ARITMIILE CARDIACE СRITICE SI FATALE

ARITMIILE CARDIACE RITICE SI FATALE

Definitie

nAritmiile cardiace sunt numite diversele modificari ale succesiunii normale fiziologice a contractiilor cordului care apar ca si consecinta a perturbarii automatismului excitabilitatii conductibilitatii si contractilitatii inimii

nAritmiile cardiace critice sunt aritmii cardiace care duc la instalarea subita a insuficientei cardiace acute si necesita administrare in mod urgent a remediilor antiaritmice si sau efectuarea cardioversiei sau cardiostimularii electrice artificiale

nAritmiile cardiace fatale sunt aritmii periculoase pentru viata, care duc la stopul cardiac, si necesita efectuarea terapiei intensive si RCR si C in primele minute de la debutul lor

Etiologia aritmiilor cardiace

nDezechilibrile electrolitice:

Tulburarile in echilibrul potasiului, calciului si magneziului

nDezechilibrile acido-bazice

nModificarile de temperatura

nTulburarile in sistemul nervos autonom:

Reflex oculo-cardiac

nSindromul de intervalul Q-T prelungit:

Sindromul Jerwell-Lange-Nielsen

Sindromul Romano-Ward

nDezechilibrile endocrine (hipertiroidism, hipotiroidism, feocromocitom)

nCardiopatia ischemica:

Infarct miocardic

nInsuficienta cardiaca congestiva

nCauzele mecanice sau electrice de aritmii

nPace-maker electric

nMicrosocuri electrice in chirurgie cardiaca

nAgentii anestezici:

Agentii anestezici inhalatori

Anestezice intravenoase si adjuvanti

Etiologia si factorii declansatori a fibrilatiei atriale

(ESC, 2006)

nDereglarile electrofiziologice:

Activarea automatismului (FiA focala)

Dereglarile conducerii (re entry)

nCresterea presiunii arteriale

nValvulopatiile mitrale sau tricuspidale

nBolile miocardului (primare sau secundare cu disfunctie sistolica sau diastolica)

nDisfunctiile valvulelor semilunare (hipertrofia ventriculara)

nHipertensiunea sistemica sau pulmonara (embolia pulmonara)

nTumoarile sau tromburile itracardiace

Ischemia atriala:

Boliile coranoriene

nMaladiile atriale inflamatoare sau infiltrative:

Pericardita

Amiloidoza

Miocardita

Transformarea fibrotica a atriului cauzata cu virsta

nRemediile:

Alcool etilic

Cofeina

nDezechilibrile endocrine

Hipertiroidism

Feocromocitom

nTulburarile in sistemul nervos autonom:

Cresterea activitatii parasimpatice

Cresterea activitatii simpatice

nMaladiile primare sau metastatice in/sau adiacente cu perete atriala

nPostoperative:

Cardiace, pulmonare sau esofagiale

nMaladiile cardiace congenitale

nNeurogene:

Hemoragia subarohnediana

Ictus cerebral major nonhemoragic

nIdiopatica (FiA izolata)

nFiA familiala

Factorii de risc ai aritmiilor cardiace fatale

nBradicardia sinusala cu AV sub 0/min

nBoala de Nod Sinusal

nSindromul bradicardie - tahicardie in caz de bloc sinoatrial

nBlocul atrioventricular de gradul II sau III

nTPS sau FlA cu AV peste 250 min

nExtrasistolia ventriculara in clasele II, III, IV si V dupa B.Lown si N.Wolff (1971, 1983)

nSindromul de preexcitatie ventriculara (sindromul WPW)

nSindromul de intervalul Q-T prelungit

nSindromul de postdepolarizare a ventriculilor

nInstalarea sindromului proaritmic

nToleranta la administrarea remediilor antiaritmice

Mecanismele aritmiilor cardiace
(dupa A. L. Waldo, A. L. Wit, 1993)

nAparitia normala si anormala a impulsurilor:

Automatism:

nNormal

Aritmiile spontane, cu aparitia din nodul sinusal

Aritmiile spontane ectopice

nExagerat (anormal)

Ritmurile de trrigered:

nPostdepolarizarea timpurie (precoce)

nPostdepolarizarea tardiva

nConducerea anormala a impulsului:

Blocarea transmiterii

Bloc unidirectional si reintrare

Reflectare (reflexie)

nTulburarile concomitente a aparitiei si transmiterii impulsurilor:

Parasistolia

Blocarea fazei a IV a depolarizarii

Clasificarea aritmiilor supraventriculare
ACC/AHA/ESC, 2003

nIn functie de durata complexului QRS:

Tahicardia cu comlexele QRS inguste (< 120 ms)

Tahicardia cu comlexele QRS largi (> 120 ms)

nFormele deosebite ale aritmiilor

Tahicardia sinusala:

nTahicardia sinusala fiziologica

nTahicardia sinusala inconvenabila (cauzata de stresuri: fizice, emotionale, farmacologice, patalogice)

nSindromul de tahicardie ortostatica posturala

nTahicardia nodala re-entranta

nFormele deosebite ale aritmiilor

Tahicardia nodala atrioventriculara reciproca

Tahicardia jonctionala focala

Tahicardia jonctionala neparoxismala

Tahicardia atrioventriculara reciproca (caile accesorii extranodale)

Tahicardia atriala focala:

nTahicardia atriala multifocala

Tahicardia atriala macro- re-entranta

nFlutter atrial istmul-dependent

nFlutter atrial istmul-dependent non-cavotricuspidian

Clasificarea fibrilatiei atriale (ESC, 2006)

nFiA cu episode nou-aparute

nFiA paroxismala (cardioversie spontana la ritm sinusal, episoade se inregistreaza in perioda ≤ 7 zile)

FiA paroxismala recenta

nFiA persistenta (nu se converteste spontan, episoade se inregistreaza in perioda ≥ 7 zile)

FiA persistenta recenta

nFiA permanenta (cardioversie electrica ineficienta sau nu s-a incercat conversia electrica niciodata)

Clasificarea aritmiilor ventriculare
ACC/AHA/ESC, 2006

nIn functie de evolutie clinica:

