Dismenorrea. Tensin premenstrual

Dismenorrea

Concepto

Aparicin de dolor abdominal o plvico inmediatamente antes de la menstruacin o coincidiendo con ella.

Dismenorrea primaria: no se encuentra ninguna patologa plvica de   origen orgnico.

Dismenorrea secundaria: el dolor es producido por una patologa orgnica plvica o, por lo menos, se asocia a dicha patologa.

El dolor puede aparecer antes, durante o despus de la menstruacin.

La dismenorrea puede ser:

Leve: 1 da de duracin, dolor poco intenso, sin sntomas neurovegetativos (vmitos, nuseas). No requiere analgsico.

Moderada: ms duradera e intensa, con sntomas neurovegetativos. No incapacita la actividad normal. Requiere analgsicos.

Severa: 3-5 das, no cede con analgsicos, no puede tener vida normal esos das.

Causas ms frecuentes

a) endometriosis

b) procesos infecciosos (EPI)

c) adenomiosis (foco de endometriosis en pared uterina)

d) estenosis cervicales

e) sndrome de congestin pelviana

f) Dispositivos intrauterinos

Epidemiologa

- 30-60% de mujeres en edad pospuberal la padecen.

- Alrededor del 10% quedan incapacitadas 1-3 das cada mes (dismenorrea severa). Sntomas neurovegetativos.

- Se estima que es la causa que produce mayor cantidad de prdida de horas de asistencia a la escuela y al trabajo en la mujer joven.

- Ms frecuente en nulparas

- mejora o desaparicin tras el parto.

- Menarqua temprana

- Sobrepeso, antecedentes familiares, situaciones estresantes

El 30% de las mujeres que sufren dismenorrea tienen antecedentes de dismenorrea en su familia.

Etiologa

No se conoce con exactitud

actividad uterina (tono e intensidad contracciones miometriales)

Prostaglandinas F2α: las PG se liberan en las 1ª 36-48h del ciclo, por eso es ms importante el dolor en esos das.

- sntesis en endometrio

- [PG] flujo menstrual en ciclos ovulatorios

- Paso al torrente circulatorio ð sntomas neurovegetativos (N,V, diarrea, fatiga)

- Respuesta favorable a inhibicin de la sntesis PG

Vasopresina: la liberacin de vasopresina (ADH) por la neurohipfisis est relacionada con la de oxitocina.

- [plasmticas] de vasopresina se encuentran

Reduccin del NO

- Alivio de sntomas con parches o pomadas de trinitrato de glicerina ð NO ð relajacin msculo liso.

Flujo sanguneo uterino:

- a flujo por aumento de la actividad uterina ð isquemia uterina.

Aumento de la sensibilidad de las terminaciones nerviosas del tero.

- a del umbral seran estimuladas ms fcilmente por las PG.

En sntesis:

Clnica

- Dolor que comienza unas horas antes de iniciarse la menstruacin y que contina durante el primer da (en algunos casos se prolonga hasta el segundo), que cede paulatinamente.

- Dolor sordo, ms o menos agudo, localizado en hipogastrio, que puede irradiarse a muslos y regin sacrocitica.

- Tambin existen dolores clicos debidos a contracciones uterinas.

- En casos severos: sntomas neurovegetativos (N, V, diarrea, fatiga)

Diagnstico:

d.d. secundaria (diagnostico diferencial de todas las patologas que lo pueden causar)

- Anamnesis cuidadosa

- Exploracin ginecolgica: normal

- Ecografa: normal

- Si no cede al tto ð Laparoscopia: endometriosis.

Tratamiento

Inhibidores de la sntesis de PG (AINEs)

- Adems de aliviar el dolor reducen el flujo menstrual

- Al iniciarse los primeros sntomas menstruales (comienzo del sangrado o primeros dolores), o incluso unas horas antes.

- Durante los tres primeros das de la menstruacin.

Ibuprofeno, naproxeno y cido mefenmico (AAS, indometacina). AAS e indometacina tienen menor eficacia y ms efectos secundarios. El mejor es el Ibuprofeno. Inhiben la sntesis de PG inhibiendo la accin de la ciclooxigenasa.

- En los pocos casos en que fracasan ð leucotrienos (lipooxigenasa): Celecoxib, Rofecoxib y Valdecoxib. Inhiben la sntesis de PG por la via de la lipooxigenasa.

Tratamiento hormonal: anticoncepcin hormonal oral.

- De eleccin cuando la mujer desea evitar el embarazo.

- cese dismenorrea primaria el 90%.

- Mecanismo de accin: atrofian endometrio y a PG

- ê volumen de sangre menstrual.

