Cele trei etape ale nasterii

CELE TREI ETAPE ALE NASTERII

În acest capitol veti învata:

1. Sa descrieti cele trei etape ale nasterii;

2. Sa descrieti cele doua faze din prima etapa a nasterii;

3. Sa descrieti importanta examinarii colului uterin, si a pelvisului matern în timpul travaliului;

4. Sa recunoasteti semnificatia reflexului de împingere;

5. Sa întelegeti ce este un extractor cu vid si ce este un forceps;

6. Sa descrieti epiziotomia.

Etapa 1 - pâna la dilatatie totala a colului;

Etapa 2 - de la dilatatia totala pâna la nasterea copilului;

Etapa 3 - expulzia placentei.

Etapa 1

Travaliul se caracterizeaza prin trei lucruri usor de retinut. Definitia acestuia include contractii de:

1. frecventa,

2. durata,

3. intensitate

suficienta pentru a expulza fatul.

Atâta vreme cât aceste trei componente nu se manifesta, nu putem afirma ca travaliul a început cu adevarat. Multe femei au contractii obositoare si dureroase, care nu sunt suficient de frecvente, intense sau de durata suficienta pentru a expulza fatul. Un asemenea „fals“ travaliu poate obosi peste masura viitoarea mama, si în astfel de situatii devine necesara ori sedarea femeii pentru a se putea odihni si pentru a aduna putere, ori declansarea travaliului prin interventie medicala. O asemenea declansare mai este indicata si în cazul membranelor rupte, fat peste termen, sau în cazul unor boli ale mamei, respectiv ale fatului.

Determinarea începutului primei etape a travaliului este deseori dificila, mai ales atunci când femeia are activitate uterina necontrolata sau a intrat în travaliu fals de mai multe ore. De aceea, prima etapa a nasterii are doua faze: faza latenta, pâna la dilatatie cervicala de 4 cm, si faza activa, dupa dilatatie cervicala de 4 cm.

Viteza dilatarii cervicale este imprevizibila pâna la dilatatia de 4 cm. Din acest motiv multe femei vorbesc despre un travaliu înspaimântator de lung. În faza activa a primei etape, evolutia dilatatiei este mult mai previzibila. Pentru ca faza latenta se poate prelungi si pentru ca travaliul se poate încetini, multe femei nu merg la spital pâna ce contractiile nu sunt destul de puternice.

Dar de unde putem sti ce înseamna contractii puternice? O persoana experimentata poate usor evalua intensitatea contractiilor, însa pentru persoanele fara experienta acest lucru poate fi destul de greu. Travaliul activ este un lucru foarte serios, si o femeie care râde, face glume si se simte bine, cu siguranta n‑a ajuns în aceasta faza a travaliului.

În timp ce contractiile uterine cresc în intensitate, colul uterin va fi tras treptat spre capul fatului, iar acesta la rândul lui va fi împins prin deschizatura colului.

Trebuie deci sa retinem trei elemente:

1. colul uterin;

2. partea prezentata;

3. pelvisul matern.

Dilatatia colului, stergerea si consistenta lui, respectiv mularea lui asupra capului fatului sunt atribute importante ale colului uterin (retineti cei trei factori: gradul de dilatare, înmuiere si mulare).

În momentul în care dilatatia cervicala a ajuns la 4 cm, când colul este moale si se muleaza bine pe capul fatului, putem estima ca fiecare centimetru de dilatare va dura aproape o ora. Timpul acesta se va reduce dupa prima nastere.

Desigur, pe masura ce partea prezentata se angajeaza în pelvisul matern, ne asteptam ca ea sa treaca prin strâmtoarea pelviana pentru care este necesara flexia maxima a craniului pe corp, cu barbia fatului în contact cu sternul, sa se roteasca pentru a prezenta diametrul minim si la strâmtoarea inferioara apoi sa se deflecteze pentru a se degaja.

Acestia sunt parametri pe care asistenta, medicul sau moasa trebuie sa îi urmareasca în timpul examenului vaginal de rutina. De obicei un asemenea examen nu este necesar la intervale mai mici de patru ore, însa daca exista anumite motive de îngrijorare în dreptul mamei sau al fatului, examinarile pot fi mai frecvente, contribuind la stabilirea strategiei nasterii.

