ACNEEA

Acneea

Este o afectiune cu o larga raspandire, datorata unei inflamatii cronice a foliculului pilosebaceu, asociata cu o retentie sebacee care insoteste seboreea. Ea apare de obicei pe fondul seboreic, prin producerea exagerata de sebum, asociata cu obstruarea conductului sebaceu.

Termenul de acnee este utilizat in general pentru a defini eruptii cutanate diferite, caracterizate printr-o inflamatie a foliculului pilosebaceu, sau reactii foliculare produse de diferite noxe profesionale (acnee profesionala) sau de medicamente (acnee medicamentoasa).

Exista o stransa relatie intre compozitia sebumului si acnee. Acneea este intotdeauna insotita de o seboree intensa. Cercetarile experimentale efectuate de A. Kligman si G. Plewing au dovedit ca in general mai toate componentele sebumului poseda un potential acneigen. Astfel, squalenii desi reprezinta doar 10% din compozitia sebumului, ei au un efect pronuntat acneigen. Acizii grasi, care reprezinta in medie 10%, poseda si ei un efect acneigen; dintre acestia in special acizii grasi nesaturati cum este acidul oleic. Comedonicitatea acizilor grasi descreste odata cu cresterea lungimii lantului. Acidul palmitic, care reprezinta 25% din totalitatea acizilor grasi liberi, este un important constituent acneigen. Gliceridele, care sunt componentele predominante in sebum, au un potential acneigen slab dar, totusi semnificativ datorita abundentei lor.

Leziuni caracteristice acneei

Comedoanele, reprezinta leziuni incipiente ale acneei, situate la nivelul infundibililor pilosebaceei. Ele se intalnesc in aproape toate formele de acnee. Au o forma variabila in functie de varsta lor, localizare si deschiderea canalului folicular. Comedonul este considerat un filament seboreeic imbatranit, hipertrofiat, inchistat intr-un invelis cornos, care contine Corynebacterium acnes sau microbacilul acneei si stafilococ alb. Se disting doua forme de comedoane: deschise si inchise. Comedoanele 'deschise', se prezinta ca mici puncte negricioase constituite dintr-un dop de sebum si celule cornoase. Extremitatea vizibila este colorata in negru, fapt pentru care ele au fost denumite 'puncte negre', culoarea lor datorandu-se oxidarii keratinei.

Comedoanele 'inchise' sau punctele albe, au o deschidere vizibila, prezenta lor poate fi detectata cu ochiul liber. Acest comedon in mod normal nu produce o leziune inflamatorie, ele apar numai cand comedonul deschis este traumatizat.

Papulele, sunt mici proeminente, tari, putin dureroase, inconjurate sau nu de o zona eritematoasa. Ele provin din comedonul 'inchis', care datorita materialului acumulat isi mareste progresiv diametrul, determinand o rupere a foliculului printr-o presiune mecanica si ca urmare, celulele keratinizate patrund in grosimea pielii unde se comporta ca un corp strain. Organismul incearca sa limiteze acest corp strain prin aglomerarea de celule in jurul sau, aspect care se prezinta sub forma unei papule.

Pustulele, sunt mici cavitati purulente situate in centul papulelor, care formeaza impreuna papulopustulele, inconjurate de o zona eritematos violacee. Ele apar in urma unei infectii, cand celulele dispuse in jurul restului comedonului mor si se transforma in puroi, fapt care se traduce clinic printr-o pustula. Prin uscare papulopustelele formeaza o crusta, dupa, eliminarea careia poate sa ramana cicatrice deprimanta hipocroma (albicioasa).

Nodulii (induratii), reprezinta nodozitati situate profund in derma si hipoderm, de culoare roz-violacee. Ele provin din doua sau mai multe comedoane care adeseori se rup si fuzioneaza, dand nastere unei adevarate 'eruptii vulcanice' (nodul), care distruge o mare parte din zona inconjuratoare. Nodulii persista timp de mai multe saptamani, dupa care se resorb spontan sau pot evolua spre supuratie, lasand prin vindecare o cicatrice inestetica.

