ACCIDENT AVIATIC - Zborul 111 Swissair

UNIVERSITATEA POLITEHNICA BUCURESTI

Introducere

Zborul 111 Swissair (SR-111, SWR-111) a fost un zbor efectuat cu o aeronava McDonnell Douglas MD - 11 a companiei Swissair, care a avut ca loc de pornire Aeroportul International John F. Kennedy din New York City, S.U.A, si trebuia sa ajunga in Elvetia, la Aeroportul International Cointrin.De asemenea, zborul reprezenta un codeshare, sau o alianta intre doua companii aeriene pentru aceeasi ruta, cealalta companie fiind Delta Air Lines.

Pe data de 2 septembrie 1998, aeronava folosita pentru respectiva ruta, inregistrata HB - IWF, s-a prabusit in oceanul Atlantic, la sud-vest de Aeroportul International Halifax, la intrarea in Golful St. Margaret, New Scotland. Locul unde s-a prabusit aeronava se afla la o distanta de 8 km (5 mile) departare fata de tarm, echidistant, intre micile comunitati axate pe pescuit si turism, Peggys Cove si Bayswater. Toti cei 229 de pasageri aflati la bord au decedat. Rezultatul investigatiilor efectuate de catre Transporting Safety Board of Canada (TSB) s-a concretizat abia dupa 4 ani de zile, dupa ce s-au cheltuit aproximativ 57 de milioane de CAD (Dolari Canadieni), sau 38 de milioane de dolari US. Organizatia a concluzionat ca materialele usor flamabile utilizate in structura aeronavei au permis sa se extinda un incendiu dincolo de posibilitatile de interventie ale echipajului, rezultand pierdera totala a controlului, fapt care a dus la prabusirea aeronavei.

Zborul Swissair 111 a mai fost cunoscut sub numele de "U.N. shuttle" sau "racheta U.N." datorita popularitatii acesteia asupra oficialilor Natiunilor Unite; printre pasagerii obisnuiti ai zborului se aflau cercetatori, oameni de stiinta sau administratori de afaceri.

Sumarul accidentului

Nationalitatea pasagerilor

Majoritatea pasagerilor erau de origine americana, franceza si elvetiana. Initial, oficialii Swissair au declarat ca 39 de elvetieni, 30 de francezi, 137 de americani, 1 canadian si alti 22 de oameni se aflau la bordul aeronavei. Aceste numere au fost revizuite, schimbandu-se in 132 de americani (incluzand o insotitoare de bord a companiei Delta Air Lines), 41 de elvetieni (incluzand 13 membri ai echipajului), 30 de francezi, 6 britanici, 3 germani, 2 greci, 2 libanezi, cate unul din Afganistan, India, Iran, Rusia, Arabia Saudita, Spania, Federatia St. Christopher si Nevis, Suedia, Iugoslavia si alti 4 oameni.

Scurt istoric al zborului

Aeronava si echipajul

Aeronava, un McDonnell Douglas MD-11, cu numarul de serie 48448 inmatriculat HB - IWF, a fost produsa in 1991 si Swissair a fost unicul operator al acesteia. Fuselajul a suportat un numar total de 36041 de ore. Cele trei motoare cu care era echipata erau de provenienta Pratt & Whitney, model 4462. Interiorul era configurat cu un numar de 241 de locuri (12 la clasa I, 49 la bussiness si 180 la economy). Clasa I si bussiness-class aveau in dotare sisteme de divertisment in timpul zborului.

Un MD - 11 are un echipaj standard de bord constand dintr-un comandant si un ofiter de zbor, cu un echipaj de cabina format dintr-un "maitre de cabine" (M/C) care superviza munca a 11 insotitori de bord. Tot personalul aflat la bordul aeronavei avea calificarile necesare, certificati conform reglementarilor internationale si antrenati conform regulilor elvetiene, sub tutela JAA (Joint Aviation Authorities).

Zborul

Zborul SR - 111 a decolat la orele 20:18 EST (Eastern Standard Time) cu 215 pasageri, 2 piloti si 12 insotitori de bord catre Geneva. Delta a vandut bilete pentru 53 de pasageri Swissair, ca urmare a intelegerii dintre acestea. Deoarece Air Canada se afla in greva la momentul respectiv, anumiti pasageri care zburau in mod regulat cu Air Canada au ales sa o faca cu Swissair 111.