În timp ce cervixul se apropie de dilatatie totala, presiunea exercitata de catre capul fetal în coborâre poate declansa, prin mecanisme reflexe, nevoia imperioasa de a împinge. În acest momente persoana care asista la nastere trebuie sa se asigure ca cervixul este pe deplin dilatat, pentru ca daca mama împinge înainte de dilatatie totala, cervixul se poate tumefia si îngrosa, fiind prins între capul fetal si pelvis. Când colul este dilatat în totalitate, a început a doua etapa.

Etapa a doua

Cel mai dificil moment pentru mama este timpul trecerii de la prima etapa la a doua. În etapa a doua caracterul durerii se modifica, iar mama va simti nevoia de a împinge concomitent cu contractiile. Vom reveni mai târziu asupra împinsului si respiratiei. Trasatura cardinala a celei de-a doua etape este coborârea capului fetal. Pe de o parte, capul se va deplasa în momentul când contractia este maxima iar pe de alta parte se va retrage la loc în intervalul dintre contractii. Dupa ce capul devine vizibil în orificiul vaginului, travaliul este într-o faza avansata si nasterea devine iminenta.

Vulva se va dilata si ea împreuna cu contractiile, respectiv degajarea capului. Persoana calificata care asista la nastere trebuie sa fie prezenta în aceste momente, evolutia nasterii în aceasta faza fiind imprevizibila.

În vederea asigurarii unei nasteri corespunzatoare, cheia succesului consta în controlul degajarii capului fetal. Obiectivul primordial al acestei faze consta în a permite vulvei sa se dilate si sa se subtieze fara o expulzare brutala a capului fetal. Expulzia necontrolata se asociaza deseori cu laceratii (ruptura) tesuturilor materne. În acest moment este nevoie de rabdare din partea fiecaruia.

În timp ce capul trece usor prin perineu, dupa care este înconjurat de vulva, (moment numit în engleza „încoronare”) trebuie sa avem grija sa prevenim ruperea tesuturilor materne.

Când capul a fost deja degajat, restul corpului îl va urma foarte usor; daca însa este vorba de un fat mare – cum se întâmpla când, de exemplu, mama este diabetica sau supraponderala – umerii fatului pot crea noi probleme. Exista mai multe solutii, cum ar fi ridicarea picioarelor mamei, presiune exercitata deasupra osului pubian, efort sporit din partea mamei, ori rotirea suplimentara a fatului – în unele cazuri poate fi necesara chiar si fracturarea claviculei fatului.

Imediat ce s‑a nascut copilul, cordonul ombilical trebuie legat si taiat. Copilul trebuie încalzit, de aceea va fi învelit în prosoape sau paturi mari si – daca mama este în stare - va fi tinut de aceasta.

Terminarea operatorie a nasterii

De multe ori, va fi necesar ca nasterea sa fie finalizata prin interventia cu instrumente medicale. Este bine ca însotitoarea sa aiba cunostinta despre aceste metode, pentru a nu reactiona negativ.

Vidextractorul este un instrument folosit de multi ani. Extractorul modern are o cupa de plastic sau de cauciuc, care se potriveste etans pe capul fatului. Prin presiune negativa controlata, cupa se va fixa pe capul copilului si, sincron cu contractiile, fatul va fi tras, expulzarea capului fiind astfel usurata. Aceasta interventie este mai fiziologica decât folosirea forcepsului, capul fatului fiind expulzat prin aceleasi miscari si pe aceeasi cale ca si în conditii normale, desi presiunea negativa (vidul) poate cauza o umflatura pe capul copilului, care se va retrage în câteva ore; daca însa apar si hematoame, acestea vor disparea doar în câteva saptamâni.

Forcepsul are o reputatie mult mai proasta decât o merita, pentru ca fara acest instrument multe femei ar fi decedat în timpul nasterii, însa anestezia moderna si riscul scazut al operatiilor cezariene i‑a restrâns utilizarea doar la situatiile în care capul este fixat foarte adânc în pelvis. Folosirea forcepsului în zonele superioare nu se mai practica deloc. În aceste cazuri capul nu este angajat. Majoritatea aplicarilor de forceps la strîmtoarea mijlocie sunt de fapt aplicari joase sau aplicari la strîmtoarea inferioara.

Instrumentul este lucios si mare, dar a fost confectionat în asa fel încât sa reduca riscul vatamarii fatului sau a mamei.

Indicatiile de terminare operatorie a nasterii cu ajutorul instrumentelor sunt riguros stabilite si nu se fac pur si simplu pentru a termina mai repede.

