SEMIOLOGIA CUNOASTERII

Cunoasterea este constituita de ansamblul de functii ale psihismului care permit reflectarea realitatii exterioare in vederea orientarii si adaptarii eficiente in concordanta cu trebuintele individulu Functiile elementare prin care se realizeaza cunoasterea sunt:

- atentia;

- perceptia;

- memoria;

- gandirea.

Aceste functii elementare orienteaza psihismul spre mediul inconjurator permitandu-i sa recolteze, prin intermediul organelor de simt, datele, informatiile necesare sub forma de senzatii, perceptii, reprezentar Pe baza acestor informati prelucrate si stocate in memorie, se emit judecati si rationamente proprii care constituie propria evaluare a realitatii de catre individ. In functie de aceasta evaluare individul va actiona comportamental, va lua atitudine fata de mediu.

Alaturi de afectivitate care reprezinta registrul sau fundalul subiectiv, personal, in care individul se raporteaza la realitatea inconjuratoare, cunoasterea constituie constiinta. Constiinta este o functie de sinteza a psihismului care reprezinta viata psihica la un moment dat (Jaspers).

1. ATENTIA

Este functia psihica elementara prin care se realizeaza orientarea selectiva si concentrarea activitatii psihice asupra unor obiecte, fenomene, actiuni, in scopul de a le percepe, de a lua deci act de existenta lor, de a le intelege si a le asimila, sau la nevoie de a le percepe si a le evita.

Atentia depinde atat de substratul ei neurofiziologic (care presupune un anumit prag de vigilitate, de alerta a structurilor cerebrale), cat si interesul subiectiv, de moment sau de lunga durata al individului fata de obiectul, fenomenul respectiv.

Din punct de vedere psihologic descriem urmatoarele calitati polare ale atentiei: stabilitate fata de mobilitate. O atentie eficienta realizeaza un echilibru intre acestea doua. Daca e prea mobila (in detrimentul stabilitatii) vorbim de o atentie spontana marita, daca e prea stabila vorbim de o atentie spontana scazuta (insotita eventual de o atentie voluntara marita). Alta caracteristica - volum (sau distributivitatea) fata de concentrare. Volumul crescut face ca individul sa retina o mare cantitate de excitanti (insoteste de obicei o hipermobilitate, ca in cresterea atentiei spontane) - de ex. dirijorul unei orchestre sau arbitrul!! Concentrarea pe un anume excitant, selectat conform interesului subiectiv, atrage o crestere a atentiei voluntare.

Masurarea atentiei (apreciaza concentrarea, volumul atentiei, intensitatea / concentrarea):

proba clinica (Kraepelin): enumerarea unei serii in ordine inversa;

proba psihologica: testul Bourdon - bifarea unor litere dintr-un text;

tahistoscopul evalueaza capacitatea bolnavului de a se concentra, volumul si intensitatea atentiei (numarul de figuri reproduse de pacient dintre cele prezentate anterior).

1.1. Disprosexii

1.1.1. Cantitative

1.1.1.1. Hiperprosexii (de obicei selective):

depresia melancoliforma (e centrata pe ideea de culpabilitate).

paranoia (pe tema deliranta).

fobicii (pe tema fobica).

obsesionali

cenestopatii, hipocondriacii (pe teme legate de starea de sanatate a organismului).

un aspect particular are hiperprosexia din manie care e spontana (deci neselectiva) si se insoteste de o hipoprosexie voluntara.

1.1.1.2. Hipoprosexii (grad extrem: aprosexia):

surmenaj.

anxietate.

oligofrenie.

deteriorari, demente.

schizofrenie.

1.1.2. Calitative ( paraprosexii)

Reprezinta disocierea dintre atentia spontana si cea voluntara (de concentrare) ca in manie (cresterea atentiei spontane si scaderea atentiei voluntare).

2. memoria

Memoria este o functie psihica care permite inregistrarea, conservarea si evocarea informatiilor si a experientelor trecutului si a le confrunta cu datele prezentulu Este permanent activa deoarece informatiile primite in orice clipa vin sa intareasca sau sa modifice ansamblul elementelor stocate din copilarie.

Pentru functii normale, sunt necesare cel putin integritatea functionala a mai multor structuri care corespund la functii diverse:

formatiunea reticulata activatoare - necesara mentinerii vigilitatii si a atentiei si deci fixarii (memorarii dar si integrarii) si evocarii (rememorarii) amintiri Rolul e evidentiat in amneziile care urmeaza unei come sau unei crize comitiale;

sistemul limbic, in particular circuitul Papez, considerat ca un circuit important al reglarii si expresiei emotionale. In domeniul memoriei, joaca un rol esential in activarea structurilor unde se opereaza stocarea (fixarea) engramelor sau traseelor elementare din ceea ce constituie amintirile. O distrugere bilaterala a uneia din structuri e evidenta in sd. Korsakov;

Cortexul - integritatea e necesara mentinerii stocarii informatiei, deci si evocarii lor. Ar fi vorba de un substrat protidic care ar fi suportul de stocare a engramelor elementare de informatie. Memorarea ar fi legata de reorganizarea acestor elemente sub actiunea unor solicitari specifice. Distrugerile difuze duc la pierderea treptata a stocului mnezic, distrugerile mai localizate la deficite mai specializate;

Factori care moduleaza activitatea mnezica - in afara oricarei leziuni cerebrale, capacitatea de memorare este supusa unui numar de factori:

nivelul de activare a vigilentei, a atentiei;

motivatia, care opereaza selectiv in functie de interesul pe care informatii de stocat il prezinta pentru organism;

stare afectiva participa la aceasta motivatie (cat si calitatea afectiva a informatiei);

repetarea invatarii, care e un factor de consolidare;

forma si natura informatiei (organizare logica, date verbale, vizuale, cifrate), cu memorizare diferita in functie de individ;

varsta e un factor important, maximum e la 20 de ani, apoi scade lent;

agenti farmacologici (amfetamine) stimuleaza memoria crescand vigilenta.

Evocarea si uitarea. Evocarea este un proces activ prin care gandul aduce in constiinta actuala informatia de care are nevoie, fie instantaneu fie din aproape in aproape. Uitarea e si ea un proces activ - o uitare fiziologica, pasiva, in absenta reactivarii, utilizarii sau a valorii afective. Exista si o uitare activa, asemanatoare cu evocarea. Poate fi constienta si voluntara lasand in afara memoriei prezente amanunte fara utilitate imediata sau e un proces involuntar si inconstient, in care rolul afectivitatii e preponderent.

Amnezia de fixare este incapacitatea de a integra informatii noi atunci cand informatiile vechi sunt pastrate. Lacuna de memorizare creste cu timpul, cel putin cat persista tulburarea de fixare - e amnezia zisa anterograda.

Amnezia de evocare este incapacitatea de a rememora o informatie care a fost fixata normal. Poate fi vorba de o distrugere a stocului mnezic (leziune corticala), o simpla incapacitate de memorizare sau uitari selective (de origine afectiva). Se califica drept amnezie retrograda imposibilitatea de a evoca amintiri anterioare debutului boli

Amnezia de conservare descrie stergerea definitiva a amintirilor normal fixate; ar fi legata de cele doua de mai sus.

Amnezia retroanterograda este o amnezie mixta, atat de fixare cat si de evocare. Se remarca totusi ca cele mai vechi amintiri sunt conservate cel mai mult (legea lui Ribot).

Amnezia lacunara se refera la o perioada net delimitata de timp. Examenul trebuie sa precizeze daca afectarea se refera la totalitatea functiilor cognitive si simbolice sau doar unele functii sunt afectate - limbaj, gnozii, praxi Se va aprecia si atitudinea bolnavului fata de simptomele sale.

Se disting patru mari categorii de tulburari:

2.1. Amnezii organice tranzitorii

Forma cea mai pura este realizata de ictusul amnezic. Apare brutal, e marcat de o uitare ce este in contrast cu conservarea limbajului si a capacitatii de a efectua gesturile si actele vietii curente, pe care nu le tine minte. Se asociaza o amnezie retrograda pe o perioada de cateva zile inainte de acces si o dificultate in evocarea faptelor mai de demult. Tulburarea dispare in cateva ore lasand o amnezie lacunara pe durata episodulu Etiologie presupus vasculara.

Amnezii posttraumatice, care succed comei, au caracteristici asemanatoare. E vorba de o amnezie anterograda cu uitare - oublis mesure (incepe cu confuzia mentala postcoma, se prelungeste cateva saptamani sau luni, apoi se estompeaza iar capacitatea de fixare se amelioreaza), apoi o amnezie retrograda pe luni sau ani preTCC dar care scade ca intindere in timp pe masura ce fixarea se amelioreaza, ramane lacuna pentru ore, zile precoma si pe zile sau saptamani dupa coma.