La orele Atlantic Time, aflata la viteza de croaziera la un nivel de zbor FL 330 (10058 m), comandantul Urs Zimmermann si copilotul acestuia Stephan Loew, au simtit un miros ciudat in cabina, crezand ca este un fum binign sau bland din sistemul de aer conditionat, o situatie deloc neintalnita in cazul avioanelor, care se remedia in mod normal prin inchiderea gurilor de ventilatie, care a si fost facuta de catre un insotitor de bord la ordinul comandantului. Dupa 4 minute, mirosul s-a intors si fumul devenise vizibil, iar pilotii au inceput sa ia in calcul varianta de a devia de la traiectoria initiala catre un aeroport in apropiere cu scopul unei aterizari rapide. La ora 22:14 AT, echipajul a trimis un mesaj radio de urgenta catre ATC din Monton, indicand existenta unei probleme dar nu a unei situatii de urgenta ce implica posibilitatea unui risc major, si au cerut sa devieze catre Aeroportul International Logan din Boston. Turnul de control a oferit indicatiile catre Aeroportul International Halifax, din Enfield, Nova Scotia, aflat mai aproape decat aeroportul cerut de catre piloti. Loew a acceptat. Echipajul si-a folosit mastile de oxigen, iar aeronava a inceput sa coboare, Zimmermann lasandu-l pe Loew la conducere, in timp ce el s-a ajutat de cele doua liste cu operatiuni standard in caz de incendii.

La ora 22:19, aeronava se afla la numai 56 km departare de aeroportul Halifax, dar cerea mai mult timp sa coboare de la altitudinea nivelului sau de zbor, de 6400 m. La 22:20, echipajul a anuntat ATC ca necesita sa delesteze combustibil, iar controlorii de trafic au declarat dupa accident ca aceasta cerere a fost surprinzatoare, avand in vedere ca a fost facuta atat de tarziu, cand delestarea de combustibil este o procedura standard ce trebuie efectuata la inceputul oricarei aterizari de urgenta in cazul aeronavelor "grele"; controlorii au redirectionat aeronava catre golful St. Margaret pentru a putea delesta combustibilul in siguranta, dar fiind in continuare in apropierea aeroportului Halifax. In concordanta cu reglementarile, echipajul a oprit alimentarea de energie in cabina, ducand la oprirea ventilatoarelor pentru recircularea aerului. Acest lucru a indus un vid care a permis focului sa se raspandeasca iar in cabina. La 22:24, Loew a declarat stare de urgenta, in urma careia, la scurt timp, comandantul si-a parasit locul pentru a impiedica incendiul, care acum se raspandea catre partea din spate a cabinei. Comandantul nu s-a intors la locul acestuia, si, fie ca a fost omarat de catre incendiu sau a fost asfixiat nu se cunoaste. Copilotul continua sa opereze aeronava deja avariata, si datele au indicat mai tarziu ca a oprit motorul doi cu aproximativ un minut inainte de impact, fapt care sugereaza ca era inca in viata si ca inca opera aeronava pana in momentul impactului acesteia cu oceanul, la ora 22:31. Aeronava s-a dezintegrat in urma impactului, omorand instant tot efectivul aflat la bord. Locatia prabusirii se afla la coordonatele 442433 latitudine nordica si 635825 latitudine vestica, cu o eroare de 300 m.

Dispunera locurilor pentru MD - 11

Recuperare si investigatii

Aeronava s-a dezintegrat la contactul cu apa, iar majoritatea deseurilor s-au scufundat la baza oceanului (la o adancime de 55 m). Unele resturi au fost gasite plutind la locul accidentului, si in urmatoarele saptamani, resturi de metal au ajuns purtate de curenti pe malurile coastelor. Focalizarea initiala a recuperarii a fost sa gaseasca si sa recupereze resturile umane, si sa recupereze cutia neagra (flight recorder), dar aceasta initiativa s-a dovedit a fi dificila datorita fortei impactului care a fost "in jurul a 350 g" si a conditiilor mediului inconjurator, permitand numai recuperarea resturilor epavei. Numai una din victime a fost identificata vizibil, 147 de alte victime fiind identificate pe baza amprentelor, dosarelor dentale si comparatiei prin raze X. Restul de 81 de victime au fost identificate pe baza testelor ADN.

