A
pesar del screnning la mortalidad por cncer de mama no ha disminuido.
Es un
gran problema en la mujer junto al cncer de crvix.
EPIDEMIOLOGA
Tumor
maligno ms frecuente en la mujer
Aumento
de incidencia, < 40 aÑos (> en 35-45 aÑos)
15000
casos anuales en EspaÑa
1
de cada 10 mujeres sern diagnosticadas (1 de cada 7-8 segn Don Blas)
1
de cada 30 morir por esta causa
10%
son hereditarios:
-Sd. cncer de mama-ovario
-locus 17q BRCA1
-locus 13q BRCA2
El
BRCA 1 y 2 son genes supresores, encargados de la reparacin del ADN.
FACTORES DE RIESGO
-antecedentes
familiares (BRCA-1, BRCA2) +++
-patologa mamaria
previa+++ (papiloma intraductal benigno, adenosis esclerosante)
-menopausia
tarda++
-irradiacin
repetida++ (ms an si existe mutacin de los genes BRCA 1 o 2)
-menarquia
precoz+
-nuliparidad+
-primer
embarazo tardo+
-lactancia
corta o artificial+
-adiposidad+
-antecedentes
de otros cnceres+
PREVENCIN
Se
basa en su diagnstico precoz
*
Lesiones precancerosas: hiperplasia epitelial atpica, hiperplasias
lobulillares y ductales atpicas y c. lobulillar y ductal in situ
*hormonoterapia
sustitutiva >10 aÑos (la THS aumenta el riego, es posible que
tambin lo hagan los ACHO)
*aconsejar
lactancia materna
DIAGNSTICO PRECOZ
Es
fundamental.
Autoexploracin (no aumenta
la supervivencia, pero puede hacer que la mujer acuda al gineclogo)
Exploracin
clnica:
inspeccin (asimetra mamas, secrecin), palpacin (consistencia
de ndulo, movilidad tamaÑo, ganglios axilares, supraclaviculares,
nmero de ganglios).
Mamografa: craneocaudal
y oblicua mediolateral.
Ecografa: mjeres
jvenes (slida, irregular, hipoecognica, prdida de sombra posterior).
Las mamas de las mujeres jvenes son ms densas, por lo que la mamografa no es
muy til, es mejor la ecografa
PAAF: estudio
citolgico, lesiones qusticas
Core-biopsia: extirpacin
en pequeÑos tumores (biopsia con aguja gruesa)
Biopsia: diagnstico
definitivo (estudio receptores)
PROTOCOLOS DIAGNSTICOS
TUMOR
PALPABLE
-Hª clnica
-exploracin
-mamografa
-ecografa+/-
-biopsia con aguja gruesa
TUMOR
NO PALPABLE
-Hª clnica
-exploracin
-mamografa
-ecografa+/-
-biopsia con aguja gruesa
-extirpacin quirrgica de toda la lesin
previa colocacin de marcador
SECRECIONES
ANORMALES POR EL PEZN:
-Hª clnica
-exploracin
-mamografa
-citologa secrecin
-galactografa
ENFERMEDAD
DISEMINADA
-TC
-PET
MAMOGRAFA
SOSPECHAR
MALIGNIDAD
*Ndulo
denso
*5
o > microcalcificaciones
*espiculado
*prdida
arquitectura
*bordes
imprecisos
*densidades
focales asimtricas
*retraccin
piel
Imagen sugestiva de ndulo maligno
MICROCALCIFICACIONES
5
o >
No
diseminadas
Lineales
o ramificadas
Distribucin
segmentaria
TamaÑo
simtrico
SIGNO
SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD DE APARICIN MS PRECOZ EN LA MAMOGRAFA
CLASIFICACIN
-no
invasores: los carcinomas in situ son hallazgos casuales, ya que son
asintomticos.
*intraductal
in situ
*lobulillar
in situ
-invasores
*ca.canalicular
invasor o ductal infiltrante (70-80%) (Es el ms frecuente, tambin
llamado carcinoma escirro).