Se pot intalni amnezii tranzitorii in confuziile mentale (indiferent de etiologie - mai frecvent toxica sau metabolica, dupa o criza GM sau in perioada de efectuare a ECT). Dupa ECT, tulburarile de evocare dispar in cateva saptamani dar poate persista o lacuna totala sau partiala pe perioada tratamentulu

2.2. Amnezii organice definitive

Realizeaza un sindrom Korsakov prin leziuni ale circuitului limbic sau amnezii mixte, retroanterograde, prin atingere corticala.

Sd. Korsakov - amnezie de fixare cu conservarea memoriei imediate dar uita a mesure orice informatie noua ceea ce duce la o amnezie anterograda, apoi un oarecare grad de deficit retrograd, o anosognozie, o tendinta la fabulatii compensatori Adaptarea la situatiile din prezent ramane partial posibila in masura in care aceasta nu cere achizitii no Dar eficienta globala, viata sociala, activitatile curente sunt deosebit de afectate. Pe langa alcool, in etiologie sunt frecvente encefalitele intre care cea mai caracteristica este encefalita necrozanta herpetica.

Amneziile mixte cu atingere corticala. Sunt cele mai frecvente si cele mai putin caracteristice in patologia organica. Tulburarile de memorie privesc atat fixarea cat si evocarea si sunt in general asociate altor deficite neurologice in functie de zona afectata.

2.3. Amnezii functionale si afective

Survin in afara oricarei leziuni cerebrale si privesc numeroase fenomene:

Fluctuatiile emotionale;

Amneziile selective (elective) - cel mai important in starile nevrotice - amnezii ale copilariei, amnezii lacunare la isterici, disocieri mnezice la isterici, amnezii posttraumatice ca in nevroza de lupta, patologia de catastrofa, agresiuni, dolii;

Amneziile schizofrenilor - au distorsiuni haotice ale memoriei cu diverse uitari (care arata indiferenta sau perplexitatea), modificari ale amintirilor, infiltrate de elaborari imaginare si de constructii delirante, neglijarea privind domenii sau persoane importante din viata lor alaturi de o prolixitate de detalii foarte precise dar putin comprehensibile.

2.4. Hipermnezii

Exaltarea evocarii amintirilor, insotita de accelerarea proceselor de gandire in stari de excitatie. Se mai intalneste la subiecti cu o dezvoltare deosebita a capacitatilor mnezice, selectiva (pentru cifre, litere, cuvinte) si fara o corelare cu inteligenta (vezi oligofreni). Exista si la cei cu inteligenta sclipitoare sau personalitati patologice de tip obsesional sau paranoiac (hipermnezie limitata la investitia particulara a subiectului).

3. PERCEPTIA

3.1. Definitii, caracteristici

Senzatia este un semnal senzorial elementar unimodal, definit calitativ conform unui stimul simplu si uniform si care duce la o imagine (lumina, culoare etc.) obtinute printr-un singur analizator a unor proprietati simple. Senzatia este izvorul initial al tuturor informatiilor noastre.

Perceptia este un proces psihic ce realizeaza reflectarea directa si unitara a ansamblului insusirilor si structurii obiectelor si fenomenelor (in forma perceptelor). Este un proces primar (spre deosebire de gandire si reprezentare, care este unul secundar) datorita desfasurarii ei numai atata timp cat se pastreaza contactul cu stimulul. Stimularea fizica este transformata, convertita, transferata in informatie psihologica, stimularea senzoriala fiind prelucrata si adusa in campul constiinte    

Reprezentarea este reflectarea sub forma de imagine intuitiva a unui obiect sau fenomen care in momentul respectiv nu este perceput, dar care a actionat in trecut asupra analizatorilor. Reprezentarea este deci, o imagine reprodusa care se bazeaza pe experienta perceptiva trecuta. reprezentarile existand independent de prezenta stimululu Reprezentarile pot fi evocate, actualizate pe baza de cuvant (stimulul specific pentru evocarea reprezentarilor la om si care este strans legat de perceptie). Primul si al doilea sistem de semnalizarea formand o stransa unitate. Reprezentarile pot fi actualizate si de stimuli concreti, neverbali, ce au fost perceputi concomitent cu stimuli ce au constituit obiectul perceperii pe care reprezentarea o reflecta. Reprezentarile sunt rezultatul unei prelucrari si generalizari a experientei perceptive anterioare.

Diferenta dintre SENZATII si PERCEPT (unii il identifica cu procesul complex al perceptiei):

SENZATIE - forma elementara de reflectare primara unimodala, nemijlocita a unor insusiri simple si separate ale obiectelor care actioneaza asupra organelor de simt (stimulilor) obtinute intr-un singur analizator (vizuale, gustative, auditive etc.; ex. senzatii de rece sau cald, culoare). Senzatiile ca elemente simple ale perceptiei constituie izvorul cunoasteri Senzatia este premergatoare perceptiei fiind element constitutiv al perceptie Am putea spune, deci, ca perceptia este o multitudine de senzati

PERCEPTELE - imagini sintetice, dar primare, obiectuale si globale, multidimensionale obtinute prin interactiunea senzoriala complexa dintre obiect si subiectul care percepe. reflectand direct si unitar calitatea obiectulu Perceptele sunt situate la un nivel superior senzatiilor in cadrul proceselor cognitive.

Caracteristici comune ale SENZATIILOR si PERCEPTELOR

SENZATIA si PERCEPTUL (perceptia) au comun faptul ca ambele sunt fenomene primare in cadrul functiilor psihice de cunoastere, spre deosebire de REPREZENTARI si GANDIRE - considerate procese secundare. Procesul primar se deosebeste de procesele secundare (gandirea si reprezentarile) prin prezenta stimulilor in campul senzorial sau perceptiv; fenomenul perceptiv exista doar atata timp cat individul pastreaza contactul perceptiv cu obiectul existent.

Ca orice functie psihica, perceptia - ca functie bazala a proceselor cunoasterii - are o structura complexa (pe verticala si orizontala) si dinamica care presupune o functionare multifazica, modelabila si perfectibila in timp. Aceasta se dezvolta de fapt in ontogeneza individulu Ce vreau sa spun? Ca un acelasi obiect, perceput la varsta de 2 ani de catre un copil, va avea cu totul alta semnificatie decat perceput 20 de ani mai tarziu de acelasi copil, devenit adult. O mica jucarie de plus va fi in primul timp un obiect cu care te poti juca sau poate fi apucat si dus la gura, cu 20 de ani mai tarziu sa apara ca unul ori de-a dreptul anodin, sau, dimpotriva sa evoce cutare sau cutare amintire etc. De ce? Pentru ca intre timp perceptia interactioneaza cu un bogat fond de amintiri, reprezentari, trairi afective care schimba cu totul emotia perceptiei aceluiasi obiect.

Ce concluzie mai putem trage de aici? Ca perceptia este de fapt o parte a unui sistem integrativ supraordonat ca orice alta functie psihica - modul de desfasurare a unei functii psihice depinzand permanent de starea celorlalte componente ale sistemului, de starea aparatului psihic in totalitatea sa. Se realizeaza, astfel, finalmente adaptarea optima la realitatea exterioara.

3.2. PSIHOPATOLOGIA PERCEPTIEI

Depaseste domeniul semiologiei psihiatrice, intalnindu-se practic in toate domeniile, indeosebi in cel al neurologie Intr-o sistematizare didactica si oarecum conventionala, vorbim de modificari cantitative si calitative de perceptie.

3.2.1. Tulburari cantitative ale perceptiei

Hiperestezia = suprasensibilitate la stimuli care nu erau perceputi (subliminali). Apare in: surmenaj, boala Basedow, debut boli interne, debut boli psihice. O forma deosebita de hiperestezie este cenestopatia (Duprė) = tulburare constienta, cu critica a perceptiilor intero- si proprioceptive constand din senzatii penibile, difuze, fugace care apar fara nici o modificare organica obiectivabila. Apar in nevrozele astenice.

Hipoestezia = apare in stari de inductie hipnotica, isterie, oligofrenie, schizofrenie, tulburari de constiinta.

3.2.2. Tulburari calitative ale perceptiei

iluzii

halucinatii

3.2.2.1. Iluziile

Iluziile fiziologice (la normali): perceptia sau interpretarea eronata a unor stimuli senzoriali existenti in cadrul perceptie Apar la normali in conditii de: distanta prea mare, lumina insuficienta, stari afective speciale (frica in conditii de intuneric).

Rezulta fie dintr-o proiectare a imaginarului in actul perceptiv, fie dintr-o prelucrare eronata a imaginilor percepute: exemplu - iluziile optico-geometrice (bat in apa, 2 linii paralele intretaiate de o a 3-a prin curbe, fata Morgana).Sunt erori de recunoastere si interpretare a unor obiecte percepute in intregime, a unor excitanti real

Deosebirea iluziilor fiziologice de cele patologice este ca in iluziile fiziologice persoana poate realiza si corecta imaginea falsa, spre deosebire de cele patologice unde nu exista critica, considerandu-le adevarate, fiind adesea insotite de interpretare deliranta si superficializarea atentiei, memoriei, proceselor asociative.

