DIAGNOSTICO POR IMAGEN EN LESIONES DEPORTIVAS

INTRODUCCIN

La evaluacin de pacientes con patologa del aparato locomotor es muy frecuente en el deporte, incluye con asiduidad la peticin de estudios radiolgicos.

El uso de la imagen es una prctica habitual ya que, en los ltimos aos, se ha producido un gran desarrollo en la posibilidad de medios diagnsticos abriendo un campo casi sin fronteras no slo en Radiologa, sino tambin en otras especialidades a los que tiene acceso cualquier fisioterapeuta en contacto con estos ambientes.

No pretendemos hacer un desarrollo exhaustivo sobre las distintas modalidades de exploracin, sino ms bien una pequea introduccin a las ms relevantes en cuanto a su base tecnolgica y cientfica, as como a sus posibilidades diagnsticas.

Se denomina 'modalidad' a toda tcnica de exploracin realizada con un equipo de adquisicin de datos susceptibles de ser utilizados para realizar un diagnstico.

No obstante, sigue habiendo una gran heterogeneidad segn los sitios y esto se concreta, sobre todo, en que las radiografas lleguen o no informadas por un mdico especialista en radiologa. Sin duda, sta es la mejor opcin, ya que permite una formacin continuada y una mayor seguridad diagnstico ante un paciente ante el que hay que tomar decisiones de una manera muy rpida.

Unos conocimientos bsicos de interpretacin radiogrfica y sobre todo del papel que sta ocupa en el diagnstico de estas patologas son, sin embargo, necesarios para evitar actuaciones que puedan interferir en el proceso normal de recuperacin del deportista lesionado. Debemos recordar que la informacin que aportan estos estudios es complementaria al tratarse de una prueba auxiliar de diagnstico. Slo cuando se realizan de una forma adecuada con una valoracin clnica, con una anamnesis y exploracin correctas, las pruebas de imagen pueden servirnos de gran ayuda, bien confirmando nuestra sospecha diagnstica o descartando otras posibles patologas. De no ser as, la utilidad puede ser nula o contraproducente.

1. RADIOGRAFIA

La radiografa simple es la tcnica inicial de imagen por excelencia, llegando a ser el primer examen diagnstico que se realiza despus de la historia clnica de la mayora de pacientes. Sus indicaciones son mltiples, y no es misin de estas pginas enumerarlas todas: la Rx de trax ante sntomas cardiorrespiratorios, la Rx simple de cualquier parte del cuerpo en un traumatismo, la placa simple de abdomen ante molestias del aparato digestivo, la radiografa simple de crneo en traumatismos craneoenceflicos, hipertensin intracraneal, y tambin en ciertos tipos de tumores, etc.

A) Origen

Los Rayos X fueron descubiertos por W. K Roentgen en 1.895, y a los pocos meses ya se usaban con fines de diagnstico mdico. Forman parte del espectro de radiaciones electromagnticas, al igual que las ondas elctricas, las de radio, los infrarrojos, los visibles, los ultravioleta y los rayos csmicos.

Se originan cuando los electrones inciden con muy alta velocidad sobre la materia y son frenados repentinamente. Se produce as la radiacin X, de muy distintas longitudes de onda ('espectro continuo'), debido a la diferente velocidad de los electrones al chocar. La diferente longitud de onda de la radiacin determina la calidad o dureza de los rayos X: cuanto menor es la longitud de onda, la radiacin se dice ms dura es decir, que tiene mayor poder de penetracin. A lo contrario se denomina 'radiacin blanda'.

B) Propiedades de los rayos X:

Poder de penetracin: los rayos X tienen la capacidad de penetrar en la materia.

Efecto luminiscente: los rayos X tienen la capacidad de que al incidir sobre ciertas sustancias, stas emitan luz.

Efecto fotogrfico: los rayos X tienen la capacidad de producir el ennegrecimiento de las emulsiones fotogrficas, una vez reveladas y fijadas stas. Esta es la base de la imagen radiolgica

Efecto ionizante: los rayos X tienen la capacidad de ionizar los gases (Ionizacin: accin de eliminar o aadir electrones).

Efecto biolgico: son los efectos ms importantes para el hombre, y se estudian desde el aspecto beneficioso para el ser humano en la Radioterapia, y desde el negativo, intentando conocer sus efectos perjudiciales, en la Proteccin Radiolgica.

