Psihopatologie si Psihiatrie - ANAMNEZA, ATENTIA si TULBURARILE DE ATENTIE

 

Psihopatologie si Psihiatrie

Spitalul Al. Obregia, Clinica IV Psihiatrie -

Cum se completeaza foaia de observatie clinica:

1. ANAMNEZA

a. DATELE DEMOGRAFICE

DATELE DE IDENTIFICARE ALE PACIENTULUI:

Se trec in foaie:

- numele si prenumele,

- sexul,

- domiciliul,

- situatia materiala,

- ocoupatia,

- studii,

- etnia,

- religia.

Daca informatiile nu se pot lua de la pacient, atunci se intreaba persoana cu care a venit la internare.

b. MOTIVELE PREZENTARII LA MEDIC/ INTERNARII

DIAGNOSTIC:

- DIAGNOSTICUL DE TRIMITERE SI CINE TRIMITE

- DIAGNOSTICUL LA INTERNARE

- DIAGNOSTICUL LA 72 DE ORE DE LA INTERNARE

- STAREA LA EXTERNARE: vindecat; ameliorat, stationar, agravat, transferat (si se trece unde a fost transferat si de ce).

c. SIMPTOMELE

SCURTA OBSERVATIE LA INTERNARE:

Sunt consemnate:

- Datele pacientului la prima consultatie (la camera de garda),

- Aspectul pacientului,

- Vestimentatia pacientului,

- Comportamentul nonverbal,

- Atitudinea fata de examinator,

- Simptomatologia: Se noteaza ce spune pacientul sau ce spun apartinatorii, simptomele pentru care vine in spital si prima noastra impresie; Daca nu putem obtine datele direct de la pacient, intrebam persoana care l-a adus si notam in fisa si gradul de incredere pe care il acordam persoanei pe care am intrebata. Se noteaza in ghilimele spusele pacientului care sunt sugestive pentru simptomatologia lui. Daca pacientul nu comunica, intrebam rudele lui.

d. ETAPELE DEZVOLTARII BIOLOGICE SI PSIHICE ale subiectului pana in momentul examinarii:

PERSONALITATEA PREMORBIDA. MIC ISTORIC PERSONAL

LOCUINTA SI CONDITIILE DE LOCUIT:

Se pun intrebari pacientului despre locuinta sa.

- numarul camerelor,

- starea igienico-sanitara a locuintei,

- repartitia persoanelor pe camere,

- ambianta,

- cate persoane mai locuiesc cu pacientul,

- cum se intelege cu cei din familie,

- conditii de locuit.

STRUCTURA FAMILIEI:

Se trec in foaie membrii familiei in ordine cronologica:

- bunici,

- parinti,

- copii,

- frati,

- surori,

- varsta, gradul de instruire si ocupatia fiecarui membru de familie,

- intrebari despre relatiile dintre membrii familiei.

ANTECEDENTE FAMILIALE SI SOCIALE:

- Familia in care s-a nascut si a crescut bolnavul,

- Relatiile intrafamiliale,

- Atitudinea parintilor,

- Caracterul educatiei,

- Evenimente si situatii traumatizante,

- Familia si relatiile maritale,

- Relatiile extrafamiliale, relatiile anterioare pe care le-a avut cu partenerii,

- Caracterul si stabilitatea lor,

- Relatiile, atmosfera, educatia in propria familie, evenimente deosebite,

- Hoby (naturea si evolutia lui).

ACTIVITATEA PRESCOLARA, SCOLARA SI UNIVERSITARA. DEZVOLTAREA PSIHOMOTORIE - in special la copii:

- Care au fost relatiile cu copilul,

- Varsta la care a inceput fiecare forma de instruire frecventata,

- Adaptarea: cum s-a adaptat copilul la gradinita, la scoala; intereseaza capacitatea de adaptare scolara cu accentuarea timiditatii, impulsivitatii, agresivitatii si instabilitatii.

- Cum sunt relatiile cu colegii,

- Care este anturajul copilului.

- Randamentul, rezultatele scolare, performante scolare.

- Evenimente deosebite, eventualele privari de libertate (mai tarziu)

- Activitati extrascolare,

- Consum de droguri,

- Daca a facut stagiul militar, daca s-a adaptat si daca nu l-a facut pe tot, adica a fost clasat, care au fost motivele.

COMPORTAMENTUL IN CAMPUL MUNCII:

- Varsta la care a inceput activitatea profesionala,

- Ruta profesionala - numarul locuroilor de munca (unde a lucrat; cate locuri de munca a avut; de ce a parasit locurile de munca foarte des),

- Randament,

- Succese si esecuri, performante profesionale si sociale

- Integrarea in colectivitate

- Relatii profesionale,

- Conflicte,

- Aprecieri si sanctiuni.

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE:

Se specifica antecedentele heredocolaterale:

- psihice (pe care se va insista):

- daca in familia pacientului au mai fost persoane care s-au internat,

- daca au avut tratament ambulator.

- somatice:

- daca au mai avut si alte afectiuni: boli cronice, infecto-contagioase, cardiovasculare, ulcere, boli genetice, daca au avut accidente vasculare.

In acest fel putem sa vedem daca pacientul este predispus la o boala sau daca cineva din familie l-a imbolnavit.

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:

la nastere ce scor APGAR a avut;

dezvoltarea pana la 3 ani: mers, vorbit, toleranta fata de separare, enurezis nocturn, tulburari de comportament, de vorbire;

copilaria si adolescenta;

perioada adulta.

La femei:

- cand a avut loc menarha (la ce varsta),

- cum este ciclul menstrual si ce durata are,

- daca s-a instalat menopauza,

- numarul de nasteri, avorturi,

- daca dupa nasteri sau avort a avut tulburari psihice (tulburari post-partum, tulburari in perioada de lactatie).

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:

Intrebam pacientul:

- daca a avut antecedente medicale, chirurgicale, psihiatrice,

- de ce afectiuni sufera,

- daca are boli somatice sau cronice,

- daca urmeaza un tratament si ce tratament urmeaza,

- ce interventii chirurgicale a avut pacientul, cum a tolerat interventia chirurgicala si ce stare psihica a avut dupa interventie.

Se specifica antecedentele personale patologice:

psihice,

somatice.

Se va insista asupra consumului de alcool, medicamente, folosirea drogurilor, cu specificarea duratei de consum si a dozelor.

ANTECEDENTE PSIHIATRICE:

Intrebam pacientul:

- daca a mai avut tulburari psihice,

- daca a mai fost la psihiatru,

- daca a avut internari (Notam internarile in ordine cronologica, cu ce diagnostic a fost internat, cu ce tratamentin cazul in care stie. Daca nu stie, trebuie sa deducem noi.),

- daca a luat tratament ambulatoriu si daca in prezent il continua.

TIPUL DE PERSONALITATE (PSIHOTIPUL):

MOTIVELE INTERNARII:

Se noteaza in ghilimele spusele pacientului care sunt sugestive pentru simptomatologia lui. Daca pacientul nu comunica, intrebam rudele lui.

ISTORICUL BOLII ACTUALE:

- Data dedutului boli/AFECTIUNIIi: anul, luna, ziua.

- Caracterul debutului - cum a debutat boala: brusc/insidios; factori care au favorizat sau mentinut boala.

- Circumstantele (imprejurarile) in care adebutat boala.

- Simptomatologia de debut si evolutia ei pana la internare, eventual complicatii ale bolii

- Tratamente si internari anterioare.

EXAMENUL STARII PSIHICE PREZENTE

a. ASPECTUL GENERAL

Facem o mica prezentare a aspectului general:

- vestimentatie (imbracaminte);

- atitudine fata de observator si alte aspecte comportamentale;

- comportamentul non-verbal: gestica, mimica;

- aspectul general, gradul de autoingrijire:

- neingrijit, murdar: sindroame dementiale, toxicomanii, depresie, schizofrenie;

- foarte colorat, cu ornamentatie excesiva: sindromul maniacal, sindromul isteric;

- tinuta bizara, excentrica, neobisnuita, inadecvata: schizofrenie, tulburarea schizotipala a personalitatii.

b. FUNCTIA PERCEPTIVA si TULBURARILE DE PERCEPTIE

Perceptia = functie psihica prin care individul, prin intermediul organelor de simt, devine constient de mediu si de sine.

Trebuie observat daca exista la pacient tulburari de perceptie:

Tulburarile de perceptie pot fi:

1) Calitative:

a. Iluzii:

perceptii deformate ale obiectelor reale;

perceptii modificate ale unor stimuli externi reali (deformarea, perceptia eronata a unor obiecte reale)

a.1. Normale:

- apar la oamenii normali datorita: - oboselii,

- iluminarii neadecvate,

- emotiilor negative intense cum este frica;

persoana este constienta de modificarea de perceptie si o poate corecta.

a.2. Patologice:

- pacientul este convins de realitatea lor;

- pot produce modificari de comportament;

- se insotesc de tulburari de constiinta sau gandire;

- apar in: - stari confuzionale,

- sindroame delirant-halucinatorii,

- sindroame de derealizare,

- depersonalizare,

- stari disociative psihotice;

- sunt clasificate in functie de analizator in: - vizuale,

- auditive,

- gustative,

- olfactive;

- tipuri de iluzii patologice calitative sunt:

- Iluziile vizuale: sunt cele mai frecvente; in starile confuzionale.

