ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SANULUI

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SANULUI

1.1. MAMELELE (SANII)

Mamelele sau sanii sunt asezati simetric in regiunea toracica anterioara. Desi sunt prezente la ambele sexe, ele au o dezvoltare si atributii functionale complet diferite. La barbat ele sunt rudimentare, cu o structura simpla, lipsita de activitate secretorie. La femei in schimb mamelele sunt deosebit de importante. In sarcina si alaptare iau o dezvoltare mare datorita secretiei laptelui, care constituie alimentul necesar al nou-nascutului si al sugarului. Fiind dependente hormonal, ele sunt mici si fara diferente sexuale in copilarie; se dezvolta progresiv la fete incepand cu pubertatea, pentru ca sa atinga completa lor dezvoltare la femeiein decursul activitaati sexuale. La menopauza incepe o atrofie a lor.

Forma. Mamele are in general au forma unei emisfere sau a unui con turtit care repauzeaza cu baza pe peretele toracic, iar in centrul fetei convexe prezinta o proeminenta rotunjita destinata sugerii, numita papila mamara. In general, aceasta forma hemisferica este mai accentuata in jos si medial; in sus spre clavicula si spre axila mamela este relativ plata, continuandu-se fara o delimitare neta de aceste regiuni.

Dimensiuni. Mamelele masoara la femeia adulta in perioada de activitate sexuala, aproximativ 12 cm in sens transversal, 10 cm in sens vertical si 5 cm in sens anteroposterior. Aceste dimensiuni sunt supuse unor mari variatii individuale; ele cresc mult in sarcina si alaptare. De asemenea prezinta diferente functie de varsta, rasa, constituie stare de nutritie.

Greutatea unei mamele variaza in raport cu varsta si starea fiziologica a femeii. La nastere cantareste aproximativ 0,5 g; la femeia adulta care nu alapteaza are 200 g, iar la femeia care alapteaza poate ajunge la 500 g.

Greutatea celor doua mamele nu este egala; de obicei una dintre ele este mai grea. Uneori exista diferente evidente de volum si greutate intre cele doua mamele.

Consistenta mamelei este ferma, rezistenta si elastica la femeile tinere, nulipare. Consistenta ei diminua prin alaptare. Dupa sarcini si alaptare multiple, consistenta sanilor devine moale, elastica si cu timpul flasca.

Numar. In mod obisnuit omul are doua mamele. In mod exceptional poate exista o reducere sau o crestere a acestui numar.

Regiunea mamara este o regiune toracica parietala, ocupata de mamela. Este situata simetric, de o parte si de alta a regiunii sternale .

PLANURILE CONSTITUTIVE ALE MAMELEI

In alcatuirea mamelei intra trei elemente esentiale: la suprafata se gaseste invelisul cutanat; dedesuptul lui se afla corpul mamelei, care este inconjurat intr-o masa de tesut conjunctivo-adipos. Aceasta din uma este tesutul subcutanat al regiunii, care aici a luat o dezvoltare mai mare de cat in jur; corpul mamelei il divide intr-un strat premamar si altul retromamar, care la periferia glandei se continua unul cu altul.

Succesiunea si stratigrafica a planurilor regiunii mamare este urmatoarea:

1. invelisul cutanat,

2. stratul celulo-adipos premamar,

3. corpul mamelei,

4. stratul celulo-adipos retromamar.

Invelisul cutanat este subtire, fin, neted si mobil. I se disting doua zone

a) zona periferica are structura si caracterele obisnuite ale tegumentului general si contine glande sudoripare si foliculi pilosi;

b) zona centrala sau aria papilara, constituita din areola si papila mamara (mamelonul). 

Areola mamara este o regiune circulara, de culoare roza la virgine si la nulipare, usor bruna la femeile care au nascut.

Este situata in partea cea mai proeminenta a mamelei are un diametru de pana la   2,5-3cm. La multipare areola este mai pigmentata si are un diametru mai mare, la 5 cm. La suprafata areolei se gasesc un numar de 10-15 de proeminente neregulate pe care obstetricienii le numesc tuberculi Morgagni.

Papila mamara numita curent mamelon, este o proeminenta cilindrica sau conica, avand varful rotunjit si baza mai larga, situata in centrul areolei. Forma si dimensiunile papilei sunt diferite in functie de varsta, sex si chiar de la o femeie la alta: mai putin reliefata, mai mica la virgine, ea ajunge la 1,5 cm lungime la femeile care au alaptat. Uneori mamelonul este turtit, infundat sau ombilicat, constituind o piedica pentru supt.