CVR-ul (cockpit voice recorder) si FDR-ul (flight data recorder) au fost gasite de catre submarinul Okanagan, care a folosit sonarul pentru a identifica semnalele subacvatice ale avertizorului locator, si au fost recuperate rapid de catre scafandri marini (FDR pe 6 septembrie si CVR pe 11 septembrie). Totusi ambele s-au oprit din inregistrat cand aeronava a pierdut alimentarea cu curent electric, al altitudinea de aproximativ 3000 m, cu 5 minute si 17 secunde inainte de impact. Inspectia si actiunea de recuperare, botezate "Operation Persistence", au apartinut TSB (Transportation Safety Board) cu ajutorul armatei, CCG, RCMP (Royal Canadian Mounted Police) si multi altii. Suprafata a fost inspectata cu ajutorul sonarelor de detectie, scannerelor cu linii laser si vehiculelor operate telecomandat (ROV) pentru a gasi obiecte, apoi recuperate, initial de catre scafandri si ROV-uri, apoi prin dragare si tragere cu traulere.

La data de 2 octombrie 1998, TSB a initiat o operatiune de ridicare a greutatilor, pentru a recupera o mare parte a epavei din adancurile oceanului, inainte ca furtunile de zapada anuntate sa inceapa.Pana la data de 21 octombrie, o parte estimata de 27% din epava a fost recuperata. La acel moment, accidentul se presupunea a fi fost cauzat de cablajul defectuos din cabina pilotilor, dupa ce sistemul de divertisment din aeronava s-a supraincalzit. Anumite grupuri au concluzionat ca vina apartine ASR-ului (Aviation Safety Recommendations). TSB a scos raportul preliminar pe 30 august 2000, dar raportul final nefiind terminat pana in 2003. Ultima faza in recuperarea epavei a angajat nava Queen of the Netherlands pentru a draga resturile ramase ala aeronavei. S-a terminat in decembrie 1999, cu 98% din corpul avionului recuperat: aproximativ 126554 kg de resturi si deseuri metalice si 18144 kg de incarcatura cargo.

Examinarea

Un numar estimat de 2 milioane de resturi metalice au fost recuperate si purtate pe uscat pentru inspectie la o unitate de handling sigura intr-un parc marin industrial la Sheet Harbour, unde materiale mici au fost inspectate si verificate de catre echipe de ofiteri RCMP, care cautau resturi umane, obiecte personale si de valoare din incarcatura cargo. Materialul a fost mutat mai apoi la aerodromul militar CFB Shearwater unde a fost reasamblat si inspectat de peste 350 de investigatori afiliati multiplelor organizatii anchetatoare (TSB, FAA, Boeing sau P&W fiind unele din ele). Cum fiecare ramasita era adusa, a fost curatat cu apa distilata, sortata si cantarita. Obiectul a fost pus apoi intr-o locatie specifica a hangarului, bazandu-se pe o retea sistematica reprezantand sectiunile variate ale aeronavei. Toate obiectele considerate nesemnificative, au fost stocate cu alte obiecte similare in cutii mari.Cand o asemenea cutie era plina, era cantarita si mutata intr-o parte improvizata si temporara a unei piste discontinue pentru stocare pe termen lung. Daca se considera un rest ca fiind important pentru ancheta, era documentat, fotografiat si pastrat in zona activa a hangarului de stocare.O atentie deosebita se acorda resturilor care aveau urme de incendiu.

Inregistrarile si cabina pilotilor

Partea din fata a aeronavei, cu o lungime de 10 m, care tinea de la cabina pilotilor si pana aproape de partea din fata a sectiunii de clasa I, a fost reconstruita. Informatiile obtinute de catre acest lucru au permis anchetatorilor sa determine gravitatea si limitele pagubelor incendiului, originile posibile si progresia acestuia.CVR-ul utiliza o caseta de inregistrat de un sfert de inch, operand pe o perioada de 30 de minute in sistem cu bucle, astfel incat a inregistrat numai ultima jumatate de ora a zborului. Inregistrarile CVR si stenogramele sunt protejate de un privilegiu strict aflat sub puterea sectiunii 28 a CTAISBA (Canadian Transportation Accident Investigation and Safety Board Act), nefiind astfel publicate si declarate public. Inregistrarile controlorilor de trafic sunt privilegiate cu mai putina strictete; sectiunea 29 a aceluiasi document interzice numai folosirea lor in anumite proceduri legale.Stenogramele acestor inregistrari au fost facute publice la numai cateva zile dupa accident, urmand ca inregistrarile propriu-zise sa fie facute publice in mai 2007.

