INGRIJIREA GRAVIDEI CU AMENINTARE DE NASTERE PREMATURA

INGRIJIREA GRAVIDEI CU AMENINTARE DE NASTERE PREMATURA

Nasterea prematura este o entitate obstetricala ce consta in intreruperea cursului normal al nasterii,intre 180 zile si 259 zile,de amenoree,adica intre saptamana 26 si saptamana 37,sau de la luna a-VI-a pana la 8 luni si jumatate.

Nasterea prematura intre 35-36 cm.,iar greutatea intre 1000 si 2500g.

Frecventa :nasterea prematura se situeaza in jurul cifrei de 7 %,poate oscila intre 4,6%-4,2%.

Pe glob difera frecventa :

• India,Birmania,Pakistan-34,4% ;
• Belgia,Olanda,Suedia-4,2%;
• Romania-9%.

Spitalul Polizu da o statistica de 17%.

Clasificarea nasterii premature este:

• Spontana;
• Provocata;
• Iatrogena.

SPONTANA:

-accidentala;

-recidivanta;

-cu repetitie.

Spontana este ca un fulger pe cer senin.

Proportie.........

PROVOCATA SAU ARTIFICIALA :este impusa de obstetrician datorita unor stari patologice materne sau fetale de obicei grave.

Cauze fetale :trebuie sa scoatem fatul pentru ca sa nu moara in uter.

Cauze materne :trebuie sa scoatem copilul la o zi fixa :-gestoza de ultim trimestru(ansamblul manifestarilor patologice care apar in timpul unei sarcini) ;

-apoplexia(pierdere brusca a cunostintei si a sensibilitatii, cauzata de obicei de o hemoragie cerebrala, concentrare brusca de sange intr-un organ) ;

-preeclampsie(forma grava de disgravidie, premergatoare eclampsiei) ;

-eclampsie(sindrom intalnit la femeile gravide la sfarsitul sarcinii sau imediat dupa expulzia fatului si manifestat prin pierderea cunostinte) ;

-cardiopatii in stadiul 3-4 al Asociatiilor Cardiologice din New York.

Sindroamele vasculo-renale grave:un sindrom preexistent sau agravat ,diabetul insulino-rezistent care se agraveaza in trimestrul III ,HTA agravata de sarcina,morti fetale intrauterine,de cauza necunoscuta,izoimunizari fetale.

Cezariana 36-37 saptamani.

NASTERE PREMATURA IATROGENA.

Nasterea spontana prematura poate fi:accidentala,cu recidiva,cu repetitie.

Nasterea prematura cu repetitie se mai numeste nastere prematura habituala(2-3 nasteri premature in antecedente)tine de codul genetic ,tine de o constelatie endocrinologica,iar riscul de a avea o nastere prematura creste d.p.cu numarul de nasteri premature.

Dupa o nastere prematura riscul ca a-2-a sa fie prematura este de 42%.

Daca a avut 2 nasteri premature are risc de 62%.

Daca a avut 3 nasteri premature are risc de 85%.

Nasterea prematura reprezinta o problema de ingrijire,o problema a obstetricianului.Ea este cea mai feticida (omorarea unui fat in pantecele mamei).Mortalitatea neonatala la nasterea prematura se situeaza intre 57-78%,iar in primele 28 de zile-in primele 46%.

Dintre copii nascuti prematur care ajung pana la varsta de 1 an ,mor cam 31%.

Prematuritatea duce la o crestere a numarului handicapului :psihic,neuromotor,ac. oculare grave.

Ingrijirea copilului prematur este grea,anevoioasa,costisitoare si necesita eforturi financiare intre 10-20%.........

Lacomme spune ca nasterea prematura ramane o sfidare atat pentru obstetrician cat si pentru farmacologi.

Scaderea indicelui de nastere prematura sub 7% tine de factorii economici-sociali,medicali,dar sunt si factori necunoscuti ,care nu pot fi dovediti ,explicati.