Tahicardia ventriculara cu hemodinamica stabila:

nAsimptomatica

nSimptome minimale (de ex. palpitatii)

Tahicardia ventriculara cu hemodinamica instabila:

nPresincopa

nSincopa

nMoartea subita cardiaca

nIn functie de modifcari electrocardiografice:

Tahicardia ventriculara non-sustinuta

nmonomorfa

npolimorfa

Tahicardia ventriculara sustinuta

nmonomorfa

npolimorfa

Tahicardia ventriculara re-entranta

Tahicardia ventriculara bidirectionala

Tahicardia ventriculara -Torsada virfurilor

Flutter ventricular

Fibrilatia ventriculara

nIn functie de maladie de baza:

Boli coronariene cronice

Insuficienta cardiaca

Cardiomiopatiile:

nCardiomiopatia dilatativa

nCardiomiopatia hipertrofica

nCardiomiopatia aritmogena al ventricolului drept

Boli cardiace congenitale

Dereglarile neurologice

Cord inaparent

Clasificarea aritmiilor ventriculare
(dupa B.Lown, M.Wolff, 1971, 1983)

nClasa 0 Fara ExV

nClasa I ExV solitare, izolate, monomorfe sub 30/h

nClasa II ExV frecvente, izolate, monomorfe peste 30/h

nClasa IIIA ExV polimorfe (multeforme, politope)

nClasa IIIB ExV bigeminate

nClasa IVA ExV dublete, triplete

nClasa IVB Tahicardia ventriculara

nClasa V ExV precoce cu fenomenul "R-ul pe T" prezent

Clasificarea bradiaritmiilor

nBradicardia sinusala

nDisociatia atriovenriculara:

Boala nodului sinusal (sick sinus syndrome)

Blocul cardiac:

nBlocul conducerii atrioventriculare:

Bloc atrioventricular:

nIntermitent

nPermanent

Blocul atrioventricular:

nGr. I

nGr. II: tip Mbitz cu periode Wenchebach si tip II Mbitz

nGr. III, bloc major, complet

Clasificarea blocurilor de conducere intraventriculare

nBlocul fascicular:

Hemibloc anterior sting

Hemibloc posterior sting

nBlocul de ramura a f. His:

Blocul de ramura dreapta:

nIncomplet

nComplet

Blocul de ramura stinga

nBlocul bifascicular:

Blocul complet de ramura dreapta si hemibloc anterior sting

Blocul complet de ramura dreapta si hemibloc posterior sting

nBlocul trifascicular:

Blocul atrio-ventriculr gr.I, bloc complet de ramura dreapta si hemibloc anterior sau posterior sting

Blocul atrio-ventricular gr.I, bloc complet de ramura stinga cu afectarea ambii fasciculii de ramura stinga

Clasificarea aritmiilor cardiace fatale
( dupa V.Doscicin, 1999)

nTahicardia ventriculara paroxismala cu accelerarea AV si transformarea in continuare in flutter ventricular

nTahicardia ventriculara "torsada varfurilor"

nTahiaritmia cardiaca, care debuteaza cu extrasistolia ventriculara precoce

nExtrasistolia ventriculara in clasele III - V dupa B.Lown si M.Volff

nBlocul intraventricular acut cu largire progresiva a complexului "QRS" (QRS peste 0,16 sec) si cu instalarea in continuare flutter-ului ventricular sau fibrilatiei ventriculare

nSindromul WPW cu transformarea in continuare flutter-ului sau fibrilatiei atriale in fibrilatie ventriculara

nEpisoadele scurte de fibrilatie ventriculara sau asistolie ventriculara

Diagnosticarea

Protocol de diagnosticare a aritmiilor cardiace

nIstoria medicala:

Verificarea etiologiei aritmiilor cardiace (IMA, IC, dezechilibrile electrolitice sau acidobazice, boli endocrine, boli cardiace conginetale, etc.)

nAcuzele:

Durere retrosternala sau precordiala

Palpitatii

Dispnee

ndurerea poate fi insotita de: ameteli

sincopa, diaforeza, greata durerea

abdominala, dispnee, anxietate , palpitatii, senzatie de "vid cerebral," tulburari de vedere, fatigabilitate

nExamenul clinic obiectiv

nIn caz de tahicardie sau tahiaritmie:

Tegumentele palide, acrocianoza

Tahipnea

Pulsul filiform, ritmic sau aritmic, uneori nu poate fi numarat

PA scazuta

Zgomotele cardiace asurzite

nIn caz de bradiaritmie severa(sincopa Stokes-Adams):

Debutul brusc

Peste 3-5 sec

nFals vertij, paloare, inclinarea capului prin relaxare tonica, PA-scade

Peste 10-15 sec

nBolnavul inconstient, foarte palid, globi oculari plafoneaza, rezolutie musculara este completa, puls periferic absent, absenta zgomotelor cardiace

Peste 20 sec

nApar convulsii tonico-clonice, au loc mictiune si defecare involuntara, apare midriaza bilaterala, eventual apnee

Peste 60 sec

nAcrocianoza difuza accentuata, midriaza bilaterala pronuntata, PA=0, stop respirator

nExplorarile paraclinice

ECG

nDeferite forme de tulburari de ritm cardiac sau de conducere cardiaca

nSemne de ischemie miocardica acuta

Modele de diagnostic functional (preventiv)

nCI.Fibrilatia atriala persistenta. IC NYHA cl.IV

nSindromul coronarian acut. Infarctul miocardic acut anterior al VS posibil (5.07.06).Tahicardia ventriculara monomorfa. ICA. Socul aritmic

nFibrilatia atriala idiopatica (5.07.06). ICA. Edemul pulmonar acut (5.07.06)

nTahicardia ventriculara monomorfa idiopatica (5.07.06). ICA. Socul aritmic (5.07.06)

Complicatiile

nHipotensiunea arteriala severa

nEPA

nSincopa Stokes-Adams

nEmbolia pulmonara, emboliile sistemice

nMoartea subita cardiaca

Diagnostic diferential

nDiagnosticul diferential in aritmiile cardiace critice cu:

Sincopa sau lipotimie

Hipotensiunea arteriala severa

Iatrogenie

Tratamentul

Principiile de baza a tratamentului de urgenta a tahiaritmiilor cardiace

nProtocolul de inlaturare a aritmiilor cardiace si alegerea  tratamentului antiaritmic depinde de urmatorii factori:

severitatea aritmiei

tipul aritmiei, eficacitatea remediului antiaritmic, reactiile adverse la antiaritmic administrat;

terapie antiaritmica utilizata anterior;

tipul maladiei de baza, starea functei contractile a miocardului;

prezenta sau lipsa cailor accesorii de conducere atrioventriculare, activitatea nodului sinusal, starea conductibilitatii atrioventriculare si ventriculare;

durata tahiaritmiei

nParoxismele asimptomatice, de durata scurta si rare nu necesita tratamentul

nConversia medicamentoasa a tahiaritmilor, de regula, se face cu un remediu antiaritmic, in caz de esec, se trece la conversia electrica

nConversia medicamentoasa a tahiaritmiilor la etapa de prespital la pacienti cu tulburari de conducere si blocuri de ramura nu este recomandata

nIn caz de  insuficienta cardiaca congestiva sau de scaderea fractiei de ejectie sub 40%, conversia medicamentoasa nu se va efectua cu remediile antiaritmice cu efect inotrop negativ (β-blocante, verapamil, sotalol, disopiramid)

nRemediile de prima linie utilizate in conversia medicamentoasa in tahiaritmii cu disfunctia sistolica a miocardului sunt adenozina, amiodarona si lidocaina

nTahiaritmiile paroxismale si persistente, care sunt complicate de: insuficienta cardiaca acuta (edem pulmonar, hipotensiune arteriala - PA sistolica sub 90 mmHg), dureri anginoase si/sau cu agravarea ischemiei miocardice, trebuie sa fie inlaturate prin efectuarea conversiei electrice

nLa pacientii cu fibrilatie atriala cele mai importante manevre terapeutice sunt:

controlul ritmului cardiac,

administrarea anticoagulantelor in scop de profilaxie a complicatiilor embolice,

corectarea dereglarilor de ritm

nControlul ritmului cardiac este restabilirea ritmului sinusal (farmacologic, electric) si mentinerea ritmului sinusal (farmacologic, electric).

nControlul frecventei cardiace este incetenirea alurei ventriculare in tahiaritmii.

Principiile de baza a tratamentului de urgenta a bradiaritmiilor cardiace

nIndicatiile pentru initierea managementului al bradiaratmiei:

In prezenta semnelor secundare:

nPAs sub 90 mm Hg

nRitmul cardiac sub 40/min

nInsuficienta cardiaca

nNecesitate de oprirea aritmiei ventriculare

In prezenta riscului de asistolie:

nEpisoade recente de asistolie

nPauza ventriculara peste 3 sec

nBlocul atrio-ventricular de gr.II, tip II M bitz

nBlocul atrio-ventricular de gr.III cu complexe QRS largi

Protocol de management al aritmiilor cardiace

nProtectia personalului

nPozitia pacientului cu ridicarea extremitatii cefalice la 40

nExamenul primar. Protocol ABC

nFluxul de Oxigen 8- 10 1/min

nIn prezenta semnelor de detresa vitala:

Intubatia endotraheala si ventilatia mecanica dirijata

nAspirina 125-325 mg oral sau s/l

nHeparina 60 U/kg (max 4000 U) i/v in bolus sau

nEnoxaparin 1 mg/kg s/c sau

nNardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c

nProtectia termica

nBradicardia, bradiaritmia:

Atropina 0,5 mg i/v in bolus, rebolus in aceeasi doza la 3-5 min pana la efectul pozitiv (max 0,03-0,04 mg/kg sau 3 mg)

In caz de esec:

nCardiostimularea electrica transcutanata temporara

In caz de esec:

nEpinefrina 2 - 10 mcg/min in perfuzie

Risc de asistolie ventriculara absent - supraveghere

Risc de asistolie ventriculara prezent - cardiostimularea electrica transvenoasa temporara

nTahiaritmiile cardiace

nHemodinamica instabila:

nCardioversie electrica urgenta

nTahicardia supraventriculara cu compl. QRS inguste, ritmul regulat si hemodinamica stabila:

Manevrele vagale

Adenozina 6mg i/v in bolus, in 3-5 sec, rebolus 12 mg peste 1-2 min (in caz de urgenta)

Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i/v in 2 min

Metoprolol mg i/v in 2 min pina la 3 prize

Propranolol mg/kg i/v

nIn caz de esec sau persista tahicardia cu bloc atrioventricular:

Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i/v(max 17 mg/kg), doza de intretinere 1-4 mg/min i/v in perfuzie

Flecainid 1,5 - 3,0 mg/kg i/v in 10 - 20 min

Ibutilid 1 mg in 10 min i/v, urmat 1 mg i/v dupa necesitate, sau

Paicing temporar/cardioversie electrica urgenta (in caz de urgenta)

nTahicardia supraventriculara cu compl. QRS largi, ritmul regulat si hemodinamica stabila:

Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i/v(max 17 mg/kg), doza de intretinere 1-4 mg/min i/v in perfuzie si/sau

Sotalol 1-1,5 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min

nIn prezenta disfunctiei a VS:

Amiodarona 150 mg i/v in 10 min, doza de intretinirea

0,5 - 1 mg/min in perfuzie

Cardioversie electrica urgenta

nFlutter atrial insuficient stabil:

nCardioversie electrica urgenta

nControlul ritmului:

Metoprolol mg i/v in 2 min pina la 3 prize

Propranolol mg/kg i/v

Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i/v in 2 min sau

Diltiazem 0,25 mg/kg (max 20 mg) i/v in bolus, rebolus 0,35 mg/kg (max 25 mg) peste 15 min sau 10-15 mg/h i/v in perfuzie

nIn caz de insuficienta cardiaca:

Digoxina 0,25 mg i/v la fiecare 2 h pina la 1,5 mg, doza de intretinirea 0,125 - 0,375 mg/24h i/v sau oral sau