Iluziile patologice sunt perceptii deformate ale unor stimuli reali de al caror caracter patologic pacientul nu isi da seama, pe care le poate interpreta in mod patologic in contextul unor trairi psihotice. Apar, de obicei, in stari psihotice pe fond organic (sevrajul din alcoolism, dar mai ales sevrajul complicat cu delirium din delirium tremens, in starile confuzionale secundare starilor infectioase intens febrile, in psihozele acute care complica intoxicatia cu droguri halucinogene, ca de exemplu hasis, mescalina, L.S.D.), in epilepsie si in schizofreniile paranoide.

3.2.2.1.1. Clasificarea iluziilor patologice

o       exteroceptive

o       interoceptive (viscerale)

o       proprioceptive

Iluziile patologice exteroceptive

A.- vizuale

B.- auditive

C.- olfactive

D.- gustative

A. Vizuale

A.1. Metamorfopsii = impresia deformata a obiectelor si spatiului perceput:

macropsii

micropsii - frecvent intalnite in DT

dismegalopsii (deformate)

Sunt cele mai frecvent intalnite in patologia psihotica organica (DT cel mai des).

A.2. Porropsii = obiectele par mai indepartate / apropiate

A.3. Pareidolii (eidolon - fantoma) = animarea, antropomorfizarea unor perceptii simple (mai des la copii - particularitati afective mari si caracter variabil al criticii). Sunt elemente de tranzit spre halucinatii (Ey). Apar in epilepsie, DTs, schizofrenie, infectii, post TCC.

A.4. False recunoasteri = identificarea eronata a unor persoane. Apar in manie, stari confuzionale, sindrom Korsakov, demente. O varianta aparte este: dj vu, connu, vcu, sau jamais vu, connu, vcu in care s-ar combina si o tulburare a fazei de recunoastere a memoriei in sindromul de depersonalizare si derealizare din patologia lobului temporal (starile secundare din epilepsia temporala si genuina).

A.5. Iluziile de persoana:

Iluzia sosiilor (sdr. Capgras)

Iluzia Fregoli

Iluzia sosiilor din sdr. Capgras: (persoana este identificata ca semanand cu o alta din anturajul imediat pacientului, care sunt multiplicate in chip identic pentru a fi luate drept altcineva de pacient). Deci persoane familiare sunt inlocuite de impostori identic In schizofrenia hebefrenica dupa cum vedem exista si interpretari delirante.

Iluzia Fregoli - un persecutor unic ia mai multe chipuri ca si cum ar fi un actor. Este un impostor ce apare sub diverse chipur

B. Auditive = impresia ca diferite sunete sau zgomote sunt mai apropiate / departate / puternice / estompate, sau diferite zgomote reale sunt percepute ca adresari de cuvinte injurioase.

C. Olfactive (paraosmii) si D. Gustative - apar de obicei impreuna datorita: posibil- originii embriologice comune a celor doi analizatori; perceperii eronate a gustului / mirosului diferitelor substante sapide / odorifice. Se intalnesc in intoxicatii cu psihodelice (unde au continut placut).

Iluziile patologice interoceptive (visceroceptive) si proprioceptive. Constau in:

perceperea eronata a functionarii unor organe sau aparate;

modificarea schemei corporale adica perceperea denaturata a formei, marimii, greutatii si pozitiei propriului corp. Apar in schizofreniile paranoide, stari confuzionale (prin disocierea constiintei propriului eu);

in patologia obsesionala ca dismorfofobie si in debutul schizofrenie

In toate modificarile de schema corporala trebuie suspectata existenta unui substrat organic (leziuni encefalitice parieto-occipitale).

Cenestopatia este o iluzie interna, cu senzatii corporale ce sugereaza afectiuni medicale, senzatiile avand o oarecare asemanare cu senzatiile ce ar avea substrat anatomo-fiziologic. Sunt tulburari ale perceptiei propriei cenestezii a individului (sensibilitatea corporala generala) care, in mod normal, este resimtita ca o stare de confort. Ele constau in senzatii locale neplacute (arsuri, dureri, parestezii, furnicaturi, intepaturi) difuze, mobile, care nu respecta nici o repartitie metamerica, fara un substrat organic obiectivabil, pe care pacientii le descriu cu o participare afectiva importanta si penibila. Se intalneste in sdr hipocondriac, unde insoteste interpretari ideative cu continut legat de starea de boala inchipuita de pacient, in tulburarile somatoforme, cel mai frecvent, dar si in tablouri clinice anxioase, depresive, ca si in patologia psihiatrica a varstei a III-a.

HALUCINATIILE

Definitie: perceptie falsa fara obiect de perceput (Ey; Falret 1864; Ball 1890).

H. FUNCTIONALE sau CONCOMITENTE (Kahlbaum): exista doar atata timp cat persista excitantul real (ex: zgomotul rotilor de tren perceput corect, dar concomitent si voci injurioase).

H. FIZIOLOGICE: la subiectii normali in faza de egalizare, paradoxala sau ultraparadoxala care premerg instalarii somnului: H. hipnagogice (si la narcoleptici) constau din imagini, figuri, actiuni petrecute in timpul zilei si H. Hipnapompice - la trezire.

HALUCINOZE: halucinatii a caror semnificatie patologica este recunoscuta de catre bolnavi care adopta o atitudine critica fata de ele. Cu toate acestea, ele se manifesta atat de vivace incat pacientul cauta sa le verifice autenticitatea, fara sa fie insa convins de ea. Apar in:

leziuni de trunchi: din halucinoza pedunculara Lhermitte - van Bogaert unde iau forma unei succesiuni de oameni sau animale, unice / multiple, mobile, colorate, de obicei in relief. Apar de obicei vesperal, paroxistic, timp de minute / ore (maxim 1-2 zile);

stari de impregnare toxica cronica (alcool, barbiturice);

infectioase / encefalita;

ASC.

HALUCINATIILE PROPRIU-ZISE (psihosenzoriale, adevarate) corespund pe de-a intregul definitie Halucinatiile si comportamentul halucinator evoca intotdeauna stari psihotice care impun consultul psihiatric si - in cele mai multe cazuri - internarea.

Halucinatiile sunt perceptii false, aparute in campul exteroceptiv sau interoceptiv (localizate in cap, in corp, in sange) in absenta stimulilor corespunzatori (din exteriorul sau interiorul corpului) si pe care pacientul le percepe si le crede ca fiind reale.

Acest fapt le imprima un caracter de gravitate pentru ca pot deveni punctul de plecare al unor acte (auto-)agresive sau al altor alterari de comportament cu mare caracter de periculozitate, atat pentru bolnav cat si pentru cei din jurul lu Uneori prezenta lor poate fi decelata prin manifestarile comportamentului halucinator (bolnavul isi astupa urechile cu tampoane de vata pentru a se apara de voci, alteori dialogheaza cu ele solilocvand, isi astupa gaura cheii si interstitiul de sub usa camerei in care locuieste pentru a se apara de gazele cu care este otravit). In cazul halucinatiilor olfactive, incearca sa goneasca obiecte invizibile de pe podea sau de pe piele. In cazul halucinatiilor vizuale zooptice din delirium tremens sau delirul alcoolic cronic, respectiv in cazul asa-numitei "psihoze cu ectoparaziti Ekbom" din alcoolismul cronic, in care apar halucinatiile haptice sau tactile, sau prezinta brusc un comportament heteroagresiv, care poate fi extrem de grav, finalizandu-se chiar cu omucideri sau tentative suicidare, tentative de automutilare, ca in cazul schizofreniei paranoide cu halucinatii auditive imperative.

Halucinatiile sunt simptome psihotice semnaland tulburari de extrema gravitate, care necesita intotdeauna internarea de urgenta intr-o sectie de psihiatrie pentru precizarea imediata a diagnosticului si tratamentului adecvat.

3.2.2.2.1. caracteristicile halucinatiilor

caracter de senzorialitate, mimand o perceptie exacta (ca in cazul iluziilor patologice). Aceasta se datoreaza faptului ca descrierea pacientului respecta instantele perceptiei normale, avand impresia ca excitantul este realmente perceput pe calea senzoriala a analizatorului respectiv, desi nu este;

caracter de obiectualitate (se refera permanent la un obiect din afara);

proiectie spatiala in spatiul perceptiv;

convingerea bolnavului asupra realitatii lor;

complexitate variabila;

claritate variabila;

durata continua/intermitenta

congruente/incongruente cu starea afectiva (apar in depresie si manie);

rezonanta afectiva (anxiogen initial, cu participare afectiva mai redusa ulterior);

comportament halucinator.

