności w ich odstawieniu. Ocenia się, że problem ten dotyczy 15–30% pacjentów zażywających benzodiazepiny dłużej niż rok (Leonard, 1997). Pewne objawy z odstawienia spotyka się u 90% osób zażywających lek przewlekle (Kaplan, Sadock, 1998). Z powyższych powodów w podręcznikach często zaleca się unikanie podawania benzodiazepin lub określa się granice czasowe – 2, 4 lub 6 tygodni. Praktycznie jednak benzodiazepiny stosowane są bardzo często i bardzo długo. Podobne problemy występują w innych krajach, np. w Wielkiej Brytanii, gdzie 1,5% populacji zażywa lek ponad rok, a połowa z tej grupy ponad siedem lat. Fakty te wskazują, że istnieje potrzeba zaznajomienia lekarzy wszelkich specjalności z najistotniejszymi ustaleniami dotyczącymi zakresu zastosowania benzodiazepin, przeciwwskazań, sposobu ich podawania oraz alternatywnych leków możliwych do podawania w przeciwwskazanych i wątpliwych przypadkach. Ponieważ benzodiazepiny zlecane są najczęściej w celu redukcji objawów nerwicowych, w tej książce zasady ich stosowania zostaną omówione dokładnie.

Stosowanie benzodiazepin jest bezwzględnie przeciwwskazane jedynie w rzadkich przypadkach wcześniej stwierdzonego uzależnienia lub nadwrażliwości na leki z tej grupy. W celu osiągnięcia doraźnego efektu przeciwlękowego można podać leki o innej budowie chemicznej, np. hydroksyzynę, propranolol (zwłaszcza jeżeli dominują wegetatywne objawy lęku) bądź też niskie dawki neuroleptyków, takich jak np. chlorprotyksen, flupentyksol, tiorydazyna (patrz poniższe zestawienie). Do względnych przeciwwskazań należą zarówno ryzyko późniejszego nadużywania tych lekarstw przez osoby, które w ogóle mają skłonności do uzależnień, jak i przypadki chorych, co do których istnieje uzasadnione podejrzenie, że nie będą współpracować z lekarzem w ich odstawianiu. Należy także unikać podawania benzodiazepin osobom w starszym wieku – ze względu na duże ryzyko nadmiernie sedatywnego działania i wystąpienia zaburzeń równowagi; a jeśli już uzna się to za konieczne, należy je rozpocząć od małych dawek (ok. 1/3 dawki dla osób dorosłych). Przewlekłe podawanie benzodiazepin u osób starszych może wywoływać objawy niepożądane, imitujące zespół otępienny.

Alternatywne wobec benzodiazepin leki możliwe do doraźnego zastosowania w ostrym lęku

nazwa klasa leków dawka jednorazowa droga podania

hydroksyzyna lek przeciw- 50–100 mg p.o., i.m.

histaminowy

propranolol b-bloker 10–40 mg p.o.

chlorprotyksen neuroleptyk 7,5–15 mg p.o.

flupentyksol neuroleptyk 0,5–3 mg p.o.

tiorydazyna neuroleptyk 10–25 mg p.o.

Kryteria wyboru określonej benzodiazepiny są kontrowersyjne. Z jednej strony, farmakologiczne właściwości stosowanych obecnie leków z tej grupy są zasadniczo podobne. Niewiele jest danych sugerujących różnice pomiędzy benzodiazepinami tradycyjnie uznawanymi za nasenne i przeciwlękowe, stąd wniosek, że działają one jako leki przeciwlękowe, gdy podawane są w ciągu dnia w małych dawkach, a jako leki nasenne – wieczorem w większych dawkach (por. Leonard 1997; Kaplan, Sadock, 1998). Z drugiej jednak strony ogromna liczba badań klinicznych wskazuje na skuteczność poszczególnych benzodiazepin w określonych zaburzeniach psychicznych. W niniejszym opracowaniu, podobnie jak w większości podręczników, przyjęto powszechnie stosowany podział benzodiazepin na cechujące się działaniem przeciwlękowym oraz nasennym, które omówiono w rozdziale o postępowaniu w bezsenności.

Wybierając lek z grupy benzodiazepin, należy wziąć pod uwagę przede wszystkim jego długość działania (okres półtrwania) i ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych. Benzodiazepiny różnią się sposobem ich metabolizowania, a w konsekwencji szybkością wydalania z organizmu (por. Rzewuska, 1996). Część tych leków nie ma aktywnych biologicznie metabolitów, natomiast działanie kliniczne większości zależy od ich aktywnych metabolitów (zostały one uwzględnione w zestawieniu opracowanym na podstawie danych przedstawionych przez Rzewuską [1996] oraz Kaplana i Sadocka [1995]). Benzodiazepiny względnie krótko działające nie ulegają kumulacji, ale ich stosowanie wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia objawów abstynencyjnych, niż w przypadku benzodiazepin mających dłuższy okres półtrwania, ale obarczonych niebezpieczeństwem kumulacji działania

i wynikającego z niej nasilenia zaburzeń sprawności psychomotorycznej. Do krócej działających benzodiazepin należą m.in. alprazolam (0,25 mg*), lorazepam (1 mg*), oksazepam (10 mg*), temazepam (10 mg*), a do długo działających – m.in. diazepam (2–20 mg**), chlordiazepoksyd (15–40 mg**), klonazepam (0,5–6 mg**), klorazepat (5–20 mg**)

i medazepam (10–30 mg**). Leki z pierwszej grupy są wskazane

w przypadkach wymagających jednorazowego lub kilkakrotnego ich podania, natomiast z drugiej, gdy planuje się ich dłuższe stosowanie (Gelder, Gath, Mayou, 1993). W praktyce przydatne może być także porównanie szybkości oraz siły działania często stosowanych benzodiazepin (za Rzewuską, 1996). Szybki początek działania charakteryzuje lorazepam, temazepam i medazepam. Dawce 5 mg diazepamu odpowiada w przybliżeniu: 0,5 mg alprazolamu, 1 mg lorazepamu, 15 mg oksazepamu, 10 mg temazepamu, 7,5 mg klorazepatu oraz 0,5 mg klonazepamu.

