Aplicatie practica: ONCOSOFT - sistem informatic pentru evidenta si prelucrarea datelor bolnavilor internati in Clinica de Oncologie

Aplicatie practica: ONCOSOFT - sistem informatic pentru evidenta si prelucrarea datelor bolnavilor internati in Clinica de Oncologie

In cadrul Clinicii de Oncologie a Spitalului Universitar "Sf. Spiridon", Iasi, s-a realizat si implementat un sistem informatic pentru evidenta si prelucrarea datelor bolnavilor oncologici tratati in serviciile de radioterapie, chimioterapie si imunoterapie sub SGBD FOXPRO - SQL. Acest sistem a fost proiectat pentru a indeplini urmatoarele obiective:

evidenta pacientilor si urmarirea lor pe toata durata supravietuirii;

analiza datelor in vederea obtinerii diferitor tipuri de indicatori statistici, utilizati apoi pentru imbunatatirea deciziei medicale;

actualizarea in regim conversational a bazei de date;

reducerea timpului de raspuns pentru informatiile solicitate prin interogarea conversationala a bazei de date;

protejarea datelor in cazul accesului neautorizat;

micsorarea ciclului de evaluare.

Domeniul de aplicabilitate al acestui software este in principal constituit de institutele / clinicele de radiologie - oncologie, iar problematica abordata este foarte larga, incluzand:

sistemul informatic teritorial de sanatate publica;

colectarea, transmiterea si validarea datelor in sistemul informatic national;

stocarea, prelucrarea si regasirea indicatorilor statistici sanitari.

In cadrul aplicatiei se disting performante legate atat de modul de lucru conversational (baza de date) cat si performante specifice problemei tratate:

A) Performante legate de modul de lucru conversational (baza de date):

reducerea timpului de raspuns pentru informatiile solicitate prin interogare;

reducerea ciclului eroare - corectie - reintroducere la timpi nesemnificativi, datele fiind verificate, corectate si reintroduse in acelasi timp;

locul de generare al datei devine si locul de introducere al acesteia;

protectia datelor la accesul neautorizat ;

reluarea dupa o intrerupere controlata sau fortata cu garantarea coerentei logice si fizice.

B) Performante specifice:

stocarea de informatii privind identificarea, diagnosticul si tratamentul pacientilor pe intreaga durata de supravietuire a acestora ;

obtinerea de indicatori statistici medicali;

imbunatatirea cercetarii medicale in domeniu.

Prezentarea iesirilor

Tipurile de iesiri ale aplicatiei pot fi clasificate in functie de destinatia si scopul lor astfel:

Iesiri catre utilizatorii directi in scopul furnizarii unor informatii operative sub forma de raspunsuri afisate la terminal si / sau hard copy ;

Iesiri catre utilizatorii implicati in procesul de intretinere a bazei de date sub forma de mesaje si listari de urmarire si control al fondului de date gestionat.

Iesirile catre toti utilizatorii sunt concepute a fi afisate pe terminal sau hard copy, fiind desemnate printr-un mesaj identic cu numele iesirii.

Lista iesirilor furnizate de aplicatie este indicata in tabelul urmator:

2. Prezentarea intrarilor

Pentru informatizarea actului medical s-au elaborat fise standardizate pentru toate stadiile tratamentului necesare in serviciul de Oncologie: luarea in evidenta, tratamentul si evaluarea dupa tratament a pacientilor luati in evidenta pe termen lung si spitalizati. Aceste fise corespund cu structura tabelelor care constituie baza de date a aplicatiei.

Astfel, s-au elaborat 5 fise standardizate, care reprezinta intrarile in sistemul informatic clinic:

Fisa de identificare pacient (FIP): se completeaza o singura data si contine date privind identificarea pacientului, starea prezenta la internare, diagnostic, terapii anterioare, terapii prescrise, data viitorului control;

Fisa de radioterapie (FR): se completeaza pentru fiecare tratament radio aplicat, cuprinde precizarea regiunilor tratate si motivul iradierii, radioterapia aplicata (aparat, campuri, doze), complicatii imediate;

Fisa de revenire la control (FRC): cuprinde descrierea complicatiilor tardive ale terapiei, definirea raspunsului si evolutia bolii, diagnosticul (atunci cand este cazul) si datele controlului in serviciul de chimioterapie;

Fisa de chimioterapie (FCH): cuprinde descrierea tratamentului de chimioterapie, hormonoterapie sau imunoterapie aplicat cu descrierea naturii tratamentului, modul de administrare, numarul de cicluri, gradul de toxicitate;

Fisa de bilant final (BIL): se completeaza pentru pacientii decedati cuprinzand cauza si rezultatele autopsiei.

Completarea formularelor se face de catre medicul curant al bolnavului.

Formularele au forma unor chestionare ale caror casute se completeaza dupa necesitati. Formularele se completeaza cu creionul urmand ca dupa introducerea si validarea lor in baza de date sa fie sterse si completate din nou. S-a ales aceasta modalitate de completare a formularelor pentru a prezenta o forma accesibila medicilor (personalului sanitar), acestia confirmand sau infirmand aparitia unor informatii relevante despre pacient, tratament, etc.