3.2.2.2.2. clasificarea halucinatiilor

o       H. exteroceptive

o       H. interoceptive (viscerale)

o       H. proprioceptive (motorii, kinestezice)

. Halucinatiile exteroceptive

A.- vizuale

B.- auditive

C.- olfactive

D.- gustative

E.- tactile

F.- autoscopice

G.- transpuse

A. Vizuale: rar intalnite si extrem de anxiogene.

A.1. Mono/policromatice

A.2. Microptice (liliputane)

A.3. Macroptice (gulliveriene)

A.4. Extra/Intracampine

A.5. Elementare (fosfene)

A.6. Complexe (figurate)

A.7. Scenice, statice/panoramice (in miscare, cinematografice).

Apar in:

delirium tremens - zoopsii

fumatori de opiu

mescalina

Diagnostic diferential:

H. hipnagogice si hipnapompice. Sunt de scurta durata; apar mai ales cu ochii inchisi; sunt elementare sau complexe; recunoscute de persoana ca nereale;

H. din stari de surmenaj intens, cand sunt scurte si au caracter hipnagogic;

Afectiuni oftalmologice (cataracte, glaucom, nevrita optica retrobulbara, retinite);

Afectiuni neurologice de lob occipital (tumori, traumatisme unde au ramolisment) - au caracter halucinozic; migrena oftalmica (aspect elementar de fosfene); sindrom Ch. Bonnet din glaucom, cataracte, dezlipire de retina, leziuni chiasmatice si de nerv optic (unde au forme geometrice, figurile simple, viu colorate).

B. Auditive

B.1. Elementare (foneme)

B.2. Comune (sunete bine definite obisnuite: pasi, scartait, latrat)

B.3. Verbale (complexe)

B.4. Favorabile/defavorabile/imperative

B.5. Comentative persoana II/III

Apar in:

afectiuni ORL (surditate, otite);

leziuni neurologice ale cailor de conducere, leziuni LT;

stari confuzionale onirice;

delirium tremens;

in formele de schizofrenie;

depresie psihotica;

aura epileptica.

C. Olfactive; D. Gustative: gusturi neplacute, mai rar placute.

in crizele uncinate din epilepsie unde coexista cu H. vizuale + stari dj vu;

LT din rinencefal si uncusul hipocampului;

Stari delirante persecutorii;

Confuzi

E. Tactile (haptice): impresia de atingere a suprafetei cutanate, intepatura, curent electric etc. Au mai mult caracter pseudohalucinator.

Apar in:

Intoxicatia cu cocaina (unde au caracter punctiform);

Miscari de reptatie ( parazitoze halucinatorii, alcoolice unde se combina cu H. vizuale);

F. Autoscopice (speculare, deutoscopice, beantoscopice). Realizeaza o imagine dubla prin care subiectul isi percepe vizual propriul corp sau parti din corp. Pot fi insotite de o mare anxietate sau dimpotriva, de detasare, cu caracter de halucinoza.

G. Transpuse (Repercursive): auditia colorata (vede ceva placut si aude muzica placuta).

. Halucinatiile Interoceptive (Viscerale) Au mai mult caracter pseudohalucinator.

Apar ca:

schimbarea pozitiei unor organe

absenta lor

transformarea organismului lor in animale.

. Halucinatiile proprioceptive (Motorii, Kinestezice) ale sensibilitatii mio-artro-kinestezice: ca impresii de miscare a unor segmente corporale sau corpului in intregime. Au mai mult caracter pseudohalucinator.

PSEUDOHALUCINATIILE (H. PSIHICE). Se deosebesc de H. propriu-zise prin:

nu corespund total cu imaginea reala a obiectelor si fenomenelor, nu au deci caracter de obiectualitate;

nu se proiecteaza in consecinta in afara, ci se petrec in interiorul corpului;

le atribuie existenta unor actiuni provocate din afara prin hipnoza etc.

PSEUDOHALUCINATIILE AUDITIVE: voci interioare asemenea unui "ecou" / "sonorizarea gandirii" sau "sonorizarea lecturii". Este insotit de convingerea ca ceilalti aud si ei si ii descopera propriile ganduri (tranzitivism). Aceste voci sunt explicate de pacient ca fiind "auzite cu urechile mintii".

PSEUDOHALUCINATIILE VIZUALE: imagini neplacute / placute ce apar "in spatiul subiectiv" si sunt vazute cu ochii minti

PSEUDOHALUCINATIILE TACTILE: senzatii penibile (iradiere, curenti) adesea in sfera genitala care le resimte ca viol, orgasm etc.

PSEUDOHALUCINATIILE INTEROCEPTIVE: de stapanire interioara (spirite patrunse in diferite organe, care actioneaza ca o persoana straina, uneori se ajunge ca pacientul sa i se adreseze).

PSEUDOHALUCINATIILE MOTORII (KINESTEZICE, PROPRIOCEPTIVE): miscari impuse. Mecanismul intim al halucinatiilor este neelucidat. S-au elaborat modele experimentale diverse (stimulare corticala, privare senzoriala, psihoze experimentale). Se presupune existenta unor disfunctii cerebrale + tulburari cortico-subcorticale (cum demonstreaza modele psihoexperimentale psihedelice care actioneaza mezencefalo-striat). Aparitia in diferite modalitati senzoriale date conditionata de starea functionala prealabila a analizatorilor respectiv Astfel, la surzii si orbii din nastere nu se intalnesc halucinatii auditive si respectiv vizuale.

AGNOZIILE

Definitie: defecte de integrare gnozica, de transformare a excitatiei in senzatie si a acesteia in imaginea primara perceptiva, datorita unor leziuni ale centrilor corticali integrator Desi constienta si functiile senzoriale elementare raman intacte, capacitatea de a recunoaste obiectele, imaginile, persoanele dupa calitatile lor senzoriale dispare.

Agnozii vizuale (cecitate psihica) - pierderea posibilitatii de a recunoaste obiecte familiare cu ajutorul analizatorului vizual, desi vederea este intacta si constienta clara (leziuni lob occipital stang).

PROSOPAGNOZIA = agnozia obiectelor animate, fizionomie

Fetele persoanelor foarte cunoscute si nu se recunoaste in oglinda: leziuni de emisfera dreapta.

ANOZODIAFORIA = indiferenta fata de boala ( lob parietal minor)

ANOZOGNOZIA = nerecunoasterea bolii proprii (lob parietal minor dr)

Agnozii auditive (surditate psihogena)- nu identifica sunete, cuvinte, melodi(lob temporal).

4. GANDIREA

Functie centrala a vietii psihice prin care se deosebeste esentialul de fenomenal pe baza experientei si a prelucrarii informatiilor. Este o activitate psihica constienta care trateaza elementele furnizate de cunoastere, memorie, perceptie si imaginatie, combinand idei si formand rationamente si judecat Gandirea rationala "normala" se dirijeaza spre concluzii sau judecati care corespund consensului majoritatii indivizilor la notiunea de "realitate". Gandirea se exprima prin limbaj si se elaboreaza sprijinindu-se pe cuvinte.

Operatiile gandirii

Analiza = operatie de desfacere, separare mentala a fenomenelor in partile lor componente, de diferentiere a insusirilor sale.

Sinteza = opusa analizei, realizeaza asamblarea mentala a insusirilor esentiale si particulare ale obiectelor si fenomenelor intr-un tot unitar.

Comparatia = evidentierea asemanarilor si deosebirilor dintre obiectele si fenomenele analizate. Ea e suportul operatiilor de analiza si sinteza, acestea realizandu-se pe baza evaluarii dupa un anumit criteriu a asemanarii si deosebirii obiectelor si fenomenelor (deci prin comparatie).

Abstractia = desprinderea unei anumite laturi sau insusiri a obiectelor sau fenomenelor, ignorand concomitent (facand abstractie) de celelalte insusir Alegand acel element esential din intreg, abstractizarea coboara spre analiza (cu care se inrudeste) si de aici spre concret, intretinand unitatea si continuitatea cunoasterii senzoriale si logice.

Concretizarea = opusul abstractizarii, parcurge calea inversa de la abstract la concret, obiecte sau fenomene in toata varietatea trasaturilor sale caracteristice; se apropie de experienta senzoriala, furnizandu-ne exemple spre ilustrarea generalulu

Generalizarea = operatia opusa concretizarii, de ridicare de la reflectarea unui obiect la o categorie de obiecte sau fenomene pe baza unor elemente comune si esentiale. Se efectueaza la diverse niveluri de generalitate, putand cuprinde grupe mai mari sau mai mici de obiecte sau fenomene ce au o trasatura comuna.