Benzodiazepiny stosowane w zaburzeniach nerwicowych

nazwa nazwa preparatu orientacyjna okres

międzynarodowa dawka półtrwania

jednorazowa aktywnych

metabolitów

w godz.

krócej działające

alprazolam Xanax 0,25 mg 6–18

lorazepam Lorafen 1 mg 18–25 godz.

oksazepam Oxazepam 10 mg 5–13 godz.

temazepam Signopam 10 mg 9,5–12,5 godz.

dłużej działające

bromazepam Lexotan 3 mg 19–28

chlordiazepoksyd Elenium 5 mg 50–120

diazepam Relanium 2 mg 50–120

klobazam Frisium 10 mg 18–100

klonazepam Clonazepamum 0,5 mg 18–54

klorazepat Tranxene 5 mg 50–120

medazepam Medazepam 10 mg 5–80

Rudotel

Benzodiazepiny mogą powodować wiele objawów niepożądanych. Do najważniejszych należą: nadmierna senność, zaburzenia koordynacji ruchowej oraz zaburzenia pamięci. Rzadkim, ale niebezpiecznym objawem jest występowanie agresywnych zachowań, spowodowane zmniejszeniem pod wpływem leków samokontroli u osób mających agresywne tendencje (Gelder, Gath, Mayou, 1993). Zaprzestanie stosowania benzodiazepin może spowodować objawy z odstawienia (discontinuance syndrome), które dzieli się na (A Task Force Report of the American Psychiatric Association, 1990):

l objawy z odbicia (rebound) – mają taką samą postać jak początkowe objawy, ale są od nich bardziej nasilone, pojawiają się nagle i mają przemijający charakter;

l nawrót objawów (recurrence) – takie same jak początkowe objawy, pojawiają się bardzo stopniowo, osiągają podobne nasilenie i nie ustępują z biegiem czasu;

l objawy abstynencyjne (withdrawal) – to nowe objawy, odmienne od wcześniej występujących, o zmiennym natężeniu. Najczęściej pojawiają się w ciągu trzech dni (jednak niekiedy później, osiągając największe nasilenie pomiędzy 3. dniem a następnymi dwoma tygodniami, i zwykle trwają 2–4 tygodnie, a sporadycznie dłużej.

Wyróżnione objawy mogą współwystępować.

Objawy abstynencyjne mogą wystąpić po odstawieniu każdej benzodiazepiny. Jeśli stosuje się je do 2 tygodni, w średnich dawkach i odstawia, stopniowo zmniejszając dawkę, ryzyko to jest minimalne; bardzo wzrasta przy nagłym odstawieniu leku. W przypadku ketobenzodiazepin (chlordiazepoksyd, diazepam, klorazepat, flurazepam) o długim okresie półtrwania pojawienie się objawów abstynencyjnych może być opóźnione o 1–2 tygodnie. Po długotrwałym stosowaniu benzodiazepin zespół odstawienia występuje u 90% pacjentów. W celu zminimalizowania ryzyka tych objawów lek należy wycofywać stopniowo; objawy skutecznie łagodzi równoległe z odstawianiem włączenie karbamazepiny w dawce 400-600 mg na dobę. Do najczęściej spotykanych objawów zespołu abstynencyjnego należą (por. Kaplan, Sadock, 1998; Rzewuska, 1998): lęk, niepokój, pobudzenie, bezsenność, dreszcze, poczucie zmęczenia, osłabienie, drażliwość, nadwrażliwość na światło lub inne bodźce zmysłowe, drżenia mięśniowe, zwyżki ciśnienia krwi, poty, łzawienie, bóle w nadbrzuszu, bóle głowy i bóle mięśni, zawroty głowy, zaburzenia koncentracji, nudności, utrata apetytu, depersonalizacja, derealizacja. Do poważnych, choć rzadkich objawów należą depresje, zespoły urojeniowe, majaczenie i drgawki.

Zasady stosowania benzodiazepin

1. Stosowanie jedynie w przypadku wyraźnych wskazań. Pamiętać należy, że odczuwanie lęku lub napięć związanych ze stresami życia codziennego nie wymaga wprowadzenia farmakoterapii.

2. Zapobieganie uzależnieniu. Stosowanie benzodiazepin należy ograniczyć u osób ze skłonnościami do uzależnienia. Podczas wywiadu trzeba uwzględnić występujące w przeszłości uzależnienie od alkoholu i substancji psychoaktywnych. Wskazana jest też ocena zdolności pacjenta do współpracy w okresie odstawienia leku, które w pewnych przypadkach może powodować dyskomfort. Ryzyko uzależnienia istnieje również u osób emocjonalnie niestabilnych, niezdolnych do systematycznego działania (z osobowością o cechach bierno-zależnych, histeryczną, asteniczną i hipochondryczną). Ryzyko uzależnienia od benzodiazepin można sprowadzić do minimum, jeśli:

l uprzedza się o nim pacjenta już na początku leczenia;

l rozpoczynając leczenie, określa się jego maksymalny okres;

l stosuje się najniższe terapeutyczne dawki;

l nie zaleca się choremu samodzielnego zwiększania dawki;

l nie stosuje się leku dłużej niż 4 tygodnie bez zalecenia psychiatry;

l pacjent kierowany na dalsze leczenie ambulatoryjne może otrzymać receptę na ilość leku wystarczającą na maksimum kilka dni;

l stopniowo wycofuje się lek, zmniejszając dawkę; A Task Force Report of the American Psychiatric Association (1990) zaleca zredukowanie dawki o pierwsze 50% stosunkowo szybko, następne 25% trochę wolniej, a ostatnie 25% – bardzo wolno;

l w przypadku silnych objawów abstynencyjnych krótko i średnio

długo działające benzodiazepiny zastępuje się długo działającymi lub łagodzi objawy abstynencyjne, podając inne leki. A Task Force Report of the American Psychiatric Association (1990) wymienia m.in. propranolol, klonidynę i karbamazepinę.