3. Solutia adoptata pentru organizarea si managementul datelor

Implementarea aplicatiei s-a realizat prin constituirea unei baze de date administrate de sisteme de tipul FOX si SQL; urmatoarea versiune ce va fi folosita va fi ORACLE.

Structura bazei de date a fost definita pentru a respecta urmatoarele ratiuni:

folosirea eficienta a sistemului informatic ;

asigurarea integritatii bazei de date in caz de incidente ;

volumul si tipul datelor folosite in introducere si interogare ;

efortul de a introduce si actualiza datele continute in baza de date.

Necesarul minim de resurse folosite de aplicatie este foarte economicos, presupunand:

memorie : ...........................32 Mb ;

hard - disk : .......................... 3.2 Gb ;

calculatoare in fiecare sectie (cu procesor Pentium):...... ..4 bucati.

Codificarea datelor folosita este cea actuala, uzuala in practica medicala.

Proceduri manuale de codificare a datelor de intrare

Responsabilitatea codificarii apartine clinicii care implementeaza lucrarea.

Datele care necesita codificari sunt, in principal:

Atribuirea codurilor de judet si ocupatie apartin registraturii clinicii.

Atribuirea codurilor TNM, Ann Arbor si Localizare apartine medicului curant care completeaza documentul.

De exemplu, codificarea ocupatiilor pacientilor se face folosind coduri numerice pe doua caractere, aliniate la dreapta, conform codului meseriilor din Nomenclatorul Codului Muncii.

Legatura cu alte sisteme de codificare se realizeaza la urmatoarele nivele:

A - La nivel national: Codificarea ocupatiilor pacientilor este aliniata la sistemul de codificare folosit la nivel national de Directia generala de statistica.

B - La nivel international:

Codificarea TNM, Ann Arbor si Localizare foloseste sistemul de codificare recomandat O.M.S.

Codificarea TNM foloseste si sistemul propus de Charles H. Haskell, in lucrarea Cancer - treatment.

5. Descrierea fiselor standardizate de introducere a datelor si instructiuni de completare a lor

Instructiuni de completare FIP (fisa de identificare pacient):

Acest document (figura 7.9) se completeaza pentru bolnavii oncologici care se prezinta pentru prima data in clinica in urmatoarele situatii:

fie ca provin de la alta clinica ;

fie ca sunt trimisi de la o alta unitate din tara ;

fie ca sunt ambulatorii.

(nu se completeaza pentru bolnavii oncologici deja luati in evidenta clinica si reveniti la control).

Formularul contine urmatoarele informatii relativ la pacient:

1) Datele generale de identificare a pacientului;

2) Starea prezenta la internare ;

3) Diagnostic : cu urmatoarele sectiuni:

localizare anatomica ;

standardizare clinica ;

cod histologic cu grading ;

4) Terapii anterioare ;

5) Terapii prescrise ;

6) Data viitorului control.

Sectiunea "Date generale" cuprinde urmatoarele campuri :

Campul NUMÃR FOAIE OBSERVATIE: contine numarul foii de observatie de la prima internare in clinica, care constituie numarul de control (de depistare) al bolnavului respectiv in baza de date. Acest numar va fi unic, si ori de cate ori bolnavul revine la control, documentul FRC il va contine, indiferent de anul in care revine.

Campul este format din 2 parti :

prima parte contine 8 caractere numerice si reprezinta numarul de ordine al foii de observatie dat in registrul clinicii. Aceste caractere se aliniaza la dreapta.

a doua parte este formata din ultimele caractere, in care se completeaza cu ultimele doua caractere ale anului de luare in evidenta a pacientului.

Campurile NUME si PRENUME: se vor completa cu aliniere la stanga si cuprind fiecare 14, respectiv 13 casute.

Campul SEX se completeaza cu valorile M sau F, in functie de sexul pacientului.

Campul DATA NASTERII cuprinde :

anul nasterii reprezentat numai de ultimele doua caractere (cifre) ale anului in care s-a nascut pacientul ;

luna nasterii, exprimata numeric ;

ziua nasterii, exprimata numeric.

Campul DOMICILIUL este format din doua parti :

doua caractere care exprima CODUL JUDETULUI unde domiciliaza bolnavul.

localitatea unde domiciliaza pacientul, care se va completa cu aliniere la stanga.

Campul DATA LUÃRII IN EVIDENTÃ se va completa astfel :

pentru pacientii care se prezinta pentru prima data la Clinica Radiologica - Oncologica din Iasi fara a fi trecut pe la alte unitati sanitare se trece data cand s-a prezentat la clinica.