- endometrio proliferativo tiene los niveles ms bajos de PG del ciclo.

En los ciclos anovulatorios se produce menos PG (prostaglandinas)

Parches o pomadas de trinitrato de glicerina.

- Ghazizadeh S et al. Local application of glyceryl trinitrate ointment for primary dysmenorrhea. Int J Gynecol Obstet

Si no existe respuesta al tto mdico ðrealizar laparoscopia, ya que con frecuencia en estos casos existe una causa orgnica que no fue diagnosticada previamente ð dismenorrea secundaria.

Resumen del tto de la dismenorrea.-

1) Anamnesis y exploracin ginecolgica para descartar una causa orgnica.

2) Explicacin a la paciente del fenmeno menstrual y que, cuando tenga su primer hijo, desaparecer la dismenorrea.

3) El tto. de eleccin son los inhibidores de la sntesis de PG (Ibuprofeno, naproxeno).

4) Si fallan los AINEs o la mujer desea anticoncepcin se prescribir un ACHO combinado.

5) Si fracasa el tto anterior debe realizarse una laparoscopia para descartar con toda seguridad un proceso orgnico.

Tensin o Sd. Premenstrual

Es menos frecuente que el anterior.

Cortejo sintomtico, cuadro polimorfo, constelacin de sntomas (hasta 100).

Precede a la menstruacin y cede con la misma. Entre una menstruacin y otra hay un periodo libre de sntomas.

Concepto y frecuencia

- Se caracteriza por la aparicin premenstrual de los siguientes sntomas:

Hinchazn abdominal: tensin dolorosa del abdomen y peso

Tensin mamaria: volumen y mastalgia

Alteraciones neuropsquicas: Inestabilidad emocional, alteraciones del humor y/o del sueÑo, irritabilidad, depresin

Escalofros

Cefaleas

Acn

Fatiga

Dificultad de concentracin

EstreÑimiento

Sofocos

Sed, hambre

Ø Estos sntomas aparecen con mayor o menor intensidad.

Ø Suelen iniciarse de 3-7 das antes de la menstruacin (a veces 10-14 das antes) y desaparecen al cabo de 24-48 horas de su inicio.

Ø La Asociacin Americana de Psiquiatra ha creado el trmino de trastorno disfrico premenstrual: cuadro cclico idntico al Sd. premenstrual, pero de mayor gravedad, que repercute en la actividad diaria de la mujer.

Ø Es relativamente frecuente:

- 20-40% mujeres padecen el Sd. premenstrual.

- Menos del 5% tiene carcter grave.

- 2-10% repercute desfavorablemente sobre su actividad diaria o su trabajo.

Etiologa

- No se conocen sus causas.

- Se ha postulado durante algn tiempo que se producira por alteraciones de los niveles de estrgenos, de progesterona o de ambos.

Esta hiptesis no ha podido ser demostrada y actualmente no se admite que las hormonas ovricas desempeÑen un papel en la gnesis del Sd. Premenstrual.

- Tampoco ha podido evidenciarse la existencia de un trastorno del eje hipotlamo-hipofisario, ni en las suprarrenales ni en las tiroides.

- Existe un componente psicgeno (mujeres con gran carga emocional) pero no puede responsabilizarse slo a los factores psquicos.

Disfuncin serotoninrgica.

- Elevada sensibilidad del SNC al ciclo hormonal normal, que conduce a una a serotonina (5HT):

- irritabilidad

- disforia

- impulsabilidad

- Papel de los opiceos endgenos (irritabilidad y labilidad emocional)

Tratamiento

Dieta

- Pobre en sal

- Hacer 4-5 comidas diarias poco abundantes.

- Evitar caf, cola, alcohol, chocolate, dulces y conservas.

- Vegetales, frutas, leche desnatada, fibra, poca grasa.

- Suplemento de calcio (1200 -1600 mg/da).

- Aceite de onagra (dficit de cido gammalinoleico)

Medicamentos

- Anlogos de la GnRH:

- Suprimen la ovulacin y mejoran el sndrome

- No > a 6 meses (riesgo de osteopenia)

- Danazol: tiene muchos efectos secundarios.

- ACHO: no siempre efectivos, puede cefaleas.

- Inhibidores de la sntesis PG (dismenorrea)

- Diurticos: peso por edema, eficacia dudosa.

Antidepresivos (ISRS): (sintomatologa emocional) fluoxetina (10-20 mg/da), sertralina.

- 70% efectividad

- semana previa a la menstruacin

El tratamiento de eleccin es la fluoxetina.

El GABA, al igual que la serotonina, tambin tiene importancia en el tratamiento, ya que su disminucin produce un SPM (sndrome premenstrual).