SCHIZOFRENIA

SCHIZOFRENIA

skhizein = a despica, a rupe + phren = suflet, spirit

Definitie: "Tulburare mintala care dureaza cel putin sase luni si presupune pentru cel putin o luna existenta unei faze active de boala (adica existenta a doua sau mai multe simptome dintre urmatoarele: idei delirante, halucinatii, dezorganizarea vorbirii, comportament profund dezorganizat sau catatonic, simptome negative)". DSM IV

Esenta schizofreniei

• Initial denumita 'dementa precoce" (Kraepelin)
• Produce incapacitate severa-dementa
• In mod tipic incepe in adolescenta-precoce
• Distruge coeziunea interna a personalitatii, distruge unitatea constiintei si personalitatii
• Pierde contactul vital cu realitatea (Minkowski)

Tragedia schizofreniei

• O boala catastrofica
• Are o mare probabilitate sa ramana cronica
• 10% rata de suicid
• Frecventa importanta - 0.5-1% din populatie
• 'Cancerul bolilor mintale'

KRAEPELIN: EVOLUTIE SI PROGNOSTIC 1855-1926

• A separat "DEMENTIA PRAECOX" de boala maniaco-depresiva unde exista restitutio ad integro
• Debut timpuriu   
• Deteriorare marcata
• Evolutie cronica
• Diversitatea semnelor si a simptomelor
• Importanta volitiei si a afectului

CONCEPTE ISTORICE

BLEULER: SIMPTOME FUNDAMENTALE

• A renumit boala SCHIZOFRENIE
• S-a concentrat pe simptomele caracteristice
• A subliniat fragmentarea gandirii
• Posibila revenire partiala
• Inexistenta "restitutiom ad integrum"
• Un concept mai largit
• Heterogenitate: grupul schizofreniilor

Simptomele fundamentale ale lui Bleuler

• Asociatii patologice
• Afectivitate tocita
• Abulie
• Autism
• Ambivalenta
• Atentie tulburata

CONCEPTE ISTORICE

    KURT SCHNEIDER

SCHNEIDER: Experienta psihotica

• Interesat in simptomele patognomonice
• "Simptome de primul rang" (ex. voci comentative, voci care se cearta, influenta asupra gandirii)
• Implica o pierdere a autonomiei EU-lui (selfului) -se pierd "granitele Eu lui"
• Importanta fenomenelor discrete--clar patologice sau "bizare"
• Discontinuitate fata de normalitate

CRITERIILE LUI KURT SCHNEIDER

A) Simptome de prim rang

a) Sonorizarea propriilor ganduri

b) Halucinatii auditive, ambivalente, contradictorii, imperative

c) Halucinatii auditive cu caracter comentativ

d) Halucinatii somatice interoceptive

e) Actiune de influenta asupra gandurilor

f) Influenta asupra sentimentelor si trairilor emotionale

g) Actiune de influenta asupra impulsiunilor si motivatiilor

h) Influenta asupra actiunilor si atitudinilor

i) Descoperirea gandurilor cu fenomene de ghicire sau citire ale acestora

j) Intreruperea fluxului ideativ (baraj mintal)

k) Delir senzitiv de relatie si perceptia deliranta (perceptiile par bolnavului "a fi facute" si au semnificatii speciale)

B) Simptome de rangul al doilea

a) tulburari de asociatie: idei, judecati, rationamente

b) tocire si aplatizare afectiva

c) alte tipuri de delir si halucinatii daca sunt suficient de bine exprimate clinic si daca sunt constante

EPIDEMIOLOGIE

Prevalenta - 2% (nr. de persoane bolnave la un moment dat intr-o populatie). Nu difera in raport cu zona geografica cu exceptia tarilor nordice

Prevalenta pe viata = 0,5 - 1% (o persoana dintr-o suta poate face schizofrenie la un moment dat)

Incidenta = 1/10 000 (nr. de imbolnaviri noi pe an)

Debutul majoritar intre 15-25 de ani. Varsta de debut mai mica la barbati

Raportul barbati / femei

Femeile dezvolta mai mult simptomatologie afectiva, halucinatii auditive si mult mai rar simptome negative

Prevalenta la populatii specifice:

generala 1%

frati ne-gemeni ai unui pacient schizofrenic

copil cu un parinte schizofrenic

gemeni dizigoti ai unui pacient schizofrenic

copil cu doi parinsi schizofrenici

gemeni monozigoti ai unui pacient schizofrenic

ETIOPATOGENIE

Mecanismele de producere a bolii raman necunoscute

Posibil o heterogenitate etiologica

Multiple ipoteze:

TEORII BIOLOGICE

- neuropatologie:

• ariile majore implicate -sistemul limbic, lobii frontali, ganglionii bazali
• scaderea volumului cerebral, reducerea densitatii axonilor, dendritelor si sinapselor care mediaza functiile asociative (dovezi imagistice, disfunctia miscarilor oculare)

ipoteza neurotransmitatorilor, dopaminei: activitatea dopaminergica considerata mult crescuta dovedita de eficienta neurolepticelor care sunt antagonisti dopaminergici D2.

