ENTERECTOMIA

ENTERECTOMIA

Indicatii: Extirparea unei portiuni de intestin se practica in caz de infarctizare sau necroza determinata de hernie strangulata, evisceratie, invaginatie, volvulus, tumori intestinale sau perforatii externe sau interne, tromboza vaselor mezenterice, plagi intestinale grave etc.

Interventia chirurgicala vizeaza rezectia portiunii de intestin afectata si refacerea continuitatii acestuia prin enteroanastomoza.

A.    Rezectia intestinala

In general rezectiile intestinale sunt bine suportate de animal, daca se respecta intocmai asepsia si tehnica de lucru. Uneori timpii septici se intercaleaza cu timpii aseptici cu riscuri mari de contaminare a tesuturilor invecinate si producerea unor complicatii septice. Sectionarea intestinului trebuie sa asigure vascularizatia si viabilitatea capetelor ramase pentru anastomoza.

Locul de electie, anestezia si contentia in general sunt cele descrise la enterotomie, cu exceptia urgentelor si situatiilor speciale (hernii, evisceratii, invaginatie ).

Identificarea ansei intestinale afectate si exteriorizarea ei pe campuri sterile.

Examenul viabilitatii ansei intestinale se face aplicand pulbere de clorura de sodiu chimic pura sau solutie de clorura de sodiu 10%. Schimbarea culorii din violaceu in rosu aprins arata ca nu s-au produs modificari ireversibile, iar daca nu reactioneaza, se impune rezectia.

Asigurarea hemostazei prin ligatura vaselor mezenterice, urmarind formarea arcurilor mezenterice si anastomozele dintre ele.

Sectionarea mezenterului in unghi ascutit in forma de 'V' pe fiecare parte a portiunii de intestin care urmeaza a fi rezecat. Pensele se asaza la 3 cm una de alta in zona lipsita de procese inflamatorii sau necrotice dupa ce s-a golit de continut intestinal prin taxis.

Pensele din interior mai apropiate de portiunea necrozata se ridica impreuna cu aceasta, dupa ce a fost sectionata, avand rolul de a opri revarsarea continutului. Se pot inlocui cu ligaturi sau cu pense hemostatice mari, aplicate in acelasi scop.

Sectionarea intestinului. Se face cu foarfeca sau cu bisturiul, cat mai uniform, pe directia impusa de asigurarea viabilitatii si a continuitatii prin enteroanastomoza.

B.    Enteroanastomoza

Al doilea obiectiv se realizeaza prin restabilirea comunicarii intre cele doua portiuni de intestin.

Exista trei metode principale de enteroanastomoza, care se aleg in functie de dimensiunile anselor care se pun in contact astfel incat sutura sa nu reduca lumenul cu mai mult de 1/3 din diametru.

1. Anastomoza termino-terminala

2. Anastomoza latero-laterala

3. Anastomoza termino-laterala.

Enteroanastomoza termino-terminala

Este preferata la intestinele cu diametru mare, fiind cea mai simpla, anatomica si expeditiva. Cele doua capete se reunesc prin sutura bietajata, incepand de la mica curbura unde se si termina. Recomandam sutura de tip Schmieden pentru afrontare, dar sutura in puncte separate cu nodurile inversate (spre lumen) este mai sigura. Urmeaza sutura de infundare care nu trebuie sa fie stenozanta.

Prima sutura se face cu fir neresorbabil, iar infundarea, cu catgut. Se pot folosi fire sintetice resorbabile pentru ambele suturi (vezi enterotomia).

Daca spatiul nu permite intoarcerea lejera a anselor pe ambele parti, se poate recurge la urmatoarea tehnica:

Capetele intestinului sectionat se apropie unul de altul cu ajutorul penselor de baraj cu deschiderile orientate in aceeasi directie. In aceasta pozitie, se sutureaza cu catgut, incepand de la mica curbura cei doi pereti care se ating, trecand firul prin seroasa si musculoasa, pana la marea curbura, unde se lasa liber.

Sutura de afrontare incepe tot de la mica curbura a intestinului, mai intai pe laturile cele mai apropiate si se continua pe cele departate initial, terminand afrontarea pe toata circumferinta marginilor intestinale.

Se reia sutura de infundare pe semicircumferinta ramasa.

Urmeaza sutura marginilor inciziei mezenterice in surjet sau in puncte separate cu catgut si repunerea ansei in cavitatea abdominala dupa o noua toaleta si verificarea permeabilitatii intestinale si etanseitatii suturii.

Operatia se termina cu sutura peretelui abdominal.