3. Uprzedzenie pacjenta o możliwości wystąpienia osłabienia sprawności psychomotorycznej pod wpływem leku oraz innych objawów niepożądanych. Należy poinformować pacjenta, że powinien unikać prowadzenia pojazdów mechanicznych i posługiwania się potencjalnie niebezpiecznymi maszynami, dopóki nie przekona się, że lek nie wywołuje u niego senności lub oszołomienia.

4. Poinformowanie pacjenta o interakcjach benzodiazepin z alkoholem i lekami oraz przeciwwskazaniach do podawania ich w czasie ciąży.

5.3.1.2. Farmakoterapia uporczywego i napadowego lęku

W przypadku uporczywego i napadowego lęku można kierować się opisanym wcześniej algorytmem (Fyer, Mannuzza, Coplan, 1995), przestrzegając następujących zasad leczenia:

l Stosując buspiron w uporczywym lęku, należy pamiętać, że osiąga on pełne działanie po kilku (2–4) tygodniach stosowania. Ten lek jest bezpieczniejszy od benzodiazepin, ponieważ nie ma potencjału uzależniającego, nie wywołuje objawów abstynencyjnych; nie występują objawy z odbicia. Zwykle jego stosowanie nie wpływa na funkcje psychomotoryczne, nie upośledza pamięci ani procesów poznawczych. Terapię buspironem należy rozpoczynać od dawki

3 razy dziennie po 5 mg. Można ją zwiększać o 5 mg co dwa, trzy dni. Zazwyczaj dawka terapeutyczna wynosi 15–30 mg na dobę.

l Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne zapobiegają pojawianiu się napadów panicznego lęku po około 8–12 tygodniach leczenia. Należy włączać je stopniowo, w tempie wolniejszym niż w terapii depresji, co pozwoli zminimalizować ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych. Leczenie imipraminą zaleca się rozpoczynać od dawki 10 mg na dobę przez trzy dni, a następnie 20 mg na dobę przez trzy dni. Dawkę należy podnosić o 10 mg co kilka (2–4) dni, w zależności od tolerowania leku przez pacjenta. Niezbędna dawka terapeutyczna u wielu chorych wynosi powyżej 200 mg na dobę; w przypadku braku zadowalających wyników zaleca się jej stopniowe podniesienie do 300 mg na dobę. Dużą skuteczność w napadach paniki wykazuje również klomipramina w dawkach od 10 do 100 mg na dobę. Podawanie jej należy rozpoczynać od dawki 10 mg na dobę, a następnie zwiększać o 10–20 mg na tydzień.

l Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny podaje się w napadach paniki, rozpoczynając od bardzo niskich, stopniowo zwiększanych dawek, np. 2,5 mg fluoksetyny, której dawka terapeutyczna wynosi 5–60 mg na dobę. Lek zapobiega występowaniu napadów lęku po kilku tygodniach stosowania.

W przypadku zaburzeń lękowych można rozważyć również bardziej konserwatywne postępowanie, polegające na łącznym podawaniu benzodiazepin i leków przeciwdepresyjnych. Wówczas leczenie rozpoczyna się od podania skutecznej dawki benzodiazepin, jednocześnie stopniowo włączając zwiększane dawki leków przeciwdepresyjnych (trójcyklicznych lub inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny). W ciągu około 6 tygodni ustala się skuteczną dawkę leku przeciw-

depresyjnego i jednocześnie stopniowo kończy podawanie benzodiazepin, które należy zacząć wycofywać około 2. lub 3. tygodnia terapii. W tym okresie należy ustalić cotygodniowe terminy wizyt, które umożliwiają korygowanie dawek stosowanych leków. Po tym okresie wizyty lekarskie mogą być rzadsze.

5.3.2. Farmakoterapia objawów depresyjnych

W aktualnie opracowywanych zaleceniach terapeutycznych zaburzenia depresyjne omawiane są jako zaburzenia nastroju. W tzw. łagodnej depresji The International Psychopharmacology Algorithm Project Report (Nelson i wsp., 1995)1 zaleca rozpoczęcie terapii od niespecyficznych wspierających oddziaływań, wspomaganych w razie potrzeby podawaniem benzodiazepin przez 2–3 tygodnie. W przypadku uzyskania poprawy nie trzeba kontynuować leczenia. Jeżeli nie daje ono zadowalających efektów, wówczas należy podjąć leczenie jak w umiarkowanej depresji (nie powodującej znacznego pogorszenia funkcjonowania i nie wymagającej hospitalizacji). Wówczas zaleca się podawanie inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (fluoksetyny w dawce 10–20 mg na dobę w 1. tygodniu i 20 mg na dobę w 2.–4. tygodniu; paroksetyny 10–20 mg na dobę w 1. tygodniu i 30 mg na dobę w 2.–4. tygodniu; sertraliny 25–50 mg na dobę w 1. tygodniu i 50 mg na dobę w 2.–4. tygodniu).