*ca.lobulillar
infiltrante (clulas en anillo de sello, da metastasis con mayor frecuencia)
*ca.medular
*ca.coloide
o mucinoso
*ca.tubular
(en ms del 95% de los casos tienen receptores de estrgenos positivos, por lo
que tienen una buena respuesta al tratamiento, por lo que tienen buen
pronstico)
-tumores
bifsicos:
*tumor
filoides
*sarcoma
del estroma periductal
*carcinosarcoma
-tumores estromales
*angiosarcoma
(en mamas previamente irradiadas)
*linfangiosarcoma
*sarcomas
estromales
-tumores infrecuentes:
*adenomiolipoma,
adenoma pleomrfico, carcinoma adenoide qustico, carcinoma mucoepidermoide
-tumores no intrnsecos: linfomas y metastticos
(de leucemias, linfomas, melanomas, ovario, estmago)
GRADO HISTOLOGICO
Grado
I:
bien diferenciado
Grado
II:
moderadamente diferenciado
Grado
III:
mal diferenciado
CLNICA
Asintomtica,
no dolorosa
retraso diagnstico
Cuadrante
superoexterno (es donde aparece con mayor frecuencia)
Tumoracin
o induracin (80%)
15-20%
alteraciones complejo areola-pezn
Eccema,
secrecin, edema cutneo piel de naranja
Adenopatas
axilares y supraclaviculares
ENFERMEDAD DE PAGET
LOCALIZACIN
VAS DE DISEMINACIN
Por
continuidad
Diseminacin
sangunea
Diseminacin
linftica:
es la via de diseminacin ms importante
Axilares
homolaterales: c.externo
Mamaria interna:
c.interno
Supraclaviculares
*Niveles
de Berg:
-nivel
I:debajo borde inferior del pectoral menor
-nivel
II:posterior al pectoral menor
-nivel
III: subclavicular, en el ngulo de la vena axilar
Metstasis:
Pulmonares
(63%)
Lobulillar
infiltrante: metstasis sistmicas
1ª causa
de mettasis seas (pelvis, columna, fmur, costillas, crneo)
Leptomeninges:
lobulillar
ESTADIAJE
T.
tumor
Tx:
tumor primario no puede ser determinado
To:
no hay evidencia de tumor primario
Tis:
carcinoma in situ. Enfermedad de Paget sin tumor palpable
T1:
tumor ≤2cm
T1
mic. ≤0,1 cm
T1a:
tumor 0,5 cm
T1b:
tumor 0,5-1 cm
T1c:
tumor 1-2 cm
T2:
tumor > 2 y < o igual 5 cm
T3:
tumor de ms de 5 cm
T4:
tumor de cualquier tamaÑo, con fijacin a la pared torcica o a la piel
(pared incluye: costilla, msculo intercostal, msculo serrato anterior, pero
no msculo pectoral)
T4a:
extensin a la pared costal
T4b:
edema o ulceracin de la piel de las mamas o presencia de ndulos satlites
dentro de la mama (piel de naranja y/o ndulos drmicos)
T4c:
los dos casos anteriores a la vez
T4d:
carcinoma inflamatorio
N.
ndulos (adenopatas)
No:
ausencia de metstasis en ganglios regionales sin examen de clulas tumorales
aisladas. Si se buscan clulas aisladas (cmulos en rea < 0,2mm)
N1mic:
metstasis entre 0,2 y 2 mm (axila o cadena mamaria interna)
N1a
axila: metstasis en 1 a 3 ganglios
N1b:
mamaria interna: metstasis en ganglio centinela, clnica inaparente
N1c.
a+b
N2a:
axila metstasis en 4 a 9 ganglios (al menos una de ms de 2 mm)
N2b:
mamaria interna: metstasis clnicamente aparente y con axila negativa
N3a:
axila metstasis en 10 o ms ganglios (al menos una o ms de 2mm) o metstasis
infraclavicular ipsilateral
N3b:
mamaria interna: metstasis clnicamente aparente y en 1 o ms ganglios
axilares
N3c:
metstasis supraclavicular ipsilateral
M:
metstasis
Mx:
no se han practicado los estudios para determinar metstasis
Mo:
sin evidencia de metstasis
M1
metstasis a distancia (incluye ganglios supraclaviculares ipsilaterales)
T1:
< 2 cm
T2: 2-5 cm
T3:
> 5 cm
T4a:
lesin que afecta a la pared (msculos intercostales, costillas, serrato
anterior)
T4b:
lesin en piel
T4c:
suma de los dos anteriores
T4d:
carcinoma inflamatorio. Enrojecimiento general de la mama. Muy agresivo.
Tratamiento sistmico (QT) o RT y depuse nos planteamos la ciruga.
N1:
1-3 ndulos afectados
N2:
4-9
N3:
> 10
M1:
metstasis a distancia
FACTORES DE MAL PRONSTICO
Nmero
de ganglios afectados (ms importante como factor pronstico)
>2cm
Edad
< 35 aÑos
G2
o G3
Fijo
a pectoral o costilla
Afectacin
cutnea (como la piel de naranja por afectacin de los linfticos regionales)
Multicentricidad
Invasin
vascular o linftica
Angiognesis
aumentada
Borde
escaso o afecto
Receptores
estrognicos negativos
Ca.inflamatorio,
comedocarcinoma (subtipo de carcinoma ductal in situ)
Alteracin
oncogen c-erb B2 y p-53
Gestacin
(porque limita el tratamiento y permite el crecimiento de algunos tumores por
los cambios hormonales)
En
tumores con R+ se usa como tratamiento Tamoxifeno, que tiene el efecto
contrario en el endometrio, debemos tener cuidado en una mujer en tratamiento
con Tamoxifeno que presenta sangrado, ya que puede tener un carcinoma de
endometrio.