- teoria psiho-neuroimunologica

- teoria neuro-endocrinologica

- teorii psihosociale:

• teorii psihanalitice - simptomele au un inteles simbiolic pentru pacienti
• teorii psihodinamice - importanta factorilor de mediu si a factorilor psihologici in dezvoltare
• teorii familiale
• teorii sociale
• factori genetici

GENETICA

Date recente despre riscul de morbiditate:

4%- 8% din rudele de gradul I vs. 1% in populatia generala

Studiul schizofreniei pe gemeni

Concordanta ratei schizofreniei la gemenii monozigoti nu este 100%

Acest lucru indica faptul ca factorii de mediu joaca un rol crucial

Studii de adoptie la schizofrenie

Copiii cu parinti schizofrenici au risc crescut de schizofrenie atunci cand sunt crescuti de parinti adoptivi neschizofrenici

Copiii biologici ai parintilor neschizofrenici nu au risc crescut de schizofrenie atunci cand sunt crescuti de parinti adoptivi schizofreni

Stadiul actual

SIMPTOMATOLOGIA SCHIZOFRENIEI

Complexitatea schizofreniei

• Nu are o singura trasatura definitorie
• Simptome caracteristice multiple
• Simptome din domenii multiple: emotie, personalitate, cognitie, activitate motorie
• Probabil o boala multisistem

Simplificarea complexitatii schizofreniei

• Diviziunea simptomelor in grupuri largi
• Pozitive: distorsiuni sau exagerari ale functiilor normale
• Negative: Diminuarea functiilor    normale

Simptome pozitive

Simptome Functia deteriorata

halucinatii perceptie

idei delirante gandirea

vorbire dezorganizata gandire/limbaj

comportament bizar comportament

Simptome negative

Simptome Functia deteriorata

alogie fluenta vorbirii/gandirii

aplatizarea afectului expresia emotionala

abulie vointa si pulsiune

anhedonie capacitate hedonica

Importanta simptomelor negative

Deterioreaza capacitatea de a functiona zilnic: sa ai un serviciu, sa frecventezi scoala, sa ti formezi prietenii, sa ai relatii intime familiale

SIMPTOMATOLOGIA SCHIZOFRENIEI

TIPURI DE HALUCINATII   

SI PSEUDOHALUCINATII

• AUDITIVE
• VIZUALE
• TACTILE
• OLFACTIVE
• KINESTEZICE

TIPURI DE IDEI DELIRANTE

• DE PERSECUTIE
• DE GRANDOARE
• MISTICE
• DE GELOZIE
• SOMATICE

Psihismul pacientului pare rupt-frant, DISOCIAT.

Disociere intre:

- ins si ambianta pacientul este cufundat in lumea propriilor ganduri se rupe de realitate

- disociere intrapsihica intre principalele functii si procese psihice.

Psihismul isi pierde unitatea iar diferitele aspecte ale psihismului reflecta in mod individual aspectele realitatii

"Un suflet frant care reflecta realitatea ca o oglinda sparta, fiecare fragment arata alt aspect al realitatii".

FORME CLINICE (SUBTIPURI) IN SCHIZOFRENIE

Subtipuri traditionale

• Divid pacientii bazandu-se pe simptomele prezente proeminente
• Folositoare pentru predictia prognosticului functionalitatii
  sociale si ocupationale si a raspunsului la tratament

Fiecare subtip (forma clinica) PREZINTA SIMPTOMELE TIPICE ALE SCHIZOFRENIEI la care se adauga mai ales:

1. Dezorganizat - dezorganizare ideativa masiva

- dezorganizare comportamentala

- dispozitie detasata, acontextuala, amuzata

- neologisme active si pasive

2. Catatonic - stereotipii

- negativisme active

pasive

- sugestibilitate

Fiecare subtip (forma clinica) PREZINTA SIMPTOMELE TIPICE ALE SCHIZOFRENIEI la care se adauga mai ales:

3. Paranoid - ideatie deliranta

- manifestari psihosenzoriale psihotice

- aplatizare si inversiune afectiva

- scaderea initiativei si apragmatismul

4. Nediferentiat (caracterizata de simptome negative)

- scaderea capacitatii volitionale

- scadere a rezonantei afective

- scaderea initiativelor

- scaderea activitatii generale

- detasare, insingurare, izolare

5. Rezidual

Criteriile DSM -IV pentru schizofrenie

• Simptome caracteristice pentru o luna
• Disfunctie sociala/ocupationala
• Durata totala > 6 luni
• Neatribuibile unei tulburari de afect
• Neatribuibile consumului unei substante sau unei conditii somatice