C) Formacin de la imagen

Para producir los rayos X se necesita en primer lugar una fuente de electrones que choque contra una diana con suficiente energa: el tubo de rayos X. Bsicamente es un vidrio (una ampolla de cristal) que contiene en su interior, al vaco, un electrodo negativo llamado ctodo, y uno positivo llamado nodo. En el ctodo hay un filamento (generalmente un alambre de tungsteno) que emite electrones cuando se calienta, los cuales son enfocados para chocar contra el nodo en una zona llamada foco. De esta zona surge el haz de rayos X (radiacin incidente), que se dirige al objeto en estudio (el cuerpo humano en nuestro caso), y ste absorbe una cantidad de rayos X, y otra cantidad lo atraviesa. Esta cantidad de rayos que atraviesa al objeto se puede visualizar como imagen permanente en una placa radiogrfica, o bien como imagen transitoria en una pantalla fluoroscpica.

D) Digitalizacin de la imagen

La imagen obtenida con una fotografa o un aparato de rayos X, de una estructura, sin tratamiento informtico alguno, se llama imagen analgica, porque es una representacin anloga a esa estructura, y contiene una distribucin continua de brillos, cuyos lmites estn dentro de los mrgenes de dicha imagen. Con un sistema informtico, los diferentes brillos o densidades continuas tienen una representacin de sus valores mximo y mnimo, con unos lmites concretos, en una escala de tonos o en una escala de grises. As, en una distribucin espacial, esos valores de grises pueden tener una posicin definida, con un valor de gris concreto. A cada una de estas posiciones o elementos de la imagen se les denomina pixels, y a este tipo de representacin es a lo que llamamos imagen digital.

Cuando se digitaliza una imagen analgica, se pierde algo de la informacin, sobre todo en los detalles finos, pero en cambio, se obtiene la posibilidad de actuar sobre ella electrnicamente: se puede cuantificar la informacin, y modificarla en algunos aspectos para una mejor visualizacin.

E) Puntos clave en cuanto a la utilidad de la radiologa:

El radiodiagnstico se basa en la interpretacin de imgenes obtenidas gracias a la distinta permeabilidad de los tejidos a los rayos X, El grado de mineralizacin tisular del endoesqueleto de los vertebrados ofrece un campo ptimo para acceder a este tipo de informacin, lo que explica el gran inters de la radiologa en los procesos osteoarticulares.

La especificidad y la sensibilidad de las imgenes varan en funcin del proceso y de su cronopatologa.

En la lectura de una radiografla nos basamos en las distintas densidades radolgicas, aire, grasa, agua, hueso y metal. Es muy importante la obtencin de una buena calidad radiogrfica, para poder ser interpretada correctamente. No debera leerse nunca una radiografa de mala calidad debido al gran riesgo de mala interpretacin. Los elementos que influyen en dicha calidad son el tubo generador de rayos X, el objeto a radiografiar y el chasis con pantalla - pelcula.

La radiologa simple sigue siendo en la actualidad el primer mtodo de diagnstico por imagen para la evaluacin de la patologa sea. El resto de las tcnicas de imagen deben considerarse complementarias y, aunque en algunos aspectos, permiten una mayor precisin diagnstica, estudios como la TAC o la RM, no deben realizarse sin radiografas convencionales previas. En muchos casos, obteniendo radiografas de calidad con las proyecciones adecuadas, puede establecerse un diagnstico preciso sin necesidad de recurrir a otros estudios de imagen.

F) Proyecciones radiogrficas. Es una proyecc

Antes de solicitar una radiografa de la zona afecta, es muy importante, una cuidadosa evaluacin clnica previa, ya que permitir elegir las proyecciones que nos vayan a proporcionar mayor informacin. Al menos se deberan solicitar dos proyecciones, en anteroposterior y lateral o anteroposterior y axial, dependiendo de la zona a estudiar. En ocasiones, en el campo del deporte, deberemos solicitar proyecciones especiales, pero siempre que no lo hayamos visualizado en las proyecciones bsicas o precisemos observar algn detalle en concreto.

El nmero de radiografas ha de ser el adecuado para el diagnstico correcto: ni excesivo ni escaso.

Proyecciones ms frecuentes en el deporte:

Columna cervical: La proyeccin lateral es la que mayor informacin nos aporta. Permite valorar el espacio discal intervertebral, las articulaciones intervertebrales posteriores y la presencia de osteofitos. La radiografa lateral en flexin permite visualizar abiertas las articulaciones apofisiarias y detectar erosiones. Adems, evidencia mejor las subluxaciones de un cuerpo vertebral sobre otro y la laxitud del ligamento transverso acentuado la distancia entre la apfisis odontoides y el atlas.

Existen otras proyecciones para una valoracin ms especfica:

Proyecciones oblicuas a 45s para visualizacin de los agujeros de conjuncin.

Proyeccin anteroposterior con la boca abierta para e estudio del atlas y axis

Radiografas laterales obtenidas con la cabeza en flexin y extensin para una valoracin dinmica.

Columna dorsal: Debe incluir radiografas antero-posterior y lateral. Permite valorar los cuerpos vertebrales, discos intervertebrales y pedculos. Podr observarse la existencia de cifosis o escoliosis.