- False recunoasteri: iluzii vizuale; identificarea eronata a unor persoane.

- Micropsii: iluzii vizuale; perceptie micsorata a obiectelor.

- Macropsii: iluzii vizuale; perceptie marita a obiectelor.

- Metamormorfopsii: iluzii vizuale; perceptie deformata, modificata a formei obiectelor.

- Iluziile auditive: perceperea modificata a unor zgomote reale; ex: un zomot real este perceput ca fiind amplificat, o voce poate fi perceputa ca fiind amenintatoare desi in realitate nu este asa.

- Iluziile auditive si gustative: perceptii modificate ale mirosului si gustului alimentelor, asociate (de obicei) cu idei delirante de otravire.

b. Halucinatii:

- perceptii fara obiect de perceput;

clasificate in functie de organele de simt:

- Halucinatii vizuale - sunt mai rare fata de cele auditive; sunt in starile confuzionale, schizofrenie:

- in campul vizual normal / campine,

- in afara campului vizual / extracampine.

- Halucinatii auditive - sunt mai frecvente (voci); sunt in schizofrenie:

- unice: se adreseaza direct pacientului;

- multiple: doua sau mai multe voci care vorbesc intre ele despre pacient;

- imperative - reprezinta o urgenta psihiatrica: voci care dau comenzi pacientilor;

- congruente - cand continutul halucinator este potrivit cu starea de dispozitie a pacientului: voci amenintatoare care il sfatuiesc sa se sinucida, asociate cu dispozitie depresiva sau imagini vizuale care reprezinta cadavre, cimitire, asociate cu depresia;

- incongruente - cand continutul halucinator nu este potrivit cu starea de dispozitie a pacientului: voci laudative care sunt asociate cu dispozitia depresiva sau imagini feerice asociate cu depresia.

- Halucinatii kinestezice,

- Halucinatii gustative,

- Halucinatii olfactive.

- clasificate dupa caile senzoriale:

- fara semnificatie psihopatologica:

- hipnagogice: la intrarea in somn;

- hipnapompice: la iesirea din somn.

- cu semnificatie psihopatologica - pacientii sunt convinsi ca existenta lor este reala si sunt impenetrabili la contraargumente, modificandu-si comportamentul in functie de continutul halucinator - pot fi percepute:

- pe cai senzoriale normale

- in interiorul corpului (in minte)/pseudohalucinatii.

- clasificate indiferent de analizator:

- simple, elementare: fosnete, umbre;

- complexe: voci unice sau multiple care sunt intelese bine de pacient;

- de complexitati diferite:

- in campul vizual normal,

- in afara campului vizual.

- unice;

- multiple;

- clare: voci al caror continut este bine intseles de pacient;

- estompate: voci neclare, al caror continut nu poate fi inteles.

Halucinoza = halucinatie a carei patogenie este apreciata critic de catre subiect; apare in alcoolismul cronic, sindroamele psihoorganice de etiologie infectioasa si vasculara.

Tulburari psihice in care apar halucinatiile

- schizofrenii,

- reactii psihotice acute,

- sindroame delirant-halucinatorii datorate unor substante sau boli somatice,

- stari confuzionale,

- tulburarea schizofreniforma,

- starile disociate psihotice,

- epilepsia temporala,

- sindroamele paranoide organice,

- starile depresive psihotice,

- manie cu trasaturi psihotice.

Halucinatiile determina reactii afective si comportamente diverse:

anxietate,

iritabilitate,

depresie.

In schizofrenia cu evolutie indelungata si simptome negative, halucinatiile nu mai au si raspuns afectiv.

Comportamentul halucinator (raspunsul comportamental la halucinatii) indica tulburari de perceptie:

- pacientii vorbesc singuri (solilocveaza);

- pacientii isi astupa urechile ca sa nu mai auda comentariile halucinatorii;

- pacientii prezinta fenomene de baraj ideoverbal - se opresc brusc din conversatie si asculta cu atentie "vocile";

- pacientii au un comportament bizar, secundar comenzilor halucinatorii.

2) Cantitative:

- Hiperestezie: nu suporta nici cea mai mica durere, nu suporta zgomotul etc.

- Hipoestezie: sensibilitate redusa; stimulii sunt perceputi sub pragul senzorial

- Anestezie: nu simte deloc durerea.

- Agnozie: cand pacientul se uita in oglinda si nu se recunoaste; el vede dar nu intelege ce vede; aude dar nu intelege ce aude.

- Parastezii:

- Cenestopatii:

c. ATENTIA si TULBURARILE DE ATENTIE

Atentia = functia psihica prin care subiectul percepe si selectioneaza stimuli, directioneaza si mentine activitatea psihica spre un grup de obiecte sau fenomene pentru o perioada de timp (concentrarea).

Tulburari de atentie sunt:

Distractibilitatea: incapacitatea de concentrare a atentiei, asociata cu atragerea atentiei de catre stimuli irelevanti; este intalnita in sindromul maniacal, starile confuzionale.

Hipoprosexia: scaderea capacitatii de concentrare a atentiei; se intalneste in starile de oboseala, depresii, tulburari psihoorganice, tulburari anxioase, demente, schizofrenii.

Hiperprosexia/hipervigilenta: concentrarea atentiei in mod excesiv asupra unor fenomene; se intalneste in tulburarile de tip paranoid.

Se verifica la pacient in special capacitatea de concentrare si distributivitatea atentiei :

- Spontana

- Distributie-concentrare

- Labilitate

- Fatigabilitate

Investigarea atentiei se face prin urmatoarea proba: pacientului i se cere sa numere inapoi de la 100 din 7 in 7 (metoda Kraepelin).

d. FUNCTIA MNEZICA si TULBURARILE DE MEMORIE

Memoria = functia psihica prin care se inregistreaza, se fixeaza, se recunosc si se reproduc informatii.

Forme ale memoriei:

- Memoria imediata / MSD: capacitatea de reproducere a informatiei primite dupa cateva secunde, minute;

- Memoria recenta / de fixare: capacitatea de a reproduce informatia dupa cateva minute pana la cateva zile;

- Memoria tardiva / de evocare: capacitatea de reproducere a informatiei din trecut (luni, ani).

Tulburarile legate de memorie

intereseaza capacitatea de fixare si evocare:

1. Cantitative:

- Hipomnezia: - scaderea capacitatii de memorare, fixare si reproducere a informatiilor;

- apare in stari de oboseala, neurastenie, depresii, sindroame psihoorganice, sindromul postcomotional, stari emotionale negative.

- Amnezia: incapacitate de memorare, fixare si reproducere a informatiilor; poate fi :

- anterograda / de fixare: - incapacitatea de a fixa si a reproduce informatii incepand cu debutul bolii;

- este specifica sindromului amnestic Korsakoff;

- atentia si concentrarea sunt normale;

- pacientul reproduce bine evenimentele care s-au petrecut inainte de debutul afectiunii.

- test: Se solicita pacientul sa retina 4,5 cuvinte diferite. Dupa 5 minute este rugat sa le reproduca. Daca nu le poate reproduce inseamna ca are amnezie anterograda/de fixare.

- test: Se solicita pacientul sa reproduca continutul discutiei avute cu medicul 10 minute mai devreme sau sa spuna ce a mancat dimineata.

- retrograda: - priveste perioada anterioara debutului bolii;

- se manifesta prin uitarea progrsiva a amintirilor de la recent catre trecut, de la complex catre simplu;

- se intalneste in demente, unde amnezia este antero-retrograda.;

- este progresiva - se uita intai informatiile cele mai recente, uitarea progresand spre trecut;

- se uita intai amintirile complexe si apoi cele simple;;

- este dificil de investigat pt. ca priveste amintiri care s-au petrecut cu mult timp in urma, relatarile pacientului fiind in acest caz greu de verificat.

- intrebarile trebuie sa tina seama de nivelul de instructie al pacientului si trebuie sa fie despre viata personala a pacientului (in ce an s-a nascut, cand a terminat scoala, in ce an s-a casatorit, cand a efectuat stagiul militar) sau informatii pe care in mod normal ar trebui sa le cunoasca (care este capitala tarii).

- Hipermnezia: - crestere a capacitatii de memorare, fixare si reproducere a informatiilor;

- se intalneste in sindroamele maniacale, hipomaniacale, sindroamele paranoide.

2) Calitative:

- Paramneziile/iluziile de memorie: - tulburari ale memoriei reprezentate de modificari ale amintirilor care fie nu sunt plasate corect in timp, fie sunt amestecate, fie sunt fals atribuite;

- Confabulatii: - umplerea unui deficit de memorie cu evenimente care sunt verosimile dar care nu s-au intamplat in perioada respectiva sau nu s-au intamplat niciodata;

- au un caracter neintentional (pacientul este convins ca relatarile sunt adevarate), astfel deosebindu-se de minciuna (care are caracter intentional);

- sunt intalnite in sindromul Korsakoff si demente.

- Ecmnezii: - o forma speciala de confabulatie in care subiectii se plaseaza si traiesc in trecut, trecut pe care il confunda cu prezentul;

- se intalneste in demente.

- Fenomene de "jamais-vu": - incapacitatea de a recunoaste informatii care au existat si care au fost anterior percepute;

se intalneste in starile de oboseala, epilepsia temporala, sindroamele de depersonalizare si derealizare.

- Fenomene de "deja-vu": - recunoasterea unor informatii care de fapt nu au fost niciodata percepute.

se intalneste in starile de oboseala, epilepsia temporala, sindroamele de depersonalizare si derealizare.

- Mentismul: este o tulburare patologica, "forma particulara de accelerare a ritmului ideatiei, contand intr-o accelerare incoercibila, intempestiva a ideilor, imaginilor, reprezentarilor, care ajung sa domine intregul psihism. Subiectul este incapabil sa controleze volitional acest fenomen si sa se concentreze asupra uneia din idei sau asupra unui fapt exterior. Mentismul apare datorita unei diminuari a capacitatii de concentrare a atentiei, ceea ce determina eliberarea mecanismelor asociative. este insotit de anxietate.

Mentismul nu are o investitura pur psihopatologica: el poate aparea in starile de tensiune psihologica, in oboseala, surmenaj, dupa esecuri repetate, in situatiile in care exista o preocupare fata de o anumita problema, in intoxicatii usoare cu nicotina, cafeina, psihotone si psihodisleptice, aceste substante favorizand aparitia mentismului mai ales la subiectii anxiosi.

Mentismul cu caracter psihopatologic apare in schizofrenie, bolnavul prezentand convingerea deliranta ca acest fenomen este impus, determinat, din afara, de ceva sau cineva.

Mentismul hipermnezic se caracterizeaza printr-o derulare caleidoscopica, rapida si incoercibila, a unor amintiri, imagini, subiectul fiind incapabil de a le ordona prin efort prosexic. Apare in aceleasi circumstante ca cele enumerate anterior." (Gorgos, 1989, p. 85).

e. ORIENTAREA TEMPORO-SPATIALA, AUTO SI ALLO-PSIHICA si TULBURARILE DE ORIENTARE:

Orientarea = capacitatea subiectului de a aprecia corect timpul, spatiul, identitatea celorlalte persoane si propria identitate; este o capacitate strans legata de functionarea normala a constiintei, memoriei si proceselor cognitive superioare.

Tulburarile de constiinta:

- determina: - dezorientarea temporo-spatiala,

- dezorientarea privind identitatea celorlalte persoane (alopsihica),

- dezorientarea la propria persoana (autopsihica)

- prin: - incapacitatea de perceptie corecta a stimulilor externi,

- ridicarea pragurilor senzoriale,

- incetinirea si lipsa de coerenta a proceselor cognitive.

- apar: - dezorientarea in timp: incapacitatea pacientului de a furniza date corecte privind ziua si anul in care se afla, timpul de cand a fost adus la spital.

- dezorientarea in spatiu: Dezorientarea in timp se asociaza concomitent / ulterior cu dezorientarea in spatiu - pacientul nu recunoaste locul unde se afla, il confunda cu alt spatiu, nu cunoaste orasul si nici cum a ajuns acolo.

- dezorientarea alopsihica: necunoasterea celorlalte persoane; se asociaza cu celelate tipuri de dezorientare; nu cunoaste si nu poaste aprecia persoanele din jurul sau si nici rolul pe care il au, chiar daca sunt persoane cunoscute; personalul medical este frecvent confundat cu alte persoane si uneori perceput ca avand intentii ostile.

dezorientarea autopsihica: in starile confuzionale grave pacientul nu mai stie cine este.

Tulburarile de memorie:

- determina: - tulburari de orientare dar cu constiinta neafectata (contiinta clara),

- dezorientarea: este in timp si spatiu, ulterior alopsihica, secundara uitarii sau incapacitatii de fixare a noilor repere (in demente, uita drumul catre casa si ca atare se dezorienteaza spatial).

- Tulburare de orientare autopsihica (la sine): nu te recunosti

- Tulburare de orientare allopsihica (la cei din jur): nu-i recunoaste

- Tulburare de orientare temporo-spatiala: nu recunoaste locul unde se afla, nu stie in ce an, zi este.

f. CONSTIINTA si TULBURARILE DE CONSTIINTA:

Termenul de constiinta = capacitate de apreciere corecta a mediului propriei persoane, strans legata de functionarea normala a proceselor mentale, care se manifesta numai in perioada an care subiectul este treaz. Subiectul cu stare de constienta normala apreciaza corect mediul, este orientat temporo-spatial, auto- si alopsihic, procesele cognitive se deruleaza coerent si au ca rezultat o capacitate adecvata de adaptare si perceptie a stimulilor.

Stare de constiinta - ne referim la starea de vigilitate, constienta, luciditate; intereseaza gradul de luiciditate si daca exista modificari ale structurii campului de constienta.

Tulburarile de constiinta apar in afectari organice cerebrale; se apreciaza in:

- scaderea capacitatii de reflectare senzoriala: perceperea corecta a stimulilor si a raspunsului la acestia;

- scaderea nivelului de functionare a atentiei: distractibilitate;

- scaderea nivelului de functionare a memoriei si gandirii;

- dezorientarea temporo-spatiala;

- incoerenta ideoverbala.

Tulburarile de constiinta au diferite grade: de la grave (come), pana la hipervigilitate.

Tulburarile de constiinta

1.Cantitative

Tulburarile cantitative ale constiintei = diferite grade de manifestare ale disfunctionalsitatii contziintei apreciate prin: - ridicarea pragului senzorial,

- tulburari de atentie,

- tulburari ale functiilor cognitive.

In tulburarile cantitative ale constiintei se poate trece dintr-o stare in alta, in ambele sensuri.

Forme

Scaderi usoare ale nivelului constiintei

- Starea de obtuzie/ obnubilare: "tulburare cantitativa de intensitate minima a constiintei, constand an cresterea usoara a pragurilor senzoriale, cu diminuarea consecutiva a acuitatii perceptiilor. Claritatea campului constiintei este usor afectata, diferentierea stimulilor perceptivi fiind realizata mai lent, fapt exteriorizat clinic prin intarzierea raspunsurilor subiectului la intrebari si integrare ceva mai lenta in situatie. Este caracterizata de un grad mare de variabilitate. Apare in stadiile prodromale ale starilor confuzionale, indiferent de etiologie, in stari de epuizare." (Gorgos, 1989, p. 305).

- Starea de perplexitate: "Stzare incerta, de stupefactie, simptomatica pentru perioadele initiale sau de superficializare fluctuanta a tulburarii constiintei din sindromul confuzional. Rezulta din perceperea partial critica de catre bolnav a impreciziilor, dificultatilor sale de orientare, gandire, integrare in situatie. Preceda onirismul. Este un simptom component al "proceselor negative" din micul automatism mintal al dispozitiei delirante sau insotitor al trairilor delirant-halucinatorii la debutul lor" (Gorgos, 1989, p. 423).

Scaderi medii ale nivelului constiintei

- Starea de sopor/somnolenta: prezenta lenta la stimuli verbali, concentrarea cu mare greutate si pe o perioada scuta de timp (15-20 de secunde); cu cat raspunsul la stimuli verbali si durerosi este mai intarziat si concentrarea este mai dificila, cu atat gradul tulburarii de constiinta este mai accentuat.

- Starea de stupor: scaderea reactivitatii la stimuli (durerosi, auditivi etc.), reducerea activitatii motorii, incetinirea proceselor cognitive, somnolenta si letargie; pacientii pot fi treziti numai de stimuli puternici si repetati. Odata treziti, privesc examinatorul dar sunt incapabili sa raspunda comenzilor; nu exista claritatea constiintei (in starea stuporoasa din catatonie sau depresie exista claritatea constiintei).

Scaderi grave ale nivelului constiintei

- Starile comatoase: au mai multe grade, de la superficial la profund; manifestari: absenta raspunsului la stimuli, absenta reflexelor normale (pupilart, cornean, laringian, reflexe plantare), uneori sunt prezente reflexele patologice, activitatea proceselor cognitive este aparent absenta; riscul este maxim.

2.Cantitative:

Tulburarile calitative ale constiintei = modificari de natura organica ale perceptiei realitatii asociate cu destructurari ale functiilor cognitive; pacientul este hipervigilent, alert.

Forme:

- Starea    confuzionala/ delirium: - dezorientare temporo-spatiala, perturbarea perceptiei senzoriale cu aparitia iluziilor si a halucinatiilor, tulburari de atentie, incoerenta ideoverbala, iritabilitate, agitatie psihomotorie, evolutie fluctuanta de-a lungul zilei, simptomatologia se agraveaza in timpul noptii;

- se intalneste in: sindroamele de sevraj (alcool - delirium tremens, droguri, barbiturice), intoxicatii acute (alcool, droguri, medicamente anticolinergice - delirul anticolinergic, amfetamine).

- uneori in demente.

- Starea    crepusculara: - ingustarea campului constiintei, modificarea profunda a perceptiei (halucinatii, iluzii), pastrarea coordonarii motorii si a posibilitatii de a efectua unele acte complexe, amnezia totala asupra episodului crepuscular;

- in epilepsia temporala.

- Starea    oneiroida: - o combinatie intre trairile normale si trairile senzoriale de tip halucinator care amintesc visul.

g. GANDIREA si TULBURARILE DE GANDIRE

1. Tulburarile formale ale gandirii / de forma:

Tulburarile formale ale gandirii / de forma:

- de ritm si flux al gandirii

- de organizare, privind constructia si asociatiile logice ale cuvintelor sau ideilor: Salata de cuvinte

- de coerenta in gandire: Incoerenta in gandire / Coerenta in gandire.

Cele mai frecvent intalnite tulburari formale ale gandirii:

Fuga de idei trecerea rapida de la o idee la alta; in intoxicatia acuta cu substante psihoactive, sindromul maniacal, mai rar in schizofrenie.

Slabirea asociatiilor: este criteriu de diagnostic pentru schizofrenie; lipsa legaturii logice dintre ideile expuse care in anumite cazuri duce la incoerenta ideoverbala.

Gandirea vaga, tangentiala: idei exprimate neclar, tangentiale la subiect, care nu se exprima direct, ci doar sugerat; in schizofrenie.

Lentoarea ideativa: scaderea ritmului ideoverbal, vorbire lenta (bradilalie), cresterea latentei intre intrebare si raspuns; in depresie, boli organice cerebrale, stari confuzionale.

Saracirea continutului ideoverbal: ideile exprimate putine, stereotipe, lipsite de imaginatie, concrete; in schizofrenie, depresii, demente, retardare mentala.

Neologismele: cuvinte noi, inventate de pacient, care au o semnificatie strict personasla; in schizofrenie.

Verbigeratia - "Salata de cuvinte": repetarea automata, stereotipa a unor cuvinte sau fraze; se intalneste in schizofrenie; combinatia ilogica si incoerenta a cuvintelor; in schizofreniile cu evolutie severa, demente.

Ecolalia: repetarea cuvintelor interlocutorului; in catatonie, demente.

Perseverarea: raspunsul care a fost dat primei intrebari se mentine si la urmatoarele intrebari; perseverarea poate fi si la nivelul activitatii; in demente.

Supraelaborarea: largirea conceptelor semantice, care duce la pierderea discursului.

Tulburarile de continut ale gandirii

Tulburarile de continut ale gandirii - se refera la ideile patologice, idei care apar in tulburarile psihice:

Idei obsesive (tulburarea obsesiv-compulsiva): - idei care domina constiinta; sunt repetate si persistente, percepute ca anormale de catre subiect, care este deranjat de prezenta lpor si incearca sa le indeparteze dar nu reuseste; in tulburarea obsesiv-compulsiva, depresii, schizofrenii la debut. Pot fi:

Imaginile si amintirile obsesive: reprezentari mentale persistente si repetitive, deransante si imposibil de inlaturat, ale unor evenimente neplacute din viata subiectului. Pot fi:

Indoieli obsesive: obsesii ideative reprezentatze de indoiala ca subiectul nu a efectuat o actiune de obicei necesara (daca a incuiat usa sau a scos fierul de calcat din priza); pacientul realizeaza absurditatea indoielii si desi este constient ca a realizat actiunea este totusi dominat de aceasta si repeta obsedant nevoia de a o verifica (ritualuri de verificare).

Compulsii: actiuni care sunt determinate de impulsuri carora pacientul nu le poate rezista (tentativa de a rezista unei astfel de compulsiuni determina anxietate de mare intensitate); sunt egodistonice si de multe ori se asociaza unor obsesii; de obicei sunt efectuate stereotip, ritual (obsesia contaminarii este asociata cu ablutomania → insuficienta volitionala cu caracter patologic → abulie = imposibilitatea de a trece de la idee la actiune; tulburare a conduitei voluntare, in sensul diminuarii; insuficienta volitionala, insotita de pierderea aproape totala a capacitatii de actiune; disociere intre gandire si actiune).

Obsesiile, compulsiile si fobiile sunt acuzate spontan de catre subiect, care este deranjat de prezenta lor si a carui activitate este uneori paralizata de amploarea acestor manifestari.

Idei, teme prevalente: idei care se impun constiintei individului, desi sunt rationale; au intensitate predeliranta - pacientii accepta intr-o oarecare masura contraargumentarea rationala; sunt la personalitatile paranoide, in depresiile psihotice.

Idei delirante: neconforme cu realitatea; idei, convingeri false care nu pot fi testate si demonstrate de realitate si asupra carora subiectul nu are o apreciere critica; pacientul nu accepta contraargumentarea logica si isi modifica comportamentul in functie de continutul acestora; ideile delirante impreuna cu halucinatiile, creeaza distorsiunea realitatii; continutul lor este extrem de bogat, putand fi verosimil (ca in tulburarile paranoide) sau extrem de bizar (ca in schizofreia hebefrenica). Sunt:

Idei delirante de tip expansiv: idei delirante de tip expansiv. Sunt:

- Idei delirante de grandoare: se manifesta prin convingerea pacientului ca dispune de calitati si puteri speciale, bogatii nemasurate, frumusete exceptionala etc.; sunt in episoadele maniacale, schizofrenie, paranoia.

- Idei delirante de inventie: se manifesta prin convingerea pacientului ca este autorul unei inventii speciale care va revolutiona tehnica mondiala; pot prezenta ca argumentatie schite sau machete puerile, absurde; apar in schizofrenie, paranoia, rar in sindromul maniacal.

- Idei delirante de filiatie: se manifesta prin convingerea pacientului ca este descendentul unei persoane sau familii celebre.

- Idei delirante de reforma sociala: se manifesta prin convingerea pacientului ca este creatorul unei lumi perfecte care traieste dupa conceptle promovate de el.

- Idei delirante mistice: se manifesta prin convingerea pacientului ca este un mesager divin, un inger, un diavol, o instanta divina.

- Idei delirante erotomanice: se manifesta prin convingerea pacientului ca este iubit de o persoana cu o situatie sociala superioara sau o celebritate.

Idei delirante de tip depresiv:

- Idei delirante de persecutie: se manifesta prin convingerea pacientului ca este persecutat de persoane cunoscute sau necunoscute care vor sa le faca rau.

- Idei delirante de urmarire: se manifesta prin convingerea pacientului ca esteca toate actiunile lui sunt urmarite direct sau indirect de persoane ostile sau prin aparate speciale.

- Idei delirante de otravire: se manifesta prin convingerea pacientului ca este alimentele sunt otravite; se asociaza cu halucinatiile si iluziile olfactive si gustative.

- Idei delirante de referinta: se manifesta prin convingerea pacientului ca atitudinile, comportamentul, discursul celorlalti oameni fac referiri la el.

- Idei delirante de negare a existentei unor organe sau a functionarii acestora: apar in delirul depresiv al varstnicilor, numit sindromul Colard.

- Idei delirante de prejudiciu: se manifesta prin convingerea pacientului ca este furat, prejudiciat.

- Idei delirante somatice: sunt in legatura cu functionarea corpului; ex: o bolnava a pretins ca i s-au introdus sarme in corp care impiedica plamanii sa functioneze.

- Idei delirante de vinovatie: apar in depresie.

- Idei delirante hipocondriace: se manifesta prin convingerea pacientului ca sufera de o boala severa sau de un defect fizic.

Ideile delirante de persecutie, urmarire, otravire sunt componente ale sindriomului paranoid. Asociate cu halucinatiile auditive, apar in schizofrenia paranoida si in tulburarile paranoide.

Alte tipuri de idei:

Idei delirante de control al gandirii: se manifesta prin convingerea pacientului ca gandurile lui sunt contgrolate sau impuse de persoane straine, ca nu ii apartin.

Idei delirante de furt si/sau extragere a gandirii: se manifesta prin convingerea pacientului ca ideile ii sunt furate, extrase din interiorul mintii si facute publice, cunoscute de ceilalti oameni.

Idei delirante de transformare sau posesiune: se manifesta prin convingerea pacientului ca a fost transformat in alta persoana, fiinta sau obiect.

Ideile delirante pot fi:

- sistematizate: au o singura tema deliranta si constanta in timp (maxim doua), pe care subiectul incearca sa o sustina si sa o argumenteze; apar in tulburarile paranoide (idei delirante de persecutie ascociate cu idei delirante de grandoare care se mentin neschimbate pe parcursul erxistentei pacientului).

- nesistematizate: se manifesta prin prezenta mai multor teme delirante, tipuri de idei sau fragmente de idei, a caror prezentare este dezordonata si lipsita de argumentatie; delirul nesistematizat apare in schizofrenie.

Se verifica:

- capacitatea de judecata si rationament,

- calcul mental,

- capacitatea de apreciere critica asupra tulburarilor,

- capacitatea de abstractizare a gandirii - se solicita pacientul sa rezolve probleme de asemanare sau deosebire intre doua obiecte, sa explice proverbe, sa recunoasca obiecte; se verifica si capacitatea de intelegere a comenzilor sau a intrebarilor.

- cunostinte de cultura generala.

h. ACTIVITATEA, VORBIREA, SCRISUL, PRODUCTIA GRAFICA

VORBIREA si TULBURARILE DE VORBIRE

Tulburarile de vorbire sunt legate de cele de gandire si sunt:

I. Formale:

1) De debit:

a. Hiperactivitatea verbala - forme:

Hiperactivitatea simpla / Bavardajul: fluxul cuvintelor este crescut, situatie intalnita si la persoanele sanatoase dar care devine anormala la cei care, de teama schimbului liber de idei, vorbesc permanent fara a-i interesa opiniile celorlalti; apare la idealistii pasionati, personalitatile paranoiace.

Logoreea: cresterea ritmului si debitului ideoverbal, axata pe o tema principala, adesea dispersata accelerare a ritmului vorbirii; apare in sindroamele maniacale, hipomaniacale, la paranoici.

b. Hipoactivitate simpla - la timizi, psihastenici; evita sa-si expuna ideile proprii si cauta sa nu lezeze auditoriul, dand vorbirii un aspect ezitant si monoton.

Scaderea ritmului ideoverbal apare in depresie, demente, schizofrenii.

c. Inactivitatea totala - forme:

Mutismul - dat de o cauza afectiva; absenta vorbirii este legata de un factor afectiv, mai mult sau mai putin involuntar (inhibitie, inertie, delir) si care nu se datoreaza unei leziuni a centrilor sau organelor vorbirii. Apare in:

- starile stuporoase reactive;

- nevroza obsesiva, ca o aparare de cuvintele obsedante;

- catatonie, cand mutismul este absolut, axpresie a negativismului;

- isterie, in care pot apare toate tipurile de mutism;

- sindroame paranoide, unde "vocile" pot comanda tacerea bolnavului;

- melancolie, unde poate preceda stupoarea, mascand ideile de suicid si evolutia deliranta:

- starile confuzionale, legat de inhibitia generala a functiilor psihice;

- dementa, mutism secundar depresiei sau ideilor delirante, iar in stadiul terminal prin deteriorare.

Dupa intensitate poate fi:

- mutismul relativ: expresia verbala este redusa, cu pastrarea expresiei mimice, gestuale si a limbajului scris.

- mutismul electiv: subiectul se adreseaza numai anumitor persoane; apare in delirurile cronice si schizofrenii.

- mutismul discontinuu (semi-mutismul): apare in starile confuzionale si delirante.

Mutitate - data de o cauza organica:

- Surdo-mutitate,

- Audo-mutitate,

- Afazie,

- Mutacism: mutism deliberat, voluntar; refuzul de a vorbi; apare in: manie, starile delirante, personalitati pitiatice si schizoide, oligofrenie, demente, simulatie dar si la normali, in special la tineri, ca manifestare de protest, opozitie.

Negativismul verbal: in sindromul catatonic.

Absenta comunicarii: in depresii, schizofrenie, demente.

Saracirea continutului ideoverbal: in depresii, schizofrenii cronice, demente.

2) De ritm:

a. Tahifemia: accelerarea ritmului limbajului; apare in stari de insomnie, agitatie, paliladie unde este asociata cu iteratia.

b. Bradifemia: incetinirea ritmului limbajului; apare in stari depresive, demente, ologofrenie, epilepsie.

c. Afemia: imposibilitatea de a vorbi, desi subiectul misca buzele si limba, isi exprima incapacitatea sa de a comunica verbal prin miomica.

d. Ritmul neregulat: realizat prin baraj verbal - discontinuitate corespunzatoare barajului ideatic, balbism, iteratie.

3) De intonatie:

a. Intensitatea:

- Intensitatea mare: vorbirea cu voce tare, cu strigate, exclamatii; apare in stari de excitatie, agitatie, la paranoici, hipomaniacali.

- Intensitatea mica/musitatia: vorbirea soptita; apare in depresii sau prin mecanism conversiv isteric (musitatie).

b. Coloratura limbajului:

- Afectata: in schizofrenie;

- Manierista: in schizofrenie;

- Puerila: in schizofrenie;

- Monotona: in depresie, melancolie;

Nictofobie: incapacitatea de a vorbi ziua;

Emerofobie: incapacitatea de a vorbi noaptea.

II. Fonetice:

Tulburarile fonetice sunt date de dificultatea de executie a miscarilor coordonate sinton ale aparatului fonator si de pronuntie.

Apar in:

- afectiunile neurologice - leziuni cerebeloase (boala Parkinson, boala Wilson, coree, paralizie generala),

- in afectiuni psihice - isterie, nevroze mixte, schizofrenie, demente etc.

Sunt reprezentate de: balbismul clonic, tonic, clonico-tonic, rotacism, sigmatism, rinolalie etc.

Forme:

1) Tulburari de articulatie/dizartrii:

2) Tulburari de pronuntie:

III. Tulburari ale semanticii si sintaxei:

1) La nivelul cuvantului:

a. Paralogismul: cuvant normal, care exista in realitate dar este utilizat cu alt sens decat cel uzual.

b. Neologismul: cuvant nou care nu exista in realitate, inventat de bolnav, care are si semnificatie personala.

2) La nivelul frazei:

a. Embololalia: insertia intr-un discurs normal a unuia sau mai multor cuvinte straine frazei si care revin periodic.

b. Agramatismul (Kssmaul): limbaj lipsit de articole, conjunctii, prepozitii, redus la un schelet "stilul telegrafic".

c. Paragramatismul (Bleuler): expresii bizare si neoformatii verbale, plecand de la radacini corecte.

d. Elipsa sintactica: suprimarea unor cuvinte sau a prepozitiilor care ar explica sensul frazei dar ale carei elemente principale raman.

e. Onomatomania: repetarea obsedanta a unuia sau mai multor cuvinte, in general grosolane.

3) La nivelul limbajului:

a. Asintaxia: limbaj lipsit total de structura gramaticala constand intr-o succesiune de cuvinte care isi pastreaza insa semnificatia.

b. Stereotipiile verbale: repetarea automata, ilogica a unor cuvinte sau propozitii izolate sau grupate individual, cu caracter ritmat, regulat, monoton; apare in sindromul catatonic.

c. Ecolalia: repetarea cuvintelor interlocutorului de obicei asociata cu reproducerea intonatiei; apare in sindromul catatonic, demente.

d. Psitacismul: vorbire lipsita de sens, "de papagal".

e. Glosomania: ansamblu de manifestari verbale neoformate, acumulate fara sintaxa, lipsite de semnificatie proprie, limbajul neavand valoare de mesaj, ci doar un joc megalomanic intalnit in manie si in formele schizomaniacale.

f. Verbigeratia/ "Salata de cuvinte": debitarea automata de cuvinte fara legatura, fragmente de fraze sau fraze intregi nelegate intre ele cu deformarea sintaxei, cu neologisme, ce fac limbajul incomprehensibil; apare in: schizofrenie, deliruri cronice, confuzia onirica, afazii, dementa senila, presbiofrenie.

4) Tulburari semantice specifice in schizofrenie:

a. Schizofazia (descrisa de Kraepelin) sau discordanta verbala (Chaslin): discurs specific schizofreniei, care dupa un debut prin cateva fraze comprehensibile, se transforma in gruparea cuvintelor si neologismele intercalate cu debit rapid, intr-un limbaj ermetic, caruia doar intonatia ii traduce o nota afectiva inteligibila - interogatie, ura, declaratie etc.

b. Glosolalia (Flournay): un limbaj propriu, nou, incomprehensibil, care se organizeaza si se imbogateste progresiv si are semnificatie numai pentru pacient; are de obicei un continut delirant de tip paranoid ce creeaza un limbaj nou; apare in schizofrenie.

c. Pseudoglosolalia: deformari semantice ale unor cuvinte, care genereaza un limbaj nou in aparenta, putin diferit filologic de un jargon

d. Schizoparafrazia (Bobon): este gradul extrem al discordantei verbale.

e. Schizoparalexia: introducerea de litere parazite in cuvintele pe pronuntate.

f. Limbajul incoerent/ Incoerenta verbala: reflecta incoerenta in gandire; forma maxima de alertare, incomprehensibil, ireductibil la o analiza gramaticala.

Catatonia

Catatonia este o dezintegrare a conduitei psihomotorii prin lipsa de initiativa motorie, tradusa prin catalepsie, inadecvare completa a miscarilor, reducerea lor la un nivel automat si stereotip. Apare in: starile toxicoseptice, encefalite acute si subacute, sifilis cerebral si PCP, intoxicatii, tumori cerebrale, schizofrenie, depresii psihotice.

Sindromul catatonic grupeaza o serie de fenomene psihomotorii cum sunt:

Catalepsia: tulburare a initiativei si tonusului motor tradusa prin mentinerea atitudinilor impuse.

Flexibilitatea ceroasa: rezistenta de aspect plastic a maselor musculare, in mobilizarea pasiva.

Parakineziile: au toate aspectele tulburarilor de comunicare nonverbala.

Negativismul - aspecte:

- pasiv - lipsa de raspuns la solicitarile examinatorului;

- activ - cand raspunsul este opus si rezistent fata de solicitare.

Sugestibilitatea: proprietatea de a fi influentat in conduitele motorii, de comenzi exterioare sau chiar atitudini si gesturi cu aspect de imitatie.

Tulburarile neurovegetative: modificari ale tonusului muscular, fasciculatii, midriaza sau chiar reactia paradoxala Piltz-Westphall, hipotensiune arteriala, cianoza extremitatilor, hipersecretie salivara, sodorala si seboreica, reactii vasomotorii, tulburari endocrino-metabolice. Apar si in schizofrenie.

Tulburarile de limbaj care tin de sindromul catatonic sunt:

manierismele;

stereotipiile verbale;

verbigeratia;

pseudoglosolaliile;

salata de cuvinte.

Psihozele schizofrenice

Schizofrenia este un grup de psihoze predominant endogene, cu debut special in adolescenta si tinerete, care evolueaza episodic sau continuu printr-o simtomatologie centrata in jurul sindromului disociativ, creind drept urmare diminuarea eficientei unor functii principale ale psihismului, reflectandu-se global in scaderea nivelului personalitatii.

Forme de psihozele schizofrenice:

Schizofrenia hebefrenica: Este o forma clinica propriu-zisa de autism, considerata forma de nucleu a schizofreinei cu evolutie severa, cu stari nevrotice la debut, in special de tip obsesivo-fobic si isteric. In faza de debut subiectii prezinta o veritabila "precocitate": preocupari abstracte, cu idei marite, de superioritate fata de cei din jur. Pot apare idei delirante, fugace, fragmentare, comportamentul este ilogic, lipsit de sens, cu tendinta de izolare si actiuni nemotivate, manieristic. Mimica este marcata de grimase (suras discordant, ras discordant) si ca patognomonica apare tendinta acestor bolnavi de a se studia timp indelungat in oglinda. Afectivitatea este disociata, ras si plans nemotivat, euforie saraca, netransmisinbila.

Schizofrenia catatonica: Este o forma clinica propriu-zisa de autism, cu un tablou clinic dominat de tulburari psihomotorii, fie stupoare cu rigiditate, fie agitatie, la care se adauga negativismul, stereotipiile, flexibilitatea ceroasa, mutismul, catalepsia. Exista posibilitatea de a trece din aceasta forma in altele, de exemplu schizuofrenia paranoida. O posibilitate deosebit de grava este asocierea semnelor schizofreniei catatonice cu cele ale hebefreniei intr-o forma mixta hebefreno-catatonica al carei prognostic este asemanator cu cel al hebefreniei. Formele beneficiaza in mod deosebit de terapie electroconvulsivanta. Negativismul alimentar impune folosirea barbituricelor dezinhibitorii pe cale intravenoasa. Formele schizofreniei catatonice sunt: - catatonia agitata, catatonia stuporoasa, catatonia periodica.

Schizofrenia paranoida: Este o forma clinica propriu-zisa de autism, cu debut de obicei mai tarziu, dominat de idei delirante de persecutie, misionarism, transformare, corporala insotita de halucinatii. Poate sa apara si automatismul mental de tip Kandinski-Clrambault, care devine apoi sursa delirului secundart. Are o evoulutie mai lenta, conservarea capacitatii de gandire si a raspunsurilor emotionale si comportamentale fiind mai indelungata.

Schizofrenia afectiva: Este o forma clinica propriu-zisa de autism, cu un tablou clinic dominat de tulburarile pe planul afectivitatii la care se adauga cel putin unul din urmatoarele simptome: transmiterea sau raspandirea gandirii, idei de influenta, halucinatii auditive cu caracter comentativ, delir sau halucinatii nelegate de starea afectiva (depresia sau euforia), idei delirante persistente, cel putin dupa remisia episodului afectiv. Forma este grevata de riscul suicidar.

Schizofrenia reziduala: Este o forma clinica propriu-zisa de autism, similara schizofreniei latente, dar in timp ce aceasta ar reprezenta un stadiu precoce, premergator instalarii si dezvoltarii sindromului disociativ, schizofrenia reziduala este etapa postprocesuala.Criteriile de diagnostic includ: prezenta cel putin a unui episod acut schizofrenic in antecedente; absenta unor simptome productive evidente; tocire afectiva; comportament excentric; izolare sociala. Pacientul este capabil de obicei sa se insereze in grupul socio-familial, dar profesional nu se poate integra decat cu greu si de obicei la nivel inferior fata de premorbid.

Schizofrenia simpla: Este o forma clinica propriu-zisa de autism, care are un debut insidios, cu scaderea treptata a initiativei, vointei, astenie, cenestopatii, pierderea interesului pentru anturaj cu tendinta de izolare, stare depresiva conducand lent la aplatizare afectiva. Pot apare fenomene delirant-halucinatorii dar de scurta durata, nepersistente. Spre deosebire de personalitatea dizarmonica de tip schizoid, conduce intotdeauna la scaderea evidenta a nivelului personalitatii. Desi posibila o reinsertie sociala, evolutia conduce de obicei la modificari importante ale afectivitatii, cu obtuzie, aplatizare, tocire afectiva, abulie. Raspunsul terapeutic este slab

Tulburarile de limbaj care tin de sindromul paranoid:

paragramatismul;

schizofazia;

glosolalia;

(Gorgos, 1985, pp. 88-94;100,101; 478- 491; Gorgos, 1989, pp. 172-175)

AFECTIVITATEA si TULBURARILE DE DISPOZITIE SI AFECTIVITATE

Intereseaza:

- cum este dispozitia pacientului: trist/vesel.

- cum sunt emotiile,

- ce sentimente are,

- Intensitatea sentimentelor

- Labilitatea sentimentelor,

- Irascibilitatea

- daca este anxios - anxietatea = teama fara obiect.

- daca are fobii - fobiile = temeri cu obiect.

- daca are stari de euforie,

- daca are stari de depresie.

Afectele sunt stari psihice primare, putin elaborate, definite ca "expresia observata a emotiilor" (Kaplan, 1995). Ele reprezinta o traducere in plan neurovegetativ si comportamental a unor sentimente sau emotii. Exdprimarea afectelor si aprecierea acestora ca adecvate sau inadecvate se face in stransa legatura cu continutul gandirii.

Legate de afectivitate sunt tulburarile dispozitiei si afectivitatii.

Afectele pot fi:

adecvate: cand exista concordanta intre continutul gandirii si afecte;

inadecvate: cand se pierde concordanta intre expresia emotiilor si continutul gandirii; apar in schizofrenie.

Alte tulburari ale afectelor sunt:

aplatizarea afectelor: cand expresia emotionala este redusa, subiectul pare indiferent si ideile nu mai sunt insotite de sentimente; apare frecvent in schizofrenie si rar in depresii.

Labilitatea afectelor: cand afectele se succed cu rapiditate, sunt inconstante, superficiale si de obicei ample; apare in sindroamele maniacale si in anumite tulburari de personalitate (isterica, borderline).

Dispozitia este o stare emotionala de4 intensitate variabila si durata relativa care poate fi apreciata de subiect si care oscileaza intre tristete si bucurie. Dispozitia (pozitiva/negativa) influenteaza functionarea tuturor celorlalte functii psihice.

Disforia: este o stare de dispozitie proasta, neplacuta, o combinatie de tristete, anxietate si neliniste psihomotorie.

Anhedonia: este un termen care vine de la grecesul "hedone" - placere, care    exprima lipsa de placere pentru orice aspect al vietii care este insotit de obicei de sentimentul de placere. Se intalneste cel mai frecvent in depresie si in schizofrenie.

Depresia: este o stare de tristete nemotivata.

Apatia: este incapacitatea de implicare emotionala, dezinteres, asemanatoare intr-o oarecare masura cu aplatizarea afectiva. Apare in schizofrenie, depresii, sindroame psihoorganice.

Ambivalenta afectelor: prezenta simultana, nemotivata si bizara a doua emotii, sentimente opuse, contradictorii; apare in schizofrenie.

Anxietatea: frica irationala in absenta unui pericol sau frica intens disproportionata in raport cu un pericol.

Fobia: frica irationala de un anume obiect, fenomen sau fiinta.

Euforia: stare de buna dispozitie, exaltare, anormala si nemotivata, asociata cu cresterea activitatii psihomotorii si idei de grandoare; apare in sindromul maniacal, intoxicatia cu alcool, opiacee si amfetamine, tumori frontale.

Dispozitia expansiva: stare de dezinhibitie intelectuala si fizica, asociata cu siguranta si stima de sine si sentimentul de buna dispozitie; de intensitate mai mica decat euforia; apare in sindromul hipomaniacal, maniacal, la debut.

Iritabilitatea: tulburare a dispozitiei care se manifesta prin sensibilitate excesiva la stimuli externi pe care subiectul ii percepe ca fiindu-i ostili; sensibilitatea este asociata cu raspunsuri comportamentale rapide, furioase, auto sau heteroagresive; apare in sindromul maniacal, personalitatea borderline, tulburarea exploziva intermitenta, personalitatea antisociala.

ACTIVITATEA si TULBURARILE ACTIVITATII MOTORII

Intereseaza:

- Motivatia in activitate,

- Amploarea in activitate,

- Randamentul in activitate,

- Eficienta in activitate,

- Cum este din punct de vedere al motricitatii.

Tulburarile activitarii motorii sau de motricitate:

a. Hipoactivitate psiho-motorie: scaderea activitatii motorii asociata cu incetinirea proceselor cognitive (retardarea psihomotorie); apare in depresii, sindroame psihoorganice (ex: sindromul Parkinson).

b. Inhibitie psiho-motorie: scaderea extrema (anularea) activitatii motorii, prezenta in anumite forme de depresii si in sindroamele catatonice.

In sindromul catatonic, scaderea activitatii motorii/stupoarea catatonica este insotita de hipertonie musculara generalizata si flexibilitate ceroasa, care se manifesta prin posibilitatea de a imprima subiectului anumite pozitii pe care acesta le pastreaza timp indeplungat.

In stupoarea catatonica, spre deosebire de stupoarea din starile de constiinta, pacientul percepe si inregistreaza evenimentele din jur, pe care le poate relata cu exactitate dupa iesirea din catatonie. Stupoarea se mai poate intalni si in starile psihotice reactive si in starile disociative, in cazul din urma, simptomatologia remitandu-se la terapie placebo.

c. Hiperactivitate psiho-motorie: se manifesta prin cresterea activitatii motorii; apare in sindromul maniacal.

Alte tulburari:

a. Agitatie psiho-motorie: cresterea activitatii, asociata cu dezorganizarea acesteia, lipsa de scop si de eficienta; este un sindrom frecvent in psihopatologie, reprezentand una din urgentele psihiatrice.

Instantele clinice in care apare sunt:

sindromul maniacal,

sindromul confuzional,

schizofrenii,

epilepsii,

tulburari de personalitate,

depresii psihotice,

psihoze reactive,

tulburari organice cerebrale.

b. Stupoare: forma deosebit de grava de inhibitie si de incetinire in care subiectul pare total intepenit intr-o imobilitate a intregului corp, lipsit de reactie si absent fata de anturaj, cu o mimica adesea fixata intr-o expresie de uluire sau de indiferenta.

Asociata adesea cu refuzul de a manca si cu negativismul, stupoarea se poate manifesta in cursul evolutiei a trei maladii:

1. depresiile cele mai grave, in care stupoarea nu este decat forma extrema a incetinirii psihomotorii, numita in acest caz stupoare melancolica;

2. schizofrenia, in care stupoarea este relativ frecventa in formele hebefreno-catatonica, numita in acest caz stupoare catatonica;

3. confuzia mentala, in care stupoarea se manifesta mai ales in formele infectioase - tuphos, de exemplu, de la febra tifoida, in acest caz asociindu-se adesea cu perplexitatea anxioasa - stupoarea confuzionala.

Apare si in unele stari crepusculare de origine eliptica (Postel, 1998, pp. 532, 533).

c. Akatisia: forma speciala de agitatie, manifestata prin discomfort muscular asociat cu nevoia de miscare permanenta si cu imposibilitatea de a sta intr-un loc.

d. Stereotipii/stereotipuri: repetarea automata, ilogica, bizara a unor activitati de miscare (repetarea activitatilor) si de pozitie (mentinerea unor posturi); apar in sindroamele catatonice, demente, stari confuzionale.

e. Manierisme: modificari bizare ale unor gesturi elementare; apar in schizofrenie (schizofrenia hebefrenica); pot sa imbrace orice aspect, sunt evident neobisnuite, nemotivate, ilogice (ex: saluta dupa ce bate de trei ori din palme, merge topaind); cand sunt foarte numeroase duc la pierderea globala a logicii si comprehensibilitatii activitatii motorii, fenomen care se numeste "bizarerie".

f. Ecopraxia: repetarea "in oglinda" a gesturilor; apare in sindromul catatonic.

g. Ecomimia: repetarea "in oglinda" a expresiei faciale; apare in sindromul catatonic.

h. Negativisme: lipsa de raspuns sau efectuarea actiunii contrare la o anume solicitare; este o componenta a sindromului catatonic.

i. Paratimie: denumire generica a tulburarilor predominant calitative ale afectivitatii, a caror caracteristica este inadecvarea lor pana la paradoxal in raport cu motivele sau situatiile/ evenimentele traite. Formele simptomatice distincte ale paratimiei sunt inversiunea afectiva si ambivalenta afectiva. Apare in schizofrenie, parafrenie, reactii disociative isterice, stari confuzionale, demente (Gorgos, 1989, p. 385).

Sindromul catatonic este un sindrom complex in care pe primul plan se afla tulburarile comportamentului motor. In sindromul catatonic de origine psihica, constiinta este clara. Clinic, se manifesta prin:

stupoare catatonica sau agitatie catatonica;

hipertonie musculara generalizata;

flexibilitate ceroasa;

negativism;

sugestibilitate manifestata prin ecomimie, ecopraxie si ecolalie;

stereotipii de pozitie si de miscare.

VIATA INSTINCTIVA

Intereseaza daca viata instinctiva este afectata si in ce sens.

Apar tulburari ale instinct sexual:

- de aparare

- alimentar

- matern

i. RITMUL NICTEMERAL (Ritmul somn-veghe), PERIOADA DE VEGHE, PERIOADA DE SOMN

- Modul de adormire,

- Modul de trezire,

- Profunzimea si durata somnului,

- Vise,

- Cosmaruri,

- Deambulari nocturne

j. PERSONALITATEA ACTUALA si TULBURARILE DE PERSONALITATE

Intereseaza tulburarile de personalitate / trasaturile accentuate de personalitate:

- Deteriorare

- Dedublare

- Transformare

Trasaturile de personalitate = sunt patternuri durabile de percepere, relationare si gandire despre ambianta si sine insusi, care sunt manifestate intr-o gama larga de contexte sociale si personale.

Numai cand trasaturile de personalitate sunt inflexibile si dezadaptative si cauzeaza deteriorare functionala sau detresa subiectiva semnificativa constituie tulburari de personalitate.

O tulburare de personalitate = un pattern durabil de experienta interna si de comportament care deviaza condiderabil de la cererile culturii individului, este pervasiv si inflexibil, are debutul in adolescenta sau precoce in perioada adulta, este stabil in cursul timpului si duce la detresa sau deteriorare; este un pattern durabil de gandire, simtire si comportare relativ stabil in decursul timpului.

Grupa A:

Indivizii cu aceste tulburari apar adesea ca bizari sau excentrici. - tulburari psihotice.

Tulburarea de personalitate paranoida:

- neincredere si suspiciune fata de altii, intentiile altora fiind interpretate ca rauvoitoare; indicat de patru :

1) Suspecteaza    fara o baza suficienta ca altii il exploateaza, prejudiciaza, inseala;

2) Este preocupat de dubii nejustificate referitoare la loialitatea sau corectitudinea amicilor sau asociatilor;

3) Refuza sa aiba incredere in altii din cauza fricii nejustificate ca informatiile vor fi utilizate malitios contra sa.

4) Citeste intentii degradante sau amenintatoare in remarci sau evenimente benigne;

5) Poarta pica tot timpul, adica este implacabil fata de insulte, injurii sau ofense;

6) Percepe atacuri la persoana sau la reputatia sa, care nu sunt evidente altora si este prompt in a actiona coleros sau in a contraataca;

7) Are suspiciuni recurente fara nici o justificare, referitoare la fidelitatea sotiei ori a partenerei sexuale.

Tulburare de personalitate schizoida

- detasare de relatiile sociale si o gama restransa de expresie emotionala, de exprimare a emotiilor in situatii interpersonale; indicat de patru :

1) Nici nu doreste, nici nu se bucura de relatii stranse, inclusiv de faptul de a fi membru al unei familii;

2) Alege aproape intotdeauna activitati solitare;

3) Are putin sau nu are nici un interes in a avea experiente sexuale cu alta persoana;

4) Ii plac putine ori nu-i plac nici un fel de activitati;

5) Lipsa amicilor sau confidentilor apropiati, altii decat rude de gradul I;

6) Pare a fi indiferent la criticile sau laudele altora;

7) Prezinta raceala emotionala, detasare sau afectivitate plata.

Tulburare de personalitate schizotipala:

- deficite sociale si interpersonale manifestat de discomfort acut in relatiile intime, de distorsiuni cognitive sau perceptuale si excentritati de comportament; indicat de cinci:

1) Idei de referinta (excluzand ideile delirante de referinta);

2) Gandire magica sau credinte stranii care influenteaza comportamentul sunt incompatibile cu normele subculturale (superstitiozitate, credinta in clarviziune, telepatie, "al saselea simt", fantezii, preocupari bizare);

3) Experiente perceptive insolite, incluzand iluzii corporale;

4) Gandire si limbaj bizar (limbaj vag, circumstantial, metaforic, supraelaborat sau stereotip);

5) Suspiciozitate sau ideatie paranoida;

6) Afect inadecvat sau coarctat;

7) Comportament sau aspect bizar, excentric sau particular;

8) Lipsa de amici sau confidenti apropiati, altii decat rude de gradul I;

9) Anxietate sociala excesiva sau diminuata odata cu familiarizarea si tinde a fi asociata mai curand cu temeri paranoide decat cu judecati negative despre sine.

Grupa B:

Indivizii cu aceste tulburari apar adesea ca teatrali, emotionali sau extravaganti.

Tulburare de personalitate antisociala: (M)

- desconsiderare si de violare a drepturilor altora, aparand la 15 ani; indicat de trei :

1) Incapacitate de a se conforma normelor sociale in legatura cu comportamente legale, indicata de comiterea repetata de acte care constituie motive de arest;

2) Incorectitudine indicata prin mintitul repetat, uzul de alibiuri, manipularea altora pt. profit sau placerea personala;

3) Impulsivitate sau incapacitate de a planui dinainte;

4) Iritabilitate si agresivitate indicate de luptele sau atacurile corporale repetate;

5) Neglijenta nesabuita pt. siguranta sa sau a altora;

6) Iresponsabilitate considerabila indicata prin incapacitatea repetata de a avea un comportament consecvent in munca ori a-si onora obligatiile financiare;

7) Lipsa de remuscare indicata prin a fi indiferent ori a justifica de ce a facut sa sufere ori a maltratat sau a furat de la altul.

Tulburare de personalitate borderline: (F)

- instabilitate in relatiile personale, imaginea de sine si afecte, si de impulsivitate marcata; indicat de cinci :

1) Eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar;

2 )Relatii interpersonale intense si instabile; alternare intre extremele de idealizare si devalorizare;

3) Perturbare de identitate - imagine de sine sau constiinta de sine marcat si persistent instabila;

4) Impulsivitate in cel putin doua domenii care sunt autoprejudiciante (cheltuieli, sex, abuz de o substanta, condus imprudent, mancat compulsiv);

5) Comportament, gesturisau amenintari de suicid ori comportament automutilant;

6) Instabilitate afectiva datorita unei reactivitati marcate a dispozitiei (iritabilitate, anxietate durand intre cateva ore si cateva zile);

7) Sentimentul cronic de vid;

8) Manie intensiva, inadecvata sau dificultate in a controla mania (manifestari frecvente de furie, stare coleroasa permanenta, batai repetate);

9) Ideatie paranoida sau simptome disociative severe, tranzitorii in legatura cu stresul.

Tulburare de personalitate histrionica: (F)

- emotionalitate excesiva si de cautare a atentiei; indicat de cinci :

1) Este incomodat in situatiile in care nu se afla in centrul atentiei;

2) Interactiunea cu altii este caracterizata intotdeauna printr-un comportament seducator sau provocator sexual inadecvat;

3) Prezinta o schimbare rapida si o expresie superficiala a emotiilor;

4) Uzeaza in mod constant de aspectul fizic pentru a atrage atentia asupra sa;

5) Are un stil de a vorbi extrem de impresionistic si lipsit de detalii;

6) Manifesta autodramatizare, teatralism si o expresie exagerata a emotiilor;

7) Este sugestionabil, usor de influentat de altii sau de circumstante;

8) Considera relatiile a fi mai intime decat sunt in realitate.

Tulburare de personalite narcisica: (F)

- grandoare, necesitate de admiratie si lipsa de simpatie; indicat de cinci :

1) Are un sentiment grandios de autoimportanta (isi exagereaza realizarile si talentele, asteapta sa fie recunoscut ca superior fara realizari corespunzatoare);

2) Este preocupat de fantezii de succes nelimitat, de putere, stralucire sau amor ideal;

3) Crede ca este "aparte" si unic si poate fi inteles numai de, ori trebuie sa se asocieze cu, alti oameni (sau institutii) speciali ori cu statut inalt;

4) Necesita admiratie excesiva;

5) Are un sentiment de indreptatire, adica pretentii exagerate de tratament favorabil special ori de supunere automata la dorintele sale;

6) Este exploatator interpersonal, adica profita de altii spre a-si atinge propriile scopuri;

7) Este lipsit de empatie: este incapabil sa recunoasca sau sa se identifice cu sentimentele si necesitatile altora;

8) Este adesea invidios pe altii sau crede ca altii sunt invidiosi pe el;

9) Prezinta comportamente sau atitudini arogante sau sfidatoare.

Grupa C:

Indivizii cu aceste tulburari apar adesea ca anxiosi si fricosi.

Tulburarea de personalitate evitanta

- inhibitie sociala, de sentimente de inadecvare si hipersensibilitate la evaluarea negativa; indicat de patru :

1) Evita activitatile profesionale care implica un contact interpersonal semnificativ, din cauza fricii de critica, dezaprobare sau rejectie;

2) Nu doreste sa se asocieze cu alti oameni decat daca este sigur ca este apreciat;

3) Manifesta retinere in relatiile intime din cauza fricii de a nu se face de ras;

4) Este preocupat de faptul de a nu fi criticat sau rejectat in situatii sociale;

5) Este inhibat in situatii interpersonale noi din cauza sentimentelor de inadecvare;

6) Se vede pe sine ca inapt social, inatractiv personal ori inferior altora;

7) Refuza sa-si asume riscuri personale sau sa se angajeze in orice activitati noi din cauza faptului ca acestea l-ar putea pune in dificultate.

Tulburarea de personalitate dependenta:

- comportament sumisiv si de aderenta in legatura cu necesitatea excesiva de a fi protejat de cineva; indicat de cinci :

1) Are dificultati in a lua decizii comune fara o cantitate excesiva de consilii si reasigurari din partea altora;

2) Necesita ca altii sa-si asume responsabilitatea pt. cele mai importante domenii ale vietii lui;

3) Dificultati in exprimarea dezacordului de frica sa nu piarda suportul sau aprobarea.

4) Are dificultati in a initia proiecte ori a face singur (din cauza lipsei de incredere);

5) Merge foarte departe spre a obtine solicitudine si suport de la altii, pana la punctul de a se oferi voluntar sa faca lucruri care sunt neplacute;

6) Se simte incomodat sau lipsit de ajutor cand ramane singur din cauza fricii exagerate de a nu fi in stare sa aiba grija de sine;

7) Cauta urgent alta relatie ca sursa de solicitudine, suport cand o relatie se termina;

8) Este exagerat de preocupat de frica de a nu fi lasat sa aiba grija de sine.

Tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiva

- preocupare de ordine, perfectionism si control; indicat de patru :

1) Este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare, planuri, in asa masura ca obiectivul major al activitatii este pierdut;

2) Prezinta perfectionism care interfereaza cu indeplinirea sarcinilor (este incapabil sa realizeze un proiect deoarece nu sunt satisfacute standardele sale extrem de stricte);

3) Excesiv de devotat muncii si productivitatii, pana la excluderea activitatilor recreative si a amicitiilor;

4) Hiperconstiincios, scrupulos, inflexibibil in probleme de moralitate, etica, valori;

5) Este incapabil sa se debaraseze de obiecte uzate, inutile, fara valoare sentimentala;

6) Refuza sa delege sarcini sau sa lucreze cu altii in afara de cazul cand acestia se supun exact modului lui de a face lucrurile;

7) Stil avar de a cheltui atat fata de sine cat si fata de altii, banii fiind vazuti ca ceva care trebuie strans pt. eventuale catastrofe;

8) Prezinta rigiditate si obstinatie.

(DSM-IV-TR 2000, 2003, pp. 685-731)

C.

15. ANALIZE DE LABORATOR SI INVESTIGATII PARACLINICE:

- Rezultate patologice

16. EXAMENE DE SPECIALITATE:

17. EXAMEN ANATOMO-PATOLOGIC:

Bibliografie

Enachescu, Ctin. (2000), Tratat de psihopatologie, Ed. Tehnica, Bucuresti.

Gorgos, Ctin. (red.) (1985), Vademecum in psihiatrie, Ed. Medicala, Bucuresti.

Gorgos, Ctin. (red.) (1987, 1988, 1989), Dictionar enciclopedic de psihiatrie, vol. I, II, III, Ed. Medicala, Bucuresti.

Postel, J. (coord.) (1998), Dictionar de psihiatrie si de psihopatologie clinica, Larousse, Ed. Univers Enciclopedic, Bucuresti.

Rapiteanu, M. (2007), Suport de curs anul IV; Modeel de fisa de observatie clinica - psihiatrie, Univ. Titu Maiorescu, Bucuresti.

Romila, A. (coord. st.) (2003), Manual de diagnostic si statistica a tulburaarilor mentale. DSM-IV, editia a IV-a, Ed. APLR, Bucuresti.