ACCIDENTE OFIDICO

ACCIDENTE OFIDICO

Las serpientes han sido responsables de hasta 25,000 muertes al aÑo en el mundo por efecto directo de su

veneno y sobre todo en el medio rural.

Cerca del 90% de las mordeduras son producidas por serpientes del género Bothrops, especialmente la especie B. atrox (cuatro narices), seguida por la mordedura de Lachesis muta muta (verrucosa), Micrurus

(corales) y Crotalus durissus terrifficus (cascabel). Alrededor del 7 % de las mordeduras son producidas por las especies no venenosas de la familia Colubridae, conocidas como “ratoneras”.

A pesar de las diferentes especies del género Bothrops todas ellas poseen una pequeÑa cavidad situada a cada lado de la cabeza entre los ojos y las aperturas nasales, llamada fosita o lagrimal, que les sirve como receptor

térmico y que ha propiciado que a estas serpientes se les conoce como “de hoyuelo” y a las que pertenece la serpiente de cascabel.

El cuadro clínico de la intoxicación por veneno de serpiente es reflejo de la acción de éste sobre diferentes sistemas proteicos y no proteicos que comandan funciones tan importantes como la cascada de coagulación y

la transmisión neuromuscular.

Los venenos de serpiente han sido divididos en 3 grandes grupos:

Proteolíticos y coagulantes (Bothrops y Lachesis)

Hemolíticos y neurotóxicos (Crotalus durisus terrifficus)

Neurotóxicos (Micruridae, Hidrophilidae)

La actividad del veneno coagulante de Bothrops y Lachesis promueve la formación de fibrina a partir de fibrinógeno, por medio de la proteína coagulante batroxobina; simultáneamente, otra proteína, la trombocitina, activa las plaquetas y el factor XII, mientras que los factores V y VI, presentes en el veneno, activan directamente el factor X. La acción de estas proteínas desencadena un estado de hipercoagulabilidad.

Este proceso se auto perpetúa y al final provoca consunción del fibrinógeno en grandes cantidades lo que conduce al paciente a un estado de coagulación intravascular diseminada.

El efecto procoagulante se une a la acción proteolítica, dada básicamente por una sustancia: la hemorragina. A

este fenómeno proteolítico del tipo hialuronidasa se le adjudican las manifestaciones locales que se observan después de una mordedura de serpiente: la producción de sustancias vasoactivas como la histamina,

serotonina y bradicinina, causan lesión vascular que junto con las alteraciones de la coagulación producen petequias, hemorragias viscerales, hematuria y hematemesis.

Los venenos con efecto hemolítico ejercen su acción mediante la conversión de lecitina en isolecitina alterando los fosfolípidos de la membrana del eritrocito; la hemólisis intensa producida por el veneno de

Crotalus induce hemoglobinuria y metahemoglobinuria que puede llevar a necrosis tubular aguda.

La neurotoxina de los venenos de Crotalus (crotoxina) y de la serpiente marina, inhiben la liberación de la acetilcolina de las fibras motoras y de algunas del sistema nervioso autónomo.

Ninguno de los venenos neurotóxicos atraviesa la barrera hematoencefálica, por lo que carecen de efectos

sobre el sistema nervioso central.

CLASIFICACION TAXONOMICA DE LOS OFIDIOS

Clase: reptiles

Orden: escamados

Suborden: ofidios

Superfamilias:

-Booidea

-Colubroidea

Familias:

-Colubridae

-Atractaspididae

-Hidrophilidae

Subfamilia: Pelamis platurus

-Elapidae

Subfamilia: micrurinae

Género: micrurus

-Viperidae

Subfamilias:

Viperinae

Crotalinae:

Géneros: Bothrops

Crotalus

Lachesis

CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE OFIDICO

ESTADIO CLINICA LABORATORIO TRATAMIENTO

Estadío I Signos locales leves

Signos sistémicos ausentes.

Tiempos de coagulación 2 a 4 ámpulas de

normales. Suero polivalente.

Sedimento urinario normal.

No déficit neurológico

Estadío II Edema > 4 cm.