Dintre copii nascuti prematuri se numara :Napoleon Bonaparte,Picasso,Wagner,Beethoven,Bach.

In raport cu greutatea,prematurii au 3 grupe :

• Grupa I care se situeaza intre 2000-2500g ;
• Grupa II care se situeaza intre 1500-1999g ;
• Grupa III care se situeaza intre 1000-1499g.

ETIOPATOGENIA se tine cont de hiperreactivitatea ,hiperexcitabilitatea uterului :

• Ruperea membrelor spontana ;
• Aparitia unei hemoragii in trimestrul III.

Merger arata ca nu exista o cauza sau un factor unic determinant ,ci exista o constelatie de factori care sunt cu actiune cumulativa si prin unire duc la declansarea nasterii premature.

Factori medicali :

• Materni ;
• Ovulari ;
• Fetali ;
• Paterni ;
• Psihologici ;
• Mecanici ;
• Socio-economici.

Factorii socio-economici sunt cei mai importanti pentru ca actioneaza in cea mai lunga durata.

Profesorul Aburel clasifica factorii care declanseaza nasterea prematura ,sau cauzele in :

Factori medicali,patologici,morbizi ;

Factori carentiali,sau de nutritie ;

Factori mecanici sai fizici sau neuropsihici.

Benson un englez,imparte factorii etiologici in :

Factori probabili ;

Factori posibili.

Varangou,Merger si Lacomme impart factorii etiologici in :

Accidentali sau ocazionali sau intamplatori ;

Recidivanti ;

Permanenti.

Un englez Butler arata ca factorii etiologici ar putea fi impartiti in :

Factori medicali ;

Factori socio-economici .

Factorii medicali :-materni-36% ;

-ovulari 23% ;

-materno-fetali-41%.

Dintre factorii probabili etiologici materni ,fetali si ovulari ar alcatui 45% din nasteri premature.

Factorii etiologici (generali) :

• Innascuti si dobanditi(accidentali) ;
• Recidivanti ;
• Permanenti.

Factorii materni locali :

• Unici ;
• Asociati.

Ei determina intreruperea intempestiva a cursului normal al sarcinii :

• Hiperplazia uterului ;
• Hipertrofie ;
• Inhibitie ;
• Relaxare ;
• Plasticitate ;
• Extensibilitate.

Factorii malformativ-malformatii generale la nivelul uterului :

• Uter dublu ;
• Uter septat ;
• Uter subseptat ;
• Uter cilindric ;
• Uter circuat ;
• Uter cordifor ;
• Uter bicorn;
• Uter unicorn.

Uter hipoplazic (uter de copil-infantil).

Endometritele :-post-avortum ;

-post-partum.

Intreruperea cursului normal al sarcinii din cauza unor inflamatii-transformari transmembranare.

Inflamatia poate avea o cale ascendenta ,o cale descendenta si hematogena(pe cale sanguina).

Viciile de placentatie (placenta nu este inserata normal-centrala partial centrala).

Fenomenul infectios exista la nivelul uterului chemobarosau mecanoreceptivi.Acesti receptori duc la contractii uterine si declansarea nasterii premature.

TUMORILE UTERINE :FIBROMUL :

• Intramural;
• Subseros.

Tumorile la nivelul miometrului influenteaza in mod negativ plasticitatea;extensibilitatea miometrului:

Se micsoreaza cavitatea uterina;

O expune la infectii;

Creaza o stare de hiperreactivitate.

Musset si Netter spun ca fibromatoza uterina este apanajul virtutiei.O femeie chiar daca nu a nascut ,daca a ramas virgina poate face semnul apanajului fibrom indus de sterilitate si infertilitate,iar maternitatea este semnul sanatatii uterului.

Sinechia uterina partiala poate declansa nasterea prematura,dar si tulburarile trofice de la nivelul caducei,tumorile pelviabdominale(chist de ovar),tumori pe intestin,mezenter,rinichi ectopic care da o compresiune mecanica -duc la nastere prematura.