Papila are o suprafata neregulata, rugoasa, presarata cu mici creste si depresiuni. Pe varful ei se deschid 15-25 ducte lactifere prin mici orificii.Culoarea este pigmentata, ca si a areolei, si in general se potriveste cu culoarea pielii. In timpul sarcinii, mamelonul si areola se inchid la culoare.

Tegumentul ariei areolo-papilare are anexat un muschi pielos, neted. La nivelul areolei muschiul are aspectul unei retele cu fibrele orientate circular si radiar. La periferia areolei fibrele se prind prin manunchiuri de fibre elastice in dermul pielii, iar in partea centrala a areolei, la baza papilei, se continua cu muschiul acesteia. Muschiul papilei are unele fibre dispuse periferic cu orientare spiralata si alte fibre centrale, verticale, orientate de la baza spre varful mamelonului. Sub pielea varfului mamelonului, fibrele musculare formeaza o placa ciuruita de orificii, prin care trec portiunile terminale ale ductelor lactifere. Actiunea acestui muschi este urmatoarea: comprima papila de baza, o face mai rigida si proiecteaza inainte, usurand prin aceasta sugerea. El comprima ritmic si ductele lactifere, expulzand laptele; daca se contraindica spastic, fibrele formeaza un fel de sfincter si opresc scurgerea laptelui.

Dedesubtul tegumentului, pe langa muschiul amintit, substanta papilei este formata din tesut conjunctiv dens, fascicule nervoase, numeroase vase, care umplandu-se cu sange contribuie la turgescenta papilei mamare.

2. Stratul celulo-adipos premamar sau anterior, mai gros la periferia

mamelei, se subtiaza progresiv spre centrul ei, reducandu-se la o lama foarte subtire dedesubtul areolei si dispare complet la nivelul papilei, unde pielea adera in corpul mamelei.

Grasimea premamara nu formeaza un strat continuu; ea este compartimentala prin niste tracturi conjunctive lamelare intr-o serie de loji, ca niste pernite. Aceste tracturi constituie ligamentele suspensoare ale mamelei. Prezenta acestor despartiri conjunctive explica de ce un abces poate fi limitat la o singura loja groasa.

3. Corpul mamelei dupa ce a fost cutanat de tesut cojunctivo-grasos care il inveleste, se prezinta ca o formatiune alba-galbuie, aproximativ discoidala, mai groasa in partea centrala, subtiata la periferie si cu un contur neregulat. Este format in principal din glanda mamara, apoi din tesut conjunctiv si tesut grasos. Glanda mamara are o fata anterioara o fata posterioara si o circumferinta. Fata anterioara este convexa si foarte neregulata, accidentata, strabatuta de creste neregulate, anastomozate intre ele care delimiteaza fosele in care se gasesc pernitele grasimii premamare.

Fata posterioara a glandei mamare este plata sau usor concava si repauzeaza prin intermediul grasimii retromamare pe fascia care acopera muschii pectorali mari si dintati anteriori.

Circumferinta glandei mamare este foarte neregulata, datorita faptului ca de pe marginile ei pot pleca o serie de prelungiri in diferite directii. Cea mai frecventa, mai mare, aproape constanta, este cea axilara.

Glanda mamara, in intregul sau, este constituita din doua portiuni distincte o portriune periferica mai moale, vascularizata, friabila, de culoare usor rosiatica,este formata preponderent din parenchim glandular,o portiune centrala, albicioasa, mai densa, mai rezisrenta, contine putini acini glandulari, fiind formata mai cu seamaa din ducte excretoare ale glandei inconjurate de stroma.

Dezvoltarea mamelei nu este proportionala cu marimea corpului mamelei, ci depinde in mare masura de abundenta tesutului conjunctivo-grasos subcutanat. Volumul corpului mamelei este mai putin variabil si marimea sanilor nu ne orienteaza totdeauna si asupra dimensiunilor si productivitatii sale. La fete si la nulipare, glanda este putin dezvoltata si toata bombarea mamelei este datorata in mare parte grasimii subcutanate. Consistenta ferma, pietroasa, a sanilor este data de starea tesutului conjunctiv, a ligamentelor suspensoare si de gradul de umplere cu grasime a lojilor premamar. Sarcinile si alaptarea duc la relaxarea ligamentelor suspensoare si la reducerea cantitativa a grasimii mentionate, ceea ce determina inmuierea mamelelor si le da aspectul pediculat.