Mentionam ca pentru aceasta categorie de pacienti AN din campul DATA LUÃRII IN EVIDENTÃ si AN din campul NUMÃR FOAIE DE OBSERVATII trebuie sa coincida.

pentru pacientii care inainte de prezentarea la Clinica Radiologica - Oncologica din Iasi, au trecut prin alte unitati spitalicesti se trece data primei prezentari la unitatea care a precizat diagnosticul de neoplasm si a completat fisa de declarare O.N.C.1.

Campul DECEDAT se completeaza cu "0" - semnifica deces si "1" - semnifica pacient in viata.

Campul OCUPATIE se completeaza cu unul din codurile specificate la codificarea ocupatiilor, cu urmatoarele observatii:

a)     Pentru pacientii care la data luarii in evidenta sunt pensionari, se trece ocupatia pe care au avut-o inainte de pensionare.

b)     Pentru pacientii fara ocupatie se va trece "00".

Este obligatorie completarea tuturor campurilor descrise la punctele 1. 8.

Sectiunea "Starea prezenta la internare" este formata din urmatoarele campuri :

Campul MODUL DEPISTÃRII: se va completa cu cifre de la 1 la 4 in functie de modul in care s-a realizat depistarea si semnifica :

1 - Prezentare la medic cu simptome

2 - Control profilactic

3 - Control radiologic

4 - Alte metode

Campul PRIMUL SIMPTOM se va completa cu 0, 1 sau 2 cu semnificatiile urmatoare :

0 - Fara simptome

1 - Simptom local

2 - Metastaze

Campul SINDROM PARANEOPLAZIC se va completa cu "0" pentru acei bolnavi fara sindrom si cu "1" pentru bolnavii ce prezinta sindrom paraneoplazic.

Campul INDICE DE PERFORMANTÃ FIZICÃ se completeaza cu unul din codurile de la "0 la 8" cu urmatoarele semnificatii :

0 - Normal

1 - Cu modificari

2 - Se ingrijeste singur

3 - Necesita ingrijiri cu intermitenta

4 - Necesita ingrijiri tot timpul

5 - Imobilizat la pat

6 - Necesita internare la clinica

7 - Necesita ingrijiri intense pentru supravietuire

8 - Muribund.

Campul BOLI ASOCIATE CU RELEVANTA: pacientul poate prezenta una sau mai multe boli asociate, prevazute mai jos, care pot necesita terapie sau nu.

Inima si aparat respirator

Sange si imuno - sistem

Organele endocrine

Sistem nervos / creier

Aparat urogenital

Tract digestiv / ficat

Piele

Aparat locomotor

Aparat respirator

Bolile din aceasta lista pe care pacientul nu le declara se vor pune in evidenta pe documente (F.I.P.) prin "0" in casuta corespunzatoare.

Bolile asociate pe care pacientul le declara si care necesita un act terapeutic se vor pune in evidenta prin inscrierea cifrei "2" in casuta corespunzatoare.

In cazul cand pacientul prezinta una sau mai multe boli asociate, dar care nu necesita act terapeutic, acestea se vor nota cu cifra "1" in casuta respectiva.

Sectiunea "Diagnostic" cuprinde urmatoarele campuri :

- Campul LOCALIZARE: cuprinde codul localizarii tumorii primare luat din Nomenclatorul Tumorilor din Protocolul Anatomo-Topografic si se completeaza dupa cum urmeaza :

Cele trei casute din fata punctului trebuie sa fie completate intotdeauna toate, simultan.

Cele doua casute de dupa punct se completeaza cu aliniere la stanga, ramanand necompletata a doua casuta atunci cand este cazul.

- Campul PRECIZAREA LOCALIZÃRII se completeaza cu cifrele de la 0 la 3 dupa modul in care tumora este localizata in organ :

- Pe dreapta - 0

- Pe stanga - 1

- Median - 2

- Bilateral - 3

- Campul PRECIZAREA DIAGNOSTIC se completeaza cu cifrele 0, 1, 2, dupa cum urmeaza :

0 - semnifica dignostic neprecizat

1 - semnifica dignostic histologic

2 - semnifica dignostic citologic

MENTIUNE: Cand in casuta PRECIZAREA DIAGNOSTIC este cifra "1" in mod obligatoriu va fi completat campul COD HISTOLOGIC, in caz contrar nu se va completa acest ultim camp.

Campul MOD STANDARDIZARE se va completa cu cifrele 1, 2, 3, dupa modul cum a fost stabilit diagnosticul, cu semnificatiile :

1 - diagnostic Clinic (Cs)

2 - diagnostic patologic (Ps)

3 - diagnostic si Clinic si patologic (Cs + Ps)

MENTIUNE:

a)     in cazul cand in casuta MOD STADARDIZARE este trecuta cifra "3", atunci in mod obligatoriu se vor completa campurile STADIU CLINIC cu CTNM respectiv si STADIU PATOLOGIC cu PTNM.

b)     cand in documentul primar (F.I.P.) s-a completat in campul MOD STADARDIZARE cifra "1", deci are CTNM, iar pacientului, dupa o perioada de timp, i se indica un act chirurgical pe tumora, atunci la revenirea pacientului in clinica la control se va completa documentul FRC cu PTNM - ul respectiv si concomitent se va actualiza documentul principal (F.I.P.) folosind utilizatorul "MODFIP", intrand in campul "Stadiu Patologic" si completand PTNM-ul respectiv din protocolul operator.