Formele de manifestare a acneei

Exista mai multe forme de manifestare a acneei, in raport cu aspectul clinic si etiologic:

Ø              Acneea polimorfa juvenila (vulgara), este o complicatie majora a seboreei, apare la ambele sexe, in perioada pubertatii intre 11-15 ani si poate dura pana la 25 ani sau mai mult dupa care se atenueaza si dispare mai mult sau mai putin complet. Prezinta eruptii de elemente polimorfe: comedoane, papule foliculare, papulo-pustule, pustule foliculare, noduli, mici abcese dermo-hipodemice si cicatrice reziduale. Acestea se asociaza intre ele si sunt localizate preponderent in regiunile seboreice: fata (obraji, frunte, barbie), umeri, toracele superior (spate, piept). In raport cu predominenta unui element sau a altuia au fost descrise mai multe forme de acnee juvenila:

- acnee comedoniana (acneea punctata), este forma de debut care apare in perioada pubertatii si este caracterizata prin prezenta comedoanelor. Este forma usoara care se poate vindeca fara sa lase cicatrice, ea poate insa evolua spre forme mai grave daca nu se trateaza;

- acneea papuloasa si pustuloasa, sunt grupate impreuna, deoarece sunt greu de separat, insa nu toate papulele devin pustule. Dupa vindecare se pot forma la unii bolnavi cicatrice hipetrofice, sau cicatrice reziduale minime.

Ø              Acneea rozacee, este o forma particulara care atinge cu predilectie adultii de varsta mijlocie. Ea debuteaza printr-o eritroza, care survine cel mai adesea la indivizii cu afectiuni gastrointestinale (gastrite hipoacide), tulburari tirodiene, menstruale etc. Cu timpul eritroza devine permanenta; pe acest fond la care se asociaza si o seboree, incep sa apara elemente papulopustuloase pe obraji, frunte, nas, barbie. Afectiunea este mai frecventa la femei dupa 40 ani si foarte rara in perioada adolescentei. Boala evolueaza pe un teren xerodermic sau seboreic, bolnavii acuza senzatie de caldura, arsura, intepaturi sau prurit pe fata.

Ø              Acneea cheloidiana (foliculita cheloidiana), este o inflamatie cronica a foliculului pilosebaceu din regiunea cefei. Afectiunea apare la barbati intre 15-25 ani, mai ales la cei ce au seboree si acnee vulgara. Apar pe ceafa mici pustule care se transforma repede in mici noduli fibrosi: prin confluenta acestora se realizeaza o masa cheloidiana (cicatrice reliefata de grosimi variabile) indurata, fibroasa, rosie sau cel mai adesea alba.

Ø              Acneea infantila, este o acnee vulgara cu debut in primii doi ani ai vietii; este neobisnuita si foarte rara. Este de obicei ereditara, majoritara la copiii de sex masculin. Leziunile pot fi prezente la nastere sau apar in primii doi ani de viata, sub forma unor comedoane raspandite pe obraji, dupa cateva saptamani se observa papule, papulopustule.

Debutul poate sa aiba loc sub trei luni (acneea sugarului) si intre trei luni si doi ani (acneea copilului). Cazurile cu debut in primele 2 luni si cu acnee in antecedente sunt cele mai persistente, iar la pubertate acestia prezinta acnee vulgara forma severa.

Ø              Acneea profesionala si medicamentoasa, sunt produse de unele substante chimice si medicamentoase, au un caracter accidental. Apar eruptii acneiforme datorita contactului extern cu substanta respectiva (uleiuri, vaseline de grenaj, gudroane, etc.).

Dintre medicamente pot produce acneea: iodurile, bromurile luate per oral si parenteral in cantitati mari si timp indelungat, cortizonul administrat pe cale generala in cursul unor tratamente intensive si prelungite, care dau eruptii ce se localizeaza pe toracele superior.

