Teorii neurodinamice ale schizofreniei

TEORII NEURODINAMICE ALE SCHIZOFRENIEI

1.    Modelul  vulnerabilitate - stress

Acest prim model neurodinamic, aparut in anii ’80 considera schizofrenia ca avand o etiopatogenie ce rezulta din interactiunea factorilor biologici (genetici sau castigati prin complicatii perinatale) cu factorii psihologici.

In acest fel, factorii biologici (genetici) ar determina genotipul bolii, in timp ce factorii psihologici ar constitui fenotipul si ar determina modul ei de manifestare. Deci forma finala de expresie a schizofreniei este determinata de natura vulnerabilitatii si a stressului versus resurselor interioare individuale si a suportului ambiental.

Vulnerabilitatea este constituita de

factori genetici (constitutionali);

- factori biologici rezultati din complicatii postnatale;

Expresia vulnerabilitatii consta in mai multe categorii de factori

- deficite cognitive;

- sindromul deficit de atentie/hiperactivitate;

- contact vizual sarac;

- capacitate de relationare redusa.

Stressul:

mediu social neprielnic marcat de saracie, lipsa de educatie, ignoranta;

retea sociala redusa, relatii de dependenta, non interactive;

evenimente de viata negative,

Tipuri de stress:

- stressori cronici: conditii materiale reduse, dizabilitati fizice sau mentale, dificultati

profesionale;

- acute: deces, imbolnavire, pierdere, mutare.

2.    Modelul  de neurodezvoltare

Acest model aparut la mijlocul anilor ’80 are meritul de a intensifica cercetarile in ceea ce priveste substatul neurobiologic al schizofreniei. Pe scurt, este vorba de aparitia unor anomalii in anumite teritorii cerebrale (datorita unor factori genetici sau dobanditi la nastere) care antreneaza si alte modificari, responsabile de expresia clinica a schizofreniei. De  exemplu, lezionalitatea la nivelul cortexului prefrontal poate duce, in adolescenta, atunci cand el se maturizeaza la deficite comportamentale si cognitive. In plan biochimic, hipofrantalizarea antreneaza importante modificari ale mediatorilor din etajele subcorticale, cu cresterea dopaminei si glutamatului responsabile de aparitia simptomelor psihotice

Au fost deschise mai multe directii de cercetare a componentelor cerebrale- structurale, metabolice si  biochimice, ultima dintre acestea avand cea mai mare dinamica si implicatii terapeutice.

a.     Factorii genetici

Multa vreme s-a crezut ca aparitia schizofreniei este legata de o singura gena si numeroase studii de linkage au fost facute in scopul descoperirii acesteia. La un moment dat s-a crezut ca gena responsabila se afla pe bratul lung al cromozomului 5, dar studii ulterioare au infirmat acest lucru. Ipoteza actuala este aceea ca schizofrenia nu se transmite printr-o singura gena dominanta, ci mai multe gene cu penetranta incompleta din anumite regiuni ale cromozomilor 6, 8 22 sunt implicate in transmiterea bolii.

In prezent este valabila asertiunea ca se transmite genetic spectrul schizofreniei, adica un anumit teren genetic, din care se vor recruta apoi, in anumite conditii, cazurile de schizofrenie. Din acest spectru fac parte mai multe afectiuni (tulburari de personalitate, alte maladii psihice si chiar anumite trasaturi cum ar fi creativitatea).

La unele cazuri de schizofrenie se intalneste, ca stare premorbida, tulburarea de personalitate schizoida care are un pattern de timiditate, implicare in activitati solitare, preocupare indeosebi pentru filozofie si psihologie, tendinta la retragere sociala.

b.    Factorii de mediu

complicatii intrauterine: infectii virale (virusul gripei, influenza, retrovirusuri), deficite nutritionale, eclamsia, toxemia ;

complicatii la nastere: travaliu prelungit, hipoxie, traumatisme, prematuritate ;

complicatii postpartum: infectii virale.