Epiziotomia

O alta interventie deseori folosita în timpul nasterii este epiziotomia. În vremea în care ea era populara, era efectuata de rutina la fiecare femeie care nastea. Astazi însa obstetricienii sunt mult mai judiciosi în aplicarea ei, si deseori vor conduce nasterea fara a recurge la epiziotomie. Argumentele potrivit carora epiziotomia ar prevenii leziunile pelvisului matern nu sunt destul de bine întemeiate. Epiziotomia mediana este predispusa la extindere spre rect sau chiar la sfincterul anal si poate cauza deseori probleme de control sfincterian. Vindecarea epiziotomiei medio‑laterale este mult mai dureroasa si necesita mai multa îndemânare în restaurarea tesuturilor, dar prezinta un risc mult mai redus în ceea ce priveste posibilele complicatii anale sau rectale.

Etapa a treia

Din momentul în care copilul s‑a nascut, începe a treia etapa a nasterii. Aceasta este etapa în care trebuie sa fie expulzata placenta.

Uterul va exercita contractii asupra placentei, iar în situatii normale placenta va fi decolata de pe suprafata interna al uterului. În aceasta faza, de regula, veti vedea mult sânge. Nu intrati în panica! Retineti ca volumul de sânge matern în timpul sarcinii este cu aproximativ 40 % mai mare decât volumul normal (aproximativ 2 l), deci nu va alarmati. Moasa va tine o mâna pe uter, pentru a stimula contractiile si pentru a preveni pozitionarea vicioasa a uterului. Placenta de obicei cade într‑un vas, împreuna cu mult sânge. Ea va fi examinata, pentru a se vedea daca este completa. Si în aceasta etapa pot aparea dificultati, în unele cazuri fiind necesara extragerea manuala a placentei. Nu uitati, canalul pelvian a fost pregatit hormonal si dilatat de copil, prin urmare îndepartarea manuala nu este atât de grava cum pare.

TESTUL 8

Întrebarile din acest test pot lasa impresia ca au mai multe raspunsuri corecte. Desi unul dintre raspunsuri este cel mai potrivit, aceasta nu înseamna ca celelalte nu ar putea fi corecte. Scopul includerii mai multor raspunsuri este stimularea discutiilor de grup.

Alegeti raspunsul cel mai potrivit:

1. Prima etapa a nasterii înseamna o dilatatie cervicala:

a. pâna la 4 cm;

b. de la 8 cm pâna la dilatatie totala;

c. dilatatie totala;

d. de la dilatatie totala pâna la nastere.

2. Cele doua faze ale nasterii sunt cea latenta si cea activa. Acestea apar în:

a. a patra etapa a nasterii;

b. a doua etapa a nasterii;

c. prima etapa a nasterii;

d. a treia etapa a nasterii.

3. Asa-numitul 'travaliu fals':

a. nu constituie un motiv de îngrijorare;

b. rareori dureaza mai mult de o ora;

c. poate fi foarte obositor;

d. cauzeaza o dilatatie cervicala rapida.

4. La examenul local al pelvisului, persoana care asista nasterea examineaza tot în afara de:

a. cervixul matern;

b. partea prezentata de fat;

c. pelvisul matern;

d. pulsul fetal.

5. Femeia care se apropie de sfârsitul primei etape simte o nevoie stringenta de a:

a. bea apa;

b. se plimba;

c. screme;

d. împinge.

6. În a doua etapa, cel mai putin util este:

a. ridicarea picioarelor mamei;

b. a împinge puternic în jos;

c. a respira adânc înainte de a împinge;

d. a expira.

7. „Încoronarea” înseamna:

a. cervixul ajunge la dilatatie maxima si cuprinde capul fatului;

b. momentul în care vulva proeminenta se muleaza în jurul capului fatului în timp ce acesta se degaja;

c. premiul dat mamelor care nasc cu succes;

d. dilatarea vulvei peste diametrul maxim al capului fatului.

8. Copilul tocmai s-a nascut si lichidul este limpede. Cel mai important lucru de facut în acest interval  de dupa nastere, daca nu este nici o alta persoana prezenta, este:

a. aspirarea secretiilor din caile respiratorii ale copilului;

b. legarea si taierea cordonului ombilical;

c. învelirea si încalzirea copilului, urmate de asezarea lui în bratele mamei;

d. pregatirea unui ceai pentru mama.

Raspunsuri:

1:c; 2:c; 3:c; 4:d; 5:d; 6:d; 7:d; 8:c.