Skuteczność leczenia należy ocenić po 3–4 tygodniach. W przypadku uzyskania częściowej poprawy dotychczasowe leczenie należy kontynuować przez następne 2–3 tygodnie. W przypadku braku zmian zaleca się zwiększenie dawki (do 40 mg na dobę fluoksetyny, 40 mg na dobę paroksetyny i 100–150 mg na dobę sertraliny). W przypadku braku zadowalającej poprawy po zwiększeniu dawki lub po przedłużeniu dawek dających częściową poprawę najwłaściwszym postępowaniem jest konsultacja psychiatryczna. Autorzy omawianych wskazówek terapeutycznych zalecają:

l w przypadku utrzymywania się jedynie częściowej poprawy – po przedłużeniu podawania inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny o dodatkowe 2–3 tygodnie należy wzmocnić ich działanie, dodając węglan litu, trójjodotyroninę, dezipraminę, nortrytptylinę lub stosując deprywację snu;

l w przypadku braku poprawy po zwiększeniu dawki inhibitorów wychwytu serotoniny – zaleca się zmienić lek na jeden z trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych (imipramina, amitryptylina, dezipramina, klomipramina) lub inhibitor monoaminooksydazy (w Polsce zarejestrowany jest jedynie moklobemid), a w dalszej kolejności (przy częściowej skuteczności) dodać jeden z leków wzmagających działanie lub zmienić na lek przeciwdepresyjny.

5.3.3. Farmakoterapia zaburzeń

obsesyjno­kompulsyjnych

Leczenie objawów zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, z powodu stosunkowo powolnej dynamiki ich rozwoju, powinien rozpocząć psychiatra. W tym miejscu warto jedynie zasygnalizować, że farmakoterapię zaburzeń zazwyczaj rozpoczyna się od podania klomipraminy (75–250 mg na dobę), fluoksetyny (20–60 mg na dobę) lub fluwoksaminy (150–300 mg na dobę). W przypadku braku zadowalających efektów skuteczność terapii może wzmocnić dodanie buspironu. Stosuje się również benzodiazepiny.

5.4. Łączenie psychoterapii i farmakoterapii

Postęp w badaniach nad biologicznymi uwarunkowaniami chorób psychicznych spowodował wyeksponowanie w najnowszych podręcznikach psychiatrycznych roli farmakoterapii jako metody udokumentowanej empirycznie, w przeciwieństwie do większości podejść psychoterapeutycznych, których efektywności nie potwierdzono eksperymentalnie. Ograniczenie leczenia do podawania leków, pomijając przeżycia chorego, jest jednak postawą błędną, określaną jako „psychiatria nie uwzględniająca umysłu” (mindless psychiatry; Eisenberg, 1978). Natomiast nieuwzględnianie korzystnego wpływu farmakoterapii na przebieg psychoterapii nazwano „psychiatrią nie uwzględniającą mózgu” (brain-less psychiatry). Optymalne postępowanie z pacjentem cierpiącym z powodu zaburzeń nerwicowych obejmuje oddziaływanie psychologiczne, jak i, w razie potrzeby, farmakologiczne wpływanie na metabolizm mózgu. W uproszczeniu można powiedzieć, że stan psychiczny zależy zarówno od procesów psychofizjologicznych, jak i od psychologicznych znaczeń, jakie nadaje swojej sytuacji i przeżyciom dana jednostka. W przywracaniu wewnętrznej równowagi można więc wykorzystywać oddziaływania psychologiczne i psychofarmakologiczne, przy czym należy omówić z pacjentem zakres oddziaływania i ograniczenia tych odmiennych sposobów terapii.

5.5. Postępowanie w stanach wymagających

szybkich interwencji terapeutycznych

Wprawdzie postępowanie z pacjentem z zaburzeniami nerwicowymi musi być zindywidualizowane, czyli dostosowane do szczególnej sytuacji każdego chorego, jednak w praktyce przydatne mogą się okazać zamieszczone niżej wskazówki.

5.5.1. Postępowanie z pacjentem w nagłym lęku

I. Podjęcie próby uspokojenia pacjenta za pomocą metod psychologicznych.

1. Nawiązanie kontaktu terapeutycznego.

2. Dokładne i realistyczne informowanie o wynikach badania somatycznego. W przypadku wykluczenia somatycznego podłoża objawów należy zapewnić pacjenta, że jego życiu nie zagraża niebezpieczeństwo.

3. Wskazanie i omówienie możliwości dalszego leczenia.

II. Rozpoczęcie farmakoterapii po niepowodzeniu prób oddziaływania środkami psychologicznymi (minimum przez pół godziny). Lekami z wyboru są podane doraźnie, doustnie pochodne benzodiazepiny, np. alprazolam – 0,25–2 mg, diazepam – 5–10 mg, klorazepat – 5–10 mg, lorazepam – 1– 2,5 mg, oksazepam – 10–30 mg, a w przypadku przeciw-wskazań do ich stosowania – hydroksyzyna – 25–100 mg.

Dokonując wyboru określonego preparatu, należy uwzględnić szybkość wchłaniania, okres półtrwania i objawy niepożądane poszczególnych benzodiazepin. W przypadku skierowania pacjenta do leczenia ambulatoryjnego decyzje dotyczące dalszej farmakoterapii należy pozostawić lekarzowi, który będzie prowadził leczenie; pacjent może otrzymać ograniczoną ilość leku, maksimum na kilka dni – wystarczającą do czasu podjęcia dalszego leczenia. Chorego należy poinformować o ryzyku uzależnienia, jakie wiąże się z przewlekłym podawaniem leków z tej grupy.

5.5.2. Zasady postępowania w ostrej reakcji na stres

1. Istotne jest umieszczenie pacjenta w miarę możliwości w komfortowych warunkach, gdzie mógłby wygodnie usiąść, bez trudności skorzystać z toalety, mieć spokój i poczucie intymności.