Dintre toate acestea, cel mai important rol il joaca hipoxia care se pare ca este implicata in lezionalitatea sistemului limbic si anume a hipocampului, recunoscut a fi sediul celor mai importante leziuni in schizofrenie.

c.     Modificari structurale

Prezenta acestor anomalii a fost corelata cu functionare premorbida defectuoasa, simptomele negative, deficite cognitive, raspuns slab la tratamentul antipsihotic. Cea mai moderna metoda de neuroimagerie (rezonanta magnetica) a pus in evidenta:

scaderea globala in volum a cortexului frontal (zona afectata preferential este cortexul dorso- lateral prefrontal);

scaderea in volum a lobului temporal (amigdala, girusul hipocampal, girusul entorinal, girusul temporal superior);

ventriculomegalia;

cresterea in volum a ganglionilor bazali.

d.    Modificari ale metabolismului cerebral:

Aceste anomalii au fost evidentiate prin studii de PET si SPECT care au aratat:

scaderea fluxului cerebral la nivelul lobului frontal (hipofrontalizarea) ce este corelata, de asemenea cu simptomele negative;

scaderea fluxului cerebral la nivelul lobului temporal;

scaderea metabolismului la nivelul ganglionilor bazali, normalizarea acestuia dupa tratamentul antipsihotic a fost considerat ca factor de responsivitate.

e.    Modificari neurochimice

Ipoteza neurochimica a fost mult discutata , existand si numeroase studii in aceasta directie, toate aceste eforturi avand ca scop gasirea de noi substante indreptate impotriva schizofreniei.

Ipoteza dopaminica a fost prima lansata, ca urmare a observatiei ca substantele care blocau receptorii D₂ aveau efect antipsihotic si, in plus, amfetamina, o substanta agonist dopaminergica inducea simptome psihotice. In sprijinul acestei ipoteze au stat masurarea nivelului metabolitilor dopaminei (acid homovanilic) in lichidele biologice (plasma, LCR). S-a recomandat ca masurarea sa se faca in dinamica, gasindu-se valori relative ridicate inainte de inceperea tratamentului, valori foarte mult crescute imediat dupa inceperea tratamentului si scaderea acestora dupa mai multe saptamani de tratament. Alte cercetari ce au stat la baza acestei ipoteze s-au realizat prin intermediul studiilor de binding, PET sau SPECT si ele au vizat receptorii dopaminici.Unele studii au aratat cresterea numarului de receptori, mai ales la nivel striatal si limbic.

Ipoteza serotoninergica s-a constituit ca urmare a aparitiei simptomelor psihotice dupa administrarea acidului lisergic (LSD). Esecul antagonistilor D₂ asupra simptomelor negative, deficitelor cognitive si rezultatele mai bune obtinute de substantele antagoniste pe ambele mediatii (dopaminergica si serotoninergica) au promovat de asemenea aceasta ipoteza. Ca si indicatori biochimici s-au folosit masurarea nivelului de HIAA care este crescut mai ales la schizofrenii cu comportament suicidar si studiile de binding pentru receptorii serotoninergici, care la fel au aratat, la fel o densitate crescuta la schizofrenicii sinucigasi.

Ipoteza noradrenergica explica agitatia psihomotorie din schizofrenie ca urmare a hiperfunctionalitatii sistemului noradrenergic, dar si anhedonia, apatia in cazul scaderii transmiterii noradrenergice. Asadar, uneori este crescut nivelul de MHPG, iar dupa tratament se inregistreaza scaderea metabolitului, studiile receptorale semnaland modificari ale acestora (cresterea numarului de receptori A₁) numai in agitatia psihomotorie.

Ipoteze ce implica si alti mediatori (glutamat, GABA, alte neuropeptide)

Actual se considera ca in etiopatogenia schizofreniei exista o disfunctionalitate in reglarea balantelor functionale ce se stabilesc intre diferite sisteme de neurotransmisie.