Factorii care determina aparitia acneei

In aparitia acestei dermatoze sunt incriminati diversi factori care actioneaza de obicei combinat:

1. Predispozitia genetica - factorul ereditar este admis din ce in ce mai mult in patologia acneei.

2. Factorii endocrini - joaca un rol primordial prin hormonii care exercita un rol direct asupra glandei:

- glandele sexuale - afectiunea coexista de obicei cu seboreea, care se manifesta odata cu pubertatea si are la origine un dezechilibru functional al glandelor sexuale care are drept urmare modificarea raportului androgeni/estrogeni in favoarea primilor;

- hipofiza- joaca un rol etiopatogenia acneei prin intermediul hormonilor secretati (prolactina) care ar favoriza actiunea hormonilor androgeni si corticoizi;

- corticosuprarenala - hormonii corticoizi pot determina o acnee deosebita de acneea vulgara. Aceasta se caracterizeaza prin leziuni monoforme mici si cu evolutie trecatoare, ca rezultat al obturarii porilor pilosebacei printr-un proces de hiperkeratoza (ingrosarea stratului cornos) si nu printr-o hipertrofie a glandelor sebacee.

3. Factorii digestivi si alimentari - pot influenta nefavorabil evolutia acneei. Unele tulburari digestive, alimentatia bogata in grasimi, creste cantitatea de grasime in sange; la fel alimentatia bogata in dulciuri furnizeaza grasimi, in plus constituie un mediu nutritiv bun pentru germenii din leziunile acneice. Un exces de grasime poate sa apara si in tulburarile glandei tiroide, cand grasimile nu mai sunt descompuse, raman ca atare si constituie o sursa pentru formarea de sebum. Alimentatia saraca in proteine, vitamine (complex B, vitamina A, etc) agraveaza leziunile acneice.

4. Factori nervosi - socurile emotionale, starile de tensiune psihica influenteaza nefavorabil evolutia bolii, prin impulsurile nervoase care maresc secretia glandelor sebacee.

5. Factori microbieni. In multe cazuri continutul leziunilor acneice este steril, dar s-au pus in evidenta si germeni ca Staphylococcus albus si Staphylo-coccus aureus, alaturi de Bacterium acnes.

S-a pus in evidenta prezenta ambelor microorganisme in toate comedoanele "inchise" si 86% din comedoanele deschise. Corynebacterium acnes, nu este patogen dar, el joaca un rol indirect prin sinterizarea unor enzime (estera-ze) care prin hidroliza trigliceridelor, pun in libertate acizi grasi care constituie factori iritanti ai foliculilor pilosebacei.

1. Preparate farmaceutice si cosmetice utilizate in tratamentul local al acneei

Pe langa tratamentul general, in acnee se asociaza in mod obligatoriu si cel local, care are drept scop: favorizarea drenarii sebumului, suprimarea retentiei

sebacee si a focarelor de infectie, indepartarea formatiunilor acneice de pe fata, eliminarea colectiilor purulente.

In tratamentul local al acneei trebuie sa se tina cont de respectarea unei igiene riguroase, care consta in spalarea cu apa calduta si sapun cu sulf sau gudron.

Nu se recomanda utilizarea sapunurilor alcaline, care desi degreseaza bine pielea, excita glandele sebacee. In continuare se aplica degresante, astringente si antiseptice. In vederea indepartarii dopurilor cornoase si favorizarii drenarii sebumului, se preconizeaza lotiuni keratolitice:

Acid salicilic 0,5-2,0 g

Rezorcinol 1,0 g

Alcool dil. la 100,0 g

Extractia comedoanelor este mult usurata daca este precedata de o baie de aburi, comprese umede cu borax.

In terapia antiacneica se utilizeaza substante cu actiune topica, antiseptica, antiinflamatoare: sulf, acid salicilic, acid retinoic, benzoil peroxid, antibiotice singure sau asociate.