Columna lumbar: La proyeccin anteroposterior con el paciente en decbito debe hacerse con una ligera flexin de caderas y rodillas, lo cual reduce la lordosis lumbar y mejora la definicin de los cuerpos vertebrales. Pueden valorarse los pedculos, anomalas de transicin lumbosacra o la existencia de escoliosis. La proyeccin lateral permite estudiar los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales.

Las proyecciones oblicuas permiten evaluar arcos posteriores lumbares y, de forma ideal, las pequeas articulaciones y los pedculos para el estudio de espondillisis.

Pelvis: El estudio rutinario de la pelvis se obtiene con el paciente en decbito supino con los pies en leve rotacin interna para evitar la normal anteversin de los cuellos femorales. El estudio del sacro y del coxis requieren proyecciones anteroposterior y lateral.

Cadera: La cadera se estudia con ms frecuencia en proyeccin anteroposterior y en axial o en pierna de rana. El estudio anteroposterior ha de realizarse con rotacin interna de ambos pies para mejor visualizacin del cuello femoral. En la proyeccin axial, la cadera se coloca en abduccin, pudiendo diferenciarse los mrgenes de la parte anterior y posterior de la cabeza femoral. De esta manera, podemos delimitar mejor la extensin de la lesin. Esta proyeccin es la ms adecuada para valorar osteonecrosis.

Rodilla: La radiografa anteroposterior en bipedestacin es til en el estudio de la enfermedad degenerativa, valorando la prdida de cartlago con la disminucin del espacio articular. Esta proyeccin permite adems demostrar el desplazamiento de la tibia con respecto al fmur y la existencia de angulacin en varo o valgo.

La radiografa lateral se realiza con el paciente en decbito lateral y la rodilla flexionada de 20 a 35s. Permite valorar la articulacin femororrotuliana. Para el estudio de esta articulacin se realizan radiografas especiales a 30s, 60s y 90s de flexin en plano coronal.

Tobillo: Las radiografas rutinarias son la anteroposterior y la lateral. En la primera proyeccin, evaluamos la articulacin de la tibia y peron con los huesos del tarso. La proyeccin lateral proporciona una buena valoracin de los tejidos blandos, la articulacin subastragalina, los huesos del tarso, el calcneo, as como de las zonas de insercin del tendn de Aquiles y la aponeurosis plantar del calcneo.

Pie: Las proyecciones habituales son la nteroposterior, la lateral y la oblicua medial. En la proyeccin lateral valoramos mejor la zona del tarso y, en la anteroposterior, las articulaciones metatarsofalngicas.

Hombro:  La radiografa anteroposterior, con la rotacin externa, permite visualizar mejor el troquiter y es til para detectar calcificaciones del supraespinoso. Con la rotacin interna del brazo, el troquiter se proyecta de frente sobre el hmero, visualizndose en la parte externa de ste las calcificaciones del tendn infraespinoso.

Con la proyeccin de la escpula lateral colocando al paciente en posicin oblicua anterior con un ngulo de 60s, se puede visualizar la posicin de la cabeza humeral con la glenoides y valorar luxaciones.

Codo: Las proyecciones de rutina en esta articulacin son la anteroposterior y la lateral. La primera permite valorar las articulaciones del hmero con el radio y cbito y la articulacin radiocubital superior. La proyeccin lateral permite la mejor visualizacin del olcranon y de la articulacin humerocubital.

Muecas - manos: La proyeccin posteroanterior es el mejor estudio convencional para ver la mala alineacin, ensanchamientos articulares y alteraciones de tejidos blandos, as como las articulaciones radiocarpianas, estiloides, carpo y articulaciones de las manos. Las proyecciones lateral y oblicua complementan el estudio.

G) Examen radiolgico de las articulaciones

Antes de proceder a realizar la lectura de una placa, valorar si es de buena o mala calidad para evitar errores de interpretacin es de capital importancia. Puede considerarse que una imagen radiolgica es de calidad si revela los datos tiles para el diagnstico del paciente, utilizando la menor dosis de radiacin. La cantidad de informacin que aporta una imagen es la base para su correcta interpretacin. Sin una tcnica de calidad, no es posible un buen diagnstico por la imagen.

Las radiografas tienen que estar marcadas adecuadamente. Deben tener sealado el lado izquierdo y el derecho. En la imagen radiolgica convencional, las caractersticas de calidad fundamentales que debe reunir una radiografa son las siguientes:

Densidad adecuada.

El mayor contraste posible.

La ptima nitidez y resolucin

La nitidez es la capacidad para definir un borde. Es un trmino contrapuesto a borrosidad. Definicin es un trmino equivalente a nitidez. Los bordes seos poco ntidos no se distinguen con claridad. El movimiento del paciente es la causa de la borrosidad cintica que origina bordes seos confusos, sin nitidez.