3.    Modelul bio-psiho-social

Acest curent creat de George Engels considera ca fiecare individ contine, dar in acelesi timp este continut  intr-o multime de sisteme ce se afla in relatie unele cu altele .Asadar, exista o relatie de interdependenta intre biologic si psihologic, fiecare dintre ele modelandu-l pe celalalt, dar nu trebuie uitat faptul ca omul este o fiinta sociala, iar aceasta dimensiune trebuie sa fie acordata mereu celorlalte doua, realizandu-se astfel echilibrul.

Psihopatologie

Descrierea acestora a variat in timp in functie de modelul etiopatogenic ales si in functie de criteriile de diagnostic valabile la acea data. Trebuie spus ca nu exista manifestari clinice patognomonice pentru aceasta boala, fiecare simptom putand apartine altei entitati clinice psihiatrice.

Tulburari de gandire:

1.   de forma

- relaxarea asociatiilor - pierderea legaturii intre idei;

- incoerenta - pierderea asociatiilor in cadrul fiecarei idei;

- tangentialitatea - digresiunea ideativa, fara intoarcere la punctul initial al discutiei;

- circumstantialitate - intoarcerea permanenta la o anumita idee;

- saracirea continutului verbal;

- oprirea fluxului ideativ - progresiv (fading) sau brusc (baraj);

- tulburari de limbaj:

- neologisme - cuvinte noi create in scopul de a ilustra mai bine continutul ideatic propriu ;

- verbigeratia - repetitia persistente de cuvinte si fraze ;

- ecolalia - repetitia de cuvinte si fraze ale interlocutorului ;

- mutismul - scaderea pana la disparitie a activitatii verbale ;

- salata de cuvinte - forma extrema de incoerenta ;

2.   de continut

- idei delirante de persecutie - ideea ca altii il urmaresc, vor sa-l omoare, sa-l otraveasca, sa-l umileasca ;

- de referinta - credinta ca evenimentele care au loc in jurul sau au o semnificatie aparte pentru el (la radio sau la televizor se vorbeste despre el, oamenii de pe strada il privesc intr-un anumit fel ;

-de control al gandurilor, miscarilor, senzatiilor (de catre forte mistice, de extraterestri, de alti oameni) ;

-de grandoare (de obicei exista ideea ca el are o legatura speciala cu o figura importanta din viata publica sau cu Dumnezeu) ;

- somatice - ideea ca anumite forte ii manipuleaza corpul ;

- erotomaniace (are o legatura amoroasa, de obicei cu o figura publica);

Tulburari de perceptie:

1.  halucinatii

- auditive: acestea  pot fi cunoscute sau nu, sunt mai clar sau mai slab auzite. Din punct de vedere al continutului, pot fi mai multe voci care discuta intre ele despre comportamentul bolnavului, sau i se adreseaza personal, fie comentandu-i comportamentul fie indemnandu-l sa efectueze anumite actiuni ;

- vizuale - mai frecvente sunt cele complexe : clar vizualizate, colorate, tridimensionale, in miscare ;

- cenestezice - au specificitate mare pentru schizofrenie ;

- alte tipuri de halucinatii: tactile, gustative, olfactive.

2.  pseudohalucinatii - aceleasi tipuri ca si in cazul halucinatiilor:

3.  iluzii

- déjà vu - are impresia ca a mai trait o data situatia in care se afla ;

- jamais vu – nu mai recunoaste finte, situatii familiale ;

- perceptia deformata a timpului, spatiului, propriei persoane, a anturajului ;

- iluzia sosiilor.

Tulburari ale afectivitatii:

1.   tocire afectiva - gama de emotii afisate este restransa, iar modularea afectiva nu este corespunzatoare gandirii sau circumstantelor ambientale ;

2.   anhedonie - lipsa interesului pentru orice fel de activitate ;

3.   ambivalenta afectiva - prezenta concomitenta a doua sentimente opuse fata de o persoana ;

4.   inversiune afectiva - manifesta ostilitate fata de persoanele pe care anterior bolii le-a iubit;

5.   hipersensibilitate emotionala - sunt extrem de sensibili si se considera raniti in situatiile in care se cred criticati sau rejectati ;

6.   alte stari afective: depresie, anxietate, disforie, stari maniacale.