Sectiunea "STADIU CLINIC" cuprinde urmatoarele campuri :

Campul COD UTILIZAT - se completeaza cu "1" sau cu "2" dupa cum bolnavul poseda un CTNM, RTNM sau ANN ARBOR.

In cazul cand nu apare nimic scris, aceasta semnifica ca in campul MOD STANDARDIZARE nu va fi indicat nici unul din numerele 1, 2, 3, si ca urmare nici un camp din CTNM sau RTNM nu va fi completat.

Campul CTNM se va completa consultand bolnavul si consultarea TNM ATLAS. Acest camp este format din 9 caractere :

primul caracter care apare de la calculator este c.

al doilea caracter poate lua valori numerice - 0, 1, 2, 3, 4 sau alfa numerice - "B" (cand este in situ).

al treilea caracter poate exista sau nu. Cand exista, acest caracter este alfabetic, A, B, C, cu semnificatiile din atlasul CTNM. Deci caracterele 2 si 3 sunt destinate pentru precizarea lui T (adica stadiul tumorii).

Mentiune: daca pacientul a fost stadializat cu un anumit CTNM la prima revenire si specialistul constata ca dupa o completare a investigatiilor CTNM-ul prezinta alte caracteristici, atunci se poate schimba in F.I.P.-ul deja introdus in baza CTNM-ul prin folosirea utilizatorului "MODFIP".

al patrulea caracter din campul CTNM este rezervat pentru inscrierea gradului de certitudine a lui "T", care poate avea una din valorile urmatoare, cu semnificatiile:

1 - clinic

2 - cu metode speciale

3 - explorat chirurgical

4 - operatie si histo

5 - este gradul de certitudine

si care este prevazut pentru TNM, stabilit prin autopsie ;

Mentiune: daca gradul de certitudine este "3" sau "4", atunci pacientul va prezenta un "PTNM" si se va completa acest camp.

al cincilea si al saselea caracter sunt rezervate pentru inscrierea lui "N".

al saptelea caracter este rezervat pentru inscrierea gradului de certitudine al lui "N", care poate lua valorile 1, 2, 3, 4, 5 descrise anterior.

al optulea caracter este rezervat pentru specificarea existentei "1" sau inexistentei "0" a metastazelor. Cand exista metastaze, deci apare "1" in al optulea caracter, se vor completa cu "1" si casutele din dreptul regiunii metastazate din lista LOCALIZARE METASTAZÃ precizata in continuare.

Campul RTNM se va completa cand pacientul revine post-operator, din alte clinici. Pentru orice RTNM se completeaza informatiile din coloanele: RESTANTÃ si RECIDIVÃ.

Mentiune: - atat "T" cat si "N" sunt restante dupa un tratament complet radioterapeutic sau chirurgical.

- "T" si "N" sunt recidive cand apar dupa cel putin 6 luni de la un tratament complet radioterapeutic sau chirurgical cu intentie de radicalitate.

OBSERVATIE : informatiile din ramura DIAGNOSTIC se vor completa in mod diferit pentru urmatoarele situatii :

se va completa campul "CTNM" pentru bolnavii care au venit pentru prima data in clinica fara a fi trecut pe la alte unitati sanitare ;

se completeaza "RTNM" sau "PTNM" (post- operator) pentru bolnavii care vin de la alte clinici (in mod frecvent de la chirurgie);

pentru acei pacienti pentru care s-a stabilit un "CTNM" urmat de o radioterapie preoperatorie, iar dupa interventie revin in clinica pentru continuarea tratamentului (radioterapie, chimioterapie) se va completa campul "PTNM".

Campul ANN ARBOR cuprinde 9 casute si se completeaza numai pentru anumite localizari, caz in care nu se mai completeaza "TNM"; regula de completare va fi:

Prima casuta este rezervata pentru stadiu, care poate fi 1; 2; 3; 4.

A doua casuta este rezervata pentru gradul activitatii si poate fi : 1->A si 2->B.

A treia casuta este rezervata pentru trecerea lui E si semnifica extralimfatic,  iar daca nu se trece nimic, semnifica limfatic.

In casutele 4, 6, 8 : se poate figura : S = splina, H = ficat, D = piele, M = maduva osoasa, O = os, L = pulmonar, N = GGL, A = altele.

In casutele 5, 7, 9 : se poate figura unul din caracterele : 1 pentru (+) pozitiv si 2 pentru (-) negativ.

Campul COD HISTOLOGIC: se completeaza numai atunci cand precizarea diagnosticului a fost histologic, prin consultarea Nomenclatorului de Coduri Histologice. Acest camp este format din 2 parti :

prima parte este cea din fata barei (/) si contine 4 caractere ;

a doua parte este cea de dupa bara (/) si este formata dintr-un caracter.