Amiodarona 150 mg i/v in 10 min, doza de intretinirea 0,5 - 1 mg/min in perfuzie

nFlutter atrial stabil:

nConversie:

Pacing atrial sau transesofagean

Cardioversie electrica urgenta

Ibutilid 1 mg in 10 min, i/v urmat 1 mg dupa necesitate

Flecainid 1,5 - 3,0 mg/kg i/v in 10 - 20 min

Propafenona 1,5 - 2,0 mg/kg i/v in 10 - 20 min

Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i/v(max 17 mg/kg), doza de intretinere 1-4 mg/min i/v in perfuzie si/sau

Sotalol 1-1,5 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min

Amiodarona 150 mg i/v in 10 min, doza de intretinirea 0,5 - 1 mg/min in perfuzie

nFlutter atrial stabil:

nControlul ritmului:

Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i/v in 2 min sau

Diltiazem 0,25 mg/kg (max 20 mg) i/v in bolus, rebolus 0,35 mg/kg (max 25 mg) peste 15 min sau 10-15 mg/h i/v in perfuzie

Metoprolol mg i/v in 2 min pina la 3 prize

Propranolol mg/kg i/v

nIn caz de insuficienta cardiaca:

Digoxina 0,25 mg i/v la fiecare 2 h pina la 1,5 mg, doza de intretinirea 0,125 - 0,375 mg/24h i/v sau oral sau

Amiodarona 150 mg i/v in 10 min, doza de intretinirea 0,5 - 1 mg/min in perfuzie

nFibrilatia atriala la pacientii fara sindromul WPW si fara insuficienta cardiaca:

nTratamentul de standard:

nVerapamil 0,075-0,15 mg/kg i/v in 2 min sau

nMetoprolol mg i/v in 2 min pina la 3 prize sau

nPropranolol mg/kg i/v

nFibrilatia atriala la pacientii cu sindromul WPW:

nAmiodarona 150 mg i/v in 10 min, doza de intretinirea 0,5 - 1 mg/min in perfuzie

nFibrilatia atriala la pacientii cu insuficienta cardiaca si fara sindromul WPW:

nDigoxina 0,25 mg i/v la fiecare 2 h pina la 1,5 mg, doza de intretinirea 0,125 - 0,375 mg/24h i/v sau oral sau

nAmiodarona 150 mg i/v in 10 min, doza de intretinirea

0,5 - 1 mg/min in perfuzie

nTahicardia ventriculara sau mecanismul aritmiei este necunoscut, ritmul regulat, hemodinamica stabila:

Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i/v(max 17 mg/kg), doza de intretinere 1-4 mg/min i/v in perfuzie

Sotalol 1-1,5 mg/kg i/v cu viteza 10 mg/min

Lidocaina 1-1,5 mg/kg i/v in bolus, rebolus 0,5-0,75 mg/kg la 5-10 min (max 3-5 mg/kg)

nIn prezenta disfunctiei a VS:

Amiodarona 150 mg i/v in 10 min, doza de intretinire 0,5 - 1 mg/min in perfuzie

In caz de esec:

nCardioversie electrica urgenta

nTahicardia ventriculara in situatiile speciale:

nAmiodarona 150 mg i/v in 10 min, doza de intretinirea 0,5 - 1 mg/min in perfuzie cu

nMetoprolol mg i/v in 2 min sau

nPropranolol mg/kg i/v

nIn caz de esec:

Cardioversie electrica urgenta

nTahicardia ventriculara monomorfa sustinuta:

nInitial:

Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i/v(max 17 mg/kg), doza de intretinere 1-4 mg/min i/v in perfuzie

nHemodinamica instabila, refractare la cardioversie electrica sau in prezenta episoadelor recurente la administrarea procainamidei sau alte antiaritmice:

Amiodarona 150 mg i/v in 10 min, doza de intretinirea 0,5 - 1 mg/min in perfuzie

nIn prezenta ischemiei miocardice acute sau IMA:

Lidocaina 1-1,5 mg/kg i/v in bolus, rebolus 0,5-0,75 mg/kg la 5-10 min (max 3-5 mg/kg)

nTahicardia ventriculara monomorfa repetitiva:

Amiodarona 150 mg i/v in 10 min, doza de intretinirea 0,5 - 1 mg/min in perfuzie

Metoprolol mg i/v in 2 min sau

Propranolol mg/kg i/v si

Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i/v(max 17 mg/kg), doza de intretinere 1-4 mg/min i/v in perfuzie

nTahicardia ventriculara polimorfa sustinuta:

Cardioversie electrica urgenta

nIn tahicardia ventriculara polimorfa recurenta si suspectie la ischemie miocardica acuta:

Metoprolol mg i/v in 2 min sau

Propranolol mg/kg i/v

nIn tahicardia ventriculara polimorfa recurenta

nIn absenta sindromului Q-T prelungit:

Amiodarona 150 mg i/v in 10 min, doza de intretinirea 0,5 - 1 mg/min in perfuzie

nIn prezenta ischemiei miocardice acute sau IMA:

Lidocaina 1-1,5 mg/kg i/v in bolus, rebolus 0,5-0,75 mg/kg la 5-10 min (max 3-5 mg/kg)

nTahicardia ventriculara Torsada Varfurilor:

nInlaturarea factorilor cauzali remediile antiaritmice, hipokaliemie, etc.)

nPacing("overdrive pacing") pe termen lung

In caz de sindromul Q - T prelungit:

nSulfat de Magneziu 2 g (8-16 mEq) i/v in 5-60 min, urmat 3-10 mg/min (0,5-1 g/h) in perfuzie, eventual rebolus 1-2 g peste 5 min

nLidocaina 1-1,5 mg/kg i/v in bolus, rebolus 0,5-0,75 mg/kg la 5-10 min (max 3-5 mg/kg)

nTahicardia ventriculara Torsada Varfurilor:

In absenta sindromului Q - T prelungit si prezenta Torsadei virfurilor recurenta pauza-dependenta (ca tratamentul temporar):

nIsoproterenol 2-10 mcg/min in perfuzie

In caz de bradicardie:

nPacing ("overdrive pacing") cu

nMetoprolol mg i/v in 2 min sau

nPropranolol mg/kg i/v

nTahicardia ventriculara cu AV peste 220/min sau FiV

Protocol de resuscitare cardio-respiratorie si cerebrala (suportul vital avansat)

nRemarca:

Toate protocoale de management sunt bazate pe recomandarile ACC/AHA/ESC 2006 si Consiliului European de Resuscitare 2005.