La resolucin de la imagen es la capacidad de registrar como imgenes independientes pequeos objetos suficientemente contrastados. El contraste es la variacin relativa de brillantez de una imagen, desde el interior de la misma. La densidad radiogrfica es el grado de ennegrecimiento de una radiografa, que ha de ser el adecuado para una correcta valoracin. El velado de una radiografa origina un oscurecimiento indeseable de la imagen radiolgica al exponer la pelcula a una luz aberrante que atenta contra la calidad diagnstico final.

Los artefactos se relacionan con cualquier estructura que aparezca en la radiografa y que no tiene relacin con la zona estudiada. Los artefactos tienen mltiples causas, desde objetos metlicos hasta una deficiente limpieza de las hojas de refuerzo. Su aparicin limita la calidad radiolgica.

G.1) Condiciones de realizar la lectura:

El examen radiolgico de las articulaciones ha de ser metdico. La falta de un enfoque organizado puede hacer pasar por alto lesiones radiolgicas. La visualizacin de varias articulaciones en una misma placa ha de ser ordenada. Debe establecerse una observacin seriada de:

a)      Alineacin: Diversas patologas pueden producir alteraciones de la alineacin: es decir, desviaciones de los huesos de las articulaciones de su posicin normal, originando deformaciones en flexin o hiperextensin,

b)      Mineralizacin: Existe una con disminucin o aumento de la densidad radiolgica en varios patrones.

c)      Espacio articular cartilaginoso: la anchura del espacio articular indica la situacin en la que se encuentra el cartlago. La prdida del mismo reduce considerablemente el espacio articular. El ensanchamiento del espacio articular se puede producir por un aumento del tamao del propio cartlago, como ocurre en la acromegalia o por derrame articular, fibrosis en la articulacin o la reabsorcin sea severa

d)      Tejidos blandos: Las partes blandas se afectan con frecuencia en los procesos articulares. Los tejidos blandos capsulares y pericapsulares pueden mostrar seales de tumefaccin o depsito de calcio. Las calcificaciones del cartlago se visualizan en las enfermedades de depsito de pirofosfato clcico o la artrosis.

H) Patrones radiolgicos y semiologa radiolgica articular

Las enfermedades articulares producen alteraciones que, en la radiologa simple, originan una serie de signos bsicos, pudiendo establecerse, desde el punto de vista radiolgico, patrones caractersticos con inters diagnstico. Estos patrones podran clasificarse en degenerativo, inflamatorio, infeccioso, metablico y neuroptico y que pueden ver en las lesiones deportivas.

Patrn degenerativo

Los signos radiolgicos que se deben destacar son:

a)      Estrechamiento no uniforme del espacio articular por destruccin asimtrica del cartlago.

b)      Esclerosis del espacio subcondral por estimulacin osteoblstica e intento de reparacin local del proceso destructivo.

c)      Areas qusticas o geodas con borde escleroso, por destruccin sea en el espacio subcondral.

d)      Formacin de osteofitos en los mrgenes articulares y en las zonas de insercin ligamentosa.

e)      Aparicin de cuerpos libres articulares y/o periarticulares.

f)        Deformacin de las epflsis.

Patrn inflamatorio

Presenta las siguientes caractersticas comunes:

a)      Estrechamiento uniforme del espacio articular, difuso y simtrico.

b)      Osteoporosis yuxtaarticular.

c)      Erosiones marginales o centrales.

d)      Aumento de partes blandas.

e)      Deformidades.

Patrn metablico

Hallazgos comunes:

a)   Distribucin articular asimtrica.

b)   Erosiones marginales con reborde escleroso

c)   Ausencia de pinzamiento, preservando el espacio articular.

d)   Ausencia de osteoporosis.

e)   Calcificacin de partes blandas.

Patrn infeccioso

a)      Derrame articular

b)      Osteoporosis acentuada yuxtaarticular.

c)      Destruccin del cartlago con estrechamiento del espacio articular.

d)      Aumento de partes blandas.

Patrn neuroptico

a)      Severa destruccin articular con disolucin de la misma.

b)      Subluxacin o dislocacin severa.

c)      Formacin excesiva de hueso nuevo yuxtaarticular.

d)      Derrame articular.

e)      Osteofitos gigantes.

f)        Fragmentos seos.

g)      Fracturas patolgicas

h)      Afectacin asimtrica en articulaciones de carga.

i)        Derrame articular.

j)        Ausencia de osteoporosis

Por otra parte, si bien los patrones radiogrficos de los procesos patolgicos suelen ser claros, no siempre son significativos, y es excepcional que se presenten en forma ntegra y pura; con frecuencia se superponen. Por tanto, debe ser la clnica la que perfile el diagnstico, y el control peridico, si cabe, el que mejore la especificidad de los hallazgos radiolgicos.