Tulburari ale activitatii si comportamentului:

1.      cantitative

- agitatie psihomotorie in timpul episoadelor acute delirant-halucinatorii sau agitatia catatonica;

- scaderea marcata a activitatii, anergie, apatie care se intalneste mai ales la cazurile institutionalizate sau stuporul catatonic in care pacientul poate fi imobil timp indelungat.

2.      calitative

- bizarerii de comportament (comportament igienic, social, sexual neadecvat);

- manierisme - gesturi comportamentale pervertite care dau un aspect caricatural, pueril ;

- grimase - miscari ale regiunii periorale ;

- stereotipii - miscari repetitive fara nici un scop, sau care au in inteles special pentru bolnav ;

- posturi catatonice - pozitii bizare sau chiar incomode, rigide, mentinute mult timp ;

flexibilitatea ceroasa - membrul unui bolnav aflat in postura catatonica poate fi mobilizat si apoi mentinut de bolnav in acea pozitie ;

ecopraxia - imitarea miscarilor unei alte persoane.

Exista si alte modificari mai putin specifice in cadrul celorlalte procese psihice:

- constienta - este modificata uneori in timpul episodului psihotic ;

- memoria - poate fi afectata memoria de fixare prin atentie deficitara. In evolutia bolii, ca urmare a tratamentului si a deteriorarii functiilor intelective, se poate vorbi de o scadere reala a sa.

- atentia - poate fi scazuta prin lipsa de interes asupra realitatii inconjuratoare.

- vointa - apatie, abulie ;

- ritm nictemeral - insomnii persistente.

Diagnostic pozitiv

Pentru a stabili diagnosticul de schizofrenie se are in vedere :

-anamneza (antecedente heredocolaterale si personale patologice, informatii referitoare la starea prezenta la nastere, dezvoltarea psihica pana la momentul prezentarii la medic, istoricul afectiunii - debut, descrierea episodului (sau a episoadelor), evolutie, eventual terapia administrata (daca a fost cazul).

Debutul schizofreniei poate avea importanta in cunoasterea factorilor etiologici si, implicit, a tratamentului ce urmeaza a fi administrat. Se presupune ca debutul brusc cu simptome psihotice raspunde bine la antagonistii dopaminici, in timp ce debutul insidios, cu simptome negative necesita antagonisti serotonin-dopaminici.

1)    Debut 

- insidios, cand bolnavul prezinta inca din adolescenta sau chiar din copilarie tendinta la retragere sociala, rezultate slabe in activitatea educationala in comparatie cu colegii sai, dezinteres in ceea ce priveste ingrijirea igienica si vestimentara;

- brusc cu agitatie psihomorie si idei delirante, halucinatii, ce urmeaza de obicei dupa un eveniment negativ ;

- subacut, cu faza prodromala - exista o perioada de cateva saptamani sau luni cand bolnavul este tensionat, irascibil, prezinta diverse tulburari de comportament, lipsa interesului pentru activitatile scolare si sociale, se izoleaza social, pentru ca apoi sa se declanseze episodul psihotic.

2)    Faza activa consta in simptomele prezentate la criteriul A al schizofreniei, diferentiate in functie de tipul de boala.

- examen fizic: pot fi prezente unele malformatii congenitale (malformatii ale ochilor, urechilor), sindrom parkinsonian sau alte anomalii motorii (datorate tratamentului);

- examen psihiatric: tulburari de gandire, ale afectivitatii, perceptiei, comportamentului;

- scale de evaluare a severitatii simptomelor: PANSS, SANS, SAPS;

- investigatii de laborator: CT (anomalii cerebrale structurale), tehnici de imagistica functionala (flux sangvin cerebral , metabolismul glucozei), examene sangvine ce releva, uneori, 'intoxicatia cu apa'.