NURSINGUL BOLII DIAREICE ACUTE A SUGARULUI

NURSINGUL  BOLII DIAREICE ACUTE A SUGARULUI

Boala diareica acuta (BDA) reprezinta o probleme majora de sanatate publica in intreaga lume si indeosebi in tarile in curs de dezvoltare. Datele satatistice arata ca sunt inregistrate anual peste 1 miliard de   cazuri raportate; deasemenea sunt inregistrate 3 milioane de decese care survin anual prin boli diareice acute la copii sub 5 ani

Se easimeaza ca fiecare dintre cei 140 miliarde de copii care se nas anual pe glob vor prezenta in medie 7-30 de episoade de diaree inainte de a implinii varsta de 5 ani

Chear in tari intens industrializate, BDA este o problema pediatrica importanta ;statisticile ultimelor 10 ani pune in evidenta in in SUA peste 500 de decese pe an la copii mai mici de 4 ani, 80% dintre acestea survenind la sugari.

ROMANIA:

BDA ramane o problema de sanatate publica prin frecventa si gravitate. Progresele din ultimele 3-4 decenii , in ceea ce priveste cunoasterea si tratamentul BDA , au facut ca aceasta spre deosebire de bolile respiratorii , sa nu mai reprezinte o cauza majora de mortalitate infantila in tara noastra .

Importanta BDA este si mai mare daca luam in considerare faptul ca reprezinta principala cauza a malnutritiei la sugar si copilul mic

DEFINITIE : cresterea frecventei scaunelor si scaderea consistentei acestora ;simptomele primare sunt DIAREEA ( sine qua non pentru acest diagnostic) asociata variabil cu :

Ø      VARSATURI ,

Ø      INAPETENTA,

Ø      FEBRA SI

Ø      DURERI ABDOMINALE .

ETIOLOGIE/ CAUZE

Variatiile sezoniere cu cresterea prevalentei etiologiei bacteriene in sezoanele calde si umede ;in tarile dezvoltate disreea de etiologie bacteriana este rara ma frecventa fiind cea de etiologie virala

CAUZELE BDA:

BACTERII ENTEROPATOGENE ;

Ø      E. COLI : enteropatogen , enteroaderent, enterotoxigen, enterohemoragic , enteroinvaziv

Ø      SHIGELLA

Ø      CAMPYLOBACTER JEJUNI

Ø      SALMONELLA

Ø      VIBRIO COLERAE

Ø      AEROMONAS

Ø      YERSINIA ENTEROCOLITA

PARAZITI INTERSTINALI :

Ø      PROTOZOARE : giardia lamblia, entameuba histolytica , criptosporum, ciclospora etc.

Ø      NEMATODE : ascaris lambricoides, strongyloides stercolaris, ancylostoma duodenalis etc.

Ø      METAZOARE PARAZITE :fasciola hepatica, enterobius vermicularis, taenia

VIRUSURI :

Ø      Rotavirus ( 35-60 % din cazurile de BDA a sugarului )

Ø      Adenovirusuri enterale

Ø      Calicivirusuri umane

DIAGNOSTICUL BDA este relativ simplu, bazandu-se pe prezenta scaunelor diareice, eventual a simptomelor asociate si pe durata scurta a evolutiei de la debut (sub 2-3 saptamani).

Diagnosticul trebuie completat, absolut obligatoriu, cu precizarea starii de hidratare a bolnavului:

Ø      fara semne de deshidratare acuta (ceea ce semnifica pierderi de apa mai mici de 5% din greutatea corporala, deci sub 50 ml/kg corp)

Ø      cu semne severe de deshidratare, inclusiv semne de suferinta neurological, semnificand pierderi mai mari de 10% din greutatea corporala (deci pierderi de peste 100 ml/kg corp).

Importanta (orientativ) este si precizarea tipului de diaree acuta: enterotoxigen sau enteroinvaziv:

Ø      pentru diareea de tip enterotoxigen pledeaza caracterul apos al scaunelor diareice si prezenta a mai putin de 10 leucocite pe campul microscopic la coprocitograma

Ø      pentru diareea de tip enteroinvaziv pledeaza caracterul muco-piosanguinolent al scaunului si prezenta a peste 10 leucocite pe campul microscopic la coprocitograma.

Se intelege de la sine ca un diagnostic complet include si latura etiologica, examene virusologice si parazitologice, explorari pentru eventuale afectiuni si altele).

CONDUITA TERAPEUTICA

In general, vorbind despre BDA, essential este tratamentul pathogenic, respectiv a deshidratarii si a eventualelor dezechilibre hidroelectrolitice si acidobazice.

In paralel se va aplica tratamentul etiologic (unde acesta are indicatii) si cel dietetic.