2. ECOGRAFA DEL APARATO LOCOMOTOR

La ecografa es una tcnica de imagen basada en ultrasonidos de amplio uso en Medicina. Est basada en la emisin y la recepcin de ondas sonoras a frecuencia superior a la audible por el odo humano. Los ultrasonidos se transmiten a travs del cuerpo humano, a velocidad variable segn la densidad de los distintos tejidos que lo componen. La diferencia de densidad entre los tejidos hace que en gran parte de los ultrasonidos que se propagan por los tejidos se reflejen (ecos), generando las imgenes ecogrficas. El desarrollo tcnico de sondas de alta frecuencia (7,5 a 10 megaherzios) en los ltimos aos ha permitido la introduccin de la ecografa en el estudio del aparato locomotor. Estas sondas obtienen imgenes con alta definicin de los detalles anatmicos de las estructuras blandas superficiales del organismo, entre las que se encuentran la mayora de las que constituyen el aparato locomotor.

Entre las tcnicas de imagen, la radiologa simple ha sido y es esencial en el estudio del aparato locomotor, sin embargo, ofrece slo datos indirectos de la existencia de lesin de partes blandas o derrame, no diferencia la afectacin de las distintas estructuras periarticulares y, en general, los cambios radiolgicos de afectacin intraarticular son tardos. En las ltimas dcadas, se han introducido en el diagnstico mdico la tomografa computarizada (TC), la resonancia magntica (RM) y la ecografa de alta frecuencia. Las sondas ecogrficas de alta frecuencia actuales logran una calidad de imagen de partes blandas comparable a la RM, superior a la TC y muy superior a la radiologa simple. Es posible valorar estructuras periarticulares, como los tendones, bursas sinoviales, ligamentos, msculos; y estructuras intraarticulares, como el cartlago articular, fibrocartlago, cortical sea, derrame, sinovitis y cuerpos libres.

La ecografa posee importantes ventajas sobre otras tcnicas de imagen. En primer lugar, es la nica tcnica que permite, de rutina, estudiar dinmicamente el aparato locomotor. La exploracin en tiempo real muestra las estructuras msculo - esquelticas en movimiento, lo que posibilita valorarlas desde el punto de vista funcional y facilita la deteccin de algunas lesiones. La ecografa es inocua, rpida, sencilla, asequible y econmica. La nica limitacin tcnica de la ecografia es la imposibilidad de visualizar el hueso subcortical. Sin embargo, s es posible estudiar lesiones de la cortical sea y del periostio.

A) Bases fsicas de los ultrasonidos:

Los ultrasonidos son sonidos (vibraciones mecnicas) que tienen una frecuencia por encima del nivel audible. Al igual que el sonido, los ultrasonidos viajan a travs de un medio con una velocidad definida y en forma de una onda, pero, a diferencia de las electromagnticas, la onda del sonido es un disturbio mecnico del medio mediante el cual se transporta la energa del sonido. El diagnstico por ultrasonidos depende del medio fsico en el que el sonido se propaga y de cmo la onda ultrasnica interacciona con los materiales biolgicos que atraviesa, especialmente con las estructuras de los tejidos blandos del cuerpo humano.

El diagnstico por ultrasonidos se basa en la deteccin de los ecos que provienen del interior del organismo. Debido a la atenuacin progresiva del sonido, se produce una reduccin progresiva de la amplitud de los ecos que se originan en las estructuras profundas, haciendo ms difcil su deteccin. La atenuacin del sonido durante su propagacin se debe a desviacin de la onda del sonido, y a la prdida de energa o absorcin.

B) Mtodos diagnsticos del eco pulsado:

Un pulso de ultrasonido se refleja cuando atraviesa la interfase entre dos medios que tienen diferencias en las impedancias caractersticas, y el tiempo que transcurre entre la transmisin del pulso y la recepcin del eco dependen de la velocidad de propagacin y de la trayectoria. La velocidad de propagacin en los diferentes tejidos blandos es similar y se establece como una constante. En estas tcnicas, los ultrasonidos son generados en pulsos de unos pocos microsegundos de duracin, con una cadencia de entre 500 y 1.000 pulsos/seg. Las principales son:

Scan A: Sistema de eco pulsado compuesto por un generador, que simultneamente estimula el transmisor y el generador de barrido, y un receptor, que recoge los ecos devueltos.

Scan B: Son equipos que representan una seccin anatmica del paciente mediante la agrupacin de un gran nmero de lneas A contenidas en el plano de corte.

Modo M: Se utiliza para registrar movimientos de estructuras, fundamentalmente del corazn (ecocardiogramas). Un registro de tiempo-posicin representa cmo vara una lnea de eco A en funcin del tiempo.