Flictenas

Hipotensión

Fascies neurotóxica

Tiempos de coagulación

prolongados.

Fibrinógeno de 100-200

mg/dl.

Hemoglobinuria.

5 a 9 ámpulas de

suero polivalente.

Estadío III Edema > 4 cm.

Flictenas y necrosis.

Choque refractario.

Insuficiencia respiratoria

e insuficiencia

renal aguda.

Tiempos de coagulación 10 a 15 ámpulas de

infinitos. suero polivalente.

Fibrinógeno < 100 mg/dl.

Aumento del nitrógeno

ureico, la urea y la creatinina

en sangre.

LABORATORIOS:

a) Biometría hemática

b) Tiempos de coagulación de ser posible con fibrinógeno.

c) Química sanguínea

d) Examen de orina (búsqueda de hematuria, hemoglobinuria o cilindruria).

e) Gases arteriales en pacientes con mordeduras críticas.

TRATAMIENTO

1.- Inmovilizar el miembro afectado.

2.- Evitar realizar maniobras como incisiones o succiones de la herida.

3.- No aplicar torniquetes en las mordeduras de Bothrops y Lachesis.

4.- Lavar la herida con abundante agua sin aplicar antisépticos locales.

APLICACIÓN DEL SUERO ANTIOFIDICO

El suero antiofídico polivalente es un compuesto de inmunoglobulinas purificadas hiperinmunes contra veneno bothrópico y crotálico, obtenidas de suero de caballo, que tienen acción cruzada contra veneno

Lachésico, la cantidad de suero antiofídico que debe aplicarse depende de la cuantía del veneno inoculado en la mordedura, tal como se indica en la tabla previa.

Los sueros monovalentes antielapídicos producen menos reacciones que los polivalentes. No se recomiendan en forma rutinaria las pruebas de sensibilidad antes de aplicar el suero polivalente ya que no predice con

exactitud la posibilidad de reacción de hipersensibilidad y si pueden, por el contrario, retrasar el tratamiento

de la mordedura.

Antes de aplicar el suero debe estarse preparado para una eventual anafilaxia aunque no haya antecedente de reacción previa. En caso de haber el antecedente debe valorarse el factor riesgo-beneficio antes de la

aplicación del suero.

El suero antiofídico se aplica por vía intravenosa disuelto en 300 ml. de solución salina isotónica o dextrosa al 5% iniciando a una velocidad de 15 ml/hora en los primeros 15 minutos y si no se presentan reacciones, se

aumenta el goteo para pasar la totalidad del suero en un lapso no mayor de 20 minutos.

Para calcular la cantidad de suero que se va a necesitar debe tenerse en cuenta que 10 ml. de suero neutralizan 60 mg. de veneno bothrópico inoculado. De esta manera, para el accidente leve (estadío I ) se deben

administrar dos a cuatro ampolletas; en el moderado (estadío II) se aplican de 5 a 9 ampolletas y para el accidente grave (estadío III ) se aplican entre 10 y 15 ampolletas, pudiéndose repetir la dosis en las siguientes

12 horas a la aplicación si el paciente no mejora.

COMPLICACIONES DE LA SUEROTERAPIA

1.- Reacciones de hipersensibilidad (inmediatas en las primeras 6 horas y tardías posterior a esto)

2.-Las reacciones de hipersensibilidad se caracterizan por urticaria, edema, eritema de cara y tronco, fiebre, mareo, vómito y arritmias. Los cuadros más severos comprenden choque anafiláctico con colapso circulatorio, palidez, cianosis marcada, broncoespasmo y edema de glotis.

3.-No se deben aplicar concomitantemente aspirina (por su efecto antiagregante plaquetario) y morfina (por su efecto depresor del centro respiratorio y vagotónico).

Antibióticos.-Se deben administrar en los estadíos II y III. Los antibióticos de elección son penicilina sódica cristalina y gentamicina. El estadío I no amerita uso de antibióticos.

Corticoides.- Se usarán únicamente en el manejo de la anafilaxia por suero antiviperino.

Heparina.-No tiene utilidad en el manejo de los trastornos de coagulación inducidos por el veneno de la serpiente.