Endometrite ,metroanexite,metrite ;ele pot influenta primar sau secundar nasterea prematura :

Tulburari trofice de nidatie ;

Tulburari la nivelul caducei ;

Infectii cervico-vaginale si vulvare care sunt date de protozoare ,toxoplasmoze,micoplasme,richetioze,virusuri,bacterii,micoze-dau fenomenul de endocervicita(duce la distrugerea dopului gelatinos fenomen de rodare a membrelor).Produsii de catabolism indusi de infectie stimuleaza chemo-,baro-,mecanoreceptori endouterini de la nivelul colului.Aceasta stimulare a fost descrisa de Ferguson.Orice atingere a colului da contractii uterine=reflexul Ferguson.

Dintre cauzele materne genetice pe primul loc se situeaza factorul genetic ereditor.

Cauze :

Generale biologice ;

Genetice ;

Neuropsihice.

Nu scade sub 4,2-4,5% chiar daca e bine tratata.

La rasa galbena intervine factorul rasial care este mai mare,cam de 3 ori.Nu trebuie omise antecedentele obstetricale :gestatie, de parietate.

Multipara are un risc de 3 ori mai mare.

Inaltimea -la 1,55m este candidata la o nastere prematura.Bazinul fiind mic -are un copil mic.

Gravidele care in ultimele 3 luni de sarcina nu iau in greutate cat trebuie sa ia in greutate pentru ca atunci creste riscul de 11 ori.Cand greutatea se dubleaza creste riscul de 5 ori-este un exces ponderal mare.

Varsta : mai frecventa sub 18 ani ;

mai frecventa peste 35 ani ;

foarte frecventa sub 16 ani si peste 40 ani.

Bolile materne acute sau cronice :

Boli inflamatorii :hepatita ,rubeola ;

Boli degenerative ;

Boli endocrine ;

Boli metabolice ;

Boli cromozomiale.

Poate fi infestata cu :

Toxoplasmoza ;

Listerioza ;

Bruceloza ;

Richetioze;

Pararichetioze;

Tuberculoza ;

Boala incluziunilor citomegalice ;

Sifilisul;

HIV.

Infectia acuta poate fi de natura:

Microbiana ;

Virotica ;

Parazitara ;

Micotica.

Induc o mortalitate a copilului intre 36-53%.

Febra sau hipertermia poate declansa contractii uterine sau nasteri premature.

Tulburarile metabolice materne sau fetale :

Hipoglicemia ;

Hipoproteinemia ;

Hipovitaminozele ;

Starea de hipoxie si hipercapnie ;

Acidoza respiratorie si metabolica ;

Infectii ale placentei ,ale membrelor si ale fatului ;

Intoxicarea fatului prin endo-,sau exotoxine care trec bariera transplacentara .

In cadrul cardiopatiilor pot induce nasterea prematura prin sindrom de hipoxie :

Hipotrofie fetala ;

Sindrom de staza circulatorie ;

Scade debitul miometrial ;

Avem o stare de vasodilatatie capilara sau venoasa.

Daca primeste sange mai putin scade debitul uteroplacentar si apar proliferari sincetiale avasculare.Nasterea urmeaza in saptamanile 28-32.

Infectiile urinare care dau febra de obicei se face urocultura,nr.mai mare de 100ml.

Starea de bacteremie duce la :

Intoxicarea organelor fetale si materne ;

Hipertonie uterina ;

Duce la nastere prematura ;

Duce la moartea fatului care se produce :-intrapartum

-postpartum

-antepartum

Sindromul vasculo-renal preexistent duce la nastere prematura in trimestrul III ;

Hepatitele cronice :ficatul se deregleaza ,nu mai fabrica factorii de coagulare,hormonii,nu mai conjuga excesul de saruri biliare si pigmenti biliari la o actiune ocitocica.

Exista un deficit hepatic in sulfo-, si glicunomoconjugare,asistam la o reducere a capacitatii de detoxifiere si metabolizare a estrogenilor.

Duce la cresterea estrogenilor ,estrogenii...... fibra musculara si apar contractiile.Daca apar contractiile si dilatatia colului progreseaza 2-3 cm poate deveni ireversibila.

Un factor important este :

Diabetul ;

Hipoglicemia ;

Stari patologice de sarcina ;

Gestoze din ultimul trimestru ;

Insuficienta globala placentara-hipoxie,si acidoza metabolica,retentie de sodiu si calciu ,duce la hipoxie,spasme vasculare care genereaza hiperactivitatea uterina ,hidraamnios,insuficienta placentara.

Exista o crestere in ultimul trimestru de sarcina a excitabilitatii uterine care contribuie si hipoproteinemia-modificarea plasticitatii fibrelor musculare :

Excitabilitatea ;

Extensibilitatea ;

Ditensia ;

Hipertrofia ;

Hiperplazia ;

Metaplazia.

Hipoxia este generata de spasm de staza ,de compresiune-tulburari din metabolism materno-fetal,acidoza.

Cresc o serie de substante datorita hiperreactivitatii fibrei musculare:

Creste serotonina;

Creste acetilcolina;

Creste noradrenalina;

Creste ocitocina.

In insuficienta placentara scade debitul miometrial :

Scade concentratia de progesteron ;

Scade somatotropul ;

Scade HPL.

Daca este o nastere cu incompatibilitate Rh cu numar crescut de anticorpi nasterea se poate declansa intre 17-23%.

Insuficienta hormonala duce la suferinta fetala-ruptura spontana de membrane :

-carentele nutritive :-hipovitaminoza ;

-hipoproteinemia ;

-caldura ,excesul,frigul,trepidatiile ,zgomotul,interventiile chirurgicale,traumatismele psihice,intoxicatii acute si cronice.

In cazul cauzelor ovulare 75-80%:-placenta praevia;

-hidramnios acut sau cronic;

-apoplexia uteroplacentara;

-malformatii de cord,placenta,de vase ombilicale.

In ceea ce priveste sarcina multipla 69-73% de nastere prematura.

Prezentatiile distocice

Intoxicatiile cele mai frecvente :alcool,tutun,medicamente,stupefiante.

TRATAMENT :

-repaus la pat ;

-sedarea contractiilor uterine(papaverina 1-2 fiole/zi,No-Spa,Scobutil 1-3 fiole/zi,Diazepam 1-2 fiole/zi sau se face amestec litic cate 2 ml/6 ore.

Gestanomul ;

Alilestrenolul

Turinalul

Dufaston 1tb-2/zi

Duvadilan in perfuzie 1 f/zi poate da tulburari de ritm.

In afara de vitamine -alimentatia rationala 5-6 mese /zi bogate in vitamine ,evitarea conflictelor familiale,continuarea tratamentului in spital sau acasa.

Salbutamol

Alcoolul in cantitate mica,cedeaza contractiile uterine.

Repausul si tratamentul cauzei (tratament etiologic)in perfuzie cu ser glucozat,cu vitamina B1,B6,K.

f mialgin sau 1f mialgin.

Amestec litic

Nu trebuie abuzat cu opiaceele.

Intr-o nastere prematura se rup membranele numai la dilatatie completa ,trebuie chemat neonatologul:

-nu-l raci ;

-nu-l infecta ;

-nu-l traumatiza.

Epiziotomie obligatorie de protectie,risc metabolic ,control manual al cavitatii uterine.

In lehuzie urmarim :

-starea generala ;

-puls ;

-TA ;

-temperatura(dimineata si seara)

-toaleta vulvo-vaginala ;

-caracterul lohiilor ;

-lactatia ;

-mobilizarea ;

Cu ce trebuie diferentiata contractia uterina :

-colica biliara;

-colica apendiculara;

-colica intestinala;

-colica vezicala;

-colica renala.

Sarcina prematura da un numar mare de copii morti.