Criteriile A: Simptome caracteristice

Cel putin doua din urmatoarele, fiecare fiind prezenta pentru o durata semnificativa de timp pe durata unei luni ( sau mai putin daca este tratata cu succes)

• idei delirante
• halucinatii
• vorbire dezorganizata (frecvent deliranta sau incoerenta
• comportament puternic dezorganizat sau catatonic
• simptome negative cum ar fi: aplatizare afectiva, alogie sau abulie

Criteriile B: Disfunctionalitate sociala/ocupationala

• Pentru o perioada semnificativa de la debut una din ariile majore de functionalitate cum ar fi munca, relatiile interpersonale sau autoingrijirea sunt important reduse fata de nivelul premorbidSAU cand debutul este in copilarie sau adolescenta incapacitatea de a atinge rezultatele asteptate in functionarea scolara sau ocupationala sau in ceea ce priveste relatiile interpersonale.

Criteriile C: Durata totala

Semne continue de tulburare persista pentru cel putin 6 luni

• Perioada de 6 luni trebuie sa includa cel putin o luna de simptome care intrunesc criteriile A si poate include perioade de simptome reziduale sau prodromaleIn timpul acestor perioade prodromale sau reziduale, tulburarile se pot manifesta doar prin simptome negative sau prin doua au mai multe simptome cuprinse in citeriul A, dar prezente intr-o forma atenuata

Criteriile D: Se exclud tulburarea schizoafectiva si tulburarile de dispozitie

• nici un EDM sau episod maniacal nu au aparut in timpul fazei active sau daca aceste episoade au aparut in timpul fazei active a simptomelor, durata lor totala a fost scurta relativ la durata perioadelor active

Criteriile E: Excluderea conditiilor somatice si a celor generate de substante

Tulburarea nu se datoreaza efectelor directe ale consumului unei substante (ex. droguri, medicamente) sau o conditie medicala generala

DSM IV: Subtipuri

Paranoid

Dezorganizat

Catatonic

Nediferentiat

Rezidual

SCHIZOFRENIA PARANOIDA

Se caracterizeaza prin simptomatologia obisnuita a shizofreniei, din care se desprinde IDEATIA DELIRANTA ca element clinic central si caracteristic;

IDEI DELIRANTE:

slab sistematizate, uneori nesistematizate

inconsistent argumentate

dupa tematica pot fi:

idei delirante plauzibile (non bizare)

idei implauzibile (bizare)

Manifestari senzoriale psihotice = HALUCINATII SI PSEUDOHALUCINATII

Ele pot intretine ideatia deliranta si uneori o pot chiar determina

APLATIZARE AFECTIVA SI INVERSIUNE AFECTIVA

SCADEREA INITIATIVEI PANA LA ANULARE

APRAGMATISM

SCHIZOFRENIA DEZORGANIZATA

apare la adolescenta/la oamenii foarte tineri

este mai frecventa la barbati

debutul in general brusc/relativ brusc - printr-o schimbare frapanta a comportamentului, care devine dezorganizat

DEZORGANIZARE IDEATIVA MASIVA - manifestata prin incoerenta (pacientul trece brusc de la o idee la alta, nu se intelege ce vrea sa spuna; uneori incoerenta nu este doar intre idei ci si intre cuvinte, care par spuse la intamplare, fara nici o legatura).

DEZORGANIZARE A COMPORTAMENTULUI (pacientul se afla intr-o continua miscare, cu gesturi incoerente, ca si cum ar cauta permanent ceva)

DISPOZITIE DETASATA, INADECVATA APLATIZATA SAU AMUZATA (adesea pacientul are o buna dispozitie suprinzatoare, acontextuala, clasicii o denumeau "euforie natanga").

VORBIRE DEZORGANIZATA - neologisme active si neologisme pasive.

SCHIZOFRENIA CATATONICA

TULBURARI PSIHOMOTORII

Imobilitate motorie prin CATALEPSIE (incluzand FLEXIBILITATEA CEROASA

STEREOTIPIILE

Stereotipii motorii

Stereotipii de pozitie

Stereotipii verbale

NEGATIVISMUL

Este un fenomen incomprehensibil, ca halucinatiile/delirul

Depaseste disponibilitatea volitionala a persoanei; pacientul nu poate da curs solicitarilor interlocutorului (nu se opune); nici un mijloc de convingere/constrangere, nu poate da rezultate.