Campul GRADING: se va completa cu una din cifrele 1, 2, 3, 3, 4, cu semnificatiile : 

1 - diferentiat

2 - mediu diferentiat

3 - nediferentiat

4 - neprecizat

Sectiunea TERAPII ANTERIOARE: se completeaza numai pentru bolnavii care inainte de venirea in clinica au fost tratati in alte unitati sanitare. Se vor completa cu "1" casutele din dreptul terapiilor efectuate si cu "0" casutele din dreptul terapiilor neefectuate.

Figura   Fisa de identificare pacient

Sectiunea TERAPII PRESCRISE: se completeaza numai pentru bolnavii tratati in clinica, fie ca sunt internati, fie ca sunt ambulatori. Se vor completa cu "1" casutele din dreptul terapiei prescrise si cu "0" casutele din dreptul terapiilor ce nu se prescriu.

Campul DATA PROGRAMÃRII CONTROLULUI este format din 4 zone :

- in primele doua casute se va scrie terminatia anului (ultimele 2 cifre);

- in ultimele doua campuri se scrie luna.

MENTIUNE: DATA PROGRAMÃRII CONTROLULUI se completeaza la externarea bolnavului sau la terminarea tratamentului pentru bolnavii ambulatorii.

Instructiuni de completare FR (fisa de radioterapie):

Formularul (figura 7.10) contine urmatoarele categorii de informatii :

De identifcare - numar foaie de observatie, numarul controlului la care a fost prescrisa radioterapia, data inceperii tratamentului;

Precizarea regiunii tratate si motivul iradierii;

Felul radioterapiei;

Complicatiile imediate.

Data terminarii tratamentului.

Sectiunea "Informatii de identificare" contine urmatoarele campuri:

Campul NUMÃR FOAIE DE OBSERVATIE se completeaza conform indicatiilor expuse la FIP pentru completarea sectiunii DATE DE IDENTIFICARE A PACIENTULUI (numarul foii de observatie din fisa de radioterapie (FR) trebuie sa fie identic cu numarul foii de observate din fisa princeps (FIP) si cu cel din registrul clinicii, indiferent cand a fost prescrisa radioterapia (dupa prima consultatie sau la controlul efectuat).

Campul NUMÃR CONTROL este format din doua caractere numerice si se va completa astfel :

cu "00" cand radioterapia a fost prescrisa dupa primul control si a fost efectuata.

cand pacientul revine la control acest camp se completeaza cu "01" etc., adica se trece numarul controlului.

Campurile NUME si PRENUME se completeaza in mod obisnuit, ele fiind informatii de orientare care nu se introduc inca o data in baza de date.

Campul DATA INCEPERII TRATAMENTULUI se va completa cu data executarii primei sedinte de radioterapie si este format din 6 casute. In primele doua casute se trece terminatia anului (ultimele caractere ale anului), in urmatoarele doua se scrie luna si in ultimele doua ziua.

Precizarea regiunilor tratate:

- Campul SE TRATEAZÃ se va completa cu "0" sau "1", cu semnificatia 0=NU, 1=DA, pentru urmatoarele elemente:

Tumora primara

Regiunea ganglionara

Recidiva locala

Recidiva ganglionara

Tumora restanta

Regiunea operata

Metastaze 

- Campul MOTIVUL IRADIERII se completeaza cu "1" pentru tipurile de iradiere urmate si cu "0" pentru restul campurilor.

Sectiunea "Felul radioterapiei" se completeaza dupa cum se fac :

a)     Radioterapii externe ("1" in casuta din fata denumirii) sau

b)     Aplicatii locale ("1" in casuta din fata denumirii).

Pentru acel fel de radioterapie care nu se realizeaza se va pune "0" in casuta respectiva.

In cazul cand se completeaza cu "1" in campul RADIOTERAPII EXTERNE atunci campurile urmatoare se vor completa astfel :

Campul COD APARAT se completeaza cu una din cifrele de la "1 la 6", semnificand un anumit nume de aparat din urmatoarea lista :

1 - LDR

2 - ROKUS

3 - TUR 250

4 - CHAOUL

5 - ACCELERATOR

6 - ALTELE

Informatiile din POZITIA CIMPURILOR se completeaza numai pentru regiunile tratate din sectiunea "SE TRATEAZÃ", in felul urmator :

1 - Campuri unice

2 - Campuri adiacente

3 - Campuri opuse

4 - Campuri opuse cu filtru pana

5 - Campuri oblice

6 - Campuri oblice cu filtru pana

7 - Campuri rotatorii

8 - Campuri pendulare simple

9 - Campuri pendulare duble

10 - Campuri convergente.

Pentru fiecare regiune tratata se specifica numarul de campuri si doza totala in focar, in Gray (Gy).

Campul NUMÃR SEDINTE se completeaza cu numarul de sedinte in care se efectueaza tot tratamentul.