TRATAMIENTO
En
relacin con diversos factores:
Estadio TNM
Localizacin
del tumor
Estado de la
axila
Edad de la
paciente
Receptores
hormonales
Proceso
evolutivo
Ciruga,
radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia
Esquema tratamiento (examen)
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Lo
importante para saber si se puede hacer ciruga conservadora o radical es el
tamaÑo del tumor. Tambin depende del tamaÑo de la mama de la
paciente, teniendo en cuenta que debe haber 1-2cm libres de tumor alrededor de
lo extirpado.
Si
tenemos un tumor grande damos 1º QT y/o RT para que disminuya de
tamaÑo y luego se plantea la ciruga.
Si es
un T1 o T2 se puede operar (si tiene ms de 5 cm no puede operarse).
Es muy
importante el concepto de ganglio centinela para saber si se debe hacer
linfadenectoma o no. Es la 1ª estacin metastsica del tumor a nivel
axilar. Inyectamos un contraste coloidal que se deja toda la noche, al da
siguiente se mide la radiacin para saber cual es el ganglio centinela. Puede
haber ms de un ganglio centinela. Si ese ganglio es negativo no realizamos
linfadenectoma. Esto no est totalmente claro, se estn haciendo ensayos sobre
esto. Se corre el riesgo de que se produzca un salto lesional, que el ganglio
centinela no est afectado pero el siguiente si.
-conservador:
tumorectomas, cuadrantectomas+LF axilar+RT
*estadios
0, I, IIa (tumor < 5cm, N1)
*no
indicada: microcalcificaciones agrupadas en ms de un cuadrante, imposibilidad
de administrar radioterapia, quimioterapia
-mastectoma: II b y >
*radical
modificada (Madden): conservando ambos pectorales y extirpando la aponeurosis
del pectoral mayor
*radical
modificada tipo Patey: extirpacin pectoral menor
*radical
(Halsted): extirpacin ambos pectorales
-linfadenectoma
axilar: ms de 10 ganglios
RADIOTERAPIA
Se
asocia a ciruga conservadora en todos los casos
Postmastectoma
si factores mal pronstico
QUIMIOTERAPIA
Poliquimioterapia
(MTX, ciclofosfamida, 5-fluouracilo)
Si
ganglios axilares positivos
Si
ganglios axilares negativos +factores mal pronstico
Neoadyuvante:
estadios localmente avanzados (antes de la ciruga)
HORMONOTERAPIA
Actualmente:
estrgenos+progesterona+testosterona
Factor
pronstico
Todas
las postmenopusicas y premenopusicas con receptores positivos (responden
50-70% RE+, 5-10% RE-)
Tamoxifeno
(5 aÑos)
Inhibidores
de la aromatasa: enf.metastsica asociada al tamoxifeno
OTRAS FORMAS CLNICAS
Carcinoma
inflamatorio: gran enrojecimiento de la mama, rpida invasin de linfticos
cutneos
Enfermedad
de Paget: lesin eccematosa del complejo areola-pezn, 99% coexiste con un
ca.mama (intraductal)
Tumor
filoides: poco frecuente, semejanza al fibroadenoma.
Ca.mama
en varones: mal pronstico. Ms frecuente infiltrante.
Preguntas
segn Don Blas:
- Mujer
de 30 aÑos con un bulto en el pecho: actitud a tomar.
- Mujer
de 40 aÑos con mama mediana y un tumor < de 1 cm y nivel de Berg III: actitud a tomar.
Cuando
una lesin de mama no es palpable en el autoexamen mamario, ni durante el
examen fsico realizado por el especialista, aunque haya sido observada en la mamografa
o por ultrasonido, la indicacin a la paciente es una biopsia por estereotaxia
(Uso de
una computadora y un aparato explorador para crear imgenes de tres
dimensiones. Este mtodo se puede guiar una biopsia, enviar radiacin externa o
insertar implantes de radiacin). Se marca el tumor con un arpn para que
el cirujano pueda extirparlo. Se usa en tumores pequeÑos, de 1-2cm.
Se
puede recurrir a la liposuccin de axila, en la cual se extirpan ms ganglios
que con una linfadenectoma simple sin deformar ni alterar los vasos. La
linfadenectoma axilar se hace por succin.