Operatiile gandirii fixeaza abstractul si generalul prin cuvant, care are rol cognitiv (de achizitie si depozitare a informatiei) si reglator (de vehiculare informationala) in cadrul desfasurarii actiunii mentale. Se realizeaza astfel notiunea (concept ce cristalizeaza insusirile comune si esentiale ale obiectelor, fenomenelor din cadrul experientei perceptive). Notiunea e legata de cuvant, dar nu se identifica cu el, putand fi exprimata prin cuvinte variate in cadrul aceleiasi limb Notiunile in forma lor data de logica exista sub aspect potential, reflectand lucruri si fenomene ca si cand ar fi izolate, existand in sine si pentru sine. In realitate ele exista intr-o corelatie activa, alcatuind judecati (reunirea notiunilor, care oglindeste raporturile existente intre obiecte si fenomene). Judecata e o categorie a gandirii ce stabileste raporturi intre notiun Mai multe judecati alcatuiesc un rationament, care desi stabileste tot raporturi se deosebeste de judecata prin structura si functia sa logica. Daca judecata se dezvolta pe baza experientei, ducand la descoperirea adevarului, prin rationament, cunoasterea avanseaza fara sa fie legata nemijlocit de experienta, ci numai prin operarea cu judecat Intelegerea e activitatea cognitiva ce descopera relatiile dintre fenomene prin cuprinderea mentala si stapanirea cunostintelor, faptelor, fenomenelor respective. E un proces activ de constructie mentala a unui fapt sau situati Initial intuitiva, nemijlocita, operand in special cu imagini si reprezentari, ea devine ulterior mijlocita, bazandu-se pe notiuni si relatiile dintre obiecte si fenomene. Asociatiile sunt legaturile temporare dintre notiuni si ideile in permanenta desfasurare.

4.1. Psihopatologia gandirii

o       tulburari de ritm si coerenta (cantitative)

o       tulburari de continut (calitative)

o       tulburarile comunicarii verbale (a expresiei verbale si grafice ale gandirii)

4.1.1. Tulburari de ritm si coerenta (cantitative)

4.1.1.1. Tahipsihia accelerarea ritmului ideativ (fuga de idei).Asociaza labilitatea atentiei si exacerbarea evocarilor. Forma extrema e incoerenta ideativa

Apare in:

sindromul maniacal;

schizofrenie (agitatie, excitatie psihomotorie;

PGP (excitatie psihomotorie la debut);

intoxicatii usoare;

stare de surmenaj, epuizare;

stari nevrotice;

ebrietate.

Mentismul (e si o hipermnezie) = o forma particulara a accelerarii ritmului ideativ caracterizata prin desfasurarea rapida, incoercibila, automata, tumultoasa a reprezentarilor si ideilor (caracteristica automatismului mintal) fata de care bolnavii au critica incercand sa o stapaneasca, fara sa reuseasca.

Apare in:

oboseala;

tensiune nervoasa;

intoxicatii usoare (cafeina, alcool, tutun, psihotone, psihodisleptice);

automatism mintal schizofrenie.

4.1.1.1.2. Incoerenta gandirii = e forma extrema a pierderii legaturii logice dintre ide In forma sa extrema ia aspectul:

Salatei de cuvinte amestec lipsit total de continut logic si inteligibilitate;

Jargonofazia nu mai este inteles de nimeni, doar de cel care vorbeste, care este un schizofren disociat la extrem;

Verbigeratia = e o ataxie a limbajului - repetarea stereotipa a acelorasi propozitii, cuvinte, lipsite de inteles; uneori se degaja o oarecare tendinta la rima (verbigerare - a trancani, a sporovai).

Incoerenta apare in:

schizofrenie;

demente avansate;

tulburari de constiinta.

Bradipsihia

Apare in:

epuizare fizica si psihica;

convalescenta, dupa boli somatice, toxice, infectioase (forme grave de bradipsihie in boala Parkinson, encefalite, intoxicatia cu CO, schizofrenie, depresie, melancolie, oligofrenie);

Se poate manifesta sub forma de:

Lentoare ideativa (bradilalia) cu formele sale:

Vascozitatea psihica (scaderea fluiditatii verbale)

Fading mintal (in schizofrenie): scaderi / cresteri in intensitate

4.1.1.2.2. Baraj ideativ (Sperrung - explicat prin aparitia unor halucinatii sau forte xenopatice (sau ramane incomprehensibil). E o oprire intempestiva a fluxului ideativ.

4.1.1.2.3. manierismul = sublinierea exagerata a unor amanunte nesemnificative pe o gandire ridicol solemna.

4.1.1.2.4. saracire ideativa (Hemmung - e o scadere a productivitatii ideilor, fiind in fond tot o incetinire a ritmului ideativ. Ideile devin tot mai concentrice, cu un sistem de referinta tot mai redus, monotematice chiar.

Apar in:

schizofrenie;

depresie;

tulburari de constiinta;

surmenaj.

anideatie = disparitia fluxului ideativ.

Apare cert in come. Nu trebuie confundata cu barajul ideativ (in care exista un continut ideativ, dar care ramane necunoscut celor din jur) - se intalneste sub forma: deambulatiei anideice (in demente, idiotie), automatismului anideic (epilepsie).

4.1.1. Tulburari de continut ale gandirii (calitative)

4.1.1.1. ideea dominanta

4.1.1.2. ideea obsedanta / obsesiva e o idee dominanta care asediaza gandirea, irupe si se impune constiintei desi e in dezacord cu ea. Ea este straina, contradictorie situatiei si personalitatii bolnavului, care ii recunoaste caracterul parazitar, patologic, lupta pentru inlaturarea ei, dar nu reuseste. Constiinta pe care o are bolnavul despre caracterul patologic al obsesiei o diferentiaza de ideea deliranta. Bolnavul stie ca fenomenul emana din propria viata psihica ceea ce il diferentiaza de automatismul mintal si fenomenele de influenta exterioara. Aceste idei se insotesc de anxietate.

Ideile obsesive = idei patologice, parazitare, care asediaza gandirea pacientului, in pofida dorintei sale de a li se opune si care, datorita pastrarii caracterului critic, sunt insotite de un mare grad de anxietate. Temele obsesive cele mai frecvente sunt cele legate de contaminarea cu substante murdare, de preocupari sexuale, religioase, de a prejudicia / nedreptati pe altii, de a-i leza pe altii etc. Se intalnesc cel mai frecvent in tulburarea obsesivo-compulsiva, dar se pot intalni si in alte entitati psihiatrice (depresii, debutul schizofreniei).

Apar in:

tulburarea obsesiv- compulsiva;

depresii;

schizofrenia la debut (uneori).

Clinic obsesia imbraca mai multe forme:

4.1.1.2.1. Idei (obsesii ideative, idei obsesive)

indoieli obsesive (ex. a incuiat usa?)

amintiri, reprezentari obsesive

fobii (obsesii fobice)

tendinte impulsive (obsesii impulsive)

compulsii (sunt de obicei strans legate de idei obsesive de contrast)

actiuni obsesive (ritualuri, ceremonialuri)

4.1.1.3 ideea prevalenta = energizeaza, chiar fanatizeaza subiectul. Este rigida, orienteaza intreaga personalitate care devine un "caracter" de obicei "urat[v1] " (avarul, intrigantul, ambitiosul, fanaticul, dogmaticul, rasistul). Este o idee dominanta hipertrofiata, ceea ce o face sa aiba caracterul patologic.Este concordanta cu sistemul ideativ al insului (care nu-i poate sesiza caracterul patologic). Are sprijinul ideilor adiacente. Tendinta la dezvoltare si la inglobarea evenimentelor si persoanelor din jur. Potentialitate deliranta, putand fi anticamera ideii delirante. Se intalneste in:

stari reactive de intensitate psihotica;

stari postonirice;

epilepsie;

alcoolism;

toate starile predelirante.

Cand ideea obsedanta sau prevalenta se orienteaza asupra starii functionale a organismului ce e considerat ca fiind afectat de diverse boli - hipocondria, care ramane in natura sa ideatorie, desi antreneaza elemente afectivo-volitionale si mai ales perceptive (perceptia unor tulburari organice, chiar cu o oarecare constiinta a irealitatii lor). In functie de amplitudinea ideii hipocondriace, apare ca o simpla preocupare asupra starii de functionare a organismului, apoi ca o obsesie (preocuparea e acompaniata de teama, dominand psihismul bolnavului), ideea prevalenta (subordonata celelalte idei si activitatile insului), ideea deliranta (interpretarea si prelucrarea duce la indepartarea de realitate).

4.1.1.4. ideea deliranta (Wahn, delusion se exprima limpede, evoluand pe fond de claritate a constiinte Mecanismele delirului pot fi unice sau multiple, in legatura cu fenomene perceptuale, ca iluziile sau halucinatiile, sau cu fenomene ideative (intuitii, situatii imaginate si interpretari).