Campul NUMÃR ZILE   se completeaza cu numarul zilelor in care se desfasoara tratamentul complet.

RITMUL TRATAMENTULUI poat fi NEALTERNATIV si se completeaza astfel :

NEALTERNATIV  1 ALTERNATIV 0

sau poate fi ALTERNATIV si se completeaza astfel:

NEALTERNATIV  0 ALTERNATIV 1

sau poate fi o combinatie intre ALTERNATIV si NEALTERNATIV in cadrul aceluiasi tratament si atunci se completeaza astfel :

NEALTERNATIV 1 ALTERNATIV 1

Campul TEHNICI SPECIALE   se completeaza cu un numar de la 1 la 7, reprezentand una din tehnicile speciale de mai jos :

1 - HIPER FRACTIONAT

2 - BOX TEHNIQUE

3 - KAPLAN MANTA

4 - KAPLAN SORT

5 - CONCENTRATA

6 - REGIONALA

7 - TOTALÃ

Cand felul terapiei este APLICATII LOCALE se completeaza urmatoarele informatii:

DOZA IN FOCAR, in Gy;

Campul IZOTOP se completeaza cu un numar de la 1 la 6 in functie de izotopul folosit din lista de mai jos :

1 - In-192

2 - Cs-137

3 - Co-60

5 - Re

6 - Au

Campul SURSE se completeaza cu unul din numerele de la 1 la 4 cu semnificatiile:

1 - Fir

2 - Mulaje

3 - Ace

4 - Aplicatii standard

Campul FELUL APLICATIEI   se completeaza cu unul din numerele de la 1 la 4 cu semnificatiile :

1 - Endocavitara-uterin

2 - Endocavitara-vagin

4 - Interstitiala

Campurile DOZA MAXIMÃ LA VEZICÃ, RECT, ORGAN CRITIC se vor completa cu dozele respective in Gy, dupa caz.

Campul DOZA LA ORGANELE CRITICE se completeaza cu unul din grupurile de numere 00 - 11 dupa cum urmeaza :

00 - Nici unul

01 - Vezica

02 - Creier

03 - Intestin subtire

04 - Ochi

05 - Gonade

06 - Plaman

07 - Rinichi

08 - Rect

09 - Maduva spinarii

10 - Altele

Figura 7.10. Fisa de radioterapie

Sectiunea "Complicatii imediate" se completeaza cu unul din codurile de la 00 la 23, in functie de cazurile specificate in formularul FR.

Campul DATA TERMINÃRII TRATAMENTULUI se completeaza cu data ultimei sedinte de radioterapie (tratament).

Instructiuni de completare FRC (fisa de revenire la control)

Acest document (figura 7.11) se completeaza numai pentru pacientii veniti (programati) la control, si este format din trei parti distincte:

date generale privind starea pacientului la control;

date specifice pentru serviciul de radiologie;

date specifice pentru serviciul de chimioterapie.

Se va completa atat pentru pacientii care au facut radioterapie, cat si pentru cei care au facut chimioterapie si carora li se va specifica un alt tratament, fie asociat, fie unic. In plus, documentul are atasat si o alta foaie, care contine un chestionar legat de calitatea vietii pacientului.

Documentul cuprinde urmatoarele categorii de informatii :

De identificare a pacientului

Sectiunea "Fisa de revenire la control", cu structura:

i. Complicatiile tardive ale terapiei

ii. Definirea raspunsului si evolutiei bolii

iii. Precizarea noului diagnostic

iv. Terapii prescrise

v. Urmarirea pacientului

Sectiunea "Fisa control chimioterapie", cu structura:

i. Motivul venirii la control

ii. Treatment

Data urmatorului control.

Sectiunea "Date generale" are urmatoarea structura:

Campul NUMÃR FOAIE DE OBSERVATIE: este numarul foii de observatii princeps luat din F.I.P. si se completeaza cu acel numar primar cu care a fost luat in evidenta prima data in clinica, indiferent la a cata internare este pacientul. Se va completa asa cum s-a descris la F.I.P.

Campul NUMÃR CONTROL se completeaza cu numarul de ordine al controlului la care a fost chemat pacientul.

Campurile NUME si PRENUME se completeaza in mod obisnuit.

Campul DATA VENIRII LA CONTROL se completeaza numai cu luna si anul cand pacientul a fost chemat la control.

"Fisa de revenire la control" se completeaza in modul urmator:

Campul COMPLICATIILE TARDIVE ALE TERAPIEI: se va completa cu unul din codurile de la 00 la 27, semnificand o anumita complicatie din lista prezentata in formularul FRC.

Campul DEFINIREA RÃSPUNSULUI SI EVOLUTIA BOLII: se va completa cu o cifra de la 1 la 11, semnificand un anumit stadiu de evolutie a bolii prezentate in lista din formular.

Figura 7.11. Fisa de revenire la control

Sectiunea DIAGNOSTIC: campurile incluse aici se vor completa numai atunci cand este cazul conform indicatiilor de completare explicate pentru STAREA PREZENTÃ LA INTERNARE din fisa FIP.