Descoperirile TSB

Invesigatiile au identificat unsprezece cauze si factori care au contribuit la accident in raportul final. Primul si cel mai important a fost:

Standardele de certificare ale aeronavei pentru inflamabilitatea materialelor au fost inadecvate prin faptul ca au permis folosinta materialelor incandescente care pot sustine si propaga focul.In consecinta, materialele incandescente au propagat incendiul care a inceput deasupra plafonului in partea dreapta a cabinei, in apropierea peretelui din spate al cabinei.Focul s-a raspandit si s-a intensificat rapid luand proportii care au contribuit la defectarea sistemelor navigante ale aeronavei si imprejurimii cabinei, si in final a condus la pierdera controlului avionului.

Scanteierea cablajului a retelei sistemului de divertisment in timpul zborului n-au declansat intrerupatoarele circuitului. Desi sugestiv, ancheta n-a putut sa confirme daca aceasta scanteie a fost "punctul de pornire" care a aprins captuseala incandescenta a paturilor izolatoare care s-a raspandit rapid asupra altor materiale. Echipajul n-a recunoscut imediat incendiul si nici n-a fost atentionat de instrumente.Odata constienti de foc, incertitudinea problemei a facut dificila posibilitatea de comunicare a incidentului. Raspandirea rapida a focului a dus la defectarea sistemelor-cheie de display, si abilitatea echipajului de a controla aeronava a fost in scurt timp pierduta. Deoarece n-avea nici o lumina sa-i asigure buna vizibilitate a instrumentelor de control, pilotul a fost fortat sa manevreze avionul "orb".Drept consecinta, aeronava s-a abatut de la traseu si s-a indreptata catre ocean. Bucatile gasite au demonstrat ca temperatura in cabina a fost atat de mare incat plafonul a inceput sa se topeasca.

Indicatorii anchetei au aratat ca avionul a lovit oceanul cu o viteza de 560 km/h, cu o inclinatie de 20 (nose down) si 110 invers fata de axul principal (bank turn), sau aproape intoarsa pe dos. La mai putin de o secunda dupa impact, avionul s-a prabusit si s-a dezintegrat, omarand instant tot efectivul. TSB a concluzionat ca, chiar daca echipajul ar fi fost constient de natura problemei, rata cu care s-a raspandit focul ar fi facut imposibila o aterizare in siguranta la Halifax, chiar daca apropierea s-ar fi facut imediat cum s-a declarat semnalul "pan-pan" de ajutor.

Recomandari TSB

Au fost facute 9 recomandari in legatura cu schimbarile materialelor de constructii (testare, certificare, inspectie si mentenanta), cu sistemele electrice si pastrarea datelor de zbor. Recomandari generale au fost facute in legatura cu imbunatatirile listelor de cheking si cu echipamentele si antrenamentul asupra detectiei incendiilor si oprirea lor. Aceste recomandari au condus la schimbari majore in standardele FAA, in principal asupra impactului cablajului si intarirea masurilor impotriva incendiilor.

Concluzii

In urma acestui dureros si dramatic moment in istoria aviatiei civile, s-au reglementat anumite masuri de precautie impotriva incendiilor. Materialele din care se confectioneaza instrumentele de bord, dar si elemente din structura aeronavelor, trebuie sa indeplineasca anumite conditii, una din ele, si foarte importanta as adauga, este sa fie rezistenete la incendii. Nu mai este permisa fabricarea aeronavelor confectionate cu ajutorul materialelor incandescente. O alta regula impusa dupa acest accident, este revizuirea certificarilor si reglementarilor cu privire la incendii. Anumite reguli s-au impus pentru combaterea si sesizarea lor. Personalul navigant al oricarei aeronave trebuie sa urmeze aceste instructiuni si reguli la sesizarea unui incendiu. Ele trebuiesc, de asemenea, instruite si antrenate in legatura cu combaterea si impiedicarea raspandirii focului. O ultima concluzie este referitoare la instrumentele de recuperare a datelor zborului, care trebuie sa aibe un sistem de avarii, pentru a putea functiona si dupa intreruperea curentului.

Proasta organizare a reglemenatrilor aeronautice pentru aceasta problema, insuficienta masurilor imediate luate de catre echipaj dar si ineficienta lor, plus proasta confectionare a instrumentelor de bord, au dus la acest eveniment tragic, in urma caruia autoritatile au facut schimbari majore de certificare si reglementare.

BIBLIOGRAFIE

www.wikipedia.org

www.answers.com