REECHILIBRAREA HIDROELECTROLITICA

Rehidratarea este componenta cheie a tratamentului BDA in formele medii si severe, ea fiind o masura de urgenta.

In cazurile fara semne clinice de deshidratare si in cele cu deshidratare moderata (5-10%) calea orala este, practice, singura cale recomandabila. Varsaturile pot fi o problema redutabila, dar se va incerca intotdeauna administrarea orala a solutiilor de rehidratare - in acest caz cu lingurita sau pipeta in cantitati mici (1-5 ml) la 2-5 minute interval, pana la ameliorarea situatiei. Calea orala este nu o moda, ci rezultatul demonstrarii faptului ca procesul de absorbtie a apei si electrolitilor se mentine intact chiar in diareile apoase severe generate de E. coli sau Vibrio cholerae.

Cazurile de deshidratare severa (peste 10% din greutatea corporala) necesita de regula spitalizare si rehidratare parenterala.

Rehidratarea orala se face optim cu solutii hidroelectrolitice de tip GE-sol (pachetele cu 20 g glucoza; 3,5 g NaCl; 2,5 g NaHCO3; 1,5 g KCl) care se dizolva intr-un litru de apa fiarta si racita, conferind astfel la un litru de solutie:

Ø      glucoza: 110 mmol/l

Ø      Na: 90 mmol/l

Ø      Cl: 80 mmol/l

Ø      K: 20 mmol/l

Ø      HCO3: 40 mmol/l

Este si mai bine ca pachetelul sa se dizolve in apa de orez (in lumenul intestinal, solutiile cu mai multe molecule - cu conditia de a nu fi solutii hipertone- stimuleaza absorbtia).

Descoperirea faptului ca absorbtia unei molecule de glucoza antreneaza cu sine si absorbtia unui atom de sodium este considerate una dintre cele mai mari descoperiri medicale ale acestui secol.

In solutia de tip GE-sol, bicarbonatul de sodium poate fi inlocuit cu citrate trisodic (2,9 g/l), lactate, gluconat sau acetate.

Acestor solutii de rehidratare orala (SRO sau ORS) li se aduc obiectii referitoare la:

Ø      continutul relative mare de NaCl

Ø      prezenta bicarbonatului, care ar fi inutil pentru corectarea acidozei metabolice (care insoteste diareile acute) atat vreme cat diureza este pastrata in limite normale.

Alimentatia sugarilor nu se va sista in forme fara semne de deshidratare sau cu deshidratare moderata (mai ales daca acestia sunt alimentati natural sau mixt). Pauza digestive (alimentara) se impune doar in cazul formelor cu deshidratare severa (peste 10%) si eventual, in cel al formelor cu deshidratare medie, la sugari alimentati artificial, mai ales daca sutn prezente si varsaturile.

Este demonstrate faptul ca refacerea rapida a mucoasei intestinale in BDA ( a enterocitului) impune administrarea alimentelor in timpul bolii si nu infometarea !

Cantitatea de GE-sol adiminstrata copilului este dependenta de gradul deshidratarii acestuia, iar perioada de adminstrare, de evolutia clinica a BDA. S-au propus diverse metode de a calcula aceasta cantitate, o metoda simpla fiind si aceea care recomanda administrarea a 50 ml solutie GE-sol pentru fiecare scaun diareic emis de la inceperea tratamentului (alta modalitate de calcul recomanda 50 ml/kgcorp/24h pentru deshidratarile usoare si 10 ml/kgcorp/24h pentru cele medii).

ANTIBIOTICELE

BDA este unul dintre domeniile pediatriei in care se face abuz de antibiotice, de cele mai multe ori, administrarea este nejustificata. In prezent, indicatiile antibioterapiei in BDA raman:

Ø      etiologia shigellozica dovedita

Ø      suspectarea acestei etiologii (formele enteroinvazive)

Ø      holera

Ø      infectiile sistemice asociate

Ø      la sugarul sub 3 luni

Ø      epidemiile diareicce cu E. coli in colectivitatile de sugari mici (maternitati).

Practic, in formele enterotoxigene, generate mai ales de virusuri (dar si de unele tipuri de E. coli s.a.) nu se recomanda antibiotice sau chimioterapice (conduita terapeutica este insa flexibila, putand fi modificata ulterior in functie de rezultatul coproculturilor).

SIMPTOMATICELE

In general, nu sunt indicate la sugar, fie din pricina ineficientei unora, fie din pricina efectelor adverse (uneori serioase) ale altora sau, in unele cazuri, din lipsa unor studii controlate stiintific. "Paalizantele intestinale" sunt chiar contraindicate la sugari de catre majoritatea autorilor cu experienta in acest domeniu.