Campul TERAPII PRESCRISE: se completeaza de asemeni similar fisei de observatie FIP.

Campul URMÃRIREA PACIENTULUI: se va completa cu una din cifrele de la 1 la 4, cu semnificatiile :

1 - Nici un fel

2 - Prin medicul oncolog judetean

3 - Prin alte clinici

4 - Altele

"Fisa de control chimioterapie" se completeaza in modul urmator:

Sectiunea MOTIVUL VENIRII LA CONTROL: se alege una dintre urmatoarele variante posibile:

i. Control periodic

ii. Progresia bolii

in al doilea caz indicandu-se si detalii suplimentare: sediul progresie, data progresiei si, eventual, localizarea metastazelor aparute.

Sectiunea TRATAMENT: se va preciza tratamentul urmat anterior, scopul sau, tratamentul efectuat in alte unitati si tratamentul recomandat, bifandu-se casuta corespunzatoare.

Campul DATA VIITORULUI CONTROL: se completeaza in mod obligatoriu si cuprinde anul si luna programarii controlului.

Mentiune: Fisa de revenire la control se completeaza de fiecare data cand bolnavul revine la control, chiar daca nu au aparut modificari semnificative, dar i se prescrie o anumita conduita terapeutica.

Instructiuni de completare FTC (fisa de tratament chimioterapie)

Acest document (figurile 7.12, 7.13) se completeaza pentru bolnavii oncologici care urmeaza tratament de chimioterapie, pentru fiecare linie de tratament in parte. Formularul contine urmatoarele informatii relativ la pacient:

Datele generale de identificare a pacientului;

Situatie pacient si indice de performanta Karnotski;

Tratament anterior;

Chimioterapie actuala;

Raspuns la tratament;

Data revenirii la control.

Sectiunea "Date generale" cuprinde urmatoarele campuri :

Campul NUMÃR FOAIE OBSERVATIE: contine numarul foii de observatie de la prima internare in clinica, precizat initial in FIP.

Campul NR. LINIE CHT: se completeaza pentru fiecare sesiune de chimioterapie.

Campurile NUME si PRENUME, CNP, DATA NASTERII, DATA LUÃRII IN EVIDENTÃ: se vor completa similar cu celelalte fise.

Sectiunea "Situatie pacient" se completeaza similar cu datele din fisa FIP, fiind formata din urmatoarele campuri:

Campul LOCALIZARE: cuprinde codul localizarii tumorii primare luat din Nomenclatorul Tumorilor din Protocolul Anatomo-Topografic, analog celui din FIP;

Campul PRECIZAREA LOCALIZÃRII se completeaza cu cifrele de la 0 la 3 dupa modul in care tumora este localizata in organ;

Sectiunea LOCALIZARE METASTAZA: se completeaza cu 1 pe organul unde este prezenta metastaza, si cu 0 in rest;

Campul GRADING: se completeaza cu una din cifrele 1, 2, 3, 4, similar cu FIP;

Campul CLASIFICARE: se completeaza cu 1 daca s-au inregistrat pentru pacientul respectiv valorile TNM si cu 2 daca s-au inregistrat valorile ANN ARBOR;

Campurile TNM CLINIC, TNM PATOLOGIC, COD HISTOLOGIC, STADIUL BOLII se completeaza cu datele deja existente in FIP.

Sectiunea "Tratament anterior" contine date legate de terapiile anterioare urmate de pacient, fiind structurata pe urmatoarele componente:

CHIRURGIE: se completeaza cu 1 daca pacientul a urmat acest tip de tratament (altfel se lasa 0). Daca este cazul se indica si urmatoarele informatii:

TIP INTERVENTIE: se bifeaza una dintre optiunile:

Radicala;

Incompleta;

Paliativa.

RESTANTA: se bifeaza DA sau NU;

APRECIATA: se indica modul de apreciere:

Clinic;

Imagistic;

sau se completeaza casuta NEAPRECIAT.

RADIOTERAPIE: se completeaza cu 1 doar daca pacientul a urmat acest tip de tratament (altfel se lasa 0).

CHIMIOTERAPIE: se completeaza cu 1 doar daca pacientul a urmat acest tip de tratament (altfel se lasa 0). Daca este cazul se indica si tipul tratamentului, bifand una dintre optiunile:

Neadjuvanta;

Adjuvanta;

Paliativa.

RASPUNS LA TRATAMENTUL ANTERIOR: se bifeaza una dintre optiunile:

RC

RP

BS

BP.

Sectiunea "Chimioterapie actuala" contine descrierea completa a tratamentului de chimioterapie aplicat, si se completeaza in modul urmator:

Se indica mai intai tipul de chimioterapie aplicat, bifand una dintre optiunile:

Neadjuvanta;

Adjuvanta;

Paliativa.