Sulful, reprezinta cel mai comun ingredient prescris in aproximativ 90% din cazuri. Este utilizat datorita proprietatilor sale keratolitice si keratoplastice. Se utilizeaza sub forma de sulf precipitat, sublimat sau coloidal in concentratii 3-12% (pana la concentratie de 3% are actiune keratoplastica, la concentratii mai mari este keratolitic).

Dintre formele cu sulf mai recomandabile sunt compusii cu sulf substituit, cum este cisteina si cistamina. Sulful are o actiune inhibitoare asupra keratinizarii osteofoliculara.

Rezorcinolul, in concentratie 2-4% are un efect keratoplastic, iar la concentratii mai mari actioneaza keratolitic. Rezorcinolul produce inflamarea epidermului si formarea unor lacune in stratul cornos, modificari care in final duc la keratoliza. Un efect bun se obtine cu comprese calde sau chiar fierbinti cu solutie de rezorcinol 0,50%, in formele severe de acnee juvenila.

Acidul salicilic, este utilizat cu efecte comedolitice, atribuit efectului sau keratolitic bine cunoscut. In concentratia 0,5-2% actioneaza keratoplastic, iar la concentratii mai mari este keratolitic. La inceput se utilizeaza concentratii mici, apoi cresc odata cu acomodarea pielii. Comparativ cu rezorcinolul, acidul salicilic este mai putin iritant si are o actiune keratolitica mai pronuntata la concentratii comparabile. Exemple: Lotiuni cu sulf

Sulf precipitat 5,0 g

Acid salicilic

Rezorcinol aa 1,0 g

Alcool dil. la 100,0 g

sau

Sulf precipitat 5,0 g

Oxid de zinc aa 10,0 g

Glicerina 15,0 g

Alocool la 70⁰ la 100,0 g

Preparare: lotiunile cu sulf se prepara prin suspendarea sulfului cu agenti de suspendare, metilceluloza 0,30% sau tween 80,5%.

Unguente:

Sulf precipitat 3,0 g

Rezorcinol 2,0 g

Talc

Oxid de zinc aa 5,0 g

Vaselina q.s. ad 100,0 g

sau

Sulf precipitat 10,0 g

Acid salicilic 1,0 g

Carbowax 100 70,0 g

Carbowax 30,0 g

Peroxid de benzoil, se conditioneaza in lotiuni, unguente, emulsii U/A, in concentratii de 5-10%, tratamentul se incepe cu concentratii mai mici, care cresc treptat in decurs de 1-2 luni. In formele moderate papulopustuloase, s-au obtinut rezultate bune cu concentratii 10%, in aproximativ 50% din cazuri: este putin eficace in acneea comedoniana. In general se recomanda doua aplicari pe zi.

A. Kligman recomanda utilizarea concomitenta a peroxidului de benzoil si a acidului retinoic, ultimul mareste permeabilitatea pielii, favorizand absorbtia de benzoil si cresterea concentratiei tisulare. Dupa 3 luni de tratament s-au obtinut rezultate in 80% din cazurile de acnee, fata de 50% cand se utilizeaza neasociat.

Peroxidul de benzoil actioneaza ca un bactericid fata de stafilococi, inhiband lipoliza trigliceridelor cat si datorita actiunii keratolitice. Este de notat ca in urma utilizarii preparatelor cu peroxid de benzoil, apar sensibilizari de contact la 1-2% din cazuri.

Vitamina A acida (acidul retinoic, tretinoina)

In ultimul deceniu s-au obtinut rezultate bune in tratamentul acneei comedoniene, papulara si pustuloasa.

Pedace si Staughton au efectuat un studiu cu un preparat cu vitamina A acida intr-un amestec de solventi format din: propilenglicol-etanol pe 60 pacienti. S-au obtinut rezultate bune la 88,8% din cazuri, prin reducerea comedoanelor (96,24%) a papulelor (81,4%) si pustelor (74%).