2. Chorego nie można zostawić samemu sobie; należy mu zapewnić stałą możliwość kontaktu (lekarz nie narzuca się, ale jest do dyspozycji chorego). Jeżeli ta sama tragedia dotknęła kilka osób, można pozwolić im być razem.

3. Istotne znaczenie, również symboliczne, ma poczęstowanie chorego czymś do picia lub jedzenia.

4. Należy pozwolić na wyrażanie uczuć związanych z doświadczaną trudną sytuacją.

5. Trzeba umożliwić choremu komunikowanie się (np. zapewnić kontakt telefoniczny z rodziną i bliskimi).

6. Podawanie leków psychotropowych powinno być ograniczone do stanu bardzo silnego pobudzenia. Często jest ono przeciwwskazane, ponieważ stłumienie uczuć jedynie odsuwa w czasie adaptację psychiczną do przeżytego urazu.

7. Osoby przejawiające poważniejsze zaburzenia należy skierować na konsultację psychiatryczną.

Rozmawiając z chorymi, należy pamiętać, że ich odczucia są bardzo silne i mogą wydawać się nieuzasadnione lub trudne do zniesienia dla słuchaczy, np.:

– zaprzeczanie oczywistym faktom – twierdzenie, że dana tragedia nie miała miejsca;

– poczucie winy, „ja żyję, a mój bliski stracił życie”;

– utrzymujące się nieuzasadnione poczucie zagrożenia;

– nieuzasadnione pretensje do osoby, która straciła życie, np. za to, że nie słuchała czyichś rad.

5.5.3. Zasady postępowania w zaburzeniach adaptacji

Postępowanie uzależnione jest od postaci zaburzeń adaptacji. Najczęściej dominują objawy depresyjne, lękowe lub mieszane lękowo-

-depresyjne. Często manifestują się one zaburzeniami zachowania.

1. Celem działań terapeutycznych jest pomoc w rozwiązaniu przez chorego problemów, które spowodowały utratę równowagi psychicznej, bądź w przystosowaniu się do tej sytuacji, gdy zmiana niekorzystnych warunków jest niemożliwa.

2. Zaleca się łączenie oddziaływań psychoterapeutycznych z leczeniem farmakologicznym, które łagodzi objawy utrudniające znalezienie optymalnych rozwiązań – im pacjent będzie sprawniejszy psychicznie, tym łatwiej będzie mógł znaleźć sposób na poradzenie sobie ze stresującą sytuacją.

We wstępnym leczeniu stanów ostrych przydatne są benzodiazepiny – w niskich dawkach, nie upośledzających sprawności intelektualnej chorego – np. alprazolam, lorazepam, klorazepat, oksazepam. Należy przy tym ustalić minimalną skuteczną dawkę i podawać lek przez stosunkowo krótki, najlepiej z góry określony okres. Zasadność podawania benzodiazepin dłużej niż przez 2–4 tygodnie powinna być ustalona podczas konsultacji psychiatrycznej.

Postępowanie psychoterapeutyczne powinna cechować duża elastyczność. Można prowadzić częste, powtarzane nawet 2–3 razy dziennie sesje psychoterapeutyczne o różnej długości, koncentrując się w miarę potrzeb na wspieraniu pacjenta – dodawaniu mu otuchy bądź udzielaniu pomocy w rozwiązywaniu problemów. W razie potrzeby w usuwaniu lub łagodzeniu przyczyn dekompensacji można korzystać z pomocy innych osób i służb socjalnych.

Zaburzenia adaptacyjne, niezależnie od typu osobowości, zazwyczaj nie wymagają długiej psychoterapii. Cechuje je wyraźny związek objawów z wystąpieniem nowej trudnej sytuacji, np. zmiany miejsca zamieszkania, utraty kogoś bliskiego czy zmiany obowiązków zawodowych. Dominują przy tym objawy depresji i lęku, co w języku potocznym określa się mianem „załamania”. Wydaje się, że ta grupa pacjentów w naszym kraju niezwykle rzadko udaje się po pomoc do psychiatry – zazwyczaj uzyskuje ją od rodziny, przyjaciół, księdza lub lekarza ogólnego. Terapia polega na wysłuchaniu pacjenta, wyjaśnieniu mu związku objawów z trudnościami życiowymi i udzieleniu porady co do sposobów radzenia sobie w zidentyfikowanej trudnej sytuacji (Gath, Catalan, 1985).

5.5.4. Zasady postępowania w zaburzeniach

dysocjacyjnych (konwersyjnych)

Tradycyjnie zaburzenia dysocjacyjne i konwersyjne traktowano jako dwie postaci nerwicy histerycznej i pod tą nazwą omawia je większość dostępnych podręczników i opracowań. Tutaj przypomniane zostaną tylko najistotniejsze. Wspólny mechanizm zaburzeń histerycznych (do których zaliczne były również objawy klasyfikowane obecnie jako zespół depersonalizacji-derealizacji) polega przede wszystkim na wyparciu ze świadomości zespołu powiązanych ze sobą elementów przeżywania (takich jak: myśli, obrazy, wrażenia, uczucia i potrzeby) oraz na utracie zdolności kierowania nimi. Jeśli objawem jest utrata wrażliwości lub zaburzenie funkcji jakiegoś narządu, mówi się o konwersji, w przypadku dominacji zaburzeń pamięci – o dysocjacji. W badaniu lekarskim nie stwierdza się objawów żadnej ze znanych chorób somatycznych (w konwersji) ani neurologicznych (w dysocjacji). Zazwyczaj stosunkowo łatwo można zauważyć przyczynę wystąpienia objawów – bezpośrednio poprzedzają je poważne trudności lub konflikty. W konwersji nieświadome pragnienia zostają przetworzone i przemieszczone na pewne części ciała. Objawy są specyficzne dla każdego chorego, a ich obraz wynika z jego indywidualnej historii kształtowania się sposobu przeżywania oraz wyobrażeń na temat określonej choroby, którą imitują objawy nerwicowe. Pojawienie się ich redukuje niepokój pacjenta w tak znacznym stopniu, że wykazuje on zadziwiającą wręcz obojętność wobec swoich dramatycznych objawów (la belle indifference). W dysocjacji pewne przeżycia psychiczne, takie jak wspomnienia, uczucia lub fantazje, pozostają poza świadomością chorego, a jednocześnie wpływają na jego zachowanie.