Campul INALTIME: se indica inaltimea pacientului, in cm;

Pentru fiecare dintre cele 6 cicluri posibile de chimioterapie, se indica urmatoarele date:

Campul DATA: data aplicarii ciclului;

Campul GREUTATE: greutatea pacientului in kg la momentul respectiv;

Campul S: suprafata de aplicare, in m².

Sectiunea LABORATOR: se completeaza cu rezultatele analizelor de laborator realizate la sfarsitul fiecarui ciclul de tratament, in campurile:

Hb (hemoglobina);

GA, PN, TR;

Creat (creatinina);

Uree;

Bil (bilirubin);

F. alc.

Sectiunea MARKERI: pentru fiecare ciclu de tratament se indica valorile markerilor urmariti, in campurile:

CA125;

CA19.9;

CA15.5;

AFP;

bHCG;

PSA.

Campul SCHEMA: se indica schema de tratament aplicata, conform dictionarului de scheme atasat.

Pentru fiecare dintre cele 6 cicluri de chimioterapie, se indica apoi urmatoarele date:

Secventa;

Doza administrata (mg);

Calculul intensitate doza (mg / m²);

Toxicitatea imediata (grade WHO);

Simptome manifestate de pacient:

Hematologice;

Febra neutropenica;

Neurologice;

Renale;

Cardiace;

Greata;

Mucozita;

Alopecie;

Alergie;

Mialgie.

Sectiunea "Raspuns la tratament" se completeaza dupa urmatoarele variante:

RASPUNS SUBIECTIV: se alege una dintre variantele de raspuns urmatoare, la optiunea pacientului:

Excelent;

Bun;

Slab;

Nici un raspuns;

Nu-l poate aprecia.

Figura 7.12. Fisa de tratament chimioterapie - pagina 1

Figura 7.13. Fisa de tratament chimioterapie - pagina 2

RASPUNS OBIECTIV: se inregistreaza doar la sfarsitul ciclului III si al ciclului VI, pentru fiecare dintre variantele:

RC;

RP;

BS;

BP

PARAMETRI MASURABILI: valorile lor se inregistreaza initial, la sfarsitul ciclului III de tratament si la sfarsitul ciclului VI, in campurile:

T;

N;

M;

parametri clinici;

parametri imagistici

PARAMETRI NEMASURABILI: valorile lor se inregistreaza initial, la sfarsitul ciclului III de tratament si la sfarsitul ciclului VI, in campurile:

parametri clinici;

parametri radiologici

MARKERI: se inregistreaza situatia lor bifand una dintre variantele:

Normali;

Crescuti.

Campul DATA REVENIRII LA CONTROL: se completeaza similar cu celelalte fise, indicand data urmatorului control la care este pacientul programat (in ordinea an / luna / zi).

Instructiuni de completare BIL (fisa de bilant final)

Fisa BIL (figura 7.14) se completeaza obligatoriu pentru pacientii decedati care au fost luati in evidenta si tratati in clinica. Acest document cuprinde urmatoarele campuri :

Numar foaie de observatie

Datele generale de identificare

Data decesului

Situatie pacient

Autopsie

Rezultatele autopsiei

Locul decesului

Codul utilizat

Cauza decesului

Campul NUMÃR FOAIE DE OBSERVATIE: se va completa cu numarul foii de observatie cu care pacientul a fost luat pentru prima data in evidenta in clinica si va coincide cu numarul foii de observatie princeps (FIP).

Campurile NUME si PRENUME: se completeaza in modalitatea uzuala.

Campul SITUATIE PACIENT: se va completa cu unul din numerele de la 1 la 5, cu semnificatia : 1 - Decedat

2 - Disparut

3 - Scos din urmarire

4 - In alta parte pentru ingrijire

5 - Refuza urmarirea.

Campul DATA DECESULUI: se va completa cu data decesului (an, luna, zi) numai atunci cand in campul SITUATIE PACIENT apare "1", in rest ramane necompletat.

Campul LOCUL DECESULUI: se completeaza cu o cifra de la 0 la 4, insemnand:

1 - Acasa

2 - Clinica

3 - Alte locuri

4 - Necunoscut.

Campul AUTOPSIE: se completeaza cu "0" sau "1" dupa cum s-a facut sau nu s-a facut autopsia.

Campul CODUL UTILIZAT: se completeaza pentru acei pacienti decedati carora li s-a efectuat autopsia si li se poate pune un nou T.N.M. sau ANN ARBOR.

Campul REZULTATELE AUTOPSIEI: cand in urma autopsiei se poate preciza un T.N.M. sau ANN ARBOR, atunci se va completa noua varianta.

Campul CAUZA DECESULUI: se completeaza cu 0, 1, 2 in functie de cauza care a dus la deces cu semnificatia :

0 - Independent de tumora

1 - Depinde de tumora

2 - Dependenta de tumora nedemonstrabila.

Fisa de bilant final pentru pacientii decedati se completeaza de 2 ori pe an, in urma corespondentelor purtate cu cabinetele oncologice din tara.

Figura 7.14. Fisa de bilant final