4. Stratul celulo-grasos retromamar este totdeauna subtire si contine o cantitate variabila de grasime. El se interpune intre fata posterioara a glandei mamare si fascia muschilor pectoral mare si dintat anterior. Gratie stratului retromamar, glanda mamara aluneca pe planul subiacent. Distanta mobilitatii arata ca un cancer al sanului a invadat peretele totacic si constituie un semn nefavorabil.

1.1.1. STRUCTURA GLANDEI MAMARE

Am vazut ca prin corpul mamelei se intelege formatiunea discoidala care ramane din mamela dupa indepartarea tesutului celulo-adipos si a ligamentelor suspensoare.

Parenchimul glandular se compune dintr-un numar variabil (10-20, mai rar pana la 25) de glande elementare sau lobi. Lobi au forma piramidala, cu varful la papila mamara si varful la periferia glandei. Lobii sunt separati intre ei prin tesut conjunctiv dens, in care se gaseste o mare cantitate de tesut adipos. La randul lor, lobii sunt subdivizati prin fine septe conjunctive in lobuli.

Este constituit dintr-o singura glanda tubulo-acinoasa de tip apocrin, formata dintr-un sistem canalicular foarte ramificat. Intre sistemul canalicular al unui lob este tributar unui canal colector principal, ductul lactifer sau canalul galactofor. Acesta se formeaza la baza lobului, este usor flexulos si are un calibru neregulat . Inainte de a ajunge la baza papilei mamare, ductul prezinta o dilatare fuziforma, numita sinus lactifer , in care se va acumula laptele in intervalul dintre supturi. Dupa sinus, ductul, ingustat din nou, parcurge papila si se deschide pe varful ei printr-un por lactifer. Varful papilei apare astfel ciuruit de orificiile ductelor si se numeste aria ciuruita. Ductele urmeaza o directie radiara, converg spre papila si nu se anastomeaza intre ele. Ductul lactifer se continua in substanta lobului divizandu-se intr-o forma arborescenta, in ramuri din ce in ce mai fine. Iau nastere in acest fel inainte ductele interlobulare ce deservesc mai multi lobi, si apoi ultimele ramificatii, ductele interalobulare. Acestea din urma se termina in fundul de sac sau sub forma unui buchet de muguri celulari plini zisi " muguri de asteptare". La glanda mamara in repaus, aceste dilatatii saculare si muguri de asteptare au valoarea unor acini rudimentari, potentiali, care in graviditate si in lactatie vor deveni acini sau alveole secretorii.

Stroma glandei mamare este de natura conjunctivo adipoasa si la femeia negestanta e totdeauna mult mai abundenta de cat sistemul canalicular, pe care il inconjoara din toate partile. Stroma este strabatuta de numeroase vase sangvine si limfatice, nervi, precum si de o bogata retea capilara. In jurul ductelor mari si mijlocii se gaseste o stroma densa formata din fascicule de fibre conjunctive, stroma interlobara si interlobulara. Ea e nefunctionala si nu va fi influentata de starile fiziologice ale femeii. In jurul canaliculelor mici, stroma e reprezentata prin tesut conjunctiv lax, mucoid si celular Ea va suferi importante remanieri in sarcina si in lactatie. Este stroma functionala, intralobulara.

Reglarea hormonala a mamelei. Modificarea care se petrece in timpul sarcinii si care pregatesc glanda mamara pentru lactatie sunt reglate printr-un mecanism neuro-endocrin. La inceput intervin hormonii ovarieni apoi cei placentari.

In ceea ce priveste hipofiza, actiunea ei indirecta prin releul ovarian efectuata prin intermediul unui hormon antehipofizar, hormonul mamotrof sau lactogen. Acesta determina transformarile glandei caracteristice sarcinii, stimuleaza si intretine lactatia. Pe de alta parte, un hormon neurohipofiz, oxitocina determina concentratia celulelor mioepiteliale din peretii alveolelor si a ductelor excretoare, si prin aceasta determina eliminarea laptelui.