Enteroanastomoza latero-laterala

Refacerea continuitatii tranzitului intestinal se realizeaza prin deschideri laterale in apropierea capetelor intestinale ramase dupa rezectie. Metoda este mai laborioasa si necesita mai multa atentie, deoarece timpii septici se intercaleaza de mai multe ori cu timpii aseptici, dar este singura modalitate de anastomoza la ansele intestinale de calibru mic (intestin subtire de caine, pisica, iepure etc.). Capetele intestinale ramase nu se mai asaza pentru a fi suturate intre ele la caete, ci se inchide fiecare capat prin sutura ca un deget de manusa, stabilind apoi comunicarea intre ele prin deschideri laterale, cat mai aproape de bonturile formate.

Tehnica operatorie

Inchiderea capetelor intestinului sectionat se poate face prin mai multe modalitati:

Sutura in bursa prin sero-musculoasa cu intoarcerea marginilor spre lumenul intestinal, urmata de sutura de infundare tip Lembert.

Sutura tip Schmieden a marginilor aplatizate prin aplicarea pensei de baraj si apoi sutura de infundare.

Sutura tip Cushing, peste bratele pensei de baraj. In acest caz, intestinul este sectionat langa pensa, iar firul se trece prin seroasa si musculoasa, paralel cu pensa, apoi peste pensa, iar in partea opusa se procedeaza la fel, revenind in partea apropiata si se continua de la un capat la altul. Retragerea pensei si strangerea firului determina marginile sa se intoarca spre lumenul intestinal.

Pentru etanseitate, se poate face inca o sutura de infundare.

Repozitionarea penselor de baraj. Dupa evacuarea prin taxis a continutului intestinal, daca exista, se aplica pensele de baraj la 8-10 cm distanta fata de capat.

Se asaza capetele intestinale in pozitie izo-peristaltica (cu capetele asezate in directii opuse), observand sa nu fie torsionate. Cele doua anse intestinale se ating in partile lor laterale pe o lungime de 8-10 cm la animale mari si 3-4 cm daca diametrul lumenului este de 1-2 cm.

Sutura sero-musculoasei cu catgut. La locul de atingere a celor doua capete intestinale se face o sutura care mentine ansele apropiate pe o distanta de 8-10 cm, iar capatul firului se prinde intr-o pensa fara nod terminal.

Se incizeaza cele doua capete la mica distanta (2-4 mm), paralel cu sutura. Cele doua incizii sunt simetrice si vor asigura comunicarea celor doua anse. Inciziile se plaseaza astfel incat sa nu ramana funduri de sac la cele doua capete infundate ale intestinului in care s-ar forma depozite de continut intestinal cu riscul unor fermentatii si complicatii septice.

Sutura de afrontare a marginilor se face incepand cu laturile cele mai apropiate si se continua apoi pe marginile departate, terminandu-se in acelasi punct. Recomandam sutura tip Schmieden cu fir neresorbabil, aceasta reprezentand un timp septic.

Se face toaleta si se reia sutura de infundare cu firul de catgut ramas la prima sutura prin sero-musculoasa care inchide complet, realizand o comunicare larga intre cele doua capete intestinale.

Se verifica etanseitatea suturii prin ridicarea penselor de baraj si se observa reluarea tranzitului intestinal.

Se inchide bresa mezenterica prin sutura in fir continuu sau in puncte separate cu catgut.

Sutura peretelui abdominal dupa repunerea anselor intestinale.

Enteroanastomoza latero+terminala

Aceasta metoda este recomandata in cazul existentei unei diferente mari de calibru intre ansele care urmeaza a fi anastomozate, ex. in invaginatii, rezectii ileo-cecale etc. Capatul intestinal cu diametru mai mare se anastomozeaza in pozitie terminala, iar cel cu diametru mai mic se anastomozeaza prin deschidere laterala. Dupa indepartarea portiunii de intestin gangrenate, enteroanastomoza se realizeaza parcurgand urmatoarele etape:

Se inchide capatul ansei de calibru mai mic prin sutura bietajata, ligatura si sutura de infundare sau prin metoda Cushing.

Incizia longitudinala a capatului intestinal infundat ca un deget de manusa pe o lungime egala cu diametrul ansei de calibru mai mare, usor aplatizat. Incizia se face pe marea curbura si se pune in contact cu capatul ansei de calibru mai mare, al carei contur se suprapune peste plaga longitudinala.

Sutura bietajata a marginilor celor doua plagi realizand o comunicare etansa intre cele doua capete de intestin.

Ajustarea diferentelor de calibru dintre doua anse intestinale se poate realiza si prin alte modalitati:

modificand afrontarea, se prinde cu 1-2 mm mai mult din capatul cu diametru mai mare la fiecare interval dintre punctele de sutura;

sectionand oblic capatul mai subtire;

micsorand calibrul capatului mai mare si formand 'racheta' pana la egalizarea celor doua diametre.