W rozmowie z chorym należy skoncentrować się na poszukiwaniu źródeł jego cierpienia. Warto przy tym pamiętać, że w omawianych przypadkach nadmierne zainteresowanie samymi objawami może je nasilać. Należy unikać zbyt wielu konsultacji, a proces terapeutyczny powinien się ograniczyć do rozwiązania konfliktów będących bezpośrednią przyczyną pojawienia się objawów.

1. Lekarz powinien zapewnić choremu poczucie bezpieczeństwa, a zarazem nie okazywać nadmiernego zainteresowania „spektakularnymi” niekiedy objawami. Z jednej strony trzeba je rozumieć jako reakcję na problem, z którym psychika chorego nie może sobie poradzić w inny sposób niż za pomocą nieświadomych mechanizmów prowadzących do wystąpienia objawu. Z drugiej strony należy unikać zachowania, które powoduje tzw. wtórne korzyści z objawu; np. otoczenie współczując pacjentowi, okazuje mu pomoc w zaspokojeniu potrzeb „dzięki temu”, że ma te objawy.

2. Zasadnicze znaczenie w leczeniu omawianych zaburzeń ma skierowanie uwagi chorego i osób z jego otoczenia na trudności, które są przyczyną powstania objawu, oraz udzielenie choremu pomocy w rozwiązaniu problemów. Zazwyczaj są one bardziej prozaiczne od objawów, ale trudne do rozwiązania. Moralizowanie z reguły jest bezowocne. Wzbudzanie poczucia winy jest szkodliwe i zwykle powoduje efekt przeciwny od zamierzonego, to znaczy nasilenie objawów.

3. Optymalna postawa psychoterapeutyczna polega na udzielaniu pacjentowi psychicznego wsparcia. Przydatne jest wykorzystanie często występującej u chorych wzmożonej podatności na sugestię. Nie należy jednak sugerować choremu, „że nic mu nie jest”, ale wzmacniać w nim przekonanie, że trudności można przezwyciężyć, a objawy wykryć, i że stopniowo odzyska nad nimi kontrolę.

4. Farmakoterapia ma mniejsze znaczenie; wskazane jest jedynie doraźne podawanie pochodnych benzodiazepin, jeżeli omawianym objawom towarzyszy bardzo silny lęk bądź napięcie, lub leków przeciwdepresyjnych, gdy występuje depresja.

5.5.5. Zasady postępowania w zaburzeniach

somatyzacyjnych

Postępowanie w zaburzeniach somatyzacyjnych różni się zasadniczo od stosowanego w opisywanych wcześniej zaburzeniach, ponieważ z definicji mają one przewlekły charakter i badający nie jest zwykle pierwszym lekarzem, do którego zwrócił się pacjent ze swoimi dolegliwościami. W przypadku stwierdzenia podejrzenia zaburzeń somatyzacyjnych należy poinformować o tym badanego. Oczywiście, lekarz, który widzi po raz pierwszy pacjenta zaniepokojonego swymi dolegliwościami, musi go w odpowiedzialny sposób zdiagnozować. Powinien jednak kierować się swoją oceną, a nie ulegać „dla świętego spokoju” naciskom pacjenta i podejmować zbyteczne badania dodatkowe. Ważne, aby lekarz wzmacniał zaufanie do lekarza prowadzącego dotychczasową terapię i rozstrzygał w trybie nagłym tylko najistotniejsze wątpliwości diagnostyczne. Mniej pilne problemy należy pozostawić lekarzowi, który dłużej zna pacjenta. W przypadku stwierdzenia zaburzeń somatyzacyjnych warto zachęcić pacjenta do kontaktu z psychiatrą, nawet jeśli spontanicznie wyraża on negatywny stosunek do psychiatrii. Konsekwentne i przez wielu lekarzy wskazywanie badanemu, że jego cierpienia i niepokoje może złagodzić specjalistyczne leczenie, pomaga mu w podjęciu tej decyzji.

Jeśli wyczerpane zostały możliwości leczenia specjalistycznego lub jest ono z jakichś względów niemożliwe do stosowania, optymalne postępowanie w zaburzeniach somatyzacyjnych obejmuje (Guggenheim, Smith, 1995):

l ustalenie z pacjentem, że lekarz ogólny będzie głównym, a jeśli to możliwe, jedynym jego lekarzem;

l regularne wizyty raz na 4–6 tygodni;

l nieprzedłużanie wizyt – z reguły powinny być krótkie;

l przeprowadzenie badania somatycznego, uwzględniając skargi pacjenta;

l rozumienie objawów jako sposobu komunikowania się pacjenta z otoczeniem, a nie jako zwiastunów nowej choroby;

l koncentrowanie się na poszukiwaniu objawów określonej choroby, a nie na objawie budzącym niepokój pacjenta;

l unikanie dodatkowych badań i konsultacji, jeśli nie są wyraźnie wskazane.