Nota:

nEste contraindicata administrarea de:

digoxina, verapamil si diltiazem in caz de sindrom de preexcitatie ventriculara si tahicardie ventriculara;

degitalice in caz de FiA persistenta;

digoxina si sotalol pentru cardioversie farmacologica;

teofelina, beta-blocante, sotalol, propafenon si adenozina in prezenta maladiilor pulmonare obstructive;

quinidina, procainamida, disopiramid sau dofetilid pentru prima data la bolnavul ambulator.

Criteriile de stabilizare a bolnavului

nAmeliorarea starii generale a bolnavului

nBolnavul in constiinta, linistit, raspunde adecvat la intrebari

nSindromul dureros este calmat

nNormalizarea indicellor hemodinamicii: stabilizarea presiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100 mm Hg si mai sus la hipertensiv

nInlaturarea aritmiei cardiace sau incetinirea (in tahiaritmie) sau accelerarea (in bradiaritmie) alurei ventriculare pana la stabilizarea indicelor hemodinamicii - in primele 30 - 60 min de la debutul aritmiei cardiace si stabilizarea ritmului cardiac in limetele 50 - 110/min

nStabilizarea frecventei respiratorie in limetele 12 - 25/min

nTemperatura corporala cetrala este in limetele normale

Tratamentul medicamentos a aritmiilor cardice la copii

nTahicardia paroxistica supraventriculara:

Manevre vagale

Adenozina 0,1mg/kg i/v rapid

npina la 6 luni: 0,5 ml

n6 luni - 1an: 0,7 ml

n1-3 ani: 0,8 ml

n4-7 ani: 1ml

n8-10 ani: 1,5 ml

n11-14 ani: 2 ml

Verapamil in bolus:

npina la 1 luna: 0,2- 0,3 ml

npina la 1 an: 0,3 - 0,4 ml

n1-5 ani: 0,4 - 0,5 ml

n5-10 ani: 1- 1,5 ml

npeste 10 ani: 1,5-2 ml

Ghiluritmal (ajmalin) 1mg/kg i/v (max 50 mg) - in sindromul WPW

Amiodarona 5 mg/kg i/v

Digoxin 0,1- 0,3 ml

Procainamid 0,15 - 0,2 ml /kg (max 17 mg/kg) i/v, lent

Fenilefrina (Mezaton) 1% - 0,1 ml pentru 1 an de viata (max 1ml) i/v, lent

nTahicardia cu complexe QRS largi (tahicardia ventriculara si tahicardia supraventriculara cu conducerea aberanta sau bloc de ramura a f. His):

Lidocaina 1 mg/kg i/v (max 3 mg/kg)

Remediile de linia a doua:

nProcainamida

nAmiodarona

nGhiluritmal

nTorsada virfurilor

Sulfat de magneziu 25-50 mg/kg (max 2 g) i/v, timp de 1-2 min

Tratamentul antiaritmic in diferite stari clinice ACC/AHA/ESC,2006, ESC, 200

nFiA postoperatorie

Esmolol, Metoprolol, Propranolol sau Amiodarona

nSCA, IMA

FiA

nCardioversie electrica in caz de:hemodinamica instabila severa, ischemie necontrolata sau reactie neadecvata la remediile antiaritmice

nI/v Esmolol, Metoprolol, Propranolol, Verapamil sau Diltiazem

nI/v Digoxina in disfunctie severa a VS sau in isuficienta cardiaca

TV:

nRevascularizarea coronariana urgenta

nI/v Esmolol, Metoprolol, Propranolol cu Amiodarona

nI/v Lidocaina

nFiA in sindromul de preexcitatie ventriculara (sindromul WPW

Ablatia cailor accesorii in prezenta sincopelor si ritmului cardiac accelerat

Cardioversie electrica in prezenta ritmului cardiac accelerat si hemodinamicii instabile

Procainamid sau Ibutilid i/v in hemodinamica stabila si prezenta pe traseu ECG complexelor QRS largi (≥120 ms)

I/v: Quinidina, Procainamida, Disopiramida, Ibutilid sau Amiodarona in caz de hemodinamica stabila si in FiA este aplicata numai o cale accesoriu

nFiA in hipertiroidism

In caz de complicatie:

nMetoprolol, Propranolol, Esmolol

In caz de boli concomitente:

nVerapamil, Diltiazem

nSarcina

FiA:

nI/v:Digoxina, Metoprolol, Propranolol, Verapamil, Diltiazem in hemodinamica stabila

nCardioversie electrica in hemodinamica instabila

TPSV:

nManevrele vagale

nAdenozina, Metoprolol, Propranolol, Verapamil in hemodinamica stabila

nCardioversie electrica in hemodinamica instabila

TV:

nCardioversie electrica sau defibrilare in hemodinamica instabila

nBeta - blocante in sindromul Q-T prelungit

nAritmia ventriculara cauzata de insuficienta cardiaca:

Terapia ICD

Amiodarona, sotalol si/sau beta-blocante

Pacing biventricular

nCardiomiopatia dilatativa (nonischemica):

TV:

nAmiodarona

nImplantarea ICD

nCardiomiopatia hipertrofica

FiA

nDisopiramid cu Metoprolol sau Propranolol, sau

nDisopiramid cu Verapamil sau Diltiazem, sau

nDisopiramid cu Amiodarona

TV:

nAmiodarona

nImplantarea ICD

nCardiomiopatia aritmogena a VD

TV:

nImplantarea ICD

nAblatia

nAmiodarona sau satolol

nFiA in maladiile pulmonare

Verapamil, Diltiazem in hemodinamica stabila

Cardioversie electrica in hemodinamica instabila

nDereglarile neuromusculare:

Tahicardia ventriculara:

nPace-maker permanent

nBoli cardiace congenitale genetice:

TPSV:

nAblatia cu cateter

nInterventia chirurgicala: ablatia cailor accesorii

TV:

nSindromul Q-T prelungit:

Beta-blocante

Implantarea ICD

nSindromul Q-T scurtat si sindrom Brugada:

Implantarea ICD

nTv polimorfa catecolaminica:

Beta-blocante

Implantarea ICD

nCord inaparent:

Tahicardia ventriculara:

nTV idiopatica:

Ablatia cu cateter

Beta-blocante

Implantarea ICD

nDezechilibrile electrolitice:

Potasium

Sulfat de magneziu

nSubstante toxice si fizice:

Tratamentul obisnuit

Implantarea ICD

nFumatul:

De informa pacientiilor despre TV cauzata de fumatul si renuntarea fumatului

nLepide:

Terapia cu statine

nAritmia ventriculara si moartea subita cardiaca in patologiile deosebite:

Disfunctia VS ca consecinta IMA suportat:

nRevascularizarea coronariana

nTerapia ICD

nAmiodarona cu beta-blocante

Valvulopatiile cardiace:

nCorectia chirurgicala

Boli cardiovasculare congenitale

nImplantarea ICD

nAblatia cu cateter sau rezectia chirurgicala

nAritmia ventriculara si moartea subita cardiaca in patologiile deosebite:

Afectari inflamatorii si metabolice:

nMiocardita, boli reumatsmale si endocardita:

Pace-maker temporar

Corectia chirurgicala

Implantarea ICD (exceptie: faza acuta a miocarditei)

nCardiomiopatia infiltrativa:

Pace-maker si ICD

nDereglarile endocrine si metabolice:

Reechilibrarea metabolica

Pace-maker si ICD

nInsuficienta renala terminala:

Reechilibrarea metabolica

Stabilizarea hemodinamicii

Transplant renal

Pace-maker si ICD

nObezitatea, dieta si anorexia

Pace-maker si ICD

nAritmia ventriculara si moartea subita cardiaca in patologiile deosebite:

Boli pericardului:

nPace-maker si ICD

Hepertensiunea arteriala pulmonara:

nTratamentul profilactic nu se administreaza

Aritmiile tranzitorii cauzate de cauze reversibile:

nRevascularizarea miocardului

nReechilibrarea metabolica

nAnularea antiaritmicelor in sindrom Q-T prelungit

nAritmia ventriculara si moartea subita cardiaca la populatie in starile deosebite:

Atleti:

nEvidenta si scrining ECG si EcoCord al atletiilor istoric prezentati moartea cardiaca subita in famile, boli cardiovasculare si dereglari ai canalelor de ion

Pacienti in etate:

nTratamentul individual, doza antiaritmicelor depinde de farmocinetica in virsta respectiva.

nTerapia ICD nu se recomanda.

nAritmia ventriculara si moartea subita cardiaca la populatie in starile deosebite:

Pacienti in virsta pediatrica:

nTerapia ICD, implantarea ICD

nAblatia

nTratamentul farmacologic TV izolata nu se recomanda

nDigoxina si verapamila nu se administreaza in TV sustinuta la copiii pina la 2 ani

nAblatia nu se recomanda la adolescentii cu TV nonsustinuta asimptomatica

Pacienti purtatori de defibrilator-cardioverter:

nSpitalizarea urgenta

nAblatia cu cateter

nAritmia ventriculara si moartea subita cardiaca la populatiein starile deosebite:

Intoxicatie cu digitalice:

nAnulare de administrare a digitalicelor

nAdministrarea antidotului

nMonitoring ritmului cardiac

nOxigen

nReechilibrarea electrolitia

nSulfat de magneziu si pacing in TV sustinuta, bloc atrioventricular major si/sau asistolie

nDializa in hiperkaliemie

nLidocana si fenitoina nu se administreaza in TV sustinuta, bloc atrioventricular major si/sau asistolie

nAritmia ventriculara si moartea subita cardiaca la populatie in starile deosebite:

Sindromul Q-T prelungit din cauza administrarii necontrolata a remediului:

nAnulare de administrare a remediului

nSulfat de magneziu in prezenta episoadelor de Torsada virfurilor

nPacing atrial sau ventricular sau administrarea isoproterenolului in prezenta recurentelor de Torsada virfurilor

Intoxicatie cu blocantele canalelor de sodiu:

nAnulare de administrare a remediului

nDiltiazem, verapamil, beta-blocante

nAblatia in caz de flatter atrial cu conducere atrioventriculara 1:1

nBeta-blocante si sodiu i/v in ritmul accelerat sau rezestenta  la cardioverter

nAritmia ventriculara si moartea subita cardiaca la populatie in starile deosebite:

Supradozarea antidepresivelor triciclice:

nAnulare de administrare a remediului

nTratamentul sindromului Q-T prelungit si torsada virfurilor

Intoxicatie cu alte agenti (antraciclina, 5-fluorouracil, cocina)

nMonitoring ritmului cardiac

nPerfzie continua

nTratamentul sindromului Q-T prelungit

nAmiodarona

Oral:

nBolnav stationar:

1,2 - 1,8 g/zi divizata in citeva prize, pina la 10 g total, urmat 200 - 400 mg/zi sau 30 mg/kg in singura priza, doza de intretinere

nBolnav ambulator:

600 - 800 mg/zi divizata in citeva prize, pina la 10 g total, urmat 200 - 400 mg/zi, doza de intretinere

I/v si oral:

n5 - 7 mg/kg i/v in 30 - 60 min, urmat 1,2 - 1,8 g/zi i/v in perfuzie sau oral divizata in citeva prize, pina la 10g total, urmat 200 - 400 mg/zi, doza de intretinere

Remediile antiaritmice cu eficacitate dovedita folosite in FiA ESC, 2006

nDofetilid:

Oral:

n500 mcg/zi - clirens de creatinina peste 60 mL/min

n250 mcg/zi - clirens de creatinina 40 - 60 mL/min

n125 mcg/zi - clirens de creatinina 20 - 40 mL/min

nContraindicat - clirens de creatinina sub 20 mL/min

nFlecainid

Oral: 200 -300 mg/zi

I/v: 1,5 - 3,0 mg/kg in 10 - 20 min
Ibutilid

I/v: 1 mg in 10 min, urmat 1 mg dupa necesitate

nPropafenona

Oral: 600 mg/zi

I/v: 1,5 - 2,0 mg/kg in 10 - 20 min

nQuinidina

Oral: 0,75 - 1,5g/zi divizata in citeva prize, la 6 - 12h

Dozele tipice de remedii antiaritmice folosite p-u intretinerea ritmului sinusal la pacienti FiA
(ESC, 2006)

nAmiodarona 100 - 400 mg/zi

nDisopiramid 400 - 750 mg/zi

nFlecainida 500 - 1000 mcg/zi

nPropafenona 450 - 900 mg/zi

nSotalol 160 - 320 mg/zi

Remedii antiaritmice utilizate la copii
(pe calea orala)

nChinidina 30-60 mg/kg/zi in 4 prize/zi

nProcainamid 40-100 mg/kg/zi:

Sugari - 6 prize/zi

1-2 ani - 4 prize/zi

Adolescenti - 3 prize/zi

nNeoghiluritmal 20 mg fiecare 6-8 ore (3 zile), urmat de 20-40 mg/zi; doza de profilaxie este de 10-20 mg/dimineata

nMexitil 2 mg/kg/zi in 4 prize (doza unica 5 mg/kg la copii mari si 7-8 mg/kg la sugari - max.)

nFlecainida 80 - 90 mg/m2/zi in 2 prize pentru sugari; 100-110 mg/m2/zi (max. 200 mg) in 2 prize pentru copii mari

nPropafenona 10-20 mg/kg/zi in 4 prize sau 150-200 mg/m2/zi (max 600 mg/m2/zi)

nPropranolol 1-2 mg/kg/zi in 4 prize la copii pina la 8 luni si in 2-3 prize la ceilalti copii

nAtenolol 1-2 mg/kg/zi in 1-2 prize (max. 3 mg/kg/zi)

nNadolol 1-3 mg/kg/zi intr-o singura priza

nAmiodarona 10-15 mg/kg/zi in 2 prize timp de 5-10 zile, urmat de 2-5 mg/kg/zi in 1-2 prize

nFinlepsin 10-15 mg/kg/zi timp de 6 luni

Manevrele vagale

nTehnica efectuarii

Manevra lui Cermak-Ghering: masajul sinusului carotidian drept, timp de 20-30 sec

Manevra lui Daniini-Ashner: masajul globilor oculari bilateral, timp de 20-30 sec

Manevra lui Valsalv: inspiratie adanca, pensarea nasului si gurii si expiratie fortata

Provocarea varsaturilor

Extensia fortata a capului

Sindromul proaritmic

nSindromul proaritmic a diverselor antiaritmice se observa:

dupa datele metodelor neinvazive in mediu la 9% din cazuri, cu variatii la unele remediile de la 4% la amiodarona, pana la19% la indecaina;

dupa datele metodelor invazive la aprox. 13-18% din cazuri, cu variatii de la 5% la encainida, 15% la flecainida, 18% la verapamil, 5-20% la chinidina, 8-21% la procainamida, pana la 28% la aetmozina.

nPredictorii sindromului proaritmic sunt fractie de ejectie sub 35%, existenta TV sustinute si a epizoadelor de FiV.

nMecanismul de aparitie a sindromului proaritmic este necunoscut.

nFactorii care predispun si accentueaza sindromul proaritmic sunt: ischemie miocardica, hipokaliemie, hipokaliigestie, hipomagnezemie, cotecolemie, modificare pH-lui in miocard, modificari tonusului sistemului nervos vegetativ, si de asemenea, asa proprietati a unor antiaritmice, ca dereglare de catre ele a conductibilitatii si a refractarii miocardului.

Tipuri de proaritmie pe fond de tratament antiaritmic

ESC, 200

nProaritmia ventriculara

Torsada varfurilor (remedii de tip: IA si III)

Tahicardia ventriculara monomorfa sustinuta (remedii de tip: IC)

Tahicardia ventriculara polimorfa sustinuta / Fibrilatie ventriculara fara alungire Q-T ( remedii de tip: IA, IC si III)

nProaritmia atriala

Provocarea de recurente (remedii de tip: IA, IC si III)

Conversia de FiA in flutter atrial (remedii de tip: IC)

Creste pragul de defibrilare (remedii de tip: IC)

nDereglare de conducere sau formare impulsului

Accelerarea alurei ventriculare in FA

(remediile de tip: IA si IC)

Accelerarea conducerii pe caile accesorii (digoxin, verapamil sau diltiazem i/v)

Disfunctia nodului sinusal, bloc atrioventricular (practic toate remedii)

Indicatiile p-u efectuarea conversiei electrice urgenta (ESC, 200

nConversia farmacologica ineficienta

nHemodinamica instabila (PAs sub 90 mm Hg)

nInstalarea ischemiei acute

nAngina pectorala

nInsuficienta cardiaca

nSindromul de preexcitatie ventriculara cu ritmul ventricular accelerat si hemodinamica instabila

nPentru restabilirea de urgenta a ritmului sinusal prin conversia electrica se vor utiliza urmatoarele doze de soc electric:

fibrilatia ventriculara si tahicardia ventriculara polimorfa - 360 J;

tahicardia ventriculara monomorfa - 50 - 100 J;

fibrilatia atriala - 200 J;

flutter atrial si tahicardia paroxismala supraventriculara - 50 - 100 J.

Terapia anticoagulanta (ESC, 200

nFibrilatie atriala/ flutter atrial cu evolutie moderata:

heparina nefractionata 4000 U i.v. in bolus, urmat de heparina nefractionata in perfuzie cu doza de 200-400 U/Kg/24h, pentru a mentine cresterea APTT de 1,5-2,5 ori fata de nivelul de control si /sau administrare de scurta durata a anticoagulantelor indirecte (a atinge nivelul INR pina la 2,0-3,0) inainte de conversie electrica si inca 3-4 saptamini dupa restabilirea ritmului sinusal;

nFibrilatie atriala/ flutter atrial cu evolutie complicata:

heparina nefractionata 4000 U i.v. in bolus, urmat de heparina nefractionata in perfuzie cu doza de 200-400 U/Kg/24h, pentru a mentine cresterea APTT de 1,5-2,5 ori fata de nivelul de control si /sau administrare de scurta durata a anticoagulantelor indirecte (INR 2,0-3,0 ) inainte de conversie electrica si inca 3-4 saptamini dupa restabilirea ritmului sinusal.