Negativism activ/pasiv

Negativism verbal, alimentar, intern

SUGESTIBILITATEA

Semnul Kraepelin a demonstrat incapacitatea pacientului de a se opune comenzii primite

Ecolalie

Ecomimie

Ecopraxie

*Constiinta poate sa fie clara sau stupor

Pericol vital prin negativismul alimentar

SCHIZOFRENIA NEDIFERENTIATA

Se intrunesc criteriile generale pentru schizofrenie (criteriul A)

Nu se intrunesc criteriile pentru forma paranoida, dezorganizata sau catatonica.

FORMA REZIDUALA

A. Criteriile generale (A) pentru schizofrenie au fost intrunite in trecut dar nu mai sunt prezente -( faza acuta) nu mai exista

FORMA REZIDUALA

B. Se evidentiaza evolutia continua a bolii indicata de simptome negative

- incetinire psihomotorie

- apaltizare afectiva

- pasivitate si lipsa initiativei

- saracirea limbajului

- slaba comunicare non-verbala

- relatii sociale reduse si ingrijire de sine deficitara

sau doua sau mai multe simptome din grupul A, manifeste intr-o forma atenuata:

convingeri ciudate

experiente perceptuale neobisnuite

SCHIZOFRENIA SIMPLA

Descrisa de Kraepelin si Bleuler

Prezenta in clasificarea ICD-10

1. Evolutia lenta dar progresiva pentru o eprioada de cel putin un an a 3 din urmatoarele simptome:

1. cu o modificare semnificativa si stabila a comportamentului global al persoanei si a calitatii vietii sale, manifestata prin scaderea interesului si motivatiilor, inactivitate, preocupare crescuta pentru sine si izolare sociala

2. aparitia treptata si cu intensitate crescanda a simptomelor negative cum ar fi: apatie marcata, saracirea vorbirii, inactivitate, tocire afectiva, pasivitate si lipsa initiativei si comunicare non verbala saraca (prin mimica, privire, modularea vocii, aspect general si atitudine)

3. declin semnificativ in ceea ce priveste performantele sociala, scolara sau ocupationala

1. Pe toata perioada bolii nu apar simptome caracteristice fazei acute de boala nici halucinatii nici idei delirante; nu se intrunesc criteriile pentru nici un alt tip de schizofrenie sau pentru orice alta tulburare psihotica
2. C. Nu se evidentiaza alte tulburari psihice organice sau dementa

EVOLUTIE

EPISODICA

a. cu simptome reziduale interepisodice:

(defect progresiv) (de specificat daca simptomele interepisodice sunt de tip negativ)

b. cu simptome persistente dar neprogresive (defect stabil)

c. cu remisiuni aproape complete

CONTINUA - cu fenomene psihotice proeminente

de specificat daca sunt simptome de tip negativ

UN SINGUR EPISOD

a. cu remisiune partiala (de specificat simptomele de tip negativ)

b. remisiune aparent completa (defect pur)

Pozitiv vs. negativ
CRITERII DE PROGNOSTIC

"Schizofrenia cu prognostic bun"

• Predomina simptomele afective
• Debut brusc
• Istoric familial de boala afectiva
• Functionalitate premorbida buna
• Prezenta criticii bolii

SCHIZOFRENIA DE TIP I

Simptome pozitive

Structuri cerebrale normale (CT)

Raspuns relativ bun la tratament

SCHIZOFRENIA DE TIP II

Domina simptomele negative

Anomalii structurale cerebrale

Raspuns slab la tratament

SCHIZOFRENIA DEZORGANIZATA

Dezorganizarea vorbirii (si a gandirii)

Comportament dezorganizat

Tulburari cognitive

Tulburari de atentie

STRATEGII TERAPEUTICE

Sinteza privind terapia biologica

• Neurolepticele reprezinta principalul tratament al schizofreniei
• Efectele sunt mai degraba antipsihotice decat antischizofrenice
• Majoritatea pacientilor ar trebui sa primeasca cea mai mica
  doza posibila
• Eficacitatea dozei este in mod tipic stabilita empiric
• Majoritatea pacientilor vor beneficia de medicatie continua

In ultimul deceniu o noua clasa de antipsihotice "atipice" (neurolepticele NOVEL) au adus o raza de speranta prin calitatile lor: puterea antipsihotica, mai putine efecte secundare fara efecte extrapiramidale, active in cazurile refractare si cu simptomatologie negativa (Clozapina, Risperidona, Olanzapina

Strategii de tratament psihosocial

• Detectie timpurie si interventie
• Facilitarea farmacoterapiei
• Interventii cognitiv-comportamentale
• Tehnici educationale si terapie familiala
• Case Management
• Managementul stresului ingrijitorului
• Invatarea aptitudinilor traiului zilnic
• Managementul cazurilor sociale
• Managementul stresului ingrijitorului
• Terapie individuala si de grup