Convingerea deliranta (certitudinea) - (1)

incorigibilitatea (neinfluentabilitatea) - (2)

Lipsa motivatiei convingerilor delirante si a atitudinii critice fata de ele (imposibilitatea continutului) -(3)

comportamentul delirant. -(4)

Deci: nu corespunde realitatii cu care se afla in certa contradictie - vezi (3) - si pe care o reflecta in mod deformat, pune stapanire pe constiinta insului - vezi (1) - si se mentine in ciuda contradictiilor evidente cu realitatea - vezi (2) - schimband comportamentul - vezi (4).

Dupa continutul tematic:

Idei delirante expansive: marire, bogatie (grandoare), inventie (grandoarea si inventia - in manie, schizofrenie, paranoia), reforma, filiatie, erotomanice, mistice (religioase);

Idei delirante depresive: persecutie, revendicare, gelozie, transformare si posesiune (delir metabolic sau zoontropic), relatie (atitudinile, comportamentul, discursul celorlalti fac referire la el), autoacuzare si vinovatie, hipocondriace (boala, defect fizic), prejudiciu, negatie (sd. Cotard - demente avansate, de obicei luetice, melancolie deliranta in special de involutie, mai rar in starile confuzionale de origine infectioasa. Sindromul Cotard - idei delirante depresive (melancoliforme) de enormitate (negatia lumii, corpului, organelor, mortii) + imortalitate + negatie. Este rareori complet in depresia psihotica (cel mai des sunt ideile de negatie a existentei unor organe).

Idei delirante mixte (combinate) - evolueaza pe fondul unei tonalitati afective ambigue.

a. Idei de interpretare (desi aspectul interpretativ ramane o caracteristica a tuturor ideilor delirante), in care mecanismul delirant e interpretarea, care e orientata asupra evenimentelor exogene si endogene (exogene - analizeaza excesiv datele furnizate de propriile simturi, realizand prin intuitie imediata o inferenta de la o perceptie exacta la o conceptie deliranta (interpretarea sau perceptia deliranta, fenomen cu 2 verigi descris de Kurt Schneider si inclus de Jaspers ca forma a delirului primar) si endogene - analizeaza evenimentele lumii sale interioare, materialul interpretarilor fiind oferit de propria sa productie ideativa, continutul visurilor si senzatiilor sale corporale. Acest material "endogen" este prelucrat prin aceleasi mecanisme interpretative cu 2 verigi). Clerambault - ideile delirante pasionale (gelozie, erotomanie) se dezvolta in lant pornind de la o veriga princeps si realizand un sector delirant al vietii psihice; ideile delirante de interpretare se dezvolta in retea (perceptiile iluzorii, prin rationamente, supozitii, prin interpretari succesive duc la o retea difuza ce cuprinde in ochiurile sale noi aspecte ale realitatii). Ey arata ca mecanismul de mai sus se produce numai in fazele initiale ale constructiei delirante, apoi cand delirul se structureaza, bolnavul are "revelatia" adevarului sau - delirant fireste - descoperit si demonstrat pana la evidenta.

Delirurile pasionale si de revendicare (ca forma de paranoie) sunt astfel de idei delirante de interpretare. Serieux defineste interpretarea deliranta ca un rationament fals ce pleaca de la un fapt exact, o perceptie reala ce capata, prin asociatiile realizate de pacient, o semnificatie personala pentru pacient printr-un joc inductiv / deductiv gresit. In dezvoltarea in retea orice eveniment poate fi adaugat sistemului, totul capata o explicatie, deci se adauga noi interpretari care se insotesc de o convingere absoluta.

b. Idei de influenta - alte variante ale delirului de interpretare

c. Idei metafizice - cauta elucidarea originii vietii, sufletului, reincarnarii, metempsihozei

Ideile delirante sunt intotdeauna semnul unei stari psihotice patente. Ele pot fi recunoscute dupa comportamentul pacientului, care este de multe ori congruent cu aceasta alterare calitativa a continutului gandirii sale. Se caracterizeaza prin continutul inadecvat realitatii, care poate fi bizar sau nu, prin impenetrabilitatea la contraargumente, convingerea totala a veridicitatii continutului respectiv delirant si modificarea comportamentului in sensul acestuia. Aceasta ultima caracteristica imprima intreaga gravitate a acestui simptom, pentru ca bolnavul poate comite acte hetero-agresive fatale ca urmare a faptului ca da curs ideii delirante. Se intalneste in schizofrenie, forma paranoida in special, in stari psihotice pe fond organic, in psihozele paranoide de involutie, in mania si depresia cu factori psihotici (halucinator-deliranti).

Din punct de vedere clinic, ideea deliranta poate aparea ca o consecinta, o incercare de a da sens (desigur psihotic) halucinatiilor (delir secundar) sau o interpretare eronata (in sens patologic) a unei perceptii (delir interpretativ) normale (in acest caz e o interpretare - perceptie deliranta - se acorda semnificatie patologica unei perceptii altfel normale).

Ideile delirante pot fi deschise (le exprima direct, la prima abordare la interviu) si incapsulate (inchis, ascuns, disimulat).

O forma particulara este autismul - interiorizarea patologica a gandirii delirante care il face pe schizofren sa se retraga in lumea sa proprie, sa piarda contactul cu realitatea. Autismul este de obicei saracit in continutul sau delirant, aparand mai tarziu in evolutia psihoze

Delirul de relatie (paranoia senzitiva) apare la o personalitate patologica dupa evenimente sau situatii de conflict, esecuri, respingeri care duc la sentimente de rusine, umilinta sau culpabilitate. Dezvoltarea delirului poate fi favorizata de un mediu ostil sau de izolarea sociala sau culturala. Se dezvolta idei de relatie dar complotul nu vizeaza sanatatea sau interesele sale ci este un dispret, este vizata demnitatea persoane Pot exista episoade depresive.

Delirurile pasionale. Temele sunt diverse (erotomanie, delir de gelozie, delir de revendicare) dar care au in comun o structura si mecanisme destul de particulare si constante: sunt deliruri zise in "sector" caci delirul nu se extinde la totalitatea vietii mentale a subiectului, nici la ansamblul sistemului sau relational sau a campului de interese. Delirul se exercita intr-un domeniu, cel in care individul investeste intreaga sa incarcatura afectiva si energia sa si care se exprima printr-o idee deliranta prevalenta. Mecanismele delirante sunt dominate de interpretare si intuitie.

Participarea afectivitatii e foarte importanta, duce la convingerea totala, inaccesibila la logica ca si la datele realitati Aceste deliruri sunt pasionale prin sentimentele si ideile care le constituie dar si prin violenta emotiilor si uneori a comportamentelor pe care le pun in joc. delirul erotoman - Clerambault a descris-o ca iluzia deliranta de a fi iubita. Rara, mai frecventa la feme Daca erotomania paranoiaca e rara, se observa conduite de aparenta erotomana in doua circumstante distincte ale patologiei paranoiace: ideile delirante erotomane destul de frecvente din schizofrenie, mai ales la debut, cu caracter gratuit si dereal, enuntate cu usurinta, cu indiferenta sau raceala, ca o evidenta. Nu au nici constanta afectiva a erotomaniei, nici coerenta paranoiaca. Apoi, anumite personalitati patologice, mai ales pasiva si dependenta, pot prezenta fixatii afective masive pe un membru al anturajului lor, un profesor sau un terapeut. In ciuda unor posibile manifestari, nu se insotesc de convingere veritabila, nici de elaborare interpretativa a erotomaniei autentice.

Delirul de gelozie - debut legat de instalarea insidioasa a unei idei de gelozie, adesea fara motiv precis dar care se alimenteaza din evenimente minime care sunt considerate de gelos ca semnificative - privirea unui trecator, un zambet, o aluzie. Se cauta un eventual consum de alcool, care are un rol favorizant dar si pentru ca alcoolul e drogul preferat al personalitatilor senzitive, pentru usurarea tensiunii si anxietati Manifestari de gelozie patologica ar fi in afectiuni organice (demente senile la debut, de ex. - un delir sarac, pueril, cu idei de persecutie absurde), reactii de gelozie patologica la personalitati isterice, dependente sau senzitive, care exprima prin acestea incompletitudinea lor, insatisfactia afectiva si sentimentul de insecuritatea personala.

Delirul de revendicare. Relativ frecvent: cverulentii procesomani, inventatorii necunoscuti, delirantii hipocondriaci eg. sinistroza posttraumatica, paranoia de involutie cu idei de prejudiciu, de persecutie sau de gelozie

4.1.3. Tulburarile comunicarii verbale (a expresiei verbale si grafice ale gandirii)

Tulburarile de limbaj / vorbire sunt consecutive tulburarii de gandire pe care, de altfel le si exprima, exteriorizeaza.