O serie de studii sunt favorabile utilizarii unor preparate de tip Smecta (smectita) in doze de 1,5 g (1/2 plic) de 1-2 ori/24h, timp de 2-3 zile, in aliment sau in 50 ml ceai cu 5% zahar.

Riscul instalarii cunoscutului cerc vicios: diaree-malnutritie-diaree face ca specialistii OMS sa recomande administrarea unei mese suplimentare zilnic sugarului convalescent dupa o BDA, pentru un interval de 1-2 saptamani. Conduita clasica, , legata de o "infometare" relativ prelungita (dieta hidrica, dieta de tranzitie, realimentarea prudenta) capata alte dimensiuni daca avem in vedere faptul ca astfel copilul era subnutrit de cel putin 8-10 zile de la debutul unei BDA. Inmultind acest numar de zile cu observatia ca, in tarile in curs de dezvoltare, sugarii prezinta in edie 8-12 episoade diareice in primul an de viata se ajunge la un total de pana la 80-120 de zile de subalimentatie (iatrogena) a acestor sugari.

BDA GRAVA CU SINDROM DE DESHIDRATARE ACUTA

PESTE 10% DIN GREUTATE

("toxicoza" din terminologia mai veche)

Diagnosticul se bazeaza pe trei elemente majore:

simptome digestive (diaree, eventual celelalte semne ale BDA)

prezenta semnelor severe de deshidratare

semnele de suferinta neurologica (generate de deshidratarea marcata)

In aceasta situatie:

Ø      spitalizarea este obligatorie (in cazul in care transportul poate necesita un timp mai lung, se va incepe rehidratarea din primul moment si se va continua pe durata transportului catre spital)

Ø      reechilibrarea hidroelectrolitica si acidobazica este obligatorie si trebuie instituita de urgenta.

S-au propus numeroase scheme terapeutice in acest sens, scheme care au starnit si dispute. Toate au insa elemente comune:

Ø      fizarea drept prim obiectiv combaterea colapsului sau restabilirea volumului circulant.

Ø      Combaterea acidozei metabolice (cu solutie de bicarbonat de sodiu) este considerata de multi drept al doilea element al tratamentului patogenic

Ø      Refacerea (inlocuirea) pierderilor patologice de apa si electroliti. In BDA cu SDA peste 10%, cantitatea de lichide administrate in primele 24 de ore este de 180 ml/kg corp (100 ml/kg corp semnificand deshidratarea de 10% si 80 ml/kg corp pentru asigurarea nevoilor fiziologice de apa).

Durata realizarii acestor obiective ale tratamentului BDA difera in diversele scheme propuse in acest scop.

CONDUITA TERAPEUTICA

A.        LA SUGARUL SUB 6 LUNI

1. BDA FARA SEMNE DE DESHIDRATARE:

SUGAR ALIMENTAT EXCLUSIV LA SAN

Se va continua alimentatia naturala. Eventual se va administra GE-sol (cu lingurita, nu cu biberonul). In diareea aparuta la sugarul alimentat exclusiv la san se va face diagnosticul diferential cu diareea postprandiala (diareea la "san"). Nu se vor administra antibiotice, nici simptomatice.

SUGAR ALIMENTAT MIXT

Se va continua alimentatia la san. Se administreaza GE-sol (in conditiile de mai sus). Pentru 24 de ore se va intrerupe preparatul de lapte folosit, completarea laptelui matern facandu-se cu supa de morcovi (la sugarul mai mare de 2 luni). Dupa 24 de ore se va administra 50% din cantitatea respectivului preparat de lapte complementar (scazandu-se cu aceeasi cantitate supa de morcovi), urmand ca in ziua urmatoare sugarul sa revina la alimentatia anterioara. In multe cazuri realimentarea poate incepe imediat dupa rehidratare.

Nu se vor administra antibiotice decat in cazurile mentionate mai sus. Nu se vor mai folosi simptomatice.

SUGAR ALIMENTAT ARTIFICIAL

Se suprima laptele din alimentatie pentru 24 de ore, interval in care sugarul primeste supa de morcovi (sau mucilagiu de orez). Se administreaza GE-sol calculat dupa formula mentionata anterior. Dupa 24 de ore se reia alimentatia anterioara (daca aceasta era adecvata) cu o cantitate de 1/3-1/2 din normal (suprimandu-se corespunzator cantitatea de supa de morcovi). Se va ajunge la cantitatea integrala de lapte dupa 48-72 de ore.

Antibioticele se folosesc doar in cazul indicatiilor mentionate mai sus, iar medicatia simptomatica este inutila.

Valoarea energetica a supei de morcovi se creste prin adaugarea de zahar - eventual glucoza 5%.

2. BDA CU DESHIDRATARE MODERATA (5-10%)

SUGAR ALIMENTAT EXCLUSIV LA SAN

Nu se va intrerupe alaptarea. Se va administra GE-sol, cu lingurita, 50 ml pentru fiecare scaun diareic. Se va urmari atent sugarul. Medicatia simptomatica este, in general, inutila, iar antibioticele se recomanda doar in cazurile amintite anterior.

SUGAR ALIMENTAT MIXT

Se continua alimentarea la san. Se suprima, pentru 24 de ore, preparatul folosit in completare, inlocuindu-l cu supa de morcovi sau mucilagiu de orez. Se reintroduce dupa 24 de ore 1/3 din preparatul respectiv (scazand supa de morcovi cu aceeasi cantitate), se ajunge la cantitatea totala de lapte complementar dupa 72 de ore. Paralel se va rehidrata copilul cu GE-sol.

Antibioticele se administreaza in indicatiile prezentate mai sus. Medicatia simptomatica antidiareica nu este indicata.

SUGAR ALIMENTAT ARTIFICIAL

Se suprima laptele din alimentatie pentru 24 de ore. In primele 4-6, maximum 8 ore, se va administra exclusiv GE-sol, apoi supa de morcovi/mucilagiu de orez; GE-sol intre mese. Se incepe realimentarea dupa primele 24 de ore, cu 1/4-1/3 din cantitatea de lapte folosita anterior sau cu o formula dietetica adecvata varstei.

Se administreaza antibiotice in raport cu indicatiile amintite. Nu se recomanda simptomatice antidiareice.

In toate cele trei variante varsaturile pot fi o problema majora. Se va incepe intotdeauna cu tentativa de rehidratare orala. Esecul poate impune rehidratarea parenterala.

3. BDA CU DESHIDRATARE SEVERA (SDA PESTE 10%)

Spitalizarea este obligatorie. Reechilibrarea hidroelectrolitica si acidobazica se va face intravenos. Repausul digestiv va fi de 24 de ore. In acest interval, daca varsaturile nu ridica probleme deosebite, se vor administra mici cantitati de GE-sol per oral (paralel cu rehidratarea i.v.).

Antibioterapia isi mentine indicatiile prezentate anterior, dar introducerea ei va fi adaptata fiecarui caz in parte. Antidiareicele sunt inutile.

Realimentarea se incepe de obicei dupa 24 de ore de dieta de tranzitie (supa de morcovi sau mucilagiu de orez), cu o formula dietetica adecvata.

Preparatele hipo- sau delactozate au indicatii precise si nu se recomanda decat rareori. Sunt inutile si costisitoare. Aceste preparate sunt necesare mai ales la sugarul mic (sub 3 luni) si, in deficitul de lactza demonstrat.

B.        LA SUGARUL PESTE 6 LUNI, CU ALIMENTATIE DIVERSIFICATA

In cazurile cu diaree usoara sau moderata, stare de nutritie buna si fara semne de deshidratare sau cu deshidratare usoara, se va administra GE-sol per os, se suprima alimentatia pentru maximum 24 de ore (timp in care sugarul va primi supa de morcovi cu 5% zahar), dupa care se va incepe realimentarea cu alimente altele decat laptele si, pe cat se poate, fara gluten: branza de vaci, orez pasat, carne fiarta, morcovi, banane, uleiuri vegetale. Dupa oprirea diareei se va introduce painea si, dupa cateva zile, progresiv, laptele.

Antibioticele au acleasi indicatii enuntate anterior, iar antidiareicele nu isi au locul nici la aceasta grupa.

Cazurile severe, cu deshidratare intensa sau/si stare de nutritie deficitara impun aplicarea aceleiasi conduite ca la sugarul sub 6 luni aflat in aceasta situatie.

Avantajele schemelor terapeutice rezida in asigurarea unui standard calitativ minimal, sub care nu se poate cobori, in uniformitatea conduitei in situatii similare, in usurinta si promptitudinea pe care le confera in fata unei urgente.

Dezavantajele constau tocmai in uniformitate si schematism. Pentru a le mentine intacta valoarea, judecata medicului in fata fiecarui caz trebuie sa cantareasca toate elementele aplicand 'ad literam" sau adaptand schema de la caz la caz.

ERORI frecvente in conduita terapeutica:

Ø      Abuzul de antibiotice in general si, antibiotice injectabile in particular

Ø      Prelungirea excesiva a repausului digestiv (dieta hidrosalina sau dieta de tranzitie)

Ø      Fetisizarea aspectului scaunelor, cu riscul prelungirii "infometarii" sugarului

Ø      Recurgerea la perfuzii i.v. la sugari la care nu este necesara aceasta cale de rehidratare

Ø      Recurgerea la antidiareice

Ø      Realimentarea cu produse neadecvate

Ø      Exces de preparate hipo- sau delactozate

Ø      Suprimarea laptelui matern