Tcnica de tiempo real (real time): Si las imgenes ultrasonogrficas en modo B se producen en el orden de 40 imgenes por segundo, el ojo humano recibe la impresin de que se trata de una imagen en movimiento, similar a la que se obtiene en la fluoroscopia de rayos X.

Tcnicas de Doppler: El 'efecto Doppler' permite el estudio de rganos en movimiento al percibirse una seal sonora producto de la diferente frecuencia entre el haz sonoro emitido y el reflejado. Cuando el haz ultrasonogrfico rebota en una superficie inmvil, la frecuencia del haz reflejado es la misma que la del haz transmitido; pero si la superficie de rebote se mueve, el ultrasonido reflejado tendr diferente frecuencia que el emitido ('efecto Doppler'), la cual puede amplificarse y recibirse cono seal snica en un amplificador, o registrarse en un analizador de frecuencia.

C) Aplicaciones de la ecografa.

Hoy en da, la ecografla ocupa el segundo escaln, despus de la radiologa convencional, en el diagnstico por imagen de la mayora de las enfermedades. Adems, la ecografa ayuda a guiar las punciones intralesionales, ya sean infiltraciones, artrocentesis o biopsias, de forma que estos procedimientos se realizan con mucha mayor facilidad y precisin que por referencias externas o a ciegas.

El desarrollo de la ecografa puede entenderse como un nuevo y prometedor medio diagnstico, como una nueva fuente de conocimientos sobre la naturaleza de muchos procesos patolgicos de partes blandas, cuya naturaleza permanece an oscura debido, a la ausencia de estudios de imagen sofisticados o anatomopatolgicos.

C.1) Ecografa periarticular

La llamada patologa de partes blandas es muy frecuente en el deporte. Muchas patologas (tenosinovitis, tendinitis, bursitis), presentan en su evolucin, episodios de inflamacin de partes blandas periarticulares, que agravan el dolor e incapacidad funcional caractersticos de la enfermedad y, probablemente, empeoran las lesiones del cartlago articular y las seas.

En articulaciones profundas, como la cadera y el hombro y, en ocasiones, tambin en otras ms superficiales, como el tobillo, la rodilla o el codo, la distincin clnica entre afectacin extra e intraarticular es difcil. La existencia de una artropata crnica previa la dificultad an ms.

C.2.) Ecografa intraarticular

La ecografa es una tcnica de imagen idnea para localizar, identificar y cuantificar alteraciones intraarticulares, como derrame, sinovitis y lesiones del cartlago articular, as como erosiones articulares o yuxtaarticulares. El diagnstico precoz de todas estas alteraciones es de suma importancia, porque de ello va a depender un tratamiento correcto y, por tanto, un mejor pronstico. Dado que la ecografa es muy accesible, inocua, econmica ayuda a evaluar la evolucin y la respuesta al tratamiento.

3. Tomografa Axial Computerizada

Entre las tcnicas de imagen, destaca por su uso prioritario la TAC (Tomografa Axial Computerizada), basada en la emisin de radiaciones electromagnticas, caracterstica que comparte con las Rx, aunque en el caso de la TAC se generan dosis ms bajas, y que la diferencia de la RMN y que consiste en la reconstruccin por medio de un ordenador de un plano tomogrfico de un objeto.

Dada la facilidad de realizacin, la precisin diagnstica y la ausencia de riesgo, ha desplazado a tcnicas clsicas ms agresivas y actualmente forma parte de las herramientas habituales de diagnstico, prcticamente como una radiografa convencional. La imagen es el resultado de combinar el uso de los rayos X, con tecnologa informtica.

La tomografa axial computerizada (TAC) fue descrita y puesta en prctica por el Dr. Godfrey Hounsfield en 1.972, quien advirti que los rayos X que pasaban a travs del cuerpo humano contenan informacin de todos los constituyentes del cuerpo en el camino del haz de rayos, que, a pesar de estar presente, no se recoga en el estudio convencional con placas radiogrficas.

Aunque la fuente de emisin es la misma de la radiologa convencional se diferencia en varios aspectos significativos.

Algunos de ellos son:

El tipo de imagen generada: mientras que en una radiografa se obtiene una imagen analgica, la imagen del TAC es digital con todas las posibilidades que conlleva el tratamiento informtico de la misma. La imagen analgica se obtiene detectando brillos o densidades distribuidos sobre la superficie excitada (placa), mientras que en los sistemas basados en el anlisis informtico, como en el caso de la TAC, esas densidades pueden cuantificarse en una escala de grises mejorando la definicin.