Tratamentul trebuie individualizat, acidul retinoic fiind un puternic exfoliant, poate cauza un eritem intens prin utilizarea nerationala. Daca reactiile devin prea intense, aplicarea se va intrerupe pentru cateva zile. In timpul tratamentului se vor evita utilizarea excesiva a sapunurilor, care fac pielea mai permeabila prin distrugerea barierei epidermice, fiind pielea hidratata favorizeaza patrunderea in profunzime; se va evita si expunerea la soare, deoarece acidul retinoic prin distrugerea stratului cornos, favorizeaza patrunderea unor cantitati mai mari de radiatii U.V.

Acidul retinoic impiedica formarea comedoanelor, inhiband sinteza tonofilamentelor seboreice si legatura dintre celulele keratinizate, determina transformarea comedoanelor 'inchise' in 'deschise', dupa care sunt eliminate. Datorita actiunii sale iritante, acidul retinoic stimuleaza fluxul sanguin, ajutand astfel la clarificarea papulelor persistente. Utilizarea indelungata a preparatelor cu acid retinoic nu determina aparitia unor reactii secundare importante. Exemple:

Vitamina A acida 0,05 g

Alcool stearilic 3,0 g

Acid stearic 10,0 g

Miristat de izopropil 10,0 g

Acid citric 0,05 g

Acid ascorbic 0,20 g

Apa distilata la 100,0 g

Prepararea: se topesc componentele grase (alcoolul stearilic, acidul stearic, miristatul de isopropil, se adauga vitamina A. Solutia apoasa a acizilor citric, ascorbic se emulsioneaza in preparat.

Estrogeni. Tratamentul local hormonal in acnee, este discutat in literatura de specialitate.

J. Strauss si colab. mentioneaza ca pentru a inhiba secretia de sebum este necesara o concentratie de 1% etinilestradiol. Alti cercetatori au constat ameliorari nu numai in zonele care au beneficiat de tratament, ci si zonele invecinate, ceea ce denota ca estrogenii aplicati local exercita si un efect general in urma absorbtiei lor. Pentru ca tratamentul local cu estrogeni sa fie eficient, trebuie sa se absoarba pentru a produce efecte sistematice si sa se prescrie in concentratii suficient de mari. Exemple:

Dietilstilbestrol 0,175 g

Oxid de zinc

Talc

Glicerina

Alcool izopropilic aa 20,0 g

Apa la 100,0 g

sau

Estradiol      VI f

Camfor 0,50 g

Acid salicilic

Rezorcinol aa 3,0 g

Acid acetic 10% 10,0 g

Eter 15,0 g

Alcool 70⁰C 100,0 g

Antibiotice, numarul antibioticelor utilizate in tratamentul local al acneei este destul de mic: tetracicline, eritromicina, cloramfenicol, neomicina sulfat, clindamicina.

Antibioticele utilizate pe plan local actioneaza prin diminuarea continutului de acizi grasi liberi din sebum, in urma suprimarii microorganismelor, Corynebacterium acnes, care secreta enzima responsabila de dedublarea trigliceridelor in acizi grasi.

S-a constat de catre W, Resh si R.B. Strughton ca sub aspect cantitativ prin aplicarea de clindamicina fosfat si clorhidrat se suprima complet microorganismele C. acnes din comedoane, aceleasi efecte dar intr-o masura mai mica manifestata tetraciclina si eritromicina. Aplicarea locala a antibioticelor asigura efecte asemeni administrarii orale; asa de exemplu clorhidratul de tetraciclina este tot la fel de eficient ca si cea administrata pe cale orala, iar utilizarea locala a eritromicinei asigura rezultate la fel de bune sau superioare celor obtinute cu tetraciclina administrata oral.