5.5.6. Zasady postępowania w bezsenności

Bezsenność nieorganiczna, sklasyfikowana w ICD-10 jako jeden z „zespołów behawioralnych związanych z zaburzeniami fizjologicznymi”, nie obejmuje bezsenności przygodnej, bezsenności stanowiącej element ostrej reakcji na stres lub zaburzeń adaptacyjnych. Zostanie omówiona w niniejszym opracowaniu, ponieważ stanowi stosunkowo łatwo uchwytny i powszechnie występujący objaw zaburzeń psychicznych. Według amerykańskich danych (Gillin, Byerley,1990) każdego roku cierpi na bezsenność 20–40% dorosłych ludzi, a dla około l7% jest to poważny problem. Przeprowadzone w Polsce badania (Szelenberger, Skalski, 1998) wskazują, że trudności z zasypianiem miewa 24% populacji generalnej; trudności w utrzymaniu snu – 29%; przedwczesne budzenie występuje u 24%, a sen nie pokrzepiający – u 27%; 15% badanych uważa, że bezsenność stanowi poważny problem wymagający pomocy lekarskiej; bardzo częste problemy z zaśnięciem ma 42% osób, które przekroczyły 65. rok życia (za Skalski, 1997). Bezsenność jest najczęściej objawem innych chorób somatycznych lub psychicznych. Ocenia się (Szelenerber, 1998), że 35% przypadków bezsenności ma charakter wtórny, występując w przebiegu innych zaburzeń nerwicowych.

W literaturze fachowej poświęconej zaburzeniom snu wyróżnia się bezsenność przygodną (trwającą nie dłużej niż kilka nocy), krótkotrwałą (mniej niż miesiąc) i przewlekłą (ponad miesiąc).

Bezsenność przygodną najczęściej powodują:

l ostry stres i trudności zewnętrzne (egzaminy, utrata kogoś lub czegoś);

l działanie niepożądane stosowanych leków;

l podróże do innych stref klimatycznych (zwłaszcza w tereny wysokogórskie);

l zmiany stref czasowych;

l zmiana godzin pracy.

Bezsenność krótkotrwałą najczęściej powodują:

l silne stresy;

l zmiany sytuacji wywołujące zaburzenia adaptacyjne.

Bezsenność długotrwała występuje najczęściej jako objaw innych chorób:

l psychicznych (1/3 do 2/3 chorych z chroniczną bezsennością cierpi na choroby psychiczne), takie jak:

– zaburzenia lękowe i fobie

– zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (natręctwa)

– zaburzenia osobowości typu borderline (niestabilność zachowania, impulsywność i krótkotrwałe stany depresyjne lub urojeniowe)

– nadużywanie alkoholu i innych substancji psychoaktywnych

– zaburzenia po urazowym stresie

– zaburzenia adaptacyjne

– jadłowstręt psychiczny

– otępienie

– przewlekłe zespoły bólowe

– zespół bezdechu w czasie snu (sleep apnea)

l somatycznych, takich jak:

– nadciśnienie tętnicze

– niewydolność krążenia

– nadczynność tarczycy

– choroby reumatologiczne

– choroba Parkinsona

– refluks żołądkowo-przełykowy

– astma oskrzelowa

– urazy głowy

– mioklonie nocne

– zespół niespokojnych nóg

– mioklonia przysenna.

Podstawową zasadą leczenia zaburzeń bezsenności jest ustalenie i usuwanie jej przyczyn (Pużyński, 1992). W zdecydowanej większości przypadków są to określone choroby psychiczne lub somatyczne, wymagające specyficznego, przyczynowego leczenia.

W dalszej kolejności należy zalecić przestrzeganie zasad higieny snu:

l wstawanie i kładzenie się do łóżka o tej samej porze;

l unikanie czuwania – przebywanie w łóżku powinno się kojarzyć jedynie ze spaniem (nie należy w łóżku czytać ani oglądać TV, a w przypadku braku snu przez 20–30 minut należy wstać i nie kłaść się, zanim nie pojawi się uczucie senności);

l unikanie drzemek w ciągu dnia;

l ograniczenie używania alkoholu, kawy, papierosów;

l regularne ćwiczenia fizyczne, ale nie bezpośrednio przed snem;

l wygodne łóżko;

l niska temperatura w pokoju;

l unikanie obfitego posiłku przed snem.

W przypadkach stwierdzenia psychologicznych przyczyn zaburzeń snu wskazane są działania psychoterapeutyczne. Leczenie farmakologiczne należy podejmować dopiero w następnej kolejności (por. Prusiński, 1998). W farmakoterapii stosuje się głównie benzodiazepiny oraz nowe leki działające bardziej selektywnie na receptory benzodiazepinowe (zopiklon i zolpidem), których stosowanie wiąże się z podobnym ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych i odstawiennych jak w przypadku benzodiazepin (por. Prusiński, 1998). Jeżeli zaburzenia występują w samym zasypianiu, preferuje się środki krótko działające, jeśli w dalszych fazach snu, wskazane są leki o dłuższym okresie działania (por. zestawienie na s. 106.). Dobrze udokumentowano ich skuteczność jedynie w leczeniu przemijającej i krótkotrwałej bezsenności; w terapii średnio- i długoterminowej jest ona problematyczna. Nie ma idealnych leków nasennych. Wybierając określony lek, należy uwzględnić następujące, wynikające z badań wnioski (por. Rzewuska, 1998):

l leki krótko działające nie powodują senności następnego dnia, ale częściej wywołują poranną bezsenność i tzw. bezsenność z odbicia, która może występować nawet przez kilka nocy;

l silnie działające leki powodują większe ryzyko wystąpienia objawów odstawiennych;

l stosowanie małych dawek jest bezpieczniejsze, ale ich skuteczność jest niewielka lub spada po kilkakrotnym zastosowaniu;

l tolerancja, a w dalszej kolejności uzależnienie i uporczywa bezsenność, które nie ustępują pod wpływem leków, rozwijają się tym szybciej, im silniej i krócej działa lek.