La forma de adquisicin de la imagen: en una radiografa, los rayos X atraviesan el cuerpo e impactan en una pelcula sensible. En el TAC, el paciente descansa sobre una camilla y a su alrededor, gira el tubo que emite la radiacin. El tubo gira en un sentido y la placa en el contrario. La tomografa se obtiene mediante el movimiento combinado del tubo de rayos X hacia un lado mientras la placa radiogrfica se mueve hacia el contrario, por lo que una superficie plana de la anatoma humana es perfectamente visible, y las reas por encima y por debajo quedan borradas. La imagen se consigue por medio de medidas de absorcin de rayos X hechas alrededor del objeto. Las distintas interfases (densidades): hueso, aire, agua y grasa, hacen que el haz tenga un valor diferente en cada punto midiendo la absorcin de rayos X por el tejido atravesado.

La imagen generada: en la radiologa tradicional es plana y no permite discernir sobre diferentes planos anatmicos. La imagen generada en un TAC est formada por pxels que, si bien aparecen en la pantalla de manera bidimensional, en realidad representan volmenes por lo que se pueden considerar de carcter tridimensional. En el TAC, el ordenador se utiliza para sintetizar imgenes. La unidad bsica para esta sntesis es el volumen del elemento. Cada corte del TAC est compuesto por un nmero determinado de elementos volumtricos, cada uno de los cuales tiene una absorcin caracterstica, que se representan en la imagen del TV o monitor como una imagen bidimensional de cada uno de estos elementos (pixels). Aunque el pixel que aparece en la imagen de monitor es bidimensional, en realidad representa el volumen, y por eso habra que considerarlo tridimensional, pues cada unidad, adems de su superficie, tiene su profundidad, a semejanza del grosor de un corte tomogrfico. A esta unidad de volumen es a lo que se llama 'voxel'.

Los elementos bsicos de un equipo de TAC consisten en una camilla para el paciente, un dispositivo gantry (arco) donde se instalan el tubo de rayos X y los detectores (elementos electrnicos que van a conseguir la toma de datos), un generador de rayos X y un ordenador que sintetiza las imgenes y est conectado con las diferentes consolas, tanto de manejo como de diagnstico.

A) Tcnica de los scanners

Todos los scanners presentan un sistema para la recogida de datos, el sistema de procesndole los mismos y reconstruccin de la imagen, y un sistema de visualizacin y de archivo.

Sistema de recogida de datos: Como en la radiologa convencional, se usa un generador de alta tensin, para obtener la energa, y un tubo de rayos X que produce la radiacin necesaria. La energa que emerge tras atravesar el cuerpo se llama 'radiacin atenuada'.

Toma de los datos por el equipo: El sistema de adquisicin de datos (DAS) recibe la seal elctrica que le envan los detectores, la convierte en formato digital, y la transmite al ordenador. Para la reconstruccin de la imagen es necesario que el ordenador reciba mltiples seales despus de explorar al paciente en diferentes ngulos.

Proceso de los datos: La reconstruccin de la imagen es un proceso matemtico que hace el ordenador rpidamente, en segundos, basado en unos clculos que siguen la llamada 'transformacin de Fourier'.

Reconstruccin del objeto: Para cada unidad volumtrica el ordenador recibe una gran cantidad de mediciones, cuya suma permite al ordenador determinar los coeficientes de atenuacin individuales para cada unidad, asignndole un valor numrico llamado 'nmero CT'.

Aspectos clnicos de la TAC: La mayor parte de estudios se hacen con y sin contraste, por el realce de las estructuras que produce el lquido administrado. El realce vara segn el tejido y vascularidad, la dosis administrada, la excreccin renal, y el tiempo de barrido, ms algunas condiciones locales del rgano estudiado. Debido a las caractersticas del mtodo, se pueden estudiar prcticamente todas las estructuras del cuerpo humano. Adems ha permitido el desarrollo de tcnicas teraputicas complementarias (tcnicas intervencionistas) al permitir un abordaje ms seguro por ejemplo en punciones y biopsias de abscesos, tumores, quistes, etc.

A travs del tiempo, la TAC ha ido sumando aspectos que tienden a perfeccionar y extender su uso. Es el caso de la utilizacin de contrastes administrados por diferentes vas y la aparicin de:

TAC de alta resolucin

TAC helicoidal

Angio TAC para la visualizacin de imgenes vasculares de alta calidad.

Entre las ventajas de la TAC helicoidal podemos mencionar que reduce el tiempo de exploracin (por ejemplo, se consiguen exploraciones combinadas de trax y abdomen en el tiempo de una apnea), disminuye la dosis de contrastes necesarios por una mejor utilizacin del material, aumenta la calidad por producir menos artefactos de registro, tiene mayor precisin diagnstica y nos da la posibilidad de reconstruir electrnicamente las imgenes en diversos planos.

Por otra parte, la adquisicin volumtrica de la imagen permite visualizar cualquier plano del espacio de los tejidos explorados en relieve, diferenciando los tejidos, lo que aade la posibilidad del color.