Modificarile mamelei in functie de etapele de varsta ale femeii

La nou- nascutul de ambele sexe, glanda sa mamara, care in timpul vietii intrauterine a suferit influenta hormonilor mamelei, poate secreta o scurta activitate secretorie de cateva zile.

In copilarie, mamela are o structura rudimentara, fiind formata dintr-un tesut conjunctiv dens si acelular.

La pubertate, mamela se dezvolta brusc, odata cu organele genitale. Dezvoltarea glandei mamare se realizeaza prin proliferarea toturor componentelor sale, atat parenchimatoase cat si stromale, dar mai ales prin acumularea de tesut adipos pe care-l contine ea, da forma si consistenta ferma a sanilor la virgine si nulipare. In acest interval sistemul canalicular se extinde treptat spre periferie si ia aspectul glandei in repaus.

Mamela in climacteriu. Odata cu instalarea menopauzei, mamela se atrofiaza treptat. Involutia senila intereseaza atat componenta glandulara care se reduce, cat si pe cea stromala, care prolifereaza si devine densa, sclerohialina. Ca urmare, sanii devin mai mici, mai duri, iar pielea se zbarceste. La femeile obeze, mamela contine o mare cantitate ce tesut grasos.

1.1.2. VASCULARIZATIA SI INERVATIA MAMELEI

Arterele provin, cu numeroase variatii individuale, din: toracica interna, din toracica laterala, toracica suprema si intercostalele posterioare 2-3-4. Ramurile plecate din aceste artere asigura un bogat aport sangvin. Ele formeaza o retea situata in stratul celulo-adipos premamar, din care se raspandesc ramuri la lobi, lobuli si acini. In jurul acinilor se formeaza o retea periacinoasa.

Venele iau nastere din reteaua capilara periacinoasa. De aici se adauga intr-o retea larga, situata tot in stratul premamar, care devine foarte vizibila in timpul lactatiei. Venele plecate din aceasta retea urmaresc traiectul arterelor si se varsa fie in vena axilara, fie in vena toracica interna, ele comunica larg cu cu venele superficiale ale gatului si ale peretelui anterior ale gatului.

Linfaticele mamelei se impart dupa originea lor, in superficiale si profunde. Cele superficiale colecteaza limfa de la nivelul pielii, inclusiv a areolei si papilei mamare. Cele profunde iau nastere dintr-o retea intralobulara apoi inter sau perilobulara. Intre cele doua retele exista largi anastomoze.

Drenajul limfatic al mamelei urmeaza doua cai

a. Calea axilara este cea principala. Ea conduce aproximativ 75% din limfa sanului sanatos; preia in special limfa de pe jumatatea laterala a mamelei.

De aici unele vase limfatice se indreapta lateral, ocolesc marginea infrioara a muschiluli pectoral mare si se varsa in nodurile limfatice axilare pectorale. Acestea insotesc vasele toracice si sunt asezate la marginea inferioara a muschiului pectoral mic, pe digitatiile superioare ale muschiului dintat anterior.

Alte vase limfatice strabat muschiul pectoral mare si ajung la nodurile limfatice interpectorale, situate intre cei doi muschii pectorali.

b. Calea intercostala dreneaza limfa mai ales din partea mediala a sanului. Vasele limfatice strabat spatiile intercostale si ajung la nodurile limfatice parasternale, insirate de-a lungul vaselor toracice interne; unele vase se incruciseaza pe linia mediana si trec la nodurile omonime din partea opusa. Alte vase insotesc ramurile vasculare cutanate laterale si apoi pe cele intercostale , care se gasesc la nivelul capeletor costale. Acestea stabilesc anastomoze cu limfaticele bronhopulmonare, pleurale, ale coloanei vertebrale ceea ce explica frecventa metastazelor cancerului de san in aceste organe.

Nervii provin din: ramurile supraclaviculare ale plexului cervical; din ramuri toracice ale plexului brahial; din nervii intercostali 2-4. In afara de acesti nervi somatici, mai vin la mamela si fibre simpatice traiectul arterelor. Filetele nervoase din aceste multiple surse se termina:

a) in piele, unde se gasesc numerosi corpusculi senzitivi;

b) in fibrele musculare netede ale areolei si ale papilei mamare;

c) la vase si glande. Secretia glandei este insa reglata in primul rand pe cale hormonala.