Należy ponadto pamiętać, że:

l w przebiegu stosowania leków nasennych mogą wystąpić:

– następnego dnia – upośledzenie sprawności psychomotorycznej (częściej po przyjęciu leków długo działających), zaburzenia pamięci (częściej po przyjęciu środków krótko działających) oraz inne objawy niepożądane;

– bezsenność następcza, pojawiająca się po przerwaniu stosowania leków (można zmniejszyć jej ryzyko, stosując mniejsze dawki); nieznajomość tego zjawiska może prowadzić do niepotrzebnego ich podawania. W przypadku przewlekłego podawania leków nasennych należy co pewien czas wycofywać je okresowo, aby sprawdzić, czy bezsenność nie ustąpiła. Leki powinny być wycofywane stopniowo;

l u pacjentów geriatrycznych należy preferować niefarmakologiczne formy terapii, a w razie konieczności podawać leki o krótszym niż 12 godzin okresie półtrwania i w mniejszych dawkach.

Leki nasenne należy stosować jak najkrócej i niesystematycznie, (np. co trzecią noc) przez określony na wstępie czas. Po kilku tygodniach tracą one działanie nasenne i mogą spowodować uzależnienie. U pacjentów z pierwotną przewlekłą bezsennością skuteczne bywają tzw. sedatywne leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, doksepina, trazodon) lub neuroleptyki o działaniu sedatywnym (np. lewomepromazyna, promazyna, tiorydazyna, chlorprotyksen), podawane w porze udawania się na spoczynek nocny. Niekiedy stosuje się również leki przeciwhistaminowe (hydroksyzyna) oraz klometiazol (jednak ten lek szybko powoduje uzależnienie).

Zarejestrowane w Polsce leki nasenne

lek dawka okres

jednorazowa półtrwania*

benzodiazepiny o działaniu nasennym

temazepam (Signopam) 10–30 mg 9,5–12,5 godz.

lormetazepam (Noctofer) 0,5–2 mg 8–12 godz.

estazolam (Estazolam) 2–4 mg 17 godz.

flunitrazepam (Rohypnol) 0,5–2 mg 9–25 godz.

nitrazepam (Nitrazepam) 5–10 mg 16–40 godz.

midazolam (Dormicum) 10–30 mg 2,5 godz.

leki z innych grup

zolpidem (Stilnox) 5–20 mg 2–3 godz.

zopiklon (Imovane) 3,75–15 mg 3,5–6,5 godz.

hydroksyzyna (Hydroxyzinum) 25–100 mg 7–20 godz.

prometazyna (Diphergan) 10–25 mg 12 godz.

klometiazol (Heminevrin) 190–500 mg 4 godz.

* Uwzględniając aktywne metabolity.

5.6. Postępowanie w zaburzeniach nie wymagających nagłego działania

Wiele osób cierpi z powodu zaburzeń nerwicowych, które rozwijają się tak stopniowo i powoli, że nie spostrzegają oni spowodowanych nimi dolegliwości jako objawów zaburzeń psychicznych. Przyzwyczajają się do nich jak do pewnych cech swego charakteru. Opisana sytuacja zdarza się często w przypadku zaburzeń lękowych uogólnionych, neurastenii, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, fobii oraz dysfunkcji seksualnych. Podobnie nie dostrzegane są psychologiczne problemy związane z zaburzeniami psychosomatycznymi.

Leczenie wymienionych zaburzeń powinno być prowadzone zgodnie z przedstawionymi w następnym rozdziale zasadami leczenia specjalistycznego. Wstępne postępowanie w tych przypadkach polega przede wszystkim na rozpoznaniu tych zaburzeń i odpowiednim poinformowaniu pacjentów o możliwościach terapii.

Zaakceptowanie rozpoznania zaburzeń psychicznych i konieczności leczenia psychiatrycznego dla wielu osób jest bardzo trudne. Wokół leczenia psychiatrycznego istnieje w naszym społeczeństwie wiele nieprawdziwych przekonań. Z tego względu bardzo ważne jest przekazanie pacjentowi w zrozumiały dla niego sposób właściwych informacji na temat jego choroby i możliwości leczenia. Przydatne może być w tym celu posłużenie się odpowiednimi broszurami lub popularnymi publikacjami. W omawianych przypadkach nie należy podawać pacjentowi leków. Decyzję taką należy pozostawić specjaliście i dążyć do względnie szybkiego jej ustalenia. Konsultacja powinna mieć miejsce w ciągu 2–3 tygodni, po wyrażeniu przez pacjenta gotowości do rozpoczęcia terapii. W przypadku odleglejszych terminów istnieje ryzyko, że pacjent zmieni zdanie i nie zgłosi się na badanie. Podanie w tym okresie leków pacjentowi nie w pełni przekonanemu o konieczności specjalistycznej terapii może nasilić jego opory przed leczeniem i wzmacniać nierealistyczne oczekiwania, że jego dolegliwości trwale ustąpią bez podejmowania jakichkolwiek działań. Ustąpienie objawów lub ich istotne złagodzenie w trakcie farmakoterapii może być rozumiane jako wyleczenie. Pacjent może też odsuwać w czasie konsultację psychiatryczną, prosząc o przedłużenie farmakoterapii. Wielokrotne powtarzanie się takiej sytuacji może doprowadzić w konsekwencji do uzależnienia się od leków. Ryzyko niekorzystnych konsekwencji rozpoczynania farmakoterapii przed konsultacją specjalistyczną przewyższa korzyści ze zredukowania objawów, z którymi pacjent w pewien sposób nauczył się żyć.