4.1.3.1. Dislogii

4.1.4.2. Disfazii

4.1.3.3. Dislalii

4.1.3.1. DislogiI = tulburari mentale ale limbajului, consecutive modificarilor de forma si continut ale gandirii, evoluand fara modificari ale functiei limbajului si aparatului logomotor.

4.1.3.1.1. tulburari (dislogii) de forma (sau dislogii ale activitatii verbale)

Tulburari de intensitate, inaltime, timbru - exprima tonalitatea afectiva. Cand e ezitanta, eventual si incoerenta, exprima anxietate, dezorientare.

Hiperactivitatea verbala:

Hiperactivitatea simpla - bavardaj (cresterea cantitativa a limbajului) - in isterie, stari anxioase (are rol disimulator al unei insecuritati profunde si rol compensator)

Accelerare propriu-zisa - tahifemie (prin cresterea debitului) - cresterea ritmului si debitului prin accelerare ideativa

Logoreea este usor sesizabila si apare in contextul unei stari de agitatie mai mult sau mai putin accentuata. Consta in cresterea ritmului verbal si a fluentei vorbirii pana la pierderea sensului discursului bolnavului, care devine incoerent (salata de cuvinte).

Apare in:

stari psihotice (faza maniacala a psihozei afective bipolare, schizofrenia paranoida in faza de stare, alte stari psihotice);

stadiul initial al intoxicatiei etanolice;

intoxicatia acuta cu alte drogur

- 2 forme de incoerenta a gandirii - verbigeratia (ataxie a limbajului) si salata de cuvinte. Incoerenta verbala reflecta incoerenta gandiri

Hipoactivitatea verbala

Bradifemie (stari afective negative cu limitarea comunicarii care devine eliptica, ezitanta, monotona in depresii, psihastenii)

Negativism verbal (schizofrenia catatonica)

Barajul vorbirii si al gandirii consta in intreruperea brusca a fluxului verbal, urmata de o perioada variabila de absenta a emisiunii ideative si verbale, dupa care isi poate relua discursul, dar fara legatura ideativa cu continutul anterior aparitiei barajului, continut pe care nici nu si-l reaminteste. Apare in schizofrenie.

Afemia (anartria) e tot o disparitie a limbajului - avand ca substrat pierderea capacitatii de exprimare verbala prin leziune neurologica in afazia motorie - si fata de care pacientul este critic, fiind pastrata constiinta fata de aceasta tulburare. Apar uneori foneme ce exprima nerabdarea, nemultumirea, negarea.

mutitatea - imposibilitatea vorbirii datorata unei leziuni in zona corticala a limbajului, asociata cu leziuni ale aparatului auditiv

musitatia - vorbire in soapta, ininteligibila, intalnita in special la schizofreni

mutacismul - mutism deliberat, voluntar - la simulanti, la tineri normali ca reactie de protest, la oligofreni, dementi, psihopati tot ca reactie de opozitie.

- disparitia limbajului - mutism. Acesta poate fi mutism akinetic (sindrom - tulburare de constiinta + pierderea vorbirii si motricitatii) - apare in leziuni de corp calos, SRAA, reactii acute de soc, tumori; mutism absolut (afemia, anartria) - schizofrenia catatonica; mutism electiv, mutism relativ, mutism discontinuu (semimutism). Mutismul se intalneste in negativism, idei delirante, stari stuporoase, simulare.

- vorbirea supraelaborata, digresiva, circumstantiala (manierista) - vorbeste mult, comunica putin datorita supraelaborarii discursului prin formule introductive, de politete, paranteze, conjunctii, remarci banale etc. Uneori acest stil de vorbire traduce o politete excesiva si inutila, chiar nepotrivita. Este o tulburare de forma a vorbirii care consta in diminuarea ritmului verbal, in care sunt incorporate detalii nesemnificative, care indeparteaza discursul de scopul sau, acela de a comunica ceva, e o pierdere a capacitatii de a diferentia esentialul de neesential, se insista pe detalii concrete, progresand din aproape in aproape, fara capacitate de sinteza si exprimare. Totusi, finalmente, dupa insistentele medicului, care pune intrebari ajutatoare, pacientul reuseste sa comunice ceea ce avea de comunicat. Se intalneste in debutul schizofreniei , in intoxicatiile usoare, in stari confuzionale.

- vorbire vaga, aluziva - neclara, formulari vagi, neterminate, eliptice, ciudate, chiar misterioase

- vorbire stereotipa - repetare nejustificata a unor portiuni de fraze, expresii ce nu contribuie cu nimic la precizia comunicarii

- onomatomania - repetitia unor cuvinte, expresii grosiere de obicei in stari afectiv - negative - palilalie - repetarea involuntara a ultimelor sau ultimului cuvant din fraza (altii - tendinta patologica de repetare a unor cuvinte intr-un ritm din ce in ce mai rapid) - in sindromul PEMA (Pick), sindroame postencefalitice

- solilocvia - vorbeste singur, fara intentia comunicarii, si daca e ascultat si daca nu.

- ecolalia (asociata ecomimiei, ecopraxiei)- repetarea cuvintelor interlocutorului - in schizofrenia catatonica, demente

Fenomenele de perseverare (a vorbirii, a miscarilor) sunt fenomene de "auto-intoxicare" cu cuvinte, miscari, ca o consecinta a repetarii inutile a operatiilor mentale care le genereaza, repetare care are loc dincolo de scopul initial (de a comunica ceva prin cuvinte sau gesturi). Apar in tulburarile organice ale sistemului nervos central (demente) sub forma palilaliei (repetarea unui cuvant cu frecventa crescanda sau logocloniei (repetarea ultimei silabe din ultimul cuvant (simptom caracteristic fazei de stare a dementei Alzheimer).

psitacismul - este culmea incoerentei, sonorizarea mecanica a unor foneme lipsite de orice continut semantic - in idiotie, demente avansate.

b. tulburari (dislogii) de continut (ale functiei semantice lingvistice) ale limbajului unde se produce alterarea sensului cuvintelor, ce apar ca trunchiate, modificate, fuzionate, rezultate prin inversarea fonemelor sau prin acceptiunea particulara, proprie, inedita, diferita de cea comuna, pe care o confera bolnavul cuvintelor sale. Aceste modificari sunt datorate scindarii unitatii psihismului, deteriorarii cognitive, nedezvoltarii cognitive, alunecarii delirante - care exprima tendinta bolnavului de a ermetiza, obscuriza limbajul, ori de a-i descoperi sensuri no La nivelul cuvintelor:

- paralogisme (schizofrenie, psihastenie)

- neologisme active (cuvinte inventate - in schizofrenie - cu scopul de a transmite o informatie specifica), pasive (apar intamplator, nu au o semnificatie simbolica, se formeaza prin asonanta, fuzionare, contaminare) - glosolalie - neologisme abundente, accentul unei limbi straine, limbajul deviind de la sensul si functia sa, luand aspect automat, bizar, incomprehensibil

- jargonofazie - numeroase neologisme, ca si cand ar folosi o limba noua, creata de el, un jargon propriu.
la nivelul frazei:

- dispersia semantica (paragramatism - fraze cu expresii bizare, neoformatii verbale ce pornesc de la radacini corecte; embololalie (embolofazie) - cuvinte straine de sensul general al frazei, ce apar inserate in mod repetat; schizofazie - cuvinte asociate intamplator ducand la o disociere a limbajului; agramatism - propozitii fara prepozitii, conjunctii, articole, limbajul fiind telegrafic, format din verbe si substantive (in intoxicatii, confuzie, stari maniacale, hipomaniacale)

- disolutia semantica - este ultimul stadiu al deteriorarii continutului semantic al limbajului, in care intre semnificat si semnificant nu mai exista nici o legatura. Limbajul si-a pierdut functia sa de comunicare, devenind o simpla activitate logomotorie, cu aparenta automatica sau ludica.