Efectuarea conversiei electrice (ACC/AHA/ESC)

nAnticoagularea eficienta, eliminarea factorilor de risc, controlul alurei ventriculare.

nConsultul anesteziologului inainte de conversie electrica (anestezie de scurta durata).

nConversia electrica se va efectua in Terapia Intensiva, dupa restrictie alimentara cu anestezie de scurta durata (propofol 0,6-0,7 mg/kg corp), sub monitorizare ECG continua si monitorizarea parametrilor vitali .

nEfectuarea socului electric triggered cu undele R:

in caz de defibrilator monofazic: doza initiala - 200 J in FiA si 50 J in FlA. In caz de esec: se va mari doza cu 50 - 100 J in fiecare minuta (max. 360 J);

in caz de defibrilator bifazic: doza initiala - 120 J in FiA.

nDupa restabilirea ritmului sinusal se va efectua profilaxia recidivelor cu antiaritmice.

nIn caz de esec de a restabili ritmul sinusal, conversie electrica  repetata se efectueaza dupa saturatie de Amiodarona, cu prelungirea administrarii lui cu scopul de profilaxie timp de 4 saptamini, dar mai bine timp de 3 luni.

Contraindicatii p-u efectuarea conversiei electrice urgenta
(ESC, 200

nEste contraindicata efectuarea de cardioversie electrica in caz de:

prezenta episoadelor scurte de ritm sinusal dupa prima cardioversie;

hopokaliemie;

intoxicatie cu digitalice.

Terapia antitromboticala pacientii cu FiA
(ESC, 2006)

nFactorii de risc scazut:

Sex femenin

Virsta 65 - 75 ani

Boli coranoriene

Tirotoxicoza

nFactorii de risc moderat:

Virsta ≥ 75 ani

Hipertensiunea arteriala

Insuficienta cardiaca

FE a VS ≤ 35 %

Diabet zaharat

nFactorii de risc inalt:

Istoric: ictus cerebral, atac ischemic tranzitoriu sau embolismul pulmonar

Stenoza mitrala

Proteza de valva cardiaca

Indicatii p-u PACE-MAKER temporar

nBradicardia asimptomatica necontrolata prin administrarea remediilor

nTahicardia ventriculara sau supraventriculara rezistenta la administrarea remediilor antiaritmice

nAlte dereglari acute a conducerii:

In caz de IMA anterior pentru prevenirea blocurilor bi- sau trifasciculare sau blocuri atrio-ventriculare de gr. II sau III

In caz de IMA inferior numai in prezenta dereglarilor de conducere

Indicatii p-u PACE-MAKER permanent

Boala nodului sinusal:

noprirea sinusala

nbloc sino-atrial

Bradicardia severa

Sindromul bradicardie-tahicardie

Blocul atrio-ventricular de gr. II tip II Mbitz - in progresie spre bloc de gr. III

Blocul atrio-ventricular de gr. III

Blocul bifascicular

Blocul complet de ramura dreapta a f. His cu hemibloc stang anterior sau posterior

Tulburarile de conducere in IMA

Cardiostimularea electrica artificiala/PACE-MAKER temporar

nAplicarea de urgenta a CEA temporala.

nCEA endocardica transvenoasa:

electrod stimulator se va introduce prin v. subclaviculara, aproximativ la 25-40 cm, in cavitatea ventriculului drept ( ECG-complexul QRS de tip RS sau rS, segmentul ST extrem supradenivelat);

se va incepe electrostimularea cordului cu un curent de 10 mA cu frecventa impulsurilor 70-80 pe minut;

in caz de neeficacitatea stimularii in timp de 15-20 sec, se va mari curentul consecutiv la 10 mA (max 40 mA), dupa fiecare incercare inutila de a impune ritmul provocat se va efectua compresiuni sternale si respiratie artificiala.

nCEA transesofagiana: electrod stimulator se va introduce prin nas in esofag pana la 30-45 cm (nivelul atriului stang), in rest se vor respecta reguli, descrise in CEA endocardica transvenoasa.

nNota CEA temporala va fi continuata pana la calmare tulburarilor de conducere si automatism sau pana la instalare unui pace-maker.

Pronsticul

nPrognosticul favorabil depinde de forma aritmiei cardiace, de la administrarea corecta, adecvata si precoce a remediilor antiaritmice.

nFiA cu termenul lung duce la instalarea ictusului cerebral.

nLa pacientii cu maladiile cardiace severe coplicate cu FiA mortalitatea se dubleaza.

nIctus cerebral ischemic se instaleaza pe fond de valvulopatiile cardiace coplicate cu FiA in 2 - 7 ori mai des in comporatie cu pacienti fara FiA.

nRisc de instalarea AVC se creste dupa virsta de peste 50 ani ( ex. 1,5% in virsta 50 - 59 ani pina la 23,5% - in a.a. 80 - 89).

nMortalitatea precoce este inalta la pacientii cu aritmiile cardiace fatale.

Spitalizarea

nVor fi spitalizati de urgenta toti bolnavii cu aritmiile cardiace critice

nTransportarea bolnavilor va fi crutatoare, in pozitie cu ridicarea extremitatii cefalice la 40 sau orizontala

nSupravegherea pacientului in timpul transportarii:

Starea de constiinta

Coloratia tegumentelor

Auscultatia cardio-pulmonara

Control: Ps, PA, FR

Monitorizarea ECG

Oxigenoterapia

Perfuzia continua

Supravegherea ventilatiei mecanice FiO2, SpO2, VC, F, presiune de insuflatie, capnometrie, spirometrie

nBolnavii sunt spitalizati in departamentul de terapie intensiva pe langa departamentul de cardiologie.