4. Resonancia Magntica Nuclear.

La Imagen por Resonancia Magntica, se basa en la capacidad de algunos ncleos para absorber ondas de radiofrecuencia cuando son sometidos al efecto de un campo magntico. Dicha capacidad genera una seal que es detectada por un receptor y tratada en un ordenador de manera similar a como lo hace la TAC para producir imgenes.

La Imagen por Resonancia Magntica ha sido la gran revolucin diagnstica para el estudio de rganos y sistemas del cuerpo humano, permitiendo la visualizacin de estructuras ocultas a la totalidad de medios diagnsticos no cruentos.

El principio de la Resonancia Magntica se basa en la propiedad de orientacin de algunos ncleos atmicos ante un campo magntico, y en la emisin de una seal cuando son sometidos a una onda electromagntica de frecuencia apropiada.

El fundamento de esta tcnica es el envo de una seal sonora sobre un objeto imantado, en este caso el cuerpo humano, y la recogida de la seal RM o de retorno al estado de equilibrio, con posterior localizacin de la seal y formacin de la imagen.

En las imgenes obtenidas por Resonancia Magntica el color blanco indica alta intensidad de seal, el negro representa vaco o seal dbil y la gama de grises muestra todas las seales intermedias. Todos los elementos del cuerpo humano aparecen representados anatmicamente en esta gama de grises, proporcionando una imagen ntida de todos y cada uno de sus componentes. La calidad de imgenes, alta resolucin espacial, capacidad de corte multiplanar y ausencia de radiacin ionizante representan unas ventajas sobre otros estudios complementarios. Se muestra pus como un mtodo eficaz de diagnstico no invasivo capaz de ofrecer una imagen concreta y clara de cada rgano con fines diagnsticos, evolutivos y de control postratamiento.

Son contraindicaciones del examen RM los marcapasos y los clips vasculares ferromagnticos. El material metlico provoca artefactos sobre la imagen o bien un vaco de seal en caso de las prtesis. Ante ciertos dispositivos o implantes con material ferromagntico (cocleares, genitourinarios, vasculares), se valora en cada caso la posibilidad de desplazamiento.Las prtesis valvulares cardiacas no suelen considerarse contraindicacin. Tampoco lo son materiales dentarios, implantes en odo (excepto los cocleares) y dispositivos intrauterinos.

Como desventajas tiene su mayor coste econmico, el prolongado tiempo para obtener las imgenes y el tener que excluir a portadores de marcapasos y otros objetos extraos intracorpreos.

Las imgenes que vemos con la RMN (Resonancia Magntica Nuclear) se realizan mediante cortes segn los 3 planos en que dividimos el cuerpo humano:

5. Gammagrafa sea

Es un examen que detecta reas de aumento o disminucin del metabolismo seo (ciclo metablico). El examen se realiza para identificar procesos anormales que comprometen al hueso, tales como tumor, infeccin o fractura.

Al paciente se le inyecta en una vena perifrica un marcador radiactivo o radionclido ostefilo, el cual emite radiacin gamma que, al descomponerse, es detectada por una cmara que lentamente recorre el cuerpo. La cmara se utiliza para captar imgenes que se han de usar para determinar qu tanta cantidad del marcador radiactivo se acumula en los huesos.

Si la gammagrafa sea se lleva a cabo para evaluar una posible fractura o infeccin, las imgenes se toman poco despus de la inyeccin del marcador radioactivo, al igual que 3 horas despus, cuando el marcador se ha acumulado en los huesos. Este procedimiento se conoce como una gammagrafa sea de fase 3. Para evaluar la enfermedad sea metastsica, las imgenes se toman con un retraso de 3 horas. La informacin de la cmara se registra en un computador que luego procesa los datos y crea la imagen.

El hecho de detectar las reas de metabolismo seo anormal es importante para determinar si existe tumor, fractura, infeccin (osteomielitis) o un trastorno metablico subyacente asociado. Las reas de distribucin normal aparecen uniformes y grises a travs de todos los huesos en el cuerpo. No debe haber reas de aumento o disminucin de la distribucin asimtrica de los radionclidos. Los 'puntos calientes' son reas donde hay aumento de la captacin sea (acumulacin) del marcador radiactivo y aparecen de color negro. Los 'puntos fros' son reas donde hay menos captacin del marcador radiactivo y aparecen de color claro o blanco.

Algunas de las anomalas que se pueden identificar en la gammagrafa sea con radionclidos son:

• Tumores que se han diseminado de otras partes del cuerpo al hueso (enfermedad metastsica) y Tumores seos primarios
• Fracturas
• Infecciones seas (osteomielitis)
• Enfermedades degenerativas de los huesos, como la artritis.
• Raquitismo
• Displasia fibrosa
• Enfermedad de Paget
• Necrosis avascular

Es importante entender que los hallazgos de la gammagrafa sea deben correlacionarse con otros estudios radiolgicos, adems de la informacin clnica.