G. Plewing si E. Shopf mentioneaza ca antibioticele au efecte antiinflamatoare; prin aplicarea locala a eritromicinei si tetraciclinei se suprima eritremele si pustulele induse prin aplicarea iodurii de potasiu pe pielea umana.

Tratamentul local cu antibiotice prezinta avantajul ca nu dau reactii de iritatie a pielii, reactii de sensibilizare care pot sa apara la administrarea orala. Pentru conditionarea antibioticelor trebuie sa se utilizeze excipienti capabili sa penetreze prin piele, pentru a reusi sa inhibe dezvoltarea germenilor anaerobi. Corynebacterium acnes, existenti in foliculi pilosi. Se utilizeaza cu bune rezultate in acest scop solutii hidroalcoolice care contin parti egale de alcool izopropilic si apa; se indica deasemenea propilenglicolul.

Tetraciclina, se utilizeaza in concentratii 2-4% in diferite forme farmaceutice (lotiuni, unguente, paste, etc.) Se preteaza la asocieri cu cortizonice, dar nu cu gudroane si agenti keratolitici. Actioneaza cu bacteriostatic asupra florei microbiene de la suprafata sau osteofoliculare, deci anihilarea lipazelor produse de Corynebacterium acnes, Stafilococul alb si auriu. Efectele tratamentului apare uneori chiar dupa 2-3 saptamani de tratament. Exemple:

Tetraciclina      3,0 g

Acid salicilic

Sulf precipitat aa 5,0 g

Vaselina la 100,0 g

Clindamicina, este un alt antibiotic foarte activ fata de C. acnes si este larg utilizat in tratamentul acneei. Se foloseste clorhidratul si fosfatul in concentratii de 0,50-1%, in solutii alcoolice (alcool izopropilic) in care sunt destul de stabili.

R. Stoughton apreciaza prin teste de laborator ca aceste solutii pot fi conservate mai mult de un an la temperatura camerei. Un astfel de preparat care-si mentine activitatea antibiotica in proportie de 90%, pe durata de 12 luni la temperatura camerei, este urmatoarea:

Clindamicina clorhidrat 0,60 g

Alcool izoporpilic 48,0 g

Apa 6,0 g

Preparatul se aplica de 2 ori pe zi, dimineata dupa spalarea fetei cu un sapun adecvat si seara inainte de culcare.

Eritromicina, se prescrie frecvent in ultimii ani, in diferite forme dar in special in procesele de pustulizare. Se utilizeaza in concentratii de 3-4% singur sau asociat cu cortizonice, acid salicilic, peroxid de benzoil etc. Prezinta avantajul ca are o buna stabilitate in mediu apos.

Eritromicina 2,0 g

Acid salicilic 3,0 g

Sulf precipitat 1,0 g

Prednison 0,05 g

Acid boric 3,0 g

Baza la 100,0 g

Gh. Suciu, N.Maier si colab. au exprimentat un unguent antiacneic pe baza de eritromicina in asociere cu alte substante active. Unguentul poseda o buna capacitate de cedare a antibioticului (90%) si buna conservare in timp. Unguentul a fost testat pe 100 persoane (40 femei si 50 barbati) cuprinse intre 18-22 ani, cu acnee papulopustuloasa, comedoniana, nodulara furunculoida cat si in seboree. Dupa un tratament de 10-12 zile, se remarca o reducere a fenomenelor inflamatorii lezionale si perilezionale, amendarea fenomenului de pustulizare, reducerea formatiunilor chistice sau nodulare, reducerea fluxului seboreic. Unguentul se aplica comod si este bine tolerat.

Neomicina, reprezinta unul dintre antibioticele specifice utilizate in terapia locala. Ea se asociaza cu alte substante specifice terapiei antiacneice.

Sulf precipitat 10,0 g

Acid salicilic 1,0 g

Rezorcinol 2,0 g

Neomicina sulfat 1,0 g

Hidrocortizon V f

Tween 80 5,0 g

Alcool

Apa dist. aa 50,0 g