AFECTIVITATEA

Proces psihic care reflecta raportul intre trebuinte (continutul afectivitatii) si obiectele, fiintele sau fenomenele lumi

Se exprima

1.stari afective elementare

2. emotii

3. dispozitii

4. sentimente

5. pasiuni

stari afective elementare (starea de afect) - starea de afect e o puternica incarcatura emotionala; debut brusc si furtunos si participare neurovegetativa, insotita - in conditii patologice - de ingustarea campului constiintei

emotii - manifestare spontana, scurta sau lunga, de mai mica intensitate ca 1., ceea ce permite aprecierea lor logica de catre subiect

dispozitia - stare afectiva generala, de fond, de mica intensitate, reflectand starea de moment, rezultanta tuturor impulsurilor extero-interoceptive, proprioceptive, constientizate doar partial

sentimentele - stare afectiva de mia lunga durata, mai intensa, implicand si o participare a proceselor de motivatie specifice omului

pasiuni - modificare intensa de lunga durata a dispozitiei, cu participare afectiva si cognitiva stabila, ce ii dau valoarea unei dominante volitionale

MODIFICARI PATOLOGICE (DISTIMII)

Cantitative
A. Hipertimia

- negativa

- pozitiva

1. depresia (hipertimia negativa) - traire intensa a unei dureri morale, a inutilitatii, devalorizarii, pe fondul unei dispozitii deprimate, ideatie lenta, inhibitie motorie sau neliniste anxioasa, mimica si pantomimica concordante, comisuri coborate, omega, pleoape, cap incovoiat, brate inerte. Apare in sindroame nevrotice din boli somatice, PMD. Dispozitia depresiva (depresia) consta in diminuarea patologica a pragului dispozitional, fapt resimtit de pacient ca o stare de neputinta, lipsa oricarei placeri fata de activitati alta data agreabile (anhedonia), disparitia in consecinta a "chefului" de viata, pierderea capacitatii de a mai functiona profesional, de a mai comunica cu persoanele cele mai apropiate. Trebuie diferentiata de tristetea normala, mult mai putin intensa, lipsita practic de consecinte in viata de zi cu zi a individului, care o percepe ca atare, opunandu-i-se si depasind-o in plan relational si functional. Depresia de doliu, dupa moartea unei persoane semnificative emotional pentru individ, este normala, chiar daca are, in fapt, intensitatea depresiei patologice, cu conditia sa se remita spontan in timp (limita maxima fiind de 3 luni).

2. anestezia psihica dureroasa (sufera pentru ca nu poate suferi). In faze tardive ale depresiilor, debut schizofrenie, schizofrenie in faza de stare, schizofrenie preremisionala.
3. Anxietatea - teama fara obiect, irationala, teama difuza, neliniste psihica si motorie, rasunet vegetativ, iminenta de pericol, pot apare pe acest fond obsesii si fobi Anxietatea e desprinsa de concret si e proiectata in viitor. Apare in nevroze, psihopatia psihastenica, melancolia anx., sevrajul toxicomanilor, debutul psihozelor, afectiuni endocrine - hipertiroidie, hipotiroidie, hipoovarie. Anxietatea este teama anticipata, fara un obiect sau o situatie concrete, resimtita subiectiv ca o aprehensiune, tensiune sau stare de disconfort legate de o amenintare necunoscuta care ar putea proveni din interiorul / exteriorul corpulu Bolnavul anxios poate fi recunoscut dupa starea de tensiune, care se exteriorizeaza prin neliniste psiho-motorie, tensiune / incordare musculara, transpiratie, privire mai mult sau mai putin fixa, cu pupilele dilatate, sprancenele ridicate, oftat.

Anxietatea poate fi de mai multe tipuri:

- anxietate liber flotanta (generalizata), care nu se focalizeaza, invadeaza existenta cotidiana a bolnavului;

- atacul de panica, in care anxietatea este acuta, critica, intensa, episodica, aparand sub forma de "crize" (atacuri) insotite de multiple simptome somatice (transpiratii, palpitatii, tahicardie, poliurie, respiratie precipitata etc.;

- anxietatea focalizata (fobica) pe un obiect / situatie pe care pacientul incepe sa le evite pentru a evita totodata anxietatea irationala care le insoteste. De aceea, fobia este considerata mai mult o tulburare de continut a gandiri

3a. Angoasa - face trecerea spre fobie (teama cu obiect precizat). Prin disfunctie somatica ea devine mai mult traita decat gandita.

4. fobia - teama patologica, obsesiva, de intensitate disproportionata cu obiectul precizat (obiect, fenomen, fiinta). Apare ca o reactie exacerbata fata de stimuli inofensivi, care nu sufera procesul normal de estompare si obisnuire, ci dimpotriva devine din ce in ce mai pregnanta prin intarirea prin contactul cu obiectul / situatia fobica. Ea poate fi explicata / rationalizata si scapa controlului voluntar. Fobiile sunt alterari ale continutului gandirii care se manifesta prin teama irationala de un obiect / situatie / eveniment / fiinta bine precizate. Se intalnesc mai frecvent la adolescenti si adultii tineri sub forma fobiilor simple (agorafobia, zoofobia, claustrofobia etc.) care pot complica alte tablouri anxioase (atacul de panica cu agorafobie) sau a fobiei sociale.
In fata acestor stari de teama paroxistica se constituie uneori conduite de aparare - conduita de evitare, gasirea unui truc / diferite stratageme securizante.

In functie de complexitatea tematicii fobice se impart in: pantofobii (fobii difuze - frica difuza de tot si de nimic, care se exacerbeaza prin declansarea unor paroxisme, ce apar fara motiv aparent si se fixeaza pentru moment in functie de hazardul circumstantelor) ti monofobii (sistematizate) - teama isi pierde caracterul difuz si se fixeaza durabil. Procesul fobic are o anumita tendinta de organizare, de la frica intensa (declansata doar odata cu perceperea obiectului respectiv) pana la includerea altor obiecte, fiinte, fenomene, generalizand fobia la o adevarata categorie de stimuli ce ajung sa fie la fele de fobogeni ca si cel initial.

acrofobie - frica de locuri inalte

aihmofobie - lucruri ascutite

androfobie - sex masculin

astrafobie - fulgere

claustrofobie

cromatofobie / ereutofobie - frica de a nu rosi in public

fotofobie

heliofobie

hidrofobie

dismorfofobie (obsesiva, prevalenta, deliranta) - de a avea un defect fizic, inestetic, al fetei

gamafobie - de casatorie

nozofobie - sifilofobie

taferofobie - ingropat de viu

zoofobie

5. hipertimia pozitiva - dispozitia expansiva (mai mica decat euforia, in sindromul hipomaniacal si sindromul maniacal la debut, cu stare de dezinhibitie si siguranta de sine, stima de sine crescuta, sentiment de buna dispozitie) si euforia - in PMD, sindroame maniacale din forma expansiva a PG, HTA, ASC, intoxicatii usoare (alcool, cafea, cocaina, morfina), demente senile, demente vasculare, demente posttraumatice, oligofreni Euforia autentica trebuie diferentiata de moria (lob frontal - jovialitate expansiva, familiaritati, calambururi, puerilism, expansivitate saraca, usor epuizabila), ras spasmodic al pseudobulbarilor, natangia hebefreniculu
Euforia este o tulburare de afectivitate, usor detectabila chiar si de un ochi neavizat, care consta intr-o stare subiectiva de veselie excesiva si nemotivata, stare in care individul devine indiferent fata de evenimentele din jur, care nu ii mai pot modifica buna dispozitie. Se intalneste in faza maniacala a psihozei periodice (bipolare), in perioada de inceput a intoxicatiei etilice, in toxicomania cu opiacee, sau alte substante psiho-active excitante, in complicatiile tardive ale traumatizatilor cranio-cerebral. O varianta mai putin intensa este hipomania (elatia) care consta in cresterea patologica a pragului starii subiective de bine, care este exteriorizata prin usoara exaltare, cresterea secundara a ritmului verbal si a gesticulatiei, increderea in sine exagerata. Se intalneste in faza incipienta a fazei maniacale din psihoza bipolara.

B.

Hipotimia - oligofrenii, demente, traumatisme cranio-cerebrale, stari confuzionale

anhedonia (hedoni - placere)

indiferentism afectiv (athymhormia - scaderea foarte accentuata a tonusului afectiv si a capacitatii de rezonanta afectiva la situatia ambiante Se manifesta prin inexpresivitate mimico-pantomimica. Apare in oligofrenii profunde, demente, stari confuzionale grave, catatonie - schizofrenie defect.)

atimia (apatia) - lipsa totala afectiva a interesului fata de sine si ambianta

C.
1. labilitatea afectiva - variatii afective intre polul pozitiv si cel negativ, o alternanta a dispozitie

2. poikilotimia - modularea afectiva e univoca, conforma starii afective a celor din jur (PGP, demente, oligofrenii)

3. incontinenta afectiva - trecerea brusca, incoercibila de la o stare emotionala la alta, opusa.

4. disforia - e o forma mixta de tulburare a afectivitatii (interferenta iritatiei cu tristetea) - o dispozitie proasta, neplacuta, o stare de disconfort deosebit combinata cu tristete, anxietate, iritabilitate, uneori insotita de o neliniste psihomotorie - in perioadele intercritice ale epilepsiei, sevraj la alcool, encefalopatii post traumatism craniocerebral.

TULBURARI CALITATIVE

paratimii - afectivitate paradoxala, reactii afective inadecvate fata de situatii sau evenimente (stari reactive, schizofrenie)

inversiunea afectiva - dezvoltarea ostilitatii, a unor sentimente negative, aberante fata de persoane iubite sau care firesc ar trebui sa le iubeasca

ambivalenta afectiva - coexistenta unor stari afective opuse calitativ fata de aceeasi persoana sau situatie