PROCESUL DE EVALUARE SI CONCEPTUALIZARE COGNITIV-COMPORTAMENTALA

1. Cum se prezinta problemele

      Cel mai adesea, clientii vin la consiliere cu probleme pe care le prezinta in termeni generali. De exemplu, Ioana, un manager financiar la o banca s-a prezentat la consilierul psihologic deoarece "Nu mi-a fost bine deloc in ultima vreme. Ma simt pierduta cumva." . Problema prezentata de ea pare foarte generala si dificil de abordat. Daca am intreba trei oameni diferiti ce inseamna pentru ei "a nu se simti bine deloc" fiecare va descrie un set diferit de stari, ganduri si comportamente. Pentru a putea aborda problemele Ioanei in mod sistematic, un prim pas este specificarea sau operationalizarea problemelor.

       Operationalizarea problemei presupune descompunerea unei probleme in aspecte specifice, observabile in mod direct. Aceste aspecte ce pot fi evaluate dupa parametrii cantitativi (durata, frecventa, intensitate, latenta) si calitativi (trairea subiectiva a unui eveniment). 

2. Analiza multinivelara a problemei/problemelor

      Un pas important in rezolvarea oricarei probleme este intelegerea acesteia cat mai bine. Pentru a realiza o imagine acurata si mai usor de inteles pentru client a unei probleme, este necesara mai intai descompunerea ei in componente operationalizate, care pot fi masurate si abordate specific.

      Analiza multinivelara a unei probleme ofera un prim nivel de operationalizare, prin descompunerea acesteia in niveluri de manifestare: nivel comportamental, nivel cognitiv, nivel subiectiv si nivel fiziologic. Aceste niveluri sunt in relatii de interactiune si interdeterminare (pentru o descriere mai detaliata vezi David si colab., 2000).

      De exemplu, in cazul Ioanei, problemele sunt prezentate in termeni generali si vagi, astfel incat ele par greu de abordat si de solutionat. Pentru a face problema comprehensibila si predictibila, deci mai controlabila, se realizeaza mai intai o analiza multinivelara a sa. Prin metode pe care le vom detalia ceva mai jos, o afirmatie de tipul: "Nu mi-a fost bine deloc in ultima vreme. Ma simt pierduta cumva.", o putem descompune in diferite componente specifice, urmarind cum se manifesta problema la nivel:

Tabel 1. Analiza multinivelara

   Aspectele evidentiate pot constitui ulterior puncte de plecare specifice pentru evaluari mai detaliate, de exemplu ale unor cognitii sau comportamente. Analiza multinivelara asigura operationalizarea unei probleme pe niveluri de functionare umana, oferind o mai buna intelegere a acesteia pentru client si implicit o crestere a controlului asupra problemelor.  

3. Realizarea listei de probleme

   Lista de probleme reprezinta o enumerare comprehensiva a problemelor/dificultatilor clientului. Dificultatile cu care se confrunta clientii pot fi foarte diverse; de exemplu pot fi legate de stari disforice, atacuri de panica, fobii, conflicte la locul de munca, conflicte in familie, alimentatie necorespunzatoare, izolare sociala, somaj, conditii necorespunzatoare de viata (aspecte financiare, locuinta), dureri de cap, s.a.m.d.

   Deoarece clientii se prezinta foarte rar la consiliere cu o singura problema, clar definita, Persons (1989, 2001) sugereaza realizarea unei liste initiale cat mai largi de probleme. Desi multe dintre problemele listate initial nu vor face obiectul consilierii (ex. conditii de locuit necorespunzatoare), includerea lor in lista de probleme asigura obtinerea unei imagini de ansamblu asupra situatiei actuale a clientului si identificarea unor posibile obstacole in procesul de consiliere. De exemplu, somajul poate reprezenta pentru un client o problema practica, care poate fi ignorata de unii consilieri. Integrarea sa in lista de probleme si evaluarea mai atenta a relatiilor dintre situatia de somaj si dificultatile de relationare sociala ale clientului (de exemplu), poate evidentia faptul ca acestea sunt o cauza principala a problemelor de gasire a unui loc de munca.

Generarea unei liste de probleme cat mai comprehensive se realizeaza in cadrul primelor sedinte de consiliere. Consilierul poate ghida clientul spre obtinerea unei liste de probleme - "Iti propun sa lucram impreuna pentru a elabora o lista a dificultatilor/problemelor pe care le vom aborda pe parcursul sedintelor de consiliere." (Persons, 1989). Lista de probleme se elaboreaza in mod colaborativ, acest lucru fiind important pentru stabilirea unei relatii bune, pentru implicarea in consiliere. Fiind stabilite de comun acord, problemele abordate sunt cele pe care si clientul le considera relevante. Pot aparea situatii in care clientul si consilierul sa aiba pareri diferite cu privire la relevanta unui anumit aspect. In aceste situatii se va trece la o discutare a motivelor pentru care respectiva problema trebuie abordata. Consilierul are sarcina de a explica clientului importanta listei de probleme pentru realizarea unei interventii eficiente.

De exemplu, un elev care s-a prezentat la cabinetul consilierului acuzand dureri de cap si cosmaruri frecvente, a refuzat sa vorbeasca despre divortul recent al parintilor sai. Dupa cateva sedinte de consiliere cu eficienta redusa in ameliorarea simptomelor, elevul a acceptat sa discute despre divortul parintilor (sa puna acest aspect pe lista de probleme), punandu-se in evidenta foarte repede legatura dintre durerile de cap/cosmaruri si divortul parintilor. Interventia a fost astfel mult mai eficienta.

      Lista de probleme va fi elaborata cat mai operationalizat, realizandu-se analiza multinivelara a dificultatilor prezentate in termeni vagi si generali. De exemplu, o problema a unui client, de genul: "Viata mea este un dezastru.", poate fi descompusa in componente cognitive, comportamentale, subiective si fiziologice.

      In unele cazuri, clientii prezinta probleme importante pe care nu le mentioneaza, fie pentru ca nu sunt constienti de existenta lor, fie pentru ca le este rusine sau frica sa vorbeasca despre ele. Clientilor le poate fi dificil sa vorbeasca despre probleme financiare sau despre diferite tipuri de adictii (droguri, medicamente, alcool). Un alt aspect care poate fi dificil de recunoscut pentru multi clienti este legat de existenta unor tentative anterioare de suicid sau a unor ganduri frecvente legate de sinucidere (Persons, 1989; Linehan, 1993). Pentru a obtine cat mai multe informatii despre astfel de probleme, consilierul poate analiza, mai multe aspecte, dintre care enumeram selectiv:

• comportamentul verbal si non-verbal al clientului in timpul sedintei de consiliere (pauze prelungite, evitarea discutarii unor situatii sau subiecte, ostilitate, etc.);
• situatia sociala si familiala a clientului (relatii in familie, adictii ale unor membrii ai familiei, etc.).

   Realizarea unei liste cat mai comprehensive de probleme asigura asadar un punct de plecare pentru intelegerea "in ansamblu" a situatiei clientului. Trebuie retinut astfel ca lista de probleme se realizeaza colaborativ, in primele sedinte si asigura orientarea procesului de consiliere si initierea conceptualizarii sau explicarii cazului. De asemenea, lista de probleme nu este fixa, ci se va modifica, in functie de aspectele noi ce pot fi evidentiate pe parcursul procesului de consiliere, aceste noi probleme fiind puse pe lista tot de comun acord cu clientul.

   Problemele incluse in lista vor fi ierarhizate, in functie de relevanta lor pentru starea de bine a clientului (ex. ideatia suicidara este abordata in mod prioritar) si de usurinta cu care pot fi ameliorate. Procedand astfel, abordam mai intai acele probleme a caror rezolvare aduce un beneficiu relativ imediat si cat mai vizibil, motivand clientul pentru implicarea in rezolvarea celorlalte probleme. Pentru a evalua specific o anumita problema, se apeleaza la analiza si evaluarea functionala a acesteia.  

4. Analiza si evaluarea functionala a problemei/problemelor

      Problemele puse in lista de probleme vor fi investigate detaliat, pentru a evidentia dinamica de manifestare a fiecareia. Analiza contextului in care apare o problema, a antecedentelor si consecintelor ei este cunoscuta sub numele de analiza si evaluare functionala (Miclea, 2002).

      Pentru realizarea analizei functionale raspundem la doua intrebari:

      a) in functie de ce anume variaza un comportament / cognitie?

      b) ce consecinte produce acel comportament / cognitie? 

      Analiza si evaluarea functionala (AEF) presupune, in prealabil, operationalizarea comportamentala a problemei. Nu putem face o analiza functionala a "agresivitatii" sau "depresiei" sau "incapacitatii de concentrare a atentiei" etc., ci doar a comportamentelor si a cognitiilor prin care aceste probleme se manifesta.

      Principalele informatii necesare in analiza functionala se refera la comportamentul propriu-zis, situatia in care apare, datele neurobiologice, contingentele si consecintele. 

1. Comportamentul / cognitia. Comportamentele prin care se manifesta o problema pe care o acuza clientul are diverse dimensiuni (frecventa, durata, intensitate etc.). Pentru a obtine informatii relevante, alegem acele dimensiuni care sunt importante pentru rezolvarea problemei si realizam colectia de date, prin diverse metode.

Comportamentele problema, , pot fi de exemplu: excesive (ex.: frecventa reveriilor / 24 ore, intensitatea unor reactii emotionale la situatii minore, frecventa unor ganduri obsesive, nr. de tigari / zi etc.) sau deficitare (ex.: numarul orelor de studiu / zi, durata concentrarii la lectie, recompensele autoadministrate). In primul caz, rezolvarea problemei presupune reducerea sau decelerarea comportamentelor respective; in al doilea caz - sporirea sau accelerarea lor.

   De exemplu, luam cazul lui Dan, care se caracterizeaza ca un "fumator inrait", lucru pe care il vede ca fiind o mare problema. Pentru a detalia ce inseamna aceasta in situatia lui Dan, vom operationaliza comportamentul de fumat si vom investiga frecventa si durata acestui comportament. Dan fumeaza de 7-8 ori pe zi, in medie cam 30 de tigari, de obicei in pauzele de la lucru sau seara cand se uita la televizor sau navigheaza pe internet.  

2. Antecedentele se refera la situatia sau stimulii care preced imediat fie executia comportamentului, fie sindromul tinta (unde, cand, cu cine apare sau nu apare un comportament; ce se intampla imediat inainte de initierea comportamentului respectiv, in plan mental sau in realitatea fizica, care sunt asteptarile persoanei, convingerile, scopurile, interesele si planurile sale).

      Analiza situatiei. Comportamentele / cognitiile tinta apar intr-un anumit context specific, intr-o anumita situatie. Daca ele apar in situatia A dar nu si in situatia B, inseamna ca exista anumiti factori in situatia A care controleaza sau influenteaza comportamentul in cauza.

   Dan fumeaza mai ales dupa ce are loc o sedinta tensionata, dupa intalniri de lucru dificile, atunci cand apar conflicte. El asociaza fumatul cu relaxarea dupa astfel de momente. Atunci cand se gaseste intr-o situatie neplacuta anticipa momentul in care va putea sa fumeze.

   Trebuie mentionat ca si un eveniment din trecut, in masura in care este reamintit si precede comportamentul tinta devine "antecedent" si face parte din situatia actuala. (ex.: "De cate ori mi-aduc aminte de problemele de la lucru, de regula cand sunt singur, in week-end, ma cuprinde disperarea si simt nevoia sa fumez."). 

3. Contingentele si consecintele. Relatiile dintre un comportament si efectele sale, care exercita o functie de intarire sau penalizare a comportamentului respectiv se numesc contingente.

   Consecintele imediate ale unui comportament determina frecventa cu care acel comportament va aparea in viitor. Spre exemplu, daca indeplinirea unui ritual (aprinderea si stingerea luminii de 3 ori la iesirea dintr-o camera) va duce la scaderea nivelului de anxietate, comportamentul respectiv (ritualul) va fi intarit si va aparea cu o frecventa si mai mare pe viitor. Indeplinirea ritualului are o consecinta imediata pozitiva (scaderea nivelului de anxietate), insa determina mentinerea problemei.

   Dan fumeaza aproape intodeauna impreuna cu alti colegi sau prieteni, si mai putin singur. Consecintele comportamentului de a fuma sunt perceptia unei stari de relaxare, si discutia informala, colocviala, socializarea cu colegii. Cu alte cuvinte fumatul ii ofera lui Dan, pe de o parte iesirea din starea stresanta, iar pe de alta, ocazia de a interactiona cu colegii intr-un alt cadru decat cel oferit de birou. Aceste doua consecinte reprezinta intariri pozitive pentru comportamentul de a fuma.  

5. Componentele conceptualizarii cognitiv-comportamentale

   Conceptualizarea cognitiv-comportamentala este o explicatie particularizata a simptomelor si a problemelor clientului, care serveste ca baza pentru planul de interventie psihologica, ghidand procesul de consiliere psihologica (Persons si colab., 2001). Vorbim despre particularizare mai ales in cazul problemelor de intensitate clinica. In aceste cazuri se pleaca in conceptualizare de la un model general al unei tulburari, care pe parcurs este particularizat in functie de caracteristicile, starea si situatia fiecarui client.

   In procesul de conceptualizare se porneste de la lista de probleme prezentata anterior.

   Exemplu: Maria (M) s-a prezentat la consiliere acuzand stari de tristete si deprimare care au inceput sa fie din ce in ce mai intense in ultimul timp. Lucrul care o ingrijora cel mai mult era ca nu va reusi sa termine facultatea si ca va repeta anul universitar. "In ultimul timp am avut multe probleme, acum chiar nu vad cum sa ies din incurcatura si nici nu stiu cu care sa incep".

   Lista de probleme a Mariei:

1. stari de tristete/deprimare;
2. amanarea sarcinilor;
3. evitarea implicarii in relatii intime;
4. sase examene restante la facultate;
5. relatii conflictuale cu parintii;
6. dificultati de relationare sociala.

   In continuare vom prezenta o serie de componente care pot fi relevante in procesul de conceptualizare.

   Este important de retinut ca, in functie de modelul teoretic general al categoriei de probleme/tulburari pe care ne bazam interventia, se pune accentul pe componente diferite ale conceptualizarii cognitiv-comportamentale. 
 

5.1. Factori etiologici ai problemei/problemelor

   In aceasta etapa se urmareste obtinerea de informatii despre trecutul problemei, care sa fie relevante pentru atat pentru situatia actuala, cat si pentru dezvoltarea problemei.

   Sunt obtinute informatii cu privire la debutul problemei si evolutia problemei. Se vizeaza identificarea factorilor predispozanti si a factorilor favorizanti ai problemei.

   Factorii predispozanti cuprind explorarea anumitor caracteristici ale clientului care sunt relevante si care au facilitat dezvoltarea unor dificultati sau probleme.

   Factorii favorizanti se refera la elementele din mediul extern care au facilitat aparitia problemelor. Astfel de factori pot fi: suport social insuficient, conditiile socio-economice deficitare, nivelul educational redus, etc. Spre exemplu, o persoana cu depresie poate fi intrebata despre alte rude care au depresie, sau despre o eventuala separare care a avut loc in copilarie. Unei persoana cu dificultati in invatare i se pot cere informatii despre caracteristicile educatiei primite.

   Se identifica de asemenea factorii precipitanti si factorii activatori ai problemei.

   Factorii precipitanti se refera la evenimentele majore a caror derulare a determinat aparitia unei probleme sau a unei tulburari. De exemplu, un episod depresiv poate fi precipitat de mutarea intr-o alta localitate, de un divort sau de pierderea locului de munca; pentru anxietate acestia pot fi anumite experiente incontrolabile si impredictibile, stresori majori.

   Factorii activatori se refera la situatiile specifice care declanseaza starile afective negative, cognitiile sau comportamentele dezadaptative. De exemplu, in cazul unei persoane claustrofobice, manifestarile dezadaptative apar atunci cand trebuie sa se urce intr-un lift. 

Exemplu :

      Maria (M) s-a mutat din locuinta parintilor datorita neintelegerilor cu acestia. Parintii lui M au divortat, procesul de separare punand-o pe M in situatia de a se muta cu unul dintre ei. O data cu alegerea ei de a se muta de acasa, prietenul ei (erau impreuna de trei ani) a parasit-o, incepand o relatie cu o alta persoana. El i-a reprosat Mariei faptul ca nu este in stare sa mentina o relatie. Pe acest fond, M nu s-a prezentat la examenele din sesiune, ceea ce a dus la acumularea mai multor examene restante (factori precipitanti).

      Caracteristicile unei personalitati dependente si abilitatile deficitare de comunicare, precum si faptul ca a fost intotdeauna mai "retrasa" decat ceilalti, au constituit factori predispozanti pentru reactiile ei la evenimentele descrise mai sus.

      Problemele legate de tendinta de amanare a examenelor erau activate de situatiile in care prietenii ii spuneau ca "nu ai de ce sa nu-ti dai examenele" si ca "trebuie sa-ti dai examenele". Momentele in care isi amintea ca fostul ei prieten are pe altcineva si intalnirile intamplatoare cu el erau factori activatori pentru starile de tristete.  
 

5.2. Evaluarea cognitiilor si comportamentelor actuale

      Acest subpunct cuprinde cognitiile si comportamentele actuale ale clientului si situatiile care le activeaza. Aceste ganduri si comportamente sunt relevante pentru problemele clientului.

      Cognitiile pot fi: ganduri automate, scheme cognitive si credinte evaluative. Schemele sau credintele centrale sunt structuri cognitive adanci care ii permit persoanei sa isi interpreteze propriile experiente de viata.

Exemplu: 

      O situatie tipica pentru M era intalnirea cu fostul prieten (care era si coleg cu ea). Gandurile ei automate erau "Am ramas singura", "N-o sa gasesc pe nimeni", "Ceilalti n-o sa ma iubeasca". Aceste ganduri ii declansau stari de tristete si de deprimare, iar ca urmare evita locurile si situatiile care-i aminteau de relatia cu fostul prieten. Aceste ganduri erau evaluate absolutist: "Trebuie sa-mi gasesc pe cineva, altfel nu insemn nimic si nu am nici o valoare" (credinte evaluative de suprafata).

      O alta situatie tipica pentru M se referea la inceperea unei relatii intime. De fiecare data cand se hotara sa inceapa o relatie sau dupa o scurta perioada de la inceperea unei relatii, avea ganduri de genul: "Oricum nu are rost pentru ca se va sfarsi", "Cand ma va cunoaste ma va parasi". Aceste ganduri erau evaluate prin "Trebuie sa am pe cineva si nu mai suport sa fiu parasita". Cand era in aceasta situatie, dupa aproximativ trei zile rupea orice relatie cu acea persoana si era cuprinsa de o stare de deznadejde. Aceasta situatie s-a intamplat de patru ori pana acum.

      O a treia situatie tipica pentru M era confruntarea cu sarcinile legate de examene, in care avea urmatoarele ganduri "Nu voi reusi sa termin. Oricum nu voi rezolva sarcinile perfect, asa ca nu mai are nici un rost". Gandindu-se astfel amana pregatirea examenelor si realizarea proiectelor.

      Asumptiile conditionale ale lui M erau:

Pentru prima si a doua situatie:

"Daca nu am pe cineva care sa ma iubeasca nu am nici o valoare".

"Daca fac totul pentru ceilalti si ii multumesc, ei ma vor iubi".

Pentru a treia situatie, "Daca fac totul perfect inseamna ca sunt valoroasa".

      Credintele ei centrale (schemele cognitive - de adancime) erau "Nu pot fi iubita" (activata in prima si a doua situatie) si "Sunt o ratata si nu am nici o valoare". Acestea sunt evaluate absolutist: "Trebuie sa fiu iubita, altfel e groaznic" si "Trebuie sa reusesc in ceea ce fac"(credinte evaluative de adancime).  

5.3. Originile cognitiilor si comportamentelor dezadaptative

      In aceasta sectiune avem in vedere informatiile extrase din experientele de invatare ale clientului. Aceste informatii explica cum au fost integrate credintele si comportamentele dezadaptative in schemele cognitive ale clientului. In acest sens se poate solicita clientului sa descrie cateva incidente din cadrul unor experiente timpurii, pentru a urmari dezvoltarea schemelor si a evaluarilor dezadaptative.

      In cazul Mariei, analiza originilor cognitiilor si comportamentelor dezadaptative a fost facuta in felul urmator:

      Copilaria lui M a fost marcata de certurile parintilor ei si de faptul ca ea se considerase responsabila pentru acestea.

      Deoarece tatal ei pleca in mod repetat de acasa, M si-a explicat aceste plecari prin faptul ca "nu pot fi iubita", pentru ca altfel parintii ei nu s-ar fi certat si nu ar fi divortat. In momentul in care M lua apararea unuia dintre parinti, acestia ii acordau mai multa atentie. In felul acesta, M a invatat ca: "Daca fac totul pentru ceilalti si ii multumesc atunci ma vor iubi".

      Standardele ridicate ale parintilor cu privire la performanta au perpetuat in familie urmatorul model: "Daca faci lucrurile perfect si reusesti in ceea ce faci, esti o persoana valoroasa". Imbolnavirile lui M din copilarie (a facut hepatita in clasa a V-a) au determinat-o pe M sa lipseasca de la scoala si sa fie nevoita sa recupereze un trimestru, dar performantele ei nu au fost foarte bune (pana atunci era premianta). Astfel M a invatat ca "Sunt o ratata si nu am nici o valoare".

      Pe fondul acestor probleme, accentul pus de mama si bunicii ei din partea mamei i-au indus ideea ca tot ceea ce conteaza este sa ai pe cineva care sa te iubeasca si cu care sa te intelegi. Acest lucru i-a fost spus in mod repetat si M a invatat ca "Daca nu am pe cineva care sa ma iubeasca nu am nici o valoare". 

5.4. Ipoteza de lucru

      Aceasta componenta cuprinde o relatare, despre modul in care au fost invatate schemele cognitive. Schemele cognitive sunt activate de evenimentele precipitatoare si cauzeaza simptomele sau problemele clientului. Aceasta relatare poate fi prezentata clientului fie verbal, fie sub forma grafica. Ipoteza de lucru se bazeaza astfel pe celelalte componente ale conceptualizarii cognitiv-comportamentale si vizeaza sistematizarea informatiilor despre problema si despre client obtinute pana la acest moment.

      Ipoteza de lucru pentru problemele Mariei poate fi urmatoarea:

      Divortul parintilor, neintelegerile dintre acestia, precum si despartirea de prietenul ei, au activat credintele Mariei referitoare la valoarea ei ca persoana. Aceste evenimente i-au declansat starile de tristete si comportamente de evitare a interactiunilor cu ceilalti. Pe acest fond, nu s-a prezentat la examenele din sesiune. Acumularea acestor examene si faptul ca nu se putea pregati suficient, au activat credintele referitoare la performanta, ducand la amanarea sarcinilor si la accentuarea starilor de deprimare. Astfel, s-a creat un cerc vicios. Modificarea acestor credinte o poate ajuta pe M sa-si reduca starile de deprimare, sa-si termine examenele si sa inceapa o noua relatie. 

5.5. Identificarea resurselor personale

   Un alt aspect in conceptualizarea cognitiv-comportamentala este legat de identificarea resurselor personale ale clientului. Aceste resurse pozitive de adaptare ale clientului sunt utilizate in mod activ pe tot parcursul procesului de consiliere psihologica.

   Resursele personale pot sa includa factori contextuali (un partener intelegator, un loc de munca satisfacator, resurse financiare, etc.) precum si abilitati si trasaturi ale persoanei, ca de exemplu: simtul umorului bine dezvoltat, capacitatea de a tolera disconfortul (psihic), perseverenta, modul placut de relationare interpersonala.

   De aici, consilierul poate trece la o discutie mai larga despre rolul resurselor si al punctelor tari ale clientului, despre modul in care acestea pot fi folosite in procesul de consiliere.  
 

Exemplu:

      In cazul Mariei, ea are un nivel de inteligenta ridicat, suport din partea colegelor si o situatie financiara buna.

6. Niveluri de conceptualizare cognitiv-comportamentala

   Conceptualizarea cognitiv-comportamentala poate fi realizata la mai multe niveluri (Persons si colab, 2001; David, 2003):

• Nivelul problemei

Se refera la explicatia unei probleme particulare sau a unui sindrom cum ar fi de pilda anxietatea sociala, oboseala, comportamentele agresive, furia etc.

"De ce am dificultati de relationare cu sora mea"?

• Nivelul cazului

Este o incercare de intelegere a cazului ca intreg, in mod special a relatiilor dintre problemele clientului si schemele cognitive care stau la baza acestora.

   "De ce am aceste probleme?" 

• Nivelul situatiei

Se refera la explicarea reactiilor cognitive, comportamentale si afective intr-o situatie particulara.

      "De ce am strigat aseara la sotia mea"? 

      Relatia dintre conceptualizarea la nivelul problemelor si la nivelul cazului poate fi inteleasa mai usor utilizandu-se urmatoarea analogie. Imaginati-va o scena de teatru, unde se afla mai multi actori, decoruri si obiecte de recuzita. Conceptulizarea la nivelul problemei poate fi vazuta ca o parte clar stabilita a scenei de teatru, circumscrisa de lumina unui reflector, in timp ce restul scenei se afla in penumbra. Astfel, conceptualizarea unei anumite probleme, ca de exemplu consumul excesiv de alcool, presupune evaluarea si stabilirea relatiilor dintre factorii precipitanti, predispozanti, de activare si de mentinere pentru aceasta problema, in timp ce alte probleme ale clientului (ex. conflicte cu familia, fobie de paianjeni) sunt trecute in plan secund.

      Pe de alta parte, conceptualizarea la nivelul cazului este intrega scena, cu toate elementele relevante, care includ zona aflata sub lumina reflectorului (consumul de alcool), dar si zonele invecinate - care pot fi problemele adiacente (violenta verbala in comunicarea cu sotia atunci cand este sub influenta alcoolului), circumstante de viata, istorie de familie (adictiile de alcool ale parintilor).

      Astfel, conceptualizarea la nivelul problemei se centreza pe un aspect problematic specific, in timp ce conceptualizarea la nivelul cazului urmareste integrarea problemelor in ansamblul contextului de viata al clientului. Ambele niveluri contribuie la intelegerea cazului si la planificarea interventiilor, pornesc de la lista de probleme, care poate fi completata pe parcursul conceptualizarii, pe masura ce sunt evidentiate noi aspecte (ex. clientul cu probleme legate de consumul de alcool si probleme de relationare in cuplu prezinta si o disfunctie sexuala, pe care i-a fost rusine sa o prezinte initial).  

Tabel 2. Intrebari utile in procesul de conceptualizare

      Conceptualizarea la nivelul situatiei presupune interpretarea, explicarea unei situatii specifice in functie conceptualizarea cazului si a problemei. De exemplu, clientul cu probleme legate de consumul de alcool, a baut in mod excesiv dupa ce a fost in vizita la socrii, in urma cu doua seri. Pentru a conceptualiza aceasta situatie, vor fi identifcati factorii legati de problema de consum de alcool, utilizandu-se si elemente de definire ale cazului (relationarea cu socrii, relatiile de familie valorizate).

      In concluzie, conceptualizarea cazului presupune un nivel de generalitate mai mare, incluzandu-se aici mai multe probleme, situatii de viata, experiente anterioare relevante pentru un anumit client. Pe masura ce sunt elaborate explicatii pentru problemele clientului, se aduna tot mai multe informatii despre cazul luat in ansamblu, inteles ca intreg. Tocmai de aceea, conceptualizarea este un proces iterativ, cu fiecare problema si situatie investigata adunandu-se noi informatii despre cazul particular. Acest lucru face posibila revizuirea sau completarea explicatiile oferite initial problemelor. 
 

7. Conceptualizarea cognitiv-comportamentala si planul de interventie psihologica

      Pe baza conceptualizarii cognitiv-comportamentale se elaboreaza planul de interventie psihologica. Stabilirea obiectivelor in cadrul interventiei psihologice se realizeaza in functie de specificul problemelor clientului. Astfel, obiectivele de interventie sunt diferite la o persoana cu probleme legate de adictie de alcool fata de o persoana cu probleme de comunicare cu partenerul sau o persoana cu dificultati in invatare. Prin procesul de conceptualizare se elaboreaza asadar o explicatie particularizata, in functie de caracteristicile problemei si caracteristicile clientului. Planificarea interventiilor se face in functie de specificul unei categorii de probleme.

      Planul de interventie psihologica se elaboreaza in functie de modul in care a fost realizata conceptualizarea cazului. Scopurile de interventie sunt stabilite specific, in functie de conceptualizarea oferita unei probleme vizate. Interventiile propuse trebuie sa fie selectate in functie de relatiile si factorii specificati in cadrul ipotezei de lucru, pentru a se adresa problemelor din lista si pentru a facilita atingerea scopurilor propuse.

      Exemplu: Planificarea interventiei in cazul Mariei

1. Pentru reducerea starilor de deprimare, M a fost invatata cum sa isi modifice gandurile automate rezultate din credintele legate de conditionarea valorii personale de relatiile cu ceilalti.

M a fost invatata sa aplice tehnica experimentului comportamental care a ajutat-o:

1. sa testeze gandurile negative legate de propria valoare;
2. sa aiba un impact direct asupra starii de deprimare constituind in acelasi timp o sarcina de activare comportamentala;
3. sa gaseasca suport, diminuand situatia de izolare;
4. sa genereze alternative rationale la interpretarile ei.

2. Pentru modificarea tendintelor de amanare, M a fost invatata cum sa-si planifice activitatile printr-o tehnica de management comportamental si prin tehnica autodialogului, pentru modificarea gandurilor cu impact asupra performantei.

3. Pentru reducerea evitarii relatiilor, M a aplicat tehnica experimentului comportamental si tehnici de disputare pentru modificarea credintelor cu impact asupra evitarii relatiilor.

4. In a doua faza M a invatat cum sa modifice asumptiile conditionale, credintele bazale (schemele cognitive) precum si evaluarile irationale ale acestora.

5. In ultima faza a interventiei, Maria a fost invatata o tehnica de antrenament asertiv pentru exprimarea propriilor dorinte, cu impact asupra stilului dependent de relationare si asupra imbunatatirii relationarii cu ceilalti.

      Pentru identificarea si reducerea obstacolelor, in procesul de interventie psihologica sunt utilizate informatiile obtinute prin conceptualizarea cognitiv-comportamentala. Acestea sunt utile pentru a face predictii asupra dificultatilor care pot sa apara in procesul de consiliere psihologica. Daca obstacolele sunt anticipate cat mai comprehensiv si mai rapid in economia procesului de consiliere, interventia va fi mai eficienta, permitandu-se evitarea sau depasirea acestora.

Exemplu:

      In cazul Mariei, principalele obstacole intrevazute au fost in legatura cu stabilirea relatiei de consiliere si realizarea temelor de casa. Credintele si comportamenele (de evitare) legate de relationarea cu ceilalti, pot facilita aparitia unor probleme legate de complianta si relationare cu consilierul in procesul de consiliere. Alte probleme pot sa apara in realizarea prescriptiilor comportamentale, datorita nivelului scazut de autoeficacitate perceputa.

8. Rolurile conceptualizarii cognitiv-comportamentale

       Conceptualizarea cognitiv-comportamentala are asadar patru roluri principale: a) efect terapeutic, b) metoda sistematica de particularizare a interventiei, c) abordare empirica a cazului si d) ghidare pe parcursul interventiei. 

1. Efect terapeutic

      Prin procesul de conceptualizare se ofera o explicatie pentru problemele clientului, astfel incat este mult redusa anxietatea determinata de lipsa controlului si neintelegerea simptomelor si se accentueaza sperantele si asteptarile legate de recuperare. Clientul este ajutat sa inteleaga legaturile dintre probleme sau dificultati pe care initial le considera nerelationate. Conceptualizarea la nivelul problemei si apoi la nivelul cazului motiveaza si stimuleaza modificarea cognitiilor si a comportamentelor dezadaptative (ex. de ce s-a dezvoltat o cognitie de tipul "Nu sunt bun de nimic." si ce efecte comportamentale are - evitarea confruntarii cu situatii percepute ca fiind dificile; de ce este necesara modificarea acestei cognitii dezadaptative).  

2. Metoda sistematica de particularizare a interventiei

      In ultimii ani, interventiile psihologice, mai ales in problemele legate de psihopatologie, au fost supuse unor testari empirice riguroase. S-au fundamentat diverse metode de interventie care se bazeaza pe o teorie generala asupra unor tipuri de probleme (ex. tulburari de anxietate, tulburari depresive). Aplicarea acestor metode trebuie insa particularizata pentru lista de probleme si caracteristicile specifice ale clientului cu care se lucreaza.

      Cu alte cuvinte, se face trecerea de la teoria generala care a fost elaborata asupra unei categorii de simptome/probleme (ex. teoria cognitiva a depresiei elaborata de Aaron Beck), la o particularizare a acesteia referitoare la problemele specifice cu care se confrunta un anumit client (ex. Sorin, care are o serie de simptome depresive in urma divortului de sotia sa). 

3. Abordare empirica a cazului

      Conceptualizarea unor probleme si apoi a cazului poate fi vazuta ca un experiment cu un singur subiect. Astfel, pe baza datelor colectate despre client (prin elaborarea listei de probleme si evaluarea unor aspecte operationalizate ale unei anumite probleme), consilierul formuleaza o explicatie a unei probleme.

      Aceasta explicatie nu este fixa si definitiva. Pe parcursul interventiei pot fi evidentiate elemente noi, care completeaza sau chiar redefinesc problema. Explicatia, conceptualizarea problemei si a cazului au valoare de ipoteza de lucru. Aceasta ipoteza va fi testata pe parcursul procesului de interventiei, prin evaluarea progresului in remiterea unor simptome, in aplicarea unor tehnici de interventie, etc.  

4. Ghidare pe parcursul interventiei

   Prin procesul de conceptualizare se descriu si se explica relatiile dintre problemele clientului. Astfel, se ofera sugestii despre ordinea in care acestea pot fi abordate cel mai eficient; in ce masura o problema influenteaza alte probleme si rezolvarea acesteia va duce si la ameliorarea semnificativa a altora. Pe baza acestor date se orienteaza planificarea interventiei psihologice si se ghideaza alegerea scopurilor in interventia psihologica.

   Conceptulizarea problemelor si a cazului in termeni de componente cognitive, comportamentale, fiziologice si subiective duce la sugestii de interventie la cele patru niveluri.

   De asemenea, o conceptualizare adecvata permite anticiparea, intelegerea si rezolvarea dificultatilor care apar pe parcursul interventiei. De exemplu, daca clientul sugereaza ca o anumita interventie ii genereaza senzatii neplacute (ex. tehnici de expunere la evenimente stresante), atunci faptul ca in procesul de conceptualizare a cazului am identificat o credinta de tipul "Vreau sa ma schimb, dar fara sa fac vreun efort." poate sa ajute la calibrarea interventiei si la explicarea reactiilor clientului. 
 

Sumar

      Problemele cu care se prezinta clientii la consiliere sunt cel mai adesea formulate in termeni globali, de trasaturi personale. Pentru a operationaliza aceasta "carcasa lingvistica" se realizeaza mai intai o analiza multinivelara a problemei. Aceasta descompunere multinivelara asigura un prim nivel de operationalizare a problemelor/dificultatilor, pregatind lista de probleme.

      Realizarea unei liste cat mai comprehensive de probleme asigura un punct de plecare pentru intelegerea "in ansamblu" a situatiei clientului. Lista de probleme se realizeaza colaborativ, in primele sedinte si orienteaza procesul de conceptualizare cognitiv-comportamentala.

    Conceptualizarea cognitiv-comportamentala este o explicatie particularizata a simptomelor si problemelor clientului, care serveste ca baza pentru planul de interventie psihologica, ghidand procesul de consiliere psihologica (Persons si colab., 2001). Conceptualizarea cognitiv-comportamentale presupune investigarea: factorilor etiologici ai problemei, a cognitiilor si comportamentelor actuale, a originilor cognitiilor si a comportamentelor dezadaptative, a resurselor persoanei. Toate aceste informatii sunt utilizate pentru formularea unei ipotezei de lucru. Conceptualizarea se poate realiza la nivelul problemei, la nivelul cazului si la nivelul situatiei. Procesul de conceptualizare are patru roluri principale: a) efect terapeutic b) metoda sistematica de particularizare a interventiei, c) abordare empirica a cazului si d) ghidare pe parcursul interventiei.

    Conceptualizarea cazului ghideaza planul de interventie psihologica, care se refera la planificarea interventiilor pentru rezolvarea problemelor si atingerea scopurilor propuse in consiliere.