Diagnosticul si tratamentul endometriozei

Diagnosticul si tratamentul endometriozei

Definitie-este o afectiune care se caracterizeaza prin prezenta de tes endometrial ectopic.

Clinic se clasifica in:

-forma interna-ADENOMIOZA(la nivelul miometrului)

-forma externa-ENDOMETRIOZA(intra su extraperitoneal)

Se localizeaza in special pe suprafetele peritoneale ale organelor pelvine si structurilor adiacete pelvisului.

Endometrioza se intalneste cel mai frecvent la femeile de varsta reproductiva

ETIOPATOGENIE

Cauzele nu sunt pe deplin elucidate si astfel s-au emis mai multe teorii:

1.teoria menstruatiei retrograde

2.transportul de tesut endometrial pe cale hematogena sau linfatica

3.teoria metaplaziei celomice

4.teoria conform careia endometrioza ar aparea datorita deficientei sistemului imunitar cellular

5.teoria originii genetice

DIAGNOSTICUL

Diagnosticul se stabileste pe baza:

-datelor anamnestice

-examenului clinic general

-examenului genital

-explorarilor paraclinica

Diagnosticul este dificil de pus avand in vedere ca 1/3 din cazuri sunt asimptomatice.

Simptomatologia variaza in functie de localizare.

Ca simptome principale mentionam:

1.DUREREA PELVINA

2.INFERTILITATEA

3.SANGERARILE ANORMALE

1.Durerea pelvina

-apare cu 24-48 de ore inainte de menstruatie apoi scade in intensitate

-este constanta,cronica,localizata in etajul abdominal inferior sau la nivelul regiunii lombo-sacrate

-este uni sau bilaterala,putand iradia spre coapse

-comparativ cu dismenoreea primara durerea este mai constanta si mai frecvent localizata in cele 2 fose iliace

Durerea pelvina se datoreaza:

-stimularii estroprogesteronice care determina cresterea tesutului din implante si sangerarea acestuia

-presiunii si inflamatiei din interiorul si din jurul implantelor

-tractiunii asupra aderentelor care se asociaza leziunii

-numarului implantelor precum si vecinatatea acestora cu terminatiiile nervoase

2.Infertilitatea

-endometrioza este suspecatata in fiecare caz de infertilitate.

Aparitia infertilitatii are mai multe cauze:

-endometrioza severa si moderata se caracterizeaza prin prezenta de aderente care modifica raportul dintre trompa si ovar ceea ce impiedica captarea ovulului

-implantele ovariene sau tubare distrug tesuturile respective

-volumul lichidului peritoneal,concentratia diferitilor hormoni pot afecta ovulatia sau functia trompei

-cresterea nivelului de prostaglandine din lichidul peritoneal (produs de leziunile endometriozice) altereaza ovulul si motilitatea tubara

3.Sangerarile anormale

-apar la 20% din cazurile de endometrioza

-sangerarile din timpul sau imediat dupa contactul sexual apar in localizarile implantelor la nivel vaginal sau cervical

EXAMENUL OBIECTIV

La examenul cu valve se constata implante endometriozice de dimensiuni variabile la nivel vaginal sau cervical.

Tactul vaginal evidentiaza noduli sensibili la nivelul fornixului vaginal sau la nivelul ligamentului utero-sacrat,uter fix,retroversat(datorita aderentelor),ovare marite in volum,sensibile si cu motilitate scazuta.

Diagnosticul de certitudine se pune prin vizualizarea directa a implantelor prin:

-LAPAROTOMIE

-LAPAROSCOPIE

Aspectul macroscopic este:

-Leziuni precoce-rosii,petesiale,localizate pe suprafata peritoneala(leziuni active)

-Leziuni tardive-maronii inchis,albastru inchis,negre,iar peritoneul din jurul leziunilor este ingrosat,cicatricial(leziuni inactive)

-Leziunile de la nivelul ovarului sunt chistice si poarta numele de endometrioame socolatii

BIOPSIA IMPREUNA CU EXAMENUL HISTOPATOLOGIC-certifica diagnosticul si evidentiaza:

-glande endometriale

-stroma

-macrofage cu hemosiderina

Diagnosticul diferential se face cu:

-dismenoreea primara,tumorile ovariene,sarcina ectopica,cancer de colon si rect

Compicatii:

-implantele intestinale pot produce ocluzie intestinala

-chisturile se torsioneaza si se rup provocand peritonita

-leziunile avansate erodeaza organele invecinate

TRATAMENTUL

Optiunile terapeutice sunt determinate de :

-severitatea simptomelor

-stadiu

-dorinta unei sarcini ulterioare

-varsta pacientei

Tratamentul endometriozei se clasifica in:

1.Tratament medicamentos care este:

-clasic sau

-experimental

2.Tratament chirurgical care este:

-conservator sau

-radical

1.URMARIREA

Evaluarea si examenul ginecologic la intervale de timp pentru:

-femeile asimptomatice

-femeile infertile cu endometrioza minima sau usoara

2.TERAPIA ANALGEZICA

Se administreaza AINS si inhibitori de prostaglandin-sintetaza pentru:

-endometrioza minima cu dureri premenstruale de intensitate mica

-examenul obiectiv este normal

-NU doreste in viitorul apropiat o sarcina

Administrare de:

-Indometacin-1-2 supozitoare/zi timp de 7 zile pe perioada menstruatiei

-Fenilbutazona-1-2 supozitoare/zi timp de 7 zile pe perioada menstruatiei

-Diclofenac-1-2 supozitoare/zi timp de 7 zile pe perioada menstruatiei

3.TERAPIA ENDOCRINA

S-a constatat ca in sarcina leziunile endometriozice regreseaza,astfel crearea unui nivel crescut de progesteron ar produce atrofia endometrului si va inhiba dezvolatarea implantelor

Se administreaza Progesteron(medroxiprogesteron 10-30mg/zi timp de 12 luni) sau contraceptive orale fara pauza la sfarsitul fiecarui ciclu

Aceasta terapie este rezervata femeilor cu endometrioza in forma usoara ce NU doresc o sarcina in viitorul apropiat

S-a mai constatat ca endometrioza regreseaza dupa anexectomie bilaterala ,aceasta stand la baza terapiei de pseudomenopauza,adica administrarea unui medicament care sa reduca nivelul de progesteron si estrogen la o valoare minima.

TRATAMENTUL DE ELECTIE este DANAZOL si AGONISTI DE GnRH

Danazolul actioneaza prin urmatoarele mecanisme:

-la nivelul hipotalamusului inhiba eliberarea de gonadotropina ceea ce duce la o scadere a productiei de hormoni ovarieni si impiedica ovulatia

-se fixeaza pe receptorii androgenici de la nivelul implantelor si inhiba direct cresterea lor

Administrare-600-800mg/zi(4 cp/zi) timp de 6-9 luni

Reactii adverse:acne,ingrosarea vocii,crestere in greutate-toate acestea fiind reversibile dupa sistarea tratamentului

Agonistii de GnRh

-suprima axul hipotalamo-hipofizar ceea ce duce la scaderea FSH,LH si progeteron si estrogeni

-se administreaza subcutanat sau intranasal

ZOLADEX-buserelin acetate

LUCRIN-goserelin acetate

SYNAREL-leuprolin

Tratamentul medicamentos experimental mentionam:

1.MIFEPRISTONE-R.U.486-inhibitor competitive de progesteron

2.ANTAGONISTI de GnRH-blocheaza receptorii de GnRH rezultand scaderea secretiei de gonadotropine si inhiba functia ovariana

3.ANTIAROMATAZELE

4.TNF si inhibitor factor

5.Inhibitorii de angiogeneza

6.Inhibitorii de matrice a metalproteinazelor

7.Imunomodulatorii de tipul pentoxifilinei

8.Agonistii de receptori estrogenici

9.Antagonistii de LHRH(Cetrorelix Pamoat)-pentru simptomatologia dureroasa

4.TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Este de electie pentru:

-femeile cu forme severe

-femeile la care simptomatologia dominanta este infertilitatea

-femeile care sunt in varsta

La care se mai adauga:

-ruptura de chist,obstructia ureterala sau intestinala,dureri intense.

Tratamentul chirurgical conservator:(se face prin laparoscopie)

-doar daca se doreste mentinerea functiei reproductive

-consta in indepartarea implantelor,desfacerea aderentelor,si restabilirea anatomiei normale

-neurectonia presacrata si ablatia ligamentelor utero-sacrate pentru ameliorarea durerii

Tratamentul chirurgical radical:(se face prin laparotomie)

-este indicat la pacientele ce nu mai doresc sarcini si la cele cu forme severe

-consta in histerectomie totala cu anexctomie bilaterala prin laparotomie

-pentru focarele restante este indicat tratamentul cu medroxiprogesteron sau contraceptive orale timp de un an.

In concluzie se poate spune ca endometrioza este o boala care afecteaza calitatea vietii femeilor si prognosticul sterilitatii,metodele medicale sau chirurgicale de tratament fiind alese in functie de tipul leziunilor,raspnsul la tratament si optiunea pacientei.Alaturi de metodele clasice de tratament exista si metode experimentale,fapt ce dovedeste ca datele experientei clinice aparute in literatura de specialitate in ultima perioada nu argumenteaza suficient eficacitatea